401-445 chisturi si tumori benigne ale partilor moi orale si cervico-faciale

7/30/2019 401-445 Chisturi Si Tumori Benigne Ale Partilor Moi Orale Si Cervico-faciale

1/45

Chisturi si tumoribenigne ale p r i l o r moiorale si cervico-faciale

Alexandru Bucur, Octavian D i n c , Horia Ionescu

n literatura de specialitate, tumara este d e f i n i t ca o expresie c l i n i c sih i s t o p a t o l o g i c a unei p r o J i f e r r i tisu/are aberante. f r a se face la prima vedere odistinctie privind tesuturile de origine sau e v o l u i a tumorii.Astfel, p r o l i f e r r i l e reactive de tesut (hiperplazia f i b r o a s inflamatorie saugranulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele r o l i { e r r i benigne congenitale(hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria "tumori", la fel ca si tumorilebenigne propriu-zise de p r t i moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate astructurilor histologice care i n t r n a l c t u i r e a teritoriului oro-maxilo-[acial i m p l i c existenta a numeroase v a r i e t t i tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiatclinic.

n vederea unei i s t e m a t i z r i ct mai realiste a acestor n t i t t i tumorale, este necesardefinim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia t u m o r a l , care ser e g s e s c si n teritoriul oro-maxilo -facial_


2/45

402 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE-D e f i n i i i

HiperpLazia este constituita dintr-o masatisular3 proliferativa, bine diferentiata, care estentr-o oarecare masura autolimitanta. neavndcapacitatea de c r e t e r e autonoma. Att clinic,ct histopatologic, se aseamana cu o tumorapropriu-zisa. att prin aspectul macroscopic, ctprin caracterele de eelularHate crescuta.

A p a r i i a evolutia acestor hiperplazii poate fi ngeneral asociata cu p r e z e n a unui factorstimulator, de obicei un microtraurnatism cronic,leziunea putndu -se remite odata cu disparitiaacestui factor. Hipertrofia se diferentiaza dehiperp lazie prin faptul ca se datoreaza c r e t e r i ivolumetrice a celulelor nu multiplieariiacestora, avnd de asemenea ca rezultat oaparenta proliferare a respectivului tesut.Hamartomul reprezinta o proliferaredismorfica a e s u t u l u i din care deriva, care nuare capacitatea unei c r e t e r i autonomecontinue, ci mai degraba prezinta o dezvoltareparalela cu cea a ntregului organism. Distinctiadintre un hamartom o tumora benignapropriu -zisa este adeseori arbitrara; n fapt,majoritatea tumorilor benigne ale sugaruluicopilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moisunt n primul rnd n u m i t e l e tumorivasculare (hemangioamele, Iimfangioameleetc.), dar nevii pigmentari de la nivelultegumentului; la nivelul oaselor maxilare,hamartoame pot Fi considerate odontoamele,Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori leodontogenice spino-celulare. Principalelecaracteristici ale hamartoamelor sunt caracterulautolimitant (la un moment dat al evolutiei lor)faptul ca nu infiltreaza e s u t u r i l e adiacente_Coriostomul este similar hamartomului,cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provinedin e s u t u r i care nu sunt prezente n mod

o b i n u i t la locul de aparitie. Exemple n acestsens sunt chisturile gastrointestinaleheterotopice care pot fi prezente la copii;p r e z e n a de structuri cartilaginoase sau osoasen parenchimullingual (condromul sau osteomulde pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);prezenta de e s u t tiroidian n baza limbii ( g u alinguala). Oalta entitate considerata coriostomeste prezenta extrem de frecventa a glandelorsebacee ectopicen special pe mucoasa jugala,

numitele granulatii Fordyce.TeratomuL este o tumora propriu-zisa de

dezvoltare, cu capacitatea de c r e t e r e continua,fara a avea caracter autolimitant. Este constituitdin tesuturi de la distanta fata de locul deaparitie, cu origine in toate straturilegerminative_ Apar cel mai adesea la nivelulovarului (unde sunt n general benigne) sautesticulului (unde sunt n general maligne). Deexemplu, teratomul chistic al ovaru lui continestructuri variate (foliculi p i l o i , glande sebacee,structuri dentare sau osoase). Teratoamele aparn teritoriul oro maxilo -facial, n special lanivelul p l a n e u l u i bucal (chistul teratoid) saumai rar la nivelul oaselor maxilare sau nregiunea cervicala.TumoriLe benigne propriu-zise suntproliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cucapacitate de c r e t e r e continua, autonomateoretic nelimitata. Tumorile benigne au oevolutie continua, de cele mai multe ori lenta.stoparea acesteia putndu -se face doar prinextirpare completa. C r e t e r e a tumorala benignase face prin mpingerea e s u t u r i l o r adiacentenu prin infiltrare), aceste tumori neavndcaracter metastazant.n literatura anglo-saxona, pentru tumorabenigna se f o l o s e t e sinonimul de neoplasmbenign, considernd neoplasm orice tip deprOliferare tu morala, benigna sau maligna. Dinacest motiv pentru nu genera confuzjj, vomfolosi n continuare doar termenii de tumorlibenigna sau maligna, evitnd termenul deneoplasm.ehistul se d e f i n e t e ca ocavilate patologicacu c o n i n u t lichidian sau semisotid, d e l i m i t a t deo membrana epiteliala. Exista o controversa inliteratura de specialitate daca. acestea trebuieconsiderate tumori cu c o n i n u t chistic sau suntentitati anatomopatologice distincte.

ClasificareAvnd n vedere diversitatea e n t i t a i l o rclinice histopatologice benigne . nu exista oclasificare standardizata aacestora . fapt pentrucare am ncercat sa le sistematizam pe bazacriteriilor definite mai sus, a localizarii a e s u t u r i l o r din care provin. Pentru simplificare,aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturilerespectiv tu morile benigne ae partilor moi oralecervico-faciale, acestea din urma incluzndpractic toate entitatile cu aspect clinic tumoral(inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.teratoame tumori benigne propriu zise).


3/45

Chisturile p r i l o r moi oralecervico-facialeSunt n general chisturi de dezvoltare,

avnd cel mai frecvent origine embrionara, darpot fi datorate transformarii ehistiee aglandelor salivare (chistul mucoid. ranula), afoliculu lui pilos (chistul epidermoid) sauglandelor sebacee (chistu l sebaceu).Chisturi ale p a r i l o mo i orale Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistullimfoepitelial oralChisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos g u a lingualaChisturi salivare (ale p a r i L o r mo i orale) Mucocelul sialochistul RanulaChisturi ale structurilor epidermuluianexelor sale Chistul sebaceu I ehistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermaleChistul de rmoidPatogen ie aspecte clinice

Chistul dermoid este un chist de dezvoltarecare apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneorifiind prezent chiar la n a t e r e . Se datoreazatransformarii ehistice a ncluziilor epiteliale restante de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe liniamediana2 Practic din acest motiv se poate localizaoriunde pe linia mediana acolo unde structurile

Fgura 10.1. Chist dermoid cu e v o l u i eorala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.Localizarea tipica achistului dermoid esten p l a n e u l bucal, pe linia mediana; t o t u i poatefi paramedian la acest nivel. Alteori poateaparea sub planul m. milohioidian sau se poateextinde din p l a n e u l bucal n lojasubmentoniera. Chistul dermoid se poatelocaliza extrem de rar la nivelul limbii, pe liniamediana. sau alteori n loja submandibulara.Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvoltadeasupra planului m. milohioidian, n p l a n e u lbucal anterior. Chistul dermoid poate varia ndimensiuni de la c i v a milimetri pna la 10-12cm. Formatiunea ehistieC! are c r e t e r e lenta.asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoarenemodificata etaleaza frenullingual,lasnd sase vada prin t r a n s p a r e n a continutul chisticgalbui. Chistul dermoid are o o n s i s t e n a ferm elastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar lapresiune lasa godeu. n cazut in care este perforat.se elimina un continut pastos de culoare c e n u i ugalbuie se poate supriJinfecta. Prin c r e t e r e asa, ajunge sa deformeze p l a n e u l bucal anteriorsa impinga limba spre n sus spre posterio r,inducnd tulburari de a l i m e n t a i e , fonatie chiarrespiratie.Chistul dermoid care se dezvolta sub planulm. miloh ioidian (ehistul dermoid suprahioidian)(fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatiisubmentoniere, care da aspect de "barbie dubla",rara modificarea tegumentelor supraiacente cu

a c e l e a i caracteristici palpatorii ca n cazulloealizarii orale.Dagnostic

Diagnosticul d i f e r e n i a l al ehistului dermoidcu localizare n p l a n e u l bucal se poate face cu: ranula s u b l i n g u a l - este situat

Fgura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)


4/45

404 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE R T l L O R MO I ORALE SI CERVICO -FACIALE.paramedian are aspect clinic continutcaracteristic, c o n s i s t e n a nuctuenta; chistul teratoid - practic imposibil dediferentiat clinic; aspecte orientative: arecaracter congenital. c o n s i s t e n a este mai ferma.uneori se palpeaz3 un c o n i n u t ferm/dur; limfangiomul chistic al l a n e u / u ibucal - este prezent la n a t e r e sau n primii anide v i a a are frecvent aspect polichistic,interesnd partile moi supraiacente, (ontineun lichid clar sau sera -hemoragie; s u p u r a i i l e taie; sublinguale -prezinta semne caracteristice de s u p u r a i e ,

e v o l u i e rapida. stare genera la alterata; tumorile glandelor sublingua le -situate para median, au c o n s i s t e n a ferma. semobilizeaza odata cu glanda;Diagnosticul d i f e r e n i a l al chistului dermoidsituat sub planul m. milohioidian se poate face cu: ranula s u p r a h i o i d i a n - c o n s i s t e n afluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala,continutul ranulei este mpins din compartimentulinferior (suprahioidian) n cel superior (ora\); abeesul lojei submentoniere -prezinta semne caracteristice de s u p u r a i e , cutegumente destiTlse, lucioase, hiperemice,

e v o l u i e rapida, stare generala alterata; adenita s u b m e n t o n i e r - a c e l e a icaractere de s u p u r a i e , dar cu aspect circumscris; ehistul canalului tireoglos - semobilizeaza n d e g l u t i i e n protruzia limbii,frecvent prezinta fistule celVicale mediane; adenopatia m e t a s t a t i c

s u b m e n t o n i e r - prezenta unei tumorimaligne n teritoriul de drenaj (buza, p l a n e ubucal anterior, limba), c o n s i s t e n < l ferm


5/45

radiologic. Chistul teratoid a d e r ~ de cele maimulte ori de structurile nvecinate, putndinteresa arcul mentoniern unele s i t u a i i .Dagnostic d i f e r e n

Se face n primul rnd cu entitatea clinica..inrudita", ehistul dermoid, practic cu toateleziunile cu care acesta din urma se aseamana .Anatom ie patologica

Continutul ehistului teratoid estecomplex, (u p r e z e n a de structuri de tip osos,dentar, muscular n mod evas -constantstructuri similare pielii anexelor sale. De celemai multe ori, membrana ehisticCi este formatadin epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fiincompleta sau poate chiar lipsi. n contextul ncare membrana l i p s e t e . diagnosticulhistopatologic va fi de teratam nu de chistteratoid.Tratament

n s i t u a i i l e n care chistul teratoid aredimensiuni importante la n a t e obstrueazacaile aeriene superioare, tratamentul chirurg icalare caracter de u r g e n a asociaza uneoriinstituirea unor metode de permeabiliza re aacestora, inclusiv traheotomia neonatala.Extirparea este relativ dificila, avnd nvedere a d e r e n e l e la structurile nvecinatenecesitatea ndepartarii n totalitate af o r m a i u n i i chistice, pentru a evita recidiveledatorate unu i p o t e n i a l marcat de proliferare aunor focarelor reziduale .

Figura 10.4. Chist teratoid al p l a n e u bucal.(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Chistul gastrointestinalheterotopicPatogen ie aspecte clinice

Sunt transformari ch istice ale unor ineluziide e s u t gastrointestinal heterotopic, care potavea localizari variate , oriunde de-a lungultractului digestiv. Chistul gastrointestinalheterotopic este deci un coriostom cutransformare chistica 4 Localizarile la nivelulc a v i t a i i orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnitela nivelul limbii sau p l a n e u l u i bucal.leziunea se prezinta clinic ca o masanodulara de c o n s i s t e n a ferma, situata de obicein parenchimul lingual, pe linia mediana sauparamedian. n une le i t u a i i poate avea aspectde fistula, prin care se elimina un c o n i n u t fluidmaroniu, sarat. Daca este localizata n bazalimbii, trebuie a v u t n vedere posibilitateaasocierii cu o g u linguala. De asemenea,trebuie a v u t n vedere posibilitatea e x i s t e n e ialtor f o r m a i u n i similare de-a lungul tractuluidigestiv, practic la orice nivel.Diagnostic d i f e r e n i a l

Diagnosticul e r e n i a l al acestor leziunicu localizare la nivelul p o r i u n i i orale a imbii saun p l a n e u l anterior se face cu celelalte chisturide dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)cu cele salivare (mucoce l, ranula). Deasemenea, se poate face diagnostic d i f e r e n cu hama rtoame (hemangioame saulimfangioame) de mici dimensiuni localizate laacest nivel, sau cu coriostoame (condroame sauosteoame ale limbii).Pentru chisturile gastrointestinaleheterotopice situate pe fata d o r s a l a limbii, ntreimea posterioa ra. diagnosticul d i f e r e n i a l sepoate face cu g u a linguala. Un alt diagnosticd i f e r e n i a l este cu tumorile maligne ale limbii,cu debut nodular, mai ales cu formele de tiprabdomiosarcom.Anatomie patologica

Capsula acestui chist este frecventi n c o m p l e t , din punct de vedere microscopicfiind f o r m a t din epiteliu pluristratificat dinepiteliu gast ric sau intestinal specializat. Uneorieste prezent un strat muscular.


6/45

406 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T I l O R MOI ORALE SI CERV IC O-FACIALE,TratamentAbordul chirurgical este oral vizeaz3extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cutesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd invedere capsula incompleta. Reeidivele sunt raredupa excizia completa.ChistullimfoepitelialoralPatogenie aspecte clinice

Este o leziune rarCi cu origine la nivelulstructurilor limfoide ale e a v i t a i i orale (inelul luiWaldayer: amiga lele palatine, amigdalelelinguale structurile adenoide faringiene), fiindlocalizata la acest nivel. Poate deriva dinstructuri adenoide accesorii, putnd apa rea lanivelul p l a n e u lui bucal, felei ventrale a limbii,marginilor acesteia sau la nivelul valuluipalatin s. Se ntlnesc la orice vrsta . dar estemai frecvent ta tiner i.Are ostructura similara chistului branhial,dar este de dimensiuni mult mai mici. Seprezinta ca o o r m a i u n e nodulara submucoasa,de dimensiuni mai mici de 1 cm. ra reori

d e p a i n d 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare estenemodificata, iar Ieziunea are oculoare albicioa sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; lapa lpare f o r m a i u n e a are c o n s i s t e n a fermaeste nedureroasa. n cazul in care estetraumatizata , se elim ina un c o n chist iccremos, de culoare albgalbuie, iar leziunea sepoate suprainfecta, devenind du reroasa cu

e s u t u r i adiacente de aspect inflamator.Leziuni similare se pot dezvo lta lanivelul parotidei, avnd aspect nodular cudimensiuni de 25 cm.Diagnostic d i f e r e n i a l

Se face cu adenoamele glandelor salivaremici, dar cu toate f o r m a i u n i l e chistice culocalizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea lanivelul structurilor adenoide ale ine lului luiWaldayer orienteaza intr-o oarecare masuradiagnosticul.Anatomie patologica

Aspectul histopatologic este identicchistului branhial, lund practic n a t e r e printransformarea chistica a ncluziilor epitelia ledela acest nivel. Prezinta omembrana formata din

epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care sedescuameaza celu le epiteliale care ..plutesc" nc o n i n u chistie. Este tipica prezenta de ineluziide e s u t limfoid n peretele chistic - de cele maimulte ori constitui nd un strat care circumscrientregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid estediscontinuu sau doar sub forma de insule de(esut.Tratament

Tratamentul chisturilor limfoepitelialeorale este chirurgical consta in excizia ntotalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,riscu l de recidiva este minim. Chisturilelimfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.Chistul branhial(chistullimfoepitelial cervical,chistul cervicallateral)Patogenie aspecte clinice

Chisturile branhiale sunt localizate de-alungul m. sternocleidomastoidian deriva dinineluzia epiteliala restanta a unui pliuendodermic al celei de-a doua fante branhiale.Oalta teorie s u s i n e c3 este vorba de ineluziuniale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil dinparotida) restante la nivelul unui gang lionlimfatic, care ulterior degenereaza chistic.teorie sustinuta de prezenta elementelo rlimfoide care se evidentiaza la examenu lhistopatologic al peretelui ch istului branhial6 norice caz, mecanismul etiologie este diferit de celal ch istulu i cana lu lui tireog los, care apare printransformarea chistica a epiteliului embrionarrestant lanivelu l cana lului ti reog los rezidual.Chistul branhial apare n special laadolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt lasexul fem in in. Unele studii stat istice arata c3dou3 treim i dintre chisturile branhiale apa r pepartea stnga, doar o reime pe partea dreapta- fapt contestat de a l i autorF.Chistul branhial are o perioada lunga delatenta, dupa care se dezvolta rapid volumet ric,in aproximativ 1-3 saptamni, deseori p a c i e n i ifacnd o a i e intre o n f e c i e acuta a cailoraeriene super ioare debutul c r e t e r i i rapide achistului branhial. Se prezinta ca omasa celViealasituata pre sub-sternocleidomastoidian. in


7/45

treimea superioara medie aacestuia, in drep tulbifurcatiei carotice. Poate fi localizatperiangulomandibular, sau, mai rar, in treimeainferioara a u c h i u l u i stemo-deido-mastoidian.Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiunivariabile, putnd ajunge pna la 8-10 cm.Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iarla palpare are o c o n s i s t e n a moale sauf1uctuenta nu se mobilizeaza cu m i c a r i l ecapului nici in d e g l u t i i e . T o t u i , d e i nu estefixat, nu se mobilizeaza liber, avnd raport intimcu carotida externa cea interna , insinundu se pe sub pntecele posterior al m. digastric,catre peretele lateral al faringelui vrfulapofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,este nedureros, dar, atunci cnd se supra infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,tegumentele au aspect destins, congestiv,pacientul prezentnd semnele clinice localegenerale ale unei s u p u r a i i laterocervicale.Diagnostic d i f e r e n i a l Iimfangioame cervicale - apar in primacopilarie, nu sunt bine delimitate uneori au

t e n d i n a de1emisie odata cu c r e t e r e a copilului; adenopatii metastatice cervicale -p r e z e n a unei tumori maligne orale saufaringiene, c o n s i s t e n a ferma, atunci cnd audimensiuni mari sunt fixate infiltreazaplanurile adiacente; adenopatii din Iimfoame (hodgkinienesau non-hodgkiniene) - c o n s i s t e n a ferma,

Figura 10.5. Chist branhial.(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa uneitumori maligne primare in teritoriul de drenajlimfatic; adenite cronice specifice - exameneleparaclinice speci fice biopsia ganglionarastabilesc diagnosticul de certitudine; tumorile glomusului carotidion (poragangliomul) - au caracter pulsatil; tipomullaterocervicol - e v o l u i e extrem delenta, c o n s i s t e n a moale, dar nefluctuent3.Anatomie patologica

Peretele chistului branhial este grosformat de cele mai multe ori din epiteliupavimento sstratificat, keratinizat sau nu, alteoriputnd fi de tip pseudostratificat sau respiratorciliat, putnd prezenta ulceratii, atunci cnd afost suprainfectat. Un strat de e s u t limfoidcircumscrie p a r i a l sau in intregime peretelechistic, fiind adeseori organizat n adevaratecentre germinative. C o n i n u t u l chistului este unlichid tulb ure, laptos, n care se gasescnumeroase celule epiteliale descuamate. Cndse suprainfecteaza, c o n i n u t u l devine purulent.Tratament

Abordul chirurgical este cervical, printr-oincizie tegumentara orizontala, astfel nctCcatricea postoperatorie sa fie disimulata ntrun pliu natural al gtulul. n trecut se foloseaabordul pr in incizie verticala, dea lungulmarginii anterioare a m. sternoeleidomastoidian, care avea avantajul unui acces maifacil, darn schimb cicat ricea postoperatorie erainestetica. Extirparea chistului branhialpresupune desprinderea acestuia de pachetulvasculo-nervos al gtului, iar n p o r i u n e a sasuperioara, de peretele lateral al faringelui devrful apofizei stiloide. Acest lucru este foartedificil n cazul chisturilor branhiale supra infectate. care adera la aceste structurianatomice. Extirpat n totalitate. chistul branhialnu reeidiveaz3 (Fig. 10.6).Sunt citate cazur i de malignizare a chistuluibranhial. T o t u i se considera ca n fapt ar fivorba despre metastaze ganglionare cu c o n i n u tchistic, ale unor tumori maligne de la nivelul

c a v i t a i i orale sau orofaringelui, nu detransformarea maligna a epiteliului unui chistbranhial8,


8/45

li08 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE R O R MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E

Figura 10 .6. Aspect clinic intraoperator al unui chist branhial:a, b . imagine clinica; c. imagineRMN; d. e, f imagini intraoperato rii cu d i s e c i a pe plan uriconservarea structurilor anatomice; g -aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat;

h . drenaj aspirativ sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)


9/45

Chistul canalului tireoglos(chistul median al gtului)Patogenie aspecte cliniceChistu rile canalului tireoglos apar prinactivarea transformarii chistice a unor incluzjjepiteliale embrionare restante la nivelulcanalului tireoglos. Acesta se oblitereaza n modnormal n saptamna a 6a intrauterina.vestigiile sale fiind istmul tiroidian foramencaecum situat napoia "V"-ului lingual pe liniamediana. Chisturile canalului tireoglos suntlocalizate pe traiectul acestui canal, cel maifrecvent suprahioidian. mai rar subhioidian cutotul e x c e p i o n a l suprasternal. Deoarece canalultireoglos este in raport direct cu hioidul. n modconstant chisturile sunt aderente de corpul saucoarnele hioidului.Majoritatea chisturilor canalului tireoglosapar n intervalul de vrsta 15-30 de ani, fiind mairar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,

i n c i d e n a scade progresiv odata cu naintarea nvrsta. Afecteaza n mod egal ambele sexe. Estecel mai frecvent chist cervical. Adeseori p a c i e n i icoreleaza c r e t e r e a rapida n volum aacestui chist(in aproximativ 2-4 s3ptamni) cu un episod dei n f e c i e acut3 acailor respiratorii superioare, carepare a constitui factorul de activare atransformarii chistice aresturilor embrionare de lanivelul canalului tireoglos 9Chistul canalu lui tireoglos (Fig. 10.7) aparepe linia mediana, dar n unele situatii esteparamedian. ridicnd dificulU!.ti de diagnostic.Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putndnsa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund.bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care

Fgura 10.7. Chist al canalului tireoglos imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

se mobilizeaza n d e g l u t i i e . n majoritateacazurilor, are c o n s i s t e n a moale estenedureros la palpare , tegumentele acoperitoarenefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,se percepe un cordon cu traiect de la chist pnan baza limbii.Atunci cnd se suprainfecteaza, devinedureros capata aspectul unei s u p u r a i i cervicalecare poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicalemediane asociate acestor chisturi sunt prezenteintro treime dintre cazuri se datoreaza de celemai multe ori suprainfectarii, dar pot avea dreptcauza o extirpare chirurgicala incompleta nantecedente. Sunt situate supra sau subhioidian,tegumentul adiacent avnd un aspect n g r o a t cumargini rulate spre interior, iar din orificiul fistulosse elimina o s e c r e i e seromucoasa limitatacantitativ(Rg.10.8).Explorarea fistulei cu un cateter bont

e v i d e n i a z a traiectul spre osul hioid. Rareoriaceste fistule pot avea doua orificii, unultegumentar celalalt la nivelul foramencaecum.Diagnostic d i f e r e n i a lDiagnosticuL d i f e r e n i a t aL chistului canaLuluitireoglos se face cu alte f o r m a i u n i cervicalemediene, cum ar fi : abcesullojei submentoniere; chistuf dermoid; ranula s u p r a h i o i d i a n ; adenite submentoniere; adenapatii din limfaame (hodgkinienesau nonhodgkiniene); adenopati i metastatice submentoniere; chistul epidermoid/sebaceu; lipomul.

Figura 10.8. Chist al canalului tireogloscu fistula cervical3 mediana.(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)


10/45

410 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALEFistula canalulu i tireoglos se diferentiaza de: chistu ri radiculare ale d i n i l o r frontaliinferiori. fistulizate tegumentar, submentonier; os teomielita arcului mentonier, (U fistul izareeervealCi; chistul epidermoid/sebaceu suprainfec-tat {istulizat; adenopatii metastatice submentoniere (Uruptura capsulara invazie tegumentara.Anatomie patolog ica

Ch istu rile canalului tireog los prezinta omembrane! subtire, format.l! din epiteliupseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chisticprezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferio transformare malign3. in adenoearcinompapilar tiroidian.Tratament

Interventia chirurgicala consta n extirpa reaehistului canalului tireoglos, prin procedeulSistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizieorizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului.Deoarece are omembranCi subtire, extirparea estedificila exisf riscul perforarii chistului n timpulinterventiei. De aceea, se recomanda de multe oripunqionarea intraoperatorie a chistuluiindepartarea p a r i a l a a continutului, pentru aldetensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior alchistului, apoi se d e t a e a z a p o r i u n e a superioara aacestuia, care se insinueaza printre fibrele

m u c h i l o r milohioidieni h i o g l o i catre bazalimbii, adernd sau nu la mucoasa linguala indreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasalinguala. este necesara extirpa rea unei p o r i u n idin mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agiirezultate la nivelul bazei limbii . Dupa d e t a a r e achistului de e s u t u r i l e adiacente, acesta va ramnea t a a t n profunzime, de corpul sau coarnelehioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva facempreuna cu r e z e c i a osoasa a o r i u n i i de hioid decare adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa reacompleta a chistului, mpreuna cu fragmentulhioidian de care acesta adera. n cazul n careextirpa rea membranei nu a fost completa, n 2-3 saptamni de la i n t e r v e n i a chirurgicala saumai trziu apare o fistula cervicala mediana.Extirparea acesteia nu se va face mai devremede 6 luni, pentru a permite organizareadefin irea traiectului fistulos, care sa permita oexcizie completa. Extirparea fistulei se va faceprintr-o incizie eliptica, delimitnd o o r i u n e

tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,iar piesa de r e z e c i e va include aceasta p o r i u n etegumentara, traiectul fistulos fragmentulosos hiodian de careacesta adera.Sunt descrise cazuri rare de transformaremaligna a epiteliu lui chistic.G u a l i n g u a l

G u a linguala consta de fapt npersistenta e s u t u l u i glandular tiroidian aberantn baza limbii. Trebuie m e n i o n a t faptul ca nueste un chist, ci o tumora de tip coriostom, daravnd n vedere mecanismul patogenic similar,consideram ca este utila prezentarea sa alaturide chistul canalului tireoglos.Patogenie aspecte clinice

G u a linguala se prezinta ca omasa aparenttumorala prezenta n baza limbii, evidentiabilaclinic pe f a a dorsala. inapoia "V" -ului lingual, pelinia mediana sau paramedian, la nivelulforamencaecum.Este mai frecventa la sexul feminin c r e t en timpul menstruatiei. Este descoperita adeseantmplator, sau alteori pe seama unor semneindirecte, legate de tulburari respiratorii prino b s t r u c i a partiala acailor aeriene superioare, saun urma unor mici hemoragii persistente. Printraetionarea anterioara a imbii se evidentiaza g u alinguala. sub forma unei mase carnoase, deconsistenta moale, nedureroasa. cu mucoasaacoperitoaresubtire. r o i e - a l b a s t r u i e , de cele maimulte ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 demulte ori tesutul tiroidian aberant situat n bazalimbii care formeaza g u a linguala reprezinta

f u n c i o n a t glanda tiroida a pacientului. n acestesituatii, interventia chirurgicala de extirpare estecontraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid anormala. ncazul n care se suspicioneaza e x i s t e n ag u e i linguale, examenul scintigrafic s t a b i l e t e cuexactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparenttumorapoDiagnostic d i f e r n i a l

Avnd n vedere raritatea extrema acesteientitati, n primul rnd ne vom orienta mai alescatre alte diagnostice: hemangioame /imfangioame - aspectclinic caracteristic, care reflecta continutulsanguin sau limfatic; chistul can alu lui tireoglos cu f i s t la


11/45

n ~ u l mucoasei linguale, napoia"V"-ului lingual; rabdomiosarcom - avnd nvedere frecventacrescuta la copii localiza rea acestora; alte tumori maligne ale limbii cu loca liza renapoia ..V" -ului lingual - rare la copi i, evolutierapida , tulburari f u n c i o n a l e majore.Tratamentn majoritatea cazurilor, nu este necesartratamentul chirurgical. in cazul n care inducetulburari respiratorii importan te, este necesaraextirparea p a r sau tota la, dar lund n ca lcu lun tratament hormonal de s u b s t i t u i e n cazu l ncare este singurul e s u t tiroidian al pacientului.Sunt descrise cazuri de transplantare a u e i

linguale la nivel cerv ical sau n grosimea unuim u c h i scheletal, care prezinta un pat vascu larsuficient pentru reluarea f u n c i e i endocrine.Mucocelul (chistul mucoid)sialochistul (chistul mucos,chistul de duct salivar)Patogenie aspecte clinice

Mucocelul este o formatiune cu aspectchistic, frecvent ntlnita la nivelul mucoaseiorale. care se dato reaza pe rfo rarii canalului dee x c r e al unei glande salivare accesoriipatrunderii s e c r e i e i sa livare n e s u t u r i l eadiacente. Apare n urma unui traumat ism acutsau unor microtraumatisme cronice ale mucoaseiorale, acestea din urma fiind datora teunor ticuride m u c a r e a buzelor sau mucoasei juga le.Mucocelul nu este un chist n adevaratul sens alcuvntului, deoarece nu prezinta membran.li.

Sunt mai frecvente la copii tineri, care dealtfel sunt mai e x p u i traumatismelor minore labiogeniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelulmucoasei labiale inferioare, paramed ian, mai rarfiind prezente pe mucoasa jugala. p o r i u n e aanterioara a fetei ventrale a imbii sau n p l a n e u lbucal (in acest caz fiind greu de dife rentiat deranula). Apar extrem de rar la nivelul buzeisuperioare, spre deosebire de tumori le glandelorsalivare mici, care sunt mai frecvente la nivelulbuzei superioare exceptionale labuza inferioara.Clinic, mucoce lul apare ca o deformatierotund-ovalara de mici dimensiuni, ntre ctivamilimetri mai rar, c i v a centimetri, avndmucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasnd

figura 10.9. Mucocel cu origine lanivelul glandelor salivare mici lab iale.(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)sa transpara continutul salivar al mucocelului,fap t pentru care culoarea este adeseorialbastru ie; un mucocel mai profund numodificamucoasa din punct de vedere al culorii.Consistenta este nuctuenta, este nedureros saudiscret dureros la palpare (Rg. 10.9).

De cele ma i multe ori, mucocelul se"sparge", eliminnd cont inutul salivar demulte ori evolueaza spre vindecare spontana.Alte ori are oevolutie cronica, ref.licndu -se dupao e r i o a d de timp ulterior transformndu -sent r-un sialochist propriu -zis.Sialoch istul este o leziune datorata

d i l a t a i e i chistice a canalului de e x c r e i e a uneiglande salivare accesorii, n urma o b s t r u c i e icronice a acestuia a e n i e i de mucusconsecutive. Poate a p r e a prin e v o l u i a c r o n i c a unui mucocel, sau direct, fara o etiologieprecizata. Sialochistul apare la a d u l i , avndaspectul clinic asemanator cu ce l al mucocelului,fiind i n s ceva mai ferm la pa lpare, dndimpresia unui nodul submucos. Prin orificiu l dee x c r e i e se elimina la presiune o cantitate demucus sau s e c r e i e purulenta. Sialoch isturilepot p ~ r e a la nivelul glandelor salivare mari,cel mai frecvent n parotida, avnd aspect clinicde nodul de dimensiuni reduse, cu c r e t e r elenta, asimptomatica.Att mucocelul, ct sialochistul se potloca liza la nivelul sinusuri lor para nazale. maifrecvent pe podeaua sinusu lui maxilar. Apare nspecial la adultii tineri, pe fondul unei sinuzitemaxilare cronice, de multe ori de natura alergica(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofiacelulelor specializate de la nivelul mucoaseisinusului maxilar, secretia de mueusacumulndu -se ntre plan$eul osos al sinusuluimucoasa d e t a a ta.


12/45

412 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE R T I l O R MO I ORALE SI CERVICOFACIALE

Figura 10.10. Sialoehist al sinusuluimaxilar: a - aspect radiologic; b - aspectintraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur)n evolutie, se dezvolta ocavitate ehistic3,identificata ntmpl3tor, n urma unui examenradiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soarer3sare" .

Diagnostic d i f e r e n i a lDiagnosticul d i f e r e n i a t al mueoceluluisialochistuLui se poate face cu: hemangioame sau limfangioame de micidimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa

orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; tumori benigne sau maligne ale glandelorsalivare mici.DiagnosticuL d i f e r e n i a t al mucoceluluisialochistului sinusului maxilar se poateface (U : polipul sinuzal; tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezostructura).

Anatomie patologicaMucocelul nu prezinta o membranaproprie, fiind t o t u i circumscris de un tesut degranulatie cu multiple macrofage zone defibroza, iar continutul este format din secretiesalivara. e s u t u r i l e perilezionale prezinta uninfiltra! inflamator cronic, iar glandele salivareaccesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.Sialochistul prezinta o membranaconstituita din epiteliu atrofie continutJichidian sau mucos. Uneori apar modificarimetaplazice oncocitice ale epiteliului, cuprezenta de proeminente papilare, oarecumasemanatoare celor din lumora Warthin, dar farastroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticulhistopatologic este de chistadenom papilar, carensa nu are o componenta tumorala nadevaratul sens al cuvntului.Tratament

Mucocelul glandelor salivare miCIinvolueaza spontan de cele mai multe ori, dar,daca are caracter recidivant evolueaza spresialochist, atitudinea terapeutica este deextirpare chirurgicala, mpreuna cu glandelesalivare implicate.Sialochistul glandei parotide necesitaextirpa re chirurgicala printrun abord similarparotidectomiei.Mucocelul sialochistul sinusuluimaxilar nu necesita n general un tratamentchirurgical. Daca are dimensiuni mariobstrueaza ostiumul sinusului maxilar,ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, serecomanda cura radicala a sinusului maxilar.RanulaPatogenie aspecte clinice

Ranula este un termen care d e f i n e t e oentitate nrudita cu sialochistul p l a n e u luibucal, cuvntul derivnd din latinescul rana(broasca). Rezulta prin transformarea chistica aepiteliu lui unuia dintre canalele de e x c r e i e aleglandei sublinguale, care se deschid n p l a n e u lbucal sau n portiunea terminala a canaluluiWharton, spre deosebire de sialochist, care estecaracteristic glandelor salivare micj11.Ranula subLinguata se prezinta clinic ca oformatiune chistica, cu dimensiuni variabile.localizata paramediann p l a n e u l bucal, deasupra


13/45

Figura 10.11. Ranula sublinguala.(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)m u c h i u l u i milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura cec r e t e n volum ranula ridica mucoasa p l a n e u l u ibucal. prin t r a n s p a r e n a careia este vizibil

i n u t u l l i c h i d i a n al acesteia, fapt care ii conferao o l o r a i e tipica albastruie. La palpare, ranula areo consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nuadera la corticala linguala amandibulei, n schimbadera de planurile profunde, unde nu i se potpreciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuniimpo rtante, ocupnd n totalitate h e m i p l a n e u l ncare se g a s e t e . mpingnd limba n sus departea opusa. Uneori, poate d e p a i linia mediana.ap3rnd u o r s t r a n g u l a t a la nivelul frenului lingual.Se poate perfora spontan, eliminndu se un lichidvscos caracteristic, similar cu saliva, singuradeosebire fiind cantitatea mica de ptialina sauchiar lipsa acesteia .Ranula se decomprima, dar sereface n cteva zile. la nceput avnd dimensiunimai mici, ulterior revenind la volumul i n i i a l sauputnd c r e t e mai mult. Rar, ranula se poatesuprainfecta.O varianta clinica mai rar ntlnita esteranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranulaplonjanta), n care f o r m a i u n e a chistica cu

c o n i salivar trece n regiunea suprahioidiana(loja submentoniera, loja submand ibulara),printre fibrele m. milohioidian. sau prine r s t i i u l hiogloso milohioidian. Astfel,

f o r m a i u n e a ch istica apare ca fiind formata dindoua compartimen te situate deasupra m.milohioidian n p l a n e u l bucal respectiv subm. milohioidian. n loja submentoniera s a u / su bmandibular3. (Rg.IO.12)Ranula n bisac va avea forma unei..clepsidre" cu c o n i n u l lichidian, presiuneaexercitata pe unul dintre compartimentedeterminnd marirea de volum aceluilalt.Clinic, f o r m a i u n e a chistica bombeazasubmen tonier submandibu lar,paramedian, ntre marginea bazilara a

Figura 10.12. Ranula "n bisac":a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)mandibulei osul hioid, tegumenteleacoperitoare fiind de aspect normal, mobile.neaderente. Oral, la nivelul p l a n e u l u i bucal,compartimentul sup ramilohioidian (superior) alranulei n bisac este mai p u i n evident clinic,fiind acoperit de glanda sublinguala. Prinpresiunea exercitata la nivelul compartimentuluisuprahioidian (inferior). f o r m a i u n e a chislcabombeaza submucos n p l a n e u l bucal. avndcaracteristicile unei ranule sublinguale.Foarte rar, ranula se dezvolta numai subm. milohioidian, i t u a i e clinica n care aceastaadera la glanda submandibulara, aceastaentitate clinica aparnd de obicei dupaextirparile incomplete ale ranulei n bisac.Diagnostic d i f e r e n i a l

DiangosticuL d i f e r e n i a t al Tanuleisublinguale se face cu: i l a t a i i l e chistice ale canalului Wharton- apar prin obstruqia canalului datorata unuicorp strain sau unui calcul salivar, tumefaqiafiind legata de orarul meselor nsotita maimult sau mai putin de fenomene de colicasalivara;


14/45

414 CHISTU RI SI TUMOR I BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE, chistul dermoid -localizare pe linia median:l,consistenta p1istoasa, culoare galbuie; chistul teratoid - c o n s i s t e n a variabila:ferma-fluetuenta., culoare galbuie; chistul gastrointestinal heterotopic - mairarn p l a n e u l a n t e r i o r , aspect de masa nodular3; hemangioame, limfangioame ale

p l a n e u lui buca l - evo lut ie mai indelungata,aspect clinic caracteristic; tumori benignejmaligne ale glandelorsublinguale (adenom, adenocarcinom); tumori maligne ale mucoasei l a n e u / u ;bucal.Diagnosticul d i f e r e n al ranuLeisuprahioidiene este dificil n contextul n carese asociaza cu modificari minime la nivelul

p l a n e u l u i bucal. se face cu toate celelalteleziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenelesupu rative ale regiunii submenton iere s a u / submandibulare.Anatomie patologica

Aspectul histopatologic este similarsialochistului cu alte localizari. prezentndu-se cao o l e c i e de s e c r e i e salivara. circumscrisa relativde o membrana chistica formata din trei straturi:(1) stratul periferie alcatuit din f i b r o b l a t i (foarteaderent la e s u t u r i l e adiacente - mucoasap l a n e u l u i bucal. m u c h i . glande salivare). (2)stratul mijlociu. alcatuit din e s u t conjunctiv binevascularizat (3) stratul intern. format din celuleepiteliale cilindrice. poliedrice mai rar ciliat e_

C o n i n u t u l chistului este un lichid vscos, clar.similar salivei. dar din care l i p s e t e ptialina sauaceasta are o c o n c e n t r a foarte mica_ Deasemenea. se g s e s c suspensii de celule epiteliale.Tratament

Tratamentul este chirurgical c o n s t nextirpa rea ranulei. inclusiv a membraneichistice. mpreuna cu glanda sublingualai m p l i c a t , pentru a preveni a p a r i i a recidivelor.n cazul ranulei sublingua le, abordulchirurgical este oral. la nivelul p l a n e u l u i bucal.Ext irparea este destul de dificila, avnd nvedere faptul membrana chistica este foartes u b i r e extrem de aderenta la e s u t u r i l eadiacente. Se vor identifica. izo la conservaelementele anatomice din p l a n e u l bucal:canalul Wharton, n.lingual, a_ v.linguala_Ovar ianta terapeutica mai p u i n folosit3astazi este marsupializarea ranulei, care permite

restabilirea drenajului glandei sublinguale ncav itatea orala_ Este indicata numai n cazulranu lei sublinguale. avnd dezavantajula p a r i i e i frecvente a recidivelor.Ranula s u p r a h i o i d i a n cu e v o l u i e strictsub m. milohioidian necesita un abord chirurgicalcervical, submandibular, extirpa rea acesteiafacndu-se. de cele mai multe ori , mpreuna cuglanda submandibulara de care adera.Ranula Hn bisac" n e c e s i t uneori unabord ch irurgical mixt. oral cutanat, atuncicnd f o r m a i u n e a chistica. strangulata de fibrelem_ milohioidian. nu poate fi extirpata ntotalitate. numai prin abordul cervicalsubmandibular.Chislul sebaceu / chislulepidermoidPatogenie aspecte clinice

Chistul sebaceu are originea la nivelulfoliculului pilos include glande sebaceesecretoare de sebum care ump le cavitateachistica. Se pare ca ia n a t e r e prin blocareae x c r e i e i de sebum. cu acumu larea acestuiaproliferarea consecutiva aepiteliului adiacent.

Chistul epidermoid apare printransformarea chistica aunei p o r invaginatea epiteliului p a r i i superioare a unitatii pito sebacee. neincluznd glande sebacee. faptpentru care nu sebum. Chistulepidermoid poate aparea rareori n urmai n v a g i n r i i traumatice a foliculului pilos.

Ch istu l epidermoid ehistul sebaceu (Fig.10.13) apar relativ frecvent la nivelultegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea nregiunea g e n i a n preauricular.

figura 10.13. Ch ist sebaceu genian.(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)


15/45

Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,activa sau n antecedente, fii nd t o t u i rare lapubertate, mai frecvente la a d u l i , dar mai aleslavrsta a treia. Apar mai frecvent la b r b a i .Se manifesta sub forma unui nodul solitar

de c o n s i s t e n a ferma sau fluctuenta, cutegumente acoperitoare discret hiperemice, careprin transluciditate lasa sa se vada f o r m a i u n e achistica de culoare alb-galbuie. Nodului estenedureros (putnd deveni dureros prinsuprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar,sau se poate fixa prin fibroza rezultata n urmasuprainfectarilor repetate. Uneori poate fistulizala tegument. De altfel, majoritatea p a c i e n i l o r seprezint


16/45

416 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T I l O MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE,Tumorile benigneale p r i l o r moi oralecervico-faciale

Tumorile benigne ale p 3 r i l o r moi oralecerveo -faciale sunt extrem de diverse din punctde vedere al e s u t u l u i de origine. dar mai ales dinpunct de vedere clinic. fapt pentru care nu existao clasificare standardizat3 a acestora. Entitatilehistopatologiee discutate n acest subcapitolsunt cele acaror frecventa de a p a r i i e n teritoriuloro-maxilo -facial justifica includerea lor nclasificarea de mai jos, care necesita de celemai multe ori un tratament chirurgical despecialitate. Omultitudine de alte entitati clinicehistopatologice au fost excluse din aceastaclasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt maidegraba de natura dermatologic3. iar tratamentulspecific al acestora este nechirurgical.

Hiperplazii hipertrofii reactive inftamatorii"Epulisfike" Hiperplazia fibroas3 inflamatorie Granulomul piogen Fbromul osifiant periferic Granulomul periferic cu celule gigante Granulomul congenitalMusculare Hipertrofia maseterin3 benign3 Miozita osifiant3Tumori benigne epitelialeTumori benigne ale structuri lor epitelialepropriuzise PapilomulTumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf, adenomul canalicular,adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul,oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomulpapilifer etc.Leziuni pigmentare ale mucoaseitegumentului Macula melanic3 oral3 Nevul melanocitic dobndit variantele saleTumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos, glandelorsudoripare, sebacee

Tumori benigne mezenchimaleTumori predominant fjbroase Fibromul Fibromatoza gingival3Tumori ale e s u t u l u i adipos lipomul Lipomatoza cervico -facial3 (SindromulModelung)Tumori ale s tructurilor nervoaseScwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza ParagangliomulTumori ale tesutulu i muscular Rabdomiomul LeiomiomulTumori vasculare limfatice Hemangiomul Malformatii vasculare Angiomatoza encefalo -trigeminal3 (sindromulSturge -Weber) Limfangiomul hemangiopericitomulCoriostoame osoase si carti/aginoase Osteomul condromul p r t i l o r moi

Hiperplazii reactiveinflamatoriiEpulis este un termen generic care

d e f i n e t e orice excrescen\3 cu aspect aparenttumoral care se localizeaza la nivelul partilor moiale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulisr e u n e t e , strict pe baza criteriilor clinice legate deaspectul proliferativ de localizarea la nivelulcrestei alveolare, oserie de proliferari hiperplazicereactive s a u / i inflamatorii cu mecanismetiopatogenic extrem de divers11. De altfel, cumvom vedea, formatiuni hiperplazice cu a c e l e a icaractere etiopatogenice histopatologice potavea alte localizari la nivelul mucoasei orale. Dinaceste motive. denumirea de "epulis" sau"epulida" folosit frecvent n trecut t3 estenerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterelespeCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru

u u r i n a . s-a e n i n u t n practica apelativul de..epulis", ca o adoua denumire aacestor leziuni.


17/45

Hiperplazia f i b r o a s inflamatoriePatogenie aspecte clinice

Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizatala nivelul fundului de a n vestibula r, pe fonduli r i t a i e i cronice a mucoasei de la acest nivel,datorata instabilitatii unei proteze dentare mobilesemai n u m e t e epuUs fissuratum . cum estede a t e p t a t , apare la p a c i e n i mai n vrsta,e d e n t a i p a r i a l sau total purtatori de protezamobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.10.14).

Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect cliniela o purtatoare de proteza mobi la mandibu lara(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)Se localizeaza cu p r e d i l e c i e pe versantulvestibular arcadei supe rioare sau n fundul de

. a n vestibular. putnd fi prezent vestibularla arcada inferioara, sau mai rar pe versantulpalatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adeseasub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cucreasta alveolara, iar n t u l format ntre acesteacorespunde marginii protezei dentare mobile.Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificataclinic, sau poate avea aspect hiperemie, iaralteori poate prezenta o l c e r a i e n a n t u l dintrecele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspectfibros c o n s i s t e n a ferma, fiind nedureroasasau discret dureroasa la palpare. Poate aveadimensiuni variate, de la leziuni mici deaproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse,formate din multiple pliuTi de mucoasa,interesnd ntregul a n vestibular.Se poate localiza la nivelul mucoaseipalatului dur, n aceste s i t u a i i hiperplaziafibroasa inflamatorie fiind denumita polipfibroepitelial. n aceasta s i t u a i e are aspectul

cli nic al unei o r m a i u n i vegetante pedieulate,care poate fi pusa n legatura cu i r i t a i a cronicaprodusa de proteza mobila. F o r m a i u n e a este..compr imata" de proteza, pediculul putnd fi

e v i d e n i a t doar prin ridicarea de pe plan, prinexplorarea instrumenta la.O alta varianta de hiperplazie fibroasainflamatorie denumita hiperplaziepapilomatoad inflamatorie, se localizeaza lanive lul mucoasei palatului dur sau mai rar lanive lul cres tei alveo laresuperioare, la purta toriide proteze mobile incorect adaptate. Aceastaleziune hiperplaz ica inflamatorie apare mai alesla p a c i e n i i care poarta permanent acesteiproteze, n contextul unei igiene orale deficitare.Poate aparea la persoanele care nu suntpurtatoare de pro teze mobile, dar care au

r e s p i r a i e orala, sau poate fi o manifestare aunei i n f e c i i HIV. Se manifesta cl inic sub formaunor multiple excrescente de mici dimens iuni,cu aspect de ..broboane", pe fondul uneimucoase hiperemice. La pa lpa re poate finedureroasa, dar, avnd n vedere asociereaextrem de frecventa cu candidoza orala , e n z a i ade ustu ri me durerea la palpare pot fi prezente.Diagnostic d i f e r e n i a l

Principala problema de diagnosticdiferential este cea a epulis fissuratum, prinaspectul extrem de asemanator cu o o r m dedebut u l c e r a t i v a unei tumori maligne agingivomucoasei crestei alveolare, mai ales ncontextul n care leziunea prezinta o zonaulcerativa , diagnosticul de certitudine putnd fistabilit numai pe baza examenuluihstopatologic.Anatomie patologica

Se evidentiaza o hiperplazie a e s u t u l u iconjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiindhiperparakeratozica. cu hiperplazie papilarainflamatorie. e s u t u r i l e din imediata vec inatateprezinta un infiltrat inftamator difuz cu multipleeozinofile. Glandele salivare minore adiacenteprezinta fenomene de sialadenita.Tratament

Epulis fissuratum va ridica ntotdeaunasuspiciunea unei forme de debut ulcerative aunei tumori maligne. I se va recomandapacientului sa r e n u n e la purtarea proteze; timp


18/45

418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T l L O R MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALEde 10-14 zile i se va prescrie un eolutoriu oralantiinftamator, urmnd ca pacientul sa revina lacontrol dupa acest intelVal.Daca n acest interval de timp leziunea seremite n totalitate, etiologia microtraumatie3datorata unei proteze dentare adaptate deficitarse confirma. Medicul stomatolog va adapta sauva reface proteza, astfel nct s:J nu maiconstituie un factor iritativ mucazal, iar pacientulva fi dispensarizat pentru aurmari daca leziuneareapare. De asemenea, trebuie avut n vederefaptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica.asociata sau nu cu a l i factori de risc locali saugenerali, prezinta un risc de transformaremalign3.Daca leziunea nu se remite, pacientul va fitrimis ntr-o sectie de chirurgie oro -maxilo f a c i a l ~ , unde se va practica i n t e r v e n i achirurgicala de extirpare a eziunii.Aceasta presupune excizia n totalitate azonei hiperplazice, printr-o incizie carecircumscrie f o r m a i u n e a . p l a s a t ~ n mucoasaclinic s ~ n ~ t o a s ~ _ Deoarece pacientul nu a maipurtat proteza aproximativ d o u ~ s ~ p t ~ m n i , s-aprodus reducerea n volum a tesut uluihiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatoriiastfel interventia chirurgicala va fi mai de maim i c ~ amploare, menajnd pe ct posibilvesti bular.Se recomanda m e n i n e r e a periostuluisubiacent Obligatoriu, dupa i n t e r v e n i achirurgicala se va aplica proteza dentara, alecarei margini au fost readaptate pentru a nuconstitui din nou un factor iritativ. Purta reaprotezei imediat postoperator se impune, pentrua putea m e n i n e , pe toata perioada cicatrizariiper secundam, forma adncimea a n t u l u ivestibular, necesare unei viitoare reprotez3ricorecte_Uneori, n functie de situatia clinicapostoperatorie, este necesara c a p t u i rea vechiiproteze n hipercorectie, cu Stents sau altemateriale de amprenta, asigurnd astfel unrezultat postoperator n concordanta cunecesitatea unui cmp protetic corespunzatorunei viitoare protezari corecte. Aceastai n t e r v e n i e chirurgicala de extirpare a leziuniihiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartareachirurgica la n totalitate a f o r m a i u n i ihiperplazice (2) profilaxia unei eventualerecidive prin asigurarea unui cmp proteticcorespunzator (in special adncirea fundului desac vestibular), care sa permita o reprotezareulterioara corespunzatoare.

Este obligatoriu examenul histopatological piesei de extirpa re, avnd n vedere aspectulclinic extrem de asemanator cu o orma de debutulcerativa a unei tumori maligne agingivomucoasei crestei alveolare, precumriscul de Iranformare maligne a unei astfel dehiperplazii inflamatorii.Tratamentul polipulu i fibroe pi te lial almucoasei palatului dur consta n extirpa reachirurgicala la d i s t a n a , incluznd O p o r i u n elimitata de mucoasa palatinala care circumscriepediculul polipului.Tratamentul hiperplaz iei papilomatoaseinflamatorii implica refacerea protezei dentare,tratament antifungic local generalinstituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3,precum evitarea purtarii permanente aproteze lor. Uneori este t o t u i necesaraextirparea chirurgicala.Granulomul piogenPatogenie aspecte clinice

Granulomul piogen este o hiperplaziereactiva a mucoasei c a v i t a i i orale, f o r m a t ~ din e s u t granulativ, ca raspuns la un factor iritativlocaL Aceasta entitate anatomo -clinica a fostdenumita n trecut n numeroase moduri.reflectnd o serie de concepte eronate privindpatogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoaseiorale (in special de pe mucoasa linguala saujugala) au fost denumite mult3 vremebotriomicom, considerndu -se ca factoruletiologie este botriococul, dar n prezent s-adovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologiei n f e c i o a s a .in fapt, denumirea de granulom piogeneste improprie, avnd n vedere faptul ca este ohiperplazie cu aspect granulomatos, nu de ungranulom n sine, pe de alta parte nu arecaracter piogen, nefiind n r e l a i e cu o infectiebacteriana .

T o t u i , din motive istorice, pentru a nu secrea confuzii, denumirea de granulom piogen afost m e n i n u t a . Tot din aceste motive, este ncaacceptata denumirea de botriomicom.Granulomul piogen este o masapseudotumorala pediculata, sau sesila, dedimensiuni de la ctiva milimetri la c i v acentimetri. de culoare de la roz la r o u intens(purpuriu), n f u n c i e de vechimea Iezi unii -


19/45

&eziunile recente sunt mai intens vascularizate,in timp ce Ieziunile vechi sunt mai fibrozatedea cu o culoare r o i e . S u p r a f a a leziun iipoate fi neteda, globulara, sau poate prezentazone ulce rative caracteristice. la palpare are

m n s i s t e n a moale, este n e d u r e r o a s sngereaza la cel mai mic traumatism, d a t o r i t intense i vascularizatii.o l u i a granulom ului piogen este lainceput rapida, dupa care s t a i o n e a z a . Acestlucru alarmeaza pacientul, care se va prezentala medic n cel mai scurt timp . Existaposibilitatea confuziei granulomului piogen cu olumor3 m a l i g n n faza de debut. Poate a p r e ala ambele sexe la orice v r s t .Granulomul piogen gingival, sau epuLisulgranulomatos este cea mai frecventa forma degranu lom piogen oral (Fig. 10.15). Apare n

s p a i u interdentar, n special pe versantulvestibular , fiind n majoritatea cazurilor nl e g t u r a cu un dinte care prezinta o carie

s u h g i n g i v a l sau o lucrare p r o t e t i c fixaadaptata deficitar, m i c r o i r i t a i a localai n f t a m a cronica pe fondul unei igiene oraledeficita re constituind factorul cauzal.Granulomul piogen localizat la nivelulmucoasei labiale, Iinguale sau jugale,numi tul ..bot riom icom ", apare de asemenea pefondu l unui factor iritativ mecanic cronic, de celemai multe ori legat de traumatizarea mucoasein momentul contactului arcadelor dentare. Demulte ori, pacientul c o r e l e a z a p a r i i a Ieziunii cuun traumatism acut al mucoasei prin m u c a r e ntimpul m i c r i l o r f u n c i o n a l e (Fig. 10.16).Statistic s-a constatat granulomulpiogen apare mai frecvent la gravide -numitul granulom al gravidei (tumora desarcina). I n c i d e n a acestuia se a c c e n t u e a z ntrimest rul al treilea de s a r c i n , cauza p r o b a b i l fiind de n a t u r h o r m o n a l , prin c r e t e r e anive lului estrogenilor progesteronului, la carese adau ga a l i factori care de d e f i c i e n e

n u t r i i o n a l e , n asociere cu o i g i e n o r a l n e c o r e s p u n z t o a r e . D u p n a t e r e , granulomulpiogen i n v o l u e a z , putnd chiar d i s p r e a ntotal ita te .

Figura 10.15. Granulom piogen gingival(epulis granulomatos).(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Figura 10.16. Granulom piogen jugal(botriomicom): a - jugal; b - lingual(cazuistica prof. Or. A. Bucur)


20/45

420 CHISTU RI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE

Diagnostic d i f e r e n i a lDiagnosticul diferential al granuLomuiuipiogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:

fibramul asifiont periferic (epulis fibros)- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,nu apare dect n legatura cu p r e z e n a unuidinte; diagnosticul de certitudine se s t a b i l e t enumai histopatologic; granulomul periferic cu celule gigante(epulis cu celule gigante) - culoare maialbastruie; diagnosticul de certitudine ses t a b i l e t e numai histopatologic; tumori maligne ale mucoasei creste;a/vea/are.

Diagnosticul diferentiat al granulomuluipiogen cu alte localizliri orale ( .botriomicom")se face cu: papilomul mucoasei orale - nu sngereazCispontan sau la mici traumatisme; este dificil ded i f e r e n i a t clinic. diagnosticul de certitudinefiind histopatologic;

{ibromul mucoasei orale - c o n s i s t e n a maiferma, culoare roz deschis; forme de debut ale tumorilor maligne alemucoasei orale.Anatomie patologica

Se e v i d e n i a z a o proliferare marcata astructurilor vasculare, asemanatoare cu cea din e s u t u l de g r a n u l a i e , cu p r e z e n a a numeroasevase de n e o f o r m a i e care se organizeaza subforma unor agrega te cu aspect lobular. S u p r a f a a[eziunii este ulcerativa, cu p r e z e n a uneimembrane fibrino-purulente. Este prezent uninfiltrat inftamator perilezional abundent.leziunilemai vechi prezinta zone extinse de fibroza, carepot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitatecelelalte structuri ale Ieziunii. Se pare ca o mareparte a fibroamelor gingivale sunt de faptgranuloame piogenicecare s-au fibrozat n timp.Tratament

Tratamentul granulomului piogengingival (epulis granulomatos) consta nextirparea chirurgicala cu margini de s i g u r a n ade aproximativ 2 mm, cu indepartareaperiostulUi subiacent, pna la nivelul osuluialveolar. Daca se constata ca osul este moale,demineralizat, se practica chiuretajul osos pnain e s u t saniUos.

E x t r a c i a d i n t e l u i d i n i l o r adiacentileziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate aacestuia/acestora, sau daca prezenta lormpiedica extirparea completa a formatiunii.Plaga postoperatorie se vindeca persecundam, fiind protejata cu m e a iodoformatasau ciment parodontal. Este necesara totodatandepartarea factorului iritativ local (detartrai,tratamentul cari ei dentare subgingivale,extractia restului radicular irecuperabil,refacerea lucrarii protetice fixe adaptatenecorespunzator).Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) consta n extirparea chirurgicala mpreuna cu e s u t adiacentclinic normal.Este de asemenea necesara identificareandepartarea factorului iritativ local. Plaga senchide de obicei prin sutura primara, dar sepoate a t e p t a epitelizarea secundara .Recidivele sunt rare apar de obicei ncontextul n care extirpa rea a fost incompletanu s-a ndepartat factorul iritativ local.Granulomul gravidei are un risc mai mare derecidiva pe perioada sarcinii.

Fibromul osifianl perifericPatogenie aspecte clinice

Fibromul osifiant periferic (epulisulfibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a e s u t u conjunctiv fibros parodontal, nefiindun fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul caare originea n structurile parodontale, esteposibila p r e z e n a unor osificari intralezionalecare deriva din structurile dure parodontale(cement, lamina dura).Se localizeaza la nivelul crestei alveolaredentate, fiind ntotdeauna n legatura cu

p r e z e n a unui dinte cauza\. Rezulta deci cadiagnosticul clinic de epulis fibros se exclude lanivelul crestei alveolare edentale. Apare maifrecvent la p a c i e n i i tineri, la sexul feminin,localizarea cea mai frecventa fiind n regiuneafrontala.Se prezinta clinic sub forma unei masepseudotumorale gingivale, localizata la nivelulpapilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,care are originea la nivelul ligamentuluiparodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2cm, culoare roz sau r o i e . putnd fi uneori


21/45

Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic(epul is fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)ukera ta, iar la palpare are o consistenta ferma(Fig. lO.l7). E v o l u i a este relativ lenta, de celemai multe ori dintele implicat nefiind mobil.Examenul radiografie poate e v i d e n i a d i s t r u c i amarginii alveolare sau a septului interdentar dela nivelul dintelui implicat uneori mici focarede osificare la nivelul epulisului fibros.Diagnostic d i f e r e n i a l

Diagnosticul diferential al fibromuluiosifiant periferic (epulis fibros) se face cu: granulomul piogen gingival (epulisgranulomatos) - c o n s i s t e n a mai redusa,culoare r o i e . sngereaza la mici traumatisme;diagnosticul de certitudine se s t a b i l e t e numaihistopatologic; granulomul periferic cu celulegigante (epulis cu celule gigante) - culoaremai alb3struie; diagnosticul de certitudine se

s t a b i l e numai histopatologic; tumori maligne ale mucoaseicreste; alveolare n perioada de debut.Anatomie patologicaleziunea contine un tesut reactiv cu ocant itate mare de tesut fibros cu celularitatecrescuta, precum zone de tesut fibrovascularcu componenta inflamatorie. Uneori suntprezente focare microscopice de osificare, sauchiar de dimensiuni mai mari, prin forma rea detrabecule osoase de catre o s t e o b l a t i activi. Potfi prezente rare celule gigante multinucleate.leziunea nu estencapsulata.

TratamentTratamentul este chirurgical consta inextirpa rea completa a f o r m a i u n i i tu moraleimpreuna cu structurile parodontale din care

deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lngaextirpa rea leziunii la d i s t a n a de marginileacesteia (aproximativ 2 mm), este necesarat r a c i a dintelui cauzal.Exista s i t u a i i clinice cnd dintele poatefi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul

s p a i u l u i parodontal saefectuat corect dintelenu i a pierdut stabilitatea.Rata de recidiva este semnificativa, de 1520%, fiind in primul rnd legata de indepartareaincompleta a structurilor parodontale din carederiva epulisul fibros.Granulomul periferic cu celulegigantePatogenie aspecte clinice

Granulomul periferie cu ceLule gigante(epulisuL cu celule gigante) este o leziunehiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizatala nivelul crestei alveolare, care deriva din periostsau din structurile ligamentului parodontaL Arede asemenea etiologie iritativa. Aspectulhistopatologic sugereaza faptul ca este expresiaclinica la nivelul p : ! r i l o r moi a granulomuluicentral cu celule gigante, cu localizareintraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazulgranulomului periferic cu celule gigante, leziuneanu este asociata cu hiperparatiroidismuLApare la orice vrsta, ceva mai frecvent lapersoanele peste 50 de ani, fiind relativprevalent la sexul feminin. Se localizeazaexclusiv la nivelul crestei alveolare, in legaturacu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativgingivoparodontal (o carie subgingival3 sau olucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pecreasta alveolara edentata..la p a c i e n i i edentati,leziunea localizata pe creasta alveolara areforma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspectasemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).

Se prezint:! ca o leziune nodulara cudimensiuni de aproximativ 2cm, putnd ajungen situatii rare pn:!la 5-7cm. Are culoare r o i eviolacee, c o n s i s t e n a ferm -elastic:! este sesila ,mai rar pediculata. Examenul radiologicevidentiaza o \iza osoasa caracteristica, careafecteaza limbusul alveolar subiacent uneorisuprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. n


22/45

422 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T I O R MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE.

Figura 10.18. Granulom periferic (Ucelule gigante (epulis cu celule gigante):a- aspect clinic; b- aspect radiologic.(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,forma de mari dimensiuni.(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF B u c u r e t i )cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3subiaeenta. care prezinta oeroziune superficialacu aspect de ..os ciupit" . Se pot crea confuzii cuaspectul radiologic al osului procesului alveolaTn formele de debut ale tumorilor maligne alegingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b).n rare s i t u a i i poate fi expresia clinica aexteriorizarii la nivelul partilor moi agranulomuluicentral cu celule gigante (Fig. 10.19).

Diagnostic d i f e r e n i a lDiagnosticul d i f e r e n i a l al granulomuluiperiferic cu celule gigante (epulis cu celulegigante) se face cu: granulomul piogen gingival (epulisgranulomatos) - c o n s i s t e n a mai redusa,culoare r o i e , sngereaz3 la micitraumatisme; diagnosticul de certitudine ses t a b i l e t e numai histopatologic; fibromul osifiant periferic (epulis fibros)- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,nu apare dect n legatura cu prezenta unuidinte; diagnosticul de certitudine se s t a b i l e t enumai histopatologic; tumori maligne ale mucoasei cresteialveolare n faza de debut.

Anatomie patologicaSe constata o proliferare a celulelorgigante multinucleate, pe fondul p r e z e n e icelulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cumultiple mitoze. Focarele microhemoragicedetermina p r e z e n a unor depOZite dehemosiderina la periferia leziunii. Studiile despecialitate au aratat ca celulele gigantemultinucleate sunt ntr -adevar osteoclaste, faptcare explica liza osoas3 subiacenta.

TratamentTratamentul este chirurgical consta nextlrparea n totalitate a formatiunii cu marginilibere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2mm).mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelulosului alveolaT. Este necesara indepartarea princhiuretaj a e s u t u l u i parodontal din care derivaIeziunea. precum a osului alveolar modificat.ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.Decizia de conservare a i n t e l u i d i n i l o r i m p l i c a i se

va face n f u n c i e de gradul de implantareosoasa aacestUia /acestora, dupa chiurelajul complet alspatiului parodontal din care deriva f o r m a i u n e a .precum aosului alveolar modificat. Chiuretajulosos pna n tesut sanatos este obligatoriu nlocalizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,fiind protejata cu m e a iodoformatil sau cimentparodontal, sau respectiv i n a lingual3 sau placapalatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelulcrestei alveolare edentate).Rata de recidiva este de aproximativ 10%.fiind n principal legata de nendepartareastructurilor dure subiacente afectate.


23/45

ObservatieGranulomul piogen ging ival (epulisulgranulomatos), fibromul osifiant periferic (epu lisfibros) granulomul periferic cu ce lule gigante

(epulisu l cu celule gigante) f o r m e a z ~ o r i a d ~ deepulide cu caractere clin ice relativ similare,existn d cteva elemente cliniceorienta tive care le d i f e r e n i a z ~ (Tab. 10.1).Trebuie avut n vedere faptu l uneoriaceste leziuni p r e z i n t ~ elemente histopatologiceintrica te, mp rumutnd caractere de la una lacealalta. Din aceste motive, tratamentul va urmaa c e l e a principii de radicalitate, iar examenulhistopato logic al piesei de excizie este singurulcare poate preciza diagnosticul de certitudine.

Granulomul congen ita lPatogen ie aspecte clinice

Granulomul congenital (epulisulcongenita l) este o leziune extrem de r a r ~ careapare la nou nascut, avnd o histogenezaincerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin(aproa pe 90%dintre cazuri). D e i e s u t u l nu arere


24/45

424 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T l L O R MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE,Tratam entTratamentul este chirurgical consta nextirpa rea Ieziunii, care nu are niciodata caracterrecidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete.Se pare ca. far3 tratament, epulisulcongenital are tendinta de remisie lenta. putnddisparea n totalitate dupa mai multe luni. Avndn vedere tulburarile f u n c i o n a l e pe care le inducesugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.Hipertrofia m a s e t e r i n b e n i g n Patogen ie aspecte clinice

Const3 n marirea de volum unilaterala.mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unuifenomen de hipertrofie musculara, datorata uneihiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase debruxism unilateral sau m a s t i c a i e unilaterala.Apare mai frecvent la sexul masculin.Se manifesta dinic sub forma uneitumefactii a regiunii parotideo -maseterine,unilateraL Uneori se asociaza cu o n g r o a r e aunghiului mandibulei la locul de insertie a m.maseter, care poate fi evidentiata palpator sau laexamenul radiologic. Diagnosticul clinic se poatestabili prin palparea m u c h i u l u i atunci cndpacientul strnge d i n i i n oclulie (Fig, 10,21),Diagnostic d i f e r e n i a l

Diagnosticul diferential al hipertrofieimaseterine benigne se face cu; tumori parotidiene - examenul clinicimagistic s t a b i l e t e cu certitudine diagnosticulde tumora parotidiana; tumori ale ramului mandibular - adesea sepot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atuncicnd !umora osoasa a e p a i t corticala externa

a amului mandibular a nfiltrat m. maseter; nunele situatii este prezent trismusul;diagnosticul de certitudine se va stabili numaidupa investigatiile imagistice, care evidentiazaIeziunile osoase la nivelul ramului mandibular; abcesul maseterin - sunt prezente semneleclinice caracteristice de supuratie, la care seadauga, pentru aceasta localizare, un trismusmarcat.Anatomie p a t o l o g i c

Avnd n vedere caracterul strict dehipertrofie musculara, nu sunt prezente modificarihistopatologice ale tesutului muscular excizat.TratamentTratamentul consta initial ntr-o etapa dedeconditionare aobiceiului vicios care aprodushipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,gutiere oduzale etc.), urmata, la cerereapacientului, de o etapa chirurgicala cu caracterde corectie fizionomica. Interventia chirurgicalaconsta n rezectia modelanta a m. maseter, cuabord pe cale orala.Miozita o s i f i a n t t r a u m a t i c Patogenie aspecte clinice

Mecanismul de aparitie a mioziteiosificante este legat de .,implantarea"traumatica de periost activ n masa musculara.Celulele stern mezenchimale din periost sediferentiaza formeaza structuri osoase sau omatrice condroida calcificata 14 Apare de cele mai multe ori la adolescentisau adulti tineri, care relateaza un traumatism

Fgura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.(cazuistica Praf Or. A. Bucur)


25/45

acut n antecedente. cu plaga zdrobit3 la acelnivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.dar pot fi implicati alti m u c h i . Principalul motivde prezentare la medic al pacientilor cu miozitaosifieanta traumatica maseterin3 il constituiebismusul persistent, ca semn al e o n s t r i c i e i demandibula consecutive. Examenul clinic nu relevanic:io modificare semnificativa, doar eventualprezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii.Diagnosticul se s t a b i l e t e pe baza anamnezeicare releva traumatismul cu plaga zdrobit3 nantecedente aexamenului CT care va scoate nevidenta r a d i o o p a c i U i i n masa musculara.uneori n legatura cu eorticala osoasa. n unelesituatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cuarticula1ia, inducnd o adevarata anchHozatemporomandibulara, care ridica dificultati detratament.Diagnostic d i f e r e n i a l osteosarcoame sau condrosarcoame aleramului mandibular; hemangiom cu multipli fleboli1i; { i b r o z m u s c u l a r c i c a t r i c e a l post-

t r a u m a t i c care induce c o n s t r i c i a demandibula.Anatomie patologicaMiozita osificanta traumatica este oleziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui

m u c h i striat. Se e v i d e n i a z a f i b r o b l a t i cuaspect pleomorf cu multiple miloze, precumv a s c u l a r i z a i e abundenta. Zona este inconjuratade trabecule de osteoid de o s t e o b l a t i activi.Sunt prezente zone de proliferare condroid3sau mixoid3, putndu-se e v i d e n i a aspectuldegenerativ al fibrelor musculare. Aspectulhistopatologic pare a fi sugestiv pentrudiagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziuneaeste limitata infirma acest diagnostic.Tratament

Tratamentul chirurgica l de extirpare alez.iunii are rezultate bune, n contextul n carese asociaza cu mecanoterapie, putndu seastfelrestabili, chiar daca nu n totalitate, m i c a r i l emandibulei. in cazul n care este prezentaanchiloza temporo -mandibulara, este necesarai'tstituirea tratamentului specific , de artroplastiero material de i n t e r p o z i i e , sau chiar proteza reaa r t i c u l a i e i temporo mandibulare.

Tumori benigne epitelialePapilomulPatogenie aspecte clin icePapilom ul este o proliferare tumo rali:!benign3 a stratului spinos al epiteliului, avnddrept cauza probabila infectia cu virusulpapiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintrecele peste 100 de tipuri de HPV, cel p u i n 24sunt implicate n a p a r i i a papiloamelor culocalizare oromaxilo faciali:!, iar tipurile virale 2,6 11 sunt n mod relativ constant identificaten cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV esteprezent n cavitatea orala la majoritateapersoanelor, fara nsa a nduce vreo manifestareclinica. Modul de transmitere avirusului nu estecunoscut. Incidenta paplloamelor este relativmare la nivelul p o p u l a i e i generale, afectnd unadin 250 de persoane, fara prevalenta n f u n c i ede sex, grupa de vrsta cea mai afectata fiindntre 30 50 de ani. Poate aparea nsa la oricevrsta, inclusiv la copijls.Papilomul se manifesta clinic ca oformatiune tu morala cu c r e t e r e exofitica,verucoas3 sau conopidiforma, avnd prelungiridigitiforme. Este pediculat, uneori sesll aredimensiuni mici, de maximum 0,5 1 cm,ajungnd e x c e p i o n a l la dimensiuni mai mari de1 cm. Are consistenta moale sau ferma, n

f u n c i e de p r e z e n a sau a b s e n a e s u t u l u i fi bros.S u p r a f a a f o r m a i u n i i tumorale este neregulata.fiind de culoare alba, r o i a t i c a sau avndaspectul mucoasei normale, n functie de gradulde keratinizare {Fig. 10.22).

f igu ra 10.2 2. Papilom lingual.(cazuistica Praf Or. A. Bucur)


26/45

426 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T I l O R MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE,LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu

p r e d i l e c i e la nivelul mucoasei linguale, jugale,la nivelul r o u l u i de buza, dar pot avea altelocalizari, la nivelul mucoasei palatu lui dur,valului palatin chiar a luetei.Oentitate aparte o constituie papiLomutsiRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoaseicavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (nspecial sinusul maxilar) care este practicasimplomatic. fiind descoperit de cele mai multeori ntmplator la un examen endoscopicsinuzal.Prezinta trei variante histopatologiee:papilomul scuamos, papilomul inversatpapilomul (u celule cilindrice. Pe tng::!

d i f i e u l U i i l e de diagnostic diferential pe ca re leridica. o alta problema este faptul ca papilomulinversat are un risc de malignizare de 15%.De asemenea, papilomul poate aparea lanivelul tegumentelor cervico -faciale, n acestesituatii avnd un aspect clinic asemanatorverucii vulgare.in unele situatii apar numeroase leziunipapilare. a a - n u m i t a papilomatoza, culocalizare tegumentara, orala (papilomatozao r a l f l o r i d ) sau laringiana.Diagnostic d i f e r e n i a l

Papilomul oral trebuie diferentiat de: granulomul piogen {"botriomicomul'? -sngereaza spontan sau la mici traumatisme;este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul decertitudine fiind histopatologic; fibromul mucoasei orale - suprafataneteda, mucoasa acoperitoare normala; forme de debut ale tumorilor maligne detip carcinom verucos; forme de debut vegetante ale tumori/armaligne de tip carcinom spinocelular;Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de: mucocelul sau sialochistul sino-nazal; forme de debut ale tumori/ar maligne alemucoasei sino-nazale (de mezostructura).

Anatomie patologicaPapilomul este o proliferare benigna astratului spinos al epiteliului. fapt pentru carese r e g a s e t e n literatura de specialitate subdenumirea de papilom scuamos - am evitat

acest termen pentru a nu crea confuzii cucarcinomul spinocelular.

leziunea prezinta p r o i e c i i papilareexofitice, cu un cordon central fibrovascular.Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratozaacantoliza_ Mitozele sunt frecvente. darlimitate la stratul bazai, aspectul putnd fiadesea confundat cu displazia de gradul 1. Seevidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nucleipicnotici n c o n j u r a i de un halou clar), care suntprezente frecvent n i n f e c i i l e viTale, dar prezentaacestora nu este suficient de specifica pentruconfirmarea etiologiei virale. Este prezent uninfiltrat inflamator cronic perilezional.Papilomul sino-nazal prezinta treivariante histopatologice: papilomul scuamos,papilomul inversat papilomul cu celulecilindrice, fiecare prezentnd aspectehistopatologice specifice.Tratament

Papilomul oral necesita un tratamentulchirurgical care consta n extirpa rea n totalitatea o r m a i u n i i mpreuna cu baza de implantare.Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.Riscul de malignizare al papilom ului insine este scazut, dar o t u i exista o controversan ceea ce p r i v e t e implicarea sa ntransformarea maligna a mucoasei, avnd nvedere faptul ca infectia HPV constituie un factorde risc local, n interrelatie cu alti factori localisau generali.Papilomul sin o-nazal necesita deasemenea un tratament chirurgical de extirpare.Uneori, prin e v o l u i e . acesta d e s f i i n e a z aperetele sino -nazal, localizndu -se la nivelulsinusului maxilar, n aceste cazuri i n t e r v e n i achirurgicala presupunnd cura radicala asinusului maxilar pe cale rinologica.

Tumori benigne cu origine lanivelul glandelor salivare miciPatogenie aspecte clinice comuneTumorile cu origine la nivelul glandelorsalivare mici se dezvolta prin proliferareatu morala astructurilor epiteliale ale acestora,anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de

e x c r e i e . Daca pentru glandele parotide, 80%dintre tumori au caracter benign, in cazulglandelor salivare mici, tumorile malignepredomina.Forme tumorale benigne care afecteazaglandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.


27/45

iidmomul canalicular, adenomul cu celu leluxaIe. mioepiteliomul, oncocitomul, pap ilomu latai. sialadenomul papilifer etc. FiecaredintreiRSte forme tumorale are localiza re pred i lecta,

i I O d e n a caractere anatomopatologicespecific:e. fi ind practic impos ibil de f e r e n lJI! criterii cl inice. Aspectu l clinic al aces tor.....n benigne este comu n, iar atitudinea..... tk.a este convergenta pentru toate acesteblIIe.Adenomul pleomorf este cea maiilKwnta tu mora benigna a glandelor sa livare. a practic constituie un ..prototip" clinicflf'llbu toate formele tumo rale benigne aleiU5tora. Se oca lizeaza de cele ma i mul te ori la. l l l alatu lui dur la limita cu palatul moaleparamedian. Se prezinta clinic ca o masa~ l a su bmucoas3 , cu c r e t e lenta ,prope5iva, putnd ajunge sCl. d e p C l . e a s c a linia

~ a a n Mu coasa acoperitoare este...odificata clinic, iar la pa lpare lumo ra areCD8Sislenta ferma este nedureroasCl..Sabstratul osos nu este niciodata invadat. da rJKIiIle plezenta amprenta tumorala rezul tata prinIIIft'Siunea exercitata prin c r e t e r e (Rg. 10.23).Alta localizare a adenomului pleomorfeste la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfelllGizarea predilecta pentruadenomu l cu celulebizale adenomul cana licula r). Se manifes taQ o m a i u n e nodula ra nedu reroasCl., npJSimea buzei , fara ca mucoasa supraiacenlasa fie modificata, avnd c r e t lentCl..Alte localizar i ale tumorilor benigne aleclandelor salivare mici sunt la nive lulp;arenchimului lingual sau n grosimea obrazului

~ l i z predilecta a sialadenomu luipapilifer). Ca racterele clinice sunt simi lare, de~ nodu lar3 nedureroas3.

fisura 10.23 . Adenom pleomorf cu origine lalIiwelul gland elor salivare ale fib romucoase ipalatului dur. (cazu istica Prof. Or, A. Bucur)

Evolutia este lenta , de e t e r e progresivan vo lum, putnd aju nge la dim ensiunisemnificative. sau putnd stationa n e v o l u i e .Trebu ie avut n vede re riscul de transformaremaligna, care este semnificativ crescut dupa operioada lunga de e v o l u i e .Diagnostic d i f e r e n i a l

Diagnosticul diferential al tumorilorben igne ale glandelor salivare mici se face: ntre diferitele forme histopatologice -numai pe baza examenului histopatologic; cu tumarile maligne al e glandelorsalivare mici - in specia l carcinom ul adenoidchistic, pentru localizarile in palat; e v o l u i aeste mai rapida. mucoasa supra iacenta seulcereaza, apar durerea liza osoasa; cu abcesul pa/atinal - e v o l u i e de ctevazile, durere marcata. s i s t e n a fluctuentci,semne de i n f l a m a i e ; cu tumori benigne mezenchimale(fibrom, lipom etc.) - pentru celela ltelocalizari; cu form e de debut nodular ale tumori/ormaligne - pentru celela lte 10ca lizar.

TratamentTratamentul este numai chirurgical constan extirparea in totali tate a forma1iunii tumorale.Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoaseilabiale. limbCl.. p l a n e u bucal, obraz , palat, valpatatin, se recomanda ca, odatd cu tumoraextirpata , sa se excizeze o o r i u n e din mucoasaacoperitoare n locul n care aceasta este aderenta.precum glande le sa livare mici adiacente

f o r m a i u n i i tumorale. Extirpate incomplet,formatiunile tumorale benigne ale glandelorsalivare mici au o ratd crescuta de recidiva.Leziuni pigmentare alemucoasei tegumentu lui

Leziunile legate de p r e z e n a anormala apigmentului apar cel mai adesea pe tegumentere lativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,leziunite melanocitice reprezinta entitatile celemai frecvente mai rep rezentative in cadrulacestei patologii. Aparitia acestor Ieziuni lanive lul tegumentul ui se datoreaza migrdriimelanoeitelor la jonctiunea epiderm derm. sau


28/45

428 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE P R T l L O R MOI ORALE SI CERVICO-FACIALEuneori n gros imea dermului . la nivelulleziunilormucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza lalimita ntre membrana b a z a l ceva mai rar, nsubmueoasd. Mecanismele de aparitie aleziunilor pigmentare melanoeitice sunt legatefie de h i p e r p r o d u c i a dispersia de melanin3 ntesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sautransformarea tumora la amelanoeitelor. Pe bazaacestor modificari tisu lare, se descriu entitaticlinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele(u relevanta clinictl n teritoriul oro-maxilo -facial.Macula melanjc:' o r a L (melanoza faca Ia).Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale,produsa pr in i p e r p r o d u c i a locala de melanina

c r e t e r e a concomitenta a numarului demelanocite, neavnd o etiologie certa. Apare lacel ma i frecven t pe mucoasa labialainferioara, dar pe mucoasa jugala. gingivalasau a palatului dur. Se prezinta ca o macularotu nda sau ova la, de cele mai multe ori sol itara.de culoare maronie sau negricioasa cu d i s t r i b u i euniforma. rareori d e p a i n d 7-10 mm. Nu arepotential de malignizare. nsa. avnd n vedered i f i c u l t a i l e de diagnostic d i f e r e n i a l cu o formade debut a melanom ulu i, se preferade multe oriextirpa rea r u r g i c a l cu margini libere_

Nevul melanocitic dobndit (mola. nevulnevoce lular)_ Esteo proliferare localizata, benigna,a celulelor derivate din creasta neurala.numitele celule nevice. Sunt prezente n numarrelativ mare pe tegumentul oricarei persoane (maifrecvente la sexul feminin), putnd aparea n mod

e x c e p i o n a pe mucoasa o r a l . Se manifestainitial sub forma unei macule bine demarcate, deculoare maronie sau negricioasa, dar evolueazaspre formarea unei leziuni papulare, reliefa te,sesile. n timp ce gradul de pigmentare diminuaprogresiv. Poate deveni ulterior p a p i l o m a t o a s poate prezenta central foliculi p i l o i . l a vrs tenaintate i n v o l u e a z de cele mai multe ori. Dacasunt traumatizate cronic. dezvolta o z o n u k e r a t i v care se v i n d e c la n d e p r t a r e afactorului traumatic. Prin traumatizari repetate

e z i n t un risc de transforma re nmelanom, caret o t u i este extrem de scazut (1 la 1 milion). ncontextul n care nu este supus traumatismelor,nu n e c e s i t nici un tratament.

Se descriu mai multe variante ale nevuluimelanocitic (nevul melanocitic congenital,nevulSpitz, nevul a l b t r u i nevullui Otaetc.) . Dintre toate aceste entitati. nevulmelanocitic congenital are un potential demalignizare semnificativ (5-10%), putnd evoluaspre melanom.

Tumori ale anexelor pieliiAnexele pielii sunt foliculii p i l o i . glandelesud oripare, glande le sebacee, precum uneleglande apocrine specializate (de exemplu

glandele ceruminoase localizate la nivelulurechii externe. dar care pot fi prezente lanivelul tegumentelor fetei scalpului). Toateaceste struc tu ri po t dezvolta transformaritumorale benigne extrem de variate. Ac

401-445 chisturi si tumori benigne ale partilor moi orale si cervico-faciale

Documents