Anemiile hemolitice

Hemoliza reprezinta procesul de distrugere a globulelor rosii, fiind un mecanism fiziologic (inlaturarea din circulatie a eritrocitelor imbatranite). Hemoliza fiziologica se desfasoara in macrofagele splenice, existand insa si un oarecare grad de hemoliza intramedulara ( ~10% din precursorii eritroizi sunt distrusi intramedular), ea putand creste in diferite situatii, ca de exemplu in anemia megaloblastica.

De regula, un eritrocit traieste 120 de zile, apoi este recunoscut ca “senescent”, isi epuizeaza sistemele enzimatice ce ii mentin functia, apar modificari de membrana si antigene de senescenta ce fac ca eritrocitele imbatranite sa fie captate de sistemul reticulo-endotelial (SRE) si sa fie distruse in macrofagele splenice, eliberand Hemoglobina (Hb). Hb e apoi descompusa in 3 elemente:

- Globina, degradata ulterior la aminoacizi ce sunt reutilizati in sinteza proteica;- Ioni de Fe, folositi pentru eritropoieza;- Nucleul protoporfirinic, protoporfirina fiind degradata la bilirubina indirecta (B.I) si CO, eliminat pe cale

respiratorie. B.I e preluata si transformata in bilirubina directa (B.D), ajungand in sange si apoi la nivelul sarurilor biliare si intrand in circuitul hepato-entero-hepatic finalizat cu eliminarea de stercobilinogen fecal si urobilinogen urinar.

Deci, intr-o hemoliza extravasculara, ce reproduce circuitul intrasplenic, vom avea ca indicatori:1. ↑ sideremiei;2. ↑ B.I, ↑B.D, dar cu B.I >>>B.D;3. ↑ bilirubinei totale (B.T);4. ↑ urobilinogenului urinar, cu urini inchise la culoare;5. ↑ stercobilinogenului fecal, cu scaune inchise la culoare;6. ↑ LDH, insa nespecific;

Daca insa hematiile nu se mai distrug reproducand circuitul fiziologic, ci hemoliza are loc intravascular, Hb apare libera in circulatie, de unde este preluata de Haptoglobina, cu care se complexeaza si e transportata la ficat; Haptoglobina are insa si alte roluri, iar capacitatile ei de a lega Hb sunt foarte limitate, de aceea nivelul ei va fi scazut, ca marker al hemolizei. In continuare exista 2 posibilitati: ori Hb este filtrata renal, ajungand in urina si producand hemoglobinurie ( culoarea neagra a urinii), ori formeaza metHb, prin degradarea Fe din forma ferica la forma feroasa ( si ulterior formarea hemului si a globinei, cu preluarea de catre Hemopexina a hem si transportul la ficat; Hemopexina poate fi si ea depasita, hemul liber legandu-se de albumina, ca methemalbumina, care e transportata si ea la ficat). MetHb este responsabila de culoarea maronie a plasmei din hemolizele intravasculare. La nivelul tubului contort , Fe este reabsorbit, dar nu mai e redat circulatiei ci se depoziteaza ca hemosiderina, iar apoi, prin descuamarea celulelor tubulare, apare in urina ca hemosiderinurie (coloratia Albastru de Prusia), cel mai fin si mai precis indicator al hemolizelor intravasculare cronice.Deci, in hemoliza intravasculare, vom avea ca indicatori:

1. ↓haptoglobinei;2. ↓ hemopexinei;3. ↓ albuminei;4. +/- aparitia metHb;5. Hemosiderinuria (daca hemoliza e cronica);

Teoretic, maduva osoasa (MOH) are capacitatea de a compensa hemoliza fiziologica, pentru a mentine constantele eritrocitare, prin cresterea eritropoiezei de 5-10x, putandu-se chiar ajunge la inversarea raportului serie rosie- serie granulocitara. Cand capacitatea MOH de compensare e depasita, apare asa numita “anemie cu hemoliza ca element de baza”, cu nivelul de reticulocite (Rt) crescut ca indicator.

Clasificarea anemiilor dupa cauza producerii:a) Anemii de cauza corpusculara 1) membranopatii: sferocitoza, eliptocitoza ereditara;

2) enzimopatii: deficitul de G6PDH, deficitul de PK; 3) Hemoglobinopatii calitative (drepanocitoza) si cantitative;

b) Anemii de cauza extracorpusculara- majoritatea sunt dobandite;

Majoritatea anemiilor corpusculare sunt congenitale, cu 1 exceptie: Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN). Aceasta este o boala a celulei stem, ce asociaza anemie cu hemoliza intravasculara ( ce evolueaza cu episoade acute simptomatice, pe fundal de hemoliza cronica, slaba ca intensitate), leucopenie cu tendinta la infectii si trombocitopenie cu tendinta la tromboze. Din cauza caracterului anemiei hemolitice, ca manifestare clinica apare constant hemosiderinuria, iar in puseu hemoglobinuria.

Clasificarea anemiilor din punct de vedere fiziopatologic:a) Anemii imune: fie autoimune, fie alloimune, fie medicamentoaseb) Anemii prin mecanism traumatic: anemiile microangiopatice ( din CID, eclampsie, HTA maligna) si anemiile

din hemolizele pe proteze valvulare, placi de aterom, ortostaticec) Anemii prin mecanism infectios: malarie, sepsis cu Gram – sau cu stafilococ, etc…

Clasificare dupa locul de desfasurare a hemolizei:a) Anemii hemolitice extravasculare ( majoritatea)- “AH.ev”b) Anemii hemolitice intravasculare -“AH.iv”

- Anemiile post-transfuzionale prin incompatibilitate de grup;- Hemoliza din deficitul de G6PDH sau din HPN;- Unele anemii hemolitice autoimune ( AHAI), de ex Hburia paroxistica la frig (HPF);- Anemiile hemolitice microangiopatice, ce se manifesta cu hemoliza iv cronica;

Clasificarea anemiilor dupa caracterul hemolizei:a) Acut ( in incompatibilitatea de grup, deficitul de G6PDH, criza de sechestrare splenica din sferocitoza

ereditara ( cu H.ev)b) Cronic ( sferocitoza, talasemii, anemiile imune)

A.H. congenitale, generalitati: Apar fie de la nastere ( ca ictere neonatale), fie din prima copilarie, existand insa si forme ce se

diagnosticheaza la adult ( ex: talasemia minora) In afara A.H pp-zise, mai pot prezenta inca 3 tipuri de decompensari anemice: criza de sechestrare splenica (

caracteristica sferocitozei ereditare, precipitata de un factor infectios), criza megaloblastica ( din cauza deficitului marcat de acid folic) sau criza aplastica ( potential reversibila, precipitata de o IACRS, cu anemie severa si pancitopenie, datorate unei parvoviroze cu efect mielotoxic, cu MOH cu aspect de aplazie medulara)

Pot asocia si defecte osoase datorita expansiunii MOH in cavitatile medulare, daca anemia e severa: dismorfii osoase, facies mongoloid, modificari ale diploei, asa numitul “aspect pudrat” al oaselor cutiei craniene, “craniu in perie”

Pot asocia ulcere gambiere, datorita hipoperfuziei in zonele de microvascularizatie distale, foarte bine exprimate in drepanocitoza sau sferocitoza, tulburari de crestere si dezvoltare, iar in talasemia majora, o supraincarcare cu Fe cu aparitia hemosiderozei, ce duce in timp la insuficiente de organ.

Formarea calculilor de bilirubinat de calciu, mici, radio-opaci, ce pot migra pe caile biliare, asociindu-se frecvent cu complicatii precum colecistita acuta/ colecistopancreatita

Atat cele 3 tipuri de crize, cat si calculii si ulcere de gamba, desi au fost descrise caracteristic pentru AH congenitala, pot sa existe si in AH imune, cronice, fiind apanajul hemolizelor cronice de lunga durata.

Din punct de vedere al tratamentului, e important de aditionat acid folic/ vitamina B6 pentru orice A.H; uneori, splenectomia poate fi utila ( in sferocitoze, talasemia majora, AHAI), iar atunci cand anemia e severa, simptomatica sau prost tolerata de pacient are indicatie transfuzia de masa eritrocitara.

Diagnosticul anemiilor hemolitice:Pentru diagnostic e important de facut frotiu de sange periferic (FSP), existand o serie de anomalii ce pot orienta diagnosticul; reticulocitoza e un indicator foarte bun, Rt multe dand pe frotiu policromatofilie si falsa macrocitoza. Pentru a orienta diagnosticul spre un anumit tip de hemoliza, trebuie efectuate teste speciale. Elementele care orienteaza diagnosticul sunt:

- Nivelul Fe seric crescut ( exceptie: AH.iv cronica- se pierde urinar);- Exista in tablou toate elementele de icter hemolitic;- Reticulocitoza pe FSP;

SFEROCITOZA EREDITARA

Este cea mai frecventa AH ereditara in Nordul Europei, in Sud cele mai frecvente fiind talasemiile. Are transmitere A-D, existand insa si cazuri de neomutatii descrise. Tabloul clasic este al unei AH.ev cronice, cu cele 3 tipuri de crize descrise, insa exista si forme cu debut de la nastere, ca icter neonatal intens, sau chiar la varsta adulta/ batranete, in forme usoare sau printr-o complicatie. Splenomegalia este un semn constant si caracteristic. Patogenic, afectiunea este o membranopatie, traducand practic mai multe defecte posibile la nivelul proteinelor citoskeletului ( spectrina, ankirina, proteina banzii 3); ca rezultat al acestor defecte apare o destabilizare a citoskeletului, cu o pierdere a lipidelor din bistratul lipidic, in asa fel incat eritrocitul pierde din suprafata membranara, devenind sferic, mai putin deformabil, e captat mai usor in sinusoidele splenice si e distrus. Diagnosticul de laborator:

- FSP: microsferocite, cu diametrul maxim 5 microni, ce par mai incarcate cu Hb, sunt sferice si reprezinta pe frotiu > 50% din populatia eritrocitara ( ! Atentie, apar si in AHAI, dar in procent 20-30%!)

- Testul de fragilitate osmotica: curba este deviata incepand la c% mult scazute si prelungindu-se, atingand nivelul total la c% mai mari decat normal ( 0,5-0,6), ceea ce traduce o fragilitate osmotica mult mai mare ca a eritrocitelor normale

- Testul autohemolizei: se incubeaza 48h cu ser, aparand hemoliza totala dar mai precoce si necorectata de adaosul de glucoza

- Testul Coombs direct: pentru a diferentia de o AHAI, testul este negativ.Tratamentul:Daca anemia e severa- splenectomie impreuna cu colecistectomie ( nu se practica separat din cauza riscului ulterior de litiaza intra-hepatica), in functie de necesarul transfuzional al formelor ce necesita substitutie. Se recomanda suplimentarea de acid folic/ Fier pentru toate formele.

NB: Hemoliza acuta poate fi precipitata pe fundalul uneia cronice, ce infectii, stress, sarcina, droguri.

DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZA

Patogenie: enzimopatie ce traduce o boala genetica, cu transmitere sex-linkata in care doar barbatii fac boala, femeile fiind purtatoarele ( cele homozigote fac si ele afectiunea). Ca si hemofilia, boala ofera protectie contra malariei.In functie de nivelul enzimatic, deficitul poate fi usor ( de la asimptomatic la forme cu hemoliza extrem de usoara, cronica) sau cu diverse grade de severitate, mergand pana la nivel nedetectat al enzimei, cand exista un fundal de anemie cronica pe care apar pusee hemolitice iv, severe, ce pot fi precipitate de infectii, febra, medicamente oxidante ( antibiotice sulfonate, antiaritmice, aspirina, paracetamol, etc…) sau de anumiti compusi alimentari ( favismul).Diagnosticul specific: dozarea nivelului seric de G6PDHTratamentul: se recomanda administrarea cronica de suplimente vitaminice tip acid folic/ B6 si evitarea totala a medicatiei oxidante potential hemolitice. Daca pacientul vine cu hemoliza acuta si anemie, se transfuzeaza in urgenta masa eritrocitara, alaturi de hidratare, tratamentul infectiei sau al factorului precipitant. Stoparea crizei se face cu Hemisuccinat iv/ DXM/ Solumedrol, pacientul putand necesita sau nu dializa, in functie de severitatea crizei si de statusul renal.

HEMOGLOBINOPATIILE

Mentiuni:-In perioada fetala exista un tip particular de Hb,α2γ2 , denumita Hb F, existanta pana in momentul trecerii in conditii de oxigenare, cand incepe sinteza de Hb A (α2β2), la adult aceasta fiind majoritara, ~ 96-98%, in rest existand urme de HbF (0,5-1%) si de Hb A2 α2δ2 (1-3%). -Lanturile α sunt codificate pe gene de pe cromozomul 16, cele non-α de gene de pe cromozomul 11.-Hb fetale sunt adaptate pentru conditii de hipoxie mare si pot ceda O2 la tesuturi la presiuni foarte mici, spre deosebire de HbA.

-la un moment dat exista un switch al transcrierii de pe genele ce codifica lanturile δ la cele ce codifica lanturile β.A) Talasemiile sunt un complex de boli ce traduc modificari la nivelul lanturilor hemoglobinice, practic nemaisintetizandu-se un lant, fie α fie β, din Hb A. Sunt hemoglobinopatii cantitative, si din punct de vedere al lantului deficitar, pot fi α-talasemii sau β-talasemii. Β-talasemiile pot fi minore, forme intermediare ( cu necesar transfuzional intermitent, valori medii ale Hb si tablou hematologic incomplet) sau majore.

Talasemia majora:Nu se sintetizeaza deloc lanturi β, Hb fiind deficitara iar eritrocitele hipocrome si microcitare; din aceste motive exista o distructie marcata a acestora, cu hemoliza severa, anemia avand efect important si asupra dezvoltarii morfostructurale a copiilor. In timp, transfuziile, cresterea absorbtiei intestinale de Fier si hemoliza intramedulara duc la o crestere a supraincarcarii cu Fe a organismului, hemosideroza la nivelul organelor parenhimatoase, cu efecte pe cord, ficat si glandele endocrine si in final la insuficienta acestor organe, hemosideroza fiind un determinant major al morbiditatii si mortalitatii in talasemie.Aspect clinic: pacientii sunt mici de statura, cu capul relativ mare raportat la dimensiunile generale, bosele frontale proeminente, facies mongoloid, tegumentele prezinta o mixtura intre paloare- icter- hemosideroza, HSM de dimensiuni mari, asociaza patologie litiazica si ulcere de gamba. Hematologic: pe FSP- anemie medie-severa, cu hipocromie importanta si microcitoza ( cel mai important element, VEM= 40-50), poikilocitoza, hematii in tinta, hematii cu punctatii bazofile ( caracteristice talasemiilor), cu hematii cu forme bizare ( coif, sombrero), putand exista si eritroblasti;Post- splenectomie aspectul frotiului devine si mai caracteristic, aparand hematii cu corpi Jolly asociat ↑ procentului de Ebl si accentuarii poikilocitozei!

Diagnosticul de laborator: electroforeza Hb, cu absenta Hb A si prezenta Hb F si Hb A2.Tratamentul: regula e tratamentul transfuzional pana Hb> 8-9 g/dl, alaturi de suplimentare vitaminica de acid folic si B6. Daca anemia e severa pacientul poate beneficia de pe urma splenectomiei. Tratamentul kelator de Fe a ameliorat substantial prognosticul, existand actual mai multe generatii de kelatori, cu administrare parenterala, subcutanata sau orala ( cei mai noi, DEFERASIROX- Exjade). In tarile din jurul Mediteranei exista programe de transplant medular de la gemeni univitelini sau de la donator inrudit.

Talasemia minora:Este o afectiune frecvent discutata in bilantul diagnostic al unei anemii feriprive, hipocrome si microcitare. Ca parametri de diagnostic, sideremia este ↑, electroforeza Hb are un aspect special, Hb A fiind ↓ si Hb A2 ↑, iar pacientii asociaza uneori si grade mici de SM ( pol inferior palpabil). Odata diagnosticat, pacientul nu trebuie supratratat cu Fe! Anemia se accentueaza in stress, in infectii, in sarcina ( valorile ↓ ale Hb necesita administrare de acid folic pe toata durata sarcinii).

B) Drepanocitoza:Este o hemoglobinopatie calitativa, cu formarea de Hb S in loc de Hb A prin inlocuirea unui singur aminoacid, acidul glutamic, cu valina. Hb S se comporta normal in conditii naturale de oxigenare, insa in hipoxie sau acidoza polimerizeaza, formand dimeri/tetrameri/polimeri in interiorul hematiei, care astfel isi va modifica forma intr-un drepanocit/ secera/ sickle-cell, devenind foarte rigida. Astfel se vor forma dopuri in microvascularizatie, ducand la ocluzii. Exista 2 fenomene patogenice responsabile de manifestarile, evolutia si prognosticul afectiunii: ocluziile vasculare din microcirculatie si hemoliza cu consecinta ei, anemia. Ocluziile vor antrena un ansamblu de modificari raspunzatoare de vasculopatia complexa din drepanocitoza, in care intervin si inflamatia si ↓ sintezei de NO. Boala se prezinta cu 2 fenotipuri: unul in care predomina fenomenele de hemoliza, complicatiile anemiei cu evolutie cronica- ulcere de gamba, deficite de dezvoltare staturo-ponderala, HTPo in timp, si un altul in care predomina fenomenele vaso-ocluzive responsabile de foarte multe manifestari clinice: patologie ischemica- AVC 10-15%, boala pulmonara cu HTP si cu risc de deces prematur, crize vaso-ocluzive la nivelul extremitatilor, foarte dureroase (asa numitul “hand-foot syndrome”, “acute chest syndrome” manifestat prin crize dureroase cu dispnee paroxistica, intricatie intre infarctul pulmonar, hipoperfuzia cardiaca, pleurita, nivelul ↓ de O2 si dispneea importanta), osteonecroza ( NACF), afectare renala ( de la hipostenurie la insuficienta renala), barbatii pot manifesta ( in procent de 40% ) priapism, complicatii infectioase extrem de frecvente, de tipul ITU, osteomielita, necroze, cu evolutie spre septicemie, toate aceste manifestari ( infectiile, febra, inflamatia, acidoza, hipoxia, stressul de orice natura) precipitand crizele ocluzive.

Tratamentul: primul obiectiv in criza este cuparea durerii, care se face cu orice medicament, de la AINS la derivati morfinici; oxigenoterapie si hidratare, tratamentul infectiilor, anticoagulare/ antiagregant daca e nevoie, profilaxia antibiotica daca exista fenomene de autosplenectomie. S-au incercat diferite variante de a ↓ nivelul Hb S, una fiind incercarea de a sintetiza Hb F ( care nu induce sicklizarea) cu hidroxiuree. Alte terapii folosite: NO, transfuzii, transplant medular.

Anemiile hemolitice autoimune ( AHAI)

Clasificare: 1. Anemii hemolitice autoimune

cu anticorpi la cald cu anticorpi la rece ( boala aglutininelor la rece- BAR si HPF) AHAI atipice ( cu TCD sau cu anticorpi la cald si la rece)

2. Anemii hemolitice post-medicamentoase3. Anemii hemolitice cu allo-anticorpi ( Reactia de hemoliza post- transfuzionala si boala hemolitica a nou-nascutului)

AHAI sunt cel mai frecvent dintre tipurile de anemii hemolitice imune, predomina la femei si se clasifica dupa proprietatile anticorpilor, acestia constituind elementul central patogenic.Anticorpii antieritrocitari actioneaza prin 2 mecanisme: fie produc activarea complementului in circulatie (daca sunt completi- majoritatea de tip IgM)- o parte din AHAI cu ac la cald ( prin activarea complementului se creaza un grup de liza pe suprafata eritrocitului si hemoliza intravasculara); fie prin aderenta imuna ( capping- majoritatea ac tip IgG, incompleti si cu potenta nu asa mare sau fractiuni ale complementului ; eritrocitele cu acesti ac sunt captate de SRE cu aparitia hemolizei extravasculare si a HSM)Baza diagnosticului in AHAI o reprezinta Testul Coombs, cu cele 2 forme ale sale, direct- evidetiind anticorpii existenti pe suprafata eritrocitara, si indirect, cu evidentierea anticorpilor liberi existenti in ser.

Tabloul clinic: AHAI sunt anemii ce apar la adult, imbracand una din formele clinice cunoscute de - Anemie progresiva, cronica, cu hemoliza extravasculara si HSM;- Anemie acuta cu hemoliza intravasculara ( de ex, HPF);- Anemie cronica cu pusee de acutizare: forma particulara, clasica pentru AHAI cu anticorpi la cald, cu

puseele in legatura cu diverse fenomene precipitante;- Anemie cu tablou de imprumut – pancitopenie cu sechestrare splenica;- Anemie cu debut prin complicatii tip ulcere de gamba/ litiaza.

Diagnostic de laborator:FSP: Sferocite pe FSP- AHAI cu ac la cald/ Aglutinare pe lama- boala aglutininelor la rece (BAR);Diagnosticul de baza e cel SEROLOGIC, adica testul Coombs pozitiv!Exista si un diagnostic specific, etiologic, existand forme idiopatice* sau forme secundare, in context evocator de boala autoimuna asociata, de limfoproliferare sau de infectie ( *si formele idiopatice, dupa o perioada de timp, pot asocia o patologie autoimuna sau neoplazica). Etiologii asociate AHAI secundare sunt, in 60-80% din cazuri, bolile limfoproliferative (LLC cel mai adesea, Hodgkin, alte limfoame non-Hodgkin, MM, sindromul Castelman, boala Waldenstrom, limfadenopatia angioimunoblastica), autoimune ( in 20% din cazuri, cel mai adesea LES, PR, SS, sclerodermia, tiroidita autoimuna Hashimoto ), infectiile (virale cel mai frecvent, cu virusuri hepatitice, HIV, mononucleoza, pneumonii cu Mycoplasme) sau alte cauze neclasificate ( tumori ovariene, RCUH, tumori de timus).

ANEMIA HEMOLITICA CU ANTICORPI LA CALDEste cel mai frecvent tip de AHAI, anticorpii fiind activi la temperatura de 37 °C. Din cauza faptului ca poate fi idiopatica dar si secundara, boala necesita urmarire indeaproape pentru depistarea cauzei sau momentului transformarii. Evolutia cea mai frecventa este cea a unei anemii progresive, cronice, cu hemoliza extravasculara, hepatomegalie, splenomegalie si adenopatii, dar pe fundalul de hemoliza cronica pot sa apara episoade de hemoliza intravasculara severa. Pe FSP apar caracteristic sferocite 20-30%.Prognosticul este nedefinit: cel imediat e legat de intensitatea hemolizei si de raspunsul la tratament, in timp ce pe termen lung prognosticul e legat de o posibila asociere etiologica.

ANEMIA HEMOLITICA CU ANTICORPI LA RECEApare sub 2 forme, boala aglutininelor la rece, mai rara, sau hemoglobinuria paroxistica la frig;

1. Boala aglutininelor la rece: apare sub forma de anemie cronica cu elemente de acrosindrom, cu hepatomegalie>>> splenomegalia, icter, anemie medio-severa, proportionala cu expunerea la frig. Pe FSP apare caracteristic aglutinarea pe lama. Se asociaza in 70% cazuri cu Mycoplasma pneumoniae. In bilantul etiologic pot fi prezente sau nu crioglobuline. Prognosticul este mai prost ca al AHAI cu ac la cald, de multe ori forma idiopatica evoluand catre o limfoproliferare ( de obicei gamapatie monoclonala Waldenstrom). Pe fundalul anemiei cronice pot sa apara hemolize intravasculare precipitate de frig.

2. HPF: este o forma rara de AHAI, ce evolueaza clinic cu hemoliza intravasculara severa precipitata de frig; afectiunea poate sa apara si la copil. S-a descris o corelatie cu sifilisul ereditar si cu cel tardiv, dormant. Markerii serologici sunt testul Coombs direct, specific, tip anticomplement, si anticorpul Donath- Landsteiner, o hemolizina numita si “anticorpul bifazic”, fiind activ la frig dar legandu-se de eritrocite la cald.

Tratamentul AHAI: vizeaza eliminarea cauzei, in primul rand, apoi corectia factorilor favorizanti sau supra-adaugati ai anemiei ( B12, acid folic, Fe, tratamentul infectiilor, etc…), tratamentul etiopatogenic pentru scaderea productiei de autoanticorpi, transfuzia de masa eritrocitara si urmarirea ( obligatoriu, un caz de AHAI odata aparut ascunde intotdeauna altceva!). Baza tratamentului AHAI o reprezinta scaderea productiei de auto-ac, ce se poate realiza prin mai multe metode:

1. Corticoterapie: de baza in terapie in ciuda pleiadei de efecte secundare, raspunsul AHAI cu ac la cald>> AHAI cu ac la rece. Forme de administrare multiple, in puseu se prefera pulsterapia ( parenteral si in doze mari) cu Metilprednisolon 500 mg-1g sau DXM 16-40mg timp de 3 zile; ca tratament de fond se administreaza oral Prednison sau Medrol timp de 6-8 saptamani. La acest tratament raspund 20-30% fara recaderi, 50-70% raspund dar raman cortico-dependenti, in timp de 20% nu raspund, fiind cortico-rezistenti.

2. Splenectomia: de electie in cortico-rezistenta/ corticodependenta, eficace in 50-70% cazuri, desi nu se poate prezice eficienta sa. Complicatia cea mai frecventa sunt trombozele datorita cresterii plachetelor la valori extrem de mari. Riscurile immediate ale interventiei sunt legate de hemoragia brutala greu de manipulat si TEP, dar exista riscuri multiple si pe termen lung.

3. Imunosupresia: se foloseste mai mult pentru AHAI cu ac la rece , care raspunde cel mai bine, si se face cu agenti alchilanti ( Leukeran sau Ciclofosfamida) in puls sau in administrare cronica, cu AZA, Imuran sau Vincristin.

Alternative de tratament : plasmafereza ( niciodata singura, insa), imunoglobuline in administrare intravenoasa 1g/kgc/zi X 2 zile, anticorpi monoclonali- MABTHERA ( daca exista asociata o limfoproliferare de linie B CD20+), IFN α ( AHAI asociat LGC, LLC, MM sau alte limfoame)

Indicatiile transfuziei in AHAI:Transfuzia se face doar cu sange selectionat, nu cu masa eritrocitara obisnuita, si e indicata in: hemolizele severe prost tolerate hemodinamic ( poate precipita decompensarea cardio, crize anginoase sau insuficienta circulatorie cerebrala), in hemolizele severe rapid instalate, cu colaps circulator, si in cele sever progresive, sau in hemolizele cronice, stabile, ca tratament de intretinere.

ANEMIILE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE:Sunt anemii cu hemoliza intravasculara de regula cronica, dar unele pot evolua si acut, sever ( purpura trombotica trombocitopenica, sindromul hemolitic- uremic, formele CID acute, crizele de eclampsie, hemoliza intravasculara din sindroamele HELLP).CID cronice, pre-eclampsia, vasculitele, HTA maligna, sclerodermia pot asocia hemolize microangiopatice cronice, la fel si neoplaziile cu metastaze uneori, cand asociaza si CID.Caracteristic, morfologic, eritrocitele sunt skizocite ( hematii fragmentate) tipice pentru hemolizele intravasculare si asociaza restul stigmatelor de AH.iv.