1.Anemiile hemolitice

Download 1.Anemiile hemolitice

Post on 12-Feb-2015

45 views

Category:

Documents

10 download

DESCRIPTION

Hemato

TRANSCRIPT

<p>Anemiile hemolitice Hemoliza reprezinta procesul de distrugere a globulelor rosii, fiind un mecanism fiziologic (inlaturarea din circulatie a eritrocitelor imbatranite). Hemoliza fiziologica se desfasoara in macrofagele splenice, existand insa si un oarecare grad de hemoliza intramedulara ( ~10% din precursorii eritroizi sunt distrusi intramedular), ea putand creste in diferite situatii, ca de exemplu in anemia megaloblastica. De regula, un eritrocit traieste 120 de zile, apoi este recunoscut ca senescent, isi epuizeaza sistemele enzimatice ce ii mentin functia, apar modificari de membrana si antigene de senescenta ce fac ca eritrocitele imbatranite sa fie captate de sistemul reticulo-endotelial (SRE) si sa fie distruse in macrofagele splenice, eliberand Hemoglobina (Hb). Hb e apoi descompusa in 3 elemente: Globina, degradata ulterior la aminoacizi ce sunt reutilizati in sinteza proteica; Ioni de Fe, folositi pentru eritropoieza; Nucleul protoporfirinic, protoporfirina fiind degradata la bilirubina indirecta (B.I) si CO, eliminat pe cale respiratorie. B.I e preluata si transformata in bilirubina directa (B.D), ajungand in sange si apoi la nivelul sarurilor biliare si intrand in circuitul hepato-enterohepatic finalizat cu eliminarea de stercobilinogen fecal si urobilinogen urinar.</p> <p>Deci, intr-o hemoliza extravasculara, ce reproduce circuitul intrasplenic, vom avea ca indicatori: 1. sideremiei; 2. B.I, B.D, dar cu B.I &gt;&gt;&gt;B.D; 3. bilirubinei totale (B.T); 4. urobilinogenului urinar, cu urini inchise la culoare; 5. stercobilinogenului fecal, cu scaune inchise la culoare; 6. LDH, insa nespecific; Daca insa hematiile nu se mai distrug reproducand circuitul fiziologic, ci hemoliza are loc intravascular, Hb apare libera in circulatie, de unde este preluata de Haptoglobina, cu care se complexeaza si e transportata la ficat; Haptoglobina are insa si alte roluri, iar capacitatile ei de a lega Hb sunt foarte limitate, de aceea nivelul ei va fi scazut, ca marker al hemolizei . In continuare exista 2 posibilitati: ori Hb este filtrata renal, ajungand in urina si producand hemoglobinurie ( culoarea neagra a urinii), ori formeaza metHb, prin degradarea Fe din forma ferica la forma feroasa ( si ulterior formarea hemului si a globinei, cu preluarea de catre Hemopexina a hem si transportul la ficat; Hemopexina poate fi si ea depasita, hemul liber legandu-se de albumina, ca methemalbumina, care e transportata si ea la ficat). MetHb este responsabila de culoarea maronie a plasmei din hemolizele intravasculare. La nivelul tubului contort , Fe este reabsorbit, dar nu mai e redat circulatiei ci se depoziteaza ca hemosiderina, iar apoi, prin descuamarea celulelor tubulare, apare in urina ca hemosiderinurie (coloratia Albastru de Prusia), cel mai fin si mai precis indicator al hemolizelor intravasculare cronice. Deci, in hemoliza intravasculare, vom avea ca indicatori: 1. haptoglobinei; 2. hemopexinei; 3. albuminei; 4. +/- aparitia metHb; 5. Hemosiderinuria (daca hemoliza e cronica); Teoretic, maduva osoasa (MOH) are capacitatea de a compensa hemoliza fiziologica, pentru a mentine constantele eritrocitare, prin cresterea eritropoiezei de 5-10x, putandu-se chiar ajunge la inversarea raportului serie rosie- serie granulocitara. Cand capacitatea MOH de compensare e depasita, apare asa numita anemie cu hemoliza ca element de baza, cu nivelul de reticulocite (Rt) crescut ca indicator.</p> <p>Clasificarea anemiilor dupa cauza producerii: a) Anemii de cauza corpusculara 1) membranopatii: sferocitoza, eliptocitoza ereditara; 2) enzimopatii: deficitul de G6PDH, deficitul de PK; 3) Hemoglobinopatii calitative (drepanocitoza) si cantitative; b) Anemii de cauza extracorpusculara- majoritatea sunt dobandite; Majoritatea anemiilor corpusculare sunt congenitale, cu 1 exceptie: Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN). Aceasta este o boala a celulei stem, ce asociaza anemie cu hemoliza intravasculara ( ce evolueaza cu episoade acute simptomatice, pe fundal de hemoliza cronica, slaba ca intensitate), leucopenie cu tendinta la infectii si trombocitopenie cu tendinta la tromboze. Din cauza caracterului anemiei hemolitice, ca manifestare clinica apare constant hemosiderinuria, iar in puseu hemoglobinuria. Clasificarea anemiilor din punct de vedere fiziopatologic: a) Anemii imune: fie autoimune, fie alloimune, fie medicamentoase b) Anemii prin mecanism traumatic: anemiile microangiopatice ( din CID, eclampsie, HTA maligna) si anemiile din hemolizele pe proteze valvulare, placi de aterom, ortostatice c) Anemii prin mecanism infectios: malarie, sepsis cu Gram sau cu stafilococ, etc Clasificare dupa locul de desfasurare a hemolizei: a) Anemii hemolitice extravasculare ( majoritatea)- AH.ev b) Anemii hemolitice intravasculare -AH.iv - Anemiile post-transfuzionale prin incompatibilitate de grup; - Hemoliza din deficitul de G6PDH sau din HPN; - Unele anemii hemolitice autoimune ( AHAI), de ex Hburia paroxistica la frig (HPF); - Anemiile hemolitice microangiopatice, ce se manifesta cu hemoliza iv cronica; Clasificarea anemiilor dupa caracterul hemolizei: a) Acut ( in incompatibilitatea de grup, deficitul de G6PDH, criza de sechestrare splenica din sferocitoza ereditara ( cu H.ev) b) Cronic ( sferocitoza, talasemii, anemiile imune) A.H. congenitale, generalitati: Apar fie de la nastere ( ca ictere neonatale), fie din prima copilarie, existand insa si forme ce se diagnosticheaza la adult ( ex: talasemia minora) In afara A.H pp-zise, mai pot prezenta inca 3 tipuri de decompensari anemice: criza de sechestrare splenica ( caracteristica sferocitozei ereditare, precipitata de un factor infectios), criza megaloblastica ( din cauza deficitului marcat de acid folic) sau criza aplastica ( potential reversibila, precipitata de o IACRS, cu anemie severa si pancitopenie, datorate unei parvoviroze cu efect mielotoxic, cu MOH cu aspect de aplazie medulara) Pot asocia si defecte osoase datorita expansiunii MOH in cavitatile medulare, daca anemia e severa: dismorfii osoase, facies mongoloid, modificari ale diploei, asa numitul aspect pudrat al oaselor cutiei craniene, craniu in perie Pot asocia ulcere gambiere, datorita hipoperfuziei in zonele de microvascularizatie distale, foarte bine exprimate in drepanocitoza sau sferocitoza, tulburari de crestere si dezvoltare, iar in talasemia majora, o supraincarcare cu Fe cu aparitia hemosiderozei, ce duce in timp la insuficiente de organ. Formarea calculilor de bilirubinat de calciu , mici, radio-opaci, ce pot migra pe caile biliare, asociindu-se frecvent cu complicatii precum colecistita acuta/ colecistopancreatita Atat cele 3 tipuri de crize, cat si calculii si ulcere de gamba, desi au fost descrise caracteristic pentru AH congenitala, pot sa existe si in AH imune, cronice, fiind apanajul hemolizelor cronice de lunga durata. Din punct de vedere al tratamentului, e important de aditionat acid folic/ vitamina B6 pentru orice A.H; uneori, splenectomia poate fi utila ( in sferocitoze, talasemia majora,</p> <p>AHAI), iar atunci cand anemia e severa, simptomatica sau prost tolerata de pacient are indicatie transfuzia de masa eritrocitara. Diagnosticul anemiilor hemolitice: Pentru diagnostic e important de facut frotiu de sange periferic (FSP), existand o serie de anomalii ce pot orienta diagnosticul; reticulocitoza e un indicator foarte bun, Rt multe dand pe frotiu policromatofilie si falsa macrocitoza. Pentru a orienta diagnosticul spre un anumit tip de hemoliza, trebuie efectuate teste speciale. Elementele care orienteaza diagnosticul sunt: - Nivelul Fe seric crescut ( exceptie: AH.iv cronica- se pierde urinar); - Exista in tablou toate elementele de icter hemolitic; - Reticulocitoza pe FSP; SFEROCITOZA EREDITARA Este cea mai frecventa AH ereditara in Nordul Europei, in Sud cele mai frecvente fiind talasemiile. Are transmitere A-D, existand insa si cazuri de neomutatii descrise. Tabloul clasic este al unei AH.ev cronice, cu cele 3 tipuri de crize descrise, insa exista si forme cu debut de la nastere, ca icter neonatal intens, sau chiar la varsta adulta/ batranete, in forme usoare sau printr-o complicatie. Splenomegalia este un semn constant si caracteristic. Patogenic, afectiunea este o membranopatie, traducand practic mai multe defecte posibile la nivelul proteinelor citoskeletului ( spectrina, ankirina, proteina banzii 3 ); ca rezultat al acestor defecte apare o destabilizare a citoskeletului, cu o pierdere a lipidelor din bistratul lipidic, in asa fel incat eritrocitul pierde din suprafata membranara, devenind sferic, mai putin deformabil, e captat mai usor in sinusoidele splenice si e distrus. Diagnosticul de laborator: - FSP: microsferocite, cu diametrul maxim 5 microni, ce par mai incarcate cu Hb, sunt sferice si reprezinta pe frotiu &gt; 50% din populatia eritrocitara ( ! Atentie, apar si in AHAI, dar in procent 20-30%!) - Testul de fragilitate osmotica: curba este deviata incepand la c% mult scazute si prelungindu-se, atingand nivelul total la c% mai mari decat normal ( 0,5-0,6), ceea ce traduce o fragilitate osmotica mult mai mare ca a eritrocitelor normale - Testul autohemolizei: se incubeaza 48h cu ser, aparand hemoliza totala dar mai precoce si necorectata de adaosul de glucoza - Testul Coombs direct: pentru a diferentia de o AHAI, testul este negativ. Tratamentul: Daca anemia e severa- splenectomie impreuna cu colecistectomie ( nu se practica separat din cauza riscului ulterior de litiaza intra-hepatica), in functie de necesarul transfuzional al formelor ce necesita substitutie. Se recomanda suplimentarea de acid folic/ Fier pentru toate formele. NB: Hemoliza acuta poate fi precipitata pe fundalul uneia cronice, ce infectii, stress, sarcina, droguri.</p> <p>DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZA Patogenie: enzimopatie ce traduce o boala genetica, cu transmitere sex-linkata in care doar barbatii fac boala, femeile fiind purtatoarele ( cele homozigote fac si ele afectiunea). Ca si hemofilia, boala ofera protectie contra malariei. In functie de nivelul enzimatic, deficitul poate fi usor ( de la asimptomatic la forme cu hemoliza extrem de usoara, cronica) sau cu diverse grade de severitate, mergand pana la nivel nedetectat al enzimei, cand exista un fundal de anemie cronica pe care apar pusee hemolitice iv, severe, ce pot fi precipitate de infectii, febra, medicamente oxidante ( antibiotice sulfonate, antiaritmice, aspirina, paracetamol, etc) sau de anumiti compusi alimentari ( favismul). Diagnosticul specific: dozarea nivelului seric de G6PDH</p> <p>Tratamentul: se recomanda administrarea cronica de suplimente vitaminice tip acid folic/ B6 si evitarea totala a medicatiei oxidante potential hemolitice. Daca pacientul vine cu hemoliza acuta si anemie, se transfuzeaza in urgenta masa eritrocitara , alaturi de hidratare, tratamentul infectiei sau al factorului precipitant. Stoparea crizei se face cu Hemisuccinat iv/ DXM/ Solumedrol, pacientul putand necesita sau nu dializa, in functie de severitatea crizei si de statusul renal. HEMOGLOBINOPATIILE Mentiuni: -In perioada fetala exista un tip particular de Hb,22 , denumita Hb F, existanta pana in momentul trecerii in conditii de oxigenare, cand incepe sinteza de Hb A (22), la adult aceasta fiind majoritara, ~ 96-98%, in rest existand urme de HbF (0,5-1%) si de Hb A2 22 (1-3%). -Lanturile sunt codificate pe gene de pe cromozomul 16, cele non- de gene de pe cromozomul 11. -Hb fetale sunt adaptate pentru conditii de hipoxie mare si pot ceda O2 la tesuturi la presiuni foarte mici, spre deosebire de HbA. -la un moment dat exista un switch al transcrierii de pe genele ce codifica lanturile la cele ce codifica lanturile . A) Talasemiile sunt un complex de boli ce traduc modificari la nivelul lanturilor hemoglobinice, practic nemaisintetizandu-se un lant, fie fie , din Hb A. Sunt hemoglobinopatii cantitative, si din punct de vedere al lantului deficitar, pot fi -talasemii sau -talasemii. -talasemiile pot fi minore, forme intermediare ( cu necesar transfuzional intermitent, valori medii ale Hb si tablou hematologic incomplet) sau majore. Talasemia majora: Nu se sintetizeaza deloc lanturi , Hb fiind deficitara iar eritrocitele hipocrome si microcitare; din aceste motive exista o distructie marcata a acestora, cu hemoliza severa, anemia avand efect important si asupra dezvoltarii morfostructurale a copiilor. In timp, transfuziile, cresterea absorbtiei intestinale de Fier si hemoliza intramedulara duc la o crestere a supraincarcarii cu Fe a organismului, hemosideroza la nivelul organelor parenhimatoase , cu efecte pe cord, ficat si glandele endocrine si in final la insuficienta acestor organe, hemosideroza fiind un determinant major al morbiditatii si mortalitatii in talasemie. Aspect clinic: pacientii sunt mici de statura, cu capul relativ mare raportat la dimensiunile generale, bosele frontale proeminente, facies mongoloid, tegumentele prezinta o mixtura intre paloare- icter- hemosideroza, HSM de dimensiuni mari, asociaza patologie litiazica si ulcere de gamba. Hematologic: pe FSP- anemie medie-severa, cu hipocromie importanta si microcitoza ( cel mai important element, VEM= 40-50), poikilocitoza, hematii in tinta, hematii cu punctatii bazofile ( caracteristice talasemiilor), cu hematii cu forme bizare ( coif, sombrero), putand exista si eritroblasti; Post- splenectomie aspectul frotiului devine si mai caracteristic, aparand hematii cu corpi Jolly asociat procentului de Ebl si accentuarii poikilocitozei! Diagnosticul de laborator: electroforeza Hb, cu absenta Hb A si prezenta Hb F si Hb A2. Tratamentul: regula e tratamentul transfuzional pana Hb&gt; 8-9 g/dl, alaturi de suplimentare vitaminica de acid folic si B6 . Daca anemia e severa pacientul poate beneficia de pe urma splenectomiei. Tratamentul kelator de Fe a ameliorat substantial prognosticul, existand actual mai multe generatii de kelatori, cu administrare parenterala, subcutanata sau orala ( cei mai noi, DEFERASIROX- Exjade). In tarile din jurul Mediteranei exista programe de transplant medular de la gemeni univitelini sau de la donator inrudit. Talasemia minora: Este o afectiune frecvent discutata in bilantul diagnostic al unei anemii feriprive, hipocrome si microcitare. Ca parametri de diagnostic, sideremia este , electroforeza Hb are un aspect special, Hb A fiind si Hb A2 , iar pacientii asociaza uneori si grade mici de SM ( pol inferior palpabil). Odata diagnosticat, pacientul nu trebuie supratratat cu Fe! Anemia se</p> <p>accentueaza in stress, in infectii, in sarcina ( valorile ale Hb necesita administrare de acid folic pe toata durata sarcinii). B) Drepanocitoza: Este o hemoglobinopatie calitativa, cu formarea de Hb S in loc de Hb A prin inlocuirea unui singur aminoacid, acidul glutamic, cu valina. Hb S se comporta normal in conditii naturale de oxigenare, insa in hipoxie sau acidoza polimerizeaza, formand dimeri/tetrameri/polimeri in interiorul hematiei, care astfel isi va modifica forma intr-un drepanocit/ secera/ sickle-cell,...</p>

Recommended

View more >