KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan

Tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan

penyelesaian dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang

merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya.

Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang

terlibat dalam pembuatan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam

pembuatan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran

dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan

penyusun lakukan.

Tim

Penyusun

31 September

2014

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL...............................................................................................i

KATA PENGANTAR................................................................................................ii

DAFTAR ISI.............................................................................................................iii

I. Skenario B Blok 27..................................................................................1II. Klarifikasi Istilah.....................................................................................1

III. Identifikasi Masalah.................................................................................2IV. Analisis Masalah......................................................................................2V. Hipotesis................................................................................................37

VI. Sintesis...................................................................................................37VII. Kerangka Konsep.......................................................................................

VIII. Kesimpulan................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................54

iii

iv

I. Skenario B Blok 27

1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya tetangganya dengan menggunakan sepotong kayu. Bujang pingsan kurang lebih5 menit kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan memar di kepala kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

Dari hasil pemerikasaan didapatkan:

RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.

Regio orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjunctival bleeding (-)

Regio temporal dextra : Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang

Regio Nasal: Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.

Dari hasil pemeriksaan saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:

Pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam bentuk kata-kata. Pupil anisokor dekstra, refleks cahaya pupil kanan negatif, reflek cahaya pupil kiri reaktif/normal. Pada saat itu anda merupakan dokter jaga di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang perawat.

II. Klarifikasi Istilah

1. Visum et repertum : Laporan tertulis untuk peradilan yang dibuat dokter, memuat berita tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan pada barang bukti berupa tubuh manusia atau benda yang berasal dari tubuh manusia.

2. Memar : Perubahan warna kulit karena adanya extravasasi darah

ke jaringan yang mendasarinya.

1

3. Pupil isokor : Keadaan dimana kedua pupil sama besar

4. Hematom : Pengumpulan darah setempat umumny menggumpal, dalam organ, rongga atau jaringan karena pecahnya pembuluh darah.

5. Sub-conjungtival bleeding: Perdarahan di belakang konjungtiva.6. Ngorok : Suara yang timbul akibat getaran atau vibrasi dari

jaringan lunak dari kepala dan leher saat inspirasi.7. Pupil reaktif : Keadaan dimana pupil merespon terhadap rangsangan

cahaya.

III. Identifikasi Masalah

1. Satu jam sebelum masuk RS, Bujang dipukul dengan sepotong kayu oleh tetangganya. Bujang kemudian pingsan kurang lebih 5 menit, sadar kembail dan melapor ke polisi.

2. Bujang diantar ke RSUD untuk dibuat visum et repertum, disana Bujang mengeluh luka dan memar dikepala disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

3. Pemeriksaan fisik.4. Setelah pemeriksaan fisik -> pasien tidak sadar kebali.5. Temuan pada pemeriksaan fisik saat pasien mengalami penurunan kesadaran.

IV. Analisis Masalah

Satu jam sebelum masuk RS, Bujang dipukul dengan sepotong kayu oleh tetangganya. Bujang kemudian pingsan kurang lebih 5 menit, sadar kembail dan melapor ke polisi.

1. Bagaimana terjadinya Mekanisme trauma ? Trauma yang dialami oleh Bujang merupakan trauma tumpul, menggunakan sepotong kayu, yang mengenai sisi kanan kepala (Temporal). Hal ini terlihat pada saat pemeriksaan didapatkan luka dan fraktur tulang pada region temporal dextra.

2. Bagaimana anatomi kepala?

Anatomi Tengkorak

A. Kulit Kepala (SCALP)

1. Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:

2

Skin atau kulit

Connective Tissue atau jaringan penyambung

Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat berhubungan

langsung dengan tengkorak

Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat

terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).

Perikranium

B. Tulang Tengkorak

1. Terdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :

a) Anterior : tempat lobus frontalis

b) Media : tempat lobus temporalis

c) Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum

3

C. Meningen

Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :

1. Duramater

Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula

interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid

dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang

terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang

berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah

disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan

subdural. Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena

ke otak, yaitu : sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus

transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior

diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark

vena dan kenaikan tekanan intracranial.

Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering

mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa

temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural.

4

2. Arachnoid

Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut kolagen.

Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan yang

berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang menghubungkan

lapisan tersebut dengan pia mater. Ruangan di antara trabekula membentuk ruang

subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal dan sama sekali dipisahkan dari

ruang subdural. Pada beberapa daerah, arachnoid melubangi dura mater, dengan

membentuk penonjolan yang membentuk trabekula di dalam sinus venous dura

mater. Bagian ini dikenal dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi

memindahkan cairan serebrospinal ke darah sinus venous. Arachnoid merupakan

selaput yang tipis dan transparan. Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba.

Antara Arachnoid dan piameter terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi

untuk melindungi otak bila terjadi benturan. Baik arachnoid dan piameter kadang-

kadang disebut sebagai leptomeninges.

3. Piamater

Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal

bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid.

Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial.

5

D. Otak

1. Serebrum

Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan

durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri terdapat

pusat bicara.

2. Serebelum

Berfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa posterior

berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.

3. Batang otak

Terdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran dan

kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla spinalis

Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-

lobus yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah

ini :

6

E. Cairan Serebrospinalis

Normal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau

sekitar 500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus

koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari

ventrikel lateralis dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total

volume cairan serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL Cairan

serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke

ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke

ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus Sylvii,

setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen Magendie

di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui granulasi

araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke aliran vena.

Tekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal

melebihi jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan

7

serebrospinal yang berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan

tekanan dari venous sinus. Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah

transventricular absorption, dural absorption, nerve root sleeves absorption dan

unrepaired meningocoeles. Pelebaran ventrikel pertama biasanya terjadi pada

frontal dan temporal horns, seringkali asimetris, keadaan ini menyebabkan elevasi

dari corpus callosum, penegangan atau perforasi dari septum pellucidum,

penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran ventrikel III ke arah bawah hingga

fossa pituitary (menyebabkan pituitary disfunction)

F. Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang :

Supratentorial : terdiri fosa kranii anterior dan media

Infratentorial : berisi fosa kranii posterior

Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang

otak (pons dan medulla oblongata) berjalan melalui celah tentorium serebeli

disebut insisura tentorial. Nervus okulomotorius (NVII) berjalan sepanjang

tentorium, bila tertekan oleh masa atau edema otak akan menimbulkan herniasi.

Serabut-serabut parasimpatik untuk kontraksi pupil mata berada pada permukaan

n. okulomotorius. Paralisis serabut ini disebabkan penekanan mengakibatkan

8

dilatasi pupil. Bila penekanan berlanjut menimbulkan deviasi bola mata kelateral

dan bawah.

Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegi kontralateral dikenal sindrom

klasik herniasi tentorium. Umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi

yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi meskipun tidak selalu.

G. Anatomi Basis Cranii

Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang

tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital.

Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot

temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar

otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar

dibagi atas 3 fosa yaitu : fossa cranii anterior, fossa cranii media dan fossa cranii

posterior.

Fossa crania anterior menampung lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior

oleh permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis.

Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina

cribiformis os etmoidalis di medial. Permukaan atas lamina cribiformis menyokong

bulbus olfaktorius, dan lubung lubang halus pada lamini cribrosa dilalui oleh nervus

olfaktorius. Pada fraktur fossa cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat

cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi

mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau

kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars

orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau

periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii

fossa anterior.

Fossa cranii media terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os

sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang

menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os

9

sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica,

sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os temporal.

Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal. Fissura orbitalis superior, yang

merupakan celah antara ala mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh n.

lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n, occulomotorius dan n. abducens. Fraktur pada

basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan tempat yang

paling lemah dari basis cranii. Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh

banyak nya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum timpani dan sinus

sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera. Bocornya CSF

dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus sering terjadi (otorrhea). N.

craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus os

temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral sinus

cavernosus robek.

Fossa cranii posterior menampung otak otak belakang, yaitu cerebellum,

pons dan medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggi superior pars

petrosa os temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars squamosa

os occipital. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris, condylaris,

dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal. Foramen magnum

menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan

meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n. accessories dan kedua

a.vertebralis. Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk

di bawah otot otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan

muncul di otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane

mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang

mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat cedera.

H. Sistem Sirkulasi Otak

10

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu

aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak

seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri–arteri dan vena-vena.

Arteri karotis

Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri

karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri

langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal

dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lidah dan

faring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteria meningea

media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajah dan mengirimkan satu

cabang yang besar ke daerah duramater.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi

tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus

karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan

tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak

dan tubuh.

Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi

kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media

adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang

subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis interna

mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi

mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada

struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna

dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus

temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran

pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteri ini merupakan sumber

darah utama girus prasentralis dan postsentralis.

Arteri verebrobasilaris

11

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang

sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri

inomata ,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari

aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi

perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk

arteri basilaris. Tugasnya mendarahi sebahagian diensefalon,sebahagian lobus

oksifitalis dan temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular.

Sirkulus Arteriosus Willisi

Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua

system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan

oleh pembuluh – pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi .

Gambar persarafan dan arteri otak.

3. Apa makna klinis dari bujang pingsan selama kurang lebih 5 menit dan sadar kembali? Etiologi : Trauma tumpul

12

Mekanisme : trauma tumpul berupa pukulan getaran hebat tiba-tiba

Perubahan posisi mendadak dari otak blokade impuls aferen aspesifik

gangguan kesadaran / pingsan Kompensasi respon kepala karena getaran

yang ilang sadar kembali

4. Apa saja trauma yang mungkin dialami oleh Bujang? Bagian mana saja yang paling mungkin terkena trauma?Sintesis

5. Apa dampak dari trauma yang ditangani setelah 1 jam lebih?

Gambar diatas menunjukkan kurva hubungan antara volume dan tekanan intra intracranial. Komponen intracranial pada awalnya mampu mengkompensasi massa intracranial baru, seperti hematoma subdural atau epidural. Namun, jika penambahan volume massa melewati ambang kritis, akan terjadi peningkatan intracranial yang cepat, yang dapat menyebabkan penurunan atau penghentian aliran darah.

Sehingga, jika terjadi trauma kepala yang menimbulkan penambahan massa intracranial karena terjadinya perdarahan subdural atau epidural, maka semakin lama ditangani, massanya akan semakin membesar dan untuk mengkompensasinya otak mengurangi pasokan aliran darah. Semakin lama ditangani, maka risiko terjadinya herniasi otak akan semakin besar.

6. Bagaimana tatalaksana awal pada pasien pingsan dengan trauma kepala?

Bersihkan luka pada kepala dan tutup luka dengan kasa atau perban yang bersih.

13

Lakukan dan amankan ABC pada pasien.

Airway dengan kontrol servikal

Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line

immobilisasi

Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang

rigid.

Pasang tampon pada hidung untuk menghentikan epistaksis.

Breathing

Pemasangan airway orofaringeal

Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang

tidak sadar sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan.

Pilih airway yang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan

jarak dari sudut mulut penderita sampai kanalis auditivus eksterna.

Buka mulut penderita dengan manuver chin lift atau teknik cross-finger

(scissors technique).

Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan

lidah, hati-hati jangan merangsang penderita sampai muntah.

Masukkan airway ke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas

lengkungan lidah sampai sayap penahan berhenti pada bibir penderita.

Airway tidak boleh mendorong lidah sehingga menyumbat airway.

Tarik spatula lidah.

Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.

Ventilasi bag-valve-mask- teknik dua orang

Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita.

14

Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliran

oksigen sampai 12 L/ menit.

Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik

yang telah dijelaskan sebelumnya.

Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga

agar rapat dengan dua tangan.

Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan dua

tangan.

Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada

penderita.

Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.

Intubasi orotrakeal dewasa

Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan

peralatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bila

penderita muntah.

Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak

bocor, kemudian kempiskan balon.

Sambungkan daun laryngoskop pada pemegangnya, dan periksa terangnya

lampu.

Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan.

Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama

prosedur ini.

Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita , dan

menggeser lidah kesebelah kiri.

Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara.

Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa

menekan gigi atau jaringan-jaringan di mulut.

15

Kembangkan balon dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Jangan

mengembangkan balon secara berlebihan.

Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi

dengan bag valve tube.

Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi.

Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak

pipa.

Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipa

harus dinilai ulang.

Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik

atau selama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum

ekshalasi, hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat

bag-valve-mask, dan coba lagi.

Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untuk

menilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.

Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adaptor

dengan alat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara

yang dapat diandalkan untuk memastikan bahwa letak pipa endotrakeal

berada dalam airway.

Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer

harus masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen

penderita.

Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara

terus menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.

Pemantauan oksimetri pulsa/pulse oxymetri

Pulse oxymeter didesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi pada

sirkulasi perifer. Apabila menilai hasil pulse oxymeter, nilailah pembacaan

pembacaan awal:

16

Apakah laju nadi sesuai dengan monitor EKG?

Apakah saturasi oksigen cocok/sesuai?

Apabila pulse oxymeter memberikan hasil yang rendah atau sangat sulit

membaca penderita, carilah penyebab fisiologisnya, jangan menyalahkan alatnya.

Circulation

Akses vena perifer

Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di

sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki (safena).

Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih.

Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis.

Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di

atas jarum, dan amatilah kembalinya darah.

Masukkan kateter ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian keluarkan

jarum dan buka torniketnya.

Pada saat ini boleh ambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium.

Sambunglah kateter dengan pipa infus intravena dan mulailah infusi larutan

RL atau normal saline.

Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan.

Tambatkan kateter dan pipa ke kulit anggota badan.

Pasang kateter untuk pengeluaran cairan pada alat urogenital pasie

Obat-obatan

Mannitol, 0,25 sampai 1 g/kg secara bolus intravena, untuk mengurangan

peningkatan ICP.

Jika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar

dilakukan operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.

17

Bujang diantar ke RSUD untuk dibuat visum et repertum, disana Bujang mengeluh luka dan memar dikepala disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

7. Visum et repertum:a. Apa saja kegunaannya?

Sintesisb. Apa saja isi dari visum et repertum?

Sintesisc. Bagaimana cara penulisan visum et repertum?

Ada ketentuan pokok penulisan Visum et repertum. Ketentuan ini dimaksudkan demi keseragaman bentuk Visum Et Repertum. Visum Et repertum terdiri dari 5 bagian yang tetap, yaitu :

a. Projustisiab. Pendahuluanc. Pemberitaan

Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam Ringkasan hasil pemeriksaan luar dan dalam

d. Kesimpulan e. Penutup

Adapun ketentuan pokok penulisan Visum Et Repertum, yaitu: I. Pendahuluan

Pada bagian pendahuluan, disudut kiri atas dicantumkan kata “Pro Justicia”. Menyadari bahwa semua surat baru sah di pengadilan bila dibuat di atas kertas materai dan hal ini akan menyulitkan bagi dokter bila setiap visum yang dibuat harus memakai kertas materai. Berpedoman kepada Peraturan Pos, maka bila dokter menulis Pro Yustitia di bagian atas visum maka ini sudah dianggap sama dengan kertas materai. Penulisan kata Pro Yustitia pada bagian atas dari visum lebih diartikan agar pembuat maupun pemakai visum dari semula menyadari bahwa laporan itu adalah demi keadilan (Pro Yustitia). Hal ini sering terabaikan oleh pembuat maupun pemakan tentang arti sebenarnya kata Pro Justicia ini. Bila dokter sejak semula memahami bahwa laporan yang dibuatnya tersebut adalah sebagai partisipasinya secara tidak langsung dalam menegakkan hukum dan keadilan, maka saat mulai memeriksa korban ia telah menyadari bantuan yang diberikan akan

18

dipakai sebagai salah satu alat bukti yang sah dalam menegakkan hukum dan keadilan. Oleh karena biarpun Pro Yustitia hanya kata-kata biasa, tetapi kalau dokter menyadari arti dan makna yang terkandung di dalamnya maka kata-kata atau tulisan ini menjadi sangat penting artinya. Kemudian keterangan mengenai:

Identitas dokter yang memeriksa. Identitas korban, antara lain: nama, tempat tanggal lahir,

pekerjaan, tempat tinggal. Identitas pe mohon Visum Et Repertum. Hari, tanggal, tahun, jam pemeriksaan. Tempat pemeriksaan. Keterangan lain seperti kapan, dimana dan sebab korban

meninggal, kapan dan dimana korban dirawat. II. Pemberitaan.

Dalam pemberitaan menyebutkan hasil pemeriksaan korban secara objektif sepanjang apa yang dilihat dan ditemukan oleh dokter pada korban seperti rambut, warna kulit, pakaian atau kain dan sebagainya yang termasuk identitas korban. Hal ini termasuk hasil pemeriksaan luar. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan dalam yang meliputi bagian tubuh penting seperti otak, limpa, lambung dan sebagainya. Hal ini penting karena ada kemungkinan kematian seseorang bukan disebabkan langsung oleh luka karena penganiayaan atau karena kecelakaan lalu lintas melainkan karena limpa pecah disebabkan karena telah lama menderita penyakit malaria.

III. Kesimpulan. Bagian ini menjelaskan pendapat dokter atas dasar hasil pemeriksaannya sesuai dengan pengetahuan yang sebaik-baiknya. Pada Visum Et Repertum ada empat hal yang perlu diungkapkan dalam kesimpulan yaitu: Identitas Jenazah. Kelainan yang ada pada diri korba baik dari pemeriksaan luar

maupun pemeriksaan dalam. Hubungan sebab akibat dan kelainan yang didapati pada saat

pemerisaan. Sebab dan saat kematian atau kualifikasi luka.

IV. Penutup

19

Bagian ini mengingatkan pembuat dan pemakai visum bahwa laporan tersebut dibuat sejujur-jujurnya dan mengingat sumpah. Untuk menguatkan pernyataan itu dokter maka sesuai dengan Ordonansi Staatsblad 1937 No.350, maka pada bagian bawah dicantumkan “Sumpah” yang berarti bahwa Visum Et Repertum harus dibuat berdasarkan sumpah, yakni sumpah dokter. Dengan demikian barulah Visum Et Repertum mempunyai kekuatan sebagai alat bukti yang dan perlu diakhiri dengan mengingat sumpah seperti misalnya sebagai berikut: “Demikianlah Visum Et Repertum dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah/janji sewaktu menerima jabatan” Tentu saja tanda tangan dan nama terang harus dicantumkan (Sinaga, 2010).

d. Bagaimana alur pengajuan untuk dilakukan visum et repertum? Prosedur permintaan visum ini, sebagai berikut :1. Permohonan harus dilakukan secara tertulis, oleh pihak-pihak yang diperkenankan untuk itu. Alasannya karena permohonan visum ini berdimensi hukum, artinya dokter tidak boleh dengan serta merta melakukan pemeriksaan terhadap seseorang yang luka, yang terganggu kesehatannya ataupun ataupun seseorang yang mati karena tindak pidana atau tersangka sebagai korban tindak pidana.2. Permohonan ini harus diserahkan oleh penyidik bersamaan dengan korban, tersangka, dan juga barang bukti kepada dokter ahli kedokteran kehakiman. Alasannya untuk dapat menyimpulkan hasil pemeriksaannya, dokter tidak dapat melepaskan diri dari dengan yang lain. Artinya peranan alat bukti yang lain selain korban mutlak diperlukan.Pihak-pihak yang berwenang meminta bantuan ahli kedokteran kehakiman dalam kaitannya dengan persoalan hukum yang hanya dapat dipecahkan dengan bantuan ilmu kedokteran kehakiman :1. Hakim pidana, melalui jaksa dan dilaksanakan oleh penyidik;2. Hakim perdata, meminta langsung kepada ahli kedokteran;3. Hakim pada Pengadilan Agama;4. Jaksa penuntut umum;5. Penyidik

Tata Laksana VeR pada Korban Hidup

1. Ketentuan standar dalam penyusunan visum et repertum korban

hidup

20

a. Pihak yang berwenang meminta keterangan ahli menurut

KUHAP pasal 133 ayat (1) adalah penyidik yang menurut PP

27/1983 adalah Pejabat Polisi Negara RI. Sedangkan untuk

kalangan militer maka Polisi Militer (POM) dikategorikan

sebagai penyidik.

b. Pihak yang berwenang membuat keterangan ahli menurut

KUHAP pasal 133 ayat (1) adalah dokter dan tidak dapat

didelegasikan pada pihak lain.

c. Prosedur permintaan keterangan ahli kepada dokter telah

ditentukan bahwa permintaan oleh penyidik harus dilakukan

secara tertulis yang secara tegas telah diatur dalam KUHAP

pasal 133 ayat (2).

d. Penyerahan surat keterangan ahli hanya boleh dilakukan pada

Penyidik yang memintanya sesuai dengan identitas pada surat

permintaan keterangan ahli. Pihak lain tidak dapat memintanya.

3. Tahapan-tahapan dalam pembuatan visum et repertum pada korban

hidup

Penerimaan korban yang dikirim oleh Penyidik.

Penerimaan surat permintaan keterangan ahli/ visum et

revertum

Pemeriksaan korban secara medis

Pengetikan surat keterangan ahli/ visum et repertum

Penandatanganan surat keterangan ahli / visum et repertum

Penyerahan benda bukti yang telah selesai diperiksa

Penyerahan surat keterangan ahli/visum et repertum

e. Siapa saja yang boleh untuk mengajukan permintaan visum et repertum? (pangkat, dasar UU, kebujakan) Sintesis

8. Bagaimana makna klinis dari luka dan memar?

21

CPP = MAP - ICP

Pukulan di kepala dari arah samping dan depan → penekanan kuat

dan tiba-tiba pada pada kulit kepala → kulit kepala pecah atau

robek → luka

Pukulan di kepala dari arah samping dan depan → penekanan kuat

dan tiba-tiba pada pada tulang tengkorak → fraktur dan adanya

pergeseran sementara pada otak → robeknya arteri meningea

media pada daerah epidural → darah mengisi daerah epidural →

darah membeku → hematom (memar)

9. Bagaimana makna klinis dari nyeri kepala hebat dan muntah?

Adanya perdarahan di Epidural, membuat reseptor reseptor syaraf di daerah epidural merespon. Persarafan ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga saraf servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus. resptor – reseptor nyeri dalam dura mater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka. Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk kebelakang kepala dan leher.

Pemeriksaan fisik

10. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik? a. RR: 28x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg, Nadi: 50x/menit, GCS:

E4 M6 V5, pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.

No Pemeriksaan fisik Normal Interpretasi

1 RR : 28 x/mnt 16-24

x/menit

Takipneu, merupakan kompensasi dari

↓ perfusi otak untuk menjaga perfusi

otak adekuat.

2 TD 130/90 mmHg 120/80

mmHg

Hipertensi, kompensasi iskemik otak.

Dengan rumus :

Jika tekanan intracranial meningkat

22

maka MAP juga harus meningkat agar

perfusi otak tetap adekuat. Peningkatan

MAP menyebabkan peningkatan

tekanan darah.

TIK (ICP) ↑kompensasi untuk

mempertahankan CPPpeningkatan

MAPhipertensi

3 Nadi 50 x/mnt 60-100

mmHg

Bradikardi, akibat penekanan pada

medulla oblongata yang selanjutnya

merangsang pusat inhibisi jantung.

4 GCS E4M6V5 E4M6V5 Normal

5 pupil isokor Isokor Normal, N. III normal

6 reflex cahaya : pupil

kanan reaktif, pupil

kiri reaktif

Reaktif Normal, N. III normal

b. Regio orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjunctival bleeding (-)

Adanya hematom pada regio orbita et sinistra tampak tanpa sub-

conjunctival bleeding menunjukkan bahwa pada pasien mengalami

trauma kepala (namun tidak trauma bola mata karena tidak terdapat sub-

conjunctival bleeding).

Adanya hematom pada regio orbita et sinistra tampak tanpa sub-

conjunctival bleeding menunjukkan terjadinya fraktur basis cranii.

c. Regio temporal dekstra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang

Pada trauma tumpul terdapat energy atau kekuatan

yang diteruskan ke otak. Pertama energy tersebut akan

diserap terlebih dahulu oleh rambut, kulit kepala, dan

23

tengkorak. Tetapi pada trauma yang hebat, penyerapan

ini tidak cukup untuk melindungi otak. Akhirnya energy

tersebut akan merusak kulit kepala dan tengkorak,

selanjutnya sisa energy diteruskan ke otak, menyebabkan

kerusakan dan gangguan di sepanjang jalan yang dilewati

karena sasaran kekuatan/energy tersebut adalah jaringan

lunak.

Trauma tumpul hebat kerusakan kulit kepala (cedera

kulit kepala) kerusakan galea aponeurotika kerusakan

lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang

mengandung banyak pembuluh darah besar pembuluh

darah tersebut sukar mengadakan vasokonstriksi dan

dapat menyebabkan kehilangan darah bermakna.

Kekuatan dilanjutkan fraktur tengkorak (tabula eksterna

dan tabula interna) fraktur di daerah tabula interna

dapat menyebabkan robeknya arteri meningea anterior,

media, dan posterior darah tertimbun di rongga

epidural.

Tepi luka yang tidak rata cedera kemungkinan

disebabkan oleh trauma benda tumpul.

d. Regio nasal: Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung Darah segar yang mengalir dari region nasal pada pasien trauma

kepala harus dicuriga merupakan CSF rhinorrhea, yaitu campuran darah dan cairan serebrospinal.

Terjadinya trauma kepala menyebabkan defek atau fraktur pada tulang tengkorak dan bisa menimbulkan robekan dura. Hal ini bisa menyebabkan merembesnya cairan serebrospinal (Welch, 2014).

11. Apa Tanda-tanda terjadi peningkatan tekanan intracranial? 1. Hipertensi

24

2. Bradicardi

3. Papil Edema

4. Muntah Proyektil

5. Nyeri Kepal

Setelah pemeriksaan fisik -> pasien tidak sadar kembali.

12. Etiologi dan bagaimana mekanisme dari pasien tiba-tiba tidak sadar? (Trauma tumpul berupa pukulan getaran hebat tiba-tiba Perubahan posisi

mendadak dari otak blokade impuls aferen aspesifik gangguan kesadaran /

pingsan Kompensasi respon kepala karena getaran yang ilang sadar kembali

)TIK makin meningkat hematom makin besar herniasi unkus lesi

supratentorial dan menekan arteri di sekitar batang otak hipoksia, hipoglikemia

suplai darah dan oksigen << penurunan kesadaran kembali .

13. Bagaimana autoregulasi otak? (CPP: cerebral perfusion pressure)

Autoregulasi adalah kemampuan otak normal

mengendalikan volume aliran darahnya sendiri dibawah kondisi

tekanan darah arteri yang selalu berubah-ubah. Fungsi ini diubah

dengan mengubah ukuran pembuluh darah untuk

mempertahankan tekanan aliran darah ke otak dalam rentang

fisiologik 60 sampai 160 mmHg tekanan arteri rata-rata (MAP).

Terdapat tiga faktor metabolik yang mempengaruhi CBF, yaitu

konsentrasi karbondioksida (PaCO2), konsentrasi ion hydrogen

atau keasaman darah (pH), dan konsentrasi oksigen (PaO2).

Meningkatnya CBF dapat menyebabkan meningkatnya tekanan di

dalam cranium saat terdapat cedera dan pembengkakan otak.

Oleh karena itu, tubuh akan berkompensasi dengan cara

menurunkan kada konsentrasi PaCO2 (hipokapnia) dan

25

meningkatnya pH (alkalemia) sehingga terjadi vasokonstriksi

otak.

Bentuk khas dari sirkulasi serebral yaitu aliran daran

serebral secara dinamik disesuaikan untuk melindungi aliran

darah otak dari perubahan tekanan perfusi. Aliran darah

cenderung tetap konstan pada kisaran tekanan darah sistemik

(autoregulasi serebral). Kedua mekanisme lokal dan kontrol

autonomik neural berperan pada autoregulasi serebral.

Peningkatan dan penurunan tekanan arterial CO2 (PaCO2) akan

meningkatkan dan menurunkan aliran tekanan darah serebral

dengan vasodilatasi dan vasokonstriksi serebral yang tidak

bergantung pada autoregulasi serebral (reaktivitas CO2

serebral). Setelah cedera kepala, autoregulasi aliran darah

serebral mengalami gangguan kebanyakan pasien. Pada pasien

dengan cedera kepala berat terjadi gangguan reaktivitas CO2

pada stage awal trauma. Aliran darah otak dijaga dalam level

yang konstan pada otak normal saat fluktuasi biasa pada tekanan

darah dengan proses autoregulasi. Normalnya autoregulasi

menjaga aliran darah konstan antara tekanan arteri rata-rata

(MAP) 50mmHg dan 150 mmHg. Namun, pada otak yang iskemik

atau mengalami trauma, atau sedang mendapat agen vasodilator

( agen votil dan sodium nitropruside) aliran darah otak CBF bisa

bergantung pada tekanan darah. Defek autoregulasi aliran darah

serebral bisa muncul segera setelah trauma atau mungkin bisa

berkembang selama waktu, dan hal ini menjadi transien atau

persisten dalan keadaan yang irrespective adanya kerusakan

ringan, sedang, atau parah. Sehingga tekanan arteri meningkat

lalu CBF akan meningkat menyebabkan peningkatan volume

26

otak. Sama seperti jika tekanan turun, CBF juga akan turun

mengurangi tekanan intrakranial, tapi juga memicu pengurangan

tak terkontrol CBF. Autoregulasi serebrovaskular dan reaktivitas

CO2 merupakan mekanisme penting untuk menyediakan aliran

darah serebral yang cukup setiap saat. Demikian juga, kedua

pola tersebut merupakan dasar manajemen tekanan perfusi

serebral dan tekanan intrakranial dan gangguan mekanisme

regulator mencerminkan peningkatan resiko kerusakan otak

sekunder. Setelah terjadi trauma cedera kepala, autoregulasi

aliran darah serebri mengalami gangguan atau tidak ada pada

kebanyakan pasien. Keadaan sementara pada patologi ini tidak

sejalan dengan keparahan cedera untuk menghasilkan kegagalan

autoregulasi. Defek autoregulasi bisa muncul segera setelah

trauma atau bisa berkembang seiring perjalanan waktu, dan

menjadinyata atau persisten pada bentuknya tidak selaras

dengan kerusakan ringan, sedang, atauberat. autoregulasi

vasokonstriksi juga sepertinya lebih resisten dibandingkan

dengan autoregulasi vasodilatasi yang mengindikasikan pasien

lebih sensitif pada kerusakan rendah daripada tekanan perfusi

serebral tinggi. Dibandingkan dengan autoregulasi aliran darah

serebral, reaktivitas CO2 serebrovaskular terlihat memiliki

fenomena lebih kuat. Pada pasien yang mengalami cedera otak

parah dan prognosis buruk, terjadi gangguan reaktivitas CO2 pada

fase awal setelah trauma. sebaliknya reaktivitas CO2 lebih utuh

atau mungkin meningkat pada kebanyakan pasien yang

menerima prinsip fisiologis sebagai target manajemen

intrakranial pada status hiperemik. Banyak studi terbaru telah

menunjukkan bahwa setelah terjadi trauma autoregulasi masih

27

bisa berfungsi. Pada situasi jika CPP turun dibawah nilai kritis 70

mmHg, pasien akan mengalami perfusi serebral yang tidak

adekuat. Autoregulasi akan menyebabkan vasodilatasi serebral

mengawali peningkatan volume otak. Hal ini sebaliknya akan

meningkatkan tekanan intrakranial dan memicu lingkaran visius

yang dijelaskan dengan kaskade vasodilatasi yang menghasilkan

iskemia serebral.

Gambar 4. Kaskade Vasodilatasi 5

Proses ini hanya bisa dirusak dengan meningkatkan tekanan

darah untuk menaikkan tekanan perfusi serebral, yang memicu

kaskade vasokonstriksi. Hal ini menjelaskan mengapa

pemeliharaan tekanan darah arteri pada level yang adekuat

dengan monitoring cermat dan koreksi yang cepat jika terjadi

penurunan sangatlah penting.

Gambar 5. Kaskade vasokonstriksi5

28

Karbon dioksida menyebabkan vasodilatasi serebral.

Dibandingkan dengan autoregulasi serebral, reaktivitas CO2

(konstriksi serebrovaskuler atau dilatasi pada respon terhadap

hipo- atau hiperkapnia) kelihatannya merupakan kejadian yang

lebih kuat. Dengan terjadi peningkatan tekanan arterial CO2, CBF

meningkat dan ketika terjadi pengurangan maka akan memicu

vasokonstriksi. Sehingga hiperventilasi bisa mengawali

terjadinya pengurangan rata-rata tekanan intrakranial sekitar

50% dalam 2-30 menit. Ketika PaCO2 kurang dari 25 mmHg

(3,3kPa) tidak terdapat pengurangan lebih lanjut pada CBF.

Akibatnya, tidak terdapat keuntungan untuk memicu hipokapnia

lebih lanjut sebagaimana hanya akan menggeser kurva disosiasi

lebih ke kiri, membuat oksigen kurang tersedia untuk jaringan.

Gambar 6. Kurva hubungan PCO2 arterial dengan CBF5

Vasokonstriksi hipokapnia akut hanya akan berlangsung untuk

waktu yang relatif singkat.5Sementara hipokapnia dipelihara,

terjadi peningkatan gradual CBF pada nilai kontrol yang memicu

terjadinya hiperemia serebral (over-perfusion) jika PaCO2

dikembalikan secara cepat menjadi normal level. Ketika ventilasi

jangka panjang diperlukan, hanya hipokapnia ringan (34-38

29

mmHg: 4,5-5,1 kPa) harus dipicu. Hasil yang lebih buruk pernah

dilaporkan pada pasien setelah cedera kepala pada bulan ketiga

dan keenam yang telah dilakukan hiperventilasi pada level PaCO2

rendah untuk periode yang lama.

Temuan pada pemeriksaan fisik saat pasien tidak sadarkan diri.

14. Bagaimana mekanisme dan interpretasi saat terjadi penurunan kesadaran? Pada saat Bujang mengalami trauma kepala akibat penganiayaan oleh

tetangganya, terjadi robekan arteri meningen media. Robekan tersebut menyebabkan darah keluar dari arteri yang robek dan mengisi ruang diatas duramater, epidural. Darah yang keluar tersebut merupakan massa didalam intracranial. Massa ini akan meningkatkan tekanan intracranial, dan sebagai kompensasi untuk menyeimbangkan tekanan intracranial, regulasi yang dialakukan adalah dengan mengurangi konten cairan serebrospinal dan pasokan darah yang masuk ke otak. Mulai dari pengurangan darah vena hingga arteri. Jika terjadi penurunan aliran darah ke otak, maka kesadaran mulai menurun. Penambahan massa berkepanjangan dari hematom epidural ini, pada titik tertentu tidak dapat lagi dikompensasi. Terjadi peningkatan tekanan intracranial, dan terjadi herniasi. Hal ini menyebabkan perburukan klinis dan penurunan kesadaran.

15. Pada saat tidak sadar, terjadi peningkatan tekanan darah a. Makna klinis?

Trauma tumpul temporal a. meningea media robek perdarahan

epidural (perlu pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume

intracranial ↑ compliance pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke

ruang spinal perdarahan masih berlangsung compliance pertama

tidak adekuat volume intracranial ↑ Tekanan intracranial terus ↑

Cerebral Perfusion Pressure ↓ CBF ↓ kompensasi peningkatan

tekanan sistemik peningkatan tekanan darah (140/90 mmHg)

b. Apa yang terjadi jika yang terjadi penurunan tekanan darah?

Peningkatan tekanan darah pada pasien saat tidak sadar menunjukkan

adanya peningkatan tekanan intrakranial.

16. Bagamana patofisologi pupil anisokor?

30

Cedera akibat benda tumpul yang kemungkinan mengenai regio

parietotemporalis dapat menyebabkan robekan arteri meningea

media a.meningea media robek perdarahan epidural (perlu

pemeriksaan CT scan untuk memastikan) volume intracranial ↑

kompensasi pertama oleh otak mengeluarkan CSF ke ruang

spinal perdarahan masih berlangsung, hematoma meluas di

daerah temporalis otak kearah bawah dan dalam kompensasi

pertama tidak adekuat (tekanan intracranial terus ↑) bagian

medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus)

mengalami herniasi di bawah tepi tentorium menekan saraf

parasimpatis n. III tidak terjadi vasokonstriksi pupil tidak ada

hambatan terhadap saraf simpatis midriasis ipsilateral (mata

kanan) pupil anisokor dan refrleks cahaya pupil kanan negatif.

17. Bagaimana patofisiologi regio orbita tampak hematom?

Regio orbita tampak trauma, atau hematoma periorbita merupakan pertanda adanya fraktur pada basis cranii. Hal ini juga didukung oleh perdarahan subkonjungtiva negatif. Artinya, hematoma periorbita bukan disebabkan trauma pada mata, melainkan berasal dari trauma kepala. Pada kondisi fraktur basis kranii, darah yang keluar akan mengisi ruang periorbita dan tampak ekimosis disekitar mata, disebut juga Raccoon eyes.

18. Bagaimana patofisiologi rhinorrhea? Fraktur basis cranii dapat menyebabkan ruptur barier antara kavum sinonasal

dan fosa cranial anterior atau fossa cranial media. Kondisi ini dikenal dengan cerebrospinal fluid rhinorrhoea atau CSF rhinorrhea. Tulang tengkorang cacat karena berbagai alasan atau pecah, disertai dengan tekanan berkepanjangan atau pecah, cairan cerebrospinal dari otak melalui dasar tengkorak aliran menyeberang ke rongga hidung atau sinus paranasal, akhirnya terjadi rhinorrhea.

19. Apa macam-macam herniasi otak? Herniasi transtentorial ke bawah (sentral dan unkal)

Herniasi transtentorial ke atas (upward dan transforaminal)

Herniasi subflkasial

31

20. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? Hematoma epidural

a. Anamnesis

Adanya riwayat trauma kepala yang biasanya berhubungan

dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh

darah.

Terdapat lucid phase

Terdapat keluhan terjadinya peningkatan intracranial

pressure seperti sakit kepala yang berat dan muntah.

b. Gambaran Klinis

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara

progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak

memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga

tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga.

Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-

macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul

bersaman pada saat terjadi cedera kepala.

Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

32

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa

dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada

perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan

reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi

negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi

pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.  Pada tahap

akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil

kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya

kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang

merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang

bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi

rostrocaudal batang otak.

Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti

memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan

gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.

c. Gambaran Radiologi

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat

trauma kepala lebih mudah dikenali.

Epistaksis

a. Anamnesis

apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya

sudah pernah

kapan terakhir terjadinya.

jumlah perdarahan

33

Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan

panik dan cenderung mengatakan bahwa darah yang

keluar adalah banyak. Tanyakan apakah darah yang keluar

kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana yang

berdarah jjga perlu dilanyakan,

Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;

Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus

apakah ada hipertensi

keadaan mudah berdarah

Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler,

arteriosklerosis; apakah sering makan obat-obatan seperti

aspirin atau produk antikoagulansia

b. Pemeriksaan keadaan umum

Tanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada

penurunan tanda vital, adanya riwayat perdarahan profus,

baru mengalami sakit berat misalnya serangan jantung,

stroke atau pada orang tua.

c. Pemeriksaan hidung

1. Rinoskopi anterior

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari

anterior ke posterior. Vestibulum,mukosa hidung dan

septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior

harus diperiksa dengan cermat

2. Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting

pada pasien dengan epistaksis dan secret hidung kronik

untuk menyingkirkan neoplasma

3. Pengukuran tekanan darah

34

Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis

hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan

epistaksis yang hebat dan sering berulang

4. Rontgen sinus

Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi

5. Skrinning terhadap koagulopati

Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu

tromboplastin parsial, jumlah platlet dan waktu perdarahan

6. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap

masalah kesehatan yang mendasari epistaksis

Pemeriksaan tambahan yang diperlukan :

Pemeriksaan darah rutin

CT Scan untuk mengetahui ada tidaknya fraktur,

pendarahan, hematoma, udem dan kelainan otak lainnya &

dapat ditentukan seberapa luas lesi, pendarahan dan

perubahan jaringan di otak.

X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),

perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen

tulang.

Analisa Gas Darah medeteksi ventilasi atau masalah

pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial.

o Menilai kadar PCO2 dan PO2 yang penting dalam

patofisiologi perdarahan otak

o PCO2 yang tinggi menyebabkan vasodilatasi vaskular otak

yang memperparah perdarahan.

35

Elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Rinoskopi atau nasoendoskopi (bila tersedia )Pemeriksaan

trauma hidung dan sumber perdarahan

Ophthalmoscopymenilai adanya perdarahan intraocular,

edema, foreign body, retinal detachment, edema papil nervus

II atau tidak.

Factor pembekuan, clotting time, bleeding time

21. Apa DD dan WD Kasus ini? Diagnosis banding kasus ini:- Epidural hematoma (Extradural hematoma)- Neurpathy karena alkohol- Anisokor- Spondylitis anklosing- Abses epidural- Posttraumatic epilepsy- Perdarahan medulla spinalis- Abses epidural medulla spinalis.

Working Diagosis kasus ini adalah: Epidural Hematoma dan Fraktur basis kranii karena trauma tumpul

22. Bagaimana patofisiologi lucid interval?

lucid interval yaitu tenggang waktu antara kejadian trauma kapitis dan mulai

timbulnya penurunan kesadaran. Lucid interval merupakan gejala khas pada

epidural hematoma (EDH).

Mekanisme pingsan ± 5 menit lalu sadar :

Trauma tumpul goncangan pada batang otakpons turun, a. basilaris

meregangperfusi ke ascending reticulo activation system (ARAS)

terganggupenurunan kesadaranpingsan selama 5 menitstabil (ARAS

kembali berfungsi) sadar kembali

36

Mekanisme pingsan kembali :

Trauma kepala frakturpecahnya arteri meningea media di antara duramater

dan tengkorak pembentukan hematoma di epidural TIK ↑kompresi lobus

temporalis ke arah bawah dan dalam herniasi uncus melalui incisura tentorii

menekan batang otak (ARAS) penurunan kesadaran (pingsan) kembali

23. Bagaimana tatalaksana yang dilakukan sebagai dokter jaga di UGD? Airway : Pemasangan EET

Breathing : Tetap beri oksigen 10 -12 liter/ menit

Circulation : Resusitasi cairan ringer laktat , evaluasi terus tanda vital

Dissability : Evaluasi GCS , refleks pupil

Exposure : Cari lebih lanjut perdarahn yang terjadi

24. Apa Komplikasi dari kasus di skenario ini?

Luka kepala :

- Infeksi

- Perdarahan

Cedera kepala :

- Herniasi otak lanjutan

- Penekanan pusat vegetatif

- Edema cerebri

- Deficit neurologis

- Koma

- Kematian

Fraktur hidung - Epistaksis :

- Syok dan anemia

- Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi

koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian

- Aspirasi

25. Bagaimana prognosis pasien?

37

Prognosis: Dubia.Pemeriksaan motorik preoperatif seperti skor GCS, dan pupil reaktif memiliki korelasi yang signifikan terhadap luaran fungsional pasien dengan epidural. Outcome kasus ini secara keseluruhan baik jika dilakukan evakuasi operatif yang tepat (Ullman, 2014). Jika tidak dilakukan intervensi beda yang tepat, risiko kematian sangat tinggi

26. SKDI

3B

V. Hipotesis: Bujang mengalami fraktur basis cranii dan epidural hematom e.c. trauma tumpul

VI. Sintesis

CEDERA   KEPALA

A. PENGERTIAN

Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang

terjadi setelah trauma kepala,yang dapat melibatkan kulit

kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar

Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito). Cedera kepala (trauma capitis)

adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung

mengenai kepala yang mengakibatkan Luka di kulit kepala, fraktur

tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan jaringa otak

itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis.

B. ETIOLOGI

1. Kecelakaan lalu lintas

2 Kecelakaan kerja

3. Trauma pada olah raga

4. Kejatuhan benda

38

5. Luka tembak

C. KLASIFIKASI

  Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat

ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada beberapa

klasifikasi yang dipakai dalam menentukan derajat cedera kepaka.

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi aspek ,secara praktis

dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan:

1. Mekanisme Cedera kepala

Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera

kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul

biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau

pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh

peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter

menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau

cedera tumpul.

2. Beratnya Cedera

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara

kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam

deskripsi beratnya penderita cedera kepala.

a. Cedera Kepala Ringan (CKR).

GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan )

kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak

ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun

hematoma.

b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)

GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd

lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami

fraktur tengkorak.

39

c. Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran

dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami

kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.

3. Morfologi Cedera

Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas :

a. Fraktur kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar

tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat

pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya

merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis

frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak

menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan

lebih rinci.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

-Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )

-Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan

-Parese nervus facialis ( N VII )

Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang

menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya

memeerlukan tindakan pembedahan.

b. Lesi Intrakranial

Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus,

walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan.

Termasuk lesi lesi local ;

40

a. Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria.

Umumnya terjadi pada regon temporal atau temporopariental

akibat pecahnya arteri meningea media ( Sudiharto 1998).

Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran sebentar dan

dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam. Keadaan ini

disusul oleh gangguan kesadaran progresif disertai kelainan

neurologist unilateral. Kemudian gejala neurology timbul secara

progresif berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema dan

gejala herniasi transcentorial. Perdarahan epidural difossa

posterior dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika

terjadi dioksiput akan menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri

kepala, muntah ataksia serebral dan paresis nervi kranialis. Cirri

perdarahan epidural berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa

cembung

b. Perdarahan subdural

Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan

epidural( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini

sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak

antara kortek cerebri dan sinus venous tempat vena tadi

bermuara, namun dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh

arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya

menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak

dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk

daripada perdarahan epidural.

c. Kontusio dan perdarahan intracerebral

Kontusio cerebral sangat sering terjadi di frontal dan lobus

temporal, walau terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk

41

batang otak dan cerebellum. Kontusio cerebri dapat saja terjadi

dalam waktu beberapa hari atau jam mengalami evolusi

membentuk perdarahan intracerebral.

Apabila lesi meluas dan terjadi penyimpangan neurologist lebih

lanjut.

Cedera Difus

Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat

akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang lebih

sering terjadi pada cedera kepala.

Komosio Cerebro ringan akibat cedera dimana kesadaran tetap

tidak terganggu, namun terjadi disfungsi neurologist yang bersifat

sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun

karena ringan sering kali tidak diperhatikan, bentuk yang paling

ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi

tanpa amnesia retrograd, amnesia integrad ( keadaan amnesia

pada peristiwa sebelum dan sesudah cedera) Komusio cedera klasik

adalah cedera yang mengakibatkan menurunya atau hilangnya

kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca

trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya

cedera.

Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu

lamanya dan reversible. Dalam definisi klasik penderita ini akan

sadar kembali dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita

dengan komosio cerebri klasik pulih kembali tanpa cacat

neurologist, namun pada beberapa penderita dapat timbul deficit

neurogis untuk beberapa waktu. Defisit neurologist itu misalnya :

42

kesulitan mengingat, pusing ,mual, amnesia dan depresi serta

gejala lainnya.

Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang

dapat cukup berat. Cedera Aksonal difus ( Diffuse Axonal Injuri,DAI)

adalah dimana penderita mengalami coma pasca cedera yang

berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau

serangan iskemi. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang

dalam dan tetap koma selama beberapa waktu, penderita sering

menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebasi dan bila pulih

sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup.

Penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti

hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat

cedera batang otak primer.

Klasifikasi Cedera Kepala secara umum

Komosio Serebri (geger otak)

Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan

getaran keras atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan

cepat pada fungsi otak , termasuk kemungkinan kehilangan

kesadaran lebih 10 menit yang disebabkan cedera pada kepala.

Tanda-tanda/gejala geger otak, yaitu : hilang kesadaran, sakit

kepala berat, hilang ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang,

pening, lemah, pandangan ganda.

Kontusio serebri (memar otak)

Memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat

diakibatkan oleh pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak

menimbulkan memar dan pembengkakan pada otak, dengan

pembuluh darah dalam otak pecah dan perdarahan pasien pingsan,

43

pada keadaan berat dapat berlangsung berhari-hari hingga

berminggu-minggu. Terdapat amnesia retrograde, amnesia

pascatraumatik, dan terdapat kelainan neurologis, tergantung pada

daerah yang luka dan luasnya lesi:

a. Gangguan pada batang otak menimbulkan peningkatan

tekanan intracranialyang dapat menyebabkan kematian.

b. Gangguan pada diensefalon, pernafasan baik atau bersifat

Cheyne-Stokes, pupil mengecil, reaksi cahaya baik, mungkin

terjadi rigiditas dekortikal (kedua tungkai kaku dalam sikap

ekstensi dan kedua lengan kaku dalamsikap fleksi)

c. Gangguan pada mesensefalon dan pons bagian atas,

kesadaran menurun hingga koma, pernafasan hiperventilasi,

pupil melebar, refleks cahaya tidak ada, gerakan mata

diskonjugat (tidak teratur), regiditasdesebrasi (tungkai dan

lengan kaku dalam sikap ekstensi).

Hematoma epidural

Perdarahan terjadi diantara durameter dan tulang tengkorak.

Perdarahan ini terjadi karena terjadi akibat robeknya salah satu

cabang arteria meningeamedia, robeknya sinus venosus durameter

atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat

adanya fraktur tulang tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah

adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga

kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi,

nadi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah

lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokori pupil.

Hematoma subdural

Perdarahan terjadi di antara durameter dan arakhnoidea.

Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging

44

veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus

venosus di dalam durameter atau karena robeknya arakhnoid.

Gejala yang dapat tampak adalah penderita mengeluh tentang sakit

kepala yang semakin bertambah keras, ada gangguan psikis,

kesadaran penderita semakin menurun, terdapat kelainan

neurologisseperti hemiparesis, epilepsy, dan edema papil.

Klasifikasi hematoma subdural berdasarkan saat timbulnya gejala

klinis

a. Hematoma Subdural Akut

Gejala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma.

Perdarahan dapat kurang dari 5mm tebalnya tetapi melebar

luas.

b. Hematoma Subdural Sub-Akut

Gejala-gejala timbul beberapa hari hingga 10 hari setelah

trauma. Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada

pembentukan kapsul disekitarnya.

c. Hematoma Subdural Kronik

Gejala timbul lebih dari 10 hari hingga beberapa bulan

setelah trauma. Kapsula jaringan ikat mengelilingi hematoma.

Kapsula mengandung pembuluh-pembuluh darah yang tipis

dindingnya terutama di sisi durameter. Pembuluh darah ini

dapat pecah dan membentuk perdarahan baru yang

menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam

kapsula akan terurai membentuk cairan kental yang dapat

mengisap cairan dari ruangan subarakhnoid. Hematoma akan

membesar dan menimbulkan gejala seperti tumor serebri.

Hematoma intraserebral

45

Perdarahan dalam jaringan otak karena pecahnya arteri yang besar

di dalam jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis berat,

kontusio berat.

Gejala-gejala yang ditemukan adalah :

a. Hemiplegi

b. Papilledema serta gejala-gejala lain dari tekanan

intrakranium yang meningkat.

c. Arteriografi karotius dapat memperlihatkan suatu

peranjakan dari arteri perikalosa ke sisi kontralateral serta

gambaran cabang-cabang arteri serebri media yang tidak

normal.

Fraktura basis kranii

Hanya suatu cedera kepala yang benar-benar berat yang dapat

menimbulkan fraktur pada dasar tengkorak. Penderita biasanya

masuk rumah sakit dengan kesadaran yang menurun, bahkan tidak

jarang dalam keadaan koma yang dapat berlangsung beberapa

hari. Dapat tampak amnesia retrigad dan amnesia pascatraumatik.

Gejala tergantung letak frakturnya :

a. Fraktur fossa anterior

Darah keluar beserta likuor serebrospinal dari hidung atau

kedua mata dikelilingi lingkaran “biru” (Brill Hematoma atau

Racoon’s Eyes), rusaknya Nervus Olfactorius sehingga terjadi

hyposmia sampai anosmia.

b. Fraktur fossa media

Darah keluar beserta likuor serebrospinal dari telinga. Fraktur

memecahkan arteri carotis interna yang berjalan di dalam

sinus cavernous sehingga terjadi hubungan antara darah

arteri dan darah vena (A-V shunt).

46

c. Fraktur fossa posterior

Tampak warna kebiru-biruan di atas mastoid. Getaran fraktur

dapat melintas foramen magnum dan merusak medula

oblongata sehingga penderita dapat mati seketika. 

D. AKIBAT JANGKA PANJANG CEDERA KEPALA

1. Kerusakan saraf cranial

a. Anosmia

Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi

pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila

parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi

penderita anosmia.

b. Gangguan penglihatan

Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah

mengalami cedera (trauma). Biasanya disertai hematoma di

sekitar mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema

di dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus,

skotoma, dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau

hemianopia bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah

cedera yang mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil

yang difus, menunjukkan bahwa kebutaan pada mata

tersebut bersifat irreversible.

c. Oftalmoplegi

Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola

mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik.

Tidak ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa

diusahakan dengan latihan ortoptik dini.

d. Paresis fasialis

47

Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan

pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan

menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang

mengalami kerusakan.

e. Gangguan pendengaran

Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya

disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang

erat antara koklea, vestibula dansaraf. Dengan demikian

adanya cedera yang berat pada salah satu organtersebut

umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain.

2. Disfasia

Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk

memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit

system saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan

yang lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah

komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia

kecuali speech therapy.

3. Hemiparesis

Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau

kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal

di korteks, subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya berkaitan

dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural,

dan herniasi transtentorial.

4. Sindrom pasca trauma kepala

Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome)

merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai

pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri

kepala, vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi,

48

penurunan daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan

gangguan fungsi seksual.

5. Fistula karotiko-kavernosus

Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara

arteri karotis interna dengan sinus kavernosus, umumnya

disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa

bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar penderita atau

pemeriksa dengan menggunakan stetoskop, proptosis disertai

hyperemia dan pembengkakan konjungtiva, diplopia dan penurunan

visus, nyeri kepala dan nyeri pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot

penggerak bola mata.

6. Epilepsi

Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam

minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan

epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late

posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun

pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi

setelah 4 tahun kemudian.

D. KOMPLIKASI

a.Perdarahan intra cranial

-Epidural

-Subdural

-Sub arachnoid

-Intraventrikuler

b. Malformasi faskuler

-Fistula karotiko-kavernosa

-Fistula cairan cerebrospinal

-Epilepsi

49

-Parese saraf cranial

-Meningitis atau abses otak

-Sinrom pasca trauma

E. PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA

Upaya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu

tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang

berakibat trauma.

Upaya yang dilakukan yaitu :

a. Pencegahan Primer

Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa

terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah faktor-

faktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu

lintas, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm.

b. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristiwa

terjadi yangdirancang untuk mengurangi atau meminimalkan

beratnya cedera yang terjadi. Dilakukan dengan pemberian

pertolongan pertama, yaitu :

1. Memberikan jalan nafas yang lapang (Airway).

Gangguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan

pembunuh tercepat pada kasus cedera. Guna menghindari

gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi

prioritas utama dari masalah yang lainnya. Beberapa kematian

karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan

mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena

aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga

50

jalan nafas tertutup lidah penderita sendiri. Pada pasien dengan

penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya

gangguan jalan nafas, selain memeriksa adanya benda asing,

sumbatan jalan nafas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya

terjatuh ke belakang sehingga menutupi aliran udara ke dalam

paru. Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang

mengancam airway.

2. Memberi nafas/ nafas buatan (Breathing)

Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak ada

hambatan adalah membantu pernafasan. Keterlambatan dalam

mengenali gangguan pernafasan dan membantu pernafasan

akan dapat menimbulkan kematian.

3. Menghentikan perdarahan (Circulations).

Perdarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada

tempat yang berdarah sehingga pembuluh darah tertutup.

Kepala dapat dibalut dengan ikatan yang kuat. Bila ada syok,

dapat diatasi dengan pemberian cairan infuse dan bila perlu

dilanjutkan dengan pemberian transfuse darah. Syok biasanya

disebabkan karena penderita kehilangan banyak darah.

c. Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya

komplikasi yang lebih berat, penanganan yang tepat bagi penderita

cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas untuk mengurangi

kecacatan dan memperpanjang harapan hidup. Pencegahan tertier

ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita,

meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis

bagi penderita.

51

Upaya rehabilitasi terhadap penderita cedera kepala akibat

kecelakaan lalu lintas perlu ditangani melalui rehabilitasi secara

fisik, rehabilitasi psikologis dan sosial.

1. Rehabilitasi Fisik

a. Fisioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih

aktif pada lengan atas dan bawah tubuh.

b. Perlengkapan splint dan kaliper

c. Transplantasi tendon

2. Rehabilitasi Psikologis

Pertama-tamadimulai agar pasien segera menerima

ketidakmampuannya dan memotivasi kembali keinginan dan

rencana masa depannya. Ancaman kerusakan atas

kepercayaan diri dan harga diri datang dari ketidakpastian

financial, sosial serta seksual yang semuanya memerlukan

semangat hidup.

3. Rehabilitasi Sosial

a. Merancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi

roda, perubahan paling sederhana adalah pada kamar mandi

dan dapur sehingga penderita tidak ketergantungan terhadap

bantuan orang lain.

b. Membawa penderita ke tempat keramaian (bersosialisasi

dengan masyarakat).

G.PENATALAKSANAAN

1.Tindakan terhadap peningkatan TIK

a.Pemantauan TIK dengan ketat.

b.Oksigenasi adekuat

c.Pemberian manitol

d.Penggunaan steroid

52

e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

f.Bedah neuro2.Tindakan pendukung lain

a.Dukung ventilasi

b.Pencegahan kejang

c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

d.Terapi antikonvulsan

e.CPZ untuk menenangkan pasien

f.NGT

Visum Et Repertum

Definisi

Visum et repertum adalah laporan tertulis untuk peradilan yang dibuat dokter

berdasarkan sumpah/janji yang diucapkan pada waktu menerima jabatan dokter,

memuat berita tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan pada barang bukti

berupa tubuh manusia/benda yang berasal dari tubuh manusia yang diperiksa sesuai

pengetahuan dengan sebaik-baiknya atas permintaan penyidik untuk kepentingan

peradilan. (Amir, 1995)

Visum et repertum merupakan pengganti barang bukti,Oleh karena barang

bukti tersebut berhubungan dengan tubuh manusia (luka, mayat atau bagian tubuh).

KUHAP tidak mencantum kata visum et repertum. Namun visum et repertum adalah

alat bukti yang sah. Bantuan dokter pada penyidik : Pemeriksaan Tempat Kejadian

Perkara (TKP), pemeriksaan korban hidup, pemeriksaan korban mati. Penggalian

mayat, menentukan umur seorang korban / terdakwa, pemeriksaan jiwa seorang

terdakwa, pemeriksaan barang bukti lain (trace evidence). (Idries, 1997)

Yang berhak meminta visum et repertum adalah :

1. Penyidik

2. Hakim pidana

3. Hakim perdata

53

4. Hakim agama

Yang berhak membuat visum et repertum.(KUHAP Pasal 133 ayat 1) :

1. Ahli kedokteran kehakiman

2. Dokter atau ahli lainnya.

Prosedur Permintaan Visum Et Repertum

Tata cara permintaan visum et repertum sesuai peraturan perundang undang

adalah diminta oleh penyidik, permintaan tertulis, dijelaskan pemeriksaan untuk apa,

diantar langsung oleh penyidik, mayat dibuat label, tidak dibenarkan visum et

repertum diminta tanggal yang lalu. (Idries, 1997)

Seperti yang telah di cantumkan dalam pasal 133 KUHP ayat 1 Dalam hal

penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka,

keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana,

ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kedokteran kehakiman atau

dokter dan atau ahli lainnya. Ayat 2 Permintaan keterangan ahli sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan

dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan

bedah mayat. Ayat 3 Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau

dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan

terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, dilakukan

dengan diberi cap jabatan yang diletakkan pada ibu jari atau bagian lain badan mayat.

(Idries, 1997)

Bentuk dan Isi Visum Et Repertum

Bentuk dan isi visum et repertum ( Idries, 1997)

1. Pro justisia, pada bagian atas, untuk memenuhi persyaratan yuridis,

pengganti materai.

2. Visum et repertum, menyatakan jenis dari barang bukti atau pengganti

barang bukti

54

3. Pendahuluan, memuat identitas dokter pemeriksa pembuat visum et

repertum, identitas peminta visum et repertum, saat dan tempat dilakukanya

pemeriksaan dan identitas barang bukti (manusia), sesuai dengan identitas

yang tertera di dalam surat permintaan visum et repertum dari pihak penyidik

dan lebel atau segel

4. Pemberitaan atau hasil pemeriksaan, memuat segala sesuatu yang di lihat

dan ditemukan pada barang bukti yang di periksa oleh dokter, dengan atau

tanpa pemeriksaan lanjutan (pemeriksaan laboratorium), yakni bila dianggap

perlu, sesuai dengan kasus dan ada tidaknya indikasi untuk itu

5. Kesimpulan, memuat inti sari dari bagian pemberitaan atau hasil

pemeriksaan, yang disertai dengan pendapat dokter yang bersangkutan sesuai

dengan pengetahuan dan pengalaman yang dimilikinya

6. Penutup, yang memuat pernyataan bahwasanya visum et repertum tersebut

dibuat atas sumpah dokter dan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya dan

sebenar-benarnya

Peranan dan Fungsi Visum Et Repertum

Peranan dan fungsi visum et repertum adalah salah satu alat bukti yang sah

sebagaimana tertulis dalam pasal 184 KUHP. Visum et repertum turut berperan dalam

proses pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa manusia,

dimana visum et repertum menguraikan segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan

medik yang tertuang di dalam bagian pemberitaan, yang karenanya dapat dianggap

sebagai pengganti barang bukti. Visum et repertum juga memuat keterangan atau

pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut yang tertuang di dalam

bagian kesimpulan. Dengan demikian visum et repertum secara utuh telah

menjembatani ilmu kedokteran dengan ilmu hukum sehingga dengan membaca visum

et repertum, dapat diketahui dengan jelas apa yang telah terjadi pada seseorang, dan

para praktisi hukum dapat menerapkan norma-norma hukum pada perkara pidana

yang menyangkut tubuh dan jiwa manusia.

55

Apabila visum et repertum belum dapat menjernihkan duduk persoalan di

sidang pengadilan, maka hakim dapat meminta keterangan ahli atau diajukannya

bahan baru, seperti yang tercantum dalam KUHAP, yang memungkinkan

dilakukannya pemeriksaan atau penelitian ulang atas barang bukti, apabila timbul

keberatan yang beralasan dari terdakwa atau penasehat hukumnya terhadap suatu

hasil pemeriksaan. Hal ini sesuai dengan pasal 180 KUHP.( Afif, 2010)

Bagi penyidik (Polisi/Polisi Militer) visum et repertum berguna untuk

mengungkapkan perkara. Bagi Penuntut Umum (Jaksa) keterangan itu berguna untuk

menentukan pasal yang akan didakwakan, sedangkan bagi hakim sebagai alat bukti

formal untuk menjatuhkan pidana atau membebaskan seseorang dari tuntutan hukum.

Untuk itu perlu dibuat suatu Standar Prosedur Operasional Prosedur (SPO) pada

suatu Rumah Sakit tentang tata laksana pengadaan visum et repertum.( Histar

Situmorang, 2007)

Manfaat Visum Et Repertum

Manfaat dari visum et repertum ini adalah untuk menjernihkan suatu perkara

pidana, bagi proses penyidikan dapat bermanfaat untuk pengungkapan kasus

kejahatan yang terhambat dan belum mungkin diselesaikan secara tuntas.

(Soeparmono, 2002)

Visum et repertum juga berguna untuk membantu pihak tersangka atau terdakwa

berhak untuk mengusahakan dan mengajukan saksi ahli dan atau seseorang yang

memiliki keahlian khusus untuk memberikan keterangn yang meringankan atau

menguatkan bagi dirinya yaitu saksi ahli. (Soeparmono, 2002)

Visum et repertum ini juga dapat bermanfaat sebagai petunjuk, dimana

petunjuk itu adalah perbuatan, kejadian atau keadaan, yang karena persesuaianya,

baik antara yang satu dengan yang lain, maupun dengan tindak pidana itu sendiri,

menandakan bahwa telah terjadi suatu tindak pidana dan siapa pelakunya. (Hamzah,

1996)

Universitas

56

Jenis-jenis Visum Et Repertum

Jenis visum et repertum pada orang hidup terdiri dari (Idries, 2009)

1. Visum seketika adalah visum yang dibuat seketika oleh karena korban tidak

memerlukan tindakan khusus atau perawatan dengan perkataan lain korban

mengalami luka - luka ringan

2. Visum sementara adalah visum yang dibuat untuk sementara berhubung korban

memerlukan tindakan khusus atau perawatan. Dalam hal ini dokter membuat visum

tentang apa yang dijumpai pada waktu itu agar penyidik dapat melakukan penyidikan

walaupun visum akhir menyusul kemudian

3. Visum lanjutan adalah visum yang dibuat setelah berakhir masa perawatan dari

korban oleh dokter yang merawatnya yang sebelumnya telah dibuat visum sementara

untuk awal penyidikan. Visum tersebut dapat lebih dari satu visum tergantung dari

dokter atau rumah sakit yang merawat korban.

Permintaasn visum et repertum orang hidup lebih banyak dari pada

permintaan pada mayat, karena mayat masih banyak diperdebatkan oleh karena pihak

keluarga yang tidaka mengizinkan (Amir, 2005)

Visum et repertum orang hidup dapat terdiri dari luka (Abdussalam, 2006)

1. Luka yang paling banyak terjadi adalah luka mekanis, biasanya luka ini bisa

Karena

a. Luka benda tumpul

b. Luka benda tajam

c. Luka tembakan senjata api

2. Kemudian luka akibat kekerasan fisis diantaranya adalah a. Luka akibat suhu tinggi

atau luka bakar

a. Luka akibat listrik.

b. Luka akibat zat kimia terdiri dari a. Luka akibat asam kuat

57

c. Akibat basa kuat

Semua luka yang tertera diatas dapat diperiksa sesuai lokalisasi, ukuran, jenis

kekerasan yang menjadi penyebab luka. Sehingga dapat digunakan untuk pembuktian

pada suatu kasus.

Jenis visum et repertum pada orang mati atau mayat

1. Pemeriksaan luar adalah dapat diminta oleh penyidik tanpa pemeriksaan dalam

atau otopsi berdasarkan KUHP pasal 133.

2. Pemeriksaan luar dan dalam adalah jenazah : sesuai dengan KUHAP pasal 134

ayat 1 Dalam hal sangat diperlukan dimana untuk keperluan pembuktian bedah mayat

tidak mungkin lagi dihindari, penyidik wajib memberitahukan terlebih dahulu kepada

keluarga korban. Ayat 2 Dalam hal keluarga korban keberatan, penyidik wajib

menerangkan dengan sejelas-jelasnya tentang maksud dan tujuan dilakukan

pembedahan tersebut. Ayat 3 Apabila dalam waktu 2 hari tidak ada tanggapan apapun

dari keluarga pihak yang perlu diberitahu tidak ditemukan, penyidik segera

melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud Pasal 133 ayat (3) undang-undang

ini.

VII. Kesimpulan

Bujang mengalami epidural hematom dan fraktur basis cranii et causa trauma temporal

58

VIII. Kerangka Konsep

59

TD ↑↑Penurunan kesadaran

RR ↑Nyeri kepala dan muntah

CPP ↓↓Herniasi unkus

Pingsan selama 5 menit

TIK ↑↑

Compliance pertama oleh otak tidak adekuat

Volume intrakranial ↑

Gangguan perfusi otak

Epidural hematom

Ruptur arteri meningea media

Trauma tumpul kepala regio temporal dekstra

Hematoma periorbita

Rhinorrea

Fraktur basis cranii anterior

Bujang dianiaya dengan kayu

DAFTAR PUSTAKA

Werner, C, Engelhard, K. Pathophysiology of traumatic brain injury. BJA

2007;99: p.6-10.

Walters, FJM. Intracranial Pressure and Cerebral Blood

Flow. www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u08/u08_013.htm didownload

tanggal 7 November 2011.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Jakarta, EGC.\

Sinaga EJ. 2010. Bab III Hambatan dalam Penulisan Visum Et Repertum.

Fakultas kedokteran USU. Dari URL:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/36089/5/Chapter

%20III-IV.pdf diakses tanggal 30 September 2014.

Ullman JS. 2014. Epidural Hemorrhage Treatment & Management: Outcome and

Prognosis. Medscape. Dari URL:

http://emedicine.medscape.com/article/248840-treatment#a25 diakses

tanggal 30 September 2014.

Welch KC. 2014. CSF Rhinorrhea: Pathophysiology. Medscape. Dari URL:

http://emedicine.medscape.com/article/861126-overview#a0104 diakses

tanggal 30 September 2014.

60