THALASSEMIA

1. DEFINISI (1)

Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan

berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial

gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini

adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau

pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan supresi

total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan

mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah

geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia

secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia-α yang berat, terbentuk hemoglobin

hemotetramer abnormal (β4 atau γ4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur

normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip

thalassemia.

2. EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini

mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang

hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.(2)

Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.

Talasemia o ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, talasemia

+ tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka

kariernya mencapai 40-80%.

Thalassemia memiliki distribusi sama dengan thalassemia Dengan kekecualian di

beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania dan bervariasi di

Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan varian thalassemia sangat

banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE

dan thalassemia menyebabkan thalassemia HbE sangat tinggi di wilayah ini.

Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak lahir di

dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil

1

menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai

sekitar 200.000 orang.

Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor

yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari

52,5 % pasien thalassemia β homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia α

1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. (4)

Mortalitas dan Morbiditas(2)

Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang terkena

akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. Beberapa laporan pernah

mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia-α mayor yang bertahan setelah

mendapat transfusi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang

ekstensif setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan

penderita thalassemia-β mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai

neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa

transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan Hb

fungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.

Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β, mortalitas dan morbiditas bervariasi

sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia-β mayor yang berat akan

berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload

adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau

komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan

penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat.

Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi;

mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami

bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat iron overload, infeksi berat yang

kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak,

tuli, atau infeksi, merupakan komplikasi yang potensial.

Ras (2)

Meskipun thalassemia ditemukan pada semua ras dan etnik grup, ada beberapa tipe

thalassemia yang sering ditemukan pada grup tertentu dibanding dengan yang lain. β

thalassemia biasa ditemukan di Eropa Selatan, Timur Tengah, India, dan Africa. α

thalassemia biasa ditemukan di Asia Tenggara; meskipun juga ditemukan di bagian dunia

2

yang lain. Mutasi spesifik pada thalassemia sudah dapat discrenning dan didiagnostik

kelainannya. α thalassemia trait di Afrika is biasanya bukan dari cis-delesi dari kromosom 16,

berbeda dengan di Asia Tenggara, dimana terjadi komplit absence dari α gene pada salah satu

chromosome. Pada kedua orang tua yang memiliki cis-delesi, bayinya bias saja mengalami

hydrps fetalis. Karena alasan ini, hydops fetalis tidak beresiko tinggi oada rang Afrika tetapi

beresiko tinggi pada Asia Tenggara.

Sex (2)

Baik pria maupun wanita,keduanya memiliki kemungkinan yang sama

Usia (2)

Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat timbulnya

gejala bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan klinis pada pasien dengan

kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada

saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada

neonatus, digambarkan di bawah ini, sangat mendukung diagnosis.

Namun, pada thalassemia-β berat, gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua

tahun pertama kehidupan; sampai waktu itu, produksi rantai globin γ dan penggabungannya

ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara.

Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia.

Banyak pasien dengan kondisi thalassemia-β homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia,

mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh)

mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun.

Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategorikan sebagai thalassemia-β

intermedia. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan, yaitu

gabungan heterozygote for B+ dan B -0 thalssemia, atau gabungan dengan heterozygote yang

lain.

3. FISIOLOGI HEMATOPOESIS

Maximow (1924) mengemukakan suatu dalil bahwa sel darah berasal dari satu sel

induk. Hal ini kemudian dikembangkan oleh Downey (1938) yang membuat hipotesa dengan

konsep hirarki dari sel pluripoten dan selanjutnya Till dan Mc Culloch (1961) menyimpulkan

bahwa satu sel induk merupakan koloni yang memperlihatkan diferensiasi multilineage atau 3

pluripoten menjadi eritroid, mieloid serta megakariosit. Dari penelitian-penelitian tersebut

ditetapkan bahwa sel stem ada pada hematopoisis. Sistem hematopoitik mempunyai

karakteristik berupa pergantian sel yang konstan untuk mempertahankan populasi leukosit,

trombosit dan eritrosit.(3)

Sistem hematopoitik dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Sel Stem (progenitor awal) yang menyokong hematopoiesis.

2. Colony forming unit (CFU) sebagai pelopor yang selanjutnya berkembang dan

berdiferensiasi dalam memproduksi sel.

3. Faktor regulator yang mengatur agar Sistem berlangsung beraturan.

Sel Stem merupakan satu sel induk (klonal) yang mempunyai kemampuan

berdiferensiasi menjadi beberapa turunan, membelah diri dan memperbaharui populasi

sel stem sendiri di bawah pengaruh faktor pertumbuhan hematopoitik.Hematopoitik

membutuhkan perangsang untuk pertumbuhan koloni granulosit dan makrofag yang

disebut "Colony Stimulating Factor" (CSF) yang merupakan glikoprotein.

Dalam proses selanjutnya diketahui regulasi hematopoisis sangat kompleks dan factor

pertumbuhan yang berfungsi tumpang tindih serta banyak tempat untuk memproduksi factor-

faktor tersebut, termasuk organ hematopoitik. (3)

Dikenal sejumlah sitokin yang mempunyai peranan dalam meningkatkan aktifitas

hematopoitik (Tabel 1.1 Faktor pertumbuhan hematopoiesis serta karakterisitiknya)

Faktor Sel Stimulasi Sumber

Produksi

Lokasi

Kromosom

CS1 (M-CSF) Monosit Sel endotel,

monosit,

fibroblast

5q33-1

GM-CSF Granulosit, megakariosit

eritrosit,sel stem, blas

leukemik

Sel T, sel

endotel,

fibroblast

5q23-31

G-CSF Granulosit, makrofag, sel

endotelial, fibroblas, blas

Sel endotel,

plasenta,

17q11-22

4

leukemia monosit

IL-3 Granulosit, sel eritroid

progenitor, multipoten,

blas leukemia

Sel T 5q23-31

IL-4 Sel B, T Sel T 5q31

IL-5 Sel B, CFU-Eo Sel T 5q31

IL-6 Sel B, CFU-GEMM, CFU

GM, BFU-E, makrofag,

sel sel saraf, hepatosit

Fibroblas,

leukosit, sel

epitel

7p15

IL-7 Sel B Leukosit 8q-12-13

IL-8 Sel T, neutrofil Leukosit 4

IL-9 BFU-E, CFU-GEMM Limfosit 5q31

IL=11 Sel B, T, CFU-GEMM,

Makrofag

Makrofag 7q11-22

Eritropoietin CFU-E, BFU-E Ginjal, hepar 7q11-22

c-kit figand

"stem cell

factor"

Progenitor primitif NI NI

GM-CSF = granulocyte macrophage colony stimulating factor, G-CSF= granulocyte colony

stimulating factor, IL=interleukin, BFU-E=burst forming unit erithrocyte, CFU -E= colony

forming unit erythrocyte, CFU-GEMM= colony forming unit granulocyte, erythrocyte,

macrophage monocyte, CFU-GM= colony forming unit netrophil-macrophage(3)

Pembentukan dan asal darah (3)

Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal kehidupan

embrio dan berlangsung secara paralel / bersamaan sampai masa dewasa mempunyai

hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoisis tersebut.

5

Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode:

1. Hematopoisis yolk sac (mesoblastik atau primitif )

2. Hematopoisis hati (definitif )

3. Hematopoisis medular

Gambar 3. Hematopoiesis prenatal dan postnatal (dikutip dari Hasan R,1985)

Hematopoisis Yolk Sac (mesoblastik atau primitif)

Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu selelah fertilisasi. Mula-

mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan

hematopoisis. Selanjutnya eritrosit dan megakariosit dapat diidentifikasi dalam yolk sac

pada masa gestasi 16 hari.

Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai respons terhadap

faktor pertumbuhan antara lain eritropoetin, IL-3, IL-6 dan faktor sel stem. Sel induk

hematopoisis mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan pada

masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi. (3)

Hematopoisis hati (Definitif)

Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk sac.

Perubahan empat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang

mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi

sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan ekspresi pada

reseptor.

Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoisis sudah terbentuk dalam hati.

Hematopoisis dalam hati yang terutama adalah eritropoisis, walaupun masih ditemukan 6

sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa

gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada masa pertengahan

kehamilan, tampak pelopor hematopoetik terdapat di limpa, thymus, kelenjar limfe dan

ginjal. (3)

Perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni hematopoesis

( dikutip dari Hasan, 1985)

Hematopoisis medular

Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan dimulai sejak

masa gestasi ulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang

dengan proses reabsorpsi.

Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi

jaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam

perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum

tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. (3)

Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah menjadi

kurang, tetapi tetap ada dalam sumsum tulang, hati, limpa, kelenjar getah bening dan

dinding sus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial.

Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang

termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda dengan dewasa normal di mana

hematopoisis terbatas pada vertebra (tulang belakang), tulang iga, tulang dada

(sternum), pelvis, skapula, skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang berlokasi pada

humerus dan femur.

Selama masa intra uterin, hematopoisis terdapat pada tulang (skeletal) dan

ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama pada skeletal. Secara umum

7

hematopoisis ekstra medular terutama pada organ perut, terjadi akibat penyakit yang

menyebabkan gangguan produksi satu atau lebih tipe sel darah, seperti eritroblastosis

fetalis, anemia pernisiosa, talasemia, nickel cell anemia, sferositosis herediter dan variasi

leukemia.

Perpindahan lokasi anatomi hematopoisis disertai perpindahan populasi sel sampai ini

belum dapat diketahui mekanismenya. (3)

Hemoglobin(4)

Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan

globin dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb) merupakan

perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan rangkaian

hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati dan sumsum tulang diikuti juga dengan

variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel darah merah

mempunyai 6 hemoglobin antara lain:

Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland

Hemoglobin fetal : Hb-F

Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2

Hemoglobin embrional(4)

Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas priomitif dalam yolk sac

membentuk rantai globin-epsilon () dan zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin

primitive Gower-1 (Z22). Selanjutnya mulai sintesis rantai α mengganti rantai zeta; rantai γ

mengganti rantai di yolk sac, yang akan membentuk Hb-Portland (Z2γ2) dan Gower-2

(α22)

Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb-

Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di

yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.

Hemoglobin fetal(4)

Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis hemoglobin

fetal dan awal sintesis rantai β. Setelah masa gestasi 8 minggu Hb-F paling dominan dan

setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin, kemudian

berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis Hb-F

menuurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit

ditemukan.

8

Hemoglobin dewasa(4)

Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (α2β2) karena telah terjadi perubahan

sintesis rantai γ menjadi β dan selanjutnya globin β meningkat pada ,masa gestasi 6 bulan

ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah

memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa.

Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada

usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara HbA dan HbA2 adalah

30:1.Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa diferensiasi

sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid dan

dikontrol oleh factor humoral.

Sintesis rantai globin

primitive dan definitive

selama periode embrional,

fetal dan pascanatal dalam

hubungannya dengan

perubahan tempat eritropoisis.

4.

5. PATOFISIOLOGI

Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan

dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul hemoglobin

mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul globin dan satu

molekul heme.

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai α dan sepasang

rantai non alpha (β,γ,δ). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis

hemoglobin. Hb A (2α2β) merupakan lebih dari 96 % Hb total, Hb F (2α2γ) kurang dari 2%

dan Hb A2 (2α2δ) kurang dari 3%. Pada janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb

adalah Hb F. Setelah lahir, sintesis globin γ makin menurun digantikan oleh globin δ.

Rantai polipeptida α tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non α tersusun

atas 146 asam amino. Sintesis rantai α disandi oleh gen α1 dan gen α2 di kromosom 16,

9

sedangkan gen yang mensintesis rantai β, rantai γ dan rantai δ terletak di kromosom 11. Pada

orang normal sintesis rantai α sama dengan rantai non alpha. Thalassemia akan terjadi bila

sintesis salah satu rantai polipeptida menurun.

Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki

kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul heme secara

langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglobin memiliki struktur kuartener empat

rantai polipeptida, masing-masing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu

molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen. Hemoglobin yang merupakan suatu

protein, disintesis berdasarkan informasi genetik. Masing-masing polipeptida penyusun Hb

berbeda dalam urutan asam aminonya. Dengan demikian ada beberapa lokus gen terpisah

dalam kromosom yang mengatur sintesis rantai polipeptida dari hemoglobin. (2)

Lokus α β γ δ

Genotip

α/α β/β γ/γ δ/δ

Polipetida yang terbentuk α β γ δ

Hb yang terbentuk α2β2 α2γ2 α2δ2

10

Untuk pembentukan α dan γ sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk masing-masing,

sedangkan β dan δ hanya memilki satu lokus gen. Lokus gen untuk α terletak pada kromosom

16 sedangkan lainnya (β,γ,δ) terletak pada kromosom 11.

Sintesis rantai γ bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa kehidupan

janin. Rantai α akan terus disintesis sampai usia dewasa sedangkan rantai γ mulai menurun

pada trisemester akhir dan dengan cepat menurun setelah kelahiran.

Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai

dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih, sehingga terjadi

ketidak seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk.

Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena

kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin.

Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis thalassemia merupakan hasil kelaianan mutasi

pada gamet yang terjadi pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA dapat terjadi pergantian

urutan asam basa dalam DNA, dan perubahan kode genetic akan diteruskan pada penurunan

genetic berikutnya. Mutasi ini dapat memperpendek rantai asam amino maupun

memperpanjangnya. Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada keselahan berpasangan

kromosom pada proses meiosis yang mengakibatkan perubahan susunan material genetic.

Bila terjadi crossing over pada kesalahan berpasangan itu, sebagai hasil akhir peristiwa tadi

akan terjjadi apa yang disebut duplikasi,delesi, translokasi dan iversi. Kerusakan pada salah

satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan

pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot.

Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama

sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan

sintesis rantai β akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb.

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam

pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk

menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1

gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan

gejala-gejala dari penyakit ini. (2)

11

Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari

unit globin pada Hb A. pada thalasemia β heterozigot, sintesis β globin kurang lebih

separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia β homozigot, sintesis β globin dapat mencapai

nol.

Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai β, sintesis Hb A total menurun

dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia β homozigot

mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai γ menjadi

teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun

sintesis rantai γ ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. (7)

Pada thalasemia β homozigot, sintesis rantai α tidak mengalami perubahan. Ketidak-

seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai α

bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai α bebas ini mudah

teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys),

menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah merah

imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi

menjadi berkurang. Sel darah merah yang beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi α

globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang telah disebutkan

diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik.

Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan

sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah

yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang.

Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari

setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami

hemolisa secara prematur.

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum

tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme

kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya

adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru.

Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari

tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada

12

pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari

tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada

jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan,

kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur

patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. (8)

Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki, dan

terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan besi akan berkurang dan

makrofag akan mempertahankan kadar besi.

Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi menurun

akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak terjadi pada penderita

thalassemia-β berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan

mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun

penderita dalam keadaan iron overload.

Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama

ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan

menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah

penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita

dengan thalassemia-β yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang

berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai

contoh, penderita thalassemia-β intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki

jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi

darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama.

Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein

pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada thalassemia berat,

transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena

memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada

organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan terjadinya

kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage). (2)

6. KLASIFIKASI

13

Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat

pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan

ketidakseimbangan produksi rantai globin.

Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua tipe utama

thalassemia yaitu α thalassemia dan β thalassemia. Selain itu juga terdapat tipe thalassemia

lain seperti thalassemia intermediate.

Abnormalitas genetic Sindroma klinik

Thalassemia α

Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis

Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H

Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia α° )

Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia α+ )

Kematian in utero

Anemia hemolitik

Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi

biasanya tanpa anemia

Thalassemia β

Homozigot – thalassemia mayor

Heterzigot- trait thalassemia

Anemia berat perlu transfusi darah

Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi

biasanya dengan atau tanpa anemia

Thalassemia intermediate

Sindroma klinik yang disebabkan oleh

sejenis lesi genetik

Anemia hipokrom mikrositik, hepato-

splenomegali, kelebihan beban besi.

Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan.

Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat

dari talasemia atau .(2)

14

Thalassemia-α(7)

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α banyak

ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen

globin-α menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-α pada

individu normal, dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai dengan

delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.

Tabel 1. Thalassemia-α

Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

αα/αα 4 Normal N N

-α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/αα atau

–α/-α

2 Trait thal-α 2-10% Hb Barts N

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Bart’s = γ4, HbH = β4

a. Silent carrier thalassemia-α

- Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan secara

kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti telah

dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen α yang terletak pada kromosom 16.

- Pada tipe silent carrier, salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang, menyisakan

hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan

adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.

- Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb,

sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan adanya

15

kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung

diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan

adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang

cukup kuat menuju diagnosis thalasemia. (7)

b. Trait thalassemia-α

- Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang

rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu kromosom 16 atau

satu gen α pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia

Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.

- Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat ditemukan pada

elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb

A2 dan HbF secara khas normal. (7)

Thalassemia alpha menurut hukum Mendel (6)

c. Penyakit Hb H

Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α, merepresentasikan thalassemia-α

intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel

darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan

pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai

16

tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga

menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.

d. Thalassemia-α mayor

- Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-α,

disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali.

- Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai α, maka tidak satupun

dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan

karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami

hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal

(Hb Portland = ζ2γ2), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.

- Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup

meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung

kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus

agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi. (7)

Thalassemia-β (8)

Sama dengan thalassemia-α, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-β; antara

lain :

a. Trait thalassemia-β+ heterozigot (Thalassemia minor)

- Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb

abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya.

- Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia

defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama

waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-β mempunyai

peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga

mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang

benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai

15%, yang mewakili thalassemia tipe δβ. (8)

17

Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

b. Thalassemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

- Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua

kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk

mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh

anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

- Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi

pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang

maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis

mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak

menghasilkan bentuk wajah yang khas.

- Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan.

Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis.

Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga

menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

- Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak

terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh

siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia dan gagal

jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering

merupakan kejadian terminal.

- Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β° homozigot yang tidak

ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak

18

ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah

besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi

intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai α, juga terlihat pasca

splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat

transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron

binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang

sangat tinggi dalam eritrosit. (8)

7. GEJALA KLINIS (STADIUM THALASSEMIA) (9)

Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah tingkat

keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala.. Gejala klinis biasa berupa

tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah,letih,lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain

dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula disertai dengan

kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal,

pembesarah lien dan atau hepar.

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif

transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang

melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada

pasien dengan thalassemia-β mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi

tiga kelompok, yaitu :

1. Stadium I

Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC).

Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan sedikit

penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

2. Stadium II

Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki keluhan

lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat

ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam.

3. Stadium III

Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi pada

ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.

19

8. DIAGNOSIS BANDING

Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini

disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik

hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe

didapatkan : (10)

- Pucat tanpa organomegali

- SI rendah

- IBC meningkat

- Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

- Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah tepi mikrositik

hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan thalassemia adalah kadar besi

dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau meningkat

sedangkan pada thalassemia kadar besi dan TIBC normal.

Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana enzim ini bekerja

untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi. Merupakan salah satu anemia hemolitik

juga. Dapat dibedakan dengan thalassemia dengan gambaran apusan darah tepi dimana pada

defisiensi G6PD nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim G6PD.

Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya, yang

memberi gambaran klinis yang sama. Namun pada pemeriksaan elektroforesis hemoglobin

dapat diketahui jenis thalassemia α atau thalassemia β. Pada thalassemia α dengan HbH

ditemukan jaundice dan splenomegali. (9)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah:

1. Darah (2)

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia

adalah :

- Darah rutin

20

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan

jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan

terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

- Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

- Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran

sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.

- Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena

defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan

meningkat.

- Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut sudah

terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan

cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan

hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan

darah.

2. Elektroforesis Hb (2)

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin.

Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada

orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin

dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia α adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H.

Pada thalassemia β kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal

kadarnya tidak melebihi 1%.

3. Pemeriksaan sumsum tulang (2)

21

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali.

Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai

perbandingannya 10 : 3.

4. Pemeriksaan rontgen (5)

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat

tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat

diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal

terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi

gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut

dengan “hair on end” yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.

5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya.

Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.

6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.

7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor efek

terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent. (9)

9. KOMPLIKASI

- Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal, leukosit dan trombosit.

- Anak dengan β thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat dapat

menyebabkan pertumbuhan kurang dan mudah terinfeksi, hepatosplenomegali, penipisan

cortex tulang dan mudah fraktur.

- Hemosdierosis akibat pemberian transfuse, sehingga kadar serum besi yang berlebihan.

- Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan komplikasi

sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan penyebab tersering hepatitis

pada anak dengan thalassemia.

- Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa chelating agent.

- Thrombosis dan septikemia pada splenektomi

22

- Wanita dengan fetus α- thalassemia meningkatkan komplikasi pada kehamilan karena

toksikemia dan peradarahan post partum. (10)

10. TERAPI

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut setelah

diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali memang

dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial

pada penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan

kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk

terkena penyakit thalassemia berat.

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen transfusi darah

merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Transfusi darah harus dimulai

pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal

untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa

transfusi.

a. Transfusi Darah (4)

- Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dL

sepanjang waktu.

- Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatu studi

lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah

merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

- Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan

kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat

untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

- Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untuk

mencegah demam dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah (4)

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih

mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.

Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis

23

B. Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus Hepatitis

C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan

thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris

pada penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi

dengan Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi

dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.

b. Terapi Khelasi (Pengikat Besi) (4)

- Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi dapat menunda

onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat mencegah kelainan

jantung tersebut.

- Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting

untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebih

banyak diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute

pemberiannya harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan).

- Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat

pasien tidur selama 5 hari/minggu.

c. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) (4)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat ini

diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali,

fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis

bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita

yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah

transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk

menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan

tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi ,

termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi

daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus

dipertimbangkan.

d. Terapi Bedah(4)

24

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien

dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu,

fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi

besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan

splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga

melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat

membahayakan.

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan

penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan

kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.

Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250 mL

/ kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan

kebutuhan sel darah merah sampai 30%.

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarang

dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak

berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan

untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin® setiap

hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / μL pasca

splenektomi.

e. Transplantasi sumsum tulang(4)

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan tahun 1982.

Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia.

Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.

f. Diet talasemia (11)

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut :

o Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi.

o Asam Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

o Vitamin E 200-400 IU setiap hari.

25

Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan zat besi juga

dihindari. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di usus.

11. SKRINNING

Ada 2 pendekatan untuk menghinadari thalassemia:

1. Karena karier thalassemia β bias diketahui dengan mudah, skrinning populasi dan

koseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka

bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.

2. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan

bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan

pada fetus dengan thalassemia β berat.

Bila populasi tersebut menghendaki pemilihan pasangan, dilakukan skrinning

premarital yang bisa dilakukan di sekolah anak. Penting menyediakan program konseling

verbal maupun tertulis mengenai skrinning.

Alternatif lain bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar

ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β). Bila kadarnya

normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai α. (4)

12. PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti

dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan

bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan

komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia α mayor kebanyakn lahir mati atau lahir

hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan transfuse darah

biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena penimbunan besi. (9)

26