2020-2021 REQUIRED BACK TO SCHOOL FORMS CHECKLIST FOR

HIGH SCHOOL STUDENTS

Below you will find a checklist of the forms that must be signed and returned to your child’s school

no later than Friday, September 18, 2020. All policies may be viewed, in their entirety, at

www.pmschools.org/Page/7877. The Districtwide Informational Packet has been posted to the news

section of each school building’s website and limited copies are available in the main office.

Comprehensive Attendance Policy Sign-Off

(Please see page 1 of the Districtwide informational packet for more information on the

District’s Comprehensive Attendance Policy #5110.)

Family Educational Rights & Privacy Act Student Record Release Form

(Please see page 17-18 of the Districtwide informational packet for more information

on the Family Educational Rights & Privacy Act Policy #5125.)

Media Release Letter

(Please see page 17-18 of the Districtwide informational packet for more information

on the Family Educational Rights & Privacy Act.)

Reservation of Consent for the Release of Student Information to Military Recruiters

(only for grade 11 and 12 students)

(Please see page 17-18 of the Districtwide informational packet for more information

on the Family Educational Rights & Privacy Act.)

Request for Pesticide Application Notification

(The Pesticides & Pest Management Policy (#3527) can be found on the District’s

website.)

Consent to Release Free or Reduced Price Eligibility Information

(Please see page 23 of the Districtwide informational packet for more information.)

** PLEASE SIGN AND RETURN ALL FORMS TO YOUR CHILD’S SCHOOL NO

LATER THAN FRIDAY, SEPTEMBER 18, 2020 **

2020-2021 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LOS FORMULARIOS

ESCOLARES REQUERIDOS PARA ESTUDIANTES DE ESCUELA

SECUNDARIA

A continuación, encontrará una lista de verificación de los formularios que deben firmarse y

devolverse a la escuela de su hijo(a) a más tardar el viernes 18 de septiembre de 2020. Todas

las políticas se pueden ver, en su totalidad, en www.pmschools.org/Page/7877. El paquete

informativo del distrito se ha publicado en la sección de noticias del sitio web de cada edificio escolar

y hay copias limitadas disponibles en la oficina principal.

Política Comprensiva de Asistencia – Hoja con firma

(Consulte la página 2 del paquete informativo del Distrito para obtener más información

sobre la Política Comprensiva de Asistencia del Distrito #5110.)

Formulario de Publicación de Registro Del Estudiante de Derechos de Educación

Familiar y Acta de Privacidad

(Consulte la página 19-20 del paquete informativo del Distrito para obtener más

información sobre los Derechos de Educación Familiar y Acta de Privacidad #5125.)

Carta de Permiso Para Usar Información en Medios Comunicativos

(Consulte la página 19-20 del paquete informativo del Distrito para obtener más

información sobre los Derechos de Educación Familiar y Acta de Privacidad.)

Reservación de Consentimiento Para Revelar Información Del Estudiante A

Reluctantes Militares (solo para estudiantes de grados 11 y 12)

(Consulte la página 19-20 del paquete informativo del Distrito para obtener más

información sobre los Derechos de Educación Familiar y Acta de Privacidad.)

Solicitud de Notificación de Aplicación de Pesticidas

(La Política del Manejo de Pesticidas y Plagas (#3527) se puede encontrar en el sitio

web del Distrito.)

Consentimiento Para Divulgar Información de Elegibilidad Para Comidas Gratis o a

precio reducido.

(Consulte la página 24 del paquete informativo del Distrito para obtener más

información.)

** POR FAVOR FIRME Y REGRESE TODOS LOS FORMULARIOS A LA

ESCUELA DE SU HIJO(A) NO MÁS TARDE QUE EL VIERNES 18 DE

SEPTIEMBRE DE 2020**

Patchogue-Medford School District BOARD OF EDUCATION

Kelli Anne Jennings, President Teresa Baldinucci-Greenberg, First Vice President Marc A. Negrin, Second Vice President Diana Andrade Thomas P. Donofrio Anthony C. O'Brien Bernadette M. Smith

Dennis M. Logan, District Clerk

September 2020

RE: Attendance Policy

Dear Families:

Donna Jones, Ed.D. Superintendent of Schools Administrative Center 241 South Ocean Avenue Patchogue, New York 11772 (631) 687-6380

(631) 687-6389 FAX

School attendance is a major factor in academic success. In an effort to encourage good attendance, New York State requires that all school districts develop a Comprehensive Attendance Policy. This policy must include certain required elements.

One requirement is that parents/guardians must be provided with a summary of the policy on a yearly basis. That summary is enclosed.

The second requirement is that parents/guardians must sign-off on the form provided and return to child's school by September 18, 2020.

If you are interested in a complete copy of the policy or have additional questions, please contact the school principal.

s~(/ely,

~~. Superintendent of Schools

/rl Enclosure

2020-2021 Comprehensive Attendance Policy Sign-Off

Child's Name------------------- School __________ _

___ I have read and understand the Patchogue-Medford Comprehensive Attendance Policy.

Name ________________________ _ Date: ___________ _

Parent's/Guardian's Signature

Name ________________________ _

Print Parent's/Guardian's Name

The Patchogue-Medford School Community's Mission is to provide diverse pathways and varied enrichment opportunities that will lead to meaningful learning experiences for all students.

Distrito Escolar Patchogue-Medford JUNTA DE EDUCACION

Kelli Anne Jennings, Presidenta Teresa Ba1dinucci-Greenberg, Primera Vicepresidenta Marc A. Negrin, Segundo Vicepresidente Diana Andrade Thomas P. Donofrio Anthony C. O'Brien Bernadette M. Smith

Dennis M. Logan, Secretario de Distrito

septiembre 2020

Asunto: Politica de Asistencia

Estimadas familias:

Donna Jones, Ed. D. Superintendente de Escuelas Centro Administrative 241 South Ocean Avenue Patchogue, New York 11772 (631) 687-6380 (631) 687-6389 FAX

La asistencia escolar es un factor importante en el suceso academico. En un esfuerzo de promover buena asistencia, el Estado de Nueva York requiere que todos los distritos escolares desarrollen una Politica Comprensiva de Asistencia. Esta politica debe incluir ciertos elementos que se requieren.

Unos de los requisites es que los padres/guardianes deben ser proveidos con un resumen de Ia politica cada ano. El resumen se encuentra adjunto.

El Segundo requisite es que los padres/guardianes deben firmar el formulario proveido y devolverlo a Ia escuela de su nino/a no mas tardar el 18 septiembre del 2020.

Si ustedes estan interesados de obtener una copia complete de Ia politica o si tienen preguntas adicionales, favor de contactar al director/a de Ia escuela.

/rl Ad junto

Parte para Firmar Ia Politica Comprensiva de Asistencia 2020-2021

Nombre del Nino/a------------------ Escuela __________ _

___ He leido y entendido Ia Politica Comprensiva de Asistencia de Patchogue-Medford.

Nombre _____________________ _ Fecha __________ ___ Firma del Padre/Tutor

Nombre ________________________ __

Escriba Nombre de Padre/Tutor

La Misi6n de la Comunidad de la Escuela Patchogue-Medford es proporcionar diversas vias y variadas oportunidades de enriquecimiento que conduzcan a experiencias significativas de aprendizaje para todos los estudiantes .

FAMILY EDUCATION RIGHTS & PRIVACY ACT

STUDENT RECORD RELEASE FORM

September 2020

I am in receipt of the notification from the Patchogue-Medford School District regarding the release of

student “directory” information, as outlined in the letter on the front of this document under the Family

Educational Rights and Privacy Act (FERPA). I further understand that this Reservation of Consent will

need to be renewed annually. Please do not release this information without prior written

parental/guardian or (eligible) student’s consent.

Name of Student:

School which the Student Attends:

Student Home Address:

Please check those items to which this reservation applies:

Student’s name

Address

Telephone Listing

Electronic Mail Address

Photograph

Date and Place of Birth

Major Field of Study

Dates of Attendance

Grade Level

Participation in Officially Recognized Activities and Sports

Weight and Height of Members of Athletic Teams

Degrees, Honor, and Awards Received

The Most Recent Educational Agency or Institution Attended

Student ID number, user ID, or Other Unique Personal Identifier used to Communicate

in Electronic Systems which cannot be used to Access Educational Records without a

PIN, Password, etc. (A student’s SSN cannot be use, in whole or part, for this purpose)

Signature of Parent/Guardian:

Printed Name of Parent/Guardian:

Signature of Student (if over the age of 18 years):

Printed Name of Student:

Date:

*** PLEASE RETURN THIS FORM TO YOUR CHILD’S BUILDING PRINCIPAL NO LATER THAN SEPTEMBER 18, 2020 ***

DERECHOS DE EDUCACIÓN FAMILIAR Y ACTA DE PRIVACIDAD (FERPA) FORMULARIO DE PUBLICACIÓN DE REGISTRO DEL ESTUDIANTE

septiembre 2020

Recibo la notificación del Distrito Escolar Patchogue-Medford con respecto a la publicación de la

información del "directorio" de los estudiantes, tal como se describe en la carta al frente de este documento

bajo el Acta de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA). Además, entiendo que esta

Reserva de Consentimiento deberá renovarse anualmente. Por favor no publique esta información sin

el consentimiento previo por escrito de los padres / tutores o del estudiante (elegible).

Nombre de estudiante:

Escuela donde estudiante asiste: ___________

Dirección donde vive estudiante:

Por favor, marque los puntos a los que se aplica esta reserva:

Nombre de estudiante

Dirección

Teléfonos listados

Dirección de correo electrónico

Fotografía

Fecha y lugar de nacimiento

Área principal de estudio

Días de asistencia

Nivel de grado

Participación en actividades y deportes reconocidos oficialmente

Peso y estatura de miembros de equipos deportivos

Grados, honores y premios recibidos

La agencia o institución educativa más reciente a la que asistió

El número de identificación del estudiante, numero usuario u otra Identificación Personal

Única que ha sido usada para comunicarse en Sistemas Electrónicos la cual no puede ser

usada para Acceder los Archivos Educacionales sin un Número de Identificación Personal

(PIN), contraseña, etc. (El número de Seguro Social del estudiante no puede ser usado, en

parte o en la totalidad, para este propósito)

Firma de Padre/Tutor: __________

Nombre de Padre/Tutor escrito: __________

Firma del estudiante (Si es mayor de 18 años):

Nombre de estudiante escrito: _____

Fecha:

*** POR FAVOR REGRESE ESTE FORMULARIO AL DIRECTOR DEL EDIFICIO DE

SU HIJO(A) NO MÁS TARDE DEL 18 DE SEPTIEMBRE DE 2020***

________________________________________________________________________________ The Patchogue-Medford School Community’s Mission is to provide diverse pathways and varied enrichment opportunities that will lead

to meaningful learning experiences for all students.

Patchogue-Medford High School NAVY (SEAL) LT MICHAEL P. MURPHY CAMPUS

BOARD OF EDUCATION

Kelli Anne Jennings, President Donna Jones, Ed.D., Teresa Baldinucci-Greenberg, First Vice President Superintendent of Schools Marc A. Negrin, Second Vice President

Diana Andrade Randy E. Rusielewicz, Ed.D., Principal

Thomas P. Donofrio 181 Buffalo Avenue Anthony C. O’Brien Medford, New York 11763

Bernadette M. Smith (631) 687-6500

(631) 687-6599 FAX

Dennis M. Logan, District Clerk

September 2020 Dear Parent/Guardian: In order to broadcast our students’ achievements and daily interactions including publication in milestone events, for example, winter and spring concerts, as well as the graduation ceremony, student of the month and the yearbook, it is important that we have your permission to include the name and image of participating students. If you would prefer that we do not utilize your child’s name and/or image, please select the appropriate option(s) below and return the signed from to your child’s school by Friday, September 18, 2020. We appreciate your willingness to allow us to partner, in order to spotlight our students and our schools, in such a positive manner. Should you have any questions, please do not hesitate to contact me at the number listed above. Sincerely, Randy E. Rusielewicz, Ed.D. Principal Student Name: Grade I do not grant permission for Patchogue-Medford School District to publish pictures and/or

videos of my child for the school/district website.

I do not grant permission to have my child’s name published in our building programs (i.e., concerts, graduation, yearbook, talent show, newsletter, etc.)

I do not grant permission to post pictures and/or videos of my child on Patchogue-Medford School District managed social media accounts (i.e., Twitter, Facebook).

Parent Name: Parent Signature:

________________________________________________________________________________ La Misión de la Comunidad de la Escuela Patchogue-Medford es proporcionar diversas vías y variadas oportunidades de

enriquecimiento que conduzcan a experiencias significativas de aprendizaje para todos los estudiantes.

Escuela Secundaria Patchogue-Medford CAMPUS TTE. MICHAEL P. MURPHY DEL NAVY (SEAL)

JUNTA DE EDUCACIÓN Kelli Anne Jennings, Presidenta Donna Jones, Ed.D., Teresa Baldinucci-Greenberg, Primera Vicepresidenta Superintendente de Escuelas Marc A. Negrin, Segundo Vicepresidente

Diana Andrade Randy E. Rusielewicz, Ed.D., Director

Thomas P. Donofrio 181 Buffalo Avenue Anthony C. O’Brien Medford, New York 11763

Bernadette M. Smith (631) 687-6500

(631) 687-6599 FAX

Dennis M. Logan, Secretario de Distrito

Septiembre del 2020 Querido Padre/Guardián: Para trasmitir los éxitos académicos de nuestros estudiantes y de interacciones diarias incluyendo publicación en acontecimientos importantes, por ejemplo, los conciertos del invierno y la primavera, también la ceremonia graduación y el anuario, es importante que tengamos su permiso para incluir el nombre y la imagen de los estudiantes que son participantes. Si usted prefiere que no utilicemos el nombre y/o la imagen de su hijo/a, por favor seleccione la opción(es) apropiada y devuelva la forma firmada a la escuela de su hijo/a antes del viernes, 18 de septiembre del 2020. Apreciamos su voluntad en permitirnos ser socios, para poner nuestra atención a nuestros estudiantes y nuestras escuelas, de una manera positiva. Si usted tiene cualquier pregunta, puede ponerse en contacto conmigo en el número que aparece en la parte de arriba. Sinceramente, Randy E. Rusielewicz, Ed.D. Director Nombre del estudiante: Grado No autorizo al Distrito Patchogue-Medford a publicar fotos y/o videos de mi hijo/a para la

página Web de la escuela/distrito.

No autorizo a tener el nombre de mi hijo/a publicado en nuestros programas de nuestra edificio (p. ej., conciertos, ceremonia graduación, anuario, el show de talentos, boletines, etc.)

No autorizo publicar fotos y/o videos de mi hijo/a en los medios de redes sociales de la página de web administrado por el Distrito Escolar de Patchogue-Medford. (p. ej., Twitter, Facebook, etc.).

Nombre del Padre/Tutor Firma del Padre/Tutor

PATCHOGUE-MEDFORD SCHOOLS

NOTICE OF RELEASE OF STUDENT INFORMATION TO MILITARY RECRUITERS

Pursuant to the No Child Left Behind Act of 2001, school districts must disclose to military recruiters upon request, the names, addresses and telephone numbers of secondary students in grades 11-12 unless the parent or eligible student has informed the District that they do not want the student’s information disclosed. Parent(s) and eligible students wishing to withhold their consent to the release of the aforementioned information to military recruiters may do so by completing the form below and returning it to the Building Principal within thirty (30) calendar days of your receipt of this notice and form. By not filling out and returning the form below, it shall be deemed by the District as consent for the upcoming school year to release the aforementioned information to military recruiters.

RESERVATION OF CONSENT FOR THE RELEASE OF STUDENT INFORMATION TO

MILITARY RECRUITERS

I have read and understand the above information regarding the release of student’s names, addresses and telephone numbers to military recruiters in accordance with No Child Left Behind Legislation. Please do not release such information of the student named below. Student’s full name Parent’s, [Eligible Student’s] Name Date Parent [Eligible Student’s] Signature Student’s Grade Level: 11th 12th

(Completed form should be returned to students’ Building Principal)

ESCUELAS DE PATCHOGUE-MEDFORD

AVISO PARA REVELAR INFORMACION DEL ESTUDIANTE A RECLUTADORES MILITARES De acuerdo al Acta de Que Ningún Niño Se Quede Atrás del 2001, los distritos escolares deben revelar a los reclutadores militares a solicitud, los nombres, direcciones y números de teléfonos de los estudiantes secundarios en los grados 11-12 a menos que el padre o estudiante elegible ha informado al Distrito que ellos no quieren que la información del estudiante sea revelada. El padre(s) y estudiante elegibles que deseen no dar su consentimiento para la revelación de la información citada a los reclutadores militares pueden hacer eso completando el formulario de más abajo y devolviéndolo al Director/a de la Escuela dentro de treinta (30) días de calendario después de recibir este aviso y formulario. Si no completa y devuelve el formulario de más abajo, deberá ser considerada por el Distrito como un consentimiento para que la información citada sea revelada a los reclutadores militares para el próximo año.

RESERVACION DE CONSENTIMIENTO PARA REVELAR LA INFORMACION DEL ESTUDIANTE A

RECLUTANTES MILITARES

Yo he leído y entendido la información de más arriba con relación a la revelación de los nombres del estudiante, direcciones y números de teléfonos a reclutadores militares de acuerdo a la Legislación de Que Ningún Niño Se Quede Atrás. Favor de no relevar esta información del estudiante mencionada más abajo. Nombre Completo del Estudiante Nombre del Padre del Estudiante Elegible Fecha Firma del Padre del Estudiante Elegible Nivel de Grado del Estudiante: 11vo 12do

(El formulario completo debe ser devuelto al Director/a de la Escuela)

Patchogue-Medford School District BOARD OF EDUCATION

Kelli Anne Jennings, President Teresa Baldinucci-Greenberg, First Vice President Marc A. Negrin, Second Vice President Diana Andrade Thomas P. Donofrio Anthony C. O'Brien Bernadette M. Smith

Dennis M. Logan, District Clerk

September 2020

Dear Parent(s), Guardian(s), and School Staff:

DonnaJones,Ed.D. Superintendent of Schools Administrative Center 241 South Ocean Avenue Patchogue, New York 11772 (631) 687-6380 (631) 687-6389 FAX

New York State Education Law§ 409-h requires all public elementary and secondary schools to provide written notification to all persons in parental relation, faculty, and staff regarding the potential use of pesticides periodically throughout the school year or summer school session. The Patchogue-Medford School District is required to maintain a list of persons in parental relation, faculty, and staff who wish to receive 48-hour prior written notice of certain pesticide applications. The following pesticide applications are not subject to prior notification requirements:

• Where a school remains unoccupied for a continuous 72 hours following application of the pesticide;

• Anti-microbial pesticides and products;

• Aerosol products with a directed spray in containers of 18 fluid ounces or less when used to protect individuals from an imminent threat from stinging and biting insects, including venomous spiders, bees, wasps, and hornets;

• Nonvolatile rodenticides in tamper-resistant bait stations or in areas inaccessible to children;

• Silica gels and other nonvolatile ready-to-use paste, foam, and gel formulations of insecticide in areas inaccessible to children;

• Nonvolatile insecticidal baits in tamper resistant bait stations or in areas inaccessible to children;

• Boric acid and disodium octaborate tetrahydrate;

• A product designated by the US Environmental Protection Agency (EPA) as a biopesticide;

• A product classified by the EPA as an exempt material under 40 CFR 152.2; and

• An emergency application of a pesticide to protect against an imminent threat to human health.

The P atchogue-Medford School Community's M ission is to p rovide diverse p athways and varied enrichment opportunities that will lead to meaningful learning experiences for all students.

If you would like to receive 48-hour prior notification of pesticide applications that are scheduled to occur in your school, please complete the form below and return it to the Patchogue-Medford School District pesticide representative, Attention: Office of Plants & Facilities, 121 Saxton Street, Patchogue, NY 11772, or via email at facilities-info@pmschools.org . Please feel free to contact the office of Plants and Facilities for further information on these requirements.

Si'ljl\ _-., ~~~ Superintendent of Schools

/rl

Patchogue-Medford School District Request for Pesticide Application Notification

School Building:

Name: Address:

Day Phone: Evening Phone: Email Address:

The Patchogue-Medford School Community's Mission is to provide diverse pathway s and varied enrichment opportunities that will lead to meaningful learning experiences for all students.

Distrito Escolar Patchogue-Medford JUNTA DE EDUCACION

Kelli Anne Jennings, Presidenta Teresa Ba1dinucci-Greenberg, Primera Vicepresidenta Marc A. Negrin, Segundo Vicepresidente Diana Andrade Thomas P. Donofrio Anthony C. O'Brien Bernadette M. Smith

Dennis M. Logan, Secretario de Distrito

septiembre 2020

Estimado Padre(s), Guardian(es), y el Personal Escolar:

Donna Jones, Ed. D. Superintendente de Escuelas Centro Administrative 241 South Ocean Avenue Patchogue, New York 11772 (631) 687-6380 (631) 687-6389 FAX

Educaci6n del Estado de Nueva York Lay§ 409-h requiere que todas las escuelas primarias y secundarias publicas dan una notificaci6n por escrito a todas las personas en relaci6n con los padres, profesores y personal en relaci6n con el posible uso de pesticidas peri6dicamente durante el ano escolar o el verano. El Distrito Escolar de Patchogue-Medford se requiere para mantener una lista de las personas en relaci6n de los padres, profesores y empleados que deseen recibir aviso por escrito 48 horas antes de ciertas aplicaciones de pesticidas. Las siguientes aplicaciones de pesticidas no estan sujetos a requisites de notificaci6n anterior:

• En case de una escuela permanece desocupado durante un perfodo continuo de 72 horas despues de Ia aplicaci6n del pesticida;

• Pesticidas y productos anti-microbianos;

• Los aerosols en envases de 18 onzas lfquidas o menos cuando se utiliza para proteger a los individuos de una amenaza inminente de los insectos que pican y muerden, como aranas venenosas, abejas, avispas y avispones;

• Rodenticidas no volatiles y resistentes de manipulaciones o en zonas inaccesibles para los nines;

• Los geles de sllice y otros pasta, espuma, gel que no son volatiles en areas inaccesibles para los nines;

• No volatiles cebos insecticidas en las estaciones de cebo a prueba de manipulaciones o en zonas inaccesibles para los nines;

• El acido b6rico y dis6dico tetrahidrato octaborato;

• Un product designado porIa Agencia de Protecci6n Ambiental de Estados Unidos (EPA) como un biopesticida;

• Un product clasificado porIa EPA como un material extent bajo 40 CFR 152.25; y

• La solicitud dem emergencia de un pesticide para proteger contra una amenaza inminente para Ia salud humana.

La Misi6n de la Comunidad de la Escuela Patchogue-Medford es proporcionar diversas vias y variadas oportunidades de enriquecimiento que conduzcan a experiencias significativas de aprendizaje para todos los estudiantes.

Si desea recibir notificaci6n 48 horas antes de las aplicaciones de pesticidas que estan programados en su escuela, par favor complete el siguiente forma y devolverlo a Ia representante de pesticidas Distrito Escolar de Patchogue-Medford, Atenci6n: Oficina de las Plantas y lnstalaciones, 121 Saxton Street, Patchogue, NY 11772, o par correo electr6nico a facilities-info@pmschools.org . Par favor, siemtase libre de ponerse en contacto con Ia Oficina de las Plantas y lnstalaciones para mas informacion sabre estos requisitos.

S/7ramente,

No~~ Superintendente de Escuelas

/rl

Distrito Escolar Patchogue-Medford Solicitud de Notificaci6n de Aplicaci6n de Pesticidas

Edifico Escolar:

Nombre: Direcci6n:

Teletono durante el dfa: Telefono durante Ia noche: Direcci6n de correo electr6nico:

La Misi6n de la Comunidad de la Escuela Patchogue-Medford es proporcionar diversas vias y variadas oportunidades de enriquecimiento que conduzcan a experiencias significa.tivas de aprendizaje p ara todos los estudiantes.

CONSENT TO RELEASE FREE OR REDUCED PRICE ELIGIBILITY INFORMATION

School officials may release information that shows that my child/children are eligible for

free or reduced price meals or free milk to the following programs. I understand that the

information will only be provided to the program(s) checked.

(Check the box next to the program area(s) you wish to release information to)

Federal health programs such as Medicaid or Children’s Health Insurance

Program (CHIP).

State or federal programs such as the Youth Summer Work program or the

Educational Talent Search Program.

Local health and education programs and other local programs that provide

benefits such as free textbooks or school supplies, free band instruments, or

reduced fees for summer school or driver education.

Community programs such as holiday baskets, summer arts and playground

programs.

I understand that I will be releasing information that will show that my child/children are

eligible for free and reduced price meals or free milk for my child. I give up my right to

confidentiality for the program(s) checked.

Child/Children

I certify that I am the child’s parent/guardian for whom the application was made.

Signature of Parent/Guardian:

Print Name:

Address:

Phone Number:

Date:

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGER INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD

PARA COMIDAS GRATIS OA PRECIO REDUCIDO O LECHE GRATIS

Los funcionarios escolares pueden divulger información que muestra mi hijo / hijos son

elegibles para recibir comidas gratis oa precio reducido o leche gratis a los siguientes

programas. Yo entiendo que la información solo se proporcionará al programa (s)

marcada.

(Marque la casilla que se aplica a la / los programa (s) que desea divulger información)

Programas federales de salud como Medicaid o el Programa de Seguro Médico

para Niños (CHIP).

Los prgramas del estados o federales, como el Programa de Trabajo de Verano

para Jóvenes o el Programa de Búsqueda de Talento Educativo.

Programas de salud y educación locales y otros programas locales que

proporcionan beneficios como libros gratuitos o útiles escolares gratuitos,

instrumentos de banda gratis, o tarifas reducidas para la escuela de verano o

clases de conduccion.

Programas comunitarios, como canastas de feriados, artes de verano y

programas de patios de recreo.

Entiendo que será la liberación de información que muestran que mi hijo / hijos son

elegibles para comidas gratuitas oa precio reducido o leche gratis para mi hijo. Renuncio

a mi derecho a la confidencialidad de los programas indicados.

Niño/Niños

Certifico que soy el padre / tutor del niño para el que se present la solicitud.

Firma del padre / tutor:

Imprimir Nombre:

Dirección:

Número de teléfono:

Fecha: