SBORNÍK

17. PRACOVNÍ DNY CHIRURGIE BAZE LEBNÍ

Publikaci „17. pracovní dny chirurgie báze lební“ bylo přidělenoISBN 978-80-270-3946-3

LÉKAŘSKÁ SEKCERozsiahly BCC orbity a fossa cranialis anterior

Autorský tým: Andrejko S., Šlarko G., Kolová A., Borza B.

Chirurgia bázy lebečnej sa zaoberá chorobami, ktoré postihujú lebečnú spo-dinu a majú vzťah k tvrdej plene mozgovej na báze mozgu. Ochorenie môže mať pôvod v extradurálnej oblasti intrakraniálnych štruktúr, alebo môže byť primárne postihnutá kosť lebečnej spodiny. Preto tieto lézie boli donedávna považované za inoperabilné. Najdôležitejšou podmienkou chirurgie bázy lebečnej je intenzívna a systematická interdisciplinárna spolupráca neurochirurga, otorinolaryngológia, maxilofaciálneho chirurgia, plastického chirurga a ďalších odborov. Management terapie tumorov bázy lebečnej sa významne rozvinul počas posledných dvoch dekád. Veľký pokrok sa dosiahol v  chirurgickej technike, zvlášť v  bezpečnejšej a radikálnejšej resekcii nádorov s R0 okrajom. Lepšia funkčná a estetická rekon-štrukcia je najmä vďaka použitiu metódy „free flap“. Pozorujeme prísne selektív-ne indikácie týchto metód s maximálnym dôrazom na efektivitu výkonu a kvalitu života chorého. Štandardom chirurgickej liečby pre malígne nádory prednéj bázy lebečnej sú už od publikácia Ketchama kraniofaciálné prístupy. Dnes sú k dis-pozícii excelentné mikrochirurgické a  endoskopické techniky a  postupy, alebo kombinovaný prístup. Ten kto sa v súčasnosti špecializuje na chirurgiu bázy le-bečnej by mal mať dokonalý prehľad týchto alternatívnych metódach a mal by byť schopný pacienta navigovať a odporučiť mu individuálnu liečbu v súčasnom systéme multidisciplinárnej medicíny.

Rozsiahla resekcia malígnych nádorov prednej bázy vytvára priamu komuniká-ciu medzi intrakraniálnym priestorom a paranazálnymi dutinami alebo orbitou. Adekvátna rekonštrukcia je absolútne zásadná pre vytvorenie bariéry medzi tými-to kompartmentami. Bez nej by nebolo možné zabrániť vzniku cerebrospinálnej fistuly a následne infekčným komplikáciam s letálnymi následkami. Pri infiltrácii dury patologickým procesom používame syntetické náhrady z biokompatibilnej kolagénovej matrix získanej z hovadzích šliach. Je sterilná, vstrebateľná a nie je nutné ju šiť. Po navlhčení spĺňa podmienky pevnosti, ako aj konformnosti voči mozgovému tkanivu. Zabezpečuje novotvorbu durálneho tkaniva. Možno vyu-žiť aj mikroporéznu tkaninu vyrobenú z  vysoko čistého polyesteruretánu, jeho štruktúra podporuje vrastanie fibroblastov. Vyznačuje sa pevnosťou a  dobrou zošívateľnosťou. Je nevstrebateľná a dobre sa adaptuje na anatomické štruktúry. Po zhojení neadheruje ku mozgovému tkanivu. Po plastike dury je nutné defekt prednej bázy lebečnej rekonštruovať lokálnymi lalokmi: perikraniálny- galeálny lalok alebo transpozícia temporálneho svalu. Ďalej kožnosvalovým stopkatým la-lokom, m. pectoralis major. No voľné laloky sú mnohými považované za najspoľa-hlivejšie pre rozsiahle defekty na vyplnenie týchto mŕtvých priestorov a pre ich priaznivý tvar. Rozhodujeme sa individuálne podľa charakteru defektu a  vzhľa-dom na cievne anastomózy . Môže to byť lalok m. latissimus dorzi, m. rectus abdominis alebo čínsky lalok.

„High condylar shave“ temporomandibulárního kloubu

Autorský tým: Fabián J., Heinz P., Tvrdý P.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, FN Olomouc

Onemocnění čelistního kloubu se v současné době řadí mezi civilizační choroby. Incidence temporomandibulárních kloubních poruch má v  celosvětovém měřítku stoupající tendenci. Přes nespornou dominantní úlohu konzervativní léčby, je chi-rurgický výkon typu „high condylar shave“ ideálním řešením před totální náhradou čelistního kloubu. Indikací k tomuto postupu je široká škála onemocnění od základ-ních, jakými jsou diskopatie, či osteoartróza, přes vrozené vývojové vady orofaciální oblasti ve smyslu kondylární hyperplázie, až po ankylózu TMK. Ve sdělení autoři pre-zentují indikace, techniku provedení a možné komplikace výkonu.

Endoskopická transnasální dekomprese optických nervů, management léčby, zkušenosti

Autorský tým: J. Hoza1, C.Hucko1, Z.Pokorná1, J.Kalitová2, Z. Fryšák3

1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF a FN Olomouc 2 Oční klinika LF a FN Olomouc 3 III. Interní klinika LF a FN Olomouc

Cíle: návrh léčebného managementu u  pacientů s  kompresivní neuropatií n.II, konzervativní léčba, chirurgická léčba.

Metody: do instruktážního kurzu zahrnuti pacienti, u nichž nebylo dosaženo lé-čebného efektu konzervativní terapií a byli indikováni k endoskopické transnasální dekompresi n.II.

Výsledky: provedené pooperační vyšetření vizu u pacientů s kompresivní neu-ropatií vykazují zlepšení zrakové ostrosti, dle VEP potenciálů zastavení progrese de-myelinizacích změn.

Závěr: I přes potencionální rizikovost chirurgické endoskopické dekomprese op-tických nervů, je v rukou zkušeného specialisty se zaměřením na pokročilou FESS a endoskopickou chirurgii baze lební možností, jak pacientovi zlepšit zrakovou ost-rost a zamezit ztrátě zraku.

Chirurgie encefalokél herniujících do spánkové kosti

Autorský tým: Chovanec M.1, Profant O.1,2, Zvěřina E.3,4, Betka J.4, Skřivan J.5, Lisý J.6, Malíková H.7, Weichet J.7

1 Otorinolaryngologická klinika 3. LF UK a FNKV2 Odd. Neurofyziologie sluchu, UEM AVČR v.v.i.3 Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV4 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LFUK a FNM5 Klinika dětské otorinolaryngologie 2. LFUK a FNM6 Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FNM7 Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV

Úvod: Encefalokély herniující do spánkové kosti představovaly v preantibiotické a pre-mikrochirurgické éře otologie relativně častý nález. Dnes jde o vzácné entity. Prezentují se především narušením funkce středouší s možnou poruchou sluchu, likvoreou a ev. také meningitis. Mimo kély prolabující do spánkové kosti defekte spodiny lební vzniklým v důsledku úrazu či chirurgického traumatu se setkáváme i s idiopatickými onemocnění-mi. Jejich řešení je chirurgické. Spočívá v transmastoidální či subbtemporální resekcí kély s ošetření defektu spodiny lební.

Cíle: Cílem práce je demonstrovat postupy řešení temporálních encefalokél. Metody: Retrospektivní analýza soboru pacientů operovaných pro temporální ence-

falokély v letech 2007-2017 s follow-up 1-11 let.Výsledky: V desetiletém období bylo pro diagnózu temporální encefalokély ošetřeno

12 pacientů ve věku 24-59 let. Poměr postižených žen a mužů byl 2:1. Etiologicky se na vzniku defektu podílela předchozí operace (50%), zlomenina spánkové kosti (20%) a chronický středoušní zánět s cholesteatomem (5%). Ve zbylých případech (25%) šlo o idiopatické kély. BMI pacientů v této skupině bylo statisticky vyšší (P=0.04). V klinickém obraze jsme se setkaly s těmito symptomy: horšení sluchu (8), likvorea (4), masa v tre-panační dutině/zvukovodu (4), paroxysmální vertigo při dehiscenci horního semicirku-lárního kanálku (2), meningitis (1) a epilepsie (1). K řešení byl využit transmastoidální pří-stup (4), subtemporální přístup (2), kombinace transmastoidálního a subtemporálního přístupu (6) a subtotální petrosectomie s obliterací (1). K rekonstrukci spodiny lební po ošetření kély byly užívány jen autologní tkáně a fibrinové lepidlo. U jediné pacientky do-šlo k recidivě likvorey, která si vyžádala operační revizi. Jinak byl průběh nekomplikovaný. Předoperační epilepsie u jedné z pacientek po ošetření kély vymizela.

Závěr: Pacienti s temporálními encefalokélami se zpravidla manifestují persistující oto-reou a převodní poruchou sluchu. Mohou tak imitovat chronický středoušní zánět, což může vést k oddálení diagnózy i neočekávanému peroperačnímu nálezu. Ve skupině s idi-opatických případů kél se často setkáváme s obezitou, která může sehrávat úlohu v eti-opatogenezi. Dle lokalizace a rozsahu defektu volíme typ přístupu k ošetření kély a defektu (transmastoidální, subtemporální a jejich kombinace). Jako ultima ratio v případě recidiv kél a likvorey je při neužitečném sluchu volena subtotální petrosectomie s obliterací. Tech-nika mnohovrstevné plastiky s užitím autologních tkání je bezpečná a efektivní.

Práce vznikla s podporou výzkumného projektu University Karlovy PROGRES Q28.

„Peel off“ modifikace techniky anteriorní transpozice n.VII při infratemporálním přístupu typ A

Autorský tým: Chovanec M.1, Profant O.1, Šteffl M.1, Trnková K.1, Guha A.1, Procházková K.1, Zvěřina E.2,4, Skřivan J.3, Netuka D.5, Charvát F.5

1 Otorinolaryngologická klinika, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice v Motole

3 Klinika ušní, nosní a krční, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice v Motole

4 Neurochirurgická klinika, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

5 Neurochirurgická a neuroonkologická, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Ústřední vojenská nemocnice

Úvod: Infratemporální přístup typ A (IFTA) je chirurgický přístup určený k řešení patologických procesů postihujících foramen jugulare a infralabyrintální úsek pyra-midy. Klíčovým krokem operačního přístupu je dekomprese a následná anteriorní transpozice mastoidálního a zpravidla i tympanického segmentu lícního nervu. Ten-to manévr je typicky spojen s pooperační dysfunkcí nervu, která svou tíží v klasifikaci dle House-Brackmanna (HB) bývá 3-6. stupně. Za optimálních podmínek se tento parciální denervační syndrom v řádech měsíců upraví a je tak dosahováno nejčastěji dysfunkce 2. nebo 4. stupně.

Cíle: Cílem práce je demonstrovat modifikaci techniky dekomprese a anteriorní transpozice n. VII, kterou označili jako „peel off“ a srovnat výsledky s dříve provádě-nými výkony techniku klasickou, kterou nyní označujeme jako „peel out“.

Metody: Retrospektivní analýza výsledků techniky dekomprese a anteriorní trans-pozice n. VII provedených v letech 2008-2016 u 16 pacientů vyžadujících chirurgické řešení patologických procesů infratemporálním přístupem typu A.

Výsledky: V období 2008-2015 bylo 8 pacientů operováno pro rozličné patolo-gické procesy klasickým IFTA. Bezprostředně po výkonu byla funkce HB2 přítomná u 2 pacientů. U zbylých byla dysfunkce v rozmezí HB4-HB6. K úpravě došlo u všech pacientů, přesto je funkce HB1 jen u 2 operovaných. Ve zbylých případech je funk-ce HB3. Pacienti vyžadující IFTA v letech 2016-2017 byly operováni modifikovanou technikou dekomprese a  anteriorní transpozice n. VII. U  čtyř z  operovaných byla bezprostředně po výkonu funkce HB1, ve 2 případech HB2 a dále jednou dysfunkce HB3 a HB4. Aktuálně má normální funkci 6 pacientů. Jeden pacient má diskrétní lézi HB2 a jedna pacientka pro synkinezu dysfunkci HB3.

Závěr: Navržená „peel off“ modifikace dekomprese a  anteriorní transpozice n. VII v rámci IFTA je spojena s lepšími bezprostředními i definitivními výsledky funkce lícního nervu.

Práce vznikla s podporou výzkumného projektu University Karlovy PROGRES Q28 Onkologie.

NÁDORY OČNICE – ENDOSKOPICKÝ PŘÍSTUP

Autorský tým: P. Matoušek1, R. Lipina2, A. Kopecký3, P. Komínek1, J. Němčanský3

1 ORL klinika FN Ostrava, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava,2 Neurochirurgická klinika FN Ostrava, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava

3 Oční klinika, FN Ostrava, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava

Cíle: Cílem sdělení je seznámit s endoskopickou technikou při řešení nádorů očnice.Metody: Cílem operace nádorů očnice je probatorní excize ke stanovení histolo-

gie, parciální či totální exstirpace, případně dekomprese očnice či optického nervu. Nádory očnice lokalizované v mediální a kaudální části očnice jsou k endoskopic-kému řešení ideální. V případě, že jsou lokalizovány extrakonálně, je často možné provedení i totální exstirpace. Transorbitální přístup dovoluje endoskopické řešení lézí primárně extraorbitálních, jako například sfenoorbitálních meningeomů. Endo-skopický přístup je také indikován při nutnosti dekomprese optického nervu.

Výsledky: V  letech 2006-2018 bylo ve FN Ostrava diagnostikováno celkem 82 nádorů očnice, z  nich v  17 případech byla provedena endoskopická transnazální operace, ve třech případech transorbitální endoskopická resekce.

Závěr: Endoskopický přístup je další možností v řešení patologií očnice. Nutnost de-komprese optického nervu a nádory lokalizované mediálně a kaudálně, ideálně extra-konálně, jsou vhodné k endoskopickému řešení. Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2017

PERIKRANIÁLNÍ LALOK PŘI UZÁVĚRU DEFEKTŮ BAZE LEBNÍ

Autorský tým: P. Matoušek1, R. Lipina2, L. Čábalová1, P. Komínek1

1 ORL klinika FN Ostrava, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava,2 Neurochirurgická klinika FN Ostrava, Lékařská fakulta,

Ostravská univerzita, Ostrava

Cíle: Cílem sdělení je seznámit s technikou uzávěru větších defektů spodiny lební.Metody: V případě malých defektů (řádově mm) autoři používají techniku volného

štěpu z různých materiálů (fascie, tuk, umělá náhrada dury). V případě větších defek-tů (řádově cm) autoři užívají tuk, umělou náhradu tvrdé pleny a stopkatý vaskularizo-vaný laloků (nazoseptální lalok, perikraniální lalok).

Autoři prezentují uzávěry likvorových prostor po rozšířených endoskopických pří-stupech pro intrakraniální patologie a po endoskopických kraniofaciálních resekcích.

Výsledky: V letech 2008-2016 byl využit stopkatý lalok u 42 pacientů, u 35 nazo-septální lalok, u 7 pacientů perikraniální lalok. V 23 % byla pozorována pooperační likvorea (10/42).

Závěr: I přes využití stopkatých laloků je uzávěr rozsáhlých defektů zatížen rela-tivně vysokým procentem pooperační likvorey. Podpořeno grantem MZ ČR – RVO – FNOs/2017.

Difuzní tenosynoviální obrovskobuněčný tumor TMK

Autorský tým: Š. Pohanka1, R. Valenta1, J. Šimek1, M. Filip2, M. Světlík3

1 Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie KNTB, a.s.2 Neurochirurgické oddělené KNTB, a.s.3 Oddělení otorinolaryngologie KNTB, a.s.

Kazuistika popisuje náročnou diagnostiku tumoru čelistního kloubu prorůstajícího intrakraniálně. Celkové trvání diagnostiky bylo od začátku subjektivních potíží paci-enta k  definitivní klinické i  histopatologické diagnóze a  kurativní operaci relativně dlouhé. I přes počet provedených vyšetření nesvědčil stav zprvu pro tumor, ale bylo uvažováno o externí otitidě či artritidě temporomandibulárního kloubu. Též histopa-tologický nález nebyl jednoznačný a vyžádal si druhé čtení. Pooperační dispensariza-ce byla specifická nutností zobrazováním PET-CT. Na diagnostice a průběhu léčby se svou měrou podíleli lékaři všech odborností zabývajících se onemocněními v oblasti baze lební.

Fossa infratemporalis z pohledu maxilofaciálního chirurga

Autorský tým: Pink R., Dvořák Z., Zbořil V., Heinz P., Tvrdý P., Michl P., Pazdera J.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN a LF UP v Olomouci

Úvod: infratemporální fossa (IF) přestavuje oblast hlavy a krku, ve které probíhají důležité anatomické struktury. Z chirurgického hlediska je špatně přístupná s rizi-kem poranění velkých cév a nervů. Z klinického pohledu maxilofaciálního chirurga je IF důležitá nejen z onkologického hlediska, ale také z hlediska kolemčelistních zánětů a traumatologie.

Metodika a výsledky: autoři prezentují pacienta léčeného s kolemčelistním zá-nětem propagujícím se do IF a další dva nemocné léčenými s nádory lokalizované v této oblasti. V jednom případě se jednalo spinaliom čelistní dutiny s propagací do IF přes tuber maxilae, druhém případě se pojednávalo o  recidivující neurofibrom III. větve trigeminu, který prakticky vyplňoval celou IF. Z chirurgických přístupů byl u nemocného se spinaliomem čelistní dutiny využit transfaciální přístup, ve druhém případě byla provedena hemimandibulektomie. Defekt po subtotální maxilektomii jsme rekonstruovali volným lalokem m. rectus abdominis. U nemocného s kolemče-

listním zánětem byla nejprve provedena drenáž této oblasti a po té, při její nedosta-tečnosti, kompletní revize IF po protětí temporální fascie. U nemocného léčeného se spinaliomem horní čelisti bylo dosaženo remise bez následné onkologické tera-pie, pacient po hemimandibulektomii pro recidivující neurofibrom je ve sledování. Nemocného s kolemčelistním zánětem se podařilo přes těžký septický stav zdárně vyléčit včetně úporné čelistní kontraktury.

Závěr: IF je důležitou oblastí hlavy a krku, ve které by se měl každý maxilofaciální chirurg orientovat. Je rizikovou oblastí z chirurgického hlediska nejen svým obtížným přístupem, ale také obsahem a četností důležitých anatomických struktur. Předsta-vuje také pomyslnou „křižovatku“ ve které se setkávají příbuzné chirurgické obory (neurochirurgie, ORL, maxilofaciální chirurgie, oftalmologie, plastická chirugie), jichž spolupráce k dosažení úspěšné terapie je velice důležitá.

Transethmoidální encefalokéla jako příčina nazální likvorey po resekci okcipitálního meningeomu - kazuistika a přehled problematiky

Autorský tým: Radovnický T., Bartoš R., Vachata P., Sameš M.

Neurochirurgická klinika Univerzity J. E. PurkyněMasarykova nemocnice v Ústí nad LabemKrajská zdravotní, a.s.

Symptomatická transethmoidální encefalokéla u dospělých pacientů je relativně vzácným nálezem. Nejčastěji bývá diagnostikovaná v  dětství díky likvoree, menin-gitidě, obstrukci nosní dutiny nebo epileptickým záchvatům. Prezentujeme vzácný případ transethmoidální encefalokély s nazolikvoreou, která se objevila po resekci okcipitálního meningeomu u dospělé ženy. Diskutujeme možné mechanismy vzniku encefalokély a možné léčebné postupy.

Craniocervical Junction Tumors Management

Autorský tým: Sameš M., Vachata P., Radovnický T., Bartoš R, Cihlář F.

Department of Neurosurgery, Masaryk Hospital, Usti nad Labem, Czech Republic

Introduction: Treatment of tumors of craniocervical junction requires a large va-riety of skull base approaches. The selection of approaches is based on size, presu-med histopathology and location (extradural, intradural, intramedullar).

Materials and Methods: Extradural lesions are resected with the approach

determinated by the location. For intradural lesions located anteriorly we never use the transoral approach because of a risk of CSF leak. We prefer posterolateral approaches (far lateral, supracondylar, transcondylar). For intramedullary lesions we choose an approach according to two-point method.We present the classification of posterolateral approaches on anatomical cadaverous specimens.

Results: Between 2000 and 2018 we operated on 40 tumors of this area, 9 ex-tradural, 19 intradural, 12 intramedullar. There were 22 males and 18 females, age ranged 20-69 (mean 47 years), extent of surgical excision 25 (69,5%) total, 9 (25%) subtotal, 2(5,5%) partial.

Conclusions: From our experience, the majority of large anterior foramen mag-num meningiomas can be resected with the standard far lateral approach (Heros). Large tumor itself creates a sufficient trajectory for the resection without a traction of nerve structures. We use the partial condylar resection without vertebral artery mobilization for small midline tumors. The precise anatomical knowledge from the anatomical laboratory and the electrophysiologically monitored surgery (mapping of motor cranial nerve nuclei and MEP) are the most important conditions for suc-cessful treatment.

Chirurgická léčba afunkčních gigantických adenomů hypofýzy

Autorský tým: Šoula O.1, Šroubek J.1, Janoušek P.2, Liščák R.3, Klener J.1

1 Neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha2 Odd. otorhinolaryngologie, Nemocnice Na Homolce, Praha3 Odd. stereotaktické a radiační neurochirurgie,

Nemocnice Na Homolce, Praha

Úvod: Afunkční gigantické adenomy hypofýzy jsou sellárně, suprasellárně a pa-rasellárně uložené expanze, jejichž alespoň jeden rozměr přesahuje 40mm a  ne-jsou hormonálně aktivní. Tvoří přibližně 10% ze všech makroadenomů hypofýzy. Pro jejich velikost, obvykle nadměrnou tuhost, tvarovou nepravidelnost, parasellární a  suprasellární invazivitu je jejich řešení výzvou pro neurochirurgické týmy, které léčbu kooperují s endokrinology, oftalmology a otorhinolaryngology.

Metodika a materiál: V období od 5/2013 do 8/2017 jsme na našem pracovišti operovali 10 pacientů s gigantickým afunkčním makroadenomem hypofýzy endo-skopicky endonazálním transphenoidálním přístupem. Všichni pacienti byli vyšet-ření v průběhu výkonu intraoperační MRI. Hodnotili jsme radikalitu resekce: radi-kální, subtotální (>90% tumoru), parciální (<90% tumoru), klinický výsledek (zrakové a endokrinologické poruchy), operační komplikace (pooperační likvorea a krvácení), chování rezidua tumoru v čase a četnost využití stereotaktické radiochirurgie (LGN).

Výsledky: Při nulové neurologické morbiditě a mortalitě jsme radikálně reseko-vali nádor u 3 (30%) pacientů, subtotálně u dalších 2 (20%) pacientů a u zbylých 5 pacientů (50%) byl výkon parciální.

Zlepšení očního perimetru se časně po operaci objevilo u 8 pacientů (80%), sta-

cionární oční perimetr byl u zbylých 2 (20%). Hormonální substituce po dobu delší než 6 měsíců byla nutná u 5 (50%) pacientů, z nich 3 (30%) byli hypopituitární již v předoperačním období.

Žádný pacient neměl po operaci likvoreu, peroperačně byla přítomna u 4 (40%). Pro krvácení z větve a.sphenopalatina jsme revidovali 1 (10%) pacienta a bez nut-nosti revize byli další 2 (20%) pacienti s hematomem v oblasti lůžka rezidua tumoru. Jedna pacientka s radikální resekcí adenomu měla přechodnou pouze několik dní trvající parézu n.VI.

Na kontrolní MRI mozku s 3-6 měsíční latencí po operaci došlo ke spontánní re-gresi rezidua adenomu u 3 (43%) pacientů z celkově 7 neradikálně resekovaných tumorů, ve 2 případech šlo o parciální a v 1 subtotální odstranění. Celkem 5 (71%) pacientů po parciální a subtotální resekci jsme následně ošetřili radiochirurgicky na Leksellově gamma noži. U žádného pacienta doposud (při sledování od 5/2013 do 3/2018) reziduum neprogreduje a u 1 se již v průběhu jednoho roku dramaticky zmenšilo.

Závěr: Gigantické adenomy hypofýzy jsou obtížně resekovatelné nádory vyžadují-cí multidisciplinární přístup, kterým lze dosáhnout velmi dobrých klinických výsledků.

Izolované retromarginální zlomeniny očnice

Autorský tým: Jan Štembírek1, Tomáš Karásek2, Petr Handlos3, Jiří Stránský1, Juraj Timkovič4

1 Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Fakultní nemocnice Ostrava2 IT4Innovation, VŠB Ostrava3 Ústav soudního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava4 Oční klinika, Fakultní nemocnice Ostrava

Izolované fraktury spodiny očnice vznikají na podkladě krátkodobého vzestupu intraorbitálního tlaku, který je způsoben prostřednictvím nejrůznějších vlivů (napa-dení, sportovní aktivita atd.). Klinický obraz může být charakterizován enoftalmem, otokem postižené očnice, poruchou cítivosti tváře nebo omezenou pohyblivostí bul-bu, která může způsobovat až diplopii. V současnosti nejsou jasně daná indikační kritéria léčby, která by zahrnovala plnohodnotné ortoptické vyšetření a rekonstrukci očnice s měřením plochy defektu na počítačové tomografii (CT).

Do naší studijní skupiny byli zařazeni pacientů s izolovanou jednostrannou retro-marginální frakturou spodiny očnice, kteří byli léčeni na Klinice ústní, čelistní a ob-ličejové chirurgie a Oční klinice Fakultní nemocnice v Ostravě. Zařazení do skupiny předpokládalo CT vyšetření s hustotou řezů < 1 mm, komplexní vyšetření maxilofa-ciálním chirurgem a specializované oční a ortoptické vyšetření. Následně byl defekt změřen na CT ve frontální a sagitální rovinně.

Výsledky nejen poskytují možnost srovnání s klinickým nálezem, ale poukazují i na nutnost kvalifikovaného zhodnocení CT vyšetření velikosti, tvaru a lokalizace defektu a  kvalitního ortoptického vyšetření. Právě spolupráce mezi indikujícím maxilofaci-

álním chirurgem a očním lékařem se zkušenostmi jak s ortoptikou, tak s traumaty očnice, se při naší praxi ukazuje jako zásadní.

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2017.

Dlouhodobý výsledek resekce difúzní fibrózní dysplázie laterální lební báze a lebky

Autorský tým: Vachata P., Sameš M.

Úvod: Fibrózní dysplazie (FD) kosti je benigní, pomalu progredující fibro-oseál-ní onemocnění neznámé etiologie. Chirurgická terapie by měla být rezervována pro pacienty s funkční deteriorací a/nebo kosmetickými deformitami.

Metodika: Kazuistika.Pacient: 47letá žena s diagnostikovanou FD laterální části lebky a báze byla

odeslána na naše pracoviště pro na konzervativní terapii nereagují bolest v  ip-silaterální části hlavy. Pacientka užívala kombinaci nesteroidních antiflogistik, opioidů a adjuvantních analgetik. Terapie bisfosfonáty byla bez klinické odezvy. Zbytkový sociálně neužitečný sluch a  hypestezie v  inervační zóně trojklaného nervu byly přítomny jako vedlejší klinické nálezy na stejné straně. CT prokáza-lo lézi postihující celou pyramidu kosti skalní, střední jámu, temporální šupinu a obě okcipitální kosti. Pro radikální resekci postiženého skeletu byla provedena subtotální petrosectomie cestou transotického přístupu bez transpozice lícního nervu spolu s  resekcí postižených lebečních kostí. Rozsáhlý defekt byl rekon-struován v jedné době pomocí dvou na míru vyrobených 3D implantátů z mikro-porézního polyetylénu.

Výsledky: Postoperační průběh byl bez komplikací. Pooperační paréza lícního nervu stejně jako trigeminální hypestézie se kompletně upravila do půl roku. VAS skóre kleslo z předoperační hodnoty 8 na pooperační hodnotu 2 s ponechaným tramadolem ve formě SOS medikace. Kosmetický výsledek je výborný bez zná-mek jakékoliv defigurace. Šest let od operace nejsou známky recidivy onemocně-ní ať už na klasických vyšetřeních, tak na celotělovém NaF PET skenu.

Závěr: Bez ohledu na benigní charakter onemocnění, je radikální resekce di-fúzní FD laterální lební báze a přilehlé části lebečních kostí obtížným výkonem jak pro velký rozsah resekce, tak pro následnou rekonstrukci vzniklého defektu. Radikální resekce celé postižené části skeletu vede k vynikajícím dlouhodobým výsledkům.

První zkušenosti s intraoperačním zobrazením systémem O-arm v chirurgii lební báze

Autorský tým: Vachata P., Sameš M.

Úvod: Intraoperační monitorace rozsahu resekce kostních struktur lební báze je rutin-ně praktikováno na základě využití bezrámových navigačních systémů využívajících data z předoperačního vyšetření počítačovou tomografií. Novou možností je využití intraope-račního CT přímo na operačním sále k hodnocení vlastní radikality resekce struktur lební báze. O-Arm je mobilní CT přístroj typu „cone beam“ primárně určený pro spinální opera-ce, ale se schopností zobrazit v dostatečné kvalitě kostěnou anatomii lební báze.

Metodika: Série případů. Soubor: Intraoperační navigaci systémem O-arm stejně jako hodnocení rozsahu

resekce jsme využili celkem v šesti případech. Intraoperační vyšetření k posouzení ra-dikality kostěné resekce jsme využili u všech šesti pacientů (4x spheno-orbitální me-ningeom, 1x solitární plazmocytom okcipitálního kondylu a 1x bazilární invaginace). O-Arm systém byl využit k navigaci a kontrole finální rekonstrukce ve třech případech (rekonstrukce orbity titanovou sítí, C0-C1 a C0-C4 zadní occipito-cervikální fixace).

Výsledky: Všechny intraoperační skeny byly provedeny bez technických obtíží. Postoperační CT a  MR vyšetření vyloučila residuální nádor, nedostatečnou kostní resekci a malpozici rekonstrukčního materiálu. Postoperační průběh byl ve všech případech bez komplikací.

Závěr: Intraoperační O-Arm asistovaná chirurgie lební báze poskytuje dostatečně kvalitní a přesné informace pro intraoperační navigaci v oblasti kostěných struktur. Okamžitá intraoperační kontrola potenciálně zlepšuje radikalitu, stejně jako okamži-tě hodnotí provedenou rekonstrukci a  eliminuje nutnost jejich event. následných úprav a reoperací.

Úskalí retromastoideálního přístupu

Autorský tým: Vaverka M. , Hampl M.

NCH klinika FNOL

Retromastoideální přístup patří mezi standardní přístupy do zadní jámy a přístup sám nebo jeho rozšířené variace jsou často užívané v chirurgii laterální baze. Autoři prezentují vlastní modifikaci přístupu, se zaměřením se na technické detaily operač-ní techniky, dokumentované peroperační obrazovou dokumentaci. V diskusi vychá-zejí z vlastní rozsáhlé anatomické studie této oblasti ( 287 kadaverů), zaměřené na variace venosního systému, především na polohu venosních emisarií.

V závěru je zdůrazněn význam anatomických variací, zohledněný operační tech-nikou, která pak dovoluje jeho rychlé a bezpečné provedení tzv. retrosig. přístupu.

SESTERSKÁ SEKCEŽivot není fér

Autor: Savická P. KÚČOCH FN Olomouc

Onkologické onemocnění postihující orofaciální oblast omezuje pacienta nejen jako samotné onemocnění, ale velmi mu znesnadňuje každodenní život. Nemocní mají problémy s uspokojením základních fyziologických potřeb, tj. s příjmem potravy a možností normálně se domluvit. V prezentaci popisuji dvě kazuistiky onkologicky nemocných – první je věnována pacientce, která byla opakovaně operována pro on-kologické onemocnění a druhá popisuje pacienta, který byl operován na naší klinice pro rozsáhlý tumor v oblasti dolní čelisti.

Obě kazuistiky se zaměřují na perioperační postupy a možnosti řešení daného onemocnění.

Může nás něco překvapit? Neplánovaná submentální intubace jako alternativa klasické metody – kazuistika

Autor: Tomášová L. KARIM FN Olomouc

Submentální ( transmylohyoidní) intubace je alternativou tracheostomie při kon-traindikaci nebo nemožnosti naso- či orotracheální intubace u kraniomaxillofaciál-ních traumat, v onkochirurgii baze lební a v ortognátní chirurgii. Tuto metodu jsme použili pro zajištění dýchacích cest pro nemožnost nasotracheální intubace při plá-nované ortognátní operaci.

Multioborová spolupráce v léčbě tumorů hypofýzy

Autorský tým: Kovaříková B., Švecová J. Neurochirurgická klinika, FN Olomouc

Mezi tumory s nejčastějším výskytem v oblasti hypofýzy bezesporu patří adenomy. Na Neurochirurgické klinice FNOL bylo z transnazálního přístupu odoperováno v roce 2016 - 22 pacientů, v roce 2017 – 21 pacientů. Důležitým trendem v péči o pacien-ta s touto diagnózou je multioborová spolupráce, na níž participují neurochirurgové, otorinolaryngologové a endokrinologové. V předoperační přípravě, léčbě i pooperační péči a edukaci má nezastupitelnou roli všeobecná sestra na vysoké odborné úrovni.

Transnazální endoskopické operace v neurochirurgii

Autorský tým: Kočí K., Dvořáková J., Kučerová L.Neurochirurgická klinika FN Ostrava

Transnazální endoskopická technika je alternativním přístupem do lebeční dutiny, která je využívána v posledních 25 letech. Preferována je u patologického nálezu v selární oblasti, např. u adenomu hypofýzy, kraniofaryngeomu, meningeomu.

Ve FN Ostrava se tento typ operační techniky používá od roku 2008. V prezentaci je popisována komplexní ošetřovatelská péče o pacienta indikované-

ho k transnazální endoskopické operaci. Podrobněji je zmíněna pooperační péče na neurochirurgické JIP se zaměřením na možné komplikace.

Komplikace po operaci Vestibulárního Schannomu – specifiká pooperační ošetřovatelské péče.

Autorský tým: Valachová L., Sýkorová V.FN Ostrava, Neurochirurgická klinika

Vestibulární schwannom vyrůstá z vestibulární porce VIII. hlavového nervu. Z 95% se nevyskytuje samostatně, v 5 % je dědičný, nejčastěji ve spojitosti s neurofibro-matózou. Vyrůstá ze Schwannových buněk a jde o dobře ohraničený benigní nádor. Může dosáhnout značné velikosti a tím, že expanduje v oblasti mostomozečkového koutu se chirurgické odstranění stává často složitějším.

V našem sdělení prezentujeme zkušenosti s chirurgickou léčbou u pacientů ope-rovaných v letech 2010 – 2017. Složitost komplexní pooperační ošetřovatelské péče si dovolujeme prezentovat na kazuistice.

Neuralgie nervu trigeminu – neurovaskulární konflikt

Autor: Vančová M. Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc

Neuralgie nervu trigeminu je intenzivní záchvatovitá bolest, která postihuje nej-častěji 2. a  3 větev. Primární neuralgie nervu trigeminu je nejčastěji způsobena neurovaskulárním konfliktem. Sekundární neuralgie má vyvolávající příčinu v neu-rologickém onemocnění (roztroušená skleróza nebo tlak tumoru v oblasti mosto-mozečkového koutu), při afekcích zubů, temporomandibulárního kloubu, po infekci Herpes zoster v obličeji, u idiopatické neuralgie nelze určit příčinu.

Ve většině případů je příčinou neuralgie trigeminu vaskulární komprese vláken n. trigeminus cévou bezprostředně po výstupu z mozkového kmene. Pulzace kompri-mující cévy vede k demyelinizaci nervového vlákna a tím dochází k patologickému přenosu, který je vnímán bolestivě.

Kromě farmakologické, radiochirurgické terapie či punkčních metod je využívána mikrovaskulární dekomprese. V letech 2015-2017 bylo na Neurochirurgické klinice FN Olomouc provedeno 33 mikrovaskulárních dekompresí, což je lehce nadprůměr-né číslo v porovnání s dalšími neurochirurgickými klinikami v ČR.

Ošetřovatelská péče u pacienta po operaci vestibulárního Schwannomu

Autorský tým: Raždíková V., Kubínová P.Neurochirurgická klinika UJEP,MN,o.z.,KZ.a.s. v Ústí nad Labem

Kazuistika pacientky přijaté na neurochirurgickou kliniku k resekci vestibulárního Schwannomu, benigního nádoru vycházejícího ze Schwannových buněk VIII. hlavo-vého nervu. V naší přednášce se zaměřujeme na specifické projevy onemocnění, jejich diagnostiku, léčbu a v neposlední řadě i na předoperační a pooperační péči.

Kombinovaná operace meningiomu tentoriální inusytury

Autorský tým: Sujová A., Lippertová L.Neurochirurgická klinika UJEP,MN,o.z.,KZ.a.s. v Ústí nad Labem

Pacientka ze Slovenska s  nálezem velkého incidentálního meningiomu thoria vpravo. Po pádu z kola ze Slovenské republiky přeložena na Neurochirurgickou kli-niku do Ústí nad Labem k plánované operaci. Operace ve dvou dobách. Při příjmu nově zjištěná fraktura Th7, provedena kyfoplastika. V naší přednášce se zaměříme na ošetřovatelskou péči před a po operaci.

Operační výkony na bazi lební

Autorský tým: Rokošová J., Kunová R.Neurochirurgická klinika UJEP,MN,o.z.,KZ.a.s. v Ústí nad Labem

Onemocnění - nádory a jejich dělení, projevy, diagnostika a léčba.Cévní onemocnění - projevy, diagnostika a léčba.

Úrazy - příčiny úrazů, komplikace, projevy, diagnostika a léčba.Závěr.