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División de estudios de Posgrado~FM~UNAM Proferosa Tutilar M en C Irene Durante Montiel

EL CONFLICTO ÉTICO

Dra. Irene Durante Montiel

Dra. Graciela Sánchez Rivera

Dr. Octavio Rivero Serrano

“Si existe algún conflicto entre el mundo natural y el moral, entre

la realidad y la conciencia, la conciencia es la que debe llevar la

razón”

Henri Frederic Amiel

Con base en los conceptos básicos y los principios que se aplican en la ética médica,

ahora profundizaremos en lo referente al conflicto ético.a

¿QUÉ ES UN CONFLICTO ÉTICO?

Iniciemos por el concepto de conflicto. El diccionario de Moliner lo define como una: “…

situación en que no se puede hacer lo que es necesario hacer o en que no se sabe qué

hacer…”1

Los ejemplos de conflicto ético, en la medicina actual, pueden ser diversos:

¿Debe o no efectuarse un aborto en el caso de una violación?

¿Debe una paciente recibir medicamentos anticonceptivos?

La iglesia los prohíbe.

La ética de una familia puede diferir de esta posición.

¿Deben o no conservarse embriones logrados artificialmente?

¿Deben lograrse los embriones logrados artificialmente?

a Recordemos que para fines prácticos, la ética médica tiene cuatro ámbitos de aplicación en la atención médica que son: el diagnóstico, el tratamiento, la participación del equipo de salud y el efecto de las políticas de salud aplicables a cada caso y situación.


¿Es ético que un paciente sea dado de alta de un hospital privado porque se

agotaron sus recursos económicos?

En nuestra área del conocimiento, los conflictos éticos surgen de la contraposición entre

los valores del paciente, del médico y, en casos particulares, de los familiares del

sujeto; los deberes del paciente y del médico; las obligaciones profesionales; los

derechos de los individuos involucrados sean estos pacientes, médicos y/o familiares

según el caso, y contextuado en el marco jurídico que circunscribe a cada situación.

La contraposición que presentan los conflictos éticos se atiende por medio de la

reflexión que lleva a tomar una decisión ética. Esta decisión resulta del análisis de los

elementos que se encuentran en contraposición y que han dado origen al conflicto. A su

vez, esto lleva a pensar que las decisiones éticas no son iguales para todos los casos y

tampoco para las diversas situaciones que se presenten en la evolución de cada uno.

Por lo tanto, en este capítulo nos dedicaremos a puntualizar cómo identificar claramente

los elementos que, al contraponerse, generan un conflicto ético, según el caso clínico

del que se trate y la situación particular de su evolución.

IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE UN CONFLICTO ÉTICO

Para determinar si existe o no un conflicto ético se requiere identificar los componentes

que se presentan en el trabajo clínico para analizar si se contraponen o no.

valores,

derechos,

obligaciones y

deberes.

Es evidente que el médico no le va a pasar un cuestionario al paciente con la finalidad

de identificar sus valores, derechos o deberes. Es más, el galeno no siempre tiene

claridad sobre estos aspectos y los va descubriendo en la práctica. Para ello, insistimos

en integrar el razonamiento o la reflexión éticos a la práctica clínica con objeto de

realizar esta reflexión en todos los casos que lo requieran.


El razonamiento ético, como parte integral del clínico, tiene a su disposición la

información obtenida por medio de la entrevista clínica, la exploración física y los

estudios realizados. Toda esta información se vierte en el documento que conocemos

como historia clínica. A partir de ésta y de la atención integral de un enfermo se puede

reconocer la existencia o no de problemas éticos. Tal es el caso de algunas técnicas y

procedimientos que se utilizan para el diagnóstico o tratamiento o en las diversas

formas que en la medicina actual intervienen terceros no médicos como: requisitos e

intereses de hospitales privados, ajustadores de compañías de seguros y trabajadoras

sociales en hospitales públicos, por mencionar algunos ejemplos.

Sin embargo, la historia clínica no siempre es suficiente. Cuando el caso o la situación

lo requieren se tendrá que involucrar a los familiares, siempre y cuando se respeten los

principios éticos. Se puede necesitar mayor información, obtener la autorización de un

pariente o realizar estudios a determinados familiares del paciente.

Así, la contraposición de cualquiera de los componentes citados determinan la

existencia de un conflicto ético y aquello que, como médico, se deberá atender.

Iniciemos pues con ejemplos que faciliten la identificación de los valores, derechos,

deberes y obligación profesional.

VALOR

Según el Diccionario de la Real Academia, un "valor” es la propiedad o cualidad

abstracta, sui generis, que posee alguna realidad o bien, que lo convierte en valioso. El

valor es visto como un ideal deseable: el altruismo o la generosidad, sin referirlo a una

persona en particular. Sin embargo, el que interesa es el que se incorpora a la vida, no

el que se queda en el deseo, en el ideal general, ya que uno elige sus valores en forma

libre y consciente.

Los valores son positivos. Tal es el caso de la bondad, belleza, justicia, verdad y salud,

y a partir de ellos se crea su contrario o valor antagónico, también llamado contravalor o

valor negativo, como en el caso de la maldad, falsedad, injusticia, fealdad, mentira y

enfermedad.


En la ética médica, algunos de los valores que se han de considerar pudiesen ser la

“vida humana” y la “salud”. En todo caso, sirven a los principios de la ética. Cuando

hablamos de un valor ético decimos que, en este sentido, es una cualidad especial que

contiene un acto humano y que lo hace bueno.2

¿QUÉ SON LOS VALORES HUMANOS?

Son cualidades ideales, perduran en el tiempo, no son tangibles se perciben en forma

intelectual mas no se palpan; como seres humanos aspiramos a su cumplimiento y de

ellos dependen muchos de nuestros juicios, sean estos mentales o afectivos.

Los valores humanos también son positivos, como bondad, belleza, justicia, verdad,

salud, etc., y crean por "contrapolo necesario" un valor antagónico, que viene a ser su

contrario o antítesis, llamado asimismo contravalor o negativo, como maldad, falsedad,

injusticia, fealdad, mentira y otras. Los primeros se consideran estimables y los

segundos despreciables.

Dependiendo del área del conocimiento que se trate, los autores tienden a organizarlos

en "esfera de valores", como pueden ser: a) económicos (riqueza, pobreza), b) vitales

(salud, enfermedad), c) lógicos (verdadero, falso), d) estéticos (belleza, fealdad), e)

éticos (bueno, malo) y f) religiosos (santo, hereje).

CARACTERÍSTICAS DEL VALOR3,4

o OBJETIVIDAD: los valores son objetivos, es decir, mantienen su forma de realidad

más allá de toda apreciación, y sostienen que los actos de agrado y desagrado

son su fundamento.

o NO INDEPENDENCIA: es la adherencia del valor a las cosas, por eso siempre hacen

referencia al ser y son expresados como predicaciones del ser.

o POLARIDAD: la de los valores es el desdoblamiento de cada cosa, en un aspecto

positivo y en uno negativo; es decir, cada valor posee su antagónico.


o CUALIDAD: los valores son totalmente independientes de la cantidad y por eso no

pueden establecerse relaciones cuantitativas; lo característico de ellos es la

cualidad pura.

o JERARQUÍA: ofrecen una tabla general de orden; lo más habitual es clasificarlos

en lógicos, éticos y estéticos.

Según el Diccionario de Filosofía de Ferrarter Mora una cualidad debe cumplir las

siguientes características para considerarse un valor y a la letra dice:

o “SER VALENTES. Al contrario de las joyas –que son cosas reales–, no tienen ser,

pero como ellas tienen valencia, no obstante ser cosas irreales. Precisamente, la

realidad del valor es el valer.

o “TENER OBJETIVIDAD. Pese a no ser cosas reales, los valores poseen objetividad

dado que son deseables, valiosos. Como dice Leonardo Rodríguez, el valor en sí

mismo considerado es un objeto que no está marcado por un índice de

inteligencia. Y añade: ‘El valor ético, digamos el que brilla en la generosidad, es

un objeto que podemos aprehender y del que caben juicios verdaderos con

independencia del grado en que esté realizado en el mundo real.’ ¿Qué sentido –

pregunta Frondizi– tendría la existencia de valores que escaparan a toda

posibilidad de ser apreciados por el hombre?

o “TENER POLARIDAD. En otras palabras, tener un contrario o valor negativo. Ésta es

una característica fundamental de los valores. Un ejemplo: la belleza es un valor

positivo; su contrario o disvalor es la fealdad.

o Tener cualidad. Siendo imposible de cuantificar, por no ser algo real, el

patrimonio de los valores es su cualidad.

o TENER JERARQUÍA. Es otra de sus características esenciales. Siendo así, hay

valores inferiores y superiores. Esta cualidad permite que exista una tabla o un

sistema de valores, y sirve a su vez como incitación permanente a la acción

creadora y a la elevación moral.

o TENER DEPENDENCIA. Los valores hacen siempre referencia al ser; son entes

parasitarios que no pueden vivir sin apoyarse en objetos reales. Lo bello no


significa nada si no se relaciona con algo. Es importante tener en cuenta que el

valor concreto no determina la naturaleza del ser, sino que éste lo exhibe en

virtud de su naturaleza intrínseca.”

IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DEL MÉDICO

A continuación se encuentran algunos ejemplos de los valores referidos al médico.

Cuando presentamos el valor en su forma negativa se agrega una breve explicación al

respecto.

ALTRUISMO

o El médico dona sus servicios como cirujano una vez a la semana en una clínica

rural donde no existe cirujano alguno.

AUTONOMÍA DEL PACIENTE

o Se presenta enferma de 34 años de edad, de escasos recursos económicos; G-

4; P-3; mortinatos: uno con antecedentes de eclampsia en dos embarazos para

que se le realice el estudio de Papanicolaou. El médico opta por solicitar este

estudio y preoperatorios para llevar a cabo una salpingoclasia sin informar a la

paciente de sus intenciones y, por lo tanto, sin obtener su visto bueno. En este

caso se viola la autonomía de la enferma. Aunque el médico considere que esto

será en beneficio de ella, no se debe abrogar esta decisión que claramente

corresponde a la paciente y a su pareja. El verdadero reto se encuentra en

informar e inclusive intentar persuadirla sobre lo que es de mayor beneficio para

su salud.

AUTONOMÍA EN LAS DECISIONES QUE TOMA EL MÉDICO

o Se presenta paciente masculino de 28 años de edad que refiere que un médico

particular le diagnosticó “cáncer en la piel” y le solicitó un sinfín de estudios para

iniciar su tratamiento. Él solicita al médico familiar de la institución que lo asegura

que se los realice. El galeno institucional decide de manera autónoma qué

estudios pedirá para integrar el expediente con base en la historia clínica que


elaboró, y así determinará el diagnóstico y el tratamiento que se han de seguir,

aunque el paciente reclame que ya le hicieron el diagnóstico.

AVAL ACADÉMICO

o Los médicos de la institución de salud son egresados de escuelas de educación

médica con reconocimiento oficial de la SEP y la institución es acreditada por el

Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM). En

el caso de especialistas están certificados por el consejo correspondiente.

BENEFICENCIA

o El médico adscrito le indica a la doctora que atienda al paciente que se

encuentra en urgencias, ya que ella es la que cuenta con la mayor experiencia

ante esos casos.

COMPETENCIA PROFESIONAL

o El médico adscrito le indica a la doctora de guardia que acuda al área de

urgencias porque tiene mayor conocimiento y experiencia para la atención de los

pacientes quemados.

ECUANIMIDAD

o Ante la abuelita que entra al área de urgencias con un lactante menor gritando

que se atienda a su niño porque se está ahogando con la leche, el médico

solicita a la enfermera atender a la señora mientras él se hace cargo de del

paciente. Aquí el profesional le ha dado importancia a la angustia de la abuelita,

mas él se dedicará a atender a la paciente.

EXPERIENCIA

o Con base en su largo ejercicio profesional en el área, el médico opta por el

tratamiento quirúrgico y no la quimioterapia de primera instancia en un caso de

CACU.

HONESTIDAD


o Ante la petición de los padres de un paciente pediátrico de hacerle la circuncisión

a su hijo, el médico les comenta que ésa no es el área de su especialidad, por lo

que no podrá realizarla, pero les puede recomendar a otro médico si así lo

desean.

JUSTICIA

o El médico aplica los mismos conocimientos y experiencias en la atención de sus

pacientes en la institución pública donde labora y en su consulta privada.

MODESTIA

o Ante el júbilo del familiar del paciente por haberle salvado la vida a su hijo, el

médico responde “Estoy para servirles, ése es mi trabajo.”

NO MALEFICENCIA

o Ante la insistencia de la paciente para que el médico le realice una cesárea, él le

indica que la tiene que canalizar con un ginecobstetra porque hace 15 años que

él no pisa un quirófano.

PATERNALISMO DEL MÉDICO AL PACIENTE

o Ante el diagnóstico de herpes zoster en un paciente de 50 años de edad, el

médico exagera su capacidad y le dice: “Usted tiene un herpes zoster, pero no se

preocupe porque yo lo voy a curar.”

PENSAMIENTO CRÍTICO

o Ante la posible legalización de la “píldora de un día después”, el médico recurre a

los fundamentos científicos, sociales, culturales, éticos y políticos para actuar en

consecuencia.

REMUNERACIÓN

o El médico informa el costo de la consulta otorgada de acuerdo con el servicio

prestado.

RESPONSABILIDAD


o El médico dice: “Yo soy responsable de su salud mientras usted sea mi paciente

y haga lo que yo le indique.”

SERVICIO

o El médico de cabecera de un paciente de 67 años de edad con probable angina

de pecho acude al hospital ante la solicitud de los familiares a las 2:00 de la

mañana.

IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DEL PACIENTE

A continuación presentamos algunos valores que pueden presentar los pacientes y

ejemplos de los mismos.

CONFIDENCIALIDAD

o El padre de mi paciente de 4 años de edad acude al consultorio para indagar

sobre la evolución de su hijo con diagnóstico de leucemia. El médico procede a

informarle al progenitor porque el paciente es menor de edad y el primero tiene el

derecho ético y legal a la información. Por lo tanto, en este caso se mantiene la

confidencialidad del enfermo al informarle al padre.

o La madre de mi paciente de 25 años de edad acude al consultorio para indagar si

su hija está embarazada o no. Si el médico le comentase algo a la madre se

consideraría una violación a la confidencialidad debido a que la hija es mayor de

edad. El galeno sólo puede informarle el diagnóstico a ella y a la enfermera,

quien, a su vez, deberá guardar la confidencialidad.

CUIDADO Y ATENCIÓN

o El paciente acude a la consulta programada y nos informa que se le “hace difícil

darle el antibiótico a su bebé cada 6 horas como se le indicó porque se le olvida”.

El relato del paciente nos muestra que no le da importancia al cuidado y atención

de su salud. Además, el seguir las indicaciones médicas conforma parte de los

deberes del enfermo.


o Otro acude a la consulta en la fecha y hora indicadas con el registro de alimentos

ingeridos que le solicitó su médico, lo que me hace pensar que valora su cuidado

y atención.

INTEGRIDAD FÍSICA

o Paciente masculino de 22 años de edad, integrante de un equipo de fútbol de

segunda división; se encuentra en el posquirúrgico de la amputación de pie y

pierna derechos por un osteosarcoma; le quedó un muñón de 10 cm por debajo

de la rodilla. Al darse cuenta de lo sucedido el paciente exclama “me hubiera

dejado morir, así ya no tengo por qué vivir”. En este caso es evidente que se le

debió haber explicado y obtenido el consentimiento para una intervención de este

tipo. El médico también debe informarles detenidamente a él y a su familia las

consecuencias de no aceptar la intervención. El riesgo en este caso es la pérdida

de la vida. El fútbol pasa a un segundo término. Será importante trabajar con el

paciente para que acepte que, si bien la integridad física es de suma importancia,

la amputación le permite estar con vida, lo cual es de mayor importancia.

PATERNALISMO (PROMOVIDO POR EL PACIENTE)

o Ante el diagnóstico de herpes zoster, el paciente de 50 años de edad dice:

“Doctor, usted, con su sabiduría, tiene que curarme, haga lo que tenga que hacer

porque yo no sé.” Esta circunstancia no es rara en la práctica y, de hecho, puede

no tener mayores consecuencias. Sin embargo, el médico deberá tener presente

que el paciente es copartícipe en su atención, por lo que será importante

recalcarle que su recuperación no sólo depende de lo que él le indique, sino de

que el enfermo siga las indicaciones al respecto.

REMUNERACIÓN

o El paciente le insiste al médico que le cobre por los servicios otorgados.

RESPETO

o El paciente acude al médico para informarle que por razones fuera de su alcance

ahora tiene que ser atendido en otra clínica.


RESPONSABILIDAD

o “Doctor, yo he seguido sus indicaciones al pie de la letra.” Con lo anterior

podemos observar que el paciente se ha hecho responsable al cumplir su deber

de seguir las indicaciones.

IDENTIFICACIÓN DE LOS VALORES DE LA SOCIEDAD

También encontramos que el paciente es vocero de los valores de la sociedad. En este

caso se refieren a la atención de la salud, a la educación médica o a las instituciones.

HOSPITAL DE ENSEÑANZA

Según el nivel escolar de nuestro paciente no siempre sabrá que la calidad de un

hospital de enseñanza se encuentra directamente relacionada con la investigación que

allí se realiza, lo cual rara vez se da en otras instituciones.

o Valor positivo: al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la

madre del paciente comenta: “¡Qué bueno que en este hospital tan reconocido se

estén formando los médicos que van a atender a mi hijo después!”

o Valor negativo: al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la

madre del paciente comenta: “¡Ustedes sólo practican en nosotros!”

INSTITUCIÓN PRIVADA

o Valor positivo: la paciente refiere: “Me gusta que aquí lo atienden a uno con

prontitud para restablecer la salud.”

o Valor negativo: la paciente refiere: “Aquí no conviene venir porque le sale a uno

muy cara la salud.”

INSTITUCIÓN PÚBLICA

o Valor positivo: el paciente comenta: “Yo vengo aquí porque todos sabemos que

aquí atienden muy bien y le hacen a uno lo que uno necesita.”

o Valor negativo: el paciente comenta. “Yo vengo aquí sólo porque no tengo para ir

al particular”.


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

o Valor positivo: El paciente dice “Doctor, yo vengo aquí porque el médico de mi

pueblo me diagnosticó neurocisticercosis o algo así y me dijo que éste es el

mejor lugar en el país para recuperarme.”

HOSPITAL DE ENSEÑANZA

o Al observar que un estudiante de medicina atiende a su hijo, la madre del

paciente comenta “¡Que bueno que en este hospital tan reconocido se estén

formando los médicos que van a atender a mi hijo después!”

IDENTIFICACIÓN DE LAS OBLIGACIONES DEL MÉDICO

Si tomamos en cuenta que la obligación se refiere a aquello que, de común acuerdo,

una persona puede exigir a la otra, entonces la obligación última del médico es hacer y

utilizar todo lo que esté a su alcance y que sea necesario, la obligación de medios

conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y aptitudes, de conformidad con el

título académico que sustenta así como los recursos humanos, materiales y técnicos

disponibles en beneficio del paciente y su salud. De igual importancia es el no “hacer“

daño al enfermo. Esto es lo que el paciente le puede exigir al médico.

Debemos insistir en que la principal obligación ética del médico es contar con los

conocimientos y destrezas actualizados, suficientes para ejercer la profesión.

A partir de lo anterior entendemos que el “hacer” y el “utilizar” del médico se convierte

en sus deberes y los especifica. Dada la situación actual en que intervienen intereses

financieros de dueños de clínicas privadas o de terceros pagadores, como son las

compañías de seguros, el médico está obligado en todos los casos a utilizar sólo los

medios indispensables de diagnóstico y tratamiento sin dejarse influenciar por los

intereses de los administradores de la medicina privada que buscan el mayor uso de

sus instalaciones. Asimismo, no debe influenciarse por las restricciones de las

compañías pagadoras de servicios que tienden a disminuir el uso de los recursos como


laboratorios, gabinetes o internamientos para ahorrar dinero en los servicios a sus

asegurados.

El médico espera que la respuesta del paciente a lo anterior sea el cumplimiento de los

deberes de éste. Sin embargo, es importante tener presente que algunos enfermos no

siempre podrán actuar en consecuencia con la atención y el cuidado de su persona y su

salud. Baste citar el caso de un recién nacido, un paciente con enfermedad de

Alzheimer, uno discapacitado, uno en estado de coma o bien aquel con algún trastorno

mental.

Recordemos que los principios de la ética médica no son obligaciones legales sino que

el galeno las asume de manera voluntaria para su ejercicio profesional. De hecho, se

manifiestan en la ética de la responsabilidad profesional como otro rostro del

humanismo en la medicina.5

IDENTIFICACIÓN DE LOS DEBERES

DEBERES DEL MÉDICO

Se derivan de su obligación profesional. Por ello, su cumplimiento lleva al de la

obligación profesional del médico.

o Contar con conocimientos actualizados, habilidades y destrezas perfeccionadas

o pericia, prudencia, tacto, sentido común y sinceridad.

o Sistema de registro por medio de la historia clínica que incluya diagnóstico,

pronóstico, tratamiento y evolución del paciente.

o Mostrar una conducta con utilidad terapéutica.

o Ponderar adecuadamente el riesgo-beneficio.

o Recurrir a los métodos de uso en la práctica profesional (lex artis).

o Realizar el diagnóstico diferencial, etiológico, semiológico y definitivo o, cuando

el caso lo amerite, el diagnóstico terapéutico o sintomático.

o Utilizar sólo los recursos de diagnóstico y tratamiento indispensables.


o Plantear y efectuar un tratamiento que cumpla los requisitos dictados por la

ciencia y que concuerde con los criterios administrativos, si es el caso.

o Adecuar el plan terapéutico de acuerdo con la evolución del paciente.

o Derivar al enfermo a otro médico más preparado si considera no tener la

capacidad suficiente.

o Realizar interconsultas cuando sea necesario.

o Emitir certificaciones de conformidad con los lineamientos legales y éticos

aplicables en cada caso.

o Informar al paciente sobre su estado de salud y a sus familiares, si fuese el caso.

o Mantener el secreto profesional o confidencialidad.

o Procurar la seguridad para el paciente y para terceros (por ejemplo, casos de

SIDA, radiación, procesos infecciosos en general).

o No limitar los estudios, interconsultas o internamientos necesarios por la presión

restrictiva de las compañías de seguros.

o En el caso de que el enfermo sea quien afronte los gastos, ser muy claro sobre

las repercusiones económicas de un tratamiento, principalmente cuando va a ser

necesario el internamiento hospitalario.

DEBERES DEL PACIENTE

El médico espera que la respuesta del paciente para la solución de su problema de

salud sea el cumplimiento de estos deberes. Sin embargo, es importante tener presente

que algunos individuos no siempre podrán actuar en consecuencia con la atención y el

cuidado de su persona o de su salud. Baste citar el caso de un recién nacido, un

paciente con Alzheimer, uno discapacitado, uno en estado de coma o bien aquel con

algún trastorno mental.

o Informar al médico con la verdad sobre su problema o estado de salud de

manera espontánea o respondiendo a sus preguntas.


o Permitir la realización de la exploración y aquellos procedimientos y estudios

requeridos para su diagnóstico, tratamiento o seguimiento.

o Cumplir el plan elaborado por el médico (diagnóstico, terapéutico o de

seguimiento).

o Informar al médico si desea suspender o interrumpir la atención o la relación con

dicho médico.

o Pagar los honorarios acordados por la asistencia médica.

CONTRAPOSICIÓN DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS CON LA POLÍTICA INSTITUCIONAL O DE TERCEROS

PAGADORES

La práctica institucional de la medicina cuenta con políticasb que determinan qué se

debe hacer y qué no en la atención de los pacientes dentro de la institución, sea esta

pública o privada. Las políticas de los hospitales públicos pueden diferir esencialmente

de las políticas de los hospitales privados.

Finalmente, es importante que el médico tenga claridad sobre el efecto positivo o

negativo que pueden tener las políticas en su práctica médica. Por ejemplo:

o Una institución pública puede establecer la política de que la cirugía plástica y

reconstructiva no se usará para fines que sean exclusivamente estéticos.

o En una institución privada puede darse la política de dar de alta al enfermo

aunque no se haya solucionado su problema médico si no tiene los recursos

económicos para seguir sufragando los gastos de la hospitalización.

o Una agencia de seguros médicos o tercer pagador puede establecer la política

de que determinada enfermedad sólo se puede atender con medicamentos de

cierto costo.

b En el contexto de la administración, la política se refiere a un lineamiento que guía la acción de la organización o institución.


Sin embargo, y como veremos a continuación, la complejidad cambiante de la práctica

médica exige al médico allegarse de todos los elementos que le permitan atender mejor

a su paciente.

DISCUSIÓN DEL CONFLICTO ÉTICO CON EL O LOS AFECTADOS6

La discusión de un conflicto ético con el paciente o sus familiares permite obtener

mayor información y acercamiento con ellos. A la vez, requiere de sensibilidad ética por

lo que adelante se describen dos temas de importancia “Sensibilidad ética al dar malas

noticias” y “Algunas consideración para dar malas noticias”. A continuación se incluyen

algunas interrogantes a manera de guía para proceder a la discusión con el o los

afectados.

1. ¿El paciente o sus familiares cuentan con la información necesaria para tomar su

decisión?

2. ¿Todos tienen claro que lo más importante es buscar lo mejor para el paciente y

no hacerle daño?

3. ¿Se requiere del consentimiento informado en este caso y situación?

4. ¿A quién le corresponde dar el consentimiento, al paciente o a un familiar?

5. ¿El paciente es competente para consentir o rechazar el tratamiento?

6. ¿Tengo claridad en qué debo fundamentar la incompetencia de un paciente para

dar su consentimiento informado?

7. ¿Tengo claridad en cuanto a cómo proceder si el paciente es incompetente?

8. ¿Todos tienen claridad y consenso en que la decisión debe ser la de mayor

beneficio para el paciente?

9. ¿Tengo elementos para sugerir algún otro apoyo para el paciente o sus

familiares, según el caso?

SENSIBILIDAD ÉTICA AL DAR MALAS NOTICIAS2


En general uno de los componentes que caracterizan a un conflicto ético es que va

acompañado de malas noticias o las encierra en sí mismo. Por ello, el saber dar malas

noticias a un paciente o a sus familiares es una necesidad que exige la propia actividad

clínica y que en gran parte está definida por la sensibilidad ética del médico. Por lo

tanto, es necesario desarrollar la habilidad para hacerlo sin olvidar que el pilar central se

encuentra en la relación médico-paciente. Por ejemplo:

o Informar a un paciente de que existe necesidad de amputar el miembro superior

izquierdo.

o Informar a los padres de una niña de siete años de edad, que su hija quedará

con cicatrización queloide en 75 por ciento de la superficie corporal.

o Informar sobre la muerte del paciente.

No existe una fórmula para dar malas noticias, pero proponemos las siguientes

consideraciones a fin de obtener un buen resultado, ya sea con el mismo paciente o con

sus familiares.

o ESPACIO PRIVADO: es conveniente utilizar un espacio físico en la institución cuyas

características favorezcan la privacidad que requiere este tipo de noticias,

particularmente si uno piensa en la posible reacción del enfermo o de sus

familiares, según el caso. De ser posible es recomendable evitar espacios

públicos. Cuando esto se tenga que realizar en el hogar del paciente, también es

conveniente el estar en un espacio adecuado.

o PACIENTE: dependiendo de cada paciente, su caso particular, así como su

situación, se tendrá que decidir si deberá estar sólo el paciente o bien si será

necesario que lo acompañen los personajes más cercanos o más importantes

para su atención o la toma de decisiones. En algunos casos puede ser necesario

el hablar primero con los familiares. Es de vital exigencia el tomar en cuenta la

condición física y mental del paciente. No hablar de él como si no estuviese

presente.

o APOYO DEL EQUIPO DE SALUD: siempre que sea posible será conveniente contar

con el apoyo de los integrantes del equipo de salud que guarden una relación


directa para la esperada evolución del caso y que preferentemente pudiesen ser

cercanos al paciente o a sus familiares. Entre los más importantes además de

quién va a dar las malas noticias, se encuentra: el médico tratante (si no es quien

va a dar la mala noticia), el psicólogo, la trabajadora social, y algún especialista

trascendente para la atención del enfermo.

o AVISO PREVIO A LA MALA NOTICIA EN SÍ: es conveniente informar al inicio de la

reunión que “hay malas noticias”, con la finalidad de que tanto el paciente como

sus familiares (según el caso) centren su atención en lo que se comentará.

o SE DA LA MALA NOTICIA: indudablemente cada uno desarrolla una forma particular

para hacerlo; sin embargo, se sugiere;

a) ser claro

b) contestar las interrogantes que se planteen

c) decir la verdad

d) no dar falsas expectativas

e) estar dispuesto a apoyar al paciente o a sus familiares (permitir el llanto,

desahogo, silencio, el rezar, etc.)

f) valorar la necesidad de seguimiento del estado emocional del paciente y sus

familiares y plantear posibles alternativas, si fuese el caso.

En resumen, se debe:7

1. Determinar si existe un conflicto ético o no.

2. Identificar los valores, derechos, deberes y la obligación profesional.

3. Consultar fuentes autorizadas, como los códigos de ética y las políticas de las

asociaciones médicas y colegas respetados, para ver cómo los médicos

resuelven generalmente estos problemas.

4. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios de la ética y los

valores, derechos, deberes de los involucrados y la obligación profesional

además de sus posibles consecuencias.


5. Discutir el conflicto ético y la solución propuesta con las personas que afectará.

6. Tomar su decisión y aplicarla con sensibilidad por las personas afectadas.

7. Evaluar su decisión y estar preparado a actuar de otra manera en el futuro.

Es indudable que la relación del médico con el enfermo experimenta cambios intensos e

irreversibles en cualquiera de los diversos escenarios en los que ésta se da, y que los

cambios afectan el ejercicio médico haciendo necesario que aseguremos la práctica

ética por todos los medios a nuestro alcance, incluyendo éste.8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. A working group, on behalf of the Association of Teachers of Ethics and Law in

Australian and New Zealand Medical Schools (ATEAM). An ethics core

curriculum for Australasian medical schools. MJA 2001;175:205-210.

2. Ayres CE. The new era of fruitfulness in ethical thinking. International Journal of

Ethics 1918;28(3):373-392.

3. Coulter A. When I’m 64: health choices. Health Expectations 2004;7:95-97.

4. Krestschmer R, Pérez-Tamayo R. La responsabilidad profesional del médico y el

humanismo. Interacciones de la economía, la filosofía y la ética en la práctica

médica. En El ejercicio actual de la medicina. Siglo Veintiuno Editores, Fac

Med UNAM, México, 2000.

5. Lifshitz A. La conducta profesional del médico y los derechos humanos. En El

ejercicio actual... Op cit.

6. Lifshitz A. La relación médico-paciente en los albores del siglo XXI. En El ejercicio

actual... Op cit.

7. Lifshitz A. Los errores médicos. En Ética en el ejercicio de la medicina. Ed

Panamericana, Fac Med. UNAM, México, 2006.


8. Mamede S, Schmidt H. The structure of reflective practice in medicine. Medical

Education 2004;38:1302-1308.

9. Pearce R. The case for teaching ethical theory - The need to teach thinking.

University of Nwecastle upon Tyne.

10. Rivero PW. Apología de la inmoralidad. En Ética en el ejercicio... Op cit.

11. Rivero-Serrano O. Reflexiones de un médico del siglo XX. Medicina no equitativa.

Textos Mexicanos, Fac Med. UNAM, México, 2006.

12. Rivero-Serrano O. Conceptos éticos del sitio de la consulta. En Ética en el

ejercicio... Op cit.

13. Velásquez M, Andre Cl, Shanks T, SJ, Meyer M. What is ethics? Disponible en

http://www.scu.edu/ethics/practicing/decision/whatisethics.html

14. Welch J. Science and ethics: toward a theory of ethical value. Zeitschrift für

Allgemeine Wissenschaftstheorie 1994;25:279-292.

15. Williams J. World Medical Association. Medical Ethics Manual. France. 2005. 134p.

[en línea: www.wma.net]

BIBLIOGRAFÍA CITADA

1 Moliner M. Diccionario de uso del español. Gredos 1992, pp 719-720. 2 García-HerrerosHellal LG. Reflexiones sobre moral, principios, ética y valores en la

práctica clínica. Consultado en enero de 2005 en la dirección:

http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/155/pagina/1/moral_principios_etica.

html,. 3 Ferrater MJ. Diccionario de filosofía. Ariel Filosofía 2001, pp 3634-3641. 4 Enciclopedia de la religión católica. Barcelona: Dalman y Jover Editores, 1956, pp 527-528,

vol 7. 5 De la Fuente JR. Ética de la responsabilidad profesional. Ponencia en el Simposio "La

moral y los valores del médico". Hospital ABC, 28 de septiembre, 2002.


6 Durante MI, Sánchez RG, Rivero-Serrano O. Curso en línea “Aplicación del razonamiento

ético en la clínica”. En la página de la División del Posgrado de la Facultad de Medicina

de la UNAM. Disponible en http://www.fmposgrado.unam.mx 7. Williams J. Medical ethics manual. World Medical Association. Francia, 2005. 134 pp [en

línea: www.wma.net]. 8 Rivero-Serrano O. La relación médico-paciente en la actualidad. En El ejercicio actual... Op

cit.

5. el conflicto ético - …razonamientoetico.fmposgrado.unam.mx/etica_n/nivel_1/el_conflicto... ·...

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