4. Kinetoterapia funcţiilor respiratoriiAplicaţii ale terapiei respiratorii :

- reglarea unei bune respiraţii in cadrul oricărui program de kinetoterapie, pentru a realiza o ventilaţie suficienta consumului muscular de oxigen crescut

- in boli pulmonare si extrapulmonare cu afectare pulmonara : kinetoterapia respiratorie este mijloc principal de recuperare pentru deficitul respirator

- in boli cardiovasculare : pentru imbunatatirea schimburilor gazoase si pentru efectul pozitiv direct asupra circulaţiei

- la bolnavul imobilizat- se face antrenare respiratorie obligatoriuMetode : p osturare ; reeducare respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisa ; gimnastica de corectare ;reeducarea tusei si vorbitului;antrenamentul la efort dozat; terapia ocupationala.A. Posturi:

- relaxare si de facilitare a respiraţiei- posturi de drenaj bronsic

a) posturile de relaxarea si de facilitare a respiraţiei: la persoana sanatoasa diferă de postura de facilitare a respiraţiei la dispneic.O respiraţie corecta nu se poate face decât dintr-o postura de relaxare,astfel incat sa nu existe disinergii musculare . Postura corecta pentru o respiraţie fiziologica cuprinde intreg corpul. Mulţi dintre muşchii respiratori sunt si muşchii poaturii, alterarea posturii trunchiului duce la tulburarea ventilaţiei.

Postura corecta in ortostatism a unei persoane sanatoase : capul drept, privirea orizontala, braţele simetric pe langa corp, trunchiul si coloana drepte, abdomenul retras in planul trunchiului, membrele inferioare drepte, intinse, genunchii intinsi

Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar posturile facilitatorii sunt diferite :- ortostatism : « postura aplecat inainte » :spate rezemat de perete,coloana uşor cifozata,

trunchiul uşor aplecat, umeri in fata «căzuţi » si membrele superioare atamand inaintea corpului, genunchii uşor flectati- aceasta poziţie relaxeaza abdomenul si se usureaza astfel respiraţia abdominala ;

o sau poziţia rezemat in fata de un perete, trunchiul aplecat; o sau poziţia aplicat in fata pe o mobila sau masa inalta

- decubit dorsal: capul patului ridicat la 45 grade la pat rabatabil (sau 5 perne aşezate in scara), capul pe o perna mica ( nu si umerii), braţele in abductie de 30-40 grade, antebraţele in sprijin pe 2 perne, membrele inferioare uşor flectate , cu perna sub coapse si genunchi- este poziţia cea mai relaxanta pentru bolnavii cu IR manifesta

- decubit dorsal: perna mica sub cap, mb superioare pe langa corp, relaxate pe pat ;genunchii cu sprijin pe perna la 60 grade, plantele pe pat

- decubit lateral: spate cifozat, soldurile si genunchii flactati, antebraţele incrucisate pe piept

- din porţie sezand: trunchiul aplecat inainte, braţele pe genunchi , genunchii la 90 grade , picioarele pe sol

- din poziţie sezand : poziţia mahomedana- din poziţie sezand: sezand pe gambe si taloane, ca in poziţia de yoga, mâinile pe coapse,

trunchiul uşor aplecat! la bolnavul dispneic, atat posturile din ortostatism cat si cele din decubit se realizează cu anteproiectia trunchiului. Postura aplecat inainte determina relaxarea musculaturii abdominale, cu scăderea presiunii intraabdominale, scăderea presiunii asupra diafragmului, cu creşterea mobilităţii diafragmului cea ce duce la creşterea ventilaţiei in zonele hilare si la nivelul lobilor pulmonari inferiori.De asemenea senzaţia de dispnee diminua prin scăderea hipertoniei de la nivelul musculaturii inspiratorii de la nivelul gatului, umerilor, toracelui superior

b) posturi principale de drenaj bronsic : reprezintă cea mai simpla si mai eficace modalitate de facilitare a evacuării secreţiilor bronsice. In recuperarea bronhopulmonarilor cronici , unul din obiectivele importante este dezobstructia bronsica prin drenarea si evacuarea secreţiilor.

Exista 3 factori facilitatori:

1. fluxul expirator : un flux expirator crescut usureaza evacuarea secreţiilor ; pentru a se evita reinspirarea secreţiilor, inspirul trebuie făcut lent2. presiunea externa pe torace : măreşte fluxul expirator ; este o măsură foarte eficienta, mai ales la copii3. vibraţiile toracice externe -ajuta la desprinderea secreţiilor toracice de pereţi Scopul posturilor de drenaj este acela de a facilita evacuarea secreţiilor.Principiul : poziţionarea toracelui in declivitate spre traheee, astfel incat gravitaţia sa acţioneze si sa ajute la progresia secreţiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui bronisc. De aici secreţiile sunt evacuate prin tuse sau aspirate.A ! la bolnavul comatos, care nu-si poate tuşi secreţiile, e mai prudent sa se renunţe la posturi de drenaj, daca nu avem un mijloc de aspirare a secreţiilor.Se aseaza in diferite poziţii in funcţie de zona ce necesita drenaj.Exista si poziţii de drenai ale intreeului Dlaman. de exo. oozitia Trendelenbure la un unghi de 60-70gr-

Regulile drenajului de postura :-se administrează cu 10-15min un bronhodilatator, mai ales la cei cu disfunctii obstructive-drenajul se face inainte de masa, o data sau de mai multe ori/zi, fctie de necesitate,(daca se face de 2ori pe zi, este preferabila dimineaţa si seara).-se aseaza in poziţii diferite in funcţie de segmentul/zona care necesita drenaj-drenajul plămânului trebuie sa dureze 30-40 minute, trecandu-se prin mai multe poziţionări, menţinute care 5-10min fiecare-zonele cele mai incarcate se drenează primele-după fiecare poziţie, pacientul va inspira si expira de cateva ori profund, apoi va tuşi de cateva ori ca sa expectoreze ; pacientul va adopta poziţii facilitatorii pentru tuse-după fiecare poziţie, se vor face tapotari toracice sau vibraţii deasupra segmentului drenat, manuale sau cu aparat de vibromasaj-după drenaj se fac aerosoli cu antibiotic, glucocorticoizi, antifungice

Indicaţiile drenajului de postura :a. pacientii din serviciile de chirurgie :

-profilactic si pentru a invata drenajul si a-1 aplica postoperator -pacienţii ventilaţi mecanic un timp indelungat -atelectazii postoperatorii-incarcare a tractului bronsic postanestezie (bronhoplegie)

b. pacienţii din serviciile de medicala :- bronşite cronice, bronsiectazii, mucoviscidoza, abces pulmonar, bronhopneumonii -atelectazii- acutizari ale BPOC-ului-pacienţii cu ventilaţie mecanica prelungita

c. pacienţii din serviciile de neurologie-pacienţii cu diverse paralizii, imobilizaţi la pat -bolnavii comatosiContraindicatiile drenajului de postura

-urgentele medico-chirurgicale respiratorii : hemoptizii, pneumotorax, corp străin intrabronsic, edem pulmonar, trombembolism, embolie pulmonara -când pacientul nu poate colabora-situaţii când drenajul se poate executa numai in poziţii modificate : in cazuri de dispnee intensa, hernie hiatala cu regurgitatie, afecţiuni cardiace asociate, obezitate, vârste inaintate, imediat postoperator - contraindicaţii pentru manevrele de percuţie sau vibraţie ale toracelui : operaţii locale, traumatisme locale, dureri toracice, pneumotorax, pleurezie, empiem, leziuni abdominale superioareB. Reeducarea respiratorie : scopul este realizarea unui nou model respirator pentru bolnav, care sa asigure volume de aer suficiente cu un travaliu ventilator cat mai redus1. Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare : exerciţii la nivelul CRS:- exerciţii pentru nas : inspirai pe nas este forma cea mai fiziologica a respiraţiei ; exerciţii : inspir pe o nara , cealalta este presata cu degetul , se altemeaza ; inspiraţii intrerapte, ca atunci cum face câinele când adulmeca ; inspiraţii cu presiuni intermitente cu 2 degete, pe ambele nari ;

-facilitam inspiraţia la bolnavii in criza dispneica invatandu-i sa execute tracţiuni laterale usoare-cu policele si indexul-in sântul nazo-genian, impliedicand astfel aspiraţia foselor nazale in inspiraţie, cu creşterea consecutiva a rezistentei.-exersarea expiraţiei: pe gura, cu buzele strânse sau pronunţând consoane : h, s, f, pf -reeducare respiratorie prin cantat - avantajele metodei: posturare corecta a intregului corp, forţa buna a muşc respiratorii, dirijarea corecta a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizate, buna coordonare respiratorie.Tehnica : 1. se corectează postura ; 2. se fac inspiraţii profunde, apoi surte apnei, apoi expiraţii lungi 3. exerciţii expiratorii cu silabe cantate care tonifica musculatura expiratorie 4. cantare de tip vocalize, apoi scurte cântecele cu cuvinte2. Reeducarea respiraţiei costale : Mişcarea coastelor are eficacitate maxima când pleaca dintr-o poziţie intermediara de relaxare Mişcarea coastelor inferioare măreşte diametrul transversal toracic, in timp de jocul costal superior măreşte diametral sagital.Mişcările coloanei vertebrale influenţează mişcările cutiei toracice, implicit respiraţia:

- flexia coloanei . facilitează expirai- extensia scade respiraţia (creste doar aparent inspirai, in realitate scade respiraţia

prin scăderea mobilităţii diafragmului)- flexia laterala creste expirai homolateral si inspirai contralateral

Nu se folosesc si membrele superioare pentru ca folosirea membrelor superioare duce la mobilizarea omoplatului cu scăderea eficientei muşchilor mobilizatori ai cutiei toracice care se insera pe omoplat (dinţatul mare si pectoral mic)Reeducarea mişcărilor toracice are la baza principiul conştientizării comenzii si execuţia mobilizării diferenţiate a regiunilor toracice. Rezultatele tehnicii : conştientizarea mişcărilor costale respective, marirea ventilaţiei zonei pulmonare subiacente, creşterea forţei muşc inspiratorii regionale3. Reeducarea respiraţiei diafrasmatice. Diafragmul determina prin mişcarea sa 65% din ventilaţie ; Respiraţia diafragmatica asigura ventilaţia bazelor pulmonare si cea mai buna distriburie intrapulmonara a aerului.Tehnica reeducării respiraţiei diaffagmatice consta in antrenarea musculaturii abdominale -Contracţia m abdominali duce la creşterea presiuni intraabdominale care impinge diafragmul in sus cu facilitarea expiralui.-Relaxarea m abdominali, scade presiunea intraabdominala -> coboara diafragmul -> facilitarea inspiraluiMetoda : pasul 1 : se invata mişcările peretelui abdominal prin metoda contrapresiunilor (sac de nisip, mâinile pacientului sau ale KT pe abdomen) ; pasul 2 se cuplează miscrile abdominale cu mişcările respiratorii-toracele trebuie sa ramana imobil ; se verifica cu o mana plasata pe torace si alta pe abdomen ; pasul 3 pacientul va invata cuplarea respiraţiei abdominale cu cea toracica inferioara Respiraţia abdomino-toracica inferioara este cea mai eficienta, determinând cea mai buna ventilaţie pulmonaraReducarea respiraţiei abdominale se realizează din decubit dorsal, apoi sezand, in ortostatism, in mers, in urcat si coborât scările. Se tonifica de asemenea m. transvers abdominal din poziţie ortostatica si din patrupedie.4. Controlul si coordonarea respiraţiei : « ventilaţie dirijata sau controlata «Scopul este conştientizarea schemei respiratorii adecvate deficitului funcţional si activitatilor zilnice Ventilaţia dirijata cuprinde mai multe etape :

a. Ritmul respirator, adica frecventa / minut: in general bolnavii cu afecţiuni bronhopulmonare sunt tahipneici : tinta este sa se scada respiraţiile si sa se ajiunga la 12-14min , scazand treptat frecventa respiraţiilor ; se folosesc simulatoare de respiraţie sau reeducarea ritmului respirator prin coordonare cu ritmul cardiac

b. Controlul volumului curent: este in stransa relaţie cu frecventa respiratorie : scazand frecventa va creste volumul curent

c. Raportul dintre timpii respiratorii si durata pauzelor : se va incerca obţinerea unei durate duble (raport 1/2 sau 1/2,5) a expiraţiei fata de inspiraţie, se va incerca obţinerea unei apnei postinspiratorie si scăderea excitabilităţii receptorilor tusigeni

d. Controlul fluxului de aer -reeducarea suflului: se urmăreşte educarea inspiraţiei si expiraţiei la fluxuri lente si egale ; metoda : sulfare printr-o ţeava intr-o sticla umpluta pe jumătate cu apa (trebuie sa se realizeze bule egale de aer in sir neintrerupt) , suflare intr-o lumânare astfel incat flacara sa nu se stingă ( se măreşte treptat distanta dintre gura si lumânare), sa sufle in asa fel incat sa ridice o foaie de pe masa

e. Controlul respiraţiei in mers si efort, readaptarea la efort:1. etapa statica : se inspira profund inainte de o acţiune si se expira

profund pe parcursul executaţii acţiunii (intoarcere in pat, ridicarea unui obiect, ridicare din pat sau de pe scaun)

2. apoi in mers : un pas pe inspiraţie, 2 paşi pe expiraţie ; se cresc apoi paşii pe fiecare timp respirator ( ritm mai alert al mersului)

3. apoi urcatul si coborâtul scărilorC. Gimnastica de corectare

O respiraţie normala depinde de forma structurilor mobilizate (trunchi, abdomen ) dar si de forţele mobilizante - musculatura. Unul din obictivele kinetologiei respiratorii trebuie sa fie corectarea tuturor disarmoniilor structurilor mobilizate si a forţelor mobilizatoare.

Orice postura vicioasa trebuie sa fie corectata printr-o gimnastica adecvata. In cazul bolnavilor, gimnastica corectoare de face individual, dar in scop profilactic se poate face terapie colectiva

Gimnastica respiratorie corectiva utilizează 3 mari metode : gimnastica de sala, hidrogimnastica si manipulările

Cea mai cunoscuta metoda folosita pentru gimnastica de corectare este «metoda daneza Heckscher » care cuprinde mai multe tipuri de exerciţii, din care vor fi selecţionate exerciţiile adecvate fiecărui pacient. Programul va fi progresiv ca intensitatea pentru a evita oboseala bolnavului.

Tipuri de exerciţii :1. corectarea curburilor patologice ale gatului si poziţia capului2. corectarea poziţiei umerilor si omoplaţilor3. corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale

a. pentru spatele contractat cu redoare si ştergerea cifozei dorsaleb. pentru spatele cu cifoza dorsala

4. corectarea curburilor patologice ale coloanei lombarea. pentru spate plat, cu ştergerea lordozeib. penru accentuarea lordozei

5. corectarea poziţiei si mobilităţii bazinului6. exerciţii pentru antrenarea musculaturii toracice si antrenarea diafragmului

Musculatura abdominala (drepţii abdominali, micul si marele oblic, transvesul), muşchii planseului pelvin si diafragmul joaca un rol important in reglarea presiunii intraabdominale. Musculatura abdominala are rol important si in reflexul de tuse.De asemenea musculatura abdominala are rol in posturarea trunchiului si bazinului.

Doua tipuri de patologie beneficiază de prog de recup respiratorie: sdr. obstructive, restrictive, mixte (bronşita cronica, astm) si tulburările de mecanica ventilatorie, secundare modificărilor coloanei vertebrale (cifoza juvenila, spondiloza hiperostozanta, P.R.)Obiective de recuperare :

1. Ameliorarea durerii2. Obţinerea unei mecanici ventilatorii satisfacatoare ritm, ffegventa3. relaxarea musculatuirii hipertonice si contractate4. creşterea mobilităţii articulaţiilor implicate in mecanica ventilatorie.5. corectarea poziţiilor vicioase de statica si dinamica6. reeducarea mm respiratorii principale sau accesorii7. permeatizarea cailor aeriene

8. umidificarea cailor respiratorii9. automatizarea ritmului respirator10. readaptarea la efort11. prevenireaa complicaţiilor

Rezultatele se cuantifica prin :1. teste de kinetica dinamica: costala, vertebrala, diafragmatica, abdominala,2. analiza radiologica statica si dinamica3. analiza probelor funcţionale4. teste funcţionale de efort

Mijloace:1) posturarea (relaxanta, de drenaj bronsic)2) reeducarea respiratorie : se face prin tehnici kinetice specifice dinamiceurmareste

realizarea unui nou model respirator adaptat nevoilor pacientuluia. reeducarea inspirului pe nas (inspiruri întrerupte, pe o nara)b. expirai pe gura (cu buzele strânse, cantatul)

1. reeducarea respiraţiei costale (jocul costal in inspir si expir)2. reeducarea respiraţiei diafragmatice (mobilizarea diafragmului de 3cm determina creşterea

ventilaţiei cu 65% si ventilează bazele plaminilor) respiraţie abdominala3. controlul volumului curent4. raportul dintre timpii respiratorii (1/1, Vi, raport = inspir/expir)5. controlul fluxului de aer (sufla in lumânare fara sa o stingă, sau sufla in furtun

introdus intr-o sticla cu apa pt flux de bule continuu)6. controlul respiraţiei in mişcare si efort, un pas inspir doi paşi expir

3) gimnastica de corecţie (cauzele care determina dizarmoni respiratorii: alterări de statica, dezalinierea corpului, afectarea complexului mio-artroscheletal toracia si al centurilor, tulb de troficitate a ţesuturilor moi toraco-abdominale).