3, referat amblyopia

BAB I

PENDAHULUAN

Ambliopia, atau “mata malas”, yang merupakan penurunan tajam penglihatan

tanpa disertai adanya kelainan organik pada mata dan jaras penglihatannya,

merupakan masalah kesehatan yang penting untuk diteliti lebih lanjut mengingat

prevalensinya yang tinggi pada anak-anak dan angka keseluruhan kejadiannya yang

dapat mencapai 4 % dari keseluruhan populasi masyarakat di sebuah negara.(1-2)

Penyakit ini memang sering dinyatakan sebagai penyakit yang khusus menyerang

populasi anak-anak dikarenakan penemuannya atau terdiagnosisnya penyakit ini

memang lebih banyak pada pasien usia kanak-kanak. Namun, bukan berarti penyakit

ini tidak terjadi pada orang dewasa – terutama pada mereka yang tidak terdiagnosa

dan selanjutnya tidak tertangani hingga dewasa. Menurut studi yang dilakukan oleh

Webber dan Wood, ditemukan bahwa pasien ambliopia usia dewasa mengalami

kesulitan dalam menjalankan kehidupannya sehari-hari dan ditemukan mengalami

distress somatisasi, obsesif-kompulsif, sensitivitas interpersonal yang tinggi,

gangguan kecemasan, serta depresi dibandingkan dengan subjek kontrol.(3)

Penelitian terakhir menemukan bahwa struktur yang mengalami dampak dari

penyakit ini adalah sel-sel dari corpus geniculatum laterale, dan usia kritis yang

menentukan pengaruh kelainan ini pada struktur tersebut adalah di beberapa bulan

awal kelahiran hingga anak tersebut berusia 8 tahun.(4) Mengingat hal tersebut,

diagnosis dan tata laksana dini sangat penting dilakukan untuk menentukan fungsi

akhir penglihatan pasien. Diperlukan pengetahuan yang cukup terkait ambliopia

untuk dapat dengan cepat menyadari ada/ tidaknya kelainan tersebut pada pasien.

Referat ini merangkum teori-teori serta penelitian terkahir terkait pemahaman klinis

menganai ambliopia, termasuk di antaranya adalah data prevalensi, etiologi-

klasifikasi, dan tata laksana dari ambliopia yang bermaksud untuk memberi

pengetahuan terkini dalam menunjang diagnosis ambliopia.

Yofara Maulidiah Muslihah (1111103000047) | 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Ambliopia

Ambliopia berasal dari Bahasa Yunani yang berarti penglihatan tumpul

atau buruk.(4) Ambliopia, yang dikenal juga dengan istilah “mata malas”,

merujuk kepada hilangnya ketajaman penglihatan pada mata tanpa disertai

adanya kelainan organik yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik

oftalmologis. Adapun, perkembangan penelitian membuktikan adanya

perburukan penglihatan, setidaknya dalam masa perkembangan, yang mungkin

berakibat pada perubahan histologis pada corpus geniculatum laterale (atrofi),

sehingga sel-sel penglihatan binokular pada korteks oksipitalis hanya

merespons stimuli yang datang dari mata non-ambliopia.(4-6) Dalam bukunya,

Prof. Sidarta Ilyas juga menyepakati bahwa ambliopia dapat terjadi dengan

adanya kelainan organik. Namun, kelainan organik yang terjadi tidak sesuai

dengan visus yang ada.(7) Oleh karena itu, definisi yang lebih banyak digunakan

di berbagai regerensi adalah suatu defisiensi penglihatan spatial dan fokus

(spatial and form vision) yang berakibat pada:

1. penurunan tajam penglihatan absolut di bawah 6/9 pada pemeriksaan

visus dengan Snellen atau E Chart, ATAU

2. penurunan tajam penglihatan di kedua mata dengan perbedaan visus

setidaknya sebesar 2 garis pada pemeriksaan visus dengan Snellen atau

E Chart

yang tidak dapat dikoreksi dan tidak bersesuaian dengan kelainan struktur mata

atau kelainan sistem jaras penglihatan yang mungkin ada.(2)


2. 1. 1. Epidemiologi Ambliopia

Ambliopia ditemukan sebesar 2-4% dari keseluruhan populasi di

Amerika.(1-2) Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak, namun, jika

tidak tertangani, maka dapat pula ditemukan pada orang dewasa.(2,4) Jenis

kelamin perempuan dan laki-laki memiliki perbandingan yang sama untuk

mengalami kejadian ini. Pada penelitian antar-ras yang dilakukan di

Amerika, diketahui bahwa terdapat perbedaan prevalensi antar-ras di mana

prevalensi tertinggi ditemukan pada ras latin (hispanik). Pada penilitan

yang dilakukan di Inggris, kejadian ambliopia cenderung lebih sering

ditemukan pada masyarakat kelas sosial yang rendah. Adapun, menurut

penelitian yang dilakukan di Amerika, penyebab tersering terjadinya

ambliopia adalah gangguan refraksi (75%) – yakni dikenal dengan istilah

ambliopia anisometropik. Penyebab kedua tersering adalah strabismus.

Walau begitu, tidak semua studi menyepakati hasil ini. Beberapa

penelitian menunjukkan strabismus menjadi penyebab utama terjadinya

ambliopia. Hal ini terkait dengan adanya perbedaan angka kejadian faktor

pemicu terjadinya ambliopia (kejadian gangguan refraksi dan strabismus)

antar-populasi.(1)

2. 1. 2. Gejala dan Tanda Ambliopia

Pasien mengeluhkan adanya penurunan penglihatan pada salah

satu atau kedua mata, disertai dengan adanya gangguan dalam

memperkirakan jarak (depth perception). Selain itu, sering dikeluhkan

atau ditemukan pula adanya strabismus dan kepala sering dimiringkan

ketika berusaha untuk melihat sesuatu.(1,8) Selain itu, dalam bukunya, Prof.

Sidarta Ilyas mencantumkan beberapa tanda lain, yakni:(7)

Hilangnya sensitivitas kontras

Mata mudah menalami fiksasi eksentrik


Adanya anisokoria

Penurunan daya akomodasi

Pemeriksaan

1. Refleks Fundus

Pada pemeriksaan, tampak refleks jelas dan simetris pada kedua

pupil, kecuali ada kelainan lain.(1)

2. Visus

Hasil pemeriksaan tidak normal bergantung pada usia –

mengingat bahwa kondisi ini biasa terjadi pada anak-anak.

Contohnya, bayi berusia 3-6 bulan (pre-verbal) mampu mengenali

dan berespons terhadap mimik wajah. Sementara anak-anak usia

lebih dari tiga tahun sudah dapat menggunakan chart untuk

mendapatkan visus sebesar 6/ 12.(1) Menurut AAFP (American

Academy of Family Physician), perburukan penglihatan berkisar

antara ringan (lebih buruk dari 6/ 7,5) hingga berat (lebih buruk

dari 6/ 60) Adapun, pada anak ambliopia, biasanya ditemukan

tajam penglihatan lebih buruk dari 6/ 12 pada anak berusia 3-5

tahun dan lebih buruk dari 6/ 9,5 pada anak berusia lebih dari 6

tahun.(8) Selain itu, ambliopia biasanya terjadi dengan adanya

perbedaan ketajaman penglihatan antara dua mata setidaknya

sebanyak 2 garis pada pemeriksaan visus dengan chart.(9) Chart

yang dapat digunakan untuk memeriksa pada anak-anak (terutama

anak usia 2-3 tahun) selain Snellen chart adalah HOTV, tumbling

E, Lea, dan Allen chart. Dari hasil pemeriksaan visus dengan

menggunakan kaca refraksi dan pin hole, makan akan ditemukan

bahwa kekurangan pada penglihatan tidak dapat dikoreksi.(8)


Gambar 1. Contoh – Contoh Chart yang Dapat Digunakan untuk Memeriksa Tajam Penglihatan; Dari Kiri – Kanan (Atas – Bawah) adalah Snellen, HOTV, Lea,

dan Allen. Sumber: Doshi NR, Rodriguez MLF. Amblyopia. American Academy of Family Physician. 2007 February; 75(3).

Dikenal juga istilah crowding phenomenon (pada orang

ambliopia) yang merujuk kepada penurunan tajam penglihatan dari

huruf isolasi ke huruf dalam baris saat pembacaan chart.

Pemeriksaan ini dilakukan menggunakan chart dengan cara

penderita diminta membaca huruf di baris chart dengan huruf

terkecil yang dibuka satu persatu (atau yang diisolasi), kemudia

isolasi huruf dibuka dan pasien diminta melihat sebaris huruf yang

sama.(7)


3. Posisi Bola Mata

Pada pasien ambliopia, biasanya ditemukan bahwa posisi bola

mata tidak mengarah lurus ke depan. Namun, mata dapat mengarah

sedikit ke arah lateral (ekso-) atau nasal (eso-) yang dapat langsung

ditemukan pada pemeriksaan Hirchberg (-trofia) atau dengan

pemeriksaan cover and uncover test (-foria).(1) Pada anak-anak,

ambliopia harus diwaspadai terutama jika ditemukan adanya

esotropia pada usia lebih dari 2 bulan dan eksotropia pada usia

lebih dari 3 bulan. Selain itu, dapat pula ditemukan adanya

strabismus melalui pemeriksaan ini.(8)

Gambar 2. Pemeriksaan Hirschberg; (A) Normal, (B) Esotrofia, dan (C) Eksotrofia. Sumber: Doshi NR, Rodriguez MLF. Amblyopia. American Academy of Family

Physician. 2007 February; 75(3).

4. Struktur Bola Mata dan Otot Pergerakannya

Harus diperiksa ada/ tidaknya ptosis, lesi kornea, dan katarak –

mengingat hal-hal ini mampu menjadi pemicu terjadinya

ambliopia. Periksa pula pergerakan otot bola mata.(1)


Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah uji density filter

netral, yakni uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan

(dasar pemeriksaannya adalah bahwa pada mata ambliopia, secara

fisiologis penglihatan berada dalam keadaan beradaptasi gelap) untuk

mengetahui adanya ambliopia pada seseorang.(7)

Selain itu, uji worth’s four dot juga dapat dilakukan untuk

melihat adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu

mata, dan juling. Pengujian dilakukan dengan menggunakan kaca mata

dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri, serta

melihat pada objek 4 titik (1 merah, 2 hijau, dan 1 putih).(7)

2. 1. 3. Diagnosis Banding Ambliopia

Terkait definisi yang dikemukakan di sub-judul sebelumnya,

maka terdapat konsekuensi berupa dibutuhkan adanya eliminasi

kemungkinan diagnosis lain sebelum ditegakkannya diagnosis ambliopia.

Diagnosis banding dari penyakit ini termasuk penyakit-penyakit mata yang

sulit dinilai melalui pemeriksaan fisik refraksi dan fundus. Jika penglihatan

yang hilang hanya terjadi pada salah satu mata (unilateral), diagnosis

bandingnya adalah penyakit neuropati optik dengan atropi minimal, seperti

pada trauma okulta dan neuritis optik. Jika penglihatan yang hilang terjadi

pada kedua mata (bilateral), maka diagnosis bandingnya adalah penyakit

Stargaardt, degenerasi dan distrofi fotoreseptor, serta neuropati optik toksik

maupun herediter.(6)


2. 1. 4. Etiologi dan Klasifikasi Ambliopia

Penelitian yang dilakukan pada hewan dan bayi menemukan adanya

konsep periode kritis untuk menentukan terbentuknya ambliopia pada masa

bayi dan kanak-kanak. Otak yang sedang berkembang sangat sensitif dan

ambliopia dapat terjadi secepat-cepatnya pada minggu-minggu pertama

kelahiran. Mata dan otak harus berkerja dan berkembang bersamaan agar

penglihatan dapat berkembang dengan benar. Jika penglihatan tidak

distimulasi dengan baik, maka korteks penglihatan tidak akan mampu

untuk berkembang dengan baik.(8)

Etiologi dari ambliopia tidaklah banyak. Pada penurunan penglihatan

yang bersifat unilateral oleh ambiopia, etiologinya adalah strabismus,

anisometropia, dan opasitas media uniokular. Sementara itu, pada bilateral

ambiopia, etiologinya adalah ametropia dan opasitas media bilateral.(6)

Dalam bukunya, Crick membagi ambliopia menjadi beberapa subkelas,

yakni:(5)

1. Ambliopia Strabismik

Ambliopia yan terjadi akibat juling lama (biasanya esotropia).(7)

Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata tersebut untuk

mencegah gangguan penglihatan diplopia. Jika salah satu mata

anak terbiasa memicing, maka penglihatan dari mata tersebut akan

terbatas (tersupresi). Semakin muda usia anak tersebut, maka

semakin kuat penglihatan mata tersebut tersupresi. Hal ini biasanya

berkaitan dengan penurunan ketajaman penglihatan karena anak

tersebut tidak menggunakan fovea dari mata yang dipicingkan

yang berakibat pada tidak berkembangnya fovea tersebut. Anak

akan kehilangan kemampuan melihat melalui fovea pada mata

tersebut. Derajat ambliopia jenis ini ditentukan dengan onset mata

anak tersebut mulai memicing dan lama durasi anak tersebut


memicingkan matanya. Ambliopia jenis ini ditata-laksana dengan

oklusi.(5)

2. Ambliopia Anisometropik

Ambliopia jenis ini terjadi pada pasien dengan penglihatan

binokular yang normal, namun terdapat perbedaan refraktif yang

jauh (lebih dari 2,5 D) pada kedua matanya. Pada ambliopia

anisometropik, bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar

yang menimbulkan bayangan pada retina secara relatif di luar

fokus dibanding dengan mata lainnya. Biasanya, mata dengan

gangguan refraktif terkecil yang benar-benar difungsikan untuk

melihat, sementara tidak pernah jatuh pada fovea mata yang

satunya (bayangan kabur pada satu mata), menyebabkan terjadinya

ambliopia. Ambliopia yang terjadi akibat ketidakmampuan mata

untuk berfusi. Jenis ambliopia ini ditata-laksana dengan perbaikan

gangguan refraksi pada mata dengan penglihatan terburuk dan

oklusi pada mata lainnya.(5,7)

3. Ambliopia Ametropik

Pada kondisi ini, kedua mata memiliki gangguan refraksi yang

cukup berat (hipermetropia tinggi +7,0 D atau astigmat tinggi 3,0

D) yang tidak dikoreksi dan tidak mampu dikompensasikan oleh

sistem akomodasi dari kedua mata. Biasanya dikarenakan oleh

astigmatisma atau hipermetropia tinggi, sehingga bayangan tidak

pernah jatuh tepat pada fovea pada kedua mata dan pada akhirnya

penglihatan fovea gagal berkembang.(5,7)

4. Ambliopia yang Disebabkan oleh Kurangnya Stimulus

Ambliopia jenis ini dikenal juga sebagai ambliopia eks anopsia.(7)

Hal ini disebabkan gagal jatuhnya bayangan jelas pada fovea di

salah satu mata oleh karena obstruksi fisik terhadap cahaya yang

masuk, contohnya oleh karena katarak kongenital dan ptosis.

Kondisi ini hanya hanya terjadi jika adanya gangguan pada jalan


masuknya cahaya sebelum usia 7 tahun (setelah usia ini biasanya

sistem penglihatan mulai matang). Secara umum, semakin muda

usia anak ketika gangguan mulai terjadi, maka semakin parah

derajat ambliopia yang terjadi. Pengangkatan obstruksi masuknya

cahaya tidak harus selalu meningkatkan fungsi penglihatan.

Namun, katarak dan ptosis yang terjadi tetap harus ditangani sesuai

indikasi.(5)

Di dalam bukunya, Prof. Sidartya Ilyas juga menambahkan:(7)

Ambliopia Intoksikasi disebabkan pemakaian tembakau dan alkohol

atau paparan timah dan bahan toksik lainnya. Biasanya disertai

dengan neuritis optik toksik dengan adanya lapang pandang yang

berubah-ubah.

Ambliopia Histeria dapat terjadi secara unilateral atau bilateral.

Kelainan ini disertai dengan adanya blefarospasme dan lakrimasi

dengan adanya rangsangan. Lapang pandang ditemukan menciut.

Ambliopia Organik disebabkan oleh kerusakan fovea kongenital.

Selain itu, menurut ATS (Amblyopia Treatment Studies), ambliopia dapat

diklasifikasikan berdasarkan derajat keparahannya, yakni:(1)

1. Ringan – Sedang

Visus lebih baik dari atau sama dengan 6/ 24.

2. Berat

Visus berkisar antara 6/ 30 – 6/ 120.


2. 1. 5. Tata Laksana Ambliopia

Semakin dini ditangani, maka perbaikan yang dicapai akan lebih

baik. Beberapa modalitas yang dapat dicoba dalam menatalaksana kasus

ambliopia di antaranya adalah:

1. Koreksi Refraksi

Mata pasien yang mengalami ambliopia harus melalui proses

koreksi refraksi terlebih dahulu sebelum dapat ditatalaksana dengan

terapi oklusi. Kaca mata dapat meningkatkan penglihatan pada 1/3

anak-anak, terutama pada mereka yang mengalami ambliopia

anisometropik.(4)

2. Terapi Oklusi (Patching)

Modalitas ini sudah dilakukan sejak abad ke-18. Terapi ini

memaksa anak untuk menggunakan mata yang mengalami

ambliopia. Oklusi mata sehat menstimulasi penglihatan pada mata

yang lebih lemah dan membantu korteks penglihatan untuk

berkembang lebih baik.(4)

3. Penalisasi

Terapi ini dilakukan dengan cara memberi lensa +2,5 D pada mata

ambliop dan meneteskan atropin pada mata sehat (diharapkan

mampu merelaksasikan struktur yang digunakan untuk

berakomodasi). Atropin bekerja selama 24 jam, dan memiliki onset

kerja yang lama. Oleh karena itu, atropin doberikan pada pagi hari

sebelum memulai aktivitas yang mengharuskan pasien untuk

menggunakan ketajaman penglihatannya. terdapat Terapi ini hanya

dapat diberikan pada ambliopia derajat ringan-sedang. Terapi jenis

ini biasanya dilakukan bersamaan dengan terapi oklusi. Adapun,

menurut studi yang dilakukan ATS, penggunaan modalitas ini tidak

terlalu disarankan mengingat angka rekurensi yang lebih tinggi

dibandingkan dengan modalitas terapi oklusi.(4)


4. Operasi

Terapi operasi dilakukan pada ambliopia strabismik, bergantung

pada derajat strabismus yang dialami. Selain itu, bergantung pada

etiologi yang dialami oleh seorang pasien, maka operasi katarak dan

operasi ptosis dapat dilakukan. Adapun, kaca mata dan oklusi tetap

harus digunakan pasca-operasi.(4)


BAB III

KESIMPULAN

Ambliopia merupakan perburukan penglihatan unilateral atau bilateral

yang terjadi tanpa disertai adanya kelainan organik, baik pada bola mata maupun

pada struktur jaras penglihatan post-bola mata. Selain perburukan ketajaman

penglihatan, gejala lain yang dapat digali melalui anamnesis adalah adanya kebiasan

memiringkan kepala saat melihat, gangguan dalam memperkirakan jarak, serta

keluhan mata juling. Ambliopia banyak terjadi pada anak-anak. Namun, dapat pula

ditemukan pada orang dewasa jika tidak terdiagnosa dan ditangani dengan baik pada

masa kanak-kanak. Berdasarkan etiologinya, ambliopia dapat diklasifikasikan

menjadi (1) ambliopia strabismik, (2) ambliopia anisometropik, (3) ambliopia

ametropik, dan (4) ambliopia oleh karena kurangnya stimulus. Berdasarkan

ketajaman penglihatannya, ambliopia dibagi atas derjat ringan-sedang dan berat.

Derajat dan etiologi ambliopia pada seorang pasien patut diidentifikasi untuk

menentukan modalitas tata laksana yang akan dilakukan. Adapun, dari semua pilihan

modalitas terapi ambliopia, pilihan terbaik adalah terapi oklusi.


DAFTAR PUSTAKA

x

1.British Medical Journal. BMJ (British Medical Journal). [Online].; 2013 [cited 2014 December 9. Available from: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1162/basics/epidemiology.html.

2.Karki K. Prevalence of Amblyopia in Ametropias in Clinical Set-Up. Kathmandu University Medical Journal. 2006; IV(16): p. 470-473.

3.Webber AL, Wood J. Amblyopia: Prevalence, Natural History, Functional Effects, and Treatment. Clinical Experiment Optometry. 2005 April 18; 88(6): p. 365-375.

4.Shrestha UD, Adhikari S. Amblyopia and Amblyopia Treatment Study. Nepal Journal of Medical Science. 2013; II(1): p. 66-72.

5.Crick RP, Khaw T. A Textbook of Clinical Ophthalmology: A Practical Guide to Disorders of the Eyes and Their Management. 3rd ed. Singapore: World Scientific; 2003.

6.Borchert MS. Neuro-Ophthalmology Virtual Education Library. [Online].; 1996 [cited 2014 December 09. Available from: http://content.lib.utah.edu/cdm/ref/collection/ehsl-nam/id/4886.

7. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.

8.Doshi NR, Rodriguez MLF. Amblyopia. American Academy of Family Physician. 2007 February; 75(3).

9.Kiorpes L, McKee SP. Neural Mechanism Underlying Amblyopia. Current Opinion in Neurobiology. 1999;(9): p. 480486.

x


http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1162/basics/epidemiology.html

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1162/basics/epidemiology.html

http://content.lib.utah.edu/cdm/ref/collection/ehsl-nam/id/4886

3, referat amblyopia

Documents