การบร�หารกองทุนหลั กประก นสุขภาพแห�งชาติ�ป�๒๕๕๗

ส่�วนที่��เปลี่��ยนแปลี่ง จากป� ๒๕๕๖

ทุ��มาของการเปลั��ยนแปลัง• จากแนวคิ�ดพ&'นฐานของหลั กประก นสุขภาพถ้*วนหน*า • กรอบติามกฎหมาย ทุ��ใช*ในการก.าหนดหลั กเกณฑ์1แลัะ

แนวทุางบร�หารจ ดการกองทุนป�งบประมาณ 2557 • เน*นการปร บปรงประสุ�ทุธิ�ภาพการบร�หารกองทุน• สุน บสุนนการบร�หารแบบเขติบร�การสุาธิารณสุข

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

1. บร�การผู้��ป�วยนอกที่��วไป

จำ�าแนกรายการย�อยเป�น 3 รายการย�อย โด็ยปร�บชื่#�อรายการย�อยที่#� 3 เป�น จำ�ายตามเกณฑ์(คุ*ณภาพแลี่ะผู้ลี่งานบร�การปฐมภ�ม�

1.1 บร�การที่��จำ�ายแบบเหมาจำ�ายต�อผู้��ม�ส่�ที่ธิ�

1) ที่�0งหน�วยบร�การส่�งก�ด็ ส่ป.ส่ธิ. แลี่ะหน�วยบร�การอ#�นๆ ให�การปร�บอ�ตราจำ�าย (diff. capitation)

ตามโคุรงส่ร�างอาย*ของผู้��ม�ส่�ที่ธิ�ที่��ลี่งที่ะเบ�ยนหน�วยบร�การประจำ�า โด็ยเป�นการปร�บที่��ระด็�บจำ�งหว�ด็แลี่ะให�ปร�บคุ�าคุวามต�างของอ�ตราต�อห�วแต�ลี่ะจำ�งหว�ด็ให�ต�างจำากคุ�าเฉลี่��ยอย��ระหว�าง ± 10%

2) ส่�าหร�บหน�วยบร�การส่�งก�ด็ ส่ป.ส่ธิ. อาจำต�องเกลี่��ยงบที่��ได็�ร�บไปส่น�บส่น*นหน�วยบร�การที่��จำ�าเป�นต�องให�บร�การในพ#0นที่��ก�นด็ารแลี่ะพ#0นที่��เส่��ยงภ�ย(พ#0นที่�� Hardship) 3) ให� ส่ปส่ชื่.ส่น�บส่น*นการจำ�ด็การเก��ยวก�บบร�การ OP ส่�งต�อในจำ�งหว�ด็4) ส่ปส่ชื่. เขต 13 ส่ามารถก�าหนด็แนวที่างเป�นอย�างอ#�นได็� โด็ยผู้�านคุวามเห�นชื่อบของ อปส่ข.

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

1.3 บร�การที่��จำ�ายตามเกณฑ์(คุ*ณภาพแลี่ะผู้ลี่งานบร�การปฐมภ�ม�

1 )ปร�บชื่#�อรายการจำากเด็�ม “บร�การที่��จำ�ายตามเกณฑ์(บร�การปฐมภ�ม� เป�น ” “บร�การที่��จำ�ายจำ�ายตามเกณฑ์(คุ*ณภาพแลี่ะผู้ลี่งานบร�การปฐมภ�ม�”

2) แนวที่างการบร�หารจำ�ด็การเน�นให�เก�ด็คุ*ณภาพบร�การปฐมภ�ม�มากข60น แลี่ะกระต*�นการบร�หารเคุร#อข�ายส่*ขภาพระด็�บอ�าเภอ(District Health

System) ให�เข�มแข�ง รวมที่�0งพ�ฒนาคุวามร�วมม#อภาคุร�ฐ-เอกชื่น หร#อก�จำกรรมเพ#�อส่�งคุม (Social

enterprise) ในการจำ�ด็บร�การปฐมภ�ม� 3) การบร�หารจำ�ด็การแบ�งเป�น 2 ส่�วน

1 )จำ�ายตามเกณฑ์(คุ*ณภาพแลี่ะผู้ลี่งานบร�การปฐม โด็ยก�าหนด็ Quality and Outcome

Framework(QOF) ของบร�การปฐมภ�ม�เพ#�อเป�นที่�ศที่างว�ด็ผู้ลี่การพ�ฒนาระบบ

2 )งบเส่ร�มส่ร�างคุวามเข�มแข�งระบบบร�การปฐมภ�ม� เป�นงบส่น�บส่น*นแลี่ะส่�งเส่ร�มการจำ�ด็บร�การปฐมภ�ม�

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

2. บร�การผู้4*ป5วยในทุ �วไป

แนวทุางบร�หารจ ดการสุ�วนใหญ่�เหม&อนป� 2556

โดยม�การปร บบางสุ�วนด งน�' 1 )จ.านวนงบบร�การผู้4*ป5วยในทุ �วไปป� 2557

a)ให*เกลั��ยงบจ.านวน 0.10 บาทุติ�อผู้4*ม�สุ�ทุธิ� ไปเป9นรายการย�อย เง�นช�วยเหลั&อเบ&'องติ*น“

ผู้4*ให*บร�การ ” (เน&�องจากไม�ได*ร บงบประมาณในป� 2557)

b)ให*รวมบร�การร กษาผู้4*ป5วยโรคิน��วเพ&�อน.าน��วออกจากระบบทุางเด�นป;สุสุาวะ โดยติ ดงบจากรายการบร�การกรณ�เฉพาะจ.านวน 9.69 บาทุติ�อผู้4*ม�สุ�ทุธิ� มารวมไว*ทุ��รายการผู้4*ป5วยในทุ �วไป ทุ.าให*งบบร�การผู้4*ป5วยใน รวมเป9น 1,027.94 บาทุติ�อผู้4*ม�สุ�ทุธิ�

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

2. บร�การผู้4*ป5วยในทุ �วไป

2 )บร�หารเป9น global budget (GB) ทุ��ระด บเขติ โดย 2.1) กรณ�การใช*บร�การติามระบบศู4นย1ประสุานการสุ�งติ�อ (กรณ�สุ.ารองเติ�ยง) กรณ�การเข*าร บบร�การผู้4*ป5วยในติามมาติรา 7 (กรณ�ทุ��ม�เหติอ นสุมคิวร หร&อกรณ�อ&�น ๆ ติามทุ��ระบในข*อบ งคิ บมาติรา 7 ทุ��ม�การใช*บร�การจากหน�วยบร�การในระบบแลัะนอกระบบหลั กประก นสุขภาพแห�งชาติ�) แลัะกรณ�บร�การร กษาผู้4*ป5วยโรคิน��วเพ&�อน.าน��วออกจากระบบทุางเด�นป;สุสุาวะ ให*ใช*คิ�าผู้ลัรวมของน.'าหน กสุ มพ ทุธิ1ทุ��ปร บคิ�าแลั*ว (Adjusted

relative weight : adjRW) ทุ��คิาดการณ1ว�าจะเก�ดข?'นในป�งบประมาณ 2557

2.2) ผู้4*ป5วยในทุ �วไปอ&�นๆ ให*คิ.านวณ GB โดย 55%

ติาม workload แลัะ 45% ติามโคิรงสุร*างอาย (เหม&อนป� 2556)

2.3) ให*คิ.านวณก.าหนดเป9นวงเง�นแติ�ลัะเขติประจ.าป�ติ 'งแติ�เร��มติ*นป�งบประมาณ โดยใช*ข*อม4ลัผู้ลัการให*บร�การทุ��เก�ดข?'นแลัะจ.านวนประชากรสุ�ทุธิ�ทุ��เป9นป;จจบ น

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

2. บร�การผู้4*ป5วยในทุ �วไป

3) การจ�ายชดเชยให*หน�วยบร�การ3.1) ให*ก นเง�นเพ&�อติามจ�ายติามเกณฑ์1คิณภาพผู้ลั

งานบร�การได*ไม�เก�น 20 บาที่ต�อผู้��ม�ส่�ที่ธิ� โดยให* อปสุข. พ�จารณาแนวทุางการจ�ายติามข*อเสุนอของ สุปสุช.เขติ แลัะทุ��เหลั&อให*จ�ายด*วยระบบ DRGs

version 5

3.2) การจ�ายติามระบบ DRGs ให*จ�ายติามการใช*บร�การทุ��เก�ดข?'น ภายใติ*เพดาน global budget

ระด บเขติของแติ�ลัะเขติ 4) อ ติราการจ�าย สุ�วนใหญ่�เหม&อนป� 2556 โด็ยกรณ�

บร�การร กษาผู้4*ป5วยโรคิน��วเพ&�อน.าน��วออกจากระบบทุางเด�นป;สุสุาวะแบบผู้�าติ ด/แบบสุ�องกลั*องให*ใช*ระบบ DRG สุ.าหร บร กษาด*วยเคิร&�องสุลัายน��วให*เป9นจ�ายด*วยราคิากลัางติามเง&�อนไขบร�การแลัะอ ติราทุ�� สุปสุช.ก.าหนด

5) การบร�หารการจ�ายคิ�าใช*จ�ายให*หน�วยบร�การ 5.1) ให* สุปสุช.เขติ สุามารถ้ก.าหนดอ ติราจ�ายติ�อ adjRW เบ&'องติ*นทุ��อ ติราหน?�ง โดยผู้�านคิวามเห@นชอบจาก อปสุข.

5.2) เพ&�อเพ��มประสุ�ทุธิ�ภาพในการบร�หารจ ดการเง�นกองทุน ให*ปAด global budget ระด บเขติ ภายใน 30 ก นยายน 2557 (ปAด GB ของป� 2557)

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

3.บร�การกรณ�เฉพาะ (คิ�าใช*จ�ายสุ4ง/อบ ติ�เหติ เจ@บป5วยฉกเฉ�น/บร�การโรคิเฉพาะ )

1 )ย�ายบร�การร กษาผู้4*ป5วยโรคิน��วเพ&�อน.าน��วออกจากระบบทุางเด�นป;สุสุาวะ ไปบร�หารจ ดการรวมก บงบบร�การผู้4*ป5วยในทุ �วไป (9.69)

2) ให*เกลั��ยงบระหว�างบร�การกรณ�เฉพาะติ�างๆ ของงบรายการน�'ได*

3) หาก งบรายการบร�การกรณ�เฉพาะ เหลั&อ“ ”

หลั งจากทุ��จ�ายติามเง&�อนไขในป�แลั*ว ให*จ�ายให*หน�วยบร�การสุ.าหร บบร�การผู้4*ป5วยนอกแลัะผู้4*ป5วยในติามจ.านวนประชากรทุ��ลังทุะเบ�ยนแลัะผู้ลังานบร�การผู้4*ป5วยใน

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

4.บร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิ

1) แนวทุางบร�หารจ ดการ แบ�งเป�นประเภที่บร�การย�อย 4 รายการ ได*แก�

1) บร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิทุ��บร�หารระด บประเทุศู (NPP & Central

procurement )

2 ) บร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิสุ.าหร บบร�การระด บพ&'นทุ�� (P&P area health

services)

3) บร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิสุ.าหร บบร�การพ&'นฐาน (P&P basic services)

4) สุน บสุนนแลัะสุ�งเสุร�มการจ ดบร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิ

2 )สุ.าหร บ สุปสุช.เขติ13 – กรงเทุพมหานคิร ให*สุามารถ้บ4รณการการบร�หารจ ดการงบสุ�วนทุ�� (2) แลัะ (3) แลัะก.าหนดแนวทุางเป9นอย�างอ&�นได* แติ�ติ*องเป9นคิ�าใช*จ�ายบร�การ บร�การสุร*างเสุร�มสุขภาพแลัะปBองก นโรคิ เพ&�อให*เก�ดผู้ลัผู้ลั�ติแลัะผู้ลัลั พธิ1ติามทุ��ก.าหนด แลัะได*ข*อม4ลัติามทุ��ก.าหนด โดยแนวทุางการจ�ายติ*องผู้�านคิวามเห@นของของ อปสุข.

3 )หากจ�ายติามเง&�อนไขในป�แลั*วม�เง�นเหลั&อ ให*จ�ายให*หน�วยบร�การสุ.าหร บบร�การ P&P ติามจ.านวนประชากรทุ��ลังทุะเบ�ยนแลัะผู้ลังานบร�การ P&P

รายการบร�การ ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง4.บร�การส่ร�างเส่ร�มส่*ขภาพแลี่ะป9องก�นโรคุ

4) ปร�บหลี่�กเกณฑ์(แลี่ะแนวที่างการบร�หารจำ�ด็การ รายการย�อย บร�การส่ร�างเส่ร�มส่*ขภาพแลี่ะป9องก�นโรคุส่�าหร�บบร�การระด็�บพ#0นที่�� (P&P area health services) โด็ยแบ�งเป�น 2

ส่�วนได็�แก�4.1) กองที่*นที่�องถ��นฯ จำ�ด็ส่รรให�กองที่*นหลี่�กประก�นส่*ขภาพใน

ระด็�บที่�องถ��นหร#อพ#0นที่�� แบ�งเป�น ไม�น�อยกว�า 40 บาที่ต�อคุน จำ�ายตามจำ�านวนคุนไที่ยในพ#0นที่��ร�บผู้�ด็ชื่อบ แลี่ะไม�เก�น 5 บาที่ต�อคุนไที่ย จำ�ายเพ��มเต�มกรณ�ที่��กองที่*นฯ ส่ามารถด็�าเน�นงานหร#อม�คุ*ณส่มบ�ต�ตามที่��ก�าหนด็

4.2)บร�การส่ร�างเส่ร�มส่*ขภาพแลี่ะป9องก�นโรคุระด็�บพ#0นที่�� เป�นคุ�าใชื่�จำ�ายส่�าหร�บบร�การส่ร�างเส่ร�มส่*ขภาพแลี่ะป9องก�นโรคุที่��เป�นป;ญหาเฉพาะพ#0นที่��หร#อตามนโยบายส่�าคุ�ญ บร�การที่��ต�องบร�หารจำ�ด็การในภาพรวมระด็�บเขต/จำ�งหว�ด็รวมถ6งการจำ�ายคุ�าบร�การแที่นหน�วยบร�การ จำ�ายเพ#�อจำ�งใจำให�เก�ด็การบร�การที่��เพ��มคุวามคุรอบคุลี่*มแลี่ะคุ*ณภาพผู้ลี่งานบร�การ แลี่ะจำ�ายให�องคุ(กรเอกชื่น/ภาคุประชื่าชื่นเพ#�อส่�งเส่ร�มส่*ขภาพโด็ยตรงแก�ประชื่าชื่น จำ�ด็ส่รรเง�นเป�น global budget ระด็�บเขตแลี่ะแนวที่างการจำ�ายต�องผู้�านคุวามเห�นชื่อบจำาก อปส่ข.

5) จำ�ด็งบบร�การที่�นตกรรมส่�งเส่ร�มป9องก�น ไว�ในรายการย�อยบร�การส่ร�างเส่ร�มส่*ขภาพแลี่ะป9องก�นโรคุส่�าหร�บบร�การพ#0นฐาน (P&P basic services) ซึ่6�งแบ�งเป�น 5.1) เหมาจำ�ายรายห�วตามจำ�านวนประชื่ากรไที่ยแลี่ะปร�มาณผู้ลี่งานตามชื่*ด็ส่�ที่ธิ�ประโยชื่น(ที่*กกลี่*�มว�ย 5.2) บร�การที่�นตกรรมส่�งเส่ร�มป9องก�น 5.3) จำ�ายตามเกณฑ์(คุ*ณภาพผู้ลี่งานบร�การ

รายการบร�การ

ประเด็�นที่��เปลี่��ยนแปลี่ง

5. บร�การการแพที่ย(แผู้นไที่ย

1) ปร�บการจำ�ายคุ�าใชื่�จำ�ายเพ#�อบร�การแพที่ย(แผู้นไที่ย เป�น 2 ส่�วน ได็�แก�

1.1) ส่�าหร�บคุ�าใชื่�จำ�ายเพ��มเต�มให�หน�วยบร�การ โด็ยบร�หารเป�นระด็�บเขต 1.2) ส่�าหร�บส่น�บส่น*นการจำ�ด็บร�การของแพที่ย(

แผู้นไที่ยในโรงพยาบาลี่ส่�งเส่ร�มส่*ขภาพต�าบลี่ ตามโคุรงการน�าร�องของกรมพ�ฒนาการแพที่ย(แผู้นไที่ยแลี่ะแพที่ย(ที่างเลี่#อก กระที่รวงส่าธิารณส่*ข

6. คุ�าเส่#�อม 1 )ยกเลี่�กการจำ�ด็ส่รรในส่�วนการส่น�บส่น*นการพ�ฒนาบร�การตต�ยภ�ม�เฉพาะด็�าน

2 )ปร�บการแบ�งระด็�บการบร�หารจำ�ด็การแลี่ะวงเง�นคุ�าเส่#�อมในส่�วนหน�วยบร�การส่�งก�ด็ส่�าน�กงานปลี่�ด็กระที่รวงส่าธิารณส่*ข คุ#อ1 ) ไม�เก�นร�อยลี่ะ 20 ส่�าหร�บบร�หารระด็�บ

ประเที่ศ/เขต/จำ�งหว�ด็ 2 ) ไม�น�อยกว�าร�อยลี่ะ 80 จำ�ายตรงให�หน�วย

บร�การ

12

จำบการน�าเส่นอขอบคุ*ณ