40 jahre und kein bisschen weise – das ctg im dauereinsatz · 40 jahre und kein bisschen weise...

40 Jahre und kein bisschen weise – das CTG im Dauereinsatz

Christiane Schwarz Bad Boller Hebammentage 2012

www.geburtshilfe-rostock.de

Worum geht es?

• Warum überhaupt Herztöne hören? • Physiologie der fetalen Herzregulation • Richtlinien, Leitlinien, Standards • Tipps und Tricks

Warum Herztöne hören?

Worum geht es?

• Warum CTG? • Physiologie der fetalen Herzregulation • Richtlinien, Leitlinien, Standards • Tipps und Tricks

http://www.wikipatents.com/US-Patent-4411629/palpation-and-auscultation-teaching-method-and-apparatus

Babys Retten

• Vermeidung von Hirnschäden aufgrund Sauerstoffmangel sub partu

„Die Rate an Zerebralparesen ist in den vergangenen dreißig Jahren in den Industrieländern nicht rückläufig, obwohl die CTG Kontrolle allgemein üblich geworden ist und die Kaiserschnittrate sich verfünffacht hat.“ (Clark 2003)

Warum? Hypothese : geschädigt überlebende Frühchen “maskieren” die Verbesserungen in der

Perinatalstatistik reifer Kinder

• Zerebralparese wurde getrennt ausgewertet keine Veränderung bei reifen Neugeborenen innerhalb von 30 Jahren

• gleiche Rate von Zerebralparesen in Industrie- und Entwicklungsländern trotz großer Unterschiede in CTG- und Sectio-Raten

Bis auf wenige Ausnahmen sind Hirnschäden bei Neugeborenen unvermeidbare Ereignisse

MacLennan, A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. British

Medical Journal. 319:1054-59, 1999.

Worum geht es? • Warum überhaupt Herztöne hören? • Physiologie der fetalen Herzregulation • Richtlinien, Leitlinien, Standards • Tipps und Tricks

Physiologie fetale Herzaktion

Quillen College of Medicine, East Tennessee State University Center for Experiential Learning http://utilis.net/fhm/2418.htm

http://com.etsu.edu/

http://www.etsu.edu/

Zeit

Gute O2 Sättigung

Asphyxie

Hypoxie

Hypoxämie

Vorführender

Präsentationsnotizen

Hypoxämie: effektivere Sauerstoffaufnahme, weniger Bewegung, eingeschränktes Wachstum, keine Reserven. Energiebilanz ausgeglichen. Wochen und Monate. Hypoxie: Zentralisierung, Stresshormone ++, in der Peripherie anaerober Stoffwechsel. Überschuss von CO2 im Blut. Stunden, solange Glykogenspeicher reicht. Asphyxie: anaerober Stoffwechsel in zentralen Organen. Schwere Schäden, Tod. Minuten.

Zellatmung

Verbrennung: Auto

2 C6H14 + 19 O2 12 CO2 + 14 H2O

Verbrennung: Zelle

C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O

Schutz vor Sauerstoffmangel 1

• gesundes Kind, intakter Abwehrmechanismus

• Optimale Reaktion • Volle Kompensation • Charakteristische

Anzeichen für Stress • Keine Schäden

Charakteristische Anzeichen

• einfache (typische, unkomplizierte)

variable; frühe Dezelerationen

• Akzelerationen

• Gute Oszillation

Fall 1 Frau S., 29 J., Grav. 2/Para 1, Z.n. Sectio wegen BEL. ET+9: Einleitung. Mm gut fidu, weich. 09.25 Uhr: Priming mit 1 mg. 15.33 Uhr: SBS, kl. FW

Aus: Gruber, Oehler, Schwarz: CTG verstehen, bewerten, dokumentieren. Staude, 2011.

Fall 1/weiter • 17.10 Uhr: FW leicht blutig. • 17.35 Uhr: PDA. Wehentropf.

• bis 18.30 Uhr: Wegen

hyperfrequenter Wehentätigkeit und wiederholten

• Dezelerationen bei guter Oszillation Tropf reduziert

• Bolus Tokolyse

• 18.30 Uhr: Rezidivierende Dezelerationen.

Fall 1/weiter • 19.00 Uhr: MBU: pH 7,38, 19.10

Uhr: Bolustokolyse • 19.20 Uhr: WT auf 16 ml/h. • Sofort weitere Dezelerationen.

• WT aus, Bolustokolyse, Entschluss

zur Sectio.

• Geburt: • 19.51 Uhr: sek. Sectio in ITN wegen path. CTG. • Mädchen, 3.920/60/37, Apgar gut, pH 7,35/7,38, BE 0,0/0,3.


• Geschwächtes Kind/Reserven knapp

• unzureichende Kompensation • Wechselnde Anzeichen für

(Dis)Stress • Risiko von Schäden

Uncharakteristische Anzeichen

• Schwere (atypische,

komplizierte) und/oder

• Späte Dezelerationen

• Tachykardie

• Eingeschränkte Oszillation

Fall 2

• Frau B. 34j G1/P0, Z.n. IVF, 32+0 SSW meldet sich mit leichten Wehen

Aus: Gardosi et al. 1998: CTG Tutor.

Diagnostik + Therapie

• VU: Mm geschl • US: männl. Fet, strukturell ohne

Auffälligkeiten, aber • Größe = 5. Perzentile

Geburt: Primäre Sectio: Junge, 1520g, 8/10/10, pH 7,29, BE -3,2 Kleine, infarzierte Plazenta


• Krankes Kind, Reserven erschöpft

• Kaum Reaktion • keine Kompensation • untypische Anzeichen

für Distress • Hohes Risiko von

Schäden

abgeschwächte Anzeichen

• „Vogelschwingen“

• Sinusoidale Muster

• Prolongierte Bradykardie

• Fehlende Oszillation

Fall 3

• Frau M., G3/P2 kommt in 31+3 SSW mit leichten Wehen und abnehmenden KB

Aus: Gruber, Oehler, Schwarz: CTG verstehen, bewerten, dokumentieren. Staude, 2011.

Diagnose: fetale Anämie

• Therapie: intrauterine Transfusion

5 Stunden nach der Transfusion

• Sectio: in SPA, Junge, 1.940/44/31, Apgar 7/8/8, pHa 7,23, pHv 7,27.

• Verlegung in die Kinderklinik mit Hb < 5. • Kind lebt und ist gesund.

Zeit

Gute O2 Sättigung

Hypoxämie

Hypoxie

Asphyxie

Vorführender


Hypoxämie: effektivere Sauerstoffaufnahme, weniger Bewegung, eingeschränktes Wachstum, keine Reserven. Energiebilanz ausgeglichen. Wochen und Monate. Hypoxie: Zentralisierung, Stresshormone ++, in der Peripherie anaerober Stoffwechsel. Überschuss von CO2 im Blut. Stunden, solange Glykogenspeicher reicht. Asphyxie: anaerober Stoffwechsel in zentralen Organen. Schwere Schäden, Tod. Minuten.

Geburt beginnt

Wehen

Wehenmittel

Amniotomie

Medikationen

Rückenlage

Analgesie

Hypoglykämie

Tokolyse

Dehydrierung

Kind geboren

Kind fit

Kind deprimiert

Feta

ler Z

usta

nd

Forciertes Pressen

Fetale Stressoren

Geburt beginnt

Wehen

Wehenmittel

Amniotomie

Medikationen

Rückenlage

Analgesie

Hypoglykämie

Tokolyse

Dehydrierung

Kind geboren

Kind fit

Kind deprimiert

Feta

ler Z

usta

nd

Forciertes Pressen

Fetale Stressoren durch Interventionen

„Kardiotokographische Untersuchungen können in der Schwangerenvorsorge nicht routinemäßig durchgeführt werden.“

…CTG

DGGG Leitlinie

DGGG: CTG Leitlinie (Auszug)

DGGG, 2006

DGGG, 2010

Registrierdauer NEU 2012

DGGG, 2012

36 DGGG; Anwendung des CTG während SS und Geburt / Stand Juni 2012

CTG Beurteilung

CTG Beurteilung

Auskultation

• Was will ich finden? – Bewegung – Akzeleration – Normale Baseline

– Was will ich nicht finden?

• Späte Dezelerationen • Prolongierte, komplizierte Dezelerationen • Tachykardie

NICE Leitline 2007 •Kein CTG bei gesunden Schwangerschaften und normalen Geburten •Geburt: •EP 15‘ auskultieren •AP 5‘ auskultieren

•CTG nur wenn auskult. •HT < 110 •Dezelerationen •Komplikationen

•Kein Aufnahme- CTG

Intelligente Auskultation • Die Frau fragen, wann sie die letzten

Kindsbewegungen bemerkt hat • Herztöne außerhalb der Wehe hören, Baseline

notieren • Hand auf Abdomen, nächste spürbare

Kindsbewegung abwarten • Herztone nochmals auskultieren: höher? • Wehe abwarten, auskultieren • im weiteren Verlauf der Geburt intermittierend

auskultieren

Gibb D, Arulkumaran S. 2008. Fetal Monitoring in Practice. 2. Auflage. Edinborough: Churchill Livingstone

Vorführender


Dopton benutzen, damit die Frau und ihre Begleitung mithören können. - Die Frau fragen, wann sie die letzten Kindsbewegungen bemerkt hat (dokumentieren). - Kindliche Herztöne außerhalb der Wehe hören, Baseline (s. S. XX) notieren. - Eine Hand (mit Einverständnis der Frau) auf dem Abdomen platzieren und die Frau bitten, bei der nächsten spürbaren Kindsbewegung Bescheid zu geben (notieren; auch, ob die Hebamme diese Bewegung ebenfalls fühlen konnte). - Kindliche Herztöne im Zusammenhang mit einer Bewegung nochmals auskultieren: Sie sollten jetzt mindestens 15 SpM höher liegen als die ermittelte Baseline. - Eine Wehe abwarten und nochmals auskultieren, so dass frühe und späte Dezelerationen (s. S. XX) ausgeschlossen werden können. Liegt die Baseline im Normbereich, sind fetale Bewegungen mit Akzeleration nachvollziehbar und keine Dezelerationen in oder direkt nach der Wehe vorhanden, kann von einem gut versorgten Kind ausgegangen werden und im weiteren Verlauf der Geburt intermittierend auskultiert werden (15).

Oszillation

x

x

x

x

x x

100

160

150

140

130

120

110

x

Der Kumpel-Trick • In jeder Schicht Hebammen zu Paaren

„verkuppeln“ • CTG-Aufzeichnungen immer von beiden

Hebammen (laut Score) bewerten • „Kumpel“ soll die eigene Beurteilung

innerhalb einer Stunde nach der Bewertung durch die erste Hebamme eintragen

• Falls keine Übereinstimmung diensthabende/r Ärzt/in zum Konsil

Fitzpatrick T, Holt L. 2008. A „buddy” approach to CTG. Midwives. 5: 40-41

Vorführender


Kommentar [bz94]: PG: Wer hat das geschrieben? Wieso wäre Antibiotikagabe indiziert gewesen. Dass der Ausgang „ex ante“ Beurteilung nicht erwartet werden konnte kommentiert PG mit „nein, sicher nicht; Eltern wollten aber nix Im Jahr 2008 saß ein Team britischer Hebammen über einigen CTG-Streifen, die zu kontroversen Interpretationen geführt hatten und teilweise dadurch auch zu unbefriedigenden Geburtsergebnissen. Sie berieten sich zum wiederholten Male und „erfanden“ eine Lösung, die zu zuverlässigeren Bewertungen der CTG führen sollte: der „Buddy-Approach“ (der „Kumpel-Trick“) (49) oder die kollegiale Unterstützung bei der CTG-Interpretation. In Leeds haben sich 2007 zwei geburtshilfliche Abteilungen mit insgesamt 9.500 Geburten pro Jahr zusammengeschlossen. Trotz des hohen Arbeitsaufkommens und vieler risikoreicher Geburten waren die Hebammen hoch motiviert, die Sectiorate niedrig zu halten. Bei den Fallbesprechungen stellte sich immer wieder heraus, dass das kontinuierliche CTG während der Geburt ein wesentlicher Faktor war, der zur Entscheidung für eine operative Geburt führte – häufig stellte sich dann heraus, dass es dem Kind jedoch eigentlich gut gegangen war (s. Fallbeispiel 2). Die Lösung musste also sein, CTG besser zu beurteilen, und zwar, indem sie zusätzlich zur diensthabenden Hebamme von „frischen Augen“ beurteilt wurden. Mit diesem Ansatz sollten Stress, Erschöpfung und Wissensdefizite aufgefangen werden. In jeder Schicht wurden Hebammen zu Paaren „verkuppelt“, und die CTG während des Geburtsverlaufs immer von beiden Hebammen (laut Score) bewertet und in der Geburtsdokumentation abgezeichnet. Das funktionierte so gut, dass dieser „Trick“ 2008 formal in das QM-System („Standard“) eingespeist wurde. Jetzt wurde festgelegt, dass der „Kumpel“ die eigene Beurteilung innerhalb einer Stunde nach der Bewertung durch die erste Hebamme eintragen sollte, und, falls keine Übereinstimmung erzielt wurde, der diensthabende Arzt zum Konsil gebeten werden sollte.

Interdisziplinäre Fallbesprechungen • regelmäßig multidisziplinäre Fallbesprechungen • Schwerpunktthemen vereinbaren • CTG-Dokumentation gemeinsam bewerten und

analysieren (Kommunikationsregeln • Moderation • standardisierte Fragen:

– Beurteilung des CTG-Abschnitts – Fragen zur Situation – Handlungsmöglichkeiten – angemessenes Vorgehen? – angemessene Kommunikation (Hinzuziehung) – Dokumentation

Tucker S, Miller L, Miller D. 2009. Fetal Monitoring – A MultidisciplinaryApproach. 6. Aufl. St. Louis: Mosby

Vorführender


Kommentar [bz85]: KS: Definition; ebenso für “Fehler”?? Mindestens einmal monatlich multidisziplinäre Fallbesprechungen durchführen. Eingeladen sind Hebammen, Ärztinnen und ggf. Neonatologen. Alle MitarbeiterInnen müssen wenigstens vier solcher Besprechungen im Jahr besuchen (Teilnehmerlisten). - Es werden gemeinsam Schwerpunktthemen für das nächste Treffen (oder das nächste Quartal/Halbjahr/Jahr) vereinbart, beispielsweise Fälle mit uteriner Hyperaktivität, späten Dezelerationen oder verlegten Kindern. - Die CTG-Dokumentation der ausgewählten Fälle wird gemeinsam bewertet (Wehen, Baseline, Akzelerationen, Dezelerationen, Oszillation, Kontext) und analysiert (was ist passiert/was war gut bzw. schlecht/was gab es für Alternativen/was muss geändert werden?). - Jeweils eine Mitarbeiterin, die mit dem Fall vertraut ist und gegebenenfalls Nachfragen beantworten kann, stellt einen Fall vor. In der Runde werden Kommunikationsregeln vereinbart: gegenseitiger Respekt und Wertschätzung in der Wortwahl und Vertraulichkeit (unter Androhung von Abmahnungen bei Nichtbeachtung). Eine Teilnehmerin moderiert die Runde und achtet auf die Einhaltung der „Spielregeln“ und der Zeit. - Zu einem Fallbericht gehören immer folgende Angaben: – Gravida/Para – Geburtenanamnese – Errechneter/per Ultraschall bestimmter Termin – Gestationsalter bei Geburt – Status: Wehen, Fruchtwasserabgang, Blutungen, Befund – Vitalzeichen – Medikation, Therapien – Kindliches Befinden – CTG-Klassifizierung mit allen Kriterien – CTG-Veränderungen seit Betreuungsbeginn – Arztinfos/- zuziehung – Sonstiges Während das CTG abschnittweise vorgestellt wird, beraten die Teilnehmerinnen jeweils über standardisierte Fragen: Beurteilung des CTG-Abschnitts 97 - Handlungsmöglichkeiten? - Angemessenes Vorgehen? - Angemessene Kommunikation (Hinzuziehung) und Dokumentation in dieser Situation? Zusammenfassend wird der Fall nun reflektiert und, falls erforderlich, Konsequenzen für die klinische Praxis formuliert. Selbstverständlich sind diese Besprechungen als Fortbildung anerkennungsfähig.

…übrigens: • Hat eigentlich schon mal jemand die Frauen

und Kinder gefragt, was sie möchten?

?

40 jahre und kein bisschen weise – das ctg im dauereinsatz · 40 jahre und kein bisschen weise...

Documents