4.socul hipovolemic

ŞOCUL HIPOVOLEMIC

UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂConf. Dr. Ioana Grigoraş

MEDICINĂAnul IV

L. RomânăSuport de curs

ŞOCUL HIPOVOLEMIC

DEFINIŢIEsindrom caracterizat de scăderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie), ceea ce determină scăderea presiunii de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată.

Tipuri:

• Şocul hemoragic• Şocul hipovolemic nonhemoragic

ŞOCUL HIPOVOLEMICCAUZE:• Hemoragic:

• Hemoragii externe (plăgi,...)• Hemoragii interne exteriorizate (hematemeză, melenă, epstaxis,

hemoptizie, ...)• Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar

de fractură,...)• Şoc traumatic

• Non-hemoragic:• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule

digestive,...)• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după supradozare de diuretice,

substanţe osmotice, reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică,...)• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraîncălzit, arsuri,...)• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonite, ocluzia intestinală, pancreatite, ascita,

pleurezii,...)

FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)

fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie timp

fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie

FIZIOPATOLOGIEŞoc hipodinamic:

– Reacţia macrocirculatorie:• reacţia simpato-adrenergică + reacţia umorală (ADH, cortizol,

SRAA)– EFECTE: centralizarea circulaţiei (compensator) agravarea hipoperfuziei tisulare (decompensator)

– Reacţia microcirculatorie:• modificări ale schimburilor capilare cu ţesuturile

– EFECTE: umplerea transcapilară (compensator) scurgerea capilară (decompensator)

• maldistribuţia fluxului sanguin într-un teritoriu capilar– EFECTE: dirijarea prefernţială a fluxului sg. renal către medulară

• şuntul arterio-venos– EFECTE: scurt-circuitarea teritoriului capilar (realitate funcţională)

• modificări reologice– EFECTE: ↑ vâscozitatea sg., viteza de circulaţie, CID

• modificări endoteliale– EFECTE: modificări morfo-funcţionale status proinflamator şi procoagulant, tulb. de permeabilitate

ŞOCUL HIPOVOLEMICTABLOU CLINIC:

– Sete vie– Tahicardie– Tahipnee– Proba ortostatică pozitivă– Scăderea amplitudinii undei de puls– hTA (temporar TA normală)– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă– Oligurie – Extremităţi reci– Transpiraţii profuze– Pat venos periferic colabat– Prelungirea timpului de umplere capilară+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice

CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMICClasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum sanguin pierdut - ml

< 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

Volum sanguin pierdut - %

<15% 15-30% 30-40% >40%

Frecvenţa cardiacă

<100/min < 100/min 120-140/min >140/min

TA N N/

Amplit. undă puls

N

Test umplere capilară

N + + +

Frecvenţa respiratorie

14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min

Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie

Status mental Uşoară anxietate

Anxietate Confuzie Letargie

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul hipovolemic

↑ ↑ ↑

Şocul cardiogen

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Şocul septic ↑ ↑ N N N ↑

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU ALTE FORME DE ŞOC

ŞOCUL HIPOVOLEMIC

PRINCIPII DE TRATAMENT• Tratamentul iniţial al stărilor de şoc• Tratament cauzal – oprirea pierderilor• Repleţia volemică• Suport inotrop• Terapie vasomotorie

TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Tratament cauzal – oprirea pierderilor– Rol esenţial în tratament– Tratament chirurgical (când e cazul); în urgenţă în

hemoragiile în curs


• Repleţia volemică– Căi de administrare– Soluţii de repleţie volemică– Ritmul administrării

TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC• Repleţia volemică - Căi de administrare

– Acces venos periferic • Multiplu (2-4 vene)• Canule venoase periferice de calibru mare• Vena jugulară externăAvantaje:

– Durata scurtă de instalare– Necesită materiale şi cunoştinţe simple– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)

Dezavantaje:– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48

ore;– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea cateterului

venos central)– Acces venos central

• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemiceAvantaje:

– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone

Dezavantaje:– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburări de

ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)


• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică– Soluţii cristaloide izotone– Soluţii cristaloide hipertone– Soluţii coloide

– Sânge integral şi masa eritrocitară– Plasma proaspătă concentrată– Concentrat trombocitar

TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMICSoluţii de repleţie volemică

Soluţii cristaloide izotone• Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat• Avantaje:

– Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână– Ieftine– Riscuri mici

• Dezavantaje:– Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml rămân în

vas, restul difuzează interstiţial)– Durata remanenţei intravasculare mică– Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică

– Soluţii cristaloide hipertone • Serul hiperton (NaCl 7,4%)• Avantaje:

– Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu– Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele

• Dezavantaje:– Poate precipita un edem pulmonar acut– Remanenţă intravasculară scurtă


Soluţii de repleţie volemicăSoluţii coloide

• Dextrani: Dextran 70, Dextran 40• Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,• Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan• Albumina umană 5%, 20%

– Avantaje:• Refacere volemică bună• Durata remanenţei intravasculare mare

– Dezavantaje:• Scumpe• Risc de reacţii alergice• Interferă cu determinarea grupelor sanguine• Pot determina/agrava tulburările de coagulare


Soluţii de repleţie volemicăSânge şi produşi de sânge

• Numai sânge izogrup izoRh• Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după

refacerea volemiei ) sau în caz de hemoragii în curs;• La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă

congelată şi concentrat trombocitar


• Repleţia volemică - Ritmul administrării– Ritmul administrării depinde de:

• Pierderi în curs / pierderi oprite • Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)

– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30 minute

– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă, etc..)


• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei tratamentului– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace,

amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)

– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)


• Suport inotrop– Numai după refacerea volemiei– Pentru creşterea debitului cardiac– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie

periferică)


• Terapie vasomotorie– Vasoconstrictoare

• Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza metabolică)

EXCEPŢIE• Numai temporar• În caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de

repleţie volemică• Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de

urgenţă)• Noradrenalină, dopamină, adrenalină

4.socul hipovolemic

Documents