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18: Complicações

da anestesia

GABRIEL M N GUIMARÃES

HUB/UNB, TSA-SBA, MSC.

Foco da aula

Quais complicações são mais comuns nos casos

com processo.

Quais as complicações mais graves e como

tratar.

ASA closed claims

Closed Claims’ Analysis. Best Pract Res Clin

Anesthesiol 2011

Tendência: diminuir queixas de eventos durante

cirurgias.

Aumento:

Manejo da dor crônica (18%);

Manejo da dor aguda (9%);

Obstetrícia (8%);

Anestesia geral (10%) vs regional (19%).

ASA closed claims


Anesthesiol 2011

Complicações mais comuns:

Óbito (26%);

Lesão nervosa (22%);

Dano cerebral permanente (9%);

ASA closed claims


Anesthesiol 2011

Sequelas:

Bloqueios regionais(20%);

Respiratórias(17%);

Cardiovasculares (13%);

Relacionado a equipamentos (10%).

ASA closed claims

Patient injuries from anestesia gas delivery

equipment: a closed claims update.

Anesthesiology 2013

35% evitáveis pela checagem do ventilador;

85% por erro humano;

Erros comuns na checagem

Fata de peça / Desconexões / conexões frouxas.

Rede de oxigênio fechada (marcador inicialmente normal).

Rede de ar comprimido fechada (idem).

Esquecimento de válvula pop-off fechada.

FGF esquecido.

Raro: erro imprevisível da máquina. Comum: falta de equipamento

backup (AmBu).

ASA closed claims

Esophageal Injuries: A Closed Claims Analysis.

Anesthesiology, A1081, 2012

24% das lesões de via aérea (local mais comum);

Dificuldade de intubação (41%), equipamento

no esôfago (35%);

43% tinham DRGE ou hernia de hiato.

ASA closed claims

Burns from Warming Devices and Heated

Materials: A Closed Claims Update.

Anesthesiology, A1079, 2012

61% por equipamento usado para aquecer o

paciente;

Por convecção: usar sem manta (87%);

ASA closed claims

Operating room fires: a closed claim analysis.

Anesthesiology 2013.

Ignição por eletrocautério (90%).

85% cabeça e pescoço;

Alimentação por O2 (95%);

Sistema aberto (84%);

Soluções alcoolicas (15%).

ASA closed claims

Liability related to peripheral venous and arterial

catheterization: a closed claims analysis. Anesth

Analg 2009.

91% acesso venoso periférico;

Necrose (28%);

Infecções/extravasamentos(17%);

Lesão nervosa (17%);

Embolia aérea (8%).

Lesões neurológicas

Recurso 445.845/SP.

Médico residente, raqui, cesariana

paraplegia.

Considerado imperícia, R$80.000.

Piores extravasamentos

Não testar acesso com:

Soluções de eletrólitos concentrados (NaHCO3,

Gluconato,etc);

Vasoconstrictores (Inclusive dobuta, dopa,

vasopressina);

Agentes citotóxicos (QT);

Piores extravasamentos

Agentes hiperosmolares (manitol, G10%, G50%,

coloides);

Agentes vesicantes (propofol, etomidato);

Não usar em membros com circulação linfática

prejudicada;

Após extravasamentos

Urgência; discutir com paciente;

Desconectar equipo, manter cateter;

Aspirar o máximo possível pelo cateter;

Desenhar (delinear) área comprometida inicial;

Após extravasamentos

Manter membro elevado;

Anotar: momento que aconteceu, o que foi

infundido

Parecer para cirurgia vascular;

ASA closed claims

Liability related to peripheral venous and arterial

catheterization: a closed claims analysis. Anesth

Analg 2009.

55% após extravasamento;

Mais comum em cirurgia cardiaca;

Menos comum em emergencias;

Arterial: apenas em aa. radiais.

ASA closed claims

Injuries and liability related to central vascular

catheters: a closed claims analysis.


Óbito em 47%;

Embolia por fio guia ou pedaço de cateter (18,1%);

Tamponamento cardíaco (14,5%);

Pneumotórax (12,7%).

ASA closed claims

Trends in anesthesia-related death and brain

damage: A closed claims analysis.


SpO2 e EtCO2. 6% (1985) – 70% (1989) – 83%

(2000).

1985-2000: diminuição de eventos respiratórios,

aumento de eventos cardiovasculares.

Proporção total igual (28%).

ASA closed claims

Risk factors associated with ischemic optic

neuropathy after spinal fusion surgery.


Homens (2.53); Obesos (2.83); Apoio Wilson (4.3);

Duração (1.39 por hora);

Perda sanguínea (1.34 por litro);

Proporção de coloides (0.67 a cada 5%).

Apoio Wilson

ASA closed claims

Complications associated with eye blocks and peripheral nerve blocks: an american society of anesthesiologists closed claims analysis. RegAnesth Pain Med 2008.

Anestesisas bloqueio + sedação VS sedação: maior risco global de processos nos primeiros;

Bloqueios periféricos:

Lesões temporárias 56% (permanentes 8%);

Toxicidade por AL 36%

ASA closed claims

Injury and liability associated with cervical

procedures for chronic pain. Anesthesiology

2011

22% dos casos de processo em tratamento de

dor crônica;

59% sofreram lesão medular:

Lesão direta pela agulha (31%);

Anestesia geral ou sedação (67%);

ASA closed claims

Injuries associated with regional anesthesia in

the 1980s and 1990s: a closed claims analysis.

Anesthesiology 2004

71% bloqueio neuroaxial (36,6% obstetricia);

Obstetrícia: 71% lesões temporárias ou benignas;

PCR: 32% obstetrícia, 38% não-obsteterícia;

ASA closed claims

Liability Associated with Medication Errors in

Anesthesia: Closed Claims Analysis.

Anesthesiology 109: A770, 2008.

Mais prevalente em crianças;

44% dose errada;

30% troca de ampola;

10% uso de droga contraindicada;

8% momento errado.

ASA closed claims

Factors Associated With Postoperative

Respiratory Depression: From the ASA Closed

Claims Analysis. ASA Newsletter 77(5):34-36, 2013

Terapia antalgica (42% neuroaxial, 42% PCA);

>1 medico prescrevendo 34%;

SAOS 40%

Dia ou noite da cirurgia (87%), PO 1 (12%).

ASA closed claims

Liability and Risk Factors Associated with

Aspiration: Closed Claims Analysis.

Anesthesiology A789, 2010

Pacientes idosos, ASA III-V, emergencia abdominal;

12% anestesia regional ou sedação;

Indução 60%, intraoperatório 19%, extubação 12%.

28% pneumonite; 5% SARA;

Pressão na cricoide em 45%.

ASA closed claims

New trends in adverse respiratory events from

the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter

75(2): 28-29, 2011

Compara 1970-1989 com 1990-2007:

Menos intubação esofágica(5%), menos pré-

oxigenação inadequada (20%);

Mais intubações difíceis (25%), mais

broncoaspirações (15%).

Broncoaspiração

Estratégias de prevenção | provável estômago

cheio:

Jejum, ranitidina, metoclopramida;

Aspirar estômago antes do despertar;

Intubação sob sedação consciente / sequência

rápida.

Broncoaspiração

Após aspiração:

Não use corticoides, antibióticos nem lave

pulmão!

Cefalodeclive; Aspiração de orofaringe

(laringoscopia);IOT;

UTI: se estiver bem após 2h (gaso e Rx) não

precisa.

Hipertermia maligna

Síndrome hipermetabólica com rabdomiólise

intensa;

Produção de CO2 exagerada: papel do

cálculo do VCO2;

Fatores de risco: estrabismo, miopatias, história

familiar;

Halogenados, succinilcolina;

Hipertermia maligna

Muitos diagnósticos diferenciais, tratar na

dúvida:

O2 100%, hiperventilação, Dantrolene 2.5 a 10mg/kg,

resfriar.

Tratar rabdomiólise associada (hipercalemia);

Hotline HM;

Avulsão dentária

Não esfregar dente;

Lavar cuidadosamente com SF 0,9%;

Reimplantar em até 30min!

Fixa dente reimplantado;

Encaminhar para dentista, avisar paciente.

Bloqueio neuromuscular residual

Monitorar TOF é imperativo, não é lei por motivos

econômicos.

Cuidado com re-curarização: baixas doses de

sugammadex, descurarização precoce de pancurônio;

Desfecho agudo: dessaturação / reintubação;

Desfecho crônico: pneumonia por aspiração.

TRALI e TACO

Complicações pulmonares da hemotransfusão;

TRALI – Imune; TACO – hipervolemia aguda;

TACO: EAP; 01 CH é suficiente se for infundido rápido!

TRALI parece TACO, TACO é mais comum. Fatores de

risco TACO:

Feminino, ICC, ventilação PP, vasopressores, hipervolemia;

Sem fatores de risco: 84-200ml/h. Com fatores de risco:

40ml/h.

Edema agudo pulmonar

Suporte ventilatório com PEEP/CPAP elevados;

Menor infusão possível de líquidos;

Bloqueio simpático: opioides, bloqueios;

Diuréticos;

Cefalo-aclive!

Atelectasias

Evitar é mais fácil que tratar;

Complicação em pacientes ASA-1: dessaturação;

Coronariopatas: IAM;

Atelectasias

Profilaxia:

induzir com FiO2 baixa, máscara bem acoplada e com PEEP;

Usar menor FiO2 possível; Não seletivar intubação;

Usar PEEP acima do ponto de inflexão;

Extubação acordado durante inspiração ou tosse;

Broncoespasmo

Checar: tubo, traqueias, pressões de vias aéreas;

Descartar: anafilaxia, pneumotórax, falência VE;

Tratar:

O2 100%

Salbutamol 4mcg/kg (ideal com espaçador)

Aumentar tempo expiratório, PEEP baixo;

Broncoespasmo

Considerar:

adrenalina 0.1 a 1 mcg/kg

Hidrocortisona 1-2mg/kg

UTI.

Toxicidade por AL

Interromper administração de AL;

ACLS usando baixa dose de adrenalina e evitando vasopressina;

Convulsões: propofol, midazolam;

Assistolia: intralipid 20% 100ml em adultos a cada 5min (máx 3x);

Reposição de sódio: exemplo NaHCO3.

Hipercalemia sintomática

Hiperventilação / NaHCO3;

Cloreto de cálcio;

Glicose + insulina (200ml 20% + 20UI iv em 20min)

Furosemida;

Salbutamol..

Diálise..

Pneumotórax

Diangóstico precoce;

Aprender a drenar;

Cefaléia pós-raqui

Saber diagnosticar;

Grave: incapacitante. Infiltração peridural de sangue autólogo.

Moderada: internação, suporte (hidratação, analgesia,

antieméticos).

Leve: orientar e medidas de suporte.

Persistente: infiltração peridural;

Diagnóstico diferencial: infiltração peridural com soro.

Falha de bloqueio de neuroeixo

Várias causas, principal é erro humano;

Problemas com lotes: lenda fácil de aceitar?

Saber limitar número de tentativas, pesar custo-benefício de

técnicas alternativas.

Canulação arterial

Ulnar não é proibida, é mais difícil.

Miller 2015: ulnar segura mesmo após não conseguir com radial;

Braquial é aceitável.

Heparina: Miller 2015: não recomendada por trombocitopenia

induzida;

Femoral: cuidado com infecção.

Paciente não desperta

Principal causa é excesso de opioides ou de relaxante muscular;

Descartar pseudocolinesterase atípica, curarização residual, efeito

residual de opioides, intoxicação por AL.

AVE é causa rara, de exclusão. Se suspeitar solicitar UTI e TC.

Falha de extubação

Guidelines de extubação;

Risco de broncoaspiração, edema agudo de pulmão,

IAM, arritmias.

Lesão renal aguda

Principal fator de risco: hipovolemia com hipotensão.

Vasopressores não aumentam se não houver

hipotensão.

Outras medidas (manitol, furosemida) são controversas.

Consciência intraoperatória

BIS baixo não garante;

Halogenado não garante;

Midazolam não garante.

Reações anafiláticas /

anafilactoides

Saber diferenciar anafilactoides de anafiláticas: não são causadas

por IgE.

Interromper possíveis causas;

ACLS iniciado com ajuda e adrenalina (1mcg/kg);

Preparar-se para usar muitas ampolas de adrenalina.

Insistir na RCP prolongada;

Hidrocortisona 200mg IV;

Controversos: bloqueadores H1 e H2.

PCR / arritmias graves

Dominar ACLS / SAVA / PALS.

Via aérea difícil

Workshops e cursos de VAD.

Acessos vasculares

Acesso venoso central;

Canlulação de artérias;

Acessos venosos periféricos.

Acesso venoso central


Tamponamento: até 5 dias após colocação.

Mortalidade 47%-100%.

Local ideal: fora do recesso pericárdico (Carina).


Pacientes com tamanhos diferentes..

Estratégias já investigadas:

Marca 15cm para todos;

Marca 15cm para VJID, marca 14cm para SCD, marca 17 para SCE

e marca 18 para VJIE;

Medir distância entre cartilagem tireoide e manúbio esternal;

Reposicionar no POI guiado por imagem.

Comparado a VSC, quantas vezes

aumenta o risco de infecção:

• VJI: 3,23 x

• Femoral: 9,28x


Probabilidade de infecção | número de tentativas de punção;

Papel da ecografia;


Trombofilia;

Canulação acidental de carótida;

Cuidados na remoção do cateter;

Remoção de cateteres desnecessários;

E na vida real?

1-Estudar (profilaxias refinadas);

2-Usar recurso CRM – Crisis Resource Management.

Exemplo: Livro Guia de Consulta Rápida em Emergência SBA.

Fatores de risco para complicação

resultar em processo

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