2. sindromul de htp in ch

Sindromul de Sindromul de hipertensiune hipertensiune

portala in ciroza portala in ciroza hepaticahepatica

Lucian AdrianaLucian Adriana

Asistent medical licentiatAsistent medical licentiat

Sindromul de hipertensiune portala in ciroza hepaticaSindromul de hipertensiune portala in ciroza hepatica

Ciroza hepatică este Ciroza hepatică este definită ca o afecţiune definită ca o afecţiune cronică a ficatului cu cronică a ficatului cu evoluţie progresivă şi evoluţie progresivă şi ireversibilă, ireversibilă, caracterizată prin caracterizată prin asocierea necrozei asocierea necrozei hepatocelulare cu hepatocelulare cu fibroză întinsă şi fibroză întinsă şi regenerare regenerare hepatocelulară, cu hepatocelulară, cu dezorganizarea dezorganizarea arhitecturii normale a arhitecturii normale a ficatului şi alterarea ficatului şi alterarea vascularizaţiei lui.vascularizaţiei lui.


Principalii Principalii factori etiologicifactori etiologici::• virusurile hepatitice virusurile hepatitice • alcoolul alcoolul

Manifestările cliniceManifestările clinice::• insuficienţa hepatocelularainsuficienţa hepatocelulara• hipertensiunea portalăhipertensiunea portală

SStadiul evolutiv al cirozei tadiul evolutiv al cirozei hepatice poate fi:hepatice poate fi:

-compensat-compensat -decompensat: -decompensat:

parenchimatos sau/şi parenchimatos sau/şi

vascular.vascular.


Sindromul de hipertensiune portală Sindromul de hipertensiune portală (HTP)(HTP) din ciroza hepatică – este cea mai din ciroza hepatică – este cea mai frecventă manifestare clinică a cirozei frecventă manifestare clinică a cirozei hepaticehepatice

Ca şi mecanism de producere, în Ca şi mecanism de producere, în ciroza hepatică, HTP apare ca şi o ciroza hepatică, HTP apare ca şi o consecintă a creşterii rezistentei consecintă a creşterii rezistentei vasculare portale.vasculare portale.

Tabolul clinic al HTP:Tabolul clinic al HTP: a) circulaţia colaterală:a) circulaţia colaterală:

-La nivelul peretelui abdominal de tip:-La nivelul peretelui abdominal de tip: *Porto-cav - ,,*Porto-cav - ,,capului de meduză ’’capului de meduză ’’ *Cavo-cavă (apare în ascită)=> *Cavo-cavă (apare în ascită)=>

vene dilatate pe flancurivene dilatate pe flancuri-La nivelel esofagului=> -La nivelel esofagului=> varice varice

esofagiene - esofagiene - evidentiaza evidentiaza endoscopic şi se gradează dupa endoscopic şi se gradează dupa marimea şi aspectul lor (gradul I, marimea şi aspectul lor (gradul I, II, III)II, III)

Riscul de sângerareRiscul de sângerare este prezis de : este prezis de : Marimea endoscopică a varicelorMarimea endoscopică a varicelor Culoarea roşie a varicelorCuloarea roşie a varicelor Prezenţa unor pete roşii-cireşii la Prezenţa unor pete roşii-cireşii la

nivelul varicelor nivelul varicelor (,,cherry red (,,cherry red spots”) spots”) sau a hemochistelor.sau a hemochistelor.

Tabolul clinic al HTP:Tabolul clinic al HTP:

- Varicele gastrice pot însoti varicele Varicele gastrice pot însoti varicele esofagiene. esofagiene.

- Acestea şi cele colonice pot devenii Acestea şi cele colonice pot devenii mai evidente după obliterarea mai evidente după obliterarea varicelor esofagiene prin varicelor esofagiene prin scleroterapie.scleroterapie.

b) b) hemoragihemoragiaa digestivă superioară digestivă superioară (HDS, (HDS, exteriorizată prin hematemeză şi/sau exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă), melenă), datorată în principal datorată în principal efracţiei variceale la care contribuie efracţiei variceale la care contribuie următorii factori favorizanţi: efort următorii factori favorizanţi: efort fizic, digestie, tusea, cresterea brusca fizic, digestie, tusea, cresterea brusca a presiunii intraabdominale (ascite a presiunii intraabdominale (ascite mari, instalate rapid)- factori mai des mari, instalate rapid)- factori mai des intalniti.intalniti.

Tabolul clinic al HTPTabolul clinic al HTP

c) Gastropatia portal hipertensivăc) Gastropatia portal hipertensivă, , poate fi:poate fi:

ModeratăModerată:: - Aspect roşu scarlatiform al - Aspect roşu scarlatiform al

mucoasemucoase - Aspect dungat (datorită edemului - Aspect dungat (datorită edemului

superior al pliurilor gastrice)superior al pliurilor gastrice) - Aspect mozaicat sau de - Aspect mozaicat sau de ,,piele de ,,piele de

şarpe”şarpe”

Severă:Severă: - Aspect de mozaic al mucoasei care - Aspect de mozaic al mucoasei care

este tapetată cu spoturi roşii, aspect este tapetată cu spoturi roşii, aspect hemoragic difuz (sursa de sângerare hemoragic difuz (sursa de sângerare difuza)difuza)

Tabolul clinic al HTP:Tabolul clinic al HTP:

d) Splenomegaliad) Splenomegalia Nu există o corelaţie între Nu există o corelaţie între

gradientul splenomegaliei şi cel al gradientul splenomegaliei şi cel al HTP. Poate fi asociată cu HTP. Poate fi asociată cu hipersplenism tradus prin hipersplenism tradus prin pancitopenie.pancitopenie.

e) e) Se pot adăuga următoarele elemente Se pot adăuga următoarele elemente clinico-patologice determinate de clinico-patologice determinate de alterările morfo-fiziologice ale alterările morfo-fiziologice ale hepatocitelor:hepatocitelor:

encefalopatie portosistemicăencefalopatie portosistemică ascităascită:: explicată printr-un mecanism complex:explicată printr-un mecanism complex:

hipoalbuminemiehipoalbuminemie presiune hidrostatică crescută în sistemul presiune hidrostatică crescută în sistemul

portport retenţie hidrosalină retenţie hidrosalină

TRATAMENTTRATAMENT: : A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):

Spitalizare de urgenţă într-o Spitalizare de urgenţă într-o secţie de terapie intensivăsecţie de terapie intensivă

Reechilibrare hemodinamicăReechilibrare hemodinamică Combaterea hipovolemiei prin Combaterea hipovolemiei prin

administrarea de substanţe administrarea de substanţe cristaloide, macromoleculare cristaloide, macromoleculare pentru a asigura o perfuzie pentru a asigura o perfuzie sistemica adecvatasistemica adecvata

Corecţia hematologică prin Corecţia hematologică prin transfuzii de sânge şi preparate de transfuzii de sânge şi preparate de sânge pentru asigurarea oxigenării sânge pentru asigurarea oxigenării tisulare adecvate şi corectarea tisulare adecvate şi corectarea tulburărilor de coagularetulburărilor de coagulare

TRATAMENTTRATAMENT:: A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):

Hemostaza prin:Hemostaza prin: Metode farmacologice: Metode farmacologice:

administrarea de vasopresină şi administrarea de vasopresină şi somatostatina; administrarea de somatostatina; administrarea de hemostaticehemostatice

Tamponada cu balon – Tamponada cu balon – montarea sondei esofago-montarea sondei esofago-gastrice Sengstaken-Blakemoregastrice Sengstaken-Blakemore

Metode endoscopice – Metode endoscopice – scleroterapie, ligaturascleroterapie, ligatura

T.I.P.S. – şuntul portosistemic T.I.P.S. – şuntul portosistemic intrahepatic transjugularintrahepatic transjugular

TRATAMENTTRATAMENT: : A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):A. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ (în plină HDS):

Chirurgie de şunt:Chirurgie de şunt: şuntul porto-cav => transecţie esofagiană sau şuntul porto-cav => transecţie esofagiană sau tratament chirurgical decompresivtratament chirurgical decompresiv şuntul mezentero-cav => cu interpunere de grefon.şuntul mezentero-cav => cu interpunere de grefon.

Profilaxia sângerărilor sau a resângerărilorProfilaxia sângerărilor sau a resângerărilor se poate face se poate face cu Propranolol (doza care scade cu 25% frecv.cardiacă ) sau cu Propranolol (doza care scade cu 25% frecv.cardiacă ) sau cu nitriţi- rezultatele sunt neconcludente. cu nitriţi- rezultatele sunt neconcludente.

Totuşi, scleroterapia de consolidare şi asocierea Totuşi, scleroterapia de consolidare şi asocierea Propranololului par să fie eficiente.Propranololului par să fie eficiente.

TRATAMENTTRATAMENT:: B. TRATAMENT ELECTIV (B. TRATAMENT ELECTIV (DEFINITIV, ÎN AFARA HDSDEFINITIV, ÎN AFARA HDS):):

Opţiunile terapeutice în tratamentul pe termen lung al HTPo sunt Opţiunile terapeutice în tratamentul pe termen lung al HTPo sunt reprezentate de :reprezentate de :

Farmacoterapie : Farmacoterapie : * betablocante neselective- Propranololul* betablocante neselective- Propranololul

Tratament endoscopic cronicTratament endoscopic cronic

TIPS -TIPS - Şuntul porto-sistemic transjugularŞuntul porto-sistemic transjugular

operaţii de shunt - operaţii de shunt - Şunturile porto-caveŞunturile porto-cave : : * * neselectiveneselective (anastomoza spleno-renala Linton s.a.), şi (anastomoza spleno-renala Linton s.a.), şi * * selective (selective (şuntul spleno –renal distal Warren , s.a.);şuntul spleno –renal distal Warren , s.a.); cele selective derivă numai o parte a sângelui portal, cea care cele selective derivă numai o parte a sângelui portal, cea care drenează teritoriul eso-gastric, respective cel splenic, având riscdrenează teritoriul eso-gastric, respective cel splenic, având risc redus de aparitie a encefalopatie hipertensive.redus de aparitie a encefalopatie hipertensive.

TRATAMENTTRATAMENT:: B. TRATAMENT ELECTIV (B. TRATAMENT ELECTIV (DEFINITIV, ÎN AFARADEFINITIV, ÎN AFARA HDS): HDS):

Tratamentul chirurgical al varicelor :Tratamentul chirurgical al varicelor :

* Ligatura hemostatică a varicelor sângerânde* Ligatura hemostatică a varicelor sângerânde

* Excluderea varicelor esofagiene * Excluderea varicelor esofagiene

* Procedeele de devascularizare eso-gastrica: * Procedeele de devascularizare eso-gastrica:

au acelaş obiectiv şi sunt reprezentate de : au acelaş obiectiv şi sunt reprezentate de : operaţia Hassab şi operaţia operaţia Hassab şi operaţia Sugiura-FutagawaSugiura-Futagawa..

Transplant hepatic-Transplant hepatic- reprezintă singurul tratament reprezintă singurul tratament

etiopatogenicetiopatogenic

Motivatie:Motivatie:

227

304

28 28 38 53

0

50

100

150

200

250

300

350

ciroze hepatice HDS Decese

Situatia C.H. in primele 6 luni ale 2008/ 2009

2008 2009

Concluzii:Concluzii:

Consecinta clinica principala a hipertensiunii Consecinta clinica principala a hipertensiunii portale este formarea varicelor esofagiene portale este formarea varicelor esofagiene

Aparitia hemoragiilor variceale este determinata Aparitia hemoragiilor variceale este determinata de prezenta HP, dar si de insuficienta hepatica.de prezenta HP, dar si de insuficienta hepatica.

Pacientii cu ciroza hepatica pot face hemoragii Pacientii cu ciroza hepatica pot face hemoragii care sa aiba cauzcare sa aiba cauzee si sedii foarte diferite: si sedii foarte diferite:

varice esofagiene, gastrice, varice esofagiene, gastrice, gastropatia portal hipertensiva,gastropatia portal hipertensiva, hemoroizihemoroizi


Mecanismele prin care se produce hemoragia nu sunt Mecanismele prin care se produce hemoragia nu sunt complet elucidatecomplet elucidate

Eroziunea peretelui variceal in urma refluxului gastroesofagian Eroziunea peretelui variceal in urma refluxului gastroesofagian (nu a putut fi demonstrata)(nu a putut fi demonstrata) Mecanismul acceptat astazi este cel al exploziei peretelui variceal, Mecanismul acceptat astazi este cel al exploziei peretelui variceal,

ca urmare a cresterii presiunii intravariceale: ca urmare a cresterii presiunii intravariceale: efortul fizic, digestiv, tusea, cresterea brusca a presiunii efortul fizic, digestiv, tusea, cresterea brusca a presiunii

intraabdominale ( ascitele mari, instalate rapid)intraabdominale ( ascitele mari, instalate rapid)

Factori de risc:Factori de risc: reducerea coagulabilitatiireducerea coagulabilitatii gradul de afectare hepaticagradul de afectare hepatica consumul de antiinflamatorii nesteroidieneconsumul de antiinflamatorii nesteroidiene infectiile bacterieneinfectiile bacteriene


Gravitatea sangerarilor variceale este foarte mare, mortalitatea – in Gravitatea sangerarilor variceale este foarte mare, mortalitatea – in cursul primului episod hemoragic – fiind de peste 30%cursul primului episod hemoragic – fiind de peste 30%

mortalitatea ridicata se explica, pe de o parte, prin gravitatea hemoragiei mortalitatea ridicata se explica, pe de o parte, prin gravitatea hemoragiei (care prin rupturile mari poate duce la exanghinare), iar pe de alta parte, (care prin rupturile mari poate duce la exanghinare), iar pe de alta parte, prin rezerva functionala hepatica redusa prin rezerva functionala hepatica redusa (( clasificarea functionala clasificarea functionala

Child- Pugh Child- Pugh A, B, C)A, B, C)

Instituirea rapida si eficienta a masurilor terapeutice are o importanta Instituirea rapida si eficienta a masurilor terapeutice are o importanta majora in cresterea numarului de supravietuitori.majora in cresterea numarului de supravietuitori.

monitorizarea atenta a functiilor vitale a pacientilor: TA, P, aspect si monitorizarea atenta a functiilor vitale a pacientilor: TA, P, aspect si numar snumar scacaune, varsaturi (hematemeza), diureza, s.a.une, varsaturi (hematemeza), diureza, s.a.

Transplantul hepatic:Transplantul hepatic: este singurul în stare să vindece ciroza prin este singurul în stare să vindece ciroza prin îndepartarea ficatului bolnav. Reprezintă soluţia terapeutică radicală în stare îndepartarea ficatului bolnav. Reprezintă soluţia terapeutică radicală în stare să rezolve atât complicaţiile, cât şi boala de bază – să rezolve atât complicaţiile, cât şi boala de bază – ciroza hepatică.ciroza hepatică.

Concluzii:Concluzii: Profilaxia secundarăProfilaxia secundară urmareşte limitarea apariţiei urmareşte limitarea apariţiei

complicaţiilor prin:complicaţiilor prin:

Tratament adecvat Tratament adecvat Regim igieno-dietetic şi de viaţă Regim igieno-dietetic şi de viaţă corespunzator:corespunzator:

Explicarea importanţei odihnei – repausului la pat între 12-14 ore/zi – în Explicarea importanţei odihnei – repausului la pat între 12-14 ore/zi – în refacerea hepatocitelor şi ameliorarea diurezeirefacerea hepatocitelor şi ameliorarea diurezei

Respectarea unui regim alimentar cu excluderea conservanţior şi Respectarea unui regim alimentar cu excluderea conservanţior şi aditivilor alimentari, cu un conţinut crescut în fructe şi legume aditivilor alimentari, cu un conţinut crescut în fructe şi legume proaspete.proaspete.

Elementele asupra cărora există restricţii sunt:Elementele asupra cărora există restricţii sunt: AlcoolulAlcoolul – trebuie prohibit, indiferent de etiologia cirozei – trebuie prohibit, indiferent de etiologia cirozei Proteinele Proteinele – cantitatea este detrminată de starea de nutriţie a pacientului – cantitatea este detrminată de starea de nutriţie a pacientului

şi de prezenţa sau nu a encefalopatiei portale.şi de prezenţa sau nu a encefalopatiei portale. LichideleLichidele nu vor depăşii 1500 ml/zi ( în caz de ascită diureza/24ore + nu vor depăşii 1500 ml/zi ( în caz de ascită diureza/24ore +

500ml)500ml) SareaSarea va fi redusă la 2-4 g/zi, la pacienţii cu ascită până la 2g/zi. va fi redusă la 2-4 g/zi, la pacienţii cu ascită până la 2g/zi.


Explicarea factorilor declanşatori ai decompensării Explicarea factorilor declanşatori ai decompensării cirozei şi propunerea unor metode de prevenire a cirozei şi propunerea unor metode de prevenire a apariţiei lor:apariţiei lor: Mese abundente / Mese abundente / mese mici, fracţionate de 5 ori/zimese mici, fracţionate de 5 ori/zi Efort fizic mare / Efort fizic mare / efort fizic moderatefort fizic moderat Consum de alcool / Consum de alcool / interzicerea consumului interzicerea consumului dde e alcoolalcool

Explicarea importanţei respectării schemei Explicarea importanţei respectării schemei terapeutice propuse şi a controalelor periodice (ex. terapeutice propuse şi a controalelor periodice (ex. efectul hepatotoxic al unor medicamente, abuzul de efectul hepatotoxic al unor medicamente, abuzul de diuretice care poate favoriza apariţia encefalopatiei diuretice care poate favoriza apariţia encefalopatiei portale).portale).

În cazul decompensărilor – evaluarea semnelor În cazul decompensărilor – evaluarea semnelor vitale şi aplicarea celor mai portivite mijloace de vitale şi aplicarea celor mai portivite mijloace de tratamenttratament pentru reechilibrarea metabolică şi pentru reechilibrarea metabolică şi hemodinamică.hemodinamică.

Concluzii:Concluzii: O importanţă deosebită ar avea-o O importanţă deosebită ar avea-o

profilaxia primară – acţionarea la profilaxia primară – acţionarea la sursa de producere a bolii:sursa de producere a bolii: Educaţia antialcoolică să înceapă de Educaţia antialcoolică să înceapă de

timpuriutimpuriu prin ore de educaţie sanitară, prin ore de educaţie sanitară, conferinţe, filme – arătând degradarea la conferinţe, filme – arătând degradarea la care se supun cei care consumă alcool în care se supun cei care consumă alcool în mod cronic, constant.mod cronic, constant.

Educatia pentru prevenirea contaminarii Educatia pentru prevenirea contaminarii cu virusuri hepatitice – droguri, efectuarea cu virusuri hepatitice – droguri, efectuarea de tatuaje, sex neprotejat, manichiura/ de tatuaje, sex neprotejat, manichiura/ pedichiura , s.a.pedichiura , s.a.

Să se reducă consumul intempestiv de Să se reducă consumul intempestiv de medicamente.medicamente.

Profilaxia hepatielor virale - vaccinarea Profilaxia hepatielor virale - vaccinarea contracontra hepatiei virale B.hepatiei virale B.

,, Dă-mi Doamne ,, Dă-mi Doamne curajul să schimb ceea ce curajul să schimb ceea ce pot schimba, calmul şi pot schimba, calmul şi degajarea de a accepta degajarea de a accepta ceea ce nu pot schimba, ceea ce nu pot schimba, şi înţelepciunea de a face şi înţelepciunea de a face diferenţa dintre ele...diferenţa dintre ele...””

2. sindromul de htp in ch

Documents