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PLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 400 PLUS H DA OPERADORA CONTRATADA INTERMÉDICA - 1

PLANO COLETIVO DE INTERNAÇÃO MAX 400 PLUS H

DA OPERADORA CONTRATADA

INTERMÉDICA

REGULAMENTO DE UTILIZAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO DO PLANO HOSPITALAR DE INTERNAÇÃO MAX 400 PLUS H

Por este instrumento, denominado REGULAMENTO, as partes INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A, com endereço na Rua Augusta, 1029 – Consolação – São Paulo/SP, Registro ANS 359017, através de seus representantes legais, como prestadora dos serviços, CONTRATADA, e a ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO ESTA-DO DO RIO DE JANEIRO – APPAI, com sede na Rua Senador Dantas 117 sobreloja 211 – Centro – Rio de Janeiro, através de seus dirigentes associados, como grupo associativo optante denomi-nado CONTRATANTE, tomador dos serviços, consignam ratificando e transportando as cláusulas e condições estabelecidas no contrato coletivo por adesão nº 21.265 , com data de vigência de 01 de dezembro de 2010 para o produto Max 400 Plus H administrado pela operadora CONTRATADA e seus respectivos aditamentos, devidamente arquivados em cartório competente, como a seguir:

1. DO OBJETO

O Contrato tem por objeto garantir a prestação continuada de serviços à assistência à saúde de plano coletivo hospitalar exclusivamente na segmentação hospitalar com obstetrícia, para os asso-ciados e beneficiários filiados à APPAI que fizerem formalmente a opção pelo Plano Max 400 Plus H, registrado na ANS sobre o nº 460082097, conforme previsto no inciso I do art. 1º da Lei 9.656/98, visando a Assistência Médica Hospitalar, com a cobertura constante no rol de procedimentos da RN 262, atualização vigente, editados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme Organização Mundial de Saúde e das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Proble-mas relacionados com a Saúde.

2. DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Plano de Assistência Médica na Segmentação Assistencial exclusivamente Hospitalar com Obs-tetrícia (internação) com Obstetrícia, sem opção de plano referência.

3. TIPO DE CONTRATAÇÃO

Coletivo por adesão e/ou opção.

4. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

A Abrangência Geográfica contratada para o plano Max 400 Plus H (sem coparticipação), que corresponde ao Plano Max 400 Plus H do contrato originário, compreende o grupo de municípios: Angra dos Reis, Araruama, Barra do Piraí, Barra Mansa, Belford Roxo, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Duque de Caxias, Engenheiro Paulo de Frontin, Itaboraí, Itaguaí, Itaperuna, Macaé, Magé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Petrópolis, Queimados, Resende, Rio das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Teresópolis, Três Rios e Volta Redonda, sendo de conhecimento de todo o grupo associativo filiado à APPAI que integra a parte CONTRATANTE. Portanto, os filiados que optarem pelo plano coletivo após celebração desta relação serão incluídos com a anuência e concordância com esta abrangência geográfica, bem como com os credenciados constantes na cartilha de orientação expedida e atualizada pela Intermédica. As

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inclusões, exclusões, enfim alterações em geral da rede credenciada da CONTRATADA, operadora responsável pelo fornecimento dos produtos do plano hospitalar, é de inteira responsabilidade da Intermédica, bem como o dever de informação das alterações, cabendo aos beneficiários da CON-TRATANTE verificar previamente as informações, confirmando se está de posse de documento com edição atualizada. Sendo certo que a rede credenciada do plano hospitalar fornecida pela Intermédi-ca não tem qualquer relação de trabalho ou emprego, preposição com a APPAI, ora CONTRATANTE, devendo os beneficiários, na hipótese de qualquer irregularidade no atendimento, comunicar à CON-TRATADA para averiguação e providências, assim como deverão informar à CONTRATANTE para acompanhamento das providências tomadas pela Intermédica e efetivo exercício da representação.

5. ACOMODAÇÃO

Acomodação Individual (quarto com banheiro privativo).

6. DAS DEFINIÇÕES

Contratante: Associação Beneficente dos Professores Públicos Ativos e Inativos do Estado do Rio de Janeiro – APPAI, grupo associativo, tomador dos serviços.

Contratada: Operadora INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A, pessoa jurídica responsável pela prestação dos serviços ora contratados, através de seus credenciados, conforme o plano co-letivo específico Max 400 Plus H.

Objeto: cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar com obstetrícia, unicamente para internação, a ser efetuada pela INTERMÉDICA, nos limites e condições estabelecidos para o plano coletivo Max 400 Plus H, para os filiados da APPAI que optarem por ele formalmente.

Beneficiários: são os filiados da APPAI, bem como seus beneficiários, regularmente inscritos em seu quadro associativo e que optarem pelo plano coletivo por adesão Max 400 Plus H e que efetiva-mente forem cadastrados, após atenderem aos requisitos e condições de cadastro e elegibilidade, bem como entregarem os documentos comprobatórios exigidos.

Cobertura: eventos sujeitos à prestação de serviços médicos hospitalares – de internação; com-preendidos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) por meio da Resolução Normativa 262, através de rede credenciada ou própria. Sendo certo que a segmentação é exclu-sivamente hospitalar, com obstetrícia, sem opção, pelo Grupo, de Plano Referência.

Proposta de Adesão e/ou Opção ao Plano Coletivo Hospitalar: documento formal, emitido pela INTERMÉDICA, no qual os filiados da APPAI fazem a sua opção para integrarem o grupo optante pela cobertura do plano Max 400 Plus H. A proposta deverá ser acompanhada de toda a documen-tação comprobatória exigida pela contratada.

Regulamento do Plano Coletivo: Instrumento formal no qual estão consignadas as regras de uti-lização, condições e cláusulas da relação material celebrada, transportadas do contrato originário da INTERMÉDICA e dos aditamentos assinados pela Associação CONTRATANTE na presentação do Quadro Associativo.

Casos de Urgência: assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional que não impliquem risco de morte.

Casos de Emergência: como tal definidos os que implicarem risco imediato de morte ou de le-sões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente.

Acidente Pessoal: é o evento, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão física que, por si só e inde-

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pendentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar do beneficiário.

Cirurgia Plástica Reparadora: é aquela necessária exclusivamente à restauração das funções de algum órgão ou membro alterado em decorrência de acidente pessoal ou doença, ocorridos na vigência da cobertura do Plano Max 400 Plus H, não sendo cobertas sob nenhuma hipótese cirur-gias ou procedimentos com finalidade estética ou experimental.

Cirurgias Eletivas ou Programadas: todas aquelas que não se enquadrem nos casos de urgência e/ou emergência e que são solicitadas pelo médico assistente com data certa e procedimento definido.

Custo Médio do Procedimento: é a média obtida pela contratada para o procedimento realizado em toda a rede credenciada.

Tabela Médica Hospitalar – (TM-I): documento registrado no Cartório de Registro de Títulos da Cidade de São Paulo.

Doenças Crônicas: aquelas que exijam tratamento ou acompanhamento médico por período superior a 06 (seis) meses, contínuos ou intermitentes.

Despesas Extraordinárias: todas as despesas que não fazem parte do tratamento médico, bem como os procedimentos e eventos excluídos da cobertura.

Internação Hospitalar: é quando há a necessidade de que o beneficiário seja recolhido ao am-biente hospitalar para tratamento de sua doença ou recuperação.

Cartilha de Orientação: relação de prestadores de serviços médico-hospitalares aos quais o be-neficiário deverá se dirigir nos casos de internação e cirurgia.

Agravo: Acréscimo no valor da contraprestação do plano privado de assistência à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexisten-te declarada, após os prazos de carências contratuais;

Carta de Orientação ao Beneficiário: É um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que visa orientar o Beneficiário sobre preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde, se exigível, no momento da sua inclusão no Contrato;

Cobertura Parcial Temporária: É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionada à doença ou lesão preexistente declaradas;

Declaração Pessoal de Saúde e Termo de Responsabilidade: É o documento no qual o Propo-nente manifesta expressamente suas condições atuais e anteriores de saúde, bem como a de seus dependentes, quando houver, e por elas se responsabiliza, sob as penas previstas em Lei;

Doença ou Lesão Preexistente – (DLP): É aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano coletivo Max 400 Plus H e que deverá ser preenchida e assinada no ato da assinatura da proposta de adesão;

Guia de Leitura Contratual – GLC: Instrumento destinado a informar ao Beneficiário os princi-pais aspectos do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes. O GLC será entregue ao Beneficiário Titular juntamente com a Carteira de Identificação, por intermédio da Contratante;

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Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS: Instrumento destinado a informar à Contratante os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do plano de saúde. O MPS será entregue pela Intermédica à Contratante previamente à assinatura do Contrato, sendo que a entrega aos Beneficiários será intermediada pela Contratante;

Procedimentos de Alta Complexidade: São os relacionados no Anexo I da Resolução Normativa – RN nº 167 de 09/01/2008, publicada no DOU 10/01/2008 e suas atualizações, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes a doenças e lesões preexistentes, poderão ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até 720 (setecentos e vinte) dias.

7. DO CADASTRAMENTO DE BENEFICIÁRIOS

Beneficiários Titulares – são os Associados que forem expressamente indicados, filiados e efeti-vamente cadastrados na APPAI uma vez atendidos os requisitos, pressupostos e condições previs-tos no Regulamento, Contratos e respectivos aditamentos, todos instrumentos jurídicos coletivos, bem como após entrega de toda documentação comprobatória.

Beneficiários Dependentes – são os dependentes do associado colaborador – Beneficiário Titular na INTERMÉDICA, uma vez atendidos os requisitos, pressupostos e condições previstos no Regula-mento, Contratos e respectivos aditamentos, todos instrumentos jurídicos coletivos, bem como após entrega de toda documentação comprobatória, incluídos no plano Max 400 Plus H podendo ser: a) O cônjuge do Beneficiário Titular; b) O(a) companheiro(a) que vive em união estável nos termos da lei material civil com o(a) beneficiário(a) titular e que esteja declarado(a) como beneficiário(a) dependente na APPAI; c) Os(as) filhos(as), naturais ou adotivos(as), sobrinhos(as), netos(as), irmãos(ãs), enteados(as), solteiros(as), até 30 (trinta) anos e 11 meses; d) Os(as) filhos(as), naturais ou adotivos(as), inválidos físicos ou mentalmente em caráter per-manente com comprovação oficial e os curatelados, de qualquer idade, com a apresentação da certidão de interdição; e) O(s) tutelado(s) e os menores sob guarda até 21 (vinte e um) anos incompletos, com certidão judicial.Com relação aos beneficiários titulares e dependentes vigem, ainda, as seguintes disposições:

7.1. A Contratada, através da APPAI, poderá solicitar sempre que necessário ao beneficiário do Plano Coletivo Max 400 Plus H, a qualquer momento, documentos comprobatórios de filiação na CONTRATANTE, comprovante de dependência econômica ou grau de parentesco e, ainda, outros documentos complementares e supervenientes, sem prejuízo dos documentos exigidos no ato da assinatura da proposta.

7.2. Considerando os períodos de movimentação do sistema de beneficiários da Contratada e respectivas datas de vigência por esta estipuladas, os beneficiários cadastrados mensalmente dos dias 1º (primeiro) ao 7º (sétimo) terão vigência a partir do dia 10 (dez) do próprio mês, já os cadastrados a partir do 8º (oitavo) dia terão vigência a partir do dia 10 (dez) do mês subsequente, devendo ser observados os prazos de carência estipulados na cláusula 16.1.

7.3. O cartão de identificação do beneficiário para utilização do plano coletivo hospitalar, será enviado via correio para os beneficiários efetivamente cadastrados, após preenchimento e assina-tura da proposta com a entrega de documentação respectiva e o deferimento de inclusão no plano coletivo. No entanto, o não recebimento que poderá ocorrer por motivo de extravio, alteração de endereço ou outras justificativas alheias a vontade da operadora bem como da CONTRATANTE, não impedirá o atendimento de eventuais urgências ou emergências (para atendimento exclusiva-mente hospitalar - internação). 7.4. Na hipótese de não recebimento do cartão de identificação ultrapassados os 30 dias do período de movimentação para o envio da proposta e efetivo cadastro, conforme previsão da cláusula.

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7.2 ou na hipótese de erro de dados consignados no cartão deverá o beneficiário entrar em contato com a CONTRATANTE para que a mesma tome as devidas providências junto à operadora CON-TRATADA, para que esta proceda com as adequações e reenvio.

7.5. A Proposta de Adesão e/ou Opção pelo Plano Coletivo Max 400 Plus H será encaminhada pela CONTRATANTE para a operadora INTERMÉDICA, CONTRATADA, para o efetivo cadastra-mento, somente após preenchimento de todos os dados e respectiva assinatura do beneficiário e entrega de todos os documentos exigidos para o beneficiário titular e/ou dependente, além de eventual cumprimento de exigências pendentes posteriores. Independentemente do preenchimen-to da proposta e assinatura deste regulamento, a inclusão do beneficiário e seu respectivo cadastro na operadora contratada estão condicionados à apresentação de toda a documentação exigida e aos cumprimentos de eventuais pendências de cadastro, inclusive comparecimento para entrevista qualificada agendada e ocorrerão sempre nos períodos de movimentação cadastral estabelecidos previamente pela operadora contratada.

7.6. A inclusão de beneficiário dependente somente será autorizada pela contratada na seguinte situação, na hipótese do beneficiário titular já ter feito a opção pelo Plano Max 400 Plus H em fase pretérita, já queo produto contratado foi descontinuado pela Intermédica, sendo permitida a inclu-são daquele somente em casos de nascimento, no prazo de até 30 dias do parto ou casamento e ainda de união estável, comprovada através de documento pertinente em até 30 dias da data de sua emissão.

7.7. As inclusões ou exclusões cadastrais de beneficiários observarão as normas administrativas estabelecidas pela INTERMÉDICA, precipuamente as que tratam de elegibilidade e períodos de movimentação, observada

7.8. Ao filho adotivo menor de doze anos é garantida a inscrição aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário TITULAR adotante, desde que sua inclusão seja solicitada pela CONTRATANTE à CONTRATADA no prazo máximo de 30 (trinta) dias, após averbação da sentença de adoção no cartório competente.

7.9. Nos casos de falecimento do beneficiário titular inscrito no Plano Max 400 Plus H, o be-neficiário dependente designado e indicado pela CONTRATANTE e que já esteja cadastrado na CONTRATADA, desde que haja comprovação através de documentos pertinentes, em até 30 dias da data do termo de inventariante ou concessão do benefício de pensionista e que assumirá a ti-tularidade do plano (fazendo a representação do falecido titular), juntamente com o grupo familiar inscrito anteriormente à ocorrência do óbito, não havendo a possibilidade de inclusão de novos dependentes.

7.10. O valor da mensalidade (cota-contribuição) respectivo ao beneficiário titular, bem como os valores respectivos aos beneficiários dependentes remanescentes, passarão a ser pagos pelo beneficiário dependente que assumiu a titularidade, por sucessão ou pensão, sendo certo que este passará a ter o título de beneficiário titular.

7.11. A indicação do substituto deverá ser formalizada pela CONTRATANTE à CONTRATADA, após requerimento e entrega de documentos comprobatórios dos pertinentes interessados.

7.12. Os documentos (Proposta, Formulário, Declarações, Regulamento etc) devem ser preen-chidos, rubricados e assinados pelo Proponente - Beneficiário Titular, não devendo conter rasuras. O documento de Declaração de Saúde deve ser preenchido após esclarecimentos, em conformida-de com os documentos entregues ao beneficiário, neste ato. A Operadora Contratada Intermédica poderá a seu critério, agendar a Entrevista Qualificada para ratificação das informações prestadas na Declaração de Saúde e/ou para outros esclarecimentos. Portanto, neste ato, o Proponente –

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Beneficiário fica ciente de que a forma de sua contratação, precipuamente com relação a prazos de carência, também está condicionada à veracidade das informações prestadas na Declaração de Saúde e ratificadas na Entrevista Qualificada, portanto, responde o mesmo, civil e criminalmente por suas declarações.

8. DOS PRODUTOS CONTRATADOS

A operadora Intermédica, através de aditamento contratual, ampliou as alternativas de produ-tos para os filiados integrantes do quadro associativo da Appai – Contratante. Portanto, o contrato coletivo hospitalar pode ser com os seguintes produtos: Max 300H, Max 400H e Max 400 Plus H, devendo ser observadas e respeitadas às especificações de cada produto (plano), especialmente quanto à rede credenciada, área de abrangência, acomodação e preço, sendo certo que uma vez feita à escolha e apresentada a proposta de adesão (opção) assinada e com o efetivo cadastro na operadora Intermédica a alteração de produto só poderá ocorrer após 180 (cento e oitenta) dias, contados da data do efetivo cadastro na operadora contratada.

9. TRANSFERÊNCIA ENTRE OS PLANOS CONTRATADOS:

9.1. Nas hipóteses de transferência e/ou alteração entre os produtos (planos), o beneficiário deverá ter no minímo 180 dias (recolhimento de 06 mensalidades - cotas-contribuições) no plano atual, contados a partir do deferimento da transferência e efetiva movimentação cadastral na ope-radora Intermédica.

9.2. Se na solicitação de transferência para o novo plano estiver cumprindo carências, estas serão mantidas até o seu término, conforme regras a seguir:

9.2.1. Plano Max 300H para o Max 400H ou o Max 400 H Plus - exigência de ter no mínimo 180 dias no plano atual (06 mensalidades - cotas-contribuições) e ainda mais 180 dias para utilização da rede credenciada com a abrangência geográfica e acomodação do plano superior, quando for o caso.

9.2.2. Plano Max 400H ou o Max 400 H Plus - exigência de ter no mínimo 180 dias no plano atual (06 mensalidades - cotas-contribuições) e ainda mais 180 dias para utilização da acomodação do plano superior.

9.2.3. Nos casos em que o beneficiário for transferido de plano, todos os seus dependentes serão automaticamente transferidos para este novo plano.

10. DAS COBERTURAS

10.1. Ao beneficiário, inscrito no plano coletivo Max 400 Plus H, fica garantida a cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Anexo da RN nº 262 de 01/08/2011 e suas atualizações, no trata-mento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID 10, da Organização Mundial de Saúde – OMS, para todas as especialidades do Conselho Federal de Medicina. O referido Rol de Procedimentos está disponível no site da ANS, no endereço: www.ans.gov.br.

10.2. Os procedimentos dentro da cobertura exclusivamente hospitalar, conforme cláusulas 1a e 2a que tratam do objeto e segmentação deste contrato, constantes do rol, inclusive nos casos de ur-gência e emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), estarão cobertos por este contrato e serão prestados exclusivamente na rede prestadora da INTERMÉDICA, salvo os casos em que não for possível a utilização da rede própria ou credenciada, aplicando as regras definidas de urgência e emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação) e os prazos de carência relacionados na cláusula 16.

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10.3. A Intermédica não será responsável pelos atendimentos realizados fora da rede ou por médicos, hospitais e outros serviços estranhos a sua rede, exceção feita aos casos de urgência e emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação) e outros previstos na legis-lação vigente.

10.4. Cobertura hospitalar: 10.4.1. Internações hospitalares Cobertura de internação hospitalar cirúrgica ou obstétrica, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas especializadas credenciadas à INTERMÉDICA: 10.4.2. Despesas hospitalares Estão cobertas as seguintes despesas hospitalares: 10.4.2.1. Diárias; 10.4.2.2. Diárias de UTI ou similar, a critério do médico assistente; 10.4.2.3. Serviços gerais de enfermagem e alimentação; 10.4.2.4. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elu-cidação diagnóstica; 10.4.2.5. Fornecimento de medicamentos, exceto os não nacionalizados, anestésicos, gases medicinais e experimentais; 10.4.2.6. Transfusões; 10.4.2.7. Toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo materiais utilizados, exceto os não naciona-lizados; 10.4.2.8. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da as-sistência hospitalar: 10.4.2.9. Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD; 10.4.2.10. Quimioterapia; 10.4.2.11. Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; 10.4.2.12. Hemoterapia; 10.4.2.13. Nutrição parenteral ou enteral; 10.4.2.14. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Hemodinâmica; 10.4.2.15. Imobilizações e radiologia intervencionista; 10.4.2.16. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; 10.4.2.17. Fisioterapia; 10.4.2.18. Além dos procedimentos especiais mencionados acima, ficará garantida aos benefici-ários a assistência aos procedimentos em hospital-dia, em sua rede de prestadores credenciados, desde que respeitados os critérios definidos pelo médico assistente que segue: 10.4.2.19. Pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos diagnósticos que requei-ram período de preparação e/ou observação médico-posterior; 10.4.2.20. Pacientes submetidos aos procedimentos terapêuticos, inclusive medicação parente-ral, que requeiram exame e/ou preparação e/ou observação posterior; 10.4.2.21. Pacientes que necessitem de treinamento especializado para aplicação de procedi-mento terapêutico e/ou de manutenção ou uso de equipamentos especiais; 10.4.2.22. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos beneficiários sub-metidos a transplante de rim, córnea e medula óssea autólogo, exceto medicação de manutenção; 10.4.2.23. A cobertura de despesas de acompanhante, no caso de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles porta-dores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente; 10.4.2.24. Quando o beneficiário optar por acomodação superior à do seu plano, arcará com o pagamento das diferenças de custos médicos hospitalares; 10.4.2.25. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar coletivo nos estabelecimentos próprios ou credenciados, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional; 10.4.2.26. Honorários médicos, clínicos ou cirúrgicos

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Serão cobertas as despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, dos profissionais pertencentes à rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA ine-rentes aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos realizados em decorrência de assistência médica (artigo 12, II, alínea “c”, da Lei 9.656/98); 10.5. Cirurgias Odontológicas 10.5.1. A INTERMÉDICA garantirá a cobertura da estrutura cirúrgica odontológica buco-maxilo--facial e procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por impera-tivo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião dentista, devidamente habilitado pelo Conselho Regional de Odontologia – CRO, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; 10.5.2. A INTERMÉDICA garantirá a cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial rea-lizada por profissional devidamente habilitado pelo Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho Regional de Odontologia – CRO, desde que restritos à finalidade de natureza odonto-lógica, bem como o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação durante o período de internação hospitalar; 10.6. Tratamento Hospitalar de Doenças Mentais e Uso Abusivo de Drogas Os beneficiários terão direito a todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfringidas; 10.7. Terão também direito ao custo integral de: 10.7.1. Internações hospitalares, com custeio integral pela INTERMÉDICA, limitada a 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situ-ação de crise. Além da cobertura prevista neste item, o beneficiário poderá dispor de até 08 (oito) semanas de tratamento em regime de hospital-dia por ano de contrato, não cumulativos; 10.7.2. A cobertura para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 rela-cionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, garante a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia por 180 (cento e oitenta) dias por ano, contínuos ou não, de vigência do contrato, não cumulativos; 10.7.3. Estará garantido o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para beneficiários portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; 10.7.4. Nos casos indicados pelo médico assistente da INTERMÉDICA, poderá ser utilizado o “hospital-dia”; 10.7.5. Nos casos em que o beneficiário exceder os limites de 15 dias e 30 dias de internação, conforme descrito acima, referente aos casos de transtornos psiquiátricos, o mesmo terá direito à continuidade do tratamento, mediante o pagamento de coparticipação das coberturas (dias) exce-dentes em Psiquiatria, dos valores gastos com honorários médicos e despesas hospitalares, con-forme quadro abaixo: 10.8. Transplantes de rim, córnea e medula óssea autólogo. Estão cobertas as despesas com transplante de rim, córnea e medula óssea; 10.8.1. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções; 10.8.2. Despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à re-alização do transplante, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos; 10.8.3. Medicamentos utilizados durante a internação; 10.8.4. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção; 10.8.5. Despesas com captação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (artigo 2º e pa-rágrafos da resolução CONSU 12/1998);

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O valor do pagamento das despesas acima citadas e as normas de transplantes seguem a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, que prevê que o candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver deverá obrigatoriamente estar inscrito em uma das centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos, sujeitando-se ao critério de fila única de espera e seleção; 10.9. Cirurgia plástica reparadora e reconstrutiva Além da cobertura de cirurgia plástica reparadora, a INTERMÉDICA, através de seus médicos por ela indicados, prestará serviços de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessários, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. 10.10. Cobertura Obstétrica 10.10.1. Gravidez e parto 10.10.2. A INTERMÉDICA garantirá à beneficiária a cobertura de todos os procedimentos na segmentação hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal de acompanhamento e da assistência ao parto garantindo um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato; 10.10.3. Assistência pré-natal: compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários, exclusivamente, ao acompanhamento pré-natal; 10.10.4. Assistência ao parto: normal ou patológico (cesárea ou fórceps), por equipe especiali-zada, em hospital e maternidade da rede própria ou credenciada; 10.10.5. Puerpério: nos centros clínicos próprios ou consultórios credenciados da INTERMÉDICA; 10.10.6. Assistência neonatal: os recém-nascidos terão direito à assistência dada pelos pedia-tras nos berçários do hospital ou maternidade; 10.10.7. Intercorrências na gravidez e suas complicações; 10.10.8. Assistência ao recém-nascido 10.10.8.1. Fica garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, titular ou dependente durante os primeiros trinta dias após o parto ou adoção, sendo vedada qualquer alegação de Doença de Lesão Preexistente ou aplicação de Cobertura Parcial Tem-porária.

11. REMOÇÕES QUANDO BENEFICIÁRIO ESTIVER CUMPRINDO PERÍODO DE CARÊNCIA

11.1. Fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre quando houver falta de recursos ofe-

EVENTO % DE COPARTICIPAÇÃO

Tratamento hospitalar de transtornos psiquiátri-cos em situação de crise

28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 30 (trinta) dias de internação por ano de Contrato28% (vinte e oito por cento) após dispor de 8

(oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital dia

Transtornos mentais orgânicos, inclusive sinto-máticos - CID F00 a F09

28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 180 (cento e oitenta) dias de internação por ano

de Contrato

Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e deli-rantes - CID F20 a F29Retardo mental - CID F70 a F79Transtornos de comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência - CID F90 a F98Tratamento hospitalar por intoxicação ou absti-nência provocados por alcoolismo ou outras for-mas de dependência química

28% (vinte e oito por cento) após os primeiros 15 (quinze) dias de internação por Contrato

400 PLUS H


recidos pelo serviço prestador para atendimento de urgência e emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), atestado pelo médico assistente.

11.2. Na hipótese de o beneficiário estar em CARÊNCIA, fica garantida a remoção terrestre para uma unidade do SUS, conforme determinado pela Resolução CONSU nº 13/98.

11.3. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida ao paciente e encontrando-se este em período de carência ou cobertura parcial temporária, o beneficiário e seus familiares ou a CONTRATANTE deverão negociar com o serviço prestador a continuidade do atendimento e a responsabilidade deste, hipótese em que a INTERMÉDICA estará desobrigada de qualquer ônus, conforme disposto na Resolução CONSU nº 13, de 04/11/1998.

12. REMOÇÕES QUANDO O USUÁRIO ESTIVER CUMPRINDO PERÍODO DE CO-BERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE DOENÇAS E/OU LESÕES PREEXISTEN-TES

12.1. Na hipótese de falta de recursos oferecidos pelo serviço prestador do atendimento de urgência e emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), atestado pelo médico assistente, ou pela necessidade de internação quando em período de cobertura parcial temporária de doenças e/ou lesões preexistentes, fica assegurada a remoção inter-hospitalar ter-restre.

12.2. Caso o paciente e/ou familiares optem pela remoção do paciente, a Intermédica garantirá a remoção para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando à continui-dade do atendimento, conforme disposto na Resolução CONSU nº 13, de 4/11/1998. A Intermédica irá disponibilizar ambulância com todos os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS (art. 7º, §3º da Res. CONSU 13/98).

12.3. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida ao paciente e encontrando-se este em período de carência ou cobertura parcial temporária, o beneficiário e seus familiares ou a CONTRATANTE deverão negociar com o serviço prestador a continuidade do atendimento e a responsabilidade deste, hipótese em que a Intermédica estará desobrigada de qualquer ônus, con-forme disposto na Resolução CONSU nº 13 de 04/11/1998.

13. ATENDIMENTO DOMICILIAR

13.1. A Intermédica disponibilizará o atendimento domiciliar para os beneficiários cadastrados no plano coletivo de internação Max 400 Plus H que poderão utilizar, através do atendimento especial da Vida Emergências Médicas. Sendo certo que poderá ocorrer a substituição do prestador deste serviço, ficando a critério da operadora contratada.

13.2. Área de abrangência para o atendimento domiciliar, considerando o atendimento a carac-terística célere do respectivo atendimento bem como possibilidade de acesso e localização das bases das ambulâncias para os eventuais chamados: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Magé (Piabetá), Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, São Gonçalo, São João de Meriti e Rio de Janeiro. 13.3. O atendimento domiciliar não se confunde com a cobertura de homecare – internação do-miciliar.

14. EXCLUSÕES DE COBERTURA

14.1. Os procedimentos médicos ambulatoriais, envolvendo as consultas médicas, sessões, exames e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) não previstos neste contrato de seg-

400 PLUS H


mentação hospitalar e obstétrica. 14.2. As moléstias, os procedimentos de consultas, exames, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia realizados em regime ambulatorial, por se tratar de contrato exclusivamente hospitalar e os demais itens abaixo relacionados, por serem exclusões contratuais autorizadas pela Lei nº 9.656/98, não são cobertos por este contrato. 14.3. Todos os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos Resolução Normativa 262 – ANS ou outra que vier a substituí-la/complementá-la). 14.4. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Con-selho Federal de Medicina; 14.5. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 14.6. Tratamento de obesidade mórbida, como tal entendida aquela prejudicial à saúde, sob o ponto de vista médico, que acomete paciente cujo resultado da divisão do seu peso pelo quadrado da sua altura seja superior a quarenta (Índice de Massa Corpórea - IMC); 14.7. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e/ou não reconhecidos pelo Ministério da Saúde; 14.8. Produtos e materiais não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou Anvisa; 14.9. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 14.10. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhe-cidos pelas autoridades competentes; 14.11. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 14.12. Sonoterapia e Medicina Ortomolecular; 14.13. Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; 14.14. Transplantes, à exceção de rim, córnea e transplantes autólogos, de acordo com as dire-trizes previstas no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da RN 211/2010. 14.15. Qualquer procedimento odontológico, com exceção dos previstos no contrato originário da INTERMÉDICA, aditamentos específicos a este convênio e neste Regulamento; 14.16. Consultas, fornecimento de medicamentos, produtos, materiais e quaisquer tipos de tra-tamentos domiciliares, inclusive homecare; 14.17. Vacinas, necropsias, cirurgias fetais, internações e cirurgias para mudanças de sexo e inseminação artificial; 14.18. Enfermagem domiciliar; despesas com extraordinários não relacionados com o atendi-mento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: estacionamento, jornais, tele-visão, telefone, frigobar e similares e acomodação do acompanhante, exceto nos casos previstos em Lei; 14.19. Aluguel de qualquer equipamento ou aparelho para assistência médica domiciliar; 14.20. Reembolso de despesas de qualquer natureza, realizadas em território nacional ou no exterior, exceto os previstos expressamente neste regulamento.

15. CARACTERÍSTICAS DO PLANO

Rede de hospitais exclusivos para o Plano coletivo Max 400 Plus H, internações em hospitais e maternidades da Rede Própria ou Credenciada da INTERMÉDICA, com os médicos por ela indica-dos para essa finalidade e mediante guia de autorização prévia emitida pela INTERMÉDICA, com acomodação individual (quarto com banheiro privativo).

16. CARÊNCIAS

16.1. Serão observados os seguintes prazos de carência que terão início, a partir da data de inclusão efetiva do(s) beneficiário(s) no cadastro da operadora Intermédica, ultrapassadas as aná-lises do correto preenchimento da proposta, da declaração de saúde/entrevista qualificada bem

400 PLUS H


como exames de documentos e requisitos de elegibilidade, lembrando que eventuais pagamentos de taxas, referentes aos profissionais autônomos não representam pagamento de primeira mensa-lidade do plano/produto optado Max 400 Plus H, observadas as regras e condições de admissão:

16.2. Na inclusão de novos procedimentos no plano, os prazos de carência respeitarão o dispos-to na cláusula 16.1.

17. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1. As solicitações para internações hospitalares eletivas, na rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA, serão encaminhadas pessoalmente pelos beneficiários para as equipes médicas indicadas pela CONTRATADA que as avaliarão e as programarão dentro das necessidades; 17.2. Em situação de divergência médica a respeito da autorização prévia, a definição do impas-se será através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da INTERMÉDICA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da INTERMÉDICA; 17.3. A INTERMÉDICA pagará os honorários do médico que nomeou, do médico nomeado pelo beneficiário titular e do desempatador até o limite da consulta médica em consultório estabelecida na sua Tabela Médica e Hospitalar TM-I; 17.4. Não havendo consenso do médico desempatador, ele será nomeado a pedido das partes por representante de entidade médica reconhecida; 17.5. Será obrigatória a solicitação de autorização prévia para internações clínicas e cirúrgicas eletivas, pequenas cirurgias e realização de exames e terapias; 17.6. Os serviços autorizados deverão ser realizados nos locais definidos no manual de orienta-ção para o plano coletivo Max 400 Plus H; 17.7. A autorização prévia será concedida no prazo máximo de de 21 dias úteis a partir do mo-mento da solicitação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência (Art. 4º IV, da Resolu-ção CONSU nº 08/98); 17.8. Nos casos de solicitação de procedimentos feita por profissional médico não pertencente à rede credenciada, a INTERMÉDICA autorizará a realização destes, desde que o pedido seja enca-minhado pessoalmente pelos beneficiários para as equipes médicas indicadas pela CONTRATADA que avaliará e programará dentro das necessidades, após análise pelo Departamento Médico da INTERMÉDICA. 17.9. As internações de urgência ou emergência, dentro da segmentação exclusivamente hospi-talar, na rede credenciada deverão ser comunicadas e regularizadas na Central de Atendimento da INTERMÉDICA até 48 (quarenta e oito) horas do evento.

18. REEMBOLSO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (PARA ATEN-DIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO)

18.1. Limites financeiros de reembolso:

Os beneficiários do plano coletivo Max 400 Plus H terão direito ao reembolso de despesas relacionadas

Prazos de carênciasUrgência e emergência (para atendimento

exclusivamente hospitalar - internação)24 horas

Internações hospitalares para procedimentos obstétricos

300 dias

Internações clínicas (inclusive decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias

químicas) e cirúrgicas180 dias

400 PLUS H


aos atendimentos de urgência ou emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação) quando não houver possibilidade de utilização da rede de assistência da INTERMÉDICA, dentro da área geográfica prevista na cláusula 4a deste regulamento, e de acordo com o estabelecido na Lei nº 9.656/98, artigo 12, inciso VI, tendo como limite financeiro de reembolso os múltiplos estabelecidos na seguinte tabela:

18.1.1. Os procedimentos ambulatoriais e taxas descritos acima referem-se exclusivamente aos procedimentos cobertos pelo plano coletivo Max 400 Plus H, ou seja, os itens 10.4.2.8, 10.4.2.18 e 10.10.3 quando aplicáveis.

18.1.2. Serão cobertos, exclusivamente, os materiais e medicamentos utilizados ou ministra-dos dentro do período de internação hospitalar ou atendimentos em pronto-socorro, desde que cobertos pelo contrato, sendo reembolsados de acordo com os valores estabelecidos no guia far-macêutico Brasíndice, na data do atendimento. Nos casos não constantes deste guia, o reembolso se dará de acordo com os custos médios do mercado, sem aplicação de múltiplos de reembolso, independentemente do plano contratado, exceto os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98.

18.2. Solicitação de reembolso:

18.2.1. Nos casos de comprovada urgência ou emergência em atendimentos hospitalares e dentro dos limites das obrigações do contrato originário da INTERMÉDICA, aditamento específico e deste regulamento, obedecendo à área de atuação já definida e aos mecanismos de regulação, deverão ser observadas as seguintes regras:

18.2.2. As despesas nos casos de urgências ou emergências ( para atendimento exclusiva-mente hospitalar - internação), pagas diretamente pelo beneficiário, titular ou dependente, com os serviços de assistência à saúde cobertos pelo plano coletivo de internação Max 400 Plus H serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela Médica e Hos-pitalar TM-I, devidamente registrada no 4º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo, cujo valor não será inferior ao da tabela praticada pela INTERMÉDICA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário;

18.2.3. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos de urgência ou emergência ( para atendimento exclusivamente hospitalar - internação), prestados ao beneficiário titular ou dependen-te com serviço de assistência a saúde coberto pelo plano coletivo de internação Max 400 Plus H, vierem a ser faturadas diretamente pelo prestador à INTERMÉDICA, a eventual diferença entre o

MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA (PARA ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO)

Tipo de cobertura para reembolso Múltiplos

Coberturas hospitalares ou diárias

Diárias e taxas hospitalares 1 x TM-IServiços auxiliares de diagnose e terapias 1 x TM-I

Honorários médicos 1 x TM-I

Coberturas ambulato-riais e taxas

Consultas médicas 1 x TM-IExames 1 x TM-ITerapias 1 x TM-I

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valor cobrado pelo prestador e a base da Tabela Médica e Hospitalar TM-I será cobrada do bene-ficiário pela CONTRATADA, através da CONTRATANTE, no mês subsequente, acompanhado da documentação comprobatória da cobrança;

18.2.4. O beneficiário, para obtenção do reembolso previsto na cláusula 18.2.3, deverá obede-cer aos seguintes requisitos:

18.2.4.1. O beneficiário ou seu responsável deverá comunicar a ocorrência à INTERMÉDICA em até 48 (quarenta e oito) horas após o início do atendimento para obtenção do número de protocolo do evento.

18.2.4.2. O reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias corridos pela INTERMÉDICA, a par-tir da data de entrega pelo beneficiário da documentação completa exigida pela CONTRATADA para:

18.2.4.3. Internações ou procedimentos hospitalares - Os recibos em impresso próprio do pres-tador ou notas fiscais originais e quitados deverão especificar: a) Nome completo do beneficiário atendido; b) Local, data e horário da internação ou atendimento hospitalar e da comprovada alta hospitalar; c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa e tipo específico de procedimentos realizados; d) Razão social do hospital e número do CNPJ; e) No caso de honorários médicos é necessário apresentar recibos ou notas fiscais referentes a cada médico com seu CPF ou nome da clínica e respectivo CNPJ, a especialidade e atuação de cada médico (cirurgião, auxiliar, anestesista e demais), carimbo contendo número de inscrição no CRM e assinatura do médico. Discriminação de cada uma das funções e valores individualizados por procedimento realizado pela equipe médica; f) Relatório de alta hospitalar, devidamente preenchido pelo médico assistente do caso, com os dados solicitados no impresso próprio da INTERMÉDICA; g) Quando houver a extirpação de órgãos, tumores ou lesões deverá ser anexado o laudo do exame anatomopatológico; h) Relatório médico preenchido pelo médico assistente, contendo a descrição de todos os proce-dimentos utilizados com justificativa da urgência ou emergência. Quando houver retirada cirúrgica de órgãos ou lesões, deve ser anexada cópia do exame anatomopatológico;

18.2.5. Após a análise administrativa de direitos contratuais, de avaliação técnica e de valores, descontadas as eventuais divergências, o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias da entrega à INTERMÉDICA da documentação completa descrita no item anterior;

18.2.6. Excepcionalmente nos casos em que o beneficiário (titular e/ou dependente) não solicitar o reembolso, ficará facultado a este o direito de pleitear o reembolso à INTERMÉDICA, dentro do limite preestabelecido de no máximo 1 (um) ano, referente ao prazo de prescrição constante na lei vigente, sendo resguardado à INTERMÉDICA, nestes casos, o pagamento das despesas em até 30 (trinta) dias após a entrega e conferência da documentação (Lei nº 10.406 art. 205 C.C).

19. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NAS RNS 259 E 268 DA ANS

19.1. Haverá a possibilidade de reembolso ao beneficiário que tiver pagado os custos de atendi-mento nos seguintes casos enumerados abaixo e, obrigatoriamente, quando a INTERMÉDICA tiver sido devida e expressamente comunicada do fato com a antecedência devida e não tiver, dentro dos prazos previstos nas Resoluções Normativas nº 259 e nº 268, fornecido as alternativas previs-tas para o atendimento.

a)Indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente con-

400 PLUS H


comitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado. b)ndisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município deman-dado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado. c)Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde, igualmente pertencentes concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado. d)Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência ge-ográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado. e)Indisponibilidade de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o aten-dimento de casos de urgência e emergência no município demandado e no município limítrofe, pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia. f)Inexistência de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o atendimen-to de casos de urgência e emergência no município demandado, no município limítrofe e na região de saúde, pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.

19.1.1. Havendo cláusula que verse sobre o reembolso das despesas incorridas pelos benefi-ciários nos casos dos atendimentos de urgência e emergência (para atendimento exclusivamente hospitalar - internação) na impossibilidade de utilização da rede credenciada na área de atuação e de abrangência geográfica do plano contratado, ou sua equivalente, a citada cláusula passa a expandir a possibilidade de reembolso aos beneficiários nos casos acima descritos.

19.1.2. A possibilidade de reembolso acima aludida somente poderá ser atendida nos casos em que a INTERMÉDICA for devida e expressamente comunicada pelo beneficiário a respeito do fato gerador, entendido como a definição da necessidade do atendimento. No momento da comunica-ção, o beneficiário receberá um número de protocolo que deverá obrigatoriamente acompanhar e identificar os documentos exigidos para o reembolso.

19.1.3. Os limites financeiros e múltiplos de reembolso com base nos valores e quantitativos constantes da Tabela de Procedimentos Médicos Intermédica (TM-I), seguem o disposto na tabela abaixo.

19.1.4. Para efeito do cálculo dos valores de reembolso devidos, a USI – Unidade de Serviço In-termédica tem seu valor fixado em R$ 0,20 (vinte centavos de real), sendo revisto anualmente, ten-

MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA (PARA ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE HOSPITALAR - INTERNAÇÃO) E DEMAIS

SITUAÇÕES DA RN nº259 Tipo de cobertura para reembolso Múltiplos

Coberturas hospitalares ou diárias

Diárias e taxas hospitalares 1 x TM-IServiços auxiliares de diagnose e terapias 1 x TM-I

Honorários médicos 1 x TM-I

Coberturas ambulato-riais e taxas

Consultas médicas 1 x TM-IExames 1 x TM-ITerapias 1 x TM-I

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do por base o ano comercial, com base na variação do IGP-Saúde (Índice Geral de Preços Setorial Saúde) da Fundação Getúlio Vargas, ou na sua falta pelo IPCA (Índice de preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de geografia e Estatística - IBGE).

19.1.5. Os materiais e medicamentos utilizados, quando cobertos, serão reembolsados de acor-do com os valores estabelecidos no guia farmacêutico Brasíndice vigente na data do atendimento.

19.1.6. Todas as demais condições, prazos e requisitos necessários para o pagamento destes reembolsos permanecem inalterados.

19.1.7. Na hipótese de inexistência de cláusula de reembolso, esta passa a ser a redação vigen-te para a mesma.

19.1.8. Na hipótese do procedimento não constar na respectiva tabela de reembolso, o reembol-so será integral.

19.1.9. Em qualquer hipótese o reembolso ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da entrega efetiva de toda documentação comprobatória de suas despesas.

20. GARANTIA DE TRANSPORTE PREVISTA PELA RN DA ANS Nº259

20.1. A fim de atender o disposto na Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, publicada em 20 de julho de 2011, atualizada pela Resolução Normativa nº 268, publicada em 02 de setembro de 2011, a INTERMÉDICA garantirá o transporte para a realiza-ção dos serviços e procedimentos necessários, nas situações de:

a) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município deman-dado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à região de saúde à qual faz parte o município, área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.

b) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado. c) Indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado e nos municípios limítrofes desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia. d) Inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.

20.2. A garantia de transporte acima descrita está limitada unicamente às situações previstas nos itens anteriores.

20.3. A garantia de transporte se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e for-mal comunicação por parte do beneficiário à INTERMÉDICA, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis (CAMO, NAC, Portal) com antecedência razoável para que a mesma pos-sa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrência desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os prazos determinados para a realização do atendimento.

20.4. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da operadora, e não serão aceitas solicitações de reembolso de qualquer natureza que evidenciem o descumprimento do que está avençado no parágrafo segundo acima.

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20.5. A modalidade de transporte garantida pela operadora será compatível com os cuidados de-mandados pela condição de saúde do beneficiário, devidamente atestados pela própria operadora no momento da demanda ou pelo médico assistente do beneficiário. 20.6. A garantia de transporte será efetivada das seguintes formas: a) Em todas as situações previstas nesta clausula, a INTERMÉDICA, ao seu critério, proverá os meios necessários para o referido transporte, obedecendo ao disposto nesta cláusula. b) O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ou com necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante a apresentação de relatório médico original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado e analisado pela área médica da INTERMÉDICA. c) Reembolso das despesas de transporte, a ser efetivado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados á partir da entrega dos devidos documentos comprovantes das despesas incorridas pelo beneficiário ou seu representante legal/responsável financeiro, quais sejam: a) carta do beneficiário informando o número do protocolo fornecido por um dos canais de atendimento da INTERMÉDICA, bem como os demais documentos comprobatórios que permitam a correta identificação e corre-lação com o evento. O reembolso será realizado preferencialmente através de depósito em conta corrente do beneficiário ou em conta de pessoa por ele designada formal e expressamente.

20.7. A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontrem-se indicadas. Tais dire-trizes encontram-se no Rol de Procedimentos de Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que versam sobre este a assunto. Para os beneficiários incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa médica condizente para que haja a liberação do transporte do acompanhante.

20.8. Todas as demais situações não previstas nesta cláusula serão consideradas como exclu-são contratual, desobrigando integralmente a INTERMÉDICA de qualquer ônus ou reembolso de valores pertinentes ao transporte.

20.9. Os materiais e medicamentos utilizados, quando cobertos, serão reembolsados de acordo com os valores estabelecidos no guia farmacêutico Brasíndice vigente na data do atendimento. 20.10. Todas as demais condições, prazos e requisitos necessários para o pagamento destes reembolsos permanecem inalterados.

20.11. Na hipótese de inexistência de cláusula de reembolso, esta passa a ser a redação vigente para a mesma.

20.12. Na hipótese do procedimento não constar na respectiva tabela de reembolso, o reembol-so será integral.

20.13. Em qualquer hipótese o reembolso ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da entrega efetiva de toda documentação comprobatória de suas despesas.

21. CRITÉRIOS DE REAJUSTE DAS MENSALIDADES DO PLANO COLETIVO MAX 400 PLUS H

21.1. A mensalidade (cota-contribuição) do Plano Coletivo Max 400 Plus H será reajustada na periodicidade autorizada na legislação, quando ocorrer déficit técnico na operação e/ou correção pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), por sinistralidade e nos casos de mudança por faixa etária, definida na Resolução Normativa - ANS nº 195/09, independente de ser o recolhimento final feito através da apresentação pela CONTRATADA de fatura coletiva, após recolhimento e re-

400 PLUS H


passe pela CONTRATANTE.

21.2. Ficam ressalvados que os reajustes previstos neste regulamento são os legais permitidos, podendo, inclusive ocorrer à aplicação de mais de um reajuste no mesmo período, como por exem-plo, por faixa etária e por sinistralidade, não caracterizando impedimento legal.

21.3. O plano contratado é coletivo e por isso, a data de aniversário do contrato para efeito de aplicação de reajuste é a data da celebração do contrato coletivo e não da assinatura das propostas respectivas às opções, sendo certo que o mês acordado inicialmente para aplicação do reajuste anual foi outubro, já que ultrapassados os 12 meses de vigência de todos os produtos.

21.4. As faixas etárias estão dispostas na tabela a seguir e serão reajustadas, obedecendo o que rege a Lei dos Planos de Saúde vigente.

21.5. Todas e quaisquer mensalidades (cotas-contribuições) devidas por força deste contrato coletivo e que não forem quitadas nos prazos previstos serão acrescidas de multa de 2% (dois por cento), mais a atualização com base na variação percentual acumulada do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou, na sua falta, por outro índice estabelecido pelas partes contratantes que reflita a inflação do período, além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o paga-mento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.

22. FORMA E LOCAL DE PAGAMENTO

As despesas do plano serão recolhidas pela CONTRATANTE que encaminhará, para tanto, bo-leto bancário, respeitando a opção de pagamento escolhida pelo grupo, aos associados optantes com especificação da cota-contribuição, considerando mensalidade do produto escolhido, número de inclusões, faixa etária e custos administrativos. A operadora emitirá nota fiscal-fatura coletiva para o respectivo repasse, após acertos e compensações de despesas com o efetivo pagamento da fatura, em conformidade com as normas incidentes.

23. DA RESCISÃO CONTRATUAL

23.1. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, este contrato prevê rescisão independente de notificação judicial nas seguintes hipóteses:

a) Beneficiário agir com comprovada má-fé, fraude ou dolo;

FAIXA ETÁRIA VALORES A PARTIR DE

NOVEMBRO DE 201700-18 64,1819-23 82,1424-28 102,7329-33 123,2534-38 129,4139-43 130,7444-48 157,2349-53 186,6654-58 217,00

59 em diante 384,12

400 PLUS H


b) No caso de atraso de pagamento das contribuições superior a 60 dias consecutivos ou não, no período anual de vigência do contrato;

c) Se o beneficiário titular e/ou dependente tiver praticado qualquer omissão, inexatidão ou erro que tenha influído na aceitação como beneficiário;

d) Se o beneficiário titular deixar de pertencer ao quadro associativo da APPAI, condição esta em que todos os membros do grupo familiar perderão a qualidade de beneficiários;

e) Na utilização indevida da condição de beneficiário para adquirir vantagem para si ou para terceiros;

f) Por rescisão contratual entre a contratada e a contratante, cabendo neste caso à contratante substituição a seu critério, considerando a legitimidade e norma estatutária para representação e presentação da coletividade, bem como necessidades, sugestões e interesse dos filiados; g) Por vontade própria do beneficiário ou acordo entre as partes.

23.2. No caso da extinção do contrato, fica a INTERMÉDICA isenta da cobertura ou reembolso das despesas havidas após a rescisão, passando a responsabilidade pelas despesas efetuadas sob responsabilidade do ex-beneficiário titular ou ex-dependente.

24. DISPOSIÇÕES GERAIS

24.1. A contratada emitirá e fornecerá identificação específica aos beneficiários optantes e inclu-ídos no Plano Coletivo Max 400 Plus H, bem como a carteira de Identificação da INTERMÉDICA, que os habilitarão ao uso das coberturas previstas no respectivo contrato coletivo.

24.2. Para ter direito à assistência na rede própria ou credenciada da INTERMÉDICA será ne-cessária a apresentação de carteira de identificação do beneficiário com a devida identificação pessoal, sendo vedado o atendimento na ausência desta.

24.3. No caso de perda, roubo ou extravio da carteira de identificação do beneficiário, o mesmo deverá comunicar à INTERMÉDICA no prazo máximo de 48 horas sob pena de arcar, integralmen-te, com os custos decorrentes de eventual uso indevido das mesmas.

24.4. Os direitos relativos ao presente plano coletivo não poderão ser transferidos, cedidos ou onerados sem a anuência da CONTRATANTE e da CONTRATADA.

24.5. A INTERMÉDICA, como operadora de planos privados de assistência à saúde, está regis-trada no Conselho Regional de Medicina, sob responsabilidade de diretor técnico médico, e promo-ve todas as ações necessárias para a observância da legislação relativa ao sigilo médico.

24.6. A INTERMÉDICA poderá recomendar ao beneficiário uma segunda opinião médica, dentro da rede própria ou credenciada na área de atuação do plano contratado, para os casos em que houver necessidade de uma melhor elucidação diagnóstica.

24.7. Departamento de Apoio ao Consumidor (DAC) – mantido pela INTERMÉDICA em sua sede, para informações gerais, orientações, esclarecimentos e para solucionar eventuais divergên-cias de qualquer natureza que possam ocorrer referentes aos serviços prestados, não obstante o fato de ser a CONTRATANTE Associação de classe, representante de seus filiados.

24.8. Quando houver divergências, o DAC providenciará para que o fato seja esclarecido de imediato, quando possível, ou em até dez dias úteis, quando for necessária apuração, através de

400 PLUS H


documentos ou informações que não estejam em poder do beneficiário ou da INTERMÉDICA.

24.9. O prazo para esclarecimento poderá ser prorrogado quando a apuração do fato depende de diligência ou remessa de documentação necessária para garantir a abrangência da mesma.

24.10. O DAC emitirá um parecer sobre a divergência, buscando tomar as providências neces-sárias e solucionar o caso em conformidade com o que foi apurado.

24.11. Grupo Interno de Defesa do Consumidor (GIDEC) – Caso necessário, o beneficiário po-derá recorrer por escrito ao GIDEC, que se encarregará de avaliar o caso e se pronunciar no prazo máximo de dez dias úteis.

24.12. As custas advocatícias e o valor principal reclamado, de quaisquer dúvidas oriundas do pre-sente contrato após dirimidas pelo Poder Judiciário, ficarão para a parte vencida, que pagará à outra.

24.13. Naquilo que eventualmente colidir com o contrato originário da INTERMÉDICA, adita-mentos específicos assinados pelas partes e com este regulamento, prevalecem em quaisquer das cláusulas a Lei nº 9.656, de 03/06/98; as Medidas Provisórias; as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU; a Lei nº 9.961, de 28/01/00; e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, em vigor na data de assinatura do contrato coletivo por adesão e suas atualizações.

24.14. É obrigação do beneficiário titular ao término ou extinção do contrato, exclusão ou resci-são, a devolução dos documentos de identificação de beneficiários, responsabilizando-se pelo uso indevido do sistema.

24.15. O atendimento do beneficiário nos hospitais, clínicas ou centros de terapia será realiza-do mediante apresentação de documentação que comprove a identidade do beneficiário junto à INTERMÉDICA ou através de sistema biométrico de identificação digital caso o estabelecimento disponha de tal recurso.

24.16. A APPAI não se responsabiliza, em nenhuma hipótese, pela administração e/ou operação de qualquer modalidade de produto ou plano de assistência à saúde oferecido pela INTERMÉDICA para aqueles que deixarem de pertencer ao quadro associativo da Associação. 24.17. Os casos omissos serão resolvidos entre a INTERMÉDICA e a CONTRATANTE, através de seus dirigentes, que representam seus filiados.

24.18. A CONTRATANTE, através de seus dirigentes eleitos, representa os filiados optantes, bene-ficiários do plano coletivo de internação Max 400 Plus H, sendo, portanto, tomadora dos serviços. As coberturas previstas no plano coletivo Max 400 Plus H serão prestadas exclusivamente pela operadora.

24.19. O serviço objeto do contrato, qual seja, cobertura do plano coletivo Max 400 Plus H na segmentação hospitalar com obstetrícia, não tem qualquer correspondência com os benefícios disponibilizados pela Associação CONTRATANTE, precipuamente com os benefícios coletivos mé-dico e odontológico ambulatoriais e anteriores à Lei 9.656/98, pois, com relação a estes benefícios, a CONTRATANTE está classificada na ANS como Autogestão e seus benefícios ligados à saúde foram registrados no SPCA (Sistema de Cadastro de Planos Antigos) por terem sido suas regras traçadas em fase anterior à Lei específica, portanto, totalmente diversos das coberturas do plano coletivo da operadora INTERMÉDICA. Cabendo ainda consignar que a rede credenciada referente ao plano hospitalar Max 400 Plus H da CONTRATADA não tem qualquer relação com a lista de co-laboradores profissionais, referente ao benefício coletivo médico ambulatorial disponibilizado pela CONTRATANTE.

400 PLUS H


Rio de Janeiro, de de 20 .

Assinatura do Beneficiário Titular

Assinatura do Representante Autônomo

25. FORO

Toda e qualquer discussão acerca do presente plano coletivo Max 400 Plus H será dirimida pela Justiça Brasileira utilizando a legislação nacional cujo foro será o da cidade do Rio de Janeiro, re-nunciando a qualquer outro em razão de privilégio.

26. DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Declaro que li e que estou ciente das cláusulas e condições deste regulamento e itens trans-portados do contrato coletivo originário da INTERMÉDICA e aditamentos específicos, recebidos e lidos, reiterando minha concordância com os mesmos no que se refere ao plano coletivo Max 400 Plus H, e os aceito sem reservas, conforme previsto neste regulamento feito em 21 páginas e em duas vias de igual teor, ficando a primeira, desde já, em meu poder, e declaro ainda ter recebido o Manual de Orientação para Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, tomando ciência de seus teores, assumindo a responsabilidade das declarações feitas por mim, livre e espontanea-mente, sob pena de nulidade da opção e/ou indicação de beneficiários e cancelamentos do plano coletivo de internação Max 400 Plus H.

Atualizado em outubro de 2016

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