2014-16. obstruccion intestinal. a.sainz

MANEJO ACTUAL DE LA

OBSTRUCCIN

INTESTINAL

Aitor Sainz Lete

Ciruga General y Digestiva

H.U.Donostia

www.urgenciasdonostia.org 2014

Ms de 300.000 ingresos en los EEUU al ao.

Mltiples causas.

Tradicionalmente la decidisin entre tratamiento quirrgico

vs tratamiento conservador se basa en diferenciar entre

obstruccin completa vs incompleta.

Preferible definir parmetros predictivos de fracaso del

tratamiento conservador.

INTRODUCCIN

-Poca precisin en el diagnstico clnico de obstruccin completa.

-La dicotoma entre obstruccin completa vs incompleta no reduce el

riesgo de isquemia vs necrosis asociada a la obstruccin.


PATOGENIA

La obstruccin implica compromiso de la luz intestinal.

3 causas principales en occidente que comprenden el 80%

de todas las obstrucciones de intestino delgado.

Adherencias 49% Neoplasias 16% Hernias 15%


Adherencias:

Casi siempre se relacionan con una IQ previa.

El 4.6% de los pacientes con una ciruga abdominal previa

presentarn obstruccin.

Se trata de una enfermedad recidivante.

Tipos de intervencin.

-30% recurrencias tras

IQ.

-IQ ginecolgicas sobre anejos 23.9%.

-Anastomosis ileo-anal 19.3%.

-Histerectoma abierta 9.5%.

-Colelap 0.2% (abierta 7.1%).

-Apendicectoma laparoscpica 1.3%

(abierta 1.4%). www.urgenciasdonostia.org 2014

Neoplasia:

Neoplasias colorrectales (41%) y ginecolgicas (28%).

Cncer de mama y melanoma maligno las 2 causas

extraabdominales ms comunes.

Media de tiempo desde diagnstico de cncer de 1 ao.

Supervivencia media 3-6 meses desde el inicio de sntomas

obstructivos.

-Obstruccin por tumor primario.

-Metstasis peritoneales.

-Metstasis linfticas tipo bulky.


Hernias:

Externas e internas.

Las externas normalmente se diagnostican con la exploracin.

Las internas se clasifican en congnitas y adquiridas y se suelen diagnosticar mediante TAC o en quirfano.

Aumento de las hernias internas con la implantacin del bypass gstrico laparoscpico (3.1%).

Un remanente gstrico grande sugiere obstruccin del asa biliopancretica.

-Riesgo de estrangularse del 28%.


Resto:

El 20% restante tiene mltiples causas mucho menos

comunes.

Crohn puede producir obstrucciones agudas, subagudas o

crnicas.

Necesario descartar perforacin

Ileo biliar por fstula colecistoentrica.

Enteritis actnica.

Bezoar.

Vlvulos.

Abscesos/hematomas.

-Tratar de evitar intervenir.

Puede haber varias causas a la vez.


FISIOPATOLOGA

Fisiologa similar independientemente de la causa.

-Bloqueo del trnsito intestinal.

-Acmulo de fluidos proximales al bloqueo.

-Nuseas, vmitos, distensin y dolor abominal

-Secreccin de fluidos y electrolitos

-Linfedema y obstruccin de venulas

-Deplecin de volumen intravascular

-Taquicardia, hipotensin, deshidratacin y acidosis metablica

-Obstruccin de arteriolas

-Isquemia y necrosis. -SEPSIS por traslocacin y/o perforacin


DIAGNSTICO

Sistemtico.

Historia clnica.

Exploracin.

Analtica.

Radiologa.

-Confirmar obstruccin.

-Identificar etiologa.

-Determinar estrangulacin.


Historia:

Dolor clico, distensin abdominal, nuseas, vmitos y

ausencia/disminucin de emisin de heces y gases.

Historia previa de sndrome constitucional, estreimiento reciente...

Preguntar sobre intervenciones previas.

Sospechar malignidad en no operados sin antecedentes de radiacin

o EII con prdida de peso y sudoracin nocturna.

En obstrucciones parciales presencia de borborigmos.


Exploracin:

Dolor a la palpacin, distensin y timpanismo.

Signos de irritacin peritoneal sugieren isquemia, necrosis,

perforacion...

Buscar cicatrices y hernias.

Los ruidos metlicos y el peristaltismo aumentado aportan

poco.


Prefiero que mis residentes lleven al cuello una sonda

nasogstrica a un fonendoscopio Dr.Mayo 1922.


Analtica:

Aporta poco.

Puede indicar deplecin de volumen.

Urea y creatinina elevadas.

Hipocloremia, hipocaliemia, alcalosis metablica.

Leucocitosis. -Ms de 20.000L sugieren compromiso de

asa.

-Menos de 16.000 escasa probabilidad de

compromiso.


Radiologa:

Rx de abdomen en supino y bipedestacin y Rx de trax

pueden confirmar el diagnstico en el 60% de los casos.

TAC aporta ms informacin.

Puede averiguar la causa obstructiva.

Ayuda en la decisin de manejo conservador vs IQ.

-Pueden ser normales en el 21%.

-Distensin de ID 3cm o ms.

-Niveles hidroareos.

-Ausencia de gas en colon.

-Distensin de ID.

-Intestino distal colapsado.

-Punto de transicin.


Inhibicin anmala de la motilidad intestinal.

Frecuente en posquirrgicos y pacientes en CMI.

No hay causa obstructiva, generalmente se resuelve

cuando se recupera de su enfermedad primaria.

Gas en intestino delgado y colon.

Menos doloroso, no ruidos peristlticos.

ILEO VS

OBSTRUCCIN


ILEO VS

OBSTRUCCIN


TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Correccin hidroelectroltica.

La colocacin de sonda nasogstrica mejora la mortalidad,

amaina los sntomas y minimiza la aspiracin.

(Nv.Evidencia 2b, G.Recomendacin C)


El gastrografn es seguro en la obstruccin por

adherencias, reduce la necesidad quirrgica, el tiempo de

resolucin del cuadro y el tiempo hospitalario. (EV: 1a,

GR:A).

La dieta absoluta se puede mantener durante 72h en

ausencia de peritonitis o estrangulacin. (EV: 2b, GR: C).

Si no se resuelve el cuadro a las 72h y el aspirado es

mayor de 500cc se recomienda intervencin quirrgica.

(Ev.2b, GR:C).


TRATAMIENTO

QUIRRGICO

La ciruga abierta es el tratamiento de

eleccin tras el fracaso del tratamiento

conservador. (EV: 2c, GR: C)

En casos selectos se puede intentar el

acceso laparoscpico mediante Hasson.

(EV: 2c, GR: C).

Mantener umbral bajo para reconversin.

(Ev: 2c, GR: C).

-Obstruccin proximal.

-Obstruccin parcial.

-Brida nica.

-Distensin localizada.

-Ausencia de sepsis.

-Distensin moderada.

-Comorbilidades

-Habilidad del cirujano.

-Alta tasa de perforaciones iatrognicas 14-19%.

-Hernias internas.

-Neoplasias.

-EEII.

-Ileo biliar. www.urgenciasdonostia.org 2014

Valorar reseccin de asa.

Lesiones menos isqumicas pueden recuperar

tono, color y pulso palpable.

Valorar cierre temporal abdominal para

second look.

En casos de spsis grave e inestabilidad

puede indicarse ciruga de control de daos.

-Asa azul oscuro.

-Necrosis.

-Mal olor.


OTRAS ETIOLOGIAS

MALIGNIDAD

Obstruccin por una neoplasia

intraabdominal conocida e incurable.

Los objetivos son paliativos.

Tratar de elegir la intervencin ms

simple parapaliar los sntomas.

Si las condiciones son correctas el

bypass de la obstruccin con

anastomosis es preferible.

-Mejorar calidad de vida.

-Mayor tiempo posible fuera

del hospital.

-Recuperar capacidad de

alimentacin.

-Reducir distensin.

-Reducir nuseas y vmitos.


HERNIA

La reduccin manual con sedacin puede reducir la

necesidad de intervencin urgente.

Corregir el defecto herniario en el mismo ingreso.

La reduccin fallida requiere intervencin urgente por el

riesgo de estrangulacin.


CROHN

Normalmente no produce estrangulacin y se prefiere el

tratamiento conservador.

Son pacientes con alta probabilidad de ciruga previa,

valorar hernias internas y bridas.


ENTERITIS ACTNICA

Sntomas similares a la obstruccin.

Formas aguda y crnica.

La aguda es autolimitada.

La crnica se debe a estenosis, fibrosis, lceras y fstulas.

Considerando la naturaleza hostil, cirugas previas, tumores

etc. realizar ciruga cuando la obstruccin domine el cuadro.

Prima non nocere.


OBSTRUCCIN DE

COLON

Causas neoplsicas en su mayora.

Estenosis por diverticulitis, crohn.

Vlvulos de sigma o ciego.

Sd. Ogilvie.


CLINICA

Depende de la competencia de la vlvula ileocecal.

Normalmente cursa con prdromos, no suele ser aguda.

Cursa con distensin y dolor abdominal.

Vmitos raros si vlvula competente.

Normalmente pacientes mayores de 60 aos.

Anemia o rectorragias sugieren neoplasia.


DIAGNSTICO Estudio radiolgico.

En Rx abdominal: distensin de colon.

Buscar vlvulos (granos de caf)

Normalmente solicitar TC urgente para valorar causa.


DIAGNSTICO


TRATAMIENTO

Casi siempre quirrgico.

En vlvulo de sigma se puede intentar devolvular.

No en los de ciego.

En neoplasias distales se puede poner stent vs ciruga

urgente.

Tratamiento conservador en Ogilvie.


CONCLUSIONES Clnica obstructiva

Rx simple

Hernias

Ic a ciruga

Cirugas

previas No IQ

Previas

Sd. Adherencial

Obstruccin de Intestino delgado

-Posibilidad de ingreso directo

-SNG

- No dar antiemticos

TAC

IC. Urgente a ciruga

Obstruccin de colon


MUCHAS GRACIAS


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