Dr. FELIPE JUNCHAYA APARCANAAMILOIDOSIS - GOTA

AMILOIDOSIS IntroduccinEl amiloide es una sustancia hialina, es decir, homognea y acidfila, de naturaleza protica, extracelular, y configuracin beta plegada, que exhibe unos caracteres tintoriales especficos.Con el microscopio electrnico podemos observar que el 90% de la sustancia amiloide posee una estructura fibrilar desordenada y que el 10% presenta una disposicin pentagonal, (no fibrilar). A esta ltima se le denomina sustancia P. Su precursor en el suero es una glicoprotena: la sustancia srica SAP.La disposicin espacial de las fibrillas corresponde a la configuracin beta-plegada, y es visible con cristalografa y espectroscopia.Con el microscopio ptico, la sustancia amiloide tiene unas caractersticas tintoriales especficas que permiten diferenciarla de otras sustancias hialinas extracelulares.Ultraestructura del amiloide

AMILOIDOSISCONSTITUYENTES:

Protena fibrilar:AL (cadena amiloide ligera)AA (amiloide asociada) Transtiretina B2 microglobulina Protena B2 de la amiloide (A4)Precusores de hormonas Rimeros: 10%, pilas de protenas pentagonales en forma de rosquilla (componente amiloide del suero AP)Carbohidratos complejos:Glucosaminoglucano como sulfato de heparn.

AMILOIDOSISAmiloidognesisEl aumento en la sntesis y la mutacin puntual de protenas precursoras del amiloide provocan una alteracin en la proteolisis, la cual da lugar a la formacin de pptidos amiloidognicos, que se ensamblan formando las fibrillas desordenadas del amiloide. A estas fibrillas se une un glicosaminoglicano sulfatado, (sustancia P), dando lugar al depsito de la sustancia amiloidea.A este proceso de depsito de amiloide en los tejidos se le denomina amiloidosis o beta-fibrilosis.

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSISTipos de amiloidosisAmiloidosis sistmicaAmiloidosis primaria o idioptica, de causa desconocida.Amiloidosis secundaria a una discrasia (alteracin en la proliferacin y maduracin) de las clulas plasmticas. El componente del amiloide son las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas kappa o lambda. Este tipo de amiloidosis se llama amiloidosis AL. Ejemplos: Mieloma mltiple, Macroglobulinemia de WaldenstromAmiloidosis secundaria a procesos inflamatorios o infecciosos crnicos. El componente del amiloide es la protena AA, cuyo precursor srico es la protena apo-SAA. Este tipo de amiloidosis se llama amiloidosis AA. Ejempos: Bronquitis crnica, bronquiectasias, Artritis reumatoide, (en general todas las enfermedades que afectan al colageno), TBC, Tumores (linfomas, carcinoma renal, etc.).

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSISTipos de amiloidosisAmiloidosis sistmicaAmiloidosis familiares, hereditarias (AF):tienen cierto trofismo por los nervios, corazn y riones. A este tipo de amiloidosis, por ser familiar, se le llama amiloidosis AF. Ejemplos con su correspondiente componente protico son: Polineuropata amiloidea familiar: transtirretina, Apo-I y gelsolnMiocardiopata amiloidea familiar: transtirretinaNefropata amiloidea familiar: apo I y lisozimaFiebre mediterrnea familiar: proteina AASndrome de Muckle-Wells: proteina AAAmiloidosis asociada a hemodilisis: tiene cierto tropismo por cpsulas articulares y tejidos periarticulares. El componente es la beta2-microglobulina, que no pasa por los filtros de hemodilisis.Se llama amiloidosis ABetaM.

AMILOIDOSISTipos de amiloidosisAmiloidosis localizadaAmiloidosis senil (AS):fundamentalmente aparece en el corazn, a nivel de las aurculas (amiloidosis auricular aisalada). El componente protico corresponde a transtirretina y el factor natriurtico atrial.A este tipo de amiloidosis se le denomina amiloidosis AS.Amiloidosis endocrina (AE): Es la amiloidosis AE:a) Carcinoma medular del tiroides; su componente es un precursor de la calcitonina.b) Pncreas: En los islotes pancreticos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (del adulto) y en los tumores de clulas insulares. El componente protico es la amilina.

AMILOIDOSISTipos de amiloidosisAmiloidosis localizadac) Amiloidosis localizada sobre todo en el S. N. C., (cerebro). Se denomina amiloidosis AB. Ejemplos: Demencia senil, y presenil (Alzheimer), Sndrome de Down.d) Hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis (tipo holands): el componente proteico es la beta-protena, cistacina-c.e) Encepalopatas espongiformes: el componente proteico son precursores proticos del scrapie.Amiloidosis cutnea: su componente es la queratina. Se denomina amiloidosis AD.

AMILOIDOSIS EN DEDOS Y CARA

AMILOIDOSISTipos de amiloide y afectacin de rganos (resumen)

Los rganos ms afectados en las diferentes amiloidosis son:AL: rin, tubo digestivo, hgado, suprarrenales, corazn, articulaciones, S. N. C. y S. N. P.AA: rin, suprarrenales, hgado y bazo.ABetaM: articulaciones, sobre todo las de la mueca: sndrome del tnel carpiano.

AMILOIDOSISCorrelacin clnico-patolgicaRinSe afecta en el 90% o ms de los casos, sobre todo de amiloidosis AA. El depsito de amiloide tiene lugar en los tres compartimentos: glomrulos (capilares y mesangio), tbulos (membranas basales) y vasos (arteriolas y capilares).Como consecuencia de los depsitos glomerulares, tiene lugar una alteracin en la filtracin glomerular, que se manifiesta en forma de prdida de protenas(proteinuria). sta puede llegar a adquirir el rango de sndrome nefrtico. Si persiste en el tiempo, puede dar lugar a una insuficiencia renal crnica.Macroscpicamente, el espectro de cambios es muy variable. En casos extremos, los riones son grandes, voluminosos (nefromegalia) y plidos.

AMILOIDOSIS RENAL

AMILOIDOSIS RENAL

AMILOIDOSISCorrelacin clnico-patolgicaHgadoSe deposita a nivel de las arteriolas, (espacio porta), y sinusoides.Clnica: hepatomegalia, que es directamente proporcional a la cantidad del depsito de amiloide. Rramente produce cambios funcionales.

AMILOIDOSIS HEPATICA

AMILOIDOSIS HEPATICA

AMILOIDOSISCorrelacin clnico-patolgicaCoraznMs afectado en la amiloidosis AL que en la amiloidosis AA. Los depsitos tiene lugar en el miocardio, vlvulas, pericardio, endocardio, pared de vasos arteriolares fundamentalmente, y tambin en capilares.Clnica: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia, arritmias cardiacas. Las alteraciones se perciben por electrocardiografa y ecografa.Tubo digestivoSobre todo se da amiloidosis tipo AL asociada a discrasia de clulas plasmticas. Puede verse involucrado todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, en membranas basales y pequeos vasos arteriolares.Clnica: macroglosia, malabsorcin intestinal, diarrea, ulceracin de la mucosa, hemorragia.

AMILOIDOSIS CARDIACA

AMILOIDOSIS INTESTINAL

AMILOIDOSISCorrelacin clnico-patolgicaBazoSe deposita en la pulpa blanca y/o en la pulpa roja. En la pulpa blanca se ve un moteado claro: bazo en sag. En la roja, una palidez homognea, ms difusa, del bazo: bazo en tocino o lardceo. A menudo se combinan los dos, pero normalmente predomina uno.Clnica: esplenomegalia ligera o moderada.

AMILOIDOSIS ESPLENICA

AMILOIDOSISCorrelacin clnico-patolgicarganos endocrinosEn tiroides y suprarrenales. Puede cursar con insuficiencia tiroidea, suprarrenal, etc.

S. N. P.La clnica es polineuropata mixta, (lesin sensitiva y motora). En el S. N. Veg. Da lugar a hipotensin ortosttica, alteracin de esfnteres y alteraciones en la sudoracin.

AMILOIDOSISCaractersticas tintoriales del amiloideReaccin de Lugol: se hace en cortes macroscpicos de los rganos afectados. Para ello, el depsito de amiloide debe ser considerable.El rgano toma color caoba (marrn intenso). S luego se aade H2SO4 diluido, toma color azul.

AMILOIDOSISCaractersticas tintoriales del amiloideVioleta de metilo (Reaccin metacromtica): Es una tecnica histolgica. El amiloide toma color rojizo. Esta tecnica no es especfica del amiloide.Fluorocromos: Pigmentos que se excitan con luz ultravioleta. Es la tecnica ms sensible, pero no la ms especfica, porque tambin se puede unir a otras sustancias. Detecta pequeas cantidades.El fluorocoromo ms utilizado es la Tioflavina T. El amiloide toma color verdoso.Rojo Congo con luz polarizada: Es una tecnica histolgica. El amiloide toma color naranja-rojo. S posteriormente lo observamos con luz polarizada, toma color verde manzana. A este fenmeno se denomina dicroismo (cambio de color rojo-verde manzana) y es caracterstico de la sustancia amiloide. Es la tcnica ms especfica.

AMILOIDOSIS EN VESICULAS SEMINALES

AMILOIDOSISDiagnstico morfolgico de la amiloidosis

Biopsia: Rectal: efectiva en la amiloidosis AL fundamentalmente.Gingival: efectiva en la amiloidosis AL fundamentalmente.De grasa subcutanea abdominal y vasos arteriolares.De rganos internos: hgado, rn, corazn.Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): De grasa subcutnea abdominal infraumbilical.

AMILOIDOSISTincin y visualizacin en el microscopio ptico y electrnicoRojo congo con luz polarizada: tie todos los tipos de amiloide.Rojo Congo, tratado previamente con permanganato: elimina el amiloide AA y AF, pero no elimina el amiloide AL.Nos permite as diferenciar la amiloidosis primaria de la secundaria.Inmunohistoqumica: puede visualizarse al microscopio ptico diversos componentes proticos del amiloide (AA, transtirretina, etc.). La tcnica se basa en enfrentar anticuerpos especficos a cada uno de los componentes que queremos poner de manifiesto. Un "sealizador" o cromgeno, la diaminobencidina, marca de color marrn la sustancia amiloide en cuestin unida al anticuerpo.Microscopio electrnico: se ve el componente fibrilar especfico de la sustancia amiloide.

GOTAETIOPATOGENIA

Edad: Varones de 30-50 aos (5% postmenopusicas)Factores genticos: Herencia autosmica dominante.Hiperuricemia mayor de 7mg./100ml (excede el lmite de solubilidad del urato monosdico).Existen 2 causas enzimticas: 1) Deficiencia de HGPRT (hipoxantina guanina fosforribosil transferasa) : Sndrome de Lesch-Nyhan. 2) Actividad excesiva de PRPP (5 fosforribosil 1 pirofosfato) sintetasa.

GOTA: ETIOPATOGENIA

Carnes Sobre todo las rojas, y las visceras.Mariscos Algunos tienen un alto contenido en purinas y elevan el urato.Alcohol Suele estar casi siempre involucrado.Cerveza Tiene poco alcohol pero favorece la gota.

GOTA: CLASIFICACIONGota Primaria: No existe ninguna enfermedad interrecurrente.La hiperuricemia puede deberse a: 1) Sobreproduccin de cido rico por defectos enzimaticos. 2) Excrecin renal deficiente de cido rico. (transtorno de secrecin renal tubular renal distal).Gota Secundaria: La hiperuricemia es causada por otra enfermedad con produccin excesiva de uratos por lsis celular (liberacin de cidos nucleicos) y/ disminucin de excrecin renal de uratos.Procesos mieloproliferativos(policitemia vera, leucemias, mieloma mltiple, anemia hemoltica crnica), administracin de frmacos (tiazidas), nefropatas crnicas (rion poliqustico, nefropata por plomo: gota saturnina).

GOTA: CLASIFICACIONTiene 4 estados: 1) Hiperuricemia asintomtica. 2) Artritis gotosa aguda. 3) Periodo intercrtico. 4) Artritis crnica tofosa.

ETAPA 1Aumento de la uricemia Sin sintomasETAPA 2Artritis aguda intermitenteETAPA 3Artritis crnica con exacerbaciones agudasSin artritisDuracin ataques :3 a 7 das 1 a 3 sem. 1sem. a 2 meses.

Intervalo entre los ataques :2 a 10 aos 6 a 24 meses 3 sem. a 4 meses.

Nmero de artic. afectadas :1 a 2 2 a 3 4 a 5

Tofos en huesos y cartilagosArtritis continuaEpisodios agudos sobreimpuestos

GOTA: CLINICA

ATAQUE INICIALDedo gordo del pie68%Pie y tobillo24%Rodilla4%ATAQUES SUBSIGUIENTESPie y tobillo34%Rodillas20%Dedo gordo del pie18%Manos y muecas16%Codos10%

GOTA: CLINICAARTRITIS GOTOSA AGUDATrastorno doloroso que afecta generalmente una articulacin.En casos avanzados es poliarticular con fiebre.50% presenta en un inicio dolor y eritema en primera articulacin metatarsofalngica (hallux): pedagra.Tambin puede comprometer dedos de mano, codos y muecas.El ataque de gota suele ser nocturno y se desencadena por ingesta de comida abundante, bebidas alcoholicas, traumatismos, drogas ciruga.

GOTA: ARTRITIS AGUDA INTERMITENTE

GOTA: CLINICAPERIODO INTERCRTICORepresenta el intervalo que ocurre entre ataque agudo inicial y los ataques ulteriores.Puede durar hasta 10 aos, pero los ataques ulteriores suelen ser ms severos y prolongados , poliarticulares y febriles.

ARTRITIS CRNICA TOFOSAEn pacientes no tratados, aparecen tofos en el cartlago, membrana sinovial, tendones y tejidos blandos.Los tofos aparecen generalmente en helix, antihelix de pabelln auricular y sitios donde se ejerce presin (bolsa oleocraneana y tendn de Aquiles).La disfuncin renal (albuminuria) se presenta en el 90% de pacientes no tratados, puede progresar a IR, como resultado de depsito de cristales en tejido intersticial y obstruccin de tubos colectores. Los clculos renales pueden observarse en todos los estados pero requieren generalmente de 20 a 30 aos de hiperuricemia sostenida.

GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA

GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA

GOTA: ARTRITIS CRONICA TOFOSA

GOTA: CLINICALa presencia de cristales aciculares alargados que posean birrefringencia negativa en examen con luz polarizada es diagnstica de Gota.MACROSCOPA: Se observa depsitos de color blanco-tiza en las superficies de estructuras intraarticulares.MICROSCOPA: El tofo es la lesin patognomnica de la gota, se observa como una masa de uratos cristalinos, amorfos, rodeados de una intensa reaccin inflamatoria de macrfagos, linfocitos, fibroblastos y clulas gigantes a cuerpo extrao.RADIOLOGA: Lesiones lticas yuxtaarticulares en sacabocado (en mordida de ratn) asociado a neoformacin sea reactiva mnima.A nivel renal los depsitos se aprecian como estras lineales, pequeas, brillantes, color amarillo dorado situada entre los tbulos renales (vrtice de pirmides renales).

GOTA: IMAGEN RADIOLOGICA

GOTA: ANATOMIA PATOLOGICA

GRACIAS