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3 Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG

3 Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG

LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO

DELTROMBOEMBOLISMO VENOSO

Pietro F. Tropeano U.O. di Medicina II, Ambulatorio di Emostasi e Trombosi

Azienda Ospedaliera S.M. degli AngeliPordenone

Udine, Sabato 13 Marzo 2004

LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO

DELTROMBOEMBOLISMO VENOSO

Pietro F. Tropeano U.O. di Medicina II, Ambulatorio di Emostasi e Trombosi

Azienda Ospedaliera S.M. degli AngeliPordenone

Udine, Sabato 13 Marzo 2004Udine, Sabato 13 Marzo 2004

3 Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG

3 Convegno Regionale di Medicina Interna FADOI-FVG

Cosa intendiamo per Cosa intendiamo per Tromboembolismo Tromboembolismo Venoso o Malattia Venoso o Malattia Tromboembolica Tromboembolica Venosa? Venosa? QuellQuellinsieme di quadri clinici che trovano insieme di quadri clinici che trovano

nellnellevento evento trombotico trombotico o o tromboflebiticotromboflebitico venoso venoso il momento iniziale e comprendono :il momento iniziale e comprendono :

ll Le Trombosi Venose Profonde (TVP);Le Trombosi Venose Profonde (TVP);ll Le Le TromboflebiteTromboflebite superficiali (TVS); superficiali (TVS); ll Le Le Tromboembolie Tromboembolie Polmonari (TEP);Polmonari (TEP);ll Le Trombosi Venose dei Seni e delle Vene Le Trombosi Venose dei Seni e delle Vene

Cerebrali (TVSC);Cerebrali (TVSC);ll Le Trombosi Venose Mesenteriche, Epatiche, Le Trombosi Venose Mesenteriche, Epatiche,

Renali, Pelviche;Renali, Pelviche;ll Le Trombosi Venose Retiniche; Le Trombosi Venose Retiniche;

Malattia vascolare frequente (subdola e sottodiagnosticata)

La Malattia TromboembolicaVenosa

Popolazione a rischio molto ampia ( patologia trasversale )

Nonostante i progressi della medicina, lincidenza resta elevata (vedi report autoptici)

Necessit di un equilibrio ottimale tra efficacia e sicurezza del trattamento

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIA (SDO 1999) FRIULI VENEZIA GIULIA (SDO 1999)

ll Embolia Polmonare 958 E.P./1183916 ab.Embolia Polmonare 958 E.P./1183916 ab.

E. P.E. P.80/100000 ab.80/100000 ab.

T.V.PT.V.P100/100000 ab. 100/100000 ab.

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (SDO 1999)diagnosi di dimissioni (SDO 1999)

ll UDINEUDINE....241/38000ric.totali....241/38000ric.totali6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SACILESACILE...175/26724...175/26724......6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (TRIESTE (MagMag.+.+CattCatt.).).....207/32000.....207/32000........6.4/10006.4/1000ll MONFALCONEMONFALCONE..31/11062..31/110622.8/10002.8/1000ll GORIZIAGORIZIA..50/8900..50/8900....5.5/10005.5/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALECIVIDALE.35/10121.35/101213.4/10003.4/1000ll PALMANOVAPALMANOVA.41/8906.41/8906....4.6/10004.6/1000

ll SAN VITO AL TAGLSAN VITO AL TAGL..51/969751/9697..5.3/10005.3/1000ll LATISANALATISANA10/781010/7810..1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO..34/7425..34/7425..4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGOMANIAGO....43/4925....43/49256.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA....40/4133..40/41339.6/1000 9.6/1000

Malattia Tromboembolica Venosa I dati internazionali

Incidenza annuale:TVP isolata

Fino a 145/100.0001,2

Incidenza virtualmente equivalente a quella dellictus3e superiore rispetto allo scompenso cardiaco

1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-12642. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593

4. Laroche JP. Actual. Vasc. Int. 1993

Embolia Polmonarecon o senza TVPFino a 69/100.0003Incidenza annuale:

TromboflebitiFino a 450/100.0004

Incidenza annuale:Tromboflebiti

Fino a 450/100.0004

Tromboembolismo Venoso (TEV)Incidenza per et

0-14

15-24

25-39

40-54

54-65

>65

Et (anni) Persone/anno (%)

0.0006

0.0202

0.0393

0.0742

0.1

0.25

Geriatrics 1992 ; 47: 48 - Thromb Haemostas 1997 ; 78: 1

DIAGNOSI AUTOPTICHE DI EMBOLIA POLMONARE (casistica A.O. S. M. degli Angeli di Pordenone 1975-2001)DIAGNOSI AUTOPTICHE DI EMBOLIA POLMONARE (casistica A.O. S. M. degli Angeli di Pordenone 1975-2001)

Anni exitus aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) (%)

75-79 4263 96.2 506 12.382-86 5387 92.5 786 15.892-96 5082 37.1 239 12.797-01 5225 20.8 125 11.5

Anni Anni exitus exitus aut. E.P. E.P.aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) totali (%) (tot.) (%)(%)

7575--79 4263 96.2 506 79 4263 96.2 506 12.312.38282--86 5387 92.5 786 86 5387 92.5 786 15.815.89292--96 5082 37.1 239 96 5082 37.1 239 12.712.79797--01 5225 20.8 01 5225 20.8 125125 11.511.5

G.O.M.T.E. G.O.M.T.E. -- f.v.g.f.v.g.

F. Bertuzzi (Spilimbergo), R. Bianchini (Pn), P. Cadelli (Pn), S. Cal (Pn),V. Calzarano (S. Vito al T.), P. Casarin (Sacile),

R. Collazzo (Pn), A. Da Ponte (CRO di Aviano), R. De Biasio (Pn), M. Flamia (S. Vito al T.), U. Grandis (Sacile), M. Gusso

(Pn), C. Macauda (Pn), A. Manfroni (Pn), S. Martini (Pn), B. Marzano (Pn), C. Mazzaro (Pn), S. Meli (Spilimbergo),

M. Nalin (Pn), P. Polito (S. Vito al Tagl.to), E. Porebski (S. Vito al Tagl.to), L. Santarossa (Pn), M. Santarossa (Pn),

M. Scremin (Pn), G. Segalla (Pn), M. Tonizzo (S. Vito al T.), P.F. Tropeano (Pn).

GRUPPO OPERATIVOMALATTIE

TROMBOEMBOLICHEMarzo 1999Marzo 1999

G.O.M.T.E. G.O.M.T.E. -- f.v.g.f.v.g.

IL PAZIENTE CON MALATTIA IL PAZIENTE CON MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSATROMBOEMBOLICA VENOSA

PROPOSTA DI UN PERCORSO PROPOSTA DI UN PERCORSO OMOGENEO DI DIAGNOSI E OMOGENEO DI DIAGNOSI E

CURA TRA OSPEDALE E CURA TRA OSPEDALE E TERRITORIOTERRITORIO

GRUPPO OPERATIVOMALATTIE

TROMBOEMBOLICHEMaggio 1999Maggio 1999

FinalitFinalit ed obiettivied obiettivill ...costruire insieme .costruire insieme percorsi diagnostici e di curapercorsi diagnostici e di cura che che

tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti dalla ricerca internazionale dalla ricerca internazionale , impostare ricerche , impostare ricerche epidemiologiche sulla realtepidemiologiche sulla realt localelocale..; ;

ll ..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed ..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei allomogenei allinterno dei vari reparti dello stesso Ospedale e interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e tra Ospedali diversi nelltra Ospedali diversi nellambito di uno stesso territorio; ambito di uno stesso territorio;

ll costruire iter gestionali che prevedano lcostruire iter gestionali che prevedano lutilizzo di risorse utilizzo di risorse diagnostiche e specialistiche comuni nelldiagnostiche e specialistiche comuni nellambito di uno ambito di uno stesso bacino dstesso bacino dutenza;utenza;

ll costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei con la medicina del territorio, perchomogenei con la medicina del territorio, perch la MTEV ha la MTEV ha una fase una fase extraospedalieraextraospedaliera di pari dignitdi pari dignit a quella a quella ospedalieraospedaliera;;

ll organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, sensibilizzare lsensibilizzare lopinione pubblicaopinione pubblica....

Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home

Tasman Study, N Engl J Med 1996;334:682-7

A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at homewith unfractionated heparin administeredin the hospital for proximal deep-vein thrombosis

Canadian Study, N Engl J Med 1996;334:677-81

Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al.

The end The end ofof

heparin pumpheparin pump??

GrubbGrubb et al. et al. BMJ 1999BMJ 1999

Limiti farmacocinetici delleparinanon frazionata (calcica e sodica)

Dovuti a legami non specifici con proteineplasmatiche (HRGP, PF4, vitronectina,fibronectina, fibrinogeno, lipoproteine, vWF)

Legami con cellule (macrofagi, celluleendoteliali)

EBPM: caratteristiche e principali vantaggi pratici

Biodisponibilit pi elevata SC:

Emivita pi lunga

Cinetica prevedibile

Vantaggiose per via SC

Somministrazioni refratte (ogni 12-24 ore)

Dosaggio fisso pro-kg senza monitoraggio di laboratorio

TVP: il sospetto diagnosticoe limportanza della clinica

Anamnesi e fattori di rischio

Segni e sintomi

Presenza di diagnosi alternative

FATTORI DI RISCHIO E PREDISPONENTI PER FATTORI DI RISCHIO E PREDISPONENTI PER MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

ll EtEt > 70aa.; obesit> 70aa.; obesit ;;ll FamiliaritFamiliarit per malattie per malattie tromboembolichetromboemboliche;;ll Pregressi episodi di TVP e/o EP;Pregressi episodi di TVP e/o EP;ll Gravidanza, puerperio, terapie Gravidanza, puerperio, terapie estroprogestinicheestroprogestiniche; ; ll Stati di Stati di ipercoagulabilitipercoagulabilit ereditari (deficit di AT III, proteina ereditari (deficit di AT III, proteina

C ed S, C ed S, mutazmutaz. fatt. V . fatt. V LeidenLeiden) o acquisiti (APA, LAC, ) o acquisiti (APA, LAC, iperomocisteinemiaiperomocisteinemia););

ll Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato digerente);digerente);

ll ImmobilitImmobilit ed allettamento prolungato;ed allettamento prolungato;ll Sepsi, Sepsi, politraumi politraumi e gravi ustioni ;e gravi ustioni ;ll Utilizzo prolungato di cateteri venosi centrali;Utilizzo prolungato di cateteri venosi centrali;ll Interventi chirurgici maggiori (ma anche minori); Interventi chirurgici maggiori (ma anche minori); ll Patologie coesistenti (Patologie coesistenti (sdrsdr. . nefrosicanefrosica, malattie infiammatorie , malattie infiammatorie

intestinali, ictus, intestinali, ictus, collagenopatiecollagenopatie) )

La diagnosi di TVP necessit di test diagnostici oggettivi, affidabili e non invasivi

Clinici

Score di probabilit clinica a priori (score di Wells)

di laboratoriodi laboratorio

strumentalistrumentali

Dosaggio dei D-dimeri

Ecografia vascolare con compressione (CUS), ecocolordoppler

Validare il sospetto clinico: LO SCORE DI WELLS

Neoplasia attiva

Punteggio

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori

Allettamento da 3 o pi gg. e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.ne

Dolorabilit lungo il decorso delle vene profonde

Edema nellintero arto

Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm

Edema con impronta nellarto sintomatico

Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)

Diagnosi alternativa

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

ALTA PROBABILIT 3MEDIA PROBABILIT 1-2

BASSA PROBABILIT 0

A cosa serve uno score clinico di probabilit?

Ridurre il numero di eventuali o successive CUS seriate

Quantificare il sospetto clinico vuol dire anche possibilit di avviare una profilassi o un trattamento con EBPM in attesa del test di conferma strumentale

Avere un protocollo iniziale, comune e validato, che orienti e quantifichi il sospetto clinico e serva da confronto tra MMG e Medico Ospedaliero

Accuratezza dello score di Wells

Frequenzadi TVP

media 33%(35-41)

Bassa 5% (3-8.5)

Probabilit

clinica

alta 85%(75-92)

MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA:DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

dosaggio dei ddosaggio dei d--dimeridimeriIl test misura la concentrazione Il test misura la concentrazione plasmaticaplasmatica dei prodotti dei prodotti

di degradazione della fibrina in aumento dopo un di degradazione della fibrina in aumento dopo un evento evento tromboticotrombotico, , un test altamente sensibile ma un test altamente sensibile ma

poco specifico (poco specifico (alto valore predittivo negativoalto valore predittivo negativo))Il test non va mai considerato isolatamente e va fatto Il test non va mai considerato isolatamente e va fatto

solo su un sospetto diagnostico!solo su un sospetto diagnostico!quale metodica?quale metodica?

ll Quantitativa: tipo ELISAQuantitativa: tipo ELISAll Semiquantitativa (al lattice): Semiquantitativa (al lattice):

-- tipo agglutinazione anticorpotipo agglutinazione anticorpo--mediatamediata-- tipotipo immunoenzimaticoimmunoenzimatico (automatizzato)(automatizzato)

E necessaria una diagnosi strumentale di TVP?

Venafemoraleprofonda

Venafemorale

Venagrandesafena

Vena poplitea

Decubitoprono

Decubito supino

Legamento inguinale

Si, sempre obbligatoria una conferma con CUSSensibilit 96%,specificit 98%nei pz sintomatici per Tvp pross.

TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHETVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHEquando e quali ricercare ? quando e quali ricercare ?

ll EREDOFAMILIARIEREDOFAMILIARI-- Deficit AT IIIDeficit AT III-- Deficit proteina CDeficit proteina C-- Deficit proteina SDeficit proteina S-- Mutazione R506QMutazione R506Q , mutazione puntiforme del , mutazione puntiforme del gene del gene del fattore V di fattore V di LeidenLeiden, in grado di conferire , in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena , proteina endogena , la proteina C (APC r).la proteina C (APC r).-- Mutazione G20210AMutazione G20210A ((ProtrombinaProtrombina))

ll MISTEMISTE-- IperomocisteinemiaIperomocisteinemia-- Aumento fattore VIIIAumento fattore VIII

ll ACQUISITEACQUISITE-- APA: APA: Lupus Lupus anticoagulantanticoagulant (LAC),ACA; (LAC),ACA;

Rischio di Tromboembolismo Venoso: prevedibile?

Effetto dellet

Trombofilia, storia familiare

Predisposizione genetica

Transitori: estroprogestinici, gravidanza, trauma, chirurgia, immobilit; chemio, CVC, permanenti: tumori, paresi, connettivopatie

Fattori acquisiti

Frequente combinazione di fattori dirischio genetici ed acquisitiFrequente combinazione di fattori dirischio genetici ed acquisiti

Development of VTEDevelopment of VTET

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