Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES

Médico Asistente UCIP - INSN

Paciente Crítico

Toda persona que sufre enfermedad o lesión

aguda que pone en peligro la vida al

comprometer sus funciones básicas

MONITOREO

Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.

La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:

1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.

2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

TIPOS DE MONITOREO Por los recursos utilizados Clínicos

Mecánicos

Electrónicos

Electro-mecánicos

Por su tipo de intervención Intermitente

Continuo

Por su grado de invasión No invasivo

Medianamente invasivo

Altamente Invasivo

Técnicas de Monitoreo

No invasivas Invasivas

Es fundamental comprender

que los monitores no son

terapéuticos y que jamás deben

separar al clínico del lado del

paciente.

¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES

ESTABAN NORMALES !!!!

ALERTAR

DIAGNOSTICO

CONTINUO

PRONOSTICO

GUIA

TERAPEUTICA

PROPOSITOS

Según la condición del paciente y el nivel de

monitorización, le avisa al clínico cualquier

deterioro en la función medida

Permite observar el comportamiento y

cambios del paciente en una condición

determinada.

La observación de las

TENDENCIAS en los

parámetros observados en la

evolución

Facilita la evaluación y

corrección de las

medidas terapéuticas

implementadas

La elección del monitoreo

hemodinámico Depende de la condición del

paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo,

dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el

paciente

Elección según patrón

hemodinámico del

paciente

Principio 1: Ninguna técnica de monitorización hemodinámica puede mejorar el resultado por sí mismo, los datos obtenidos de los dispositivos de vigilancia debe ser suficientemente precisos para poder influencia para la toma de decisiones terapéuticas, los dato obtenido a partir del sistema de

seguimiento deben ser relevantes para el paciente que está siendo monitoreado

Principio 2: Requisitos de monitoreo pueden variar con el tiempo y puede depender de la disponibilidad del equipo local y formación del medico.

Principio 3: No hay valores hemodinámicas óptimas que son aplicables a todos los pacientes.

Mayor validez Monitoreo multimodal

Monitoreo depende del contexto del paciente

Patrón hemodinámico individual

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: Medidas que se obtienen

directamente del paciente

Frecuencia cardiaca

Presiones sanguíneas:

Presión arterial

Presión de arteria pulmonar

Presión cuña

Presión venosa central

Gasto cardíaco

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.

Presión arterial media

Índice cardiaco

Volumen sistólico / IVS

Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS

Resistencia vascular pulmonar / IRVP

Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

PARAMETROS DINAMICOS

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

GC

Precarga Poscarga Contractilidad

FC

Llenado

Ventricular

Carga

Contracción

VS PVIFD PA

RVS

TAMAÑO

VI

VS = X

Optimización de la hemodinamia

Hipovolemia

Depresión miocárdica

Aumento del tasa metabólica.

Anormalidades de la vaso regulación.

Hipoxia citopática.

PVC Corresponde con la presión

sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava.

Esta determinada por:

El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.

Los valores normales :

0 - 5 cm de H2O : AD

6 - 12 cm de H2O : VCS

IMPORTANTE COMO MEDIDA INDIRECTA DE LA

PERFUSION TISULAR

CURVA DE PVC

Componentes:

Onda “A” : contracción auricular

Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide

Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular

Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular

Pendiente “y” :

A

X

C V

Y

P

This study

demonstrates that

patients with a low

CVP may have volume

overload and likewise

patients with a high

CVP may be volume

depleted.

Reproduced with

permission from

Shippy et al.

Chest 2008;134;172-178

La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda.

La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.

Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen

PRESIÓN ARTERIAL

Medición indirecta:

Esfingomanómetro

Medición directa:

Linea arterial

Monitoreo no

invasivo Monitoreo invasivo

Seguro, mínimamente

dolorosos

No es adecuado para niños

hemodinamicamente

inestables o criticos.

Es contínuo

Acceso a muestras de sangre

Muestra la forma de onda

Área bajo la curva es

proporcional al volumen eyectivo.

Muesca dicrótica diastólica: baja

resistencia vascular.

CURVA DE PRESION

ARTERIAL

ANALISIS DE CONTORNO

DEL PULSO

La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen

latido e inversamente relacionado a la compliance arterial

Insuficiencia ventricular izquierda :

Pulso alternante

Edwards Critical-Care División

Pulso paradójico (ESTADOS DE HIPOVOLEMIA)

Sistema de Termodilucion para

obtener el Gasto Cardíaco

• Consiste en la Administración de una cantidad

conocida de Solución, a una Tº fría, que se diluye en

la cavidades internas del Corazón, disminuyendo así

la Tº de la Sangre y registrando esto en un período

de tiempo.

«El tiempo que demora la sangre en recuperar su

temperatura es inversamente proporcional al gasto

cardiaco expresado en Litros por Minuto»

Gasto Cardíaco Injection

t

-Tb

Curva de termodilución para calcular el gasto cardíaco. La inyección de un bolo de suero frío y la posterior medición del descenso de la temperatura (-

Tb), nos muestra una curva similar a la de la figura, siendo el área bajo la curva el Gasto Cardíaco

CVV Inyeccion de solución salina fría

Corazón Derecho

Pulmones

Corazón Izquierdo

Catéter PiCCO Ej Arteria Femoral

La Termodilución Transpulmonar supone la inyección venosa solución salina fría … y el transductor arterial mide los cambios de temperatura, y el gasto cardiaco es calculado deacuerdo al Método de Stewart-Hamilton …

Indicaciones

En cuidados intensivos:

En quirófanos:

Mejor monitorización con:

➔ Inestabilidad

hemodinámica

➔ Shock

➔ Sepsis

➔ Lesión pulmonar

➔ Edema pulmonar

➔ Daño orgánico

Mejor monitorización con:

➔ Pacientes de riesgo

➔ Intervenciones de riesgo

➔ Fuertes oscilaciones de

volumen

A fin de evitar

➔ Complicaciones

circulatorias

peri-operatorias y edema

pulmonar.

MEDIDAS DEL GASTO CARDACO

ALTO GASTO CARDIACO

BAJO GASTO

CARDIACO

GASTO CARDIACO

NORMAL

•Determinación dinámica del gasto cardíaco.

•Provee un monitoreo en tiempo real.

•Actualización continua de la situación del paciente: latido a latido.

• Evalúa el estado de volemia y de la función cardíaca. Confirmación

inmediata de los efectos circulatorios de:

* La administración de líquidos, fármacos vasoactivos y ventilación

* Información para orientar la terapia con más confianza.

• * Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirófano, unidad

de cuidados intensivos y servicio de urgencias

Monitorización por Doppler esofágico

Características

Efectos sobre la onda de flujo

Cambio

predominante

Inotropismo positivo Depressión miocárdica

Reducción de precarga Aumento de precarga

Aumento de poscarga Reducción de poscarga

Doppler Aortico Esofagico

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

CO (cardiac output)

SV (stroke volume)

FTc (corrected f low time)

PV (peak velocity)

MD (minute distance) HR (heart rate)

Fluids Vasopressors

Inotropes

PRECARGA

POSTCARGA

CONTENIDO

ARTERIAL DE

OXIGENO

CONTRACTIBILIDAD

ScvO2 X SvO2

ECOCARDIOGRAFIA

Parámetros Dinámicos: Predicen respuesta a volumen

Variacion del flujo aórtico

Pulso Doppler a nivel del anillo aórtico

Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio

∆V pico ˂12%: no ↑GC con líquidos

Colapso de la VCI

VCI dilatada ˃20 mm sugiere PCP 10 mmHg

VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% : implica

adecuado estado volumen

VCI menor 20 mm sin disminución inspiratoria 50%: implica

adecuado estado volumen

VCI menor 20 mm con disminución inspiratoria 50%: implica

inadecuado estado volumen

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Velocidad pico del flujo aórtico

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

SISTEMICO

FC, FR, EKG

PAM-PVC-PCAP

GASES ARTERIALES

TEMPERATURA

PULSO OXIMETRIA

CAPNOGRAFIA

CEREBRAL •FLUJO SANGUINEO:

-DTC

-Neuroimágenes

•OXIGENACION:

-Sjvo2

-Presion tisular o2

-Espectroscopía infrarojos

•METABOLISMO:

-microdialisis

•ACTIVIDAD ELECTRICA: EEG

•PRESION INTRACEREBRAL(PIC)

OBJETIVO DEL MONITOREO

MULTIMODAL

Detectar precozmente

situaciones de hipoxia

o isquemia tisular para

corregirlas con un

tratamiento adecuado,

evitando el daño

irreversible

LOCAL GLOBAL

• PIC PARENQUIMAL

• PPC

• EEG

• PTiO2

• DOPPLER TC

• MICRODIALISIS

• PIC VENTRICULAR

• PPC

• SjO2

• EEG

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

NEUROMONITOREO MULTIMODAL

ICP B Temp

ETCO2

SyO2

PtiO2

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD

DTC

PPC

MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL

PIC : Principal causa intracraneal de lesión secundaria

relacionado con mortalidad y resultados desfavorables

TEC GRAVE

HTIC

HTIC

HTIC

HTIC

MEDIDAS GENERALES

DRENAJE VENTRICULAR

HIPERVENTILACION MODERADA

PaCO2 : 30-35 mmHg

Soluciones hiperosmolares

MEDIDAS DE

PRIMER NIVEL

barbituricos hiperventilacion

CRANIECTOMIA

DESCOMPRESIVA

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN

INTRACRANEAL

Facilita manejo más racional y selectivo

Evita actuaciones terapéuticas innecesarias

Define de forma individualizada momento más adecuado para

iniciar determinados tratamientos o actividades

Utilizada de forma sistemática, nos permite en muchos casos

adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad

de las medidas terapéuticas utilizadas

¿la utilización de Monitoreo de PIC

reduce mortalidad o secuelas?

“No existe evidencia suficiente , pero la

relación

Beneficio/riesgo es alta”

MONITOREO DE

PRESION INTRACRANEANA

PIC - TÉCNICAS

Intraventricular

Intraparenquimal

Subdural

Subaracnoideo

Epidural

Mediante monitoreo de PIC se

valora :

•Morfología de la curva de

PIC:

•Patrones oscilantes :

(ondas de Lumberg)

•Compliancia cerebral

•Ondas patologicas:

P1 < P2 < P3 ONDAS PATOLOGICAS

Si “Compliance” : la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1 ( los

mecanismoS de compensación de aumento de volumen intracraneano

están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL

ONDAS PIC NORMAL

CAUSA ARTIFICIALES DE

ELEVACION DE PIC

Controles médicos y de enfermería Aspiración de secreciones Cambios de posición Fisioterapia Estimulación física y verbal Hipertermia Hiperglicemias

Distensión de vejiga o abdominal

Dolor subclínico

Desadaptación con Ventilación Mecánica

Sedación insuficiente

PEEP

Convulsiones Subclínicas

Uso de vasodilatadores (Nitroprusiato,

Nitroglicerina)

SVYO2

La SvyO2 es una determinación indirecta del

consumo cerebral de oxígeno (CMRO2).

Parámetro más utilizado en la clínica para la

valoración del FSC, ya que refleja el balance entre

el aporte y el consumo cerebral de oxígeno

Catéter de oximetría Bulbo yugular

Técnica de inserción

CONCLUSION: MONITOREO MULTIMODAL

VENTAJAS Confirma la situacion del parénquima en estudio diferenciando

entre un evento real y un artificio de técnica.

Aumento de la precisión diagnóstica

DESVENTAJAS Mayores costos

Demasiados datos para procesar

Requerimiento de personal entrenado en el mantenimiento de los

sistemas e interpretación de los datos