5. enfoque del paciente con nódulo tiroideo .es del 2% en pacientes que han recibido de 200 a 500

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    5. Enfoque del paciente con ndulo tiroideo

    Dr. Guillermo Latorre SierraMdico Internista. Endocrinlogo. Profesor Titular y Jefe de la Seccin Acadmica, Endocrinologa y Diabetes de la Universidad de Antioquia. Expresidente y Miembro Honorario de la Asociacin Colombiana de Endocrinologa. Medelln.

    IntroduccinLa enfermedad nodular tiroidea (ENT) es un tpico en tiroidologa

    clnica que ha sido extensamente estudiado, debido a que virtualmen-te cualquier enfermedad tiroidea puede manifestarse como un ndulo tiroideo. Esto explica que la ENT sea una entidad de alta prevalencia y que, por esto, hayan existido mltiples propuestas sobre cul es el tipo de estudio que se debe realizar en el paciente que consulta por un ndulo tiroideo. As, las aproximaciones diagnsticas y teraputicas que hoy da existen se han construido a lo largo de los ltimos 60 aos; afor-tunadamente, en los ltimos 5 a 10 aos se han perfeccionado, con el objetivo de ganar especificidad y sensibilidad en la diferenciacin entre una ENT benigna y una maligna. Finalmente, desde el comienzo del en-foque del paciente con ENT debe tenerse en cuenta que mientras que la ENT es muy comn, usualmente son pocos los estudios necesarios en la evaluacin del paciente y ms escasos los pacientes que requieren una terapia especfica.

    DefinicinSe trata de una o varias lesiones o aumentos focales de volumen o

    consistencia localizados dentro de la tiroides y que se distinguen del resto del parnquima. stas pueden ser detectadas por palpacin o es-tudios de imagen(42).

    EpidemiologaEntre 4 y 7% de la poblacin general tiene una ENT palpable, el 75%

    de los cuales corresponden a un ndulo solitario (NS). De hecho, en un estudio en la poblacin inglesa de Whickham (1977), se encontr que los NS estaban presentes en el 5,3% de las mujeres y en el 0,8% de los hombres; para una relacin mujer a hombre de 6,6:1. Sin embargo, en este estudio no se dieron detalles sobre el tamao de los ndulos, su funcin o su asociacin con bocio. En el estudio americano de la ciudad de Framingham (1968), la ENT tuvo una frecuencia general del 4,6% y

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    se detect en el 6,4% de las mujeres y en el 1,6% de los hombres(43). Se calcula que la tasa de presentacin anual de la ENT es del 0,1% en la poblacin general. Ahora, de manera general, se puede afirmar que la ENT es cuatro a ocho veces ms frecuente en adultos que en nios, en mujeres que en hombres y en pacientes que han recibido radiacin ionizante en la infancia. As, cuando se analizan las poblaciones expues-tas a la radiacin ionizante, la frecuencia de la ENT palpable aumenta a 20-30%; bajo esta condicin, la tasa de presentacin anual de la ENT es del 2% en pacientes que han recibido de 200 a 500 Rads. Con el paso de los aos, la frecuencia del NS disminuye; posiblemente debido a que aumenta la prevalencia del bocio multinodular (BMN). Cuando se analiza la glndula tiroides mediante ultrasonido o durante necropsias (incluyendo pacientes que nunca tuvieron patologa tiroidea clnica), se ha encontrado que la verdadera frecuencia de la ENT es hasta de diez veces mayor de lo que se encuentra en estudios clnicos que incluyen slo la palpacin de la glndula tiroides(44). El cncer de tiroides, ENT maligna, se encuentra entre el 10 y el 20% de los pacientes con ENT sin historia de irradiacin que son llevados a ciruga y en el 30 a 50% de la poblacin con ENT que ha recibido radiacin ionizante.

    EtiopatogeniaLa etiologa de la enfermedad nodular tiroidea es indudablemente

    multifactorial. El factor de mayor importancia es la hormona estimu-lante de tiroides (TSH). Otros factores ambientales relacionados con una mayor prevalencia son: deficiencia de yodo, embarazo, historia de tabaquismo, historia de exposicin a radiacin ionizante o ingestin de bocigenos naturales(42).

    PrevalenciaTabla 2. Prevalencia de ENT.

    Palpables 4 7%Ultrasonido 50% (20 a 76%)Autopsias 50%Mujeres 6%Hombres 1,5%Malignos 5%Benignos 95%

    Factores de riesgo(45,46)1). Gnero masculino (cociente de probabilidades [OR] = 2,08, es-

    pecialmente en mayores de 60 aos. 2). Edad < 14 aos y > 70 aos

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    (OR = 2,17 y 2,37). 3). Historia de radiacin en cabeza y cuello (inciden-cia anual del 2%, con mayor frecuencia entre 15 y 20 aos despus. 4) Historia familiar de cncer tiroideo (NEM, cncer medular y carcinoma papilar familiar). 5). Ndulo de consistencia dura o firme con mrgenes mal definidos. 6). Ndulo fijo a estructuras adyacentes. 7). Ndulo con crecimiento reciente. 8). Presencia de adenopata en el cuello. 9). Co-existencia de disfagia, disfona, estridor larngeo, disnea y tos.

    Manifestaciones clnicas La presencia de factores de riesgo ayuda a realizar una primera

    aproximacin diagnstica clnica que permite definir el grado de sospe-cha clnica de ENT maligna de la glndula tiroides, mediante la clasifica-cin de los pacientes en tres categoras:

    1. Pacientes con alta sospechaHistoria familiar de carcinomas medular y papilar de tiroides o de

    neoplasias endocrinas mltiples; alta tasa de crecimiento del ndulo, especialmente si ocurre bajo terapia supresora con levotiroxina sdica; ndulos muy firmes, usualmente definidos como ptreos; fijacin de la glndula tiroides y/o de sus ndulos a las estructuras adyacentes; parlisis de las cuerdas vocales, confirmadas por laringoscopia; signos de metstasis a distancia (pulmones, huesos, hgado y sistema nervio-so central); linfadenopatas regionales, manifestacin que es muy fre-cuente en pacientes menores de 20 aos que cursan con un carcinoma diferenciado de tiroides, especialmente con la variedad papilar. Las lin-fadenopatas regionales tienen un mayor valor diagnstico cuando son unilaterales, firmes, fijas (no mviles), no dolorosas y localizadas en una de las cadenas yugulares internas(6), (zonas III, IV y VI)(figura 4).

    Figura 4. Regiones de localizacin de las adenopatas cervicales.

    VA

    IIBIIA

    IBIA

    VI

    III

    IVVB

    Vena yugular

    Esternocleidomastoideo

    Nervio espinal accesorio

    Arteria carda

    Glndulasubmaxilar

    Digstricoanterior

    Huesohioides

    Carlagocricoides

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    2. Pacientes con moderada sospechaEdad menor de 20 aos o mayor de 60 aos; sexo masculino (dupli-

    ca la probabilidad de malignidad); ndulo nico o solitario; anteceden-te de exposicin a radiacin ionizante en cabeza o cuello; ndulo con consistencia firme pero no ptrea y con dudosa fijacin a estructuras adyacentes; ndulo de ms de 4 cm de dimetro, especialmente si es parcialmente qustico (ndulo complejo); sntomas compresivos locales como disfagia, disnea, disfona, tos y el sndrome de vena cava supe-rior(47).

    3. Pacientes con baja sospechaTodos los pacientes con ENT que no estn en las dos categoras an-

    teriores.Con la anterior clasificacin debe tenerse en cuenta que en caso de

    una alta sospecha clnica (primera categora), la probabilidad de encon-trar ENT maligna es muy alta y por esto debe ordenarse una tiroidec-toma total, independientemente del resultado del estudio citolgico. As, un primer aforismo en la evaluacin del paciente con ENT es que la impresin clnica siempre se sobrepone a la citolgica, as, ante una sospecha clnica de malignidad, el paciente debe ser llevado a ciruga, aunque el estudio citolgico del ndulo sea informado como benigno. Ntese que cuando un paciente tiene dos factores de alta sospecha, la posibilidad de encontrarle ENT maligna se acerca al 100%. Cuando exista una sospecha moderada, se deben reunir dos o ms criterios clnicos para recomendar la ciruga como conducta de entrada o darle mayor valor al criterio citolgico. En esta categora se incluye el sexo masculino porque debe tenerse en cuenta que la ENT es cinco a diez veces ms comn en mujeres, mientras que la tasa de carcinoma tiroi-deo es casi similar entre hombres y mujeres. Lo mismo puede decirse del antecedente de irradiacin de la cabeza o el cuello en la infancia o en la adolescencia, la cual, independientemente de que haya sido rea-lizada por una enfermedad benigna, se considera como una condicin significativamente asociada con la ocurrencia posterior de un carcino-ma tiroideo. Por ltimo, existe un segundo aforismo en la evaluacin del paciente con ENT que dice que la sola evaluacin clnica, no siempre es certera en el diagnstico de estos pacientes, ya que existe superpo-sicin entre las ENT benignas y malignas de la glndula tiroides. Por esto se requieren estudios adicionales, los cuales se describen en las siguientes secciones.

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    Estudios paraclnicos a. Estudios bioqumicos

    A pesar de que la mayora de los pacientes con ENT benigna o ma-ligna son eutiroideos, las Asociaciones Americana (ATA*) y Europea (ETA*) de Tiroides y la Americana de Endocrinologa Clnica (AACE*) recomiendan que en todo paciente con ENT es obligatoria la cuantifica-cin srica de las concentraciones de la TSH por un mtodo de segunda o de tercera generacin y de los anticuerpos antiperoxidasa microsomal tiroidea (anti-TPO), como evaluacin adicional a los estudios clnicos y citolgicos(48,49). Tambin recomiendan que, en caso de que la concen-tracin srica de TSH est fuera de los rangos considerados normales (usualmente 0,400 a 4,500 mUI/L), se ordene como mnimo la determi-nacin de las concentraciones sricas de la T4 libre. Y en el caso de que la concentracin srica de TSH se encuentre por debajo de lo normal y la de la T4 libre est normal, se determine la concentracin srica de la T3 (en sus formas libre o total).

    En el caso de que se encuentre una concentracin de TSH srica por debajo de lo normal (hipertiroidismo bioqumico) con elevacin de las concentraciones sricas de la T3 o de la T4 (con toxicidad) o sin ella (hipertiroidismo subclnico), es altamente improbable encontrar que la ENT presente sea maligna; sin embargo, sta no puede descartarse con la evaluacin clnica y bioqumi

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