206 - cefalea - tce

Sociedad Peruana de Sociedad Peruana de Medicina de Medicina de

Emergencias y Emergencias y DesastresDesastres

MANEJO DEL DOLOR MANEJO DEL DOLOR EN SITUACIONES DE EN SITUACIONES DE

EMERGENCIAEMERGENCIA

CEFALEA CEFALEA POSTRAUMATICAPOSTRAUMATICA

Inmediata y TardíaInmediata y Tardía

Dr. Pedro L. Soto PadillaNEUROCIRUJANO

Un gran costo e impacto social, Un gran costo e impacto social, económico.económico.

Más de 500,000 hospitalizaciones/año:Más de 500,000 hospitalizaciones/año:– 37000 quedan con desestabilidad37000 quedan con desestabilidad– 13000 severamente discapacitados y 13000 severamente discapacitados y

dependientesdependientes Impiden una reintegración del 100% al Impiden una reintegración del 100% al

trabajo y la sociedad.trabajo y la sociedad.

Cefalea PostraumaticaCefalea Postraumatica


Conmocion CerebralConmocion Cerebral

Traumatismo Craneoencefalico leve, consiste Traumatismo Craneoencefalico leve, consiste en una alteración del estado conciente como en una alteración del estado conciente como consecuencia de un traumatismo consecuencia de un traumatismo craneoencefalico cerrado ( no penetrante)craneoencefalico cerrado ( no penetrante)

Conmocion cerebral:Conmocion cerebral:

Mirada ausente o expresion indiferente.Mirada ausente o expresion indiferente.

Retraso verbal y motor.Retraso verbal y motor.

Distracción fácil, desconcentración, no Distracción fácil, desconcentración, no puede cumplir actividades normales.puede cumplir actividades normales.

Desorientación.Desorientación.

Alteraciones del habla.Alteraciones del habla.

Descordinacion.Descordinacion.

Inestabilidad emocional.Inestabilidad emocional.

Déficit de memoria.Déficit de memoria.

Cualquier tipo de alteración del Cualquier tipo de alteración del conocimiento.conocimiento.


SwellingSwelling

TECTEC

TEC: MecanismosTEC: Mecanismos

E S TA TIC O

D eform ac ió n C ran ea l O n d as d e S h ock

Te jid o a ten s ió n

C om p res ió n E lon g ac ió n A rran cam ien to

N E U R A L V A S C U L A R O S E O

In ju ria T isu la r

C arg a C on tac to

A ce le rac ió n Tran s lac ion a l A ce le rac ió n A n g u la r

C arg a In erte

IM P A C TO IM P U L S O

D IN A M IC O

M ecá n ica d e C arg a d e la C ab eza

TEC: MecanismosTEC: Mecanismos

In ju ria A xon a l D ifu saD esg arro T isu la r

N eu ra l

IN JU R IA C E R E B R A L D IF U S A

H em atom a S u b d u ra lH em orrag ia S u b aracn o id ea

H em orrag ia P eteq u ia l

V ascu la r

R o tac ió n

IN JU R IA C E R E B R A L F O C A L

C on tu s ió nL acerac ió nH em atom a

N eu ra l/V ascu la r

Tras lac ió n

F U E R Z A IN E R TE

H em atom a E xtrad u ra l

V ascu la r

F rac tu ra

O seo

F U E R Z A D E C O N TA C TO

Injuria PRIMARIAInjuria PRIMARIA– Resultado directo del daño sufrido en Resultado directo del daño sufrido en

el momento del impacto, pudiendo el momento del impacto, pudiendo comprometer elementos neurales o comprometer elementos neurales o vasculares.vasculares.

– Puede ser FOCAL o DIFUSOPuede ser FOCAL o DIFUSO


Hematoma Hematoma Epidural AgudoEpidural Agudo

TECTEC

Fractura Fractura Parietal Parietal

DeprimidDeprimidaa

TECTEC

Injuria PRIMARIAInjuria PRIMARIAFOCALFOCAL DIFUSO DIFUSO

Contusión CerebralContusión Cerebral Concusión CerebralConcusión Cerebral

Laceración CerebralLaceración Cerebral Injuria Injuria Axonal DifusaAxonal Difusa

HematomasHematomas

Trauma del tallo CerebralTrauma del tallo Cerebral

Injuria de pares cranealesInjuria de pares craneales

Injuria de la PituitariaInjuria de la Pituitaria


Hematoma Hematoma IntraparenquimIntraparenquim

alal

TECTEC

Edema Cerebral PostraumaticoEdema Cerebral Postraumatico Aumento de volumen sanguineo Aumento de volumen sanguineo

cerebral: alteracion de cerebral: alteracion de autorregulacion vascular : Edema autorregulacion vascular : Edema Cerebral Maligno o difuso.Cerebral Maligno o difuso.

Edema cerebral genuino: edema Edema cerebral genuino: edema vasogeno y citotoxico.vasogeno y citotoxico.


Bajo riesgo de lesion Bajo riesgo de lesion intracraneal:intracraneal:

. Asintomáticos.. Asintomáticos.

. Cefalea.. Cefalea.

. Mareos.. Mareos.

. Hematoma de cuero cabelludo, . Hematoma de cuero cabelludo, laceración, contusion o excoriación.laceración, contusion o excoriación.


Manual de Neurocirugia Greenberg vol II pp.1129-1224

Signos de Riesgo Moderado:Signos de Riesgo Moderado:. Cambios de estado de conciencia o inconsciencia en el . Cambios de estado de conciencia o inconsciencia en el

trauma.trauma.. Cefalea que se intensifica.. Cefalea que se intensifica.. Alcoholismo o sobredosis.. Alcoholismo o sobredosis.. Convulsiones postraumaticas.. Convulsiones postraumaticas.. Historia incompleta o poco fiable.. Historia incompleta o poco fiable.. Menor de 2 años.. Menor de 2 años.. Vómitos.. Vómitos.. Amnesia postrauma.. Amnesia postrauma.. Fractura de base craneal.. Fractura de base craneal.. Trauma facial grave.. Trauma facial grave.. Herida penetrante craneal o hundimiento.. Herida penetrante craneal o hundimiento.. Maltrato infantil.. Maltrato infantil.. Tumefaccion subgaleal.. Tumefaccion subgaleal.


Arienta C. et al; “Management of head-injured en the emergency” Surg Neurol 48: 213-219, 1997.

Signos de alto riesgo:Signos de alto riesgo:

. Disminucion del estado de conciencia . Disminucion del estado de conciencia que no se debe a alcohol, drogas, que no se debe a alcohol, drogas, anomalias metabolicas, estado anomalias metabolicas, estado poscrítico, etc.poscrítico, etc.

. Signos neurológicos focales.. Signos neurológicos focales.

. Progresión de la disminución del estado . Progresión de la disminución del estado de conciencia.de conciencia.

. Traumatismo penetrante o fractura con . Traumatismo penetrante o fractura con hundimiento.hundimiento.


Arienta C. et al; “Management of head-injured en the emergency” Surg Neurol 48: 213-219, 1997.

Cefalea Cefalea PostraumaticaPostraumatica

Evaluación Clínica

CUADRO CLINICOAnisocoria

OJOS DE MAPACHE O EQUIMOSIS

PERIORBICULAR

SIGNO DE BATTLE O

EQUIMOSIS RETROAURICULA

R

Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

ESCALA DEL COMA DE GLASGOWESCALA DEL COMA DE GLASGOW

TEC LEVE:TEC LEVE: 13-1513-15

TEC MODERADO:TEC MODERADO: 9-129-12

TEC GRAVE:TEC GRAVE: 3-8 3-8

TEC: FisiopatologíaTEC: Fisiopatología

D e p res ió n M e tab ó lica

A c tiva ció n d e G licó lis is

In c re m en to d e la d e m a nd a de E n z im as

A c tiva c ión d e E ne rg ía

F lu jo M as ivo d e Io n es

A p e rtu ra de E A A - C a n a le s ión icos

A M IN O A C ID O S E X C IT A T O R IO SE A A

IN JU R IA C E R E B R A L

TECTEC

Volumenes relativos en el Cerebro Normal

80%

10%10%

CerebroSangreLCR

Presión mayor a 20 mm Hg.Presión mayor a 20 mm Hg. Puede resultar:lesión de masa, edema Puede resultar:lesión de masa, edema

cerebral, hiperemia cerebral, hidrocéfalo.cerebral, hiperemia cerebral, hidrocéfalo. Causa injuria secundaria al cerebro.Causa injuria secundaria al cerebro. Disminuye la perfusión cerebral y produce Disminuye la perfusión cerebral y produce

isquemia focal o difusa.isquemia focal o difusa. Causa herniación de estructuras Causa herniación de estructuras

cerebrales.cerebrales. Asociada a alta mortalidad.Asociada a alta mortalidad.

TEC: Hipertensión IntracranealTEC: Hipertensión Intracraneal

Un incremento en uno de sus Un incremento en uno de sus constituyentes o una masa constituyentes o una masa expansiva dentro del cráneo expansiva dentro del cráneo producirá:producirá:

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA(Doctrina de Monro Kellie)(Doctrina de Monro Kellie)

Volumen de sangre en el cerebro Volumen de sangre en el cerebro adulto es 25 ml (rango 16 - 68)adulto es 25 ml (rango 16 - 68)

TEC: Hipertensión IntracranealTEC: Hipertensión Intracraneal

CPP = MAP - ICP

CefaleaCefaleaPostraumaticaPostraumatica

Radiografía Cráneo.Radiografía Cráneo. TAC Cerebral.TAC Cerebral. Monitoreo de la Presión Intracraneal.Monitoreo de la Presión Intracraneal. Otras Técnicas de Monitoreo Otras Técnicas de Monitoreo

Neurológico:Neurológico:– Medición del Flujo sanguíneo cerebral.Medición del Flujo sanguíneo cerebral.– Mediciones del Metabolismo Cerebral.Mediciones del Metabolismo Cerebral.

Monitoreo Electrofisiológico:Monitoreo Electrofisiológico:– Electroencefalograma.Electroencefalograma.– Potenciales EvocadosPotenciales Evocados..


Uso del Manitol:Uso del Manitol: Signos de hipertension intracraneal.Signos de hipertension intracraneal. Signos de efectos de masa.Signos de efectos de masa. Deterioro repentino antes de realizar TCDeterioro repentino antes de realizar TC Despues de TC con lesion que aumenta la PIC.Despues de TC con lesion que aumenta la PIC. Despues de TC, si va a ser operado.Despues de TC, si va a ser operado. Para “salvar” al paciente cuando ha Para “salvar” al paciente cuando ha

desaparecido la funcion del tronco encefalico.desaparecido la funcion del tronco encefalico.


Alexander M. Neurology 45: 1253-1260, 1995.

Contraindicaciones del Manitol:Contraindicaciones del Manitol: Como prevención.Como prevención. Hipotensión o hipovolemia.Hipotensión o hipovolemia. Relativa: leve efecto anticoagulante.Relativa: leve efecto anticoagulante. Insuficiencia cardiaca congestiva. Antes de Insuficiencia cardiaca congestiva. Antes de

diuresis, efecto hipervolémico intravascular.diuresis, efecto hipervolémico intravascular.


Alexander M. Neurology 45: 1253-1260, 1995.

Fractura Lineal de la Bóveda Craneana

Fractura con Hundimiento

HematomaEpidural

HEMATOMA EPIDURAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO

HEMATOMA SUBDURAL

AGUDO

FracturaFractura

HEMATOMASUBDURAL

AGUDO

Hematoma Subdural Crónico

Hemorrragia Intraventricula

r con Hidrocefalia Hipertensiva

DERIVACION VENTRICULAR

EXTERNA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAPOSTRAUMATICA

Cefalea Postraumatica

HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

TRAUMATICA

Cefalea Postraumatica

CefaleaCefalea Postraumatica Postraumatica


Sindrome Postconmocional (somaticos)Sindrome Postconmocional (somaticos) CefaleaCefalea Mareos o vértigo.Mareos o vértigo. Transtornos visuales: vision borrosa.Transtornos visuales: vision borrosa. Anosmia.Anosmia. Transtornos auditivos: acufenos, Transtornos auditivos: acufenos,

hipoacusia.hipoacusia. Transtornos del equilibrio.Transtornos del equilibrio.Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.


Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (cognitivos)(cognitivos)

Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. Demencia (deterioro mental, Demencia (deterioro mental,

problemas de memoria)problemas de memoria) Deterioro del juicio.Deterioro del juicio.

Lee M et al “Dystonia after head trauma” Neurology 44: 1374-1378, 1994.


Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (psicosociales)(psicosociales)

Dificultades emocionales: Dificultades emocionales: depresion, cambios de humor depresion, cambios de humor (inestabilidad emocional) euforia e (inestabilidad emocional) euforia e impulsividad, irritabilidad, ausencia impulsividad, irritabilidad, ausencia de motivacion, abulia.de motivacion, abulia.

Cambios de personalidad.Cambios de personalidad.



Sindrome Postconmocional Sindrome Postconmocional (psicosociales)(psicosociales)

Pérdida de la líbido.Pérdida de la líbido. Alteración de ciclos de sueño y Alteración de ciclos de sueño y

alerta, insomnio.alerta, insomnio. Fatigabilidad facil.Fatigabilidad facil. Fotofobia e intolerancia a ruidos.Fotofobia e intolerancia a ruidos. Aumento de desempleo y divorcio.Aumento de desempleo y divorcio.


MUCHAS GRACIAS...

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