41 - shock septico

11

Shock Séptico. Preparación del Internado

2007.

Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas.

16 de marzo de 2007.Prof. Agdo. Dr. Oscar Cluzet.

22

Shock séptico:Historia Clínica. (1)

Paciente de 79 años con antecedentes Paciente de 79 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y EPOC moderada. Fue intervenido por adenoma EPOC moderada. Fue intervenido por adenoma velloso de recto con displasia severa, bajo velloso de recto con displasia severa, bajo anestesia general, realizándose resección anestesia general, realizándose resección anterior de recto con anastomosis mecánica anterior de recto con anastomosis mecánica terminoterminal. terminoterminal.

Se colocó un catéter peridural para analgesia Se colocó un catéter peridural para analgesia posterior. La evolución inicial fue buena, aunque posterior. La evolución inicial fue buena, aunque con algunos picos febriles esporádicos.con algunos picos febriles esporádicos.

33


A los 10 días de la intervención el paciente A los 10 días de la intervención el paciente presentó un cuadro de fiebre persistente, presentó un cuadro de fiebre persistente, disnea, hipoxia y leucocitosis elevada. Al disnea, hipoxia y leucocitosis elevada. Al ingreso, tendencia oligúrica. En la TAC ingreso, tendencia oligúrica. En la TAC abdominal se apreciaron varias colecciones abdominal se apreciaron varias colecciones abdominales y neumoperitoneo. abdominales y neumoperitoneo.

44


Se reintervino de urgencia, bajo anestesia Se reintervino de urgencia, bajo anestesia general y se evidenció una falla de sutura con general y se evidenció una falla de sutura con peritonitis fecaloidea difusa. Se practicó el cierre peritonitis fecaloidea difusa. Se practicó el cierre del muñón distal y la construcción de colostomía del muñón distal y la construcción de colostomía proximal terminal en la fosa ilíaca izquierda proximal terminal en la fosa ilíaca izquierda (Hartman), seguido de un lavado de la cavidad (Hartman), seguido de un lavado de la cavidad abdominal con cierre parietal por planos. La abdominal con cierre parietal por planos. La duración total de la cirugía fue de 6 horas. duración total de la cirugía fue de 6 horas.

Durante el procedimiento quirúrgico se Durante el procedimiento quirúrgico se perfundieron 3 litros de suero fisiológico, 3 litros perfundieron 3 litros de suero fisiológico, 3 litros de Ringer lactato, 1 litro de coloide al 6 % y 2 de Ringer lactato, 1 litro de coloide al 6 % y 2 concentrados de hematíes. concentrados de hematíes.

55


En el postoperatorio inmediato el paciente En el postoperatorio inmediato el paciente pasó a la unidad de reanimación pasó a la unidad de reanimación postquirúrgica, requiriendo ventilación postquirúrgica, requiriendo ventilación mecánica con FiO2 de 0,7, PEEP de 7 cm mecánica con FiO2 de 0,7, PEEP de 7 cm de H2O, volumen minuto de 12 litros y de H2O, volumen minuto de 12 litros y frecuencia respiratoria de 14 por minuto, frecuencia respiratoria de 14 por minuto, obteniéndose una gasometría arterial de obteniéndose una gasometría arterial de pH, 7,4; pCO2, 35 mmHg; pO2, 97 mmHg; pH, 7,4; pCO2, 35 mmHg; pO2, 97 mmHg; déficit de base de - 6 mEq/l. déficit de base de - 6 mEq/l.

66


A las 2 horas de la intervención inició un A las 2 horas de la intervención inició un cuadro de inestabilidad hemodinámica con cuadro de inestabilidad hemodinámica con presión arterial de 80/60 mmHg y PVC de presión arterial de 80/60 mmHg y PVC de + 15 cm H2O, interpretándose este cuadro + 15 cm H2O, interpretándose este cuadro como un shock séptico, que inicialmente como un shock séptico, que inicialmente respondió a cargas de coloides y de respondió a cargas de coloides y de Dopamina a dosis vasopresoras (12 Dopamina a dosis vasopresoras (12 gammas / kg / minuto). gammas / kg / minuto).

77


PREGUNTAS RELEVANTES.PREGUNTAS RELEVANTES.

SOBRE EL DIAGNÓSTICO.1.1. ¿Existe una duda razonable sobre el ¿Existe una duda razonable sobre el

diagnóstico de shock séptico aplicado al caso diagnóstico de shock séptico aplicado al caso en cuestión?en cuestión?

2.2. Ó ¿Cabe algún diagnóstico diferencial que Ó ¿Cabe algún diagnóstico diferencial que pueda significar algún cambio terapéutico?pueda significar algún cambio terapéutico?

88


PREGUNTAS RELEVANTES.

SOBRE EL DIAGNÓSTICO.1. ¿Existe una duda razonable sobre el diagnóstico de shock séptico

aplicada al caso en cuestión? 2. ¿Cabe algún diagnóstico diferencial que pueda significar algún

cambio terapéutico?

El cuadro postoperatorio actual podría corresponder a alguna de las siguientes entidades:

Peritonitis postoperatoria. Síndrome compartimental abdominal. Bacteriemia por remoción de foco. No corresponde plantear ningún diagnóstico diferencial.

99



SOBRE EL DIAGNÓSTICO.PERITONITIS POSTOPERATORIA.En relación a la limpieza peritoneal practicada es

demasiado precoz la aparición del cuadro de agravamiento, como para atribuirlo a una actividad bacteriana persistente.

1010



SOBRE EL DIAGNÓSTICO.SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.Existe un antecedente relevante en tal sentido: la

gran entidad de la reposición de volumen llevada a cabo en el intraoperatorio. Nos faltan datos de la presión intra-abdominal actual. Se trata de un diagnóstico diferencial probable.

1111



SOBRE EL DIAGNÓSTICO.BACTERIEMIA POR REMOCIÓN DE FOCO.La bacteriemia es un hecho bastante previsible

luego de la remoción de un foco peritoneal. Resulta difícil y poco relevante la diferenciación de esta entidad de la del propio shock séptico. El único criterio importante es evolutivo.

1212



SOBRE EL DIAGNÓSTICO.NO CORRESPONDE PLANTEAR NINGÚN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. El shock séptico exige, en su definición, que haya sido

excluído por el tratamiento el factor hipovolémico. Aquí se verifica una respuesta favorable a la administración conjunta de volumen e inotrópicos. Por lo tanto, no puede afirmarse categóricamente el shock séptico, aún cuando exista una presunción muy bien fundada en tal sentido.

1313



SOBRE EL TRATAMIENTO MÉDICO.1.1. ¿Existe alguna medida terapéutica ¿Existe alguna medida terapéutica

preoperatoria que hubiera podido tener algún preoperatoria que hubiera podido tener algún alcance preventivo sobre el alcance preventivo sobre el desencadenamiento del cuadro hemodinámico desencadenamiento del cuadro hemodinámico postoperatorio?postoperatorio?

2.2. ¿Existe algún fármaco que se le pudiera estar ¿Existe algún fármaco que se le pudiera estar administrando previamente a este paciente y administrando previamente a este paciente y que pudiera tener algún impacto favorable que pudiera tener algún impacto favorable sobre su cuadro actual?sobre su cuadro actual?

1414



SOBRE EL TRATAMIENTO MÉDICO.1. ¿Existe alguna medida terapéutica 1. ¿Existe alguna medida terapéutica

preoperatoria que hubiera podido tener algún preoperatoria que hubiera podido tener algún alcance preventivo sobre el alcance preventivo sobre el desencadenamiento del cuadro hemodinámico desencadenamiento del cuadro hemodinámico postoperatorio?postoperatorio?

Hay 2 posibles fármacos a discutir en tal sentido: los corticoides y la Proteína C reactiva.

1515

Corticoides en Shock Séptico.

Los corticoides a bajas dosis en curso prolongado (> 5 días) disminuyen la mortalidad hospitalaria y en CTI del shock séptico.

1616

Proteína C reactiva en Shock Séptico.

1717



SOBRE EL TRATAMIENTO MÉDICO.2. ¿Existe algún fármaco que se le pudiera estar 2. ¿Existe algún fármaco que se le pudiera estar

administrando previamente a este paciente y administrando previamente a este paciente y que pudiera tener algún impacto favorable que pudiera tener algún impacto favorable sobre su cuadro actual?sobre su cuadro actual?

Existen fuertes evidencias de que las Estatinas podrían ejercer un efecto protector en la sepsis, siempre que hayan sido administradas más de un mes en forma previa a la instalación del cuadro infeccioso.

1818

Estatinas en Shock Séptico.Estatinas en Shock Séptico.

1919



SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.2. Oportunidad operatoria.

¿Cuál era la situación en el momento de llevarlo a Block Quirúrgico?

3. Táctica quirúrgica. En presencia de marcada y refractaria inestabilidad

¿existe una variante táctica quirúrgica más adecuada a dicha situación?

2020



SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.2. Oportunidad operatoria.

¿Cuál era la situación en el momento de llevarlo a Block Quirúrgico?

La situación real con la que fue llevado al quirófano no consta en la historia. En consecuencia, ignoramos su estado hemodinámico, incluyendo la respuesta diurética. Esta situación de necesidad: cirugía bajo compensación parcial es frecuente en el manejo del shock séptico.

2121



SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.3. Táctica quirúrgica.

En presencia de marcada y refractaria inestabilidad ¿existe una variante táctica quirúrgica más adecuada a dicha situación?

No, la operación realizada constituye un mínimo táctico para el caso considerado. Como alternativa no relevante, el cabo distal se puede exteriorizar como fístula mucosa, en vez de cerrarlo, como se hizo aquí.

2222

Shock séptico: conceptos básicos.

Síndromes clínicos.*

Fiebre + leucocitosis 16.000/leucopenia 4.000 + FC > 90 + FR > 20 + temperatura > 38 ó < 36 = SRIS

SRIS + infección = sepsis (respuesta sistémica a la infección)

Sepsis + DOM = sepsis grave Sepsis grave + hipotensión refractaria = shock séptico

(signos de hipoperfusión tisular)

(*): Conferencia de consenso Chest 1992; 101: 1644-1655.

2323

Controversias pronosticas.

11

1822

0

5

10

15

20

25

descendido igual aumentado

SRIS y mortalidad: relación día 2 vs 1.

% mortalidad

p < 0,01

Predictores de Predictores de mortalidad (*)mortalidad (*)

Valor de pValor de p

APACHE IIIAPACHE III 0,0010,001

SRIS día 2SRIS día 2 0,010,01

Puntaje DOMPuntaje DOM 0,0010,001

Significado pronostico del SRIS en PQC. Efectos del tratamiento.

(*): por regresión logística múltiple.

Arch Surg 1999 134 (1): 81-7: estudio prospectivo 2300 PQC en 49 meses. (Cornell Medical Center)

Conclusión: El primer día de tratamientohace descender SRIS. La magnitud de respuesta proinflamatoria en el 2° día en CTI respecto al ingreso puede ser un predictor evolutivo útil en PQC.

Pacientes con SRIS: 1° día 49,4% del total; desciende 2° día a 34,5%.

2424

Shock séptico: cuantificación DOM.

Puntaje SOFA

0 1 2 3 4

Respiración:

paO2/FIO2> 400 < 400 < 300 < 200 < 100

Coagulación:plaquetas

x1000

< 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Hígado:

Bilirrubinas< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 5,9 6 - 11,9 > 12

CV:

Hipotensiónausencia PAM <

70Dopa < 5 Dopa > 5 Dopa >

15SNC:

Glasgow15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Riñón:

Creatinina< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 3,4 3,5 - 4,9 > 5

Mortalidad por debajo de 10 puntos 25 %; por encima de 10 puntos, 78 %: informe SATI 2003.

2525

Lecciones desde la epidemiología.

Incidencia creciente.Mortalidad elevada e incambiada desde

hace dos décadas.Modelo de alteración fisiopatológica por

activación de una cascada de mediadores.Una auténtica emergencia médico –

quirúrgica.

En todo shock séptico la búsqueda de un foco quirúrgico debiera ser sistemática.

2626

Cascada de Mediadores:Citoquinas y pronóstico.

Ann Surg 1992; 215:356-362.

relación IL-6 y mortalidad

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

nivel inicial IL-6(pg/ml)

3 5 15 40 109 298 810 1506

probabilidad demuerte

0,1 0,13 0,15 0,2 0,25 0,4 0,6 0,8

1 2 3 4 5 6 7 8

r2 = 0,84

2727

Cascada de Mediadores:Citoquinas y pronóstico.

relación IL-6 y mortalidad

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

nivel inicial IL-6(pg/ml)

3 5 15 40 109 298 810 1506

probabilidad demuerte

0,1 0,13 0,15 0,2 0,25 0,4 0,6 0,8

1 2 3 4 5 6 7 8

Una vez liberada la Una vez liberada la cascada de cascada de mediadores y pasado mediadores y pasado un cierto punto, el un cierto punto, el tratamiento del foco tratamiento del foco no revierte el cuadro, no revierte el cuadro, que se ha que se ha autonomizado.autonomizado.

Ann Surg 1992; 215:356-362.

r2 = 0,84

2828

Shock séptico y algunas alteraciones constantes.

En todo shock séptico hay: Hipovolemia circulante con daño capilar: El

estado hiperdinámico es consecuencia de dos fenómenos: reposición intensa de fluidos y buena reserva miocárdica.

Depresión miocárdica, que tiende a compensarse con una transitoria e intensa dilatación de VI, a fin de aumentar la FEVI.

Hipoxia tisular, por alteración enzimática celular que puede terminar bloqueando todo incremento de la entrega de O2 a nivel tisular.

2929

0

2

4

6

8

10

mmHg/ml/min

Resistencia arterial periférica

controles sepsis shock séptico

0

5

10

15

ml/min

Flujo sanguíneo periférico

controles sepsis shock séptico

Sepsis y shock séptico: cambios hemodinámicos.

Chest 1991; 99: 1072-1075.

Característica básica: disminución a-v O2 por disminución extracción O2.

3030

Los pilares del manejo.

Pilares diagnósticos: Clínica: alto índice de sospecha. Síndrome mínimo: cuadro infeccioso con

hipotensión y mala perfusión de tejidos.La diferenciación con bacteriemia no es relevante

ni conveniente para el enfermo. Imagenología, incluyendo invasiva no

operatoria. En cada situación, elegir el método de mayores beneficios - incluyendo cambios decisionales - y menores riesgos, incluyendo traslados.

3131


Pilares del tratamiento:Antibióticoterapia,Drenaje del foco ySostén de funciones vitales, incluyendo

soporte hemodinámico, pulmonar, esplácnico y nutricional.

3232


Pilares del tratamiento:Antibióticoterapia.No hay tiempo a actuar esperando la

identificación del germen, por lo que se impone la elección de una adecuada y precoz antibióticoterapia empírica.

La antibióticoterapia empírica se determina en base al conocimiento de la microflora del órgano, los factores de riesgo y el conocimiento de la ecología bacteriana.

3333


Pilares del tratamiento:Sostén de funciones vitales, incluyendo


El soporte hemodinámico debe estar centrado en la reposición de volumen.

Las drogas vasoactivas deben utilizarse tratando de encontrar un equilibrio entre cabeza de presión y perfusión tisular.

3434

Controversias terapéuticas.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

punt

aje

DO

M

max 14,7 9,9

min 8,7 1,9

OR 11,7 5,9

NA no NA 0

2

4

6

8

10

12

pu

nta

je D

OM

in

gres

o

max 11,4 7,1

min 3,5 3,1

OR 7,5 5,1

NA fallec NA vivos

Estrategia óptima en drogas vasoactivas: ¿causa la terapia prolongada con noradrenalina (NA) en el PQC deterioro de perfusión tisular y DOM?

p < 0,001

Conclusión: no existen pruebas de que NA por sí misma facilite desarrollo de DOM; NA se utiliza con más frecuencia en los pacientes más graves.

Shock 1998 10:4, 231-236.

406 PQC consecutivas tratados con NA por shock.

Predictor sobrevida:mejoría día 5.

p < 0,01

Pac c/NA desarrollan DOM más severas. Pac c/NA tienen al ingreso DOM más graves.

p < 0,001

3535




Todo paciente en shock séptico tiene insuficiencia ventilo – respiratoria.

En consecuencia, es obligatoria la instalación precoz de ARM invasiva.

3636




La perfusión del sector esplácnico es un determinante fundamental de sobrevida.

La Dopamina a dosis delta, que se supuso beneficiaría selectivamente al flujo esplácnico, no ha confirmado su utilidad.

3737

Controversias pronosticas.

50

11

05

101520253035404550

% mortalidad

pHi < 7,32 pHi > 7,32

0

10

20

30

40

50

60

70

día

s es

tad

íamax 61 22

min 31 4

OR 46 13

pHi < 7,32 pHi > 7,32

p < 0,01

Perfusión esplácnica en shock: significado pronostico y terapéutico.

Conclusión: Un estado de baja perfusión esplácnica post-reanimación indica un riesgo aumentado de morbimortalidad y una estadía prolongada. Chest 1998 113:4, 1064 - 69.

3838


Pilares del tratamiento: Drenaje del foco.

Tres situaciones muy diferentes: Foco identificado y eventualmente drenable Multiplicidad de focos Ausencia de foco identificable.

3939


Pilares del tratamiento: Drenaje del foco.

1. Foco identificado y eventualmente drenable.

1ª. Foco abdominal.

¿Relaparotomía a demanda ó programada?

4040


Peritonitis 2°: curso evolutivo.

viven41 pacientes

fallecen42 pacientes

Relap a dem anda83 pacientes

fallecen12 pacientes

viven10 pacientes

Relap program ada22 pacientes

Relap Peritonitis 2°105 pacientes

APACHE II: valor por subgrupos.

0

5

10

15

20

25

30

APACHE II 20,7 9,5 26,4 14,7

SA 3° SA 2° fallec vivos

APACHE II: valor por subgrupos.

0

5

10

15

20

25

30

APACHE II 20,7 9,5 26,4 14,7

SA 3° SA 2° fallec vivos

Tiene un efecto rescate vital la Relaparotomía en la Sepsis Abdominal (SA)?

Conclusión: Relap en las primeras48 hs postcirugía es determinantede la sobrevida en SA.World J Surg 2000; 24: 32-37:

retrospectivo controlado.

APACHE II

% mortalidad

Oportunidad Relap

% mortalidad

< 20 20 < 48 hs 9

> 20 86 > 48 hs 76,5

2= 0,1 NS

4141


Relap programada: indicaciones.

Condición crítica del paciente (inestabilidad hemodinámica) que impide tratamiento definitivo

Sangrado masivo con packing Síndrome compartimental

abdominal Cuadro previo muy evolucionado Foco abdominal no controlado Limpieza incompleta de tejido

necrótico Dudas sobre sutura / hemostasis Dudas sobre viabilidad intestinal:

infarto mesentérico segmentario Abscesos múltiples Pancreatitis aguda necrótica?

Controversia Falsa o Irresoluble :

Existiendo indicaciones claras de Relap programada no esposible un estudio randomizadoentre ambas, puesto que laasignación al azar de pacientesque tengan dichas indicacionesno sería admisible desde el punto de vista ético.

Relap programada o a demanda en la SA?

4242


Signos clínicos según N° de laparotomías.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4

%

síntomas < 24 hs dolor abdominal

silencio abdominal DOM

Signos clínicos según N° de laparotomías.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4

%

síntomas < 24 hs dolor abdominal

silencio abdominal DOM

Indicación de Relaparotomía (Relap) en la Sepsis Abdominal (SA):valor de los signos clínicos.

Estudio retrospectivo del Hospital Pasteur en 5 años (1994-1999) con 587 sepsis graves y 92 SA (15,7%), de las cuales 55 (60%) tuvieron al menos una Relap, las cuales totalizan 121, con 17 (14%) en blanco. Mortalidad bruta 42 (76%); relacionada 30 (55%). Relap a demanda se indicó en 72% de las veces, con igual mortalidad que Relap programada, utilizada en el 28% de los restantes casos. Predicen Relap en blanco: síntomas < 24 hs (p = 0,008), ausencia de anastomosis (p = 0,04) y DOM ausente (p = 0,01).

Estudio retrospectivo del Hospital Pasteur en 5 años (1994-1999) con 587 sepsis graves y 92 SA (15,7%), de las cuales 55 (60%) tuvieron al menos una Relap, las cuales totalizan 121, con 17 (14%) en blanco. Mortalidad bruta 42 (76%); relacionada 30 (55%). Relap a demanda se indicó en 72% de las veces, con igual mortalidad que Relap programada, utilizada en el 28% de los restantes casos. Predicen Relap en blanco: síntomas < 24 hs (p = 0,008), ausencia de anastomosis (p = 0,04) y DOM ausente (p = 0,01).

Conclusiones: La Relap es de indicaciónfrecuente en la SA grave. Los síntomas locales son poco orientadores, tanto mas cuanto mas evolucione la SA. Debería indicarse Relap con síntomas > 24 hs,presencia de anastomosis y DOM. No hay diferencias evolutivas entre Relap programada y a demanda.

Medicina Intensiva 2001; 25 (2): 53-61.

4343

Lecciones desde la clínica.

Ausencia de foco identificable

0

20

40

60

80

100

% mort

relación mortalidad - foco

no foco ident 86 90

foco ident 66 65

serie totalexcluyendo

cirrosisIntensive Care Med 25: 1267 – 1270, 1999. 227 pacientes con shock séptico y 30 (13%) sin foco identificado.

4444

Investigación de foco.

Shock séptico de foco

desconocido

¿Cursando postoperatorio de cirugía abdominal?

¿SNG inserta?

¿Inserción cuerpo extraño?

Vía venosa,MP, prótesis.

Excluir absceso subfrénico

Si hubo sutura digestiva: buscar

peritonitis por falla de sutura.

Excluir foco sinusal

Excluir Endocarditis

4545

¿¿Cursando postoperatorio de cirugía abdominal?

Absceso subfrénico Peritonitis por falla de sutura

4646

¿SNG inserta?

Excluir sinusitis

4747

¿Inserción de cuerpo extraño?

Considerar retiro de vía ó cable Excluir Endocarditis

4848

Investigación de foco.Shock séptico

de focodesconocido

¿Episodio de caídade gasto?

¿Cuadro abdominalindefinido?

¿Signos neurológicos

focales?

Excluir isquemia intestinal

Excluir colecistitis alitiásica

Excluir Absceso cerebral

4949

¿Episodio de caída de gasto?

Excluir isquemia intestinal

5050

¿Cuadro abdominal indefinido?

Excluir colecistitis alitiásica ó gangrenosa.

5151

¿Signos neurológicos focales?

Excluir absceso cerebral

5252

Sepsis quirúrgica:

Enseñanzas y Reflexiones

de la Experiencia.¿Cuál es la evidencia que sustenta la experiencia?

5353

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (I).

En el paciente crítico séptico todo foco, por pequeño que parezca, es de sustancial importancia en el curso evolutivo. En consecuencia, cualquiera sea su apariencia macroscópica o clínica, debe el cirujano considerarlo como de gran magnitud como determinante evolutivo. Por ende ante el mismo se debe actuar con un sano criterio de radicalidad operatoria, sin subestimarlo nunca.

En un PQC el foco quirúrgico debe ser evaluado

atendiendo a la situación global y no única ó exclusivamente per se.

5454

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (II).

Si en un paciente crítico ha existido en cualquier momento de su evolución un foco abdominal, el mismo es, hasta demostración en contrario, el responsable principal del mantenimiento del estado séptico.

En esas circunstancias, constituye una parte importante de la tarea del intensivista demostrar que no hay foco extra-abdominal o que si este existe, no excluye el determinismo patogénico del foco abdominal.

5555

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (III).

A su vez, el cirujano no debe actuar como si esperara ser persuadido de que el foco abdominal todavía mantiene significación.

Funciona aquí una inversión de carga de la prueba: es el cirujano quien tiene que convencer a los restantes miembros del equipo, comenzando por sí mismo, de que el foco abdominal se encuentra controlado.

5656

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (IV).

Como los signos locales son tanto menos confiables cuanto mas evoluciona el cuadro séptico, la ausencia de foco abdominal no se puede basar en la normalidad aparente del examen físico abdominal.

La misma solo puede ser proporcionada por un método imagenológico de muy alta sensibilidad (ausencia de falsos negativos), como la tomografía computada.

5757

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (V).

En el paciente que esta superando una situación crítica y en el que se considera una posible alta de la Unidad, el mantenimiento de un estado febril constituye un sensible predictor de riesgo de reingreso.

5858

Sepsis Quirúrgica:enseñanzas clínicas (VI).

El foco de partes blandas no debe ser subestimado: juega un papel primordial en el mantenimiento de un estado febril persistente y / o de un estado séptico.

Con frecuencia, el foco de partes blandas se anuncia

por alteraciones del estado encefálico y tanto su agravamiento como su mejoría se traducen en variaciones muy sensibles y paralelas de la situación cerebral.

5959

PREVENCIÓN:Sobreviviendo a la Sepsis.

6060

Sepsis y Shock Séptico:Sepsis y Shock Séptico:guías de manejo según evidencias.guías de manejo según evidencias.

41 - shock septico

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