25 em pneumologia · coconstrição em doentes com doença pulmonar obstructiva crónica (dpoc)...

HEMOPTISES

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Rui PatoJorge piresYvette Mary Martins

25perguntas frequentesem pneumologia

CoordenadoresMaria João Marques GomesRenato Sotto-Mayor


25 P

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HEMOPTISES

SINTA O EFEITO NOS SEUS DOENTES

ASMA DPOC

1 MINUTO PARA 12 HORAS DE ALÍVIO1

1. Denominação do medicamento Foradil® fumarato de formoterol 2. Composição quali tativa e quantitativa Princípio activo: fumara-to de (+)-2’-hidroxi-5’- [(RS)-1-hidroxi-2-[[(RS)-p-metoxi-∝ metilfenil] -amino]etil] formanilida dihidratado (=fumarato de formoterol). Cada cáp-sula contém 12 µg de fumarato de formoterol. 3. Forma farmacêutica Pó para inalação, em cápsulas. 4. Informações clínicas 4.1Indicações terapêuticas Profilaxia e tratamento da broncoconstrição em doentes com doença obstructiva reversível das vias aéreas, taiscomo asma brônquica. Profilaxia do broncospasmo induzido por inalação de alergenos, ar frio ou exercício. Profilaxia e tratamento da bron-coconstrição em doentes com doença pulmonar obstructiva crónica (DPOC) reversível ou irreversível, incluíndo bronquite crónica e enfisema.Foradil demonstrou melhorar a qualidade de vida em doentes com DPOC. Uma vez que o efeito broncodilatador de Foradil continua a sersignificativo 12 horas após a inalação, a terapêutica de manutenção duas vezes por dia permite, na maioria dos casos, controlar a bronco-constrição associada a condições crónicas, tanto durante o dia como à noite. 4.2 Posologia e modo de administração Para uso no adul-to e criança com idade igual ou superior a 5 anos. Adultos Doença pulmonar obstructiva crónica Na terapêutica de manutenção regu-lar: 1-2 cápsulas para inalação (12-24 µg), duas vezes por dia Doença obstructiva reversível das vias aéreas Na terapêutica demanutenção regular: 1-2 cápsulas para inalação (12-24 µg), duas vezes por dia.Em caso de necessidade, podem administrar-se diariamente,para alívio sintomático, 1-2 cápsulas para além das necessárias na terapêutica de manutenção. Se a necessidade de doses adicionais formais que episódica (por exemplo, durante mais de 2 dias por semana), o médico deverá ser consultado para reavaliação terapêutica, umavez que esta situação pode indicar um agravamento da patologia subjacente. Profilaxia do broncospasmo induzido por exercício ouantes de exposição inevitável a um alergeno conhecido O conteúdo de uma cápsula para inalação (12 µg), inalado cerca de 15 min-utos antes da exposição. Nos doentes com asma grave, poderão ser necessárias 2 cápsulas para inalação (24 µg). Crianças com idadeigual ou superior a 5 anos. Doença obstructiva reversível das vias aéreas. Na terapêutica de manutenção regular: 1 cápsula para inalação(12 µg), duas vezes por dia. Em caso de necessidade, podem administrar-se diariamente, para alívio sintomático, 1-2 cápsulas para alémdas necessárias na terapêutica de manutenção. Se a necessidade de doses adicionais for mais que episódica (por exemplo, durante maisde 2 dias por semana), o médico deverá ser consultado para reavaliação terapêutica, uma vez que esta situação pode indicar um agrava-mento da patologia subjacente. Profilaxia do broncospasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alergeno con-hecido. O conteúdo de uma cápsula para inalação (12 µg), inalado cerca de 15 minutos antes da exposição. Foradil não está recomen-dado em crianças com idade inferior a 5 anos. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade a qualquer dos componentes do preparado. 4.4Advertências e precauções especiais de utilização Terapêutica anti-inflamatória: Na generalidade, os doentes asmáticos que requeremtratamento regular com um agonista ß2 devem ser igualmente tratados com doses regulares e adequadas de um agente anti-inflamatórioinalado (por exemplo corticosteróides e/ou, na criança, cromoglicato de sódio) ou corticosteróides orais. Sempre que Foradil for prescrito,os doentes devem ser avaliados quanto à adequabilidade da terapêutica anti-inflamatória a que são submetidos. Os doentes devem ser acon-selhados a manter inalterada a terapêutica anti-inflamatória após a introdução de Foradil, mesmo quando se registar melhoria dos sintomas.A persistência dos sintomas, ou o aumento do número de doses de Foradil necessárias para controlo dos sintomas, indica geralmente umagravamento da patologia subjacente, tornando necessária uma reavaliação médica da terapêutica asmática. Patologias concomitantes Nosdoentes tratados com Foradil, são necessários cuidados e monitorização especiais, com ênfase especial para os limites de dosagem, sempreque possam existir as seguintes patologias: Doença cardíaca isquémica, arritmias cardíacas, em especial bloqueio auriculoventricular de ter-ceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstructiva hipertrófica, tirotoxicose,suspeita ou diagnóstico de prolongamento do intervalo QT (QTc>0,44 seg; ver secção 4.5). Dado o efeito hiperglicémico dos estimulantesß2, recomendam-se monitorizações adicionais da glicemia dos doentes diabéticos. Hipocaliemia A terapêutica com agonistas ß2 podeprovocar hipocaliemia potencialmente grave. Recomenda-se precaução especial na asma grave, uma vez que este efeito pode ser potenci-ado pela hipóxia e pela terapêutica concomitante (ver secção 4.5). Nestas situações, recomenda-se a monitorização dos níveis de potássiosérico. Broncospasmo paradoxal Tal como com qualquer outra terapêutica inalada, o potencial para broncospasmo paradoxal deve ser tidoem conta. Caso ocorra, o tratamento deve ser imediatamente interrompido e substituído por uma terapêutica alternativa. 4.5 Interacçõesmedicamentosas e outras Os fármacos como a quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, anti-histamínicos e antidepressivostricíclicos, poderão estar associados com um prolongamento do intervalo QT e um aumento do risco de arritmias ventriculares (ver secção4.3). A administração concomitante de outros agentes simpaticomiméticos pode potenciar os efeitos indesejáveis de Foradil. A administraçãode Foradil a doentes tratados com inibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricíclicos deve ser efectuada com precaução, uma vezque a acção dos estimuladores adrenérgicos ß2 sobre o sistema cardiovascular pode ser potenciada. O tratamento concomitante comderivados da xantina, esteróides ou diuréticos pode potenciar um possível efeito hipocaliémico dos agonistas ß2. A hipocaliemia podeaumentar a susceptibilidade às arritmias cardíacas nos doentes tratados com digitálicos (ver secção 4.4). Os bloqueadores adrenérgicos ßpodem enfraquecer ou antagonisar o efeito de Foradil. Consequentemente, Foradil não deve ser administrado concomitantemente com blo-queadores adrenérgicos ß (incluíndo gotas oftálmicas), excepto nos casos em que a sua utilização esteja absolutamente justificada. 4.6Gravidez e aleitamento A segurança de Foradil durante a gravidez e a lactação não foi ainda devidamente estabelecida. O seu usodurante a gravidez deve ser evitado, excepto nos casos em que não existam quaisquer alternativas mais seguras. Tal como com outros estim-uladores adrenérgicos ß2, o formoterol pode inibir o trabalho de parto devido a um efeito relaxante sobre o músculo liso uterino.Desconhece-se se o formoterol passa ao leite materno. A substância foi detectada no leite das ratas lactantes. As mulheres tratadas comForadil pó para inalação não devem amamentar. 4.7 Efeitos indesejáveis Sistema musculoesquelético: Ocasionalmente: tremoresRaramente: cãibras, mialgias Sistema cardiovascular: Ocasionalmente: palpitações Raramente: taquicardia Sistema nervoso central:Ocasionalmente: cefaleias Raramente: agitação, tonturas, ansiedade, nervosismo, insónia Tracto respiratório: Raramente: broncospasmocom agravamento Irritação local: Raramente: irritação orofaríngica Outros: Em casos isolados: reacções de hipersensibilidade tais comohipotensão grave, urticária, angioedema, prurido, exantema. Edema periférico, perversão do paladar, náuseas. 4.8 SobredosagemSintomas: A sobredosagem de Foradil deverá provocar os efeitos típicos dos estimuladores adrenérgicos ß2: náuseas, vómitos, cefaleias,tremores, sonolência, palpitações, taquicardia, arritmias ventriculares, acidose metabólica, hipocaliemia, hiperglicemia. Tratamento: Dever-se-á recorrer a tratamento sintomático e de suporte. Nos casos mais graves deve-se proceder à hospitalização. Pode ser considerado o usode bloqueadores beta cardioselectivos, embora estes devam ser utilizados com extrema precaução, uma vez que a utilização de blo-queadores adrenérgicos ß pode provocar broncospasmo. 5. Lista dos excipientes Lactose, 150 “mesh”, tamisada 6. Titular da autori-zação de introdução no mercado Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A. Rua do Centro Empresarial, Edif. 8 Quinta da Beloura2710-444 Sintra Medicamento sujeito a receita médica.

Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A.Sede Social: Rua Centro Empresarial, Edf. 8Quinta da Beloura • 2710 - 444 SintraContribuinte nº 500 063 524 • Cap. Social: EUR 1.500.000 Registo Cons. Reg. Com. Sintra nº 11910/970429

1 MINUTO PARA 12 HORAS DE ALÍVIO1

Foradil12 mcg - 60 cáp.Miflonide200 mcg - 60 cáp.Miflonide400 mcg - 60 cáp.

PVP Euros

35,56 24,89 10,67 30,23 5,33

11,06 7,74 3,32 9,40 1,66

18,34 12,84 5,50 15,59 2,75

Regime Geral 70%

Est. Euros Ut. Euros Est. Euros Ut. Euros

Regime Especial 85%

1 - Adapted from van Noord JA, et al. Eur Respir J 1996.

Rui PatoJorge PiresYvette Mary Martins


CoordenadoresMaria João Marques GomesRenato Sotto-Mayor

HEMOPTISES

APRESENTAÇÃO

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia temtido desde sempre a preocupação de contribuir paraa formação pós-graduada.

Nestes pequenos livros de bolso, abordaremosalguns dos temas mais frequentes na área dapatologia do aparelho respiratório: a DPOC,a asma brônquica, o tabagismo, as pneumoniasde comunidade, a tuberculose, etc são alguns dosassuntos escolhidos. Optámos por uma forma de25 perguntas e respostas. As perguntas dirigem-seaos médicos de família e aos médicos de outrasespecialidades. As respostas pretendem ser claras,sucintas e muito práticas de modo a que, pensamosnós, possam ter utilidade na vossa actividade diária.

À Novartis o nosso agradecimento pelo apoioincondicional que permitiu a realização desta série.

© 2003 Permanyer Portugal

Av. Duque d’Ávila, 92 - 7º E

1050-084 Lisboa

Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96

Impresso em papel totalmente livre de cloro

Este papel cumpre os requisitos de ANSI/NISOZ39-48-1992 (R 1997) (Papel Estável)

ISBN: 972-733-048-7Dep. Legal: 134766/99Ref.: 282AP031

Reservados todos os direitos.Sem prévio consentimento da editora, não poderá reproduzir-se,nem armazenar-se num suporte recuperável ou transmissível,nenhuma parte desta publicação, seja de forma electrónica,mecânica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outro método.Todos os comentários e opiniões publicados nesta revista são daresponsabilidade exclusiva dos seus autores.

SUMÁRIO

25 perguntas frequentes em hemoptises

1. Como se define uma hemoptise? ..................... 7

2. Qual deve ser a primeira preocupaçãodo médico perante a suspeita deuma hemoptise? ................................................ 9

3. O que é a expectoração hemoptóica?Qual a diferença entre este sinale a hemoptise “clássica”? ................................ 11

4. Já que na origem da hemoptise estarásempre uma solução de continuidade entrea via aérea e um vaso sanguíneo, que tiposde irrigação sanguínea existem no pulmão? .... 13

5. Quais são as situações não hemoptóicasque mais frequentemente se podemconfundir com hemoptises? ............................. 15

6. Quais são os sinais e sintomas “chave”na distinção imediata entre umahemoptise e uma hematemese? ....................... 17

7. Mantendo-se a dúvida quanto à origemda hemorragia, deverão ser efectuadosexames complementares de diagnósticoque excluam ou confirmem a hemoptise? ...... 19

8. Como se poderão dividir as hemoptisesquanto à sua gravidade? ................................... 21

9. Quais as causas mais frequentesde hemoptises em adultos? .............................. 23

10. Os medicamentos podem em algumacircunstância ser a causa de hemoptises? ....... 27

4 Hemoptises

11. As hemoptises do doente com bronquite ou tuber–culose têm alguma característica especial? ......... 29

12. E como são as hemoptises no cancrodo pulmão? ........................................................ 31

13. O que são as hemoptises catameniais? ........... 33

14. Qual a causa mais frequente dehemoptises em crianças? .................................. 35

15. Mas há outras causas de hemoptisesem crianças? ...................................................... 37

16. Em que medida é que a história clínica e oexame físico do doente pode ter importânciana determinação da causa da hemoptise? ....... 39

17. Que exames laboratoriais séricosdevem ser realizados? ....................................... 41

18. Quando devemos solicitar examesmicrobiológicos num doente com hemoptises? ... 43

19. Devemos realizar sempre umaradiografia simples do tórax? .......................... 45

20. Qual o interesse de outros examescomplementares no diagnósticoetiológico das hemoptises? .............................. 47

21. Todos os doentes têm indicaçãopara realizar broncoscopia diagnóstica? ......... 49

22. Quais as medidas terapêuticas na abordageminicial do doente com hemoptises maciças? .. 51

23. Existe terapêutica farmacológica paraas hemoptises? .................................................. 53

24. Qual é o interesse da embolização brônquica porangiografia no tratamento das hemoptises? .... 55

25. Terapêutica cirúrgica vs terapêutica médica.Qual a escolha nas hemoptises maciças? ....... 57

Bibliografia recomendada ....................................... 58

INTRODUCÃO

A hemoptise é um dos mais perturbadores sinaisclínicos tanto para o doente como para o médico.Pertencem ao imaginário colectivo as hemoptises queprenunciavam o fim inevitável das vítimas da “tísica”,da “peste branca”. Hemoptise associa-se na memóriados tempos ao contágio, aos sanatórios, ao corte decostelas, à morte! Elas foram, e ainda são, utilizadascomo elemento dramático na poesia, na literatura emais recentemente no cinema. A hemoptise era o piorpresságio para o débil e romântico personagem...

Ainda hoje, com os progressos da ciência médica,sabendo-se que a hemoptise pode ser sinal de muitasoutras e mais benignas entidades clínicas, ela é alar-mante e sugere de novo a tuberculose ou os seusefeitos tardios mas, cada vez mais, uma nova e terrí-vel “peste” – o cancro do pulmão.

Longe vão os tempos em que perante uma hemop-tise o médico se quedava pelo exame físico, pelaauscultação, radioscopia e pelas mezinhas de mercú-rio e beladona, ares puros e boa alimentação.

Hoje a hemoptise deve ser desdramatizada, masnunca descurada. Deve ser prontamente estudada,apurada a sua causa e feita a terapêutica adequada.

É esse o motivo pelo qual, na série de “25 pergun-tas sobre...”, a Sociedade Portuguesa de Pneumologiase decidiu agora por este tema, de modo a relembrare sistematizar as mais frequentes questões colocadasa propósito deste sinal clínico.

Rui PatoJorge Pires

Yvette Mary Martins

6 Hemoptises

Rui PatoChefe de Serviço de Pneumologia do CHC

Jorge PiresChefe de Serviço de Pneumologia do CHC

Yvette Mary MartinsAssistente Hospitalar do CHC

25 perguntas frequentes em pneumologia 7

1Como se define uma hemoptise?

Hemoptise é um termo proveniente do latim ae-moptyse e do grego haimoptysis, cujo significado é“escarrar sangue”. A definição clínica de hemoptiseé a expulsão de sangue pela boca acompanhada detosse e com origem traqueobrônquica. Este impor-tante sinal clínico, para ser considerado de facto comohemoptise, deverá ter origem na porção infraglóticadas vias aéreas. É um sintoma sempre alarmante parao doente e seus familiares, levando-o invariavelmenteao médico, numa situação de grande ansiedade. Ahemoptise está ainda ligada ao imaginário dos doen-tes mais idosos, da época em que “hemoptise” erasinónimo de tuberculose, do seu contágio, pairandosempre a ideia da morte por tão maldita peste... Masnem todo o sangue que aparece na boca do doente éuma hemoptise e, por este motivo, é da maior impor-tância confirmar meticulosa e rigorosamente a origemdo sangue.


2Qual deve ser a primeira preocupação domédico perante a suspeita de umahemoptise?

É a avaliação da gravidade da mesma, tendo emconta que se for uma hemorragia abundante, maciça, odoente pode correr risco de vida por dois mecanismos:

• Por shock hipovolémico.

• Por encharcamento das vias respiratórias easfixia.

Depois de avaliar o risco e tomar as medidas paratratar a eventual emergência, o clínico deve certificar-seda origem da hemorragia confirmando tratar-se deuma hemoptise, excluindo assim outras causas habi-tuais de emissão de sangue pela boca, tais como ahematemese, a epistaxis, etc. Esta constatação, paraalém de dar ao episódio uma determinada orientaçãodiagnóstica, tem também, como veremos mais adian-te, implicações de ordem terapêutica. A confusãoentre estas entidades, para além de orientar errada-mente a situação de base, pode ser fatal por erro dasmedidas adoptadas.


3O que é a expectoração hemoptóica?Qual a diferença entre este sinale a hemoptise “clássica”?

A expectoração hemoptóica é uma situação fre-quente que deve ser considerada como tendo umsignificado clínico semelhante à hemoptise. Ela não émais do que uma hemoptise fraccionada e de pequenovolume, em que o sangue sai acompanhando a expec-toração, dando-lhe um aspecto “raiado” ou “tingido”de sangue. São frequentes estas expectorações emsituações benignas, tais como a infecção respiratóriaou a agudização da DPCO, mas podem ser o prenún-cio de uma situação de grande gravidade, como, porexemplo, a neoplasia, devendo, por isso, ser devida-mente clarificada a sua etiologia. São também fre-quentes estas expectorações após os episódios dehemoptises ou como consequência de procedimentosdiagnósticos endobrônquicos (biopsias, escovados oupunções por broncofibroscopia).

Outra situação, menos frequente é a vómica, queé a expulsão brusca de uma grande quantidade de pus,por vezes sanguinolento, acompanhando episódios detosse. É característica dos abcessos pulmonares quan-do “abrem” para um brônquio de drenagem.


4Já que na origem da hemoptise estarásempre uma solução de continuidade entre avia aérea e um vaso sanguíneo, que tipos deirrigação sanguínea existem no pulmão?

O aparelho respiratório na sua porção infraglóticatem dois tipos de circulação sanguínea:

– A circulação brônquica, proveniente das artéri-as brônquicas, algumas vezes das intercostais ou damamária interna, subsidiárias da aorta torácica. Acirculação brônquica é de mais alta pressão (pressãosistémica) e irriga as vias aéreas desde os brônquiosprincipais aos bronquíolos respiratórios;

– A circulação pulmonar, proveniente das artériaspulmonares, de menor pressão, leva o sangue doventrículo direito aos capilares alveolares para nelesse realizarem as trocas gasosas. É também chamada“pequena circulação”.

Estas considerações anatómicas têm uma impor-tante implicação clínica pois consoante a causa e olocal de origem da hemoptise ela poderá ser bemdiferente: ser maciça, de grande volume, tratando-sede uma situação de emergência, quando provém deuma lesão com irrigação proveniente das artériasbrônquicas ou de zonas shunt entre os dois tipos decirculação sanguínea, tal como acontece nas seque-las parenquimatosas da tuberculose e nas bronquiec-tasias; ser uma hemoptise ligeira se a origem dahemorragia for dependente da circulação pulmonar,como sucede na hemoptise da estenose mitral ou dapneumonia.


5Quais são as situações não hemoptóicas quemais frequentemente se podem confundircom hemoptises?

Sangue proveniente de hemorragias digestivas(ruptura de varizes esofágicas na hipertensão portalou proveniente do estômago devido a processos ulce-rosos ou neoplásicos), sangue emitido por lesões ORL(epistaxis ou sinusopatias) ou mesmo lesões estoma-tológicas (p. ex. a ruptura de varizes superficiais dabase da língua na doença de Rendu-Osler ou mesmosimples lesões odontológicas). A distinção entre estassituações e a hemoptise é na maioria das vezes fácil,desde que seja feita uma boa história do doente, sejabem definido o tipo de queixa e se realize umacuidadosa observação. Não se deve esquecer que osangue proveniente de uma hemorragia do trato respi-ratório superior, de uma epistaxis ou mesmo de umalesão dentária pode ser aspirado e expelido posterior-mente. Esta situação já não é uma hemoptise!


6Quais são os sinais e sintomas “chave” nadistinção imediata entre uma hemoptise euma hematemese?

A história, se colhida com cuidado, mostra porvezes antecedentes orientadores. Devem ser convenien-temente interrogados os hábitos tabágicos, hábitos al-coólicos, antecedentes pneumológicos, digestivos, etc.

A sintomatologia da hemoptise pode ser típica: odoente refere sensação de “fervilhar” ou de “calor” nopeito que, algumas vezes, ele é capaz de localizarseguindo-se tosse e, depois, a hemoptise.

Na hematemese o doente tem normalmente umahistória de doença gástrica, hepática ou apresentaqueixas recentes de sofrimento digestivo, piroses, azia,etc., referindo algumas vezes episódios de fezes decôr escura. O desencadear da hematemese acompa-nha-se frequentemente de uma sensação de descon-forto abdominal.

O aspecto do sangue da hemoptise costuma servermelho vivo de aspecto arejado, “espumoso”, en-quanto que o sangue das hematemeses costuma serescuro, com coágulos, “às postas”, por vezes comrestos alimentares.

O conteúdo da hemoptise é quimicamente de reac-ção alcalina, pois tem o pH habitual no sangue arte-rial, enquanto que a hematemese dá reacção ácidadevido à mistura do sangue com os sucos digestivos.


7Mantendo-se a dúvida quanto à origem dahemorragia deverão ser efectuados examescomplementares de diagnóstico que excluamou confirmem a hemoptise?

Obviamente que sim! Para além de um hemogra-ma para avaliar a gravidade da hemorragia, de provasda coagulação, uma radiografia do tórax poderá desdelogo esclarecer a origem broncopulmonar da mesma,mostrando lesões parenquimatosas de natureza cavi-tária, aspectos sugestivos de obstrução brônquica,imagens de preenchimento alveoloacinar, etc; man-tendo-se a dúvida, deverá ser pedida uma endoscopiadigestiva alta e/ou exame ORL com rinoscopia ante-rior e uma laringofaringoscopia. A prioridade na rea-lização dos diversos exames deve ser ponderadaconsoante a gravidade da hemorragia e, não é máprática, na dúvida, avançar de imediato para umabroncoscopia (flexível ou rígida) consoante a abun-dância de sangue, no sentido de fazer simultaneamenteo diagnóstico e o tratamento da eventual hemoptise.Mesmo assim, estima-se que, mesmo com investiga-ções apuradas, cerca de 20% das hemoptises cursamsem ser identificada a sua causa.


8Como se poderão dividir as hemoptisesquanto à sua gravidade?

Dividem-se habitualmente em hemoptises maciçasou graves e hemoptises ligeiras ou de moderada gra-vidade.

As maciças são aquelas em que o volume desangue emitido é (diferindo consoante o autor) igualou superior a 200 ml/24 h, para outros 500 ml/24 h,entre 300 a 600 ml/24 h ou ainda de 100 ml/diadurante mais de 3 dias.

Consideram-se hemoptises ligeiras aquelas cujovolume de sangue emitido foi, na sua totalidade,inferior a 60 ml.

Há autores que neste capítulo consideram aindaum terceiro grupo de hemoptises consideradas detratamento emergente, que são aquelas em que osangue perdido foi superior a 120 ml numa hora.

Esta divisão prende-se apenas com a quantidadede sangue emitido, sem preocupações etiológicas ouda gravidade da causa. É uma divisão que gradua otipo de emergência em termos de tratamento do sin-toma. Compreende-se, pois o encharcamento de umahemoptise maciça poderá dar insuficiência respirató-ria aguda por asfixia necessitando, por este motivo, demedidas urgentes.

Mas esta gravidade ligada à quantidade de sanguenão é directamente correlacionável com a gravidadeda situação causal da hemoptise. Uma situação clínicagrave pode cursar apenas com expectoração hemop-tóica e uma outra situação de menor gravidade podedar hemoptises de grande volume.


9Quais as causas mais frequentes dehemoptises em adultos?

A tuberculose é, muito provavelmente, a maior causade hemoptises se encararmos o problema a nível mundi-al, mas nos países mais industrializados a bronquitecrónica, as bronquiectasias e o carcinoma brônquicoserão os maiores responsáveis pela hemorragia pulmo-nar; a pneumonia é a situação clínica que mais frequen-temente causa hemoptises em doentes com SIDA.

As hemoptises, quando não têm uma origem trau-mática, podem ter como causa uma patologia muitovariada, pulmonar ou não: devem-se normalmente adoenças infecciosas ou inflamatórias, neoplásicas, daestrutura pulmonar, vasculares, cardíacas ou são con-sequência de doenças, sistémicas ou não, ou de admi-nistrações de substâncias ou medicamentos ou aindade procedimentos iatrogénicos.

As pneumonias que causam mais vezes hemorra-gia pulmonar são as que cavitam com maior facilida-de; é disso exemplo a pneumonia por Klebsiellapneumoniae, frequente em doentes diabéticos e alco-ólicos e que afecta sobretudo o lobo superior direito.

O tumor carcinóide é uma variedade de adenomabrônquico, frequentemente responsável por hemorra-gia, que pode ter volume significativo.

As doenças vasculares ou do tecido conjuntivo, namedida em que são responsáveis por lesões ao nível dacirculação pulmonar, podem causar hemorragia pulmonar,embora esta possa estar relacionada com infecções pul-monares, frequentes em doentes com este tipo de patologia.

A hemossiderose pulmonar é mais frequente emcrianças e adultos jovens e normalmente é responsávelpor hemoptises episódicas, ocasionalmente maciças.

24 Hemoptises

As hemoptises de causa traumática têm origem emtraumas torácicos, roturas brônquicas, aneurismas daaorta ou embolias gordas, podendo aparecer imediata-mente a seguir ao acidente ou mais tarde.

Apesar de toda a panóplia de exames complemen-tares de que hoje dispomos, o diagnóstico da causadas hemoptises fica por estabelecer em cerca de 15 a30% das situações.

Quadro 1

1) D. Infecciosas / InflamatóriasTuberculoseBronquite aguda/crónicaBronquiectasiasPneumonia, especialmente a causada pela Klebsiella pneumoniaeAbcesso pulmonarInfecções fúngicas, particularmente pelo AspergillusDoenças parasitárias, nomeadamente ascaridíase, amebíase e a paragonimíase

2) D. Neoplásicas / TumoraisCancro do pulmão, primitivo ou secundárioAdenoma brônquicoHemangioma

3) D. EstruturalMalformações arteriovenosasEnfarte pulmonar devido a emboliaCorpo estranho

4) D. VascularSínd. de GoodpastureGranulomatose de WegenerVasculites pulmonaresRoturas traumáticas de vasosPúrpura de Henoch-Schonlein

5) D. CardíacaICCEstenose mitral

6) D. do tecido conjuntivoArtrite reumatóideLúpusVasculites

7) Hemossiderose pulmonar

8) Coagulopatia

9) Administração de medicamentos ou substâncias

10) Procedimentos médicos

Endoscopia brônquica, com ou sem biopsiaCateterizaçõesAspirados transtraqueaisColocação de próteses endobrônquicas


10Os medicamentos podem em algumacircunstância ser a causa de hemoptises?

Claro que sim!

A história clínica assume uma importância funda-mental no doente que apresenta hemoptises, já que aterapêutica anticoagulante que muitos doentes andama cumprir para a profilaxia ou terapêutica de doençastromboembólicas é a causa da hemorragia pulmonar.É importante que se investigue a existência concomi-tante de epistaxe, lesões purpúricas, menorragias oude hematúria que podem coexistir com a hemorragiapulmonar, sobretudo em doentes com coagulopatia.

Para além dos anticoagulantes há um conjunto deoutras substâncias ou medicamentos que podem cau-sar hemoptises, como sejam a aspirina, cocaína e apenicilamina.


11As hemoptises do doente com bronquite outuberculose têm alguma característicaespecial?

A infecção tuberculosa pode causar destruição dotecido pulmonar, podendo levar à formação de cavida-des adjacentes à parede brônquica ou implicandomesmo a sua rotura.

Longe vai o tempo das hemoptises fulminantes emdoentes com tuberculose. Hoje as hemoptises do doentetuberculoso são, de um modo geral, ligeiras a mode-radas e podem estar associadas a outros sintomasmuito comuns nesta doença, tal como a anorexia comperda de peso, tosse normalmente produtiva de expec-toração purulenta, sudação e muitas vezes uma histó-ria de contacto com outra pessoa doente. O radiogra-ma torácico normalmente evidencia os sinais dadoença que podem incluir a existência de cavitaçãoque, mais frequentemente, atinge os vértices dos lo-bos superiores ou os segmentos apicais dos lobosinferiores; a pesquisa da micobactéria na expectora-ção é frequentemente positiva.

O doente com bronquite, aguda ou crónica, temuma inflamação e edema dos brônquios; os acessosrepetidos de tosse que se associam às frequentesinfecções deste tipo de doentes irritam e lesam aintegridade do revestimento mucoso das vias aéreas,originando as hemoptises que, usualmente, são depequeno volume. O radiograma torácico destes doen-tes, normalmente fumadores pesados, pode ser normalou mostrar reforço peribroncovascular; este é sobretu-do importante para a exclusão de outras patologias,muitas delas também causadoras de hemoptises,como, por exemplo, o cancro do pulmão.


12E como são as hemoptises no cancro dopulmão?

A maior parte das neoplasias do pulmão têmorigem nos brônquios de maior calibre, sendo portan-to muito menor a percentagem dos que têm origemnos alvéolos e bronquíolos. O cancro do pulmãocausa menos vezes hemoptises que a tuberculose ou abronquite crónica, embora seja, hoje, uma causa im-portante de hemorragia em homens e mulheres. Nor-malmente são hemorragias pequenas que se repetem aolongo de um período de tempo mais ou menos longonum doente que normalmente tem tosse (50-75%); sãofrequentes outros sintomas como dispneia (25 a 60%),desconforto torácico, rouquidão (em caso de invasãodo nervo recurrente, quase sempre o esquerdo), doróssea, síndrome da veia cava superior, disfagia esintomas neurológicos, como dores de cabeça, tontu-ras, convulsões, entre outros sintomas; numa faseadiantada da doença aparece quebra do estado geralcom emagrecimento. A maior parte dos doentes comhemoptises por CA do pulmão são, à semelhançados bronquíticos, grandes fumadores. Apesar detudo, 5 a 23% dos doentes são assintomáticos naaltura da primeira consulta.

A radiografia do tórax é, nestes doentes, um ele-mento muito importante do diagnóstico, já que, nor-malmente, a neoplasia é radiologicamente evidente,podendo inclusivamente orientar a realização de exa-mes e técnicas posteriores.

Entre 20 a 50% dos doentes com cancro do pulmãotêm, em algum momento da sua doença, hemoptisesque resultam da necrose do tumor, da rotura de peque-nos vasos na área tumoral ou da invasão de vasossanguíneos pulmonares ou brônquicos; podem resultarhemoptises maciças em caso de erosão de um grandevaso pelo tumor, seja ele primitivo ou secundário.


13O que são as hemoptises catameniais?

A hemoptise catamenial é a hemoptise que acon-tece simultaneamente com a hemorragia menstrual;também é conhecida como endometriose pulmonar.Endometriose é o crescimento e desenvolvimentofora do útero de tecido endometrial que normalmen-te só se desenvolve dentro do útero, tecido formadopor células que mensalmente descamam durante amenstruação.

Não se consegue perceber, ainda hoje, que motivoleva à ocorrência da endometriose pulmonar já que ocrescimento celular anormal se verifica normalmentenoutras áreas do aparelho reprodutor, embora se te-nham verificado casos de localização ao cérebro e aofígado A endometriose pulmonar é muito rara e otratamento é hormonal.


14Qual a causa mais frequente de hemoptisesem crianças?

A causa não traumática mais frequente de hemop-tises em crianças é, provavelmente, a fibrose quística!Normalmente são episódios de expectoração hemop-tóica, mais que de hemoptises. A sua ocorrência éepisódica, intermitente, e normalmente acontece maisnos períodos de agudização da doença.

Nos indivíduos com fibrose quística as hemoptisesmais abundantes resultam, frequentemente, da erosãoa nível dos grandes vasos, nomeadamente das artériasbrônquicas; as de pequeno volume acontecem sobre-tudo nas situações em que há perda da integridademucosa/submucosa com a consequente lesão capilarou dos pequenos vasos! Mas a razão para a hemorra-gia pode residir numa coagulopatia secundária à defi-ciência em vitamina K neste tipo de doentes, pelo queserá prudente pedir um estudo da coagulação, nomea-damente o tempo de protrombina, e dar suplementosde vitamina K a tais doentes.

Na criança até ao ano de idade a hemorragiapulmonar está, a maior parte das vezes, associada àhemossiderose pulmonar. Trata-se de uma síndromeconstituída por anemia ferropénica, sintomas respirató-rios crónicos ou recurrentes e infiltrados pulmonaresno radiograma torácico durante os episódios sintomá-ticos. A hemossiderose pulmonar associada à sensibi-lidade às proteínas do leite de vaca constitui o síndro-me de Heiner, que é nas crianças até ao ano de idadea maior causa de hemorragia pulmonar; apresenta-senormalmente até aos seis meses de idade mas podeacontecer até muito mais tarde; o diagnóstico assentana história clínica e na demonstração das precipitinaspara as proteínas do leite de vaca, e da existência demacrófagos carregados com hemossiderina a seguiraos episódios de hemorragia pulmonar obtidos a par-

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tir de broncoscopia com lavagem broncoalveolar, queconstitui o procedimento diagnóstico definitivo. Otratamento assenta numa dieta isenta de proteínas deleite de vaca e na administração de corticóides orais.Nos casos em que não se conseguem isolar as referi-das precipitinas e não existe outra explicação para ahemorragia, o diagnóstico é o de hemossiderose pul-monar idiopática; ainda nestas situações vale a penafazer uma dieta sem proteínas do leite de vaca, já queas precipitinas não são específicas nem sensíveis.Muitos destes doentes tem recidivas relacionadas cominfecções virusais, pelo que se devem tomar medidasno sentido de as evitar.


15Mas há outras causas de hemoptisesem crianças?

Claro que há! As traqueobronquites agudas podemcausar episódios ligeiros, autolimitados, tal como apneumonia pneumocócica, a tuberculose, os abcessospulmonares, as infecções pulmonares por fungos, ca-vitadas ou não, e as infecções parasitárias.

O sequestro pulmonar e os quistos broncogénicospodem ser diagnosticados na sequência de uma he-morragia causada por uma infecção.

Os corpos estranhos endobrônquicos, sobretudo osde origem vegetal, por determinarem forte reacçãoinflamatória da mucosa, podem causar hemoptises,que, muitas vezes, só se manifestam dias após aaspiração, complicando o estabelecimento de umaevidente relação causa-efeito.

É muito sugestivo da existência de malforma-ções arteriovenosas o sopro torácico, que aumentade intensidade com a realização de uma manobra deMuller, por esta determinar um maior afluxo san-guíneo intratorácico; a hemorragia pulmonar emcriança com telangiectasias da pele sugere doençade Osler-Weber-Rendu.

As situações de tetralogia de Fallot, complexo deEisenmenger, estenose da válvula mitral estão muitasvezes associadas a hemoptise, tal como a emboliapulmonar ou as crises hemolíticas da anemia de célu-las falciformes.

Na síndrome de Goodpasture, púrpura de Henoch--Schonlein, LES, periartrite nodosa, doença deBehcet, e, na granulomatose de Wegener, a hemorra-gia pulmonar pode ser uma das manifestações dadoença imunológica.

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Os traumatismos torácicos, mesmo que não cau-sem fracturas ósseas, nomeadamente costais, podemlevar ao aparecimento de hemoptises, o mesmo suce-dendo com o traumatismo induzido por tubos endo-traqueais ou de traqueostomia, a aspiração directa erepetida das vias aéreas centrais e a exposição atoxinas ou drogas inaladas que causam perturbação daintegridade da membrana alveolocapilar.

Os hemangiomas congénitos das vias aéreas tor-nam-se sintomáticos pelos seis meses de idade e,além da obstrução, podem causar hemorragia a partirdos brônquios, tal como as malformações congénitas eas neoplasias pulmonares, primárias ou metastáticas.

Se é certo que as hemoptises em crianças não sãopropriamente uma situação clínica frequente, há ca-sos em que podem atingir volumes que façam peri-gar a estabilidade cardiovascular; as de grande volu-me ocorrem mais frequentemente em crianças semhistória prévia de doença pulmonar, aguda ou crónica;normalmente implicam lesões dos vasos pulmonarese acontecem mais frequentemente no hemangioma,nas malformações arteriovenosas ou na agenesiaunilateral da artéria pulmonar; as lesões endobrôn-quicas que sangram abundantemente são relativa-mente raras e incluem o adenoma brônquico, a papi-lomatose, a neoplasia maligna e o aneurisma daartéria brônquica; a nível do parênquima pulmonar osequestro pulmonar também pode ser causa de he-morragia de grande volume.


16Em que medida é que a história clínica e oexame físico do doente pode ter importânciana determinação da causa da hemoptise?

A história clínica e o exame objectivo permitem-nosconfirmar a existência de hemoptises, diagnóstico queenvolve com frequência o recurso a testes laboratori-ais, radiograma torácico, broncoscopia, TC torácicaou até angiografia pulmonar.

A história clínica permite-nos determinar a exis-tência de facto ou doença prévia, bem como caracte-rizar a duração, o volume e outras característicasinerentes ao episódio ou episódios que poderão orien-tar o diagnóstico. O médico deve inquirir sobre oaspecto e consistência do sangue; se o doente temexpectoração purulenta misturada com sangue, pensarnuma infecção das vias aéreas inferiores ou pulmonar,mas se não se constatar a existência de pus, pensarque poderemos estar perante uma neoplasia pulmonarou um enfarte pulmonar; se houver mau cheiro, issopode indiciar a existência de infecção por anaeróbiosou de um acesso pulmonar; se a expectoração forespumosa, rosada, poder-se-á tratar de um caso deedema pulmonar; investigar a existência de vómitos, acoloração e consistência das fezes.

Como a bronquite e as bronquiectasias são, coma tuberculose, as causas mais frequentes de hemop-tises, são estas situações as que primeiro devem sereliminadas.

O padrão da hemorragia pode fornecer elementoschave para o diagnóstico; por exemplo, a bronquite eas bronquiectasias causam episódios de um modogeral, breves e recurrentes, muitas vezes ao longo deanos; a hemoptise com periodicidade mensal podeestar relacionada com a hemorragia menstrual; a even-tual perda de peso é muito frequente nas situações de

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malignidade, como o é no doente tuberculoso, que podeapresentar suores nocturnos e/ou febre; convém averi-guar se o doente sofreu algum traumatismo ou viajourecentemente para um país onde um agente infecciosoou parasitário possa determinar a hemoptise.

O médico deve examinar cuidadosamente o doen-te, nomeadamente pesquisando alterações da colora-ção ou lesões da pele e sinais de toxicodependência;examinar nariz, boca e orofaringe do doente paraexcluir a origem da hemorragia a partir destes locais,bem como proceder a um exame cuidadoso do tóraxpesquisando sinais de traumatismo torácico.

Proceder-se-á a uma cuidadosa auscultação toráci-ca, procurando, assim, sinais de malformação ou dedoença pulmonar ou cardíaca.

A circulação colateral abdominal pode sugerir aexistência de hábitos alcoólicos ou de patologia hepá-tica que facilite a hemorragia pulmonar; uma palpa-ção abdominal cuidadosa permitirá detectar a presen-ça de organomegalias ou formações tumorais.

O edema dos membros inferiores pode indiciar aexistência de patologia cardíaca ou venosa que faciliteo aparecimento de hemoptises.


17Que exames laboratoriais séricos devem serrealizados?

O hemograma com contagem de plaquetas e oestudo da coagulação (tempo de protrombina e detromboplastina parcial) devem ser efectuados nosdoentes com hemoptises, porque conduzem ao diag-nóstico de certas patologias do foro hematológicocomo as trombocitopenias, coagulopatias congénitasou secundárias, coagulopatias de consumo, linfomas eleucemias, e permitem avaliar a gravidade da hemor-ragia. Se for colocada a hipótese de tromboembolis-mo pulmonar (TEP), deve ser efectuado o doseamentodos D-dímeros, pois a sua positividade pode levar aodiagnóstico em presença de quadro clínico sugestivo.Os dados fornecidos podem ter implicações terapêuti-cas importantes e levantar a suspeita de existência deum processo infeccioso bacteriano (leucocitose comneutrofilia) ou viral (linfocitose) associado.

A bioquímica sérica é importante para avaliaçãoglobal do doente, detectando alterações da funçãohepática e/ou renal, que podem ser responsáveispelo quadro (p. ex. a coagulopatia por insuficiênciahepática), ser o reflexo de doença sistémica comenvolvimento pulmonar (síndrome de Goodpasture,granulomatose de Wegener) ou ser secundárias ahemorragia grave com hipovolemia (insuficiênciarenal pré-renal, sofrimento hepático). Neste âmbito,é importante também avaliar as alterações hidroelec-trolíticas. A determinação da proteína C reactiva eda VS à 1ª hora são importantes para estabelecer aexistência de processo inflamatório e/ou infeccioso,mas são inespecíficas.

A gasometria arterial é fundamental na abordagemdestes doentes, sobretudo nos casos de hemoptisesmaciças, para avaliação da repercussão nas trocasgasosas e gravidade do quadro (insuficiência respira-

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tória hipoxémica, hipercapnia, acidose respiratória e/ou metabólica).

Quando se verifica a existência de doença pulmo-nar difusa, é frequentemente necessária a exclusão dedoenças autoimunes como as doenças do tecido con-juntivo (artrite reumatóide, lúpus eritematoso disse-minado, esclerose sistémica), e das vasculites (granu-lomatose de Wegener, o síndrome de Goodpasture)através da pesquisa de autoanticorpos, nomeadamenteANA, ANCA e antimembrana basal glomerular.

Na suspeita de doença renal deve ser efectuadauma sumária de urina para detecção de eventual pro-teinúria e/ou hematúria.


18Quando devemos solicitar examesmicrobiológicos num doente comhemoptises?

Sempre que considerarmos a existência de patolo-gia infecciosa como causa ou factor de agravamentodas hemoptises. As hemoptises podem acompanharqualquer infecção grave de qualquer ponto do tractorespiratório. O microrganismo determina as caracte-rísticas e a composição da expectoração que é elimi-nada com o sangue.

Os exames microbiológicos, ao permitirem a identi-ficação de microrganismos patogénicos nos diferentesprodutos biológicos ao nosso dispor, como a expectora-ção, outros produtos de origem traqueobrônquica (secre-ções brônquicas, líquido de lavagem broncoalveolar),líquido pleural, sangue (hemoculturas), pus de abcessos,fragmentos de biopsias de adenopatias, pulmão oupleura, constituem exames fundamentais no diagnós-tico e tratamento de patologias como a pneumonia eos processos infecciosos traqueobrônquicos (traqueítes,bronquites, bronquiectasias), a tuberculose, o abcessopulmonar, infecções por fungos (aspergiloma) e para-sitas (quisto hidático, abcesso amebiano), entidadesfrequentemente envolvidas na etiologia das hemoptises.

A sua identificação faz-se essencialmente por exa-me directo e/ou cultural, mas devido a algumas con-dicionantes das técnicas microbiológicas correntes(ausência de meios de cultura para alguns agentes,multiplicação lenta nos meios conhecidos), foramdesenvolvidos métodos imunológicos (aglutinação emlátex, sistema Bactec, pesquisa de antigénios por imu-noensaio) e métodos de biologia molecular (sondas deDNA, reaccão de polimerização em cadeia “PCR”)que permitem uma rápida identificação de agentescomo a Legionella e as micobactérias, nomeadamenteo M. tuberculosis.

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Salientamos ainda a utilidade dos testes serológi-cos na responsabilização etiológica de alguns agentesinfecciosos como a Legionella, os vírus, Chlamydia,Ricketsias, os fungos e os parasitas, especialmentequando se assiste a uma seroconversão de negativapara positiva ou um aumento acentuado dos títulosnum espaço de tempo de 2 a 4 semanas.


19Devemos realizar sempre uma radiografiasimples do tórax?

A identificação do local de hemorragia pode serefectuada pelo próprio doente (sensação de fervilhar,tosse e hemoptises com o decúbito lateral, trepopneia)em cerca de 10% dos casos, e através do exameobjectivo efectuado pelo médico em cerca de 43% doscasos (fervores por preenchimento alveolar, sinais decondensação ou de atelectasia, sibilo localizado e fixopor obstrução brônquica). No entanto, é fundamentaldeterminar a localização precisa da hemorragia, o quepode ser conseguido com uma radiografia simples dotórax em cerca de 60% dos doentes.

A radiografia simples do tórax permite a detecçãode alterações do tipo da condensação parenquimatosacom (pneumonia, hemorragia alveolar, tuberculose,contusão pulmonar) ou sem broncograma aéreo (ate-lectasia por obstrução brônquica devida a neoplasia,corpo estranho, secreções); massa pulmonar e/ou me-diastínica (neoplasia maligna ou benigna, fístula arte-riovenosa, aneurisma da aorta); opacidades reticulo-micronodulares difusas (fibrose pulmonar idiopáticaou secundária a pneumoconiose, alveolite alérgicaextrínseca, sarcoidose, conectivopatia com envolvi-mento pulmonar, medicamentos, vasculites); opacida-des areolares (bronquiectasias); opacidade nodularcom nível hidroaéreo (abcesso pulmonar, neoplasiamaligna); cavidade colonizada, com aspecto de guizointracavitário (aspergiloma); área de hipertransparên-cia pulmonar com rarefacção das estruturas vascula-res (tromboembolismo pulmonar); derrame pleural (he-motórax, derrame parapneumónico, derrame neoplásico);hidropneumotórax (traumatismo torácico, rotura de ab-cesso pulmonar); aumento da silueta cardíaca e ingurgi-tamento das estruturas vasculares (estenose mitral, insu-ficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar); fracturade costelas (traumatismo torácico); e outras.

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Estas alterações, associadas à anamnese e ao exa-me objectivo cuidados, conduzem ao diagnóstico etio-lógico em grande percentagem dos casos. Contudo, aradiografia simples do tórax pode ser normal, mesmoem presença de patologia do aparelho respiratório, oque implica a realização de outros exames comple-mentares de diagnóstico.


20Qual o interesse de outros examescomplementares no diagnóstico etiológicodas hemoptises?

Em função das hipóteses diagnósticas colocadaspoderá ser necesário recorrer a outros exames imagio-lógicos mais complexos.

A tomografia convencional permite o estudo delesões intratorácicas, mas as suas indicações foramamplamente reduzidas com o advento da Tomografiaaxial computorizada (TC), apenas se justificando a suarealização quando esta não se encontra disponível.

A TC é um instrumento de diagnóstico imagioló-gico fundamental em patologia respiratória, devido àsua alta resolução, às características definidoras dosseus cortes axiais e à possibilidade de exames atravésde janelas de densidade seleccionada de acordo comas áreas em estudo, permitindo uma melhor definiçãode lesões do aparelho respiratório detectadas ou suge-ridas pela radiografia do tórax. A TC torácica estáespecialmente indicada no diagnóstico de neoplasiasbroncopulmonares e/ou mediastínicas, bronquiectasias,doenças do interstício pulmonar e, em algumas cir-cunstâncias, patologia pleural. Está indicada tambémno estudo do abcesso pulmonar e de anomalias vascula-res (fístula arteriovenosa, aneurisma da aorta torácica).

A broncografia é um exame essencialmente utili-zado para o diagnóstico de bronquiectasias (apesar depoder diagnosticar também patologia endobrônquicacomo os tumores e corpos estranhos) que caiu emdesuso com o advento da TC, sendo actualmente útilpara avaliação na cirurgia de bronquiectasias.

Nos doentes com alterações difusas do parênqui-ma pulmonar, a angiografia pode permitir determinaro local exacto da hemorragia com fins diagnósticos e

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terapêuticos. A angiografia pulmonar tem indicaçãona suspeita de lesões vasculares (fístulas arterioveno-sas), TEP e de anomalias congénitas (sequestro pul-monar). A angiografia brônquica tem indicação nasuspeita de hemorragia por lesão das artérias brônqui-cas e de sequestro pulmonar.

A ressonância magnética nuclear tem limitaçõesno estudo da patologia respiratória, mas pode ter inte-resse na avaliação das estruturas vasculares torácicas.

Outro tipo de exames como o ECG e o ecocardio-grama são úteis no diagnóstico de cardiopatias comoa insuficiência cardíaca esquerda e a estenose mitral.

Perante um quadro de hemoptises e radiografia dotórax normal, associados a um quadro clínico e facto-res de risco compatíveis com TEP, devemos realizaruma cintigrafia de ventilação/perfusão pulmonar. Oecocardiograma também pode ser diagnóstico destasituação, assim como o ecodoppler dos membrosinferiores na suspeita de trombose venosa como ori-gem da TEP.


21Todos os doentes têm indicação pararealizar broncoscopia diagnóstica?

Na hemoptise de pequeno volume, a investigaçãoda causa e do local da hemorragia depende das cir-cunstâncias, pois é geralmente desconfortável parao doente e apresenta uma relação custo-benefício alta.Por exemplo, em doentes com bronquite aguda, pneu-monia ou supuração brônquica, raramente é necessá-rio encontrar o local exacto da hemorragia. Mas,como regra, a menos que a causa seja evidente, umainvestigação completa e minuciosa é mandatória, oque inclui a realização de broncoscopia, particular-mente se não é o primeiro episódio. As hemoptisessão muito frequentes no carcinoma broncogénico,pelo que esta hipótese diagnóstica deve ser colocadacomo a mais provável nos doentes com 40 a 60 anosde idade e sobretudo se existe uma longa história detabagismo, o que torna estes doentes candidatos natu-rais à realização de broncoscopia.

Na hemoptise maciça a maioria dos autores defen-de a utilização da broncoscopia para identificar olocal da hemorragia, mas mantém-se a controvérsiasobre o timing da sua realização. Os estudos publica-dos sugerem que a hemorragia activa e o local dehemorragia são visualizados mais frequentementequando a broncoscopia é realizada nas primeiras 48 h;no entanto, nas hemoptises de pequeno volume, abroncoscopia raramente altera a causa suspeita dahemorragia ou a abordagem do doente. Apesar destasconclusões, defendemos que a broncoscopia precocecom identificação do local exacto da hemorragia é umaspecto chave na sua abordagem.

Outra controvérsia reside na escolha entre a bron-coscopia rígida ou flexível nas hemoptises maciças.Os estudos existentes não permitem a definição daescolha, verificando-se que a selecção do instrumento

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reflecte a experiência do endoscopista. O broncoscó-pio rígido permite uma melhor aspiração e controloda via aérea enquanto que o broncofibroscópio permi-te uma melhor visualização e acesso aos brônquiosmais distais. Os dois podem ser utilizados em simul-tâneo passando o broncofibroscó≠pio pelo lúmen dobroncoscópio rígido.

A broncoscopia, para além de identificar o localda hemorragia, permite fazer o diagnóstico da maiorparte das patologias respiratórias, através das suastécnicas subsidiárias como o aspirado brônquico, es-covado brônquico, lavado broncoalveolar e a biopsiabrônquica e pulmonar transbrônquica, e do estudomicrobiológico, citológico e histológico dos produtosobtidos.


22Quais as medidas terapêuticas naabordagem inicial do doente com hemoptisesmaciças?

Apesar da acessibilidade ao tratamento, as he-moptises maciças tem geralmente uma apresenta-ção explosiva, condicionando em alguns casos in-suficiência cardiorrespiratória aguda e morte. Ataxa de mortalidade, segundo as várias séries,oscila entre 7 e 32%, em relação com a etiologiaem causa.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de hemoptisemaciça as prioridades são a estabilização do doente ea manutenção da via aérea. Inicialmente, o doentedeve ser posicionado em decúbito lateral, esquerdo oudireito, de acordo com o lado da hemorragia, paraproteger o pulmão não envolvido do perigo de aspira-ção de sangue, deverá ser monitorizado (tensão arte-rial, frequência cardíaca, saturação de O2 por oxime-tria de pulso) e canalizada veia periférica. Outrosaspectos da abordagem inicial incluem a correcção devolume (substitutos coloidais, soluções electrolíticas,transfusão de glóbulos vermelhos), de coagulopatiaexistente (transfusão de plaquetas e/ou plasma, admi-nistração de factores da coagulação e vitamina K),suplemento de oxigénio (se pO2 < 60 mmHg) esupressão da tosse (sedação, antitússicos).

Se houver compromisso da via aérea ou persistirhemorragia activa apesar destas medidas, o doentedeve ser entubado com um tubo endotraqueal decalibre igual ou superior a 8, de maneira a permitir aavaliação por broncofibroscopia e aspiração adequa-da, ou entubação pulmonar unilateral, se a hemorragiase localiza a apenas um dos lados, com um tubosimples colocado no brônquio principal do lado semhemorragia, ou com um tubo de duplo lúmen, comisolamento do lado da hemorragia.

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O tratamento local, realizado através de broncos-copia, consiste na instilação de soro fisiológico frioou de adrenalina localmente, ou na colocação decateter com balão num brônquio, se a hemorragia selimita a um segmento ou subsegmento. Se a hemorra-gia é provocada por lesão endobrônquica (tumores) afotocoagulação com Yag-laser pode controlar efecti-vamente a hemorragia.

Para além destas medidas, podemos utilizar osvários fármacos ao nosso dispor e recorrer, de acordocom as circuntâncias, à embolização brônquica ou àressecção cirúrgica.


23Existe terapêutica farmacológica para ashemoptises?

A maioria dos casos de hemoptises de pequeno amoderado volume resolve apenas com a terapêuticafarmacológica sistémica.

Vários fármacos foram avaliados no tratamentodas hemoptises, mas poucos puderam provar a suaeficácia clínica de forma inequívoca (ácido aminoca-próico, ácido tranexâmico, aprotinina, vasopressina).

O ácido aminocapróico, agente antifibrinolítico,é um dos fármacos mais utilizados, quer por viaendovenosa, quer por via oral, com resultados satis-fatórios.

O ácido tranexâmico, também um agente antifibri-nolítico que inibe a activação do plasminogénio, foirelatado como tendo controlado hemoptises numadoente com fibrose quística, após várias embolizaçõesbrônquicas sem sucesso no controlo da hemorragia.

Como vasoconstritor de vasos sistémicos, a vaso-pressina endovenosa na dose de 0,2 a 0,4 U/min temsido utilizada no tratamento das hemoptises maciças.O mecanismo de acção é a vasoconstricção das arté-rias brônquicas, pelo que deve ser utilizado comprecaução se história prévia de doença coronária ouhipertensão arterial.

A aprotinina e a somatostatina, por via endoveno-sa, são fármacos também utilizados por alguns auto-res no tratamento das hemoptises.

Outros agentes usados no controlo da hemorragia,com eficácia variável incluem os vasoconstritorescomo a adrenalina e a noradrenalina; enzimas isola-das do veneno de serpente que promovem a formação

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de fibrina a partir do fibrinogénio, como a hemocoa-gulase, e o carbazacromo, um produto da degradaçãoda adrenalina.

Os antitússicos de acção central, como a codeínae o clobutinol, são também fármacos de 1ª linha notratamento das hemoptises, pois a tosse funciona comofactor de agravamento da hemorragia.

Em algumas situações é necessária a sedação dosdoentes, com recurso preferencialmente à morfina ouàs benzodiazepinas.

Nos casos de síndromes alveolares hemorrágicas evasculites por doença autoimune, o uso de corticóidessistémicos e agentes citotóxicos pode beneficiar otratamento das hemoptises.

Nos casos de pneumonia, o uso de antibióticos, eno caso de tuberculose, o uso de antibacilares, aocontrolarem a infecção, podem promover uma resolu-ção mais rápida do quadro.


24Qual é o interesse da embolização brônquicapor angiografia no tratamento dashemoptises?

As artérias brônquicas são frequentemente a ori-gem de hemoptises maciças, motivo pelo qual a suacanalização por angiografia pode ajudar no diagnósticoe a sua embolização tem geralmente sucesso ao parara hemorragia. Em alguns casos, outros vasos sistémicospodem ser a origem de hemoptises maciças (artériasfrénicas e as tributárias da artéria subclávia).

Do ponto de vista diagnóstico, o extravasamentode contraste a partir de uma artéria brônquica rara-mente é observado. Sinais de tortuosidade vascular,aumento do calibre do vaso e dilatação aneurismática,são as pistas que levam à suspeita de que a hemorra-gia tem origem numa artéria brônquica.

A embolização brônquica consegue, frequente-mente, o controlo da hemorragia a curto prazo. Astaxas de sucesso no controlo imediato das hemopti-ses maciças variam, de acordo com as séries, entre64 e 100%. A recidiva da hemorragia, geralmente nãomaciça, tem sido observada em 20 a 46% dos doentes.As dificuldades técnicas prendem-se com a incapaci-dade de canalizar o vaso e com as complicações daembolização vascular. As complicações incluem aperfuração do vaso, as sequelas da oclusão de umaartéria brônquica (febre, dor torácica, hemoptises) eproblemas associados com êmbolos ectópicos.


25Terapêutica cirúrgica vs terapêutica médica.Qual a escolha nas hemoptises maciças?

A ressecção cirúrgica da lesão sangrante permite otratamento definitivo, desde que a lesão possa serlocalizada e ressecada completamente, e desde que odoente seja um candidato a ressecção cirúrgica. Adecisão de recomendar a cirurgia deve ter em conta aperspectiva do controlo definitivo da hemorragia con-tra os riscos da cirurgia, o que pode reflectir o riscocirúrgico habitual do doente e a adição de riscospotenciais de operar um doente com compromissocardiorrespiratório agudo.

Devemos optar pela ressecção cirúrgica quando:

• A embolização brônquica é inacessível ou tecni-camente impossível após uma tentativa, ou quando ahemorragia persiste apesar da embolização;

• O volume de sangue expectorado ou as sequelascardiopulmonares da hemoptise maciça são extremas,com risco de morte iminente, tornando imprudente atransferência do doente para uma sala de angiografiaou qualquer atraso na embolização;

• A causa não é passível de controlo por emboli-zação, como nos doentes com suspeita de perfuraçãoda artéria pulmonar ou rotura de micetoma com circu-lação colateral profusa.

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