CO-ASS YARSI

• Menurut The International Assosiation for the study of pain : pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

• Pembagian nyeri :1. Nyeri akut :

nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa)

nyeri somatik dalam (nyeri tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat)

nyeri viceral (karena penyakit atau disfungsi alat dalam)2. Nyeri kronik Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll

Pembagian berdasarkan kualitas

• Nyeri inflamasi- Inflamasi : proses unik baik secara biokimia atau seluler yang disebabkan kerusakan jaringan atau adanya benda asing

- Tanda utama inflamasi :1. Rubor (merah )2. Kalor (panas)3. Tumor (bengkak)4. Dolor (nyeri)5. Functio laesa (kehilangan fungsi)

Reseptor nyeri› reseptor nyeri : ujung saraf bebas› nyeri → stress → peningkatan sirkulasi

katekolamin → mual-muntah

Zat penghasil nyeri

Zat SumberMenimbulka

n nyeri

Efek pada Aferen primer

Kalium Sel-sel rusak ++ Aktivasi

Serotonin Trombosit ++ Aktivasi

Bradikinin Kininogen +++ Aktivasi

Histamin Plasma + Aktivasi

Prostaglandin Sel-sel mast ± Sensitisasi

Lekotrien Asam arkidonat dan sel rusak

± Sensitisasi

Substansi P Asam arakidonat dan sel rusakAferan primer

± Sensitisasi

Nyeri akut berhubungan dengan respon neuroendokrin

Nyeri menyebabkan :1.Hormon katabolik meningkat

e.g katekolamin, glukagon, renin, aldosteron, angiotensin, hormon deuretik

2.Hormon anabolik menurune.g insulin, testosteron

Manifestasi nyeri :- Hypertensi- Takikardi- Hiperventlasi- Tonus spingter saluran cerna dan saluran kemih

meningkat (retensio urin, ileus)

• Skala nyeri

Verbal Rating Scales (VRS) Visual Analogue Scales (VAS)

Dikategorikan :- tidak nyeri (none)- nyeri ringan (mild, slight)- nyeri sedang (moderate)- nyeri berat (severe)- sangat nyeri (very severe, intolerable)

• Metoda penghilang nyeri› nyeri hebat : opioid› nyeri sedang/ringan : NSAID› metoda sistemis : oral, rectal,transdermal,

sublingual, subkutan, IM, IV, perinfus› metoda regional :a. Epidural opioid : dws morfin (1-6mg),

petidin(20-60mg), fentanil (25-100µg)b. Intraspinal opioid : dws morfin (0.1-0.3mg),

petidin (10-30mg), fentanil (5-25µg)› metoda infiltrasi : sirkumsisi, luka

apendektomi

Opioid = semua zat baik sintetis atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin

Opioid disebut juga analgetika narkotika Fungsinya :

› Mengendalikan nyeri saat pembedahan› Mengendalikan nyeri pasca pembedahan› Sebagai anstesi total pada pembedahan

jantung

Reseptor opioid :- Reseptor µ (mu) : µ-1 analgesi supraspinal,

sedasi µ-2 analgesia spinal, depresi

nafas, eforia, ketergantungan fisik, kekakuan otot

- Reseptor δ (delta) : analgesi spinal, eileptogen- Reseptor к (kappa): к-1 analgesi spinal

к-2 tak diketahui к-3 analgesia supraspinal

- Reseptor σ (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi jantung

- Reseptor ε (epsilon) : respon hormonal

Tempat kerja opioid :- Sistem supraspinal di reseptor

substansia grisea -> periakuaduktus dan periventrikular

- Sistem spinal di substansia gelatinosa korda spinalis

Morfin (agonis) terutama bekerja di reseptor µ dan sisanya di reseptor к

Klasifikasi opioid :

1.Natural morfin, kodein, papaverin, tebain

2.Semisintetikheroin, dihidromorfin derivate tebain

3.Sintetikpetidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil, remifentanil

Opioid digolongkan menjadi :

1.Agonis =mengaktifkan reseptor(e.g morfin, papaveretum, petidin, fentanil, alfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin)

2.Antagonis = tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor(e.g nalokson, naltrekson)

3.Agonis-antagonis (e.g pentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin)

- Opioid natural- Paling mudah larut dalam air- Kerja analgesianya cukup panjang- Sifat :

a. Depresi ->analgesia, sedasi, perubahan emosi, hypoventilasi

alveolarb. Stimulasi ->stimulasi parasimpatis, miosis,

mual-muntah, hipereaktif refleks spinal, konvulsi, dan sekresi ADH

Efek Morfin :› Jantung-sirkulasi : bradikardi tapi tidak

mendepresi miokardium, hypotensi orthostatik› Respirasi : konstriksi bronkus› Saluran cerna : kejang otot usus, konstipasi,

kolik pada empedu(sfingter oddi kejang)› Ginjal : kejang sfingter buli-buli, retensio urin

ESO : bentol dan gatal di tempat suntikan, pruritus, mual-muntah

I : induksi pada pasien penyakit jantung

KI : asma, bronkitis kronis

Sebagai obat utama anestesi ditambahkan dengan BZD atau fenotiasin, atau inhalasi volatil dosis rendah

Dosis Morfin :› Nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgbb sk, im,

ulang tiap 4 jam› Nyeri hebat : 1-2 mg/kgbb iv› Pasca bedah : 2-4 mg epidural, 0.05-0.2

mg intratekal

• Toleransi :› peningkatan dosis pada pemakaian

berulang› hanya tampak pada efek depresinya› kembali normal setelah puasa morfin

selama 1-2 minggu• Withdrawal syndrome :

Takut, gelisah, lakrimasi, rhinorea, berkeringat, mual-muntah, diare, menguap, bulu roma berdiri, midriasis, hipertensi,takikardi, kejang perut, nyeri otot

Opioid sintetik Larut lemak Metabolisme di hepar lebih cepat Lama kerja lebih pendek Bersifat seperti atropin->mulut kering,

pandangan kabur, takikardi Sebabkan konstipasi,tp efek pada

sfingter oddi lebih ringan Efektif untuk menghilangkan gemetar

pasca bedah (bukan hipotermi) dosis 20-25 mg iv

Morfin 10x lebih kuat dari Petidin Bila diberikan terlalau cepat (>30 mg) :

depresi nafas Dosis:

- 1-2mg/kgbb im- 0.2-0.5 mg/kgbb iv- 1-2 mg/kgbb anaslgesi spinal

• Kekuatan 100x morfin• Lebih larut lemak, menembus

sawar jaringan dengan mudah• Efek depresi nafas lebih lama dari

efek analgesinya• Dosis :

› 1-3 µg/kgbb› 50-150 µg/kgbb untuk induksi dan

pemeliharaan anestesi + BZD +anestesi dosis rendah →bedah jantung

• Mudah menembus sawar otak• ES Fentanil:

› Kekakuan otot punggung› Mencegah peningkatan gula darah,

katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron, dan kortisol

Indikasi Fentanil : bedah otak dan bedah jantung

Efek pulih lebih cepat dari fentanil Kekuatan 5-10 x fentanil Dosis : 0.1-0.3 mg/kgbb

Kekuatan 1/5-1/3 fentanil Insiden mual muntahnya sangat besar Mula kerja cepat Dosis : 10-20 µg/kgbb

Analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor µ

Kelemahan analgesinya 10-20 % dibanding morfin

Dosis : 50-100 µg/kgbb oral, im, iv. Dapat diulang 4-6 jam

Max 400 mg/hari

• Antagonis murni opioid• Efek : laju nafas meningkat, kantuk

menghilang, pupil dilatasi, TD meningkat

• Dosis :› 1-2 µg/kgbb iv ->melawan depresi nafas› 3-10µg/kgbb perinfus -> keracunan opioid› 10µg/kgbb -> depresi neonatus› Dosis im 2x iv

• Diencerkan sampai konsentrasi 0.04 mg/cc

Antagonis opioid kerja panjang Dosis : 5-10 mg per oral Dapat mengurangi pruritus, mual

muntah pada analgesi epidural saat persalinan

Untuk mengurangi nyeri pasca bedah yang bersifat ringan atau nyeri sedang

Diberikan sebagai tambahan opioid untuk mengurangi ES opioid → depresi nafas

Sebagai anti inflamasi, analgesik, antipiretik, anti pembekuan darah

Hambat enzim COX → hambat sintetis prostalglandin perifer

Anti piretik >> Untuk mengurangi nyeri ringan atau

sedang Dosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral

Untuk mengobati arthritis Dosis : 25 mg/8-12 jam

• Indikasi :- Arthritis rheumatoid- Osteiarthritis- Spondilitis spongiosa

• Dosis : - 50-100 mg/8-12 jam per oral- 75 mg suntikan- 50-100/12 jam suppositoria

• Antipiretik <<• Anti inflamasi <<• Efek analgesi: 30 menit, lama kerja : 4-6 jam• Menghambat sintesis PG di perifer tanpa

menganggu resepor opioid di SSP• KI :

Tidak dianjurkan wamil, menyusui, usila, anak < 4 tahun, gangguan perdarahan, bedah tonsilektomi

• 30 mg ketorolak = 12 mg morfin = 100 mg petidin• Dosis :

10 -30 mg/hari max 90 mg/hari

Dosis :- 100-300mg per oral- 1-2 supp /hari per rectal- 100-300 mg/hari im, perinfus,

dihabiskan dalam 20 menit

Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet), flash, supp, ampul 10-20 mg

Dosis : 20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oral

Ekskresi : ginjal, empedu

Efektivitas sebanding diklofenak/piroksikam

Mengurangi nyeri dengan ESO minimal Inhibitor selektif Cox-2 Dosis : 7,5- 15 mg/hari

Tidak punya sifat anti inflamasi Inhibitor terhadap sintesis PG sangat

lemah Dosis :- 500-1000 mg/4-6 jam oral- Max 4000 mg/hari Dosis toksis ->nekrosis hati Efek terhadap lambung dan ggg

pembekuan darah minimal

1. Gangguan saluran cerna2. Hypersensitivitas kulit3. Gangguan fungsi ginjal4. Gangguan fungsi hepar5. Gangguan sistem darah6. Gangguan kardiovaskular7. Gangguan respirasi8. Keamanan belum terbukti pada wamil,

menyususi, proes persalinan, anak, manula

Efek NSAID :1.Efek puncak (cailing)

Bila kita menambah dosis yang sudah maksimal atau dosis maksimal dinaikkan, maka tidak mempunyai efek meningkatkan anelgesik, bahkan meningkatkan side effect

2. Efek sparingGolongan NSAID + golongan opioid sehingga meningkatkan kualitas analgesic (inhibitor COX-2 )

Aturan obat NSAID› maksimal pemberian dosis dewasa:› 120 mg/24 jam› sediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mg› max pemberian : 5 hari› onset : 30 menit› durasi : 4-6 jam

→ artinya: jangan sampai mencapai efek puncak (efek cailing)dan efek sparing

→ pemberian terbaik saat menjahit kulit

Jika pada kolik diberikan antidotum morfin seperti nalokson dan naltrekson → keadaan membaik → kolik akibat efek samping morfin

Jika keadaan tidak membaik setelah pemberian antidotum morfin → infeksi

Gabungan opioid dan non opioid Dosis : 1 tablet/hari

Nyeri bisa menimbulkan :

Nyeri pada operasi:1. Operasi toraks paling nyeri2. Operasi pada abdomen atas3. Operasi pada abdomen bawah4. Operasi pada ekstermitas

Jika nyeri pada toraks dan abdomen tidak diterapi, dapat menyebabkan :