23-noel-r diabetique cuen tr 2012cuen.fr/powerpoint/seminairedecembre2012/24-noel-r diabetique cuen...

21
16/11/12 1 Quelles greffes chez quels diabétiques? Christian Noël CHRU de Lille Séminaire National de Néphrologie décembre 2012 « Transplantation rénale » Diabétique de type 1 - Avec Insuffisance rénale G. rein + pancréas simultané (Mody) (SPK) G. rein suivi pancréas (PAK) G. rein + îlots simultanés G. rein suivi d’îlots (après échec ou non SPK) G. pancréas seul (après échec SPK mais rein fonctionnel) (PTA) G. rein seul (KTA) - Sans Insuffisance rénale pancréas seul (PTA) îlots seuls Diabétique de type 2: rein seul (quoi que…) Mucoviscidose: multiorgane « Typologie de patients »

Upload: others

Post on 09-Jan-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

16/11/12

1

Quelles greffes

chez quels diabétiques?

Christian Noël CHRU de Lille

Séminaire National de Néphrologie décembre 2012

« Transplantation rénale »

Diabétique de type 1 - Avec Insuffisance rénale G. rein + pancréas simultané (Mody) (SPK)

G. rein suivi pancréas (PAK)

G. rein + îlots simultanés

G. rein suivi d’îlots (après échec ou non SPK)

G. pancréas seul (après échec SPK mais rein fonctionnel) (PTA)

G. rein seul (KTA)

- Sans Insuffisance rénale

pancréas seul (PTA)

îlots seuls

Diabétique de type 2: rein seul (quoi que…)

Mucoviscidose: multiorgane

« Typologie de patients »

16/11/12

2

20-40% diabétiques développent une néphropathie D sur environ 25 ans

5 à 15% arrivent au stade terminal

Facteurs de risque CV + + + :

HTA, Dyslipidémie, mauvais équilibre Glucidique, âge, BMI, tabac

Evènements cardiovasculaires accélérés après la mise en dialyse

Cependant,

Gain d’espérance de vie améliorée de 10 ans/ dialyse (> autres causes d’IR)

Diabétique de type 1 3 possibilités initiales:

- Greffe rein + pancréas simultanée (DD) SPK

-  Greffe rein seul DD (DDKA)

-  Greffe rein seul DV (LDKA)

Evaluation:

-  Survie patient, survie greffon

-  bénéfices de l’euglycémie, qualité de vie et complications du diabète

Survie patient précoce (90 jours) Avantage LDKA. 2% vs 5% (Guessner 2010, Current opinion Organ T) Moindres comorbidités du D et du receveur DV / DD Morbidité/mortalité de procédure pancréatique Comorbidités + importantes pour R de DD

Survies patients et survie greffon rénal (1 an et 6 an) Young 2009. UNOS database de 2000 à 2007/ LDKA/DDKA . Clin J Am Soc Nephrol

% Survie patient 1an

Survie greffon Rénal 1an

Survie patient 6 ans

Survie greffon Rénal 6 ans

SPK 95 93 85 72

LDKA 97 95 80 72

DDKA 93 89 69 58

Mêmes conclusions à 8 et 10 ans (Morath C Clin J Am Soc Nephrol 2010) Equilibre glucidique → Moins de complications CV à distance (le sur-risque chirurgical initial est compensé)

16/11/12

3

Impact de la greffe pancréatique sur la survie du greffon rénal

●  CTS : 1984-2000, diabétique de type 1 de moins de 45 ans lors de la greffe. ●  Aucune greffe pancréatique après greffe rénale seule ●  Analyse stratifiée selon 2 périodes :

●  [1984-1990] : DDK (n=2944), LDK (n=992), SPK (n=850) ●  [1991-2000] : DDK (n=2761), LDK (n=1198), SPK (n=2675)

1984-1990 1991-2000

LDK > SPK à court et moyen terme, mais les survies deviennent équivalentes à long terme Les survies sont moins bonnes pour les DDK vs SPK ou LDK

Morath C, J Am Soc Nephrol 2008

Mais 15% perdent leur pancréas au cours de la première année! Mc Cullough 2009 Am J Transplant

% Survie patient à 7 ans

SPK + 88.6

SPK - 74

LDKA 80

1 - DDKA < LDKA ou SPK en survie patient et greffon rénal

2 – SPK avec perte de greffon P, mortalité (2%) + perte greffon pancréatique (15%) 1 année → LDKA > SPK à 6 ans

3 - La survie pancréatique explique les meilleures survies patient en SPK

4 – 85% des SPK ont une meilleure survie → groupe SPK total > LDKA

Conclusions

Pour ceux greffés d’un rein seul: intérêt d’une greffe pancréatique secondaire? (PAK)

PAK entre 1995 et 2000 Venstrom JAMA 2003. Risque de mortalité à 90 j X 3 (42% de sur risque à 4 ans)

PAK entre 1995 et 2003 Gruessner Am J transplant 2004 (9 ans de suivi) Risque de surmortalité équivalent mais disparait à 4 ans

Etudes plus récentes (inclusions 1997 à 2007) Sampaio Clin transplant 2009. PALK vs LDKA. Estim à 8 ans

Survie patients 85% vs 75% Estim. Survie greffon rénal 75% vs 62%

Kleinclauss Clin transplant 2009. Résultats à 1, 5 et 10 ans équivalents

Malgré de moins bon résultats en survie pancréatique / SPK (+++)

78% vs 65% à 3 ans (perte du greffon P par rejet chronique: 14% vs 5%)

Amélioration des résultats récents sous ATG (Fridell JA. Clin transplant 2009)

16/11/12

4

Problème d’accès au pancréas

15 à 20% des pancréas acceptés par les équipes! (subjectivité?)

Amélioration

Enquête sur donneurs ciblés (âge 19- 40 ans) acceptés pour autres organes et refus pancréas (Wiseman AC transplantation 2010)

→ « Donor risk index »: score tenant compte âge, BMI, cause décès, fonction rénale ….:

Prédiction de la fonction d’un greffon pancréatique → moins de refus d’équipe

Développement du DV

Impact de la durée d'attente en dialyse sur les survies en transplantation

Goldfarb-Rumyantzev A, Nephrol Dial Transplant 2005

Survie greffon Survie patient

Intérêt d'une greffe précoce, voire pré-emptive

Patient T1 DM and GFR < 30 ml/mn

Candidature SPK NON Evaluation pour KA (DV ou DCD)

DV disponible? SPK NON

Patient dialysé ?

OUI

LDKA

Puis PAK

OUI

Inscrit en SPK

NON

Préemptif SPK Dialyse proche

Greffe d’ îlots

16/11/12

5

Greffes d’îlots pancréatiques

Diabète de type 1 sans IR

Inclusions = hypoglycémies sévères

PA remis en perspective

Protocole d’Edmonton

Islet preparations

16/11/12

6

Percutaneous (n=9)

or surgical (n=26)

Intra portal transplantation

•  1/14 hématome!

•  1/14 hémocholécyste!

•  1/14 ponction blanche!

Effets secondaires de la procédure initiale

Daclizumab / Sirolimus / Tacrolimus

Immuno suppression

16/11/12

7

88 ± 53 days

Insulin withdrawal

Long term graft function ?

Edmonton 5 ans après

52 patients et 128 procédures •  88% de succès à 1an •  50% d’arrêt de l’insuline à 3 ans (88% C-pept>0) •  10% d’arrêt de l’insuline à 5 ans (80% C-pept >0)

•  Indications: 88% insensibilité aux hypo, 55% labilité, 34% complications évolutives •  Complications: -  saignement: 15% - thrombose 2% - ponction vésicule

biliaire : 4%. - aphtose buccale - diarrhée- anémie-kystes ovariens -  HTA: 40% Statines : 80% -  10% RP 10% µ à macroalbU

16/11/12

8

Edmonton, Miami , Minneapolis

•  >75 receveurs- en moyenne 2 donneurs •  Fonction primaire: 99% •  C-peptide > 0 à 1 an: 96% •  Insulino-indépendance à 1 an: 85%; à 2 ans: 70%

qualité isolement /IS

FDA - critère de succès: Euglycémie sans insuline ou avec besoins réduits

Theorical benefits

- The end of hypoglycemic episodes

- Discontinuation of insulin with satisfactory glycemic balance

- Stabilization or prevention of chronic complication of diabetes

Potential drawbacks - the need to transplant at least two pancreases - acute complications potentially linked to portal puncture - the need for an immunosuppressive regimen +++ - the risk of hyperimmunization

Adaptation du protocole d’Edmonton à des patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel

greffés secondairement d’îlots de Langerhans.

Résultats préliminaires du groupe G4 Nord.

Noël C, Vantyghem MC, Arnalsteen L, Declerck N, Provôt F, Glowacki F, Hazzan M, Kerr-Conte J, Pattou F.

CHRU de Lille Pôle de Néphrologie (EA 2686)

Endocrinologie, Chirurgie Thérapie Cellulaire du Diabète (INSERM ERIT-M 0106)

16/11/12

9

→ Après greffe rénale, greffon rénal « assuré »

Premier choix: pas de greffe simultanée (6 mois)

Stratégie des séquences thérapeutiques Assurer la greffe rénale

Reproduire les résultats d’Edmonton - procédure prélèvement/isolement - pas de stéroïdes +++ - anti-CD 25 prolongé - tacrolimus + Sirolimus

Deuxième choix: Immunosuppression initiale rein: « belts + braces » SAL polyclonal (ATG), syndrome cytokinique: TNF FK + MMF: maîtrise plus aisée de la toxicité des anti-calcineurines Delate graft function: adaptation des doses d’IS sans compromettre îlots Stéroïdes: faibles doses, sevrage précoce + facile

- Sevrage stéroïdes actuellement à J7

- Conversion progressive MMF → Sirolimus - évaluation et adaptation aux effets secondaires

Période de 3 à 12 mois surveillance et conversion immunosuppression

Entre le 6ème et 12èmemois

- si pas de rejet, - fonction rénale stable et > 30ml/mn (Cockcroft)

- sans protéinurie glomérulaire < 0.5 g/24h - pas d’infection virale en cours

Inscription sur liste îlots

DFG / Cockcroft

0,00

20,00

40,00 60,00

80,00

100,00

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

Coc

kcro

ft

DFG / MDRD

0

20

40

60

80

100

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

MD

RD

Evolution de la Creatinine

0 2 4 6 8

10 12 14 16 18

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

Cre

atin

ine

16/11/12

10

Dose de FK mg/Kg/j

0,00 0,04 0,08 0,12 0,16

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

FK

Dose de Sirolimus mg/Kg/j

0

0,05

0,1

0,15

0,2

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

Siro

limus

Residuelles de FK ng/ml

0 2 4 6 8

10 12 14 16 18

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

Residuelles de Sirolimus ng/ml

0

5

10

15

20

M12 M24 Greffe d'ilots

M36 M48 M60

Résultats : Collaborative Islet Transplant Registry [1999-2010]

●  Ilots seuls (575 patients) : –  Insulino-indépendance : 55-71 % à 1 an, 35-57 % à 2 ans

●  Ilots + rein (102 patients) –  Insulino-indépendance : 50-60 % à 1 an

●  Amélioration des résultats avec le temps, insulino-indépendance à 3 ans

–  1999-2002 : 27 % –  2003-2006 : 37 % –  2007-2010 : 44 %

Barton F, Diabetes Care 2012

Quoi de neuf sur les îlots P?

Nouveaux protocoles IS

TRIMECO: anti-TNF, courte corticothérapie, ATG+ Anti-CD25, Tacro/MMF

Evaluation du risque d’immunisation HLA après greffe d’îlots seuls (difficulté d’accès à un greffon rénal secondairement

16/11/12

11

Greffe rénale

chez le diabétique de type 2

Survie greffon > 60 ans Survie patient > 60 ans

Diabétiques de type 2: 50% >60 ans

Diabète type 2 : Survie greffon Diabète type 2 : Survie patient

NS

Diabétiques vs Non Diabétiques

NS

16/11/12

12

Mortalité post-transplantation dans la première année post-greffe (> 60 ans: n= 8895, UNOS) Kauffman et al, Transplantation 2007, 83:404

Cosio et al Am j Transplant 2008. Mortalité précoce avec ou sans diabète Evènements CV: 25 vs 7.4% ; Mortalité CV: 12 vs 1.1%; Mortalité TC 19.3 vs 6%

Données épidémiologiques Prévalence en dialyse : 20 %, 2e cause d'IRCT

Rapport REIN 2010

Données épidémiologiques Prévalence en greffe : 6.5 %

Rapport REIN 2010

16/11/12

13

Des comorbidités cardiovasculaires plus fréquentes

Patients incidents 2010

Rapport REIN 2010

Des comorbidités cardiovasculaires plus précoces

Rapport REIN 2010

Patients incidents 2010

Survie en dialyse : impact du diabète

Rapport REIN 2010

Incidents 2002-2010

16/11/12

14

Survie en dialyse : impact des comorbidités

65 % à 5 ans

43 % à 5 ans

27 % à 5 ans

Rapport REIN 2010

Incidents 2002-2010

Survie en dialyse : impact du diabète

Rapport REIN 2010

Incidents 2002-2010

Impact de la durée d'attente en dialyse sur les survies en transplantation

Goldfarb-Rumyantzev A, Nephrol Dial Transplant 2005

Survie greffon Survie patient

Intérêt d'une greffe précoce, voire pré-emptive

16/11/12

15

Des difficultés d'accès à la liste d'attente

35 %

4 %

75 %

49 %

7 %

Rapport REIN 2010

20-40% diabétiques développent une néphropathie D sur environ 25 ans

5 à 15% arrivent au stade terminal

Facteurs de risque CV + + + :

HTA, Dyslipidémie, mauvais équilibre Glucidique, âge, BMI, tabac

Evènements cardiovasculaires accélérés après la mise en dialyse

Gain d’espérance de vie améliorée de 10 ans/ dialyse (> autres causes d’IR)

→ Bilan pré-greffe

Le plus tôt possible

→ Sélectionner « les bons » receveurs

16/11/12

16

Risque coronarien - Pathologie souvent asymptomatique

- Risque de toxicité des produits de contraste

Bilan

ECG et Échographie cardiaque simple: ne suffisent pas

Épreuve d’effort

Scintigraphie d’effort: danger des défectes inférieurs (artéfacts )

Echo-doppler d’effort

Evaluation du Risque cardiaque

IRM cardiaque - Risque Fibrose Néphrogénique Systémique? enquête Pro-FINEST - Utiliser le gadolinium macrocyclique pour lequel aucun cas n’a été rapporté dans la littérature (Dotarem)

Exercise Tolerance Test Inscription ou non sur liste d’attente

16/11/12

17

Concordance entre IRM et Coro

22 IRM positives : - Coro positive : 17 patients - Coro négative : 3 patients - Pas de coro réalisée : 2 Patients (patients qui seront

récusés).

Coro Pos :19 Coro Neg :8 IRM pos : 20 17: VP 3: FP (11,1%) IRM neg : 7 2: FN (7,4%) 5 : VN

27 coronarographies en tout

Sensibilité : 89,5% Spécificité : 62,5%

« Valeur de l’IRM » : quand elle est négative!

Devenir des patients dépistés.

13 patients avec IRM positive sans ATCD coronarien (n=95) : 13,7% des patients

12 coronarographies 1 coro non faite : récusé

9 Coro positives

1 pontage Ao Coronarien. 3 stenting 5 traitements médicaux

3 Coro négatives

Réalisés avant inscription sur liste

Dépistage positif.

Devenir de ces patients diagnostiqués de novo : un seul de ces patient, inscrit sur liste a présenté un IDM en dialyse, alors qu’il avait

déjà été stenté lors de la coro « post irm ».

9,4% de maladie coronarienne inconnue !

Evaluation des calcifications coronariennes

16/11/12

18

Score calcique score d’Agatson indique l’importance des calcifications coronaires intimales en terme de surface et densité Un score nul rend la présence de plaque d'athérome improbable. Plus le score est élevé, plus la probabilité de coronaropathie obstructive est élevée, mais la relation n'est pas linéaire et le score n'est pas un indicateur du site anatomique de la sténose

- < 100 : risque faible - entre 100 et 400 : risque modéré - > 400 : risque élevé

Calcifications coronariennes/Scanner

Le score calcique reflète un risque indépendant de maladie cardiovasculaire

Faisabilité de l’anastomose vasculaire

Echo doppler des membres inférieurs

Difficultés pour les iliaques

(Vaisseaux cervicaux)

16/11/12

19

Risque de décompensation d’une artériopathie des membres inférieurs

Cartographie lésionnelle Examen systématique à tous les étages

Aorte → artères jambières → pied

Relevé systématique des lésions

description

quantification des sténoses

évaluation revascularisation

Etablissement d’un schéma lésionnel

Évaluation du risque opératoire Examen indispensable pour la visualisation des calcifications

Bilan urologique +++

16/11/12

20

Entraînement à l’effort avant (et après) la greffe

Associé à un amaigrissement

Principe : améliorer l’utilisation musculaire de l’O2 en jouant sur –  L’échangeur pulmonaire –  La pompe cardiaque –  Les effecteurs musculaires

Le programme de travail est déterminé en fonction du résultat des explorations fonctionnelles à l’exercice

•  Pic de VO2 : performance globale •  1er et 2e seuils ventilatoires (2e = ex « seuil

aérobie »)

Réadaptation à l’effort Programme de soins

L’expérience lilloise

Objectif: Faire maigrir et reconditionner à l’effort les patients à risque avant la transplantation rénale

Moyens: Création et développement d’une filière de soins impliquant : –  Les néphrologues référents des patients –  L’équipe de transplantation rénale (Néphrologues, Chirurgiens &

Anesthésistes) –  Un centre de rééducation spécialisé dans la réadaptation cardio-

vasculaire à l’effort –  Les médecins nutritionnistes

16/11/12

21

Evaluation pré-greffe médico-chirurgicale • Bilan cardio-vasculaire standard • Explorations fonctionnelles à l’exercice (VO2pic)

Prise en charge active • Amaigrissement: régime • Réadaptation à l’effort : stage en centre spécialisé pendant 3

mois

Réévaluation clinique • Poids • Explorations fonctionnelles à l’exercice (VO2pic)

Conclusions Quelque soit le type de diabète

Quelque soit le type de greffe envisagée

Evaluer les patients le plus tôt possible

Après greffe

Résistance à l’insuline sous ACN +++ Sevrage précoce en Stéroïdes

Essayer de les sevrer en insuline

Dans le diabète de type 1, la greffe rénale simultanée à celle du pancréas

1- donne les meilleurs résultats en terme de survie patients

2- les résultats sont bien supérieurs à la greffe rénale avec DV

3- de la qualité de la sélection avant greffe dépendent les bons résultats

4- les patients non sélectionnés doivent demeurer en dialyse

Dans le diabète de type 2, la greffe rénale

1- de la qualité de la sélection avant greffe dépendent les bons résultats

2- La coronarographie est obligatoire dans le bilan pré-greffe

4- la greffe préemptive ne donne pas de meilleure résultats en terme de survie greffon

5- La greffe d’îlots secondaire après rein donne de bons résultats