Curs obstetrica-ginecologie

I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ

A. Definiţie• Perioada după expulzia placentei până la 6

săptămâni postpartum.B. Perioade• Lăuzia imediată – primele 24h - pot apare

complicaţiile hemoragice şi hemodinamice• Lăuzia imediată propriu-zisă – până în ziua 10-12 • Lăuzia tardivă – restul primelor 6 săptămâni

C. Modificările anatomice şi fiziologice din lăuzie

MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALEa. Involuţia uterului-Involuţia miometrului• după naştere fundul uterin se situează la nivelul ombilicului (sau 2cm sub

ombilic);• involuează cu 1cm pe zi, după 10 zile devine organ pelvin şi nu mai poate

fi palpat deasupra simfizei;• în postpartum-ul imediat uterul cântăreşte 1000g, la o săptămână de la

naştere 500g, la 2 săptămâni 300g iar la sfârşitul lăuziei mai puţin de 100g.

• Mecanismul involuţiei uterine se datorează revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate în gestaţie) la dimensiunile din afara gestaţiei, prin dispariţia edemului interstiţial. Numărul fibrelor miometriale este acelaşi - se reduc numai dimensiunile fibrei.

-Reconstituirea endometrului începe după eliminarea completă a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:

• faza de regresie - 4-5 zile: prezenţa de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite.

• faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeţei cu celule derivate din glande, fără dependenţă hormonală.

• faza de proliferare (hormonală) - 25-42 zile: endometru cu acelaşi aspect din faza proliferativă a ciclului menstrual (sub dependenţa estrogenică.

• faza de reluare a ciclului menstrual - după 45 zile, pentru femeile care nu alăptează. La cele care alăptează ciclul menstrual poate să nu apară pe întreaga perioadă sau să apară la 3-5 luni de la naştere.

-Modificările colului:• Colul involuează lent, după 2 zile admite un deget, se închide după

aproximativ 2 săptămâni de la naştere; b. Modificările vaginului:• vaginul revine treptat la dimensiuni normale (după 3 săptămâni) –

epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc;• la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizează rezultând carunculii

mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.

2. MODIFICĂRI SISTEMICE

a.Modificările aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvenţa cardiacă, pulsul, TA, revin la normal în cursul primei săptămâni de lăuzie.

b. Modificările respiratorii dispar în primele 2 zile

c. Modificări renale şi urinare• hipervolemie fiziologică, pentru eliminarea apei din sectorul interstiţial;• hipotonie a vezicii urinare şi relativă insensibilitate la presiunea urinară -

traduse clinic prin retenţie acută de urină. Sondajele repetate pot induce infecţii urinare iatrogene;

• Modificările bazinetului şi calicelor retrocedează în aproximativ 4 săptămâni.

d. Modificări hematologice– Hemoglobina şi hematocritul scad datorită hemoragiei fiziologice din

timpul naşterii;– Leucocitoză (granulocitoză cu limfopenie, scăderea limfocitelor) care

se remediază la sfârşitul primei săptămâni de lăuzie;– Trombocitoză;– Echilibru fluido-coagulant

– Fibrinogenul (crescut în ultimul trimestru) scade în lăuzie;– Cresc factorii de coagulare, numărul de trombocite şi vâscozitatea sângelui;– Scade activitatea fibrinolitică.

e. Modificări hormonale:– Steroizii placentari scad după delivrenţă;– FSH şi LH revin la valorile dinaintea sarcinii; – Estrogenii cresc din prima săptămână la femeile care nu alăptează şi

după 2 săptămâni la cele care alăptează;– Progesteronul se menţine la valori scăzute până aproape de reluarea

ciclului;– Prolactina scade imediat după naştere şi are valori normale după 4-6

săptămâni, pentru femeile care nu alăptează.

D. Conduită

Temperatura– măsurarea curbei termice: hipertermie fiziologică (până la 380C) ziua

3-4 prin angorjarea sânilor („furia laptelui”);– orice altă stare febrilă în lăuzie trebuie investigată fiind considerată

expresia unei infecţii.

Pulsul şi tensiunea: urmărite în special în lăuzia imediată. Pulsul poate fi uşor bradicardic în primele 2 zile.

Involuţia uterului:– După naştere fundul uterin – la ombilic sau 2 cm sub ombilic;– Ziua a 6-a - la ½ distanţei ombilic-simfiză;– Ziua a 12-a – la nivelul simfizei pubiene;– După ziua 12 - organ pelvin;– 6-8 săptămâni - aspect normal.

Aspectul lohiilor:– Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale şi

celule deciduale - în primele 3-4 zile;– Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide – zilele 5-10;– Lochia alba (lohii gălbui-albicioase): leucocite - după ziua 10.

• Persistenţa lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnalează un aspect patologic, fie resturi placentare în cavitatea uterină, fie o involuţie deficientă a patului placentar.

• Mirosul lohiilor este fad, asemănător sângelui proaspăt.• Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecţie pueriperală.

Sâni– Aspect: sâni angorjaţi, fără fisuri sau ragade;– Toaleta înainte de fiecare alăptat prin spălarea areolei şi mamelonului cu

apă şi săpun;– Ungerea areolei şi a mamelonului cu soluţie de glicerină cu stamicină;– Fisuri şi ragade: oprirea alăptării minim 24 ore (+ golirea artificială).

Îngrijirea vulvei şi perineului (epiziotorafie): spălături de două ori/zi cu soluţii antiseptice, folosirea torşoanelor sterile; torşonul trebuie schimbat după micţiuni şi tranzit, cu toaletă locală riguroasă; plaga perineală: suplă, nedureroasă, cu tegumente normale; firele se suprimă la 5 zile.

Diureza– prima micţiune - după 4 ore de la naştere;– cantitate - > 400ml în primele 24-48 ore;– retenţia acută de urină (după traumatisme obstetricale) necesită sondaj

vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dacă după 4 ore lăuza nu a urinat sau cantitatea este mai mică de 100ml se realizează cateterism vezical.

Tranzit intestinal: se reia după 36-48 ore de la naştere. La femeile cu epiziotomie şi fără tranzit, se recomandă administrarea unui laxativ cu 2 ore înainte de suprimarea firelor.

Dieta– Fără restricţii;– Alimentaţia începe la o oră după naştere;– Lichide în cantitate normală - pentru a evita „furia laptelui”;– Creşterea ponderii proteinelor.

Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea stării generale, prevenirea complicaţiilor urinare, şi a bolii tromboembolice.

– Stare depresivă posibilă în primele 2-3 zile, care dispare treptat, fără tratament. Dacă persistă peste 10 zile sau se agravează - consult psihiatric.

Externarea din spital– 3-4 zile după naştere şi lăuzie fiziologică;– după rezolvarea şi cicatrizarea soluţiilor de continuitate;– după reluarea diurezei şi a tranzitului intestinal.

Reluarea menstruaţiilor– Pentru femeile care nu alăptează - 6-8 săptămâni după

naştere;– Pentru cele care alăptează -variabil, la 2-3 luni după naştere

sau după oprirea lactaţiei.

E. LACTAŢIA

• Reprezintă fenomenul prin care se realizează şi se menţine secreţia lactată în glandele mamare.

• 1. FAZELE LACTAŢIEI• a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini

glandulari) pe parcursul sarcinii;

• b. Lactogeneza: iniţierea lactaţiei după naştere; după naştere – ziua a 5 – colostrul; se transformă treptat în lapte în 4 săptămâni.

• c. Lactopoieza - menţinerea secreţiei lactate pe parcursul perioadei de alăptare: începe din ziua a 5 pe o perioadă variabilă: secreţia lactată se automenţine prin actul suptului care eliberează prolactină. La 2 săptămâni de la naştere secreţia lactată are un volum de 500ml. La 2 luni – 800-1000ml.

• d. Galactochineza - ejecţia laptelui: se realizează prin contracţia celulelor mioepiteliale care are la bază un reflex neuroendocrin.

4. CICLUL LACTAŢIEI • Cuprinde 3 faze:

– de golire – 8 minute;– refractară 3 ore;– de umplere 20-30 minute.

5. STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE– punerea frecventă la sân – eliberează prolactină;– golirea completă a sânilor;– administrarea de Oxitocină 2f/zi;– mamele anxioase: clorpromazin 1f – sedarea pacientelor cu

descărcarea de prolactină;– consum raţional de ceai sau cafea (teofilină);– acupunctură în zilele 3-4 post partum;– droguri (aspirina, acetilcolina) modifică PIF şi cresc prolactina.– boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar evolutiv,

cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);– administrare de medicamente care trec în lapte.

6. CONTRAINDICAŢIILE ALĂPTĂRII LA SÂN– infecţiile sânului tratate chirurgical;– plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;– mame purtătoare de agenţi virali transmisibili prin lapte:

• citomegalovirus;• herpes simplex;• hepatita B;• HIV.

– boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);

– administrare de medicamente care trec în lapte.

F. ABLACTAREA1. INDICAŢII

– boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe;

– mameloane ombilicate;– infecţii mamare grave;– făt mort intra sau postpartum;– raţinui sociale, estetice.

2. METODE• a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-

antiinflamatorii):– evitarea suptului– bandaj compresiv– comprese reci, restricţie de lichide

• b. agonişti ai dopaminei: bromcriptină 2,5mg x 2/zi, 14 zile• c. tratament hormonal

– estrogeni: etinilestradiol – pilule estroprogestative

• d. diuretice uşoare: nefrix, furosemid

II. LĂUZIA PATOLOGICĂ

A. Infecţia puerperală bacteriană

1. DEFINIŢIE • infecţia tractului genital care apare după naştere, în perioada lăuziei.

2. ETIOLOGIE • Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;• Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;• Alţi germeni: Chlamydia, Mycoplasma

3. FACTORI DE RISC:• Examinări vaginale multiple în timpul travaliului;• Membrane rupte > 12 ore;• Creşterea duratei travaliului;• Soluţii de continuitate;• Operaţie cezariană;• Femei cu nivel socio-economic scăzut, anemie, nutriţie deficitară (imunitate scăzută).

4. FORME ANATOMO CLINICE

– Endometrita - infecţia limitată la endometru– Endomiometrita - infecţia se propagă la miometru– Endoparametrita (propagare în parametre).

5. PATOGENIE

• Cavitatea uterină este sterilă cât timp membranele sunt intacte (deşi există forme de corioamniotită care apar pe membrane intacte, prin traversarea de către germeni a membranei corioamniotice). Odată cu ruperea membranelor, cavitatea uterină se contaminează cu germenii existenţi în vagin şi col. Este afectat patul de inserţie placentară, urmat de deciduă, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datorează transmiterii limfatice a germenilor proveniţi de la o tranşă de histerotomie (operaţia cezariană) sau de la o soluţie de continuitate infectată de la nivelul colului (comisuri) după naşterea pe cale vaginală.

6. DIAGNOSTIC• a. Endometrita puerperală• Simptome

– febră 380–38,50C;– frisoane;– cefalee;– tahicardie.

• Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare şi mobilizare, în special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.

• b. Metrita – infecţia ajunge la miometru• Semne şi simptome

– stare generală modificată;– astenie;– febră;– frisoane.

• Tuşeu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.• Paraclinic

– hiperleucocitoză; – lohiocultură pozitivă;– hemocultură.

• Diagnosctic diferenţial– apendicita acută - clinic şi laborator;– infecţii urinare, pielonefrită - clinic, laborator, ecografie;– ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;– ocluzie intestinală - clinic, paraclinic, radiologic – imagini hidroaerice;– pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.

7. EVOLUŢIE • Favorabilă sub tratament.

B. Complicaţii1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)• febră persistentă• induraţie şi durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;• uter dureros, fixat şi împins:

– de partea opusă formaţiunii;– posterior, spre spaţiul rectovaginal;– spre peretele abdominal anterior şi spaţiul Retzius.

2. ANEXITE• Infecţiile anexelor (anexite) – rar întâlnite în sarcină. În postpartum –

abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).• Semne

– apare la 7-10 zile după naştere.– Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaţiunii laterouterine,

împăstată, sensibilă, dureroasă.– Complicaţii: ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită sau

peritonita generalizată).

3. PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂ• Semne şi simptome

– debut insidios;– stare generală modificată;– astenie, adinamie;– febră sau subfebrilitate;– tahicardie;– hipotensiune;– vărsături;– diaree.

• Examen local– dureri abdominale (etajul inferior şi superior); – fără semne de contractură abdominală generalizată, datorită relaxării musculaturii

abdominale prin secreţie crescută de progesteron în timpul sarcinii.• Tuşeu vaginal

– uter subinvoluat;– lohii modificate, mirositoare;– bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.

• Paraclinic – hiperleucocitoză – peste 20 000/mm3;– uree şi creatinină crescute;– oligurie;– imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;– ecografie – prezenţa lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

4. SEPTICEMIA PUERPERALĂ

• Semne şi simptome

– febră 390C;– frisoane;– tenesme rectale;– limbă „prăjită”;– oligurie.

• Paraclinic – hemocultură pozitivă.

C. Conduită1. PROFILAXIE• asistenţa la naştere în servicii specializate;• respectarea asepsiei şi antisepsiei la naştere;• evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinărilor repetate şi a

complicaţiilor hemoragice.

2. TRATAMENT• a. Antibioticoterapie selectivă în funcţie de rezultatul antibiogramei;• asocieri de antibiotice în doze mari pentru acoperirea florei aerobe şi anaerobe• Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicină fiole 150mg/ml 2f/6h

i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicină 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;

• b. Medicaţie uterotonă• ergometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8h

• c. Medicaţie antiinflamatorie:• fenilbutazonă, diclofenac, ibuprofen

• d. Antialgice • Algocalmin, Piafen

• e. Tratamente specifice funcţie de forma clinică:• Abcesul ligamentului larg

– antibioterapie– tratament inflamator– drenaj (după abcedare spontană)– colpotomie (spaţiul rectovaginal)– incizia pereţilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)– incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizară

• Pelviperitonită– antibioterapie,– tratament inflamator– pungă cu gheaţă pe abdomen– colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)– laparatomie şi drenaj

• Peritonită generalizată– antibioterapie– reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică cu soluţii hidrosaline sau glucozate / soluţii

macromoleculare sau sânge– tratamentul acidozei metabolice cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%– terapie de susţinere a funcţiei cardiace, renale şi respiratorii– intervenţie chirurgicală – histerectomie cu sau fără anexectomie în funcţie de situaţie;

lavajul cavităţii abdominale, drenaj multiplu / etajat– Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburărilor metabolice şi

volemice; antibioterapie; continuarea aspiraţiei gastrice până la reluarea tranzitului intestinal; antialgice

– depistarea abceselor sau a diseminărilor septice– reintervenţie la nevoie

D. Tromboflebita septică pelvină

1. DIAGNOSTIC a. Semne şi simptome

• durere în hipogastru• febră septică• puls tahicardic căţarător „Mahler”

b. Tact vaginal• sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale• excepţional – cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe

peretele excavaţieic. Paraclinic

• VSH crescut, leucocitoză• hipercoagubilitate marcată• hemoculturi în frison pozitive

2. EVOLUŢIE• insidioasă, dificilă chiar după instituirea tratamentului• supraacută – deces prin embolie pulmonară

3. COMPLICAŢII

• embolie pulmonară• pneumonie sau pleurezie septică• abcese sau infarcte renale• Septicemie

4. TRATAMENT

• antibioterapie• antiinflamatorii• tratament anticoagulant:

– Heparină (fiole 5000 UI) 20000 – 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile– 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 săptămâni– Trombostop până la cel puţin 6 luni

• tratament chirurgical – în cazul eşecului medical:– histerectomie totală– ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare

E. Infecţiile vaginului şi ale plăgii de epiziorafie

• apar la 3 zile după naştere• durere şi tumefacţie locală• exsudat seros serosanguinolent / purulent, plagă cu

false membrane şi difterizaţii

• TRATAMENT• desfacerea plăgii• toaletă locală, pansament• refacere spontană sau sutură „per secundam”

F. Fistulele recto sau vezico-vaginale• complicaţii tardive până la 2 luni de la naştere• fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaţiei cezariene, • fistulele rectovaginale - după naşterea pe cale vaginală cu

epiziotomie-rafie• tratamentul se efectuează la 2-3 luni după apariţia traiectului

fistulos

G. Fasciita necrozantă

• complicaţie rară dar redutabilă care implică muşchii şi fasciile• factori favorizanţi: diabet zaharat, boli cu imunosupresie,

tratamente cortizonice• tratament: chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a

ţesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătos

H. Infecţiile sânului1. ETIOLOGIE

• Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICE

a. Limfangita

• apare în zilele 5-7 de la naştere• placard roşu, sensibil la palpare• ganglioni axilari palpabili• stare febrilă• trenuri de limfangită

b. Mastita acută• Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită• Stadii:• presupurativ:

– febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee– sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată

• supurativ (abcesul mamar): – stare febrilă, durere cu caracter pulsatil– sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate

• Diagnostic diferenţial:– „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi– galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine

delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde– mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără

zone de fluctuenţă

c. Mastita cronică• apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici

formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile• tratament – excizie

3. CONDUITĂ

• profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)

• Tratament curativ: • limfangita: comprese reci, tratament antialgic,

antiinflamator• mastita acută• tratament medical: antibiotice (oxacilină,

eritromicină, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pungă cu gheaţă

• tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj, drenaj şi meşaj

I. Alte complicaţii1. PSIHOZA PUEPERALĂ• Formă rară şi tranzitorie care apare în prima săptămână de lăuzie• manifestări clinice: stare de depresie uşoară până la stare psihotică cu

tendinţă de suicid şi/sau agresiune pentru nou-născut, delir• necesită consult psihiatric cu sau fără tratament de specialitate

2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE • Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează simfiza şi articulaţiile

sacro-iliace• clinic: • dureri simfizare din trimestrul III de sarcină care continuă şi în perioada

lăuziei• luxaţii sau rupturi (foarte rar)• tratament:• repaus la pat• imobilizarea bazinului cu feşi elastice sau tratament ortopedic de

specialitate în rupturile simfizare

3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN• hipopituitarism prin necroză postpartum.

Anemiile şi sarcina

Anemiile şi sarcina

cea mai frecventă afecţiune hematologică din cursul sarcinii; ANEMIE

o nr. hematii/ml; o Hb; o vol. elem. figurate/100ml sânge. frecvenţa - 10-75% - în funcţie de : o eşantionul de populaţie; o obiceiuri alimentare; o funcţionalitatea consultului prenatal.

ANEMIA GRAVIDICĂ

o scădere în trimestrul II sau III: - Hb < 11g%; - Ht < 35%; - hematii < 3.500.000. o în trimestrul I - anemie preexistentă.

BOLILE INFECTIOASE SI SARCINA

Bolile infectioase sunt septicemii care produc reactii organice generale (febra si toxemie) sau reactii in “focar” (cantonate la uterul gravid) producand leziuni la nivelul placentei, caducei si avind ca efect infectarea produsului de conceptie.

CAI DE PROPAGARE

Pe cale transplacentara (hematogena): - nr. germenilor -agentii infectiosi traverseaza - virulenta mai usor bariera placentara - mobilitatea germenilor dupa luna IV-V prin : - grosimea invelisului vilozitar -pinocitoza - integritatea placentei -diapedeza leucocitelor sau hematiile infectate

Calea ascendenta (in cazul membranelor rupte) in 6-12h apare contaminarea L. amniotic

Turnover-ul LA

Din aproape in aproape de la endometru ,miometru (ex. toxoplasmoza) corioamniotita

Infectiicantonate

la organ

Generalizareainfectiei

fetale

Septicemiefetala

Moartea fatului

Complicatii : - avort - hipotrofie fetala - moarte intrauterina - toxoplasmoza congenitala

Diagnostic diferential : - listerioza - boala incluziunilor citomegalice - meningo-encefalita - tumori cerebrale

TRIADA SIMPTOMATICA A TOXOPLASMOZEI CONGENITALE

Hidrocefalie Calcificari intracraniene Corioretinita

DIAGNOSTIC POZITIV anamneza contact cu pisica , cainele profesia (veterinar, agricultor)

antecedente avorturi obstetricale feti morti antepartum hipotrofie fetala nasteri premature paraclinic reactia Sabin-Feldman intradermoreactia cu toxoplasmina tehnica imunoenzimatica ELISA(IgM, IgG)

TRATAMENT

Femeia gravida transmite transplacentar toxoplasma produsului de conceptie. 15% in primul trimestru de sarcina 25% in trimestrul II 60% in trimestrul IIITratamentul este frecvent efectuat in trimestrul II dupa perceperea miscarilor fetale

Tratament PROFILACTIC- evitarea contactului cu pisica : singurul animal care intretine rezervorul teluric, fiind

principala sursa de infectie pentru animalele domestice- evitarea consumului de fructe si legume nespalate- prepararea termica suficienta a carnii- protejarea unor grupe profesionale care sunt mai expuse: veterinari, mulgatoare,

ciobani, macelari-efectuare sistematica la casatorie si la luarea in evidenta a gravidei a analizelor pt

depistarea toxoplasmozei

in afara sarcinii : - derivati de pirimetamina (Tindurin, Daraprim ) asociat cu sulfamide ( Biseptol) care potenteaza actiunea primilor

3 zile 50mg/zi 1 ciclu=21 zile 18 zile 25mg/zi se repeta de 3 ori cu pauza de 30 zile intre ele

in timpul sarcinii : - dupa 22 de saptamini de gestatie Spiramicina (Rovamicina 3000ui/zi)

Tratament medicamentos

RUBEOLA

1941 – GREGG : - a demonstrat legatura bolii materne cu malformatiile fetale - doar prezenta IgM poate certifica diagnosticul pozitivBoala : - benigna la mama - foarte teratogena la fat 1.malformatii oculare : retinopatie pigmentara 5-6 S.A. cataracta microftalmia glaucom 2.malformatiile urechii : - atingere cohleara – surditate 3. malformatii cardiace : persistenta canalului arterial 5-10 S.A. comunicare interatriala miocardita, endocardita 4.sistem nervos : 20% din cazuri: microcefalie, retardare mintala,

epilepsie, pareze spastice - dupa 14 S.A. rubeola congenitala : purpura trombocitopenica, anemie, icter,

hepatosplenomegalie, adenopatie

Profilactic : evitarea contactului gravidei cu rubeola

vaccinarea antirubeolica cu virus atenuat in timpul pubertatii verificarea imunizarii femeii la examenul prenuptial (reactie serologica IgG specifica : titru 1/40 =

femeie imunizata) administrarea de gamaglobulina specifica 0,3ml/kg in cazul unui contact cu rubeola

Medicamentos, in afara sarcinii

TRATAMENT

HERPESUL SIMPLEX (COMUN) GENITAL

Herpes virus hominis tip 2 este un virus dermotrop destul de frecvent intilnitCalea de propagare : in timpul nasterii prin contact cu leziunile vaginale activeEste o boala venerica agravata de sarcina , nastere, lehuzieEste greu de diferentiat de cancerul de colPreventiv fatul se va naste prin operatie cezariana.

INFECTII ACUTE

- rara in conditiile vaccinarii obligatorii - virus dermatotrop - in sarcina evolutia este grava, cu mortalitate pina la 50% - infectia produsului de conceptie poate surveni in orice moment al sarcinii : - avort - moartea fatului in uter - in epidemia din 1960 din Yugoslavia, s-a vaccinat toata populatia,

inclusiv gravidele. Nu s-a intilnit o crestere a incidentei malformatiilor congenitale ci doar a nasterilor premature

- infectie data de streptococul beta-hemolitic - leziuni importante la fatExista forme de scarlatina genitala in care se produce contaminarea fatului in expulzie,

acesta facand in perioada neonatala forme severe de bronhopneumonie.

VARIOLA

SCARLATINA

- rar citate in literatura ca fiind cauza de malformatii - se tratateaza ca in afara sarcinii - pot contamina fatul in postpartum daca gravida face boala in ultima luna de gestatie - pot determina : avorturi, endometrita puerperala, complicatii pulmonare

- nu are repercursiuni asupra produsului de conceptie - de preferat a nu fi contactata in perioada de organogeneza (primele 20 sapt ) - se trateaza ca in afara sarcinii - in epidemiile de gripa nu s-au semnalat mai multe malformatii

Rujeola

Varicela

Parotidita epidemica

Gripa

- influenta mica asupra produsului de conceptie - pot determina : - avorturi, moartea intrauterina, nastere prematura - sunt agravate de sarcina : formele severe pot evolua spre insuficienta hepatica ( datorita solicitarilor metabolice din cursul gestatiei si anergiei de sarcina)

INFECTIILE CRONICE

TBC pulmonar sau genital- incidenta in sarcina 0,2-0,4%- gravida cu TBC este considerata GROC- dispensarizarea dubla : obstetrician si ftiziolog - depistarea TBC pulmonar de preferat in afara sarcinii - sarcina este permisa dupa 2 ani de stabilizare - in formele cu insuficienta resp. se recomanda intreruperea sarcinii

Gripa

Diagnosticul pozitiv se pune prin : - anamneza - evidentiarea bacilului in sputa - intradermoreactia - ex radiologic ! - placenta mare , lobata, carnoasaForme clinice de TBC pulmonar : 1. F. miliara : - forma severa in lauzie care poate duce la deces matern 2. TBC stabilizat BK negativ : - dispensarizare dubla, radiografie spre

sfirsitul sarcinii 3. TBC reactivat BK pozitiv : - se identifica bacilului Koch in sputa - trat. cu HIN, vitamino-terapie, Ca - NU se administreaza streptomicina , rifampicina

Contaminarehematogena sitransplacentara

Contaminarealichidului amniotic

Contaminarefetala

Leziunimultipleviscerale

Deces

In expulzie : - scurtarea acesteia prin : - epiziotomie - aplicatie de forceps - aplicatie de videx - operatie cezariana

In lehuzie : - in cazurile cu leziuni active se indica ablactare - alaptarea este permisa doar in cazurile stabilizate de peste 2 ani

Luesul si sarcina- agent patogen : treponema pallidum- nu trece placenta pina in luna IV-V datorita stratului continuu al celulelor Langhans

din structura placentei- de aceea tratamentul trebuie inceput din primul trimestru de sarcina pt a evita

sifilisul congenital- leziunile la gravide sunt mai pronuntate

GRAVIDA LA TERMEN CU SIFILIS

DIAGNOSTIC POZITIV leziuni specifice - vulvare - perineale - vaginale - col uterin

adenopatie inghinala “closca cu pui” serologie pozitiva - VDRL - BORDET-WASSERMANTRATAMENTUL SIFILISULUI LA GRAVIDE - instituit cit mai repede de la stabilirea diagnosticului - supraveghere serologica lunara - 2 serii complete de tratament cu peniclina, moldamin - recoltare de singe din cordonul ombilical dupa nastere pt determinarea

sifilisului congenital

TRATAMENTUL SIFILISULUI CONGENITAL

- nn cu serologie pozitiva - 3 seri de tratament cu pauza de o luna intre ele - o cura are 3.000.000 u.i. Penicilina

- nn la termen fara leziuni din mame tratate - o serie cu Penicilina

BOLILE RENALE SI SARCINAClasificarea patologiei renale asociata sarcinii

a. Manifestari specifice sarcinii :

1.vasculare : - sindrom vasculo-renal2.inflamatorii : -sindrom de infectie urinara3. de excretie : - glicozurie gravidica

b.Manifestari renale nespecifice paroxistice sau aparute in cursul sarcinii :

1. vasculare2. glomerulare : - glomerulonefrita

3.tubulare

c. Manifestari acute paroxistice : - insuficienta renala acuta

Entitati clinice :

• Litiaza renala – colica renala• Infectiile urinare in sarcina• Insuficienta renala acuta si cronica• Tumorile renale• Transplantul renal si sarcina• Sarcina pe rinichi unic• Sindromul nefrotic• Nefrita lupica• Hematuria din cursul sarcinii• HTA de origine renala

Infectiile urinare si sarcina

Incidenta 2-3% + bacteriuria asimptomatica 15-20%Frecventa mai mare la primipare femei cu infectii renale in antecedente femei cu patologie urologica organica vecheEtiologie cel mai frecvent sunt germeni de provenienta INTESTINALA Escherichia coli 90% Proteus Enterococul Stafilococul piogen 10% Aerobacter Piocianic alti germeni

FORME CLINICE joase uretritaI.Dupa localizare cistita inalte pielonefrita cronica glomerulonefrita acuta cronice fara manifestari generale piurie persistentaII.Dupa simptomatologie forme acute microscopica hematurice macroscopica anemice in special in infectia cu Proteus F.grave cu supuratie intrarenala (pionefroza) F. mediiIII.Dupa gravitate F. usoare F.septicemie F. toxice pielonefrita gravido-toxica (sindrom

Fruhinsholz) forma septicemica a unei infectii urinare soldata frecvent cu deces matern si fetal

1.Spre vindecare cu tratament etiologic antibiotic

2. In absenta tratamentului succesiune a puseelor de boalaEvolutie agravare 3.Recidive in cursul aceleiasi sarcini la sarcinile urmatoare

asupra sarcinii avort moartea intrauterina a produsului de conceptie limitare a cresterii intrauterineComplicatii nastere prematura

deces asupra gravidei cronicizarea infectiei alterarea functiei renale pina la insuficienta renala anemie

1.Profilactic combaterea constipatiei hidratarea normala repaus la pat 2.Tratamentul propriuzis masuri igieno dietetice regim hidro-zaharat alimentatie usor digerabila 3.Tratamentul medicamentos sulfamide si neoxazol chimioterapice biseptol sulfametinTRATAMENT acid nalidixic nitrofurantoin antibioterapie tintita dupa antibiograma penicilina ampicilina oxacilina eritromicina4.Evacuarea sarcinii ( in formele grave) cefalosporine chiuretaj uterin punctie chinolone avort terapeutic misoprostol operatie cezariana (mica cezariana)

DIABETUL SI SARCINA

Diabetul = boala metabolica cronica determinata de insuficienta celulelor beta-secretorii de la nivelul pancreasului, adeseori determinata genetic si cu evolutie stadiala caracterizata prin lipsa sau scaderea concentratiei insulinei eficiente

-inaintea folosirii insulinei diabetul avea efecte dezastruoase in sarcina : -mortalitate materna 20-30% -mortalitate fetala 50-60%DICTON: “Adevaratul diabet este incompatibil cu sarcina”

Dupa 1922 , odata cu folosirea insulinei in tratamentul diabetului : -prognosticul matern este mult imbunatatit (aproape ca la

nediabetice) -mortalitate fetala 7-8%

Frecventa diabetului asociat cu sarcina 2,5-3% din care 0,5% diabetice insulino-dependente

sedentarismAparitia diabetului este favorizata de cei 3 “S” : supraalimentatieFemei cu RISC DIABETOGEN : stres psihic -femei cu ereditate diabetica cunoscuta -gravide cu feti morti antepartum in antecedente -obezitate - feti morti macrosomi in antecedente -avorturi repetate in antecedente -hidramnios -glicozuria de sarcina

Principalele stadii ale diabetului - OMS

a. Prediabet (diabet potential) – perioada de la conceptie pina la aparitia tulburarilor in metabolismul glucidic

Considerate cu prediabet : indivi cu rude cu diabet obezele femeile care au nascut feti macrosomi

b. Diabetul latent – perturbarea metabolismului glucidic pusa in evidenta prin TTG (proba Traub-Hergott)

c. Diabetul subclinic -diabetul pus in evidenta prin TTG sau testul la tolbutamida intravenos

d. Diabetul zaharat – aparitia hiperglicemiei a jeune

Trimestrul I

Trimestrul II

Trimestrul III

SARCINA-DIABET

IN TRAVALIU POST TRAVALIU

-modificari minime deaccentuare a diabetului

-exces ponderal

-tendinta la infectii-bacteriurie asimptomatica

-infectii cutanate -decompensarea diabetului-exces ponderal

-hipoglicemie datorita consumului crescut de glucoza

-eliminarea factorilor insulino-rezistenti(insulinaza placentara),HLP, HCS

-revenirea diabetului la stadiul initial

INFLUENTA SARCINII ASUPRA DIABETULUI

INFLUENTA DIABETULUI ASUPRA SARCINII

Trimestrul ITrimestrul II

Trimestrul III

-disgravidii de primtrimestru forme mai severe

-accentuarea tulburarilorneurovegetative de sarcina

-avorturi spontane-tulburari neurovegetatve

-nastere prematura-HTAIS

-suferinta fetala-patologia anexelor fetale

-hidramniosDIABET-SARCINA

Fetopatia diabeticaIN TRAVALIU

IN EXPULZIE

POST PARTUM-feti macrosomi

-travalii prelungite, diskinetice-proba de travaliu negativa

-manevre obstetricale-op. cezariana

-complicatii hemoragice datoritaatoniei uterine

-tulburari de contractilitate-leziuni ale filierei

pelvigenitale

FETOPATIA DIABETICA

feti giganti >4000g

imbibitie hidrica

abundenta de tesut adipos

facies Chusingoid

piele lucioasa , rosietica

splanhomegalia (ficat, splina, inima, organe genitale)

malformatii congenitale

Cardiopatiile şi sarcina

Prezenţa unei afecţiuni cardiace la o gravidă conferă sarcinii un risc obstetrical crescut, care necesită o dispensarizare specială pe parcursul sarcinii, naşterii şi lehuziei, impunând o atitudine obstetricală diferenţiată în funcţie de rezerva funcţională cardiacă.

Pe parcursul evoluţiei gestaţionale, este necesarã adaptarea funcţională a aparatului cardio-vascular la noua condiţie fiziologică, adaptare impusă de noile condiţii hemodimamice care sunt condiţionate de :• cresterea volumului sanguin circulant cu aprox. 30%• apariţia unei noi circulaţii – circulaţia utero-placentară• creşterea debitului cardiac şi a frecvenţei cardiace.

solicitare suplimentară a cordului matern

apariţia decompensării cardiace

Factorii precipitanţi

■ apariţia unei hipertensiuni pulmonare care poate evolua la edem pulmonar acut;

■ apariţia unei complicaţii septice valvulare;■ apariţia unei hipertensiuni arteriale în cadrul unui

sindrom de preeclampsie;■ decompensare cardiacã globală.

Frecvenţa afecţiunilor cardiace asociate sarcinii = 1-3%.

Etiologie

Având în vedere că în majoritatea cazurilor gravidele sunt femei tinere, cele mai frecvent întîlnite sunt:

■ valvulopatii de origine reumatismală (stenoza mitrală, boala mitrală şi leziunile asociate mitro-aortice);

■ cardiopatii congenitale; ■ tulburări de ritm şi de conducere a cordului; ■ cardiopatia ischemică (rar).

Semne premonitorii: - palpitaţii- tahicardie sinusală moderată < 100/minut- dispnee uşoară de efort

- tahicardie sinusală de repaos > 100/minut- accese de tuse- dispnee de decubit- accentuarea umbrelor hilare pulmonare (radiologic)

Semne de alarmă:

Semne de decompensare cardiacă:

Accidente:

Complicaţii suprapuse:

- semne de edem pulmonar acut- semne de insuficienţă cardiacă globală

- tulburări de ritm şi de conducere- trombembolii- stop cardiac

- miocardită reumatismală- endocardită şi vasculită septică

Măsuri generale1. Diagnosticarea precoce a sarcinii,din trimestrul I de gestaţie şi

încadrarea gravidei în una din cele 4 clase.

2. Aprecierea de către cardiolog a rezervei funcţionale a cordului şi oportunitatea menţinerii sarcinii.

3. Sporirea numărului de consultaţii prenatale, conform unei sarcini cu risc obstetrical crescut.

4. Evitarea unei creşteri ponderale excesive sau a retenţiei hidrosaline care impun o creştere a travaliului cardiac.

5. Combaterea anemiei.

6. Profilaxia complicaţiilor hipertensive din cursul sarcinii, cum sunt hipertensiunea indusă de sarcină şi preeclampsia, care prin vasospasmul arteriolar cresc travaliul cardiac.

7. Evitarea stressului şi a fumatului.

8. Psihoprofilaxia la naştere pentru scăderea traumei emoţionale din timpul travaliului.

HipertensiuneaHipertensiuneaindusă de indusă de

sarcinăsarcină

IntroducereIntroducere

Afecţiune caracteristică speciei umane

Sarcina poate induce hipertensiunea la o femeie normotensivă sau poate agrava o hipertensiune preexistentă

Edemele generalizate şi proteinuria pot însoţi hipertensiunea indusă sau agravată de sarcină

Dacă hipertensiunea nu este tratată pot apare convulsiile caracteristice eclampsiei

Cea mai frecventă complicaţie medicală din cursul sarcinii (5 – 10 %)

Eclampsia: 12,9 % din decesele materne

Mortalitatea maternă este de ≈ 2 % în eclampsie şi de 0,03 % în preeclampsie

Decesele fetale perinatale: 18 %

Hipotrofia fetală apare la 46 % din cazuri

Problemă de sănătate publicăProblemă de sănătate publică

IncidenţăIncidenţă

10 - 14 % la primipare şi 5,7-7,3 % la multipare

Este semnificativ crescută la gravidele cu sarcină gemelară, la cele cu preeclampsie la sarcinile anterioare, precum şi la primiparele sub 20 şi peste 35 de ani

Hipertensiunea indusă de sarcinăPreeclampsiaEclampsia

Hipertensiunea cronică (preexistentă)

Hipertensiunea cronică cu preeclampsie supraadăugată

Hipertensiunea tranzitorie

Clasificarea ACOGClasificarea ACOG

TA ≥ 140/90 mmHg, după săptămâna a 20-a de gestaţie

Creşterea TAS cu 30 mmHg sau creşterea TAD cu 15 mmHg

Valori determinate la cel puţin 2 examinări separate de un interval de minimum 6 ore

Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterialăindusă de sarcinăindusă de sarcină

Preeclampsia şi eclampsiaPreeclampsia şi eclampsia

Preeclampsia: HTAIS + proteinurie > 0,3 g/l urină/24 ore sau/şi cu edeme persistente după repaus decliv de 12 ore

Eclampsia: convulsii tonico-clonice, care nu sunt legate de nici o afecţiune neurologică concomitentă (epilepsie), la o femeie cu preeclampsie

Hipertensiune de orice cauză, preexistentă sarcinii sau apărută înainte de săptămâna a 20-a de sarcină, în absenţa unei mole hidatiforme

Hipertensiunea care persistă peste 42 de zile în post-partum

Hipertensiunea cronicăHipertensiunea cronică

Creşterea TAS cu 30 mmHg sau a TAD cu 20 mmHg sau a TAM cu 20 mmHg la o gravidă cunoscută ca hipertensivă + proteinurie sau edeme generalizate

Preeclampsia supraadăugatăPreeclampsia supraadăugată

Hipertensiunea apărută în cursul sarcinii sau în primele 24 de ore postpartum, fără alte semne de preeclampsie sau de hipertensiune preexistentă, valorile tensionale normalizându-se spontan în primele 10 zile postpartum

Hipertensiunea arterială tranzitorieHipertensiunea arterială tranzitorie

CCliniclinicăă

Semne Semne cliniceclinice

Hipertensiune arterială

Proteinurie

Edem

Semne asociate: cefalee, durere epigastrică, tulburări de vedere

Creşterea cu 15 mmHg a TAD şi cu 30mmHg a TAS = semnal de alarmă

TA creşte în timpul somnului la gravidele cu preeclampsie severă, cele mai severe preeclampsii fiind întâlnite în jurul orei 2 a.m.

HTAHTA

Apare în 29% din cazuri, ca urmare a leziunilor de endotelioză renală

Indicator de risc fetal, în sensul paralelismului ei cu hipotrofia fetală şi cu mortalitatea perinatală

ProteinuriaProteinuria

Apare în 65-80% din cazuri, dar poate apare şi în sarcina normală (35%)

Prezenţa lui la nivelul mâinilor şi feţei, dimineaţa la trezire, poate fi considerată patologică

Creşterea ponderală >2kg/săpt. sau o creştere paroxistică în 1-2 zile sugerează preeclampsia

EdemulEdemul

CCefaleefaleaa ""în cascăîn cască““: în formele severe

TTulburăriulburărilele vizuale vizuale (scotoame, fosfene, vedere "în ceaţă", scăderea acuităţii vizuale): sunt paralele cu gravitatea preeclampsiei

DDurereurereaa epigastrică epigastrică ""în barăîn bară"" (Chaussier): traduce preeclampsia severă şi poate semnala iminenţa convulsiilor

SemneSemnelele clinice clinice asociateasociate

HHbb şi şi HtHt: anemie prin hemoliză în formele severe

TrombocitopeniTrombocitopeniaa: cel mai precoce semn

PDFPDF crescuţi, ffactoriactoriii de coagulare de coagulare scăzuţi

UUricricemiaemia: peste 6mg% are semnificaţie prognostică

Creatinina sericăCreatinina serică:: creşte în preeclampsia severă

Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, pHipoproteinemie, hipoalbuminemie, proteinurieroteinurie

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Hipertensiunea cronică esenţială

Hipertensiunea cronică secundară

Boli renale

Afecţiuni endocrine

Coarctaţia de aortă

ComplicaţiiComplicaţii

ComplicaţiiComplicaţii materne materne

Hellp sindromulEclampsiaApoplexia uteroplacentarăHematoamele genitaleAccidentele oculo-retinieneHemoragia cerebralăInsuficienţa renală acută

MMalnutriţialnutriţiee şi hipotrofi şi hipotrofiee, deoarece funcţiile perfecţionate ale placentei (transfer de material nutritiv, structural şi energetic) cedează primele

HHipoxiipoxiee şi acidoz şi acidozăă consecutivă (funcţia respiratorie, mai primitivă şi simplă, se menţine mai mult timp)

MMoartea intrauterină a fătuluioartea intrauterină a fătului în formele severe

CComplicaţiile fetaleomplicaţiile fetale

Apare ca un “fulger pe cer senin”

Triada prodromală (Chaussier):

Cefalee în "cască“

Tulburări vizuale

Durere epigastrică "în bară“

EclampsiaEclampsia

Perioada de invazie

Perioada convulsiilor tonice

Perioada convulsiilor clonice

Coma

EclampsiaEclampsia

Durează 30-60 sec.

Mici convulsii ale muşchilor feţei (pleoape, nas, comisură bucală)

Privirea fixă în sus

Proiectarea în afară a limbii

Mici mişcări de pronaţie

Perioada de invaziePerioada de invazie

Durează 20-30 de secunde

Toţi muşchii corpului: opistotonus, trismus, pumnii strânşi, antebratele în pronaţie, limba proiectată în afară poate fi muşcată

Interesarea muşchilor respiratori (diafragm, intercostali, laringe) şi, uneori, a miocardului, poate determina decesul

TA creşte mult şi pot apare hemoragii cerebrale

Perioada convulsiilor tonicePerioada convulsiilor tonice

1 - 2 min, dar se poate prelungi 15-20 min.

Inspir lung şi expir zgomotos, apoi musculatura se destinde şi se contractă clonic prin mişcări convulsive, neregulate, rapide

Membrele superioare au mişcări “de toboşar”, cele inferioare “de înot”

Bolnava poate să cadă din pat, limba poate fi muşcată; respiraţia este neregulată, pulsul mic

Perioada convulsiilor clonicePerioada convulsiilor clonice

Durată variabilă în funcţie de frecvenţa convulsiilor

Faţa este congestionată, ochii deschişi, midriază şi reflex corneean abolit

Respiraţie stertoroasă, incontinenţă urinară şi fecală

În timpul comei pot interveni noi accese care o agravează

Uneori, se agravează progresiv până la deces, în urma hemoragiei meningo-cerebrale

CComomaa

Crizele se pot repeta, devenind subintrante

Rezistenţa la infecţii este scăzută

Poate apare psihoza posteclamptică (confuzie mentală, amnezie retrogradă, stupoare, tendinţa de sinucidere)

Cecitate definitivă (rar)

EclampsiaEclampsia

TratamentTratament

ObiectivObiectiv: menţinerea simptomelor în limite rezonabile şi prevenirea complicaţiilor

PrimarăPrimară (evitarea apariţiei bolii): puţin posibilă

SecundarăSecundară: evitarea progresiunii bolii

TTerţiaerţiarrăă:prevenirea complicaţiilor

MMonitorizareaonitorizarea materno-fetală materno-fetală: uricemie, proteinurie, FO, velocimetrie, scor biofizic)

PProfilarofilaxiexie

Conduita terapeutică

Terapia medicală:Terapia medicală: simptomatică, paliativă, deoarece o stare preeclamptică se poate agrava şi se poate declanşa criza eclamptică

Tratamentul etiologic:Tratamentul etiologic: terminarea naşterii (riscurile materno-fetale persistă atât timp cât fătul e în uter)

Rezolvarea naşteriiRezolvarea naşterii: severitatea cazului, vârsta sarcinii şi semnele de suferinţă fetală

ConduitaConduitaîn funcţie de severitatea cazuluiîn funcţie de severitatea cazului

Preeclamsii uşoarePreeclamsii uşoare: tratament medical până când fătul este viabil, cu monitorizarea permanentă a acestuia

Preeclampsii severePreeclampsii severe: rezolvarea naşterii

Înainte de 34 săptămâniÎnainte de 34 săptămâni: tratament medical pentru a prelungi vârsta sarcinii şi a scădea mortalitatea perinatală

La orice vLa orice vâârstă de sarcinărstă de sarcină: cezariană, dacă tratamentul medical este ineficace (sunt prevalente riscurile materne)

ConduitaConduitaîn funcţie de vârsta sarciniiîn funcţie de vârsta sarcinii

În general, prezenţa semnelor de suferinţă fetală la un făt hipotrofic constituie un argument în favoarea unei atitudini active, de naştere prematură, fie prin declanşarea travaliului cu perfuzie ocitocică (?), fie prin cezariană

ConduitaConduitaîn funcţie de suferinţa fetalăîn funcţie de suferinţa fetală

Repaos la pat în decubit lateral stâng

Măsurarea TA la 4 ore interval

Avertizarea pacientei asupra semnelor periculoase (cefalee, dureri epigastrice, tulburări vizuale)

Cântărire şi proteinurie: zilnic

MonitorizareMonitorizare

Clearance creatinină şi proteinuria/24 h: de 2 ori pe săptămână

Transaminaze, acid uric, albuminemie,TNS: săptămânal

Ecografie: la internare, apoi la 2 săpt.

Amniocenteză: raport L/S

MonitorizareMonitorizare

CCorticoiziorticoiziii: accelerarea maturităţii pulmonare, dacă se decide naşterea în 2-7 zile

HHipotensoareipotensoarelele: administrate cu precauţie, pentru a nu reduce TAD < 90 - 100 mmHg (scade fluxul uteroplacentar); evitarea lor când TAD < 100mmHg şi vârsta gestaţională < 28 săptămâni

DiureticeleDiureticele: agravează hemoconcentraţia caracteristică bolii, fiind CI (excepţie: insuficienţă cardiacă asociată)

Regimul desodatRegimul desodat: CI, din aceeaşi raţiune

Principii de tratamentPrincipii de tratament

MMedicaţia hipotensoareedicaţia hipotensoare

Hidralazina (Hipopresol)

Diazoxidul (Hyperstat)

Alfametildopa (Dopegyt)

Betablocantele (Labetalol)

Clonidina (Catapresan)

Blocanţii canalelor de Ca (Nifedipina)

Alcaloizii din Rauwolfia (Rezerpina)

Monitorizarea maternă şi fetală

Lichide, oxigen şi decubit lateral stâng

Terminarea rapidă a naşterii (epiziotomie, forceps sau ventuză)

Anestezie locală (cea peridurală şi rahidiană pot determina hipotensiune periculoasă materno-fetală)

Conduita în travaliuConduita în travaliu

Se pot administra droguri ce nu s-au putut folosi în sarcină (nitroprusiat de sodiu, diuretice)

Tratamentul cu sulfat de magneziu se menţine încă 24 - 48 ore, fiind cunoscut faptul că 25% din accesele eclamptice pot apare postpartum

Fenobarbital: 120mg / zi la paciente cu HTA persistentă, la care diureza spontană postpartum nu apare, sau la care hiperreflectivitatea OT persistă peste 24 ore de la administrarea MgSO4

CConduita postpartumonduita postpartum

Disgraviidile de prim trimestru

Disgravidiile sunt boli care apar în cursul

- sarcinii- naşterii- în primele zile de lehuzie- ele sunt determinate de sarcină - în majoritatea cazurilor dispar odată cu

sarcina. În rândul disgravidiilor:

- se includ astfel toate stările patologice care sunt determinate direct de sarcină

- nu pot fi incluse afecţiunile preexistente sarcinii sau agravate de sarcină.

În funcţie de momentul apariţiei pe parcursul evoluţiei gestaţionale, deosebim: disgravidiile precoce; disgravidiile tardive.

Diagnosticul pozitiv

precizarea diagnosticului de sarcină, vârstă a sarcinii; simptomatologie; diagnosticul de fază a bolii: o scăderea în greutate; o simptome; o elementele de laborator.

Disgravidia precoceDisgravidia precoce

Diagnosticul diferenţial

Intre o sarcină cu disgravidie şi afecţiunile însoţite de simptomul de vomă: afecţiuni ale tubului digestiv: gastrita, gastroduodenita, ulcerul gastroduodenal, jejunita, enterocolita acută sau cronică, colecistită, diskineziile şi calculoza biliară, apendicita; afecţiuni ale sistemului nervos: meningita, tabesul, tumorile cerebrale; intoxicaţiile: alimentare, accidentale, profesionale; simulante

Disgravidia precoceDisgravidia precoce

Pentru Pentru diagnosticul diferenţialdiagnosticul diferenţial

cântărirea gravidei;cântărirea gravidei; pulsul;pulsul; starea generală;starea generală; examenul urinei (cetonuria).examenul urinei (cetonuria).

Disgravidia precoceDisgravidia precoce

Avortul

Definiţie

Întreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180 zile, în primele 6 luni de sarcină (înainte de 28 săptămâni de gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1000 grame şi sub 35 cm lungime

Frecvenţă

Variază în limite foarte mari1/3 din sarcini sunt avortate

Avortul

Clasificare (după modul de producere)

Spontan = datorat unor factori patologici; este considerat boală

Provocat (indus) = în urma unei intervenţii voluntare de întrerupere a sarcinii

Septic = avort asociat cu infecţie şi complicat cu febră, endometrită şi parametrită

Avortul provocat

Clasificare

MedicalTerapeutic: pentru motive medicaleLa cerere: până la 14 săptămâni de

sarcinăDelictual (criminal): prin manevre empirice

Avortul provocat

Complicaţii:

Comune avorturilor provocate

HemoragiaInfecţia

Proprii manevrelor abortive

Moartea subităEmbolia gazoasăInfarctul uterinPerforaţie uterină şi

leziuni visceraleTetanosulIntoxicaţiile

Avortul provocat

Complicaţii:

Generale sistemice, necesită terapie intensivă:

CIDHemolizaInsuficienţa hepatorenalăŞocul toxico-septicPlămânul de şoc

Sarcina ectopicăDefiniţie

Reprezintă sarcina rezultată din grefarea şi dezvoltarea oului în afara cavităţii uterine

Termenul de sarcină extrauterină este impropriu, existând sarcini ectopice uterine: cervicală, intramurală

Frecvenţă: 0,5-1% din totalul naşterilor

În funcţie de localizare:Tubară 98%: interstiţială, istmică, ampulară,

pavilionarăOvarianăAbdominală 2%: primare sau secundareIntramuralăCervicală (foarte rare)

Sarcina ectopică tubară

Etiopatogenie

Factori care întârzie sau împiedică trecerea oului fecundat în cavitatea uterină:

Inflamatori: salpingită cronică, TBC, aderenţe tubo-ovariene

Congenitali: malformaţii tubare, stenoze, diverticuli

Polipoza tubarăEndometriozăPlastii tubareFactori funcţionali: spasmul tubar,

distonia neuro-vegetativă

Sarcina ectopică tubară

Simptomatologia în sarcina ectopică tubară neruptă

Amenoree = semn inconstantSângerare vaginală = de obicei redusă, de

culoarea sepiei, mai rar sânge cu caracter menstrual

Durere = caracter de colică, de obicei cu punct fix predominant în fosele iliace

Tulburări neuro-vegetative = mai estompate

Sarcina ovariană

Are o simptomatologie comună sarcinii tubare, diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind pus după laparotomie

Diagnosticul cu certitudine se impune pe examenul anatomo-patologic (evidenţierea de trofoblast la nivelul ovarului)

Tratament: ovarectomie parţială sau totală, sau chiar anexectomie

Inserţia placentei pe un organ abdominal nu realizează o placentaţie de calitate, iar condiţiile de dezvoltare a fătului sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa

Inserţia placentei pe aceste organe se comportă, până la un punct, ca o formaţiune malignă, invazia, cu erodarea vaselor, a pereţilor organelor cavitare, favorizând apariţia infecţiilor, ocluziilor

Placentaţia defectuoasă realizează conexiuni intime cu organele, cu hemoragii la decolare

Sarcina abdominală

Fiziopatologie

Condiţii neprielnice de nidaţie intrauterină:

Endometrită

Atrofii endometriale

Factori ce ţin de calitatea oului

Factori ce ţin de particularităţile învelişului trofoblastic

Sarcina cervicală

Etiopatogenie

Mucoasa endocervicală neprielnică nidaţiei dă o placentă defectuoasă, întinsă, cu proasta nutriţie a oului

Lipsa de extensibilitate a cavităţii cervicale nu permite evoluţia sarcinii peste o anumită limită

Lipsa elementelor musculare, contractile în peretele colului uterin împiedică hemostaza la nivelul vaselor erodate de trofoblast

Sarcina cervicală

Fiziopatologie

Amenoree

Sângerare vaginală cu sau fără fragmente tisulare negricioase

Caracteristic pentru sarcina cervicală este sângerarea indoloră

Semne neuro-vegetative mult atenuate

Sarcina cervicală

Simptomatologie

Sarcina intramurală

Derivă dintr-o sarcină intrauterină sau una ectopică interstiţială, cu o activitate vilozitară marcată şi penetraţie adâncă în miometru

Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator

Complicaţii: ruptura peretelui uterin şi hemoragia internă

Tratament: chirurgical

Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie

Mai rar, histerectomie fundică, supraistmică sau subtotală

PLACENTA PRAEVIA

Definitie = insertia placentei pe segmentul inferior

Frecventa = 0,3 – 1 %

Etiologie:Factori favorizanti:

- uzura endometrului (nasteri, avorturi, chiuretaje)

- malformatii uterine- inflamatii uterine- fibrom uterin- gemelaritate

VARIETATI ANATOMO-CLINICE

Placenta praevia: - centrala - partiala- totala

- marginala- laterala

COMPLICATII:

- Materne:- anemie secundara- soc hemoragic CIVD, insuf. renala acuta- travaliu diskinetic- hemoragie in postpartum- infectii, tromboflebite, placenta acreta- ruptura segmentului inferior, uterina- ruperea prematura a membranelor

- Fetale: - hipotrofie- prematuritate- deces intrauterin- malformatii- detresa respiratorie

PROGNOSTIC:- matern – deces 0,4 – 2 %- fetal – deces 15 – 25 %

TRATAMENT

In cursul sarcinii:- se evita examinarea vaginala- repaus la pat- monitorizarea mamei, fatului- tocolitice, corectarea anemiei

In travaliu:- internare, analize

– grup, Rh, parametrii hemodinamici

- nastere pe cale vaginala – se rup artificial

membranele, precoce prezentatia tamponeaza

placenta (marginala, laterala)

- op. cezariana in:- placenta praevia centrala- primipare, col lung- distocii asociate- hemoragie abundenta

DEZLIPIREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA

= DPPNI =

Apoplexia utero-placentara

Definitie = Dezlipirea partiala sau totala a placentei inainte de expulzia fatului – dupa sapt. 20 – a de sarcina

Frecventa = 1/60 – 1/80 nasteri

Etiopatogenie – necunoscuta

Factori favorizanti:

- carente vitaminice- HTA indusa de sarcina- carente proteice, tulburari endocrine- fumatoare- soc neuro-vegetativ, alergic sau anafilactic- factori traumatici, hipoxici, mecanici, psihici

Factori declasatori:

- cresterea brusca a TA- scaderea brusca a rezistentei vasculare- descarcare de substante sensibilizante- obstacol in intoarcerea venoasa

Diagnostic

Clinic:- accident brutal, durere abdominala violenta,

stare sincopala;- hemoragie mica, moderata cu sange

negricios;- stare de soc cu paloare, astenie, tahicardie, transpiratii reci, extremitati reci, etc.

Ex. obiectiv:- patognomonic “uter de lemn”- alterarea / disparitia BCF- fundul uterin ridicat, col cu margini dure, membrane in tensiune si la ruperea

membranelor LA meconial / sanguinolent

Tratament:

- Profilactic: - depistarea, evitarea, tratarea

factorilor favorizanti

- Curativ: - evacuarea rapida a uterului- reanimare prealabila,

concomitenta, consecutiva nasterii.

Cazuri grave:- reanimare

- tratamenul socului- tratamentul tulburarilor de

coagulare- ruperea artificiala a membranelor- Op. cezariana

Forme medii:- ruperea artificiala a membranelor- corectarea travaliului- scurtarea expulziei (forceps)- extractie manuala de placenta- monitorizare materna, fetala- op. cezariana la nevoie

In caz de necesitate histerectomia de necesitate.

Hmmm... Ce plictiseală! Mai bine dormim...

Hmmm... Ce plictiseală! Mai bine dormim...

Sarcina gemelară şi Sarcina gemelară şi multiplămultiplă

Sarcina gemelară şi Sarcina gemelară şi multiplămultiplă

= evoluţia concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule fecundate.

La specia umană - reprezintă o excepţie (o remanenţă filogenetică) datorită caracterului monoovulator al ciclului biologic lunar.

Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorită nivelului mare de prematuritate, mortalităţii perinatale cât şi a frecvenţei mari a complicaţiilor materne, aspecte ce includ această sarcină în categoria celor cu risc obstetrical crescut.

Terminologia

Sarcina gemelară = evoluţia şi naşterea a 2 feţi Sarcina multiplă

= evoluţia şi naşterea a mai mult de 2 feţi, ea putând fi triplă, cvadruplă, cvintuplă sau sextuplă – varietăţi rare.

Sarcina gemelară poate fi:dizigotică <= fecundaţia a 2 ovule de către 2 spermatozoizi - rezultă 2 feţi diferiţi genotipic şi fenotipic (sex, caractere genetice, grefe de ţesut). Ea se explică prin 2 fenomene:

superfecundaţia = 2 ovule ajunse la maturitate în cadrul aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent; superfetaţia = are loc o nouă ovulaţie şi fecundaţie în cadrul unei sarcini deja existente.

monozigotică <= scindarea unui singur zigot în 2 mase embrionare, feţii fiind identici genotipic şi fenotipic

Proba de travaliuprobă clinică dinamică care urmăreşte să stabilească într-o perioadă scurtă de

timp posibilitatea naşterii pe cale naturală.- condiţii - travaliu normoton-normokinetic (sau corectat) - dilataţie 5-6cm

- membrane rupte (sau se rup artificial) - prezentaţie cefalică- durata: 2-4 ore- rezultate: A. - progresiunea dilataţiei 1,5cm/h - tendinţa de angajare a prezentaţiei = probă de travaliului - naşterea va decurge pe cale naturalăB. - dilataţie staţionară sau cu progresiune redusă - prezentaţie sus situată, fără tendinţă e angajare = probă de travaliu ⊝ - necesită terminarea naşterii prin operaţie cezariană

IzoimunizareaIzoimunizarea

IntroducereIntroducere

Izoimunizarea = reacţia imunitară a unui individ îndreptată împotriva unor antigeni străini, dar care aparţin unui individ din aceeaşi specie

Exemplul cel mai cunoscut şi cel mai important, prin consecinţele fetale, este izoimunizarea gravidei faţă de un grup de antigeni eritrocitari, care formează sistemul Rh

A şi B: rar

Rh: 90-92% din cazurile de boală hemolitică a fătului

Sistemul Kell-Cellano şi alţii: excepţionali de rari şi fără interes practic

AntigeneleAntigeneleresponsabile de responsabile de

izoimunizareizoimunizare

Complex antigenic ale cărui elemente mai importante sunt fracţiunile Cc, Dd, Ee

Antigenul DAntigenul D: cel mai puternic din punct de vedere imunologic şi, în funcţie de prezenţa sau absenţa lui, individul este Rh+ sau Rh-

Antigenul RhAntigenul Rh

Mama produce anticorpi îndreptaţi contra antigenilor A şi B prezenţi pe eritrocitul fetal şi absenţi pe eritrocitul matern

Consecinţele fetale sunt minore, deoarece antigenele ABO se găsesc (spre deosebire de Rh) în numeroase ţesuturi, care blochează o mare parte din anticorpi

FiziopatologiFiziopatologiaa izoimunizăriizoimunizării ABOABO

Dezvoltarea de anticorpi anti Rh la individul Rh-, în urma introducerii în circulaţie a hematiilor conţinând antigenul Rh

FiziopatologiFiziopatologiaa izoimunizării Rhzoimunizării Rh

Rh-

Rh+

FiziopatologiFiziopatologiaa izoimunizării Rhzoimunizării Rh

Hemotransfuzie cu sânge Rh+Dezvoltarea în uterul femeii Rh- a unui făt Rh+

Sindromul anemic

Sindromul icteric

Sindromul neurologic

Sindromul edematos

Sindromul insuficienţei cardio-circulatorii

Sindromul hemoragic

Efectele feto-neonatale

Grupa sanguină, Rh (şi a soţului)

Contracepţie până în momentul sarcinii dorite

Dozarea anticorpilor anti Rh în timpul sarcinii

Spaţierea sarcinilor la cel puţin 3 ani

Abţinerea, la naştere, de la metode ce cresc transfuzia feto-maternă (ocitocice, cezariană, extracţie manuală de placentă)

Profilaxie generalăProfilaxie generală

Femei Rh-Femei Rh- cu avort, sarcină ectopică, amniocenteză

În sarcinăÎn sarcină: 500 UI la 28 şi 32 SG (momente importante de posibilă hemoragie feto-maternă)

PostpartumPostpartum: 300-500 UI i.m. în primele 72 de ore

Profilaxia specialăProfilaxia specială

Ig anti-D (Rhogam)Ig anti-D (Rhogam)

Doamne, bine că sunt

maimuta şi nu om fără... Rh!

Doamne, bine că sunt

maimuta şi nu om fără... Rh!

Şi când mă gândesc că

sunt Rh negativă...

Nu-ţi fă probleme

că şi eu sunt!