Yoğun Bakımda Hasta Güvenliği

İNFEKSİYON KONTROL

Uzm.Hem. Hümeyra ZenginHacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi

Tanımlar

Hasta güvenliği: sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bu hataların neden olduğu hasta hasarlarının önlenmesi ve azaltılması

Sağlık hizmetine bağlı hata(tıbbi hata): hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıt olmaksızın bir aksaklığın neden olduğu beklenilmeyen sonuç

National Patient Safety Foundation July 2003, www.npsf.org

Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar

Hastane infeksiyonları/ nozokomiyal infeksiyonlar

Sağlık hizmeti ile ilişkili

infeksiyonlar

Hasta güvenliği ve infeksiyon kontrol tarihçe

1999 Institute of medicine: To Err is Human: Building a safer health system raporunda sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar;

♦ 2003 raporunda :transforming health care qualty: sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların önlenmesi ve izlemi ulusal öncelik taşıyan 20 önemli başlık arasında sayılmıştır

Önlenebilir tıbbi hatalar olarak sınıflandırılmıştır.

100.000 hayat Institute for Healtcare Improvoment

Sonuçlar:

127 YBÜ’nün 68’inde 6 ay ve daha uzun bakteremi ve VAP hızı sıfır 15 aylık dönemde:

• Kurtarılan hayat 1578• Azalan hastane yatış günü 81020• Sağlık harcamalarında tasarruf $ 165,534,736

Yeni kampanya…

Uluslararası Kampanyalar

Türkiye-İnfeksiyon Kontrol

2007 Sayıştay raporu (Hastane infeksiyonları ile mücadele raporu)

48 önemli yetersizlik Hastane infeksiyon

komiteleri “kurumsal kimlik” kazanmamıştır.

Kararlar hastane geneline duyurulmamaktadır.

Yönetim desteği yetersiz Amaç, hedef, stateji

belirlenmemiş Komite çalışmlarına ekip

desteği yok.

Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği2007-200916 hastane 3696 sağlık personeline 1 günlük eğitim, broşür, afiş

‘Ellerimizde Sağlık Kampanyası’

İnfeksiyon Kontrol ve Kalite

SHİİ kontrolü hasta bakımını iyileştirme ve sağlık çalışanlarının sağlığını korumaya odaklanmış bir kalite iyileştime aktivitesi olarak kabul edilmektedir.

İyi uygulanan bir infeksiyon kontrol programı:Hastanede yatış süresini kısaltır.Morbitide ve mortaliteyi azaltır.Maliyeti düşürür. İlaç ve diğer sarf malzamelerinin kullanımını düzenlerHasta memnuniyetini arttırır.

Organizasyonlar

JCI infeksiyonların kontrolü ve önlenmesi hedefleri

2007 Hasta güvenliği hedefleri içerisinde ;- Hastane infeksiyonlarının azaltın

2011- infeksiyonların kontrolü ve önlenmesi SHİİ risklerini azaltmak, oluşumunu engellemek ( hasta

ve yakınları, sağlık personeli ziyaretçi ve öğrenciler) Organizasyona bağlı oluşabilecek riskleri azaltmak

(inşaat, yemek ve dağıtımı dağıtımı, sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamaları, temizlik vb..)

Etkili ve sürekli eğitim (yeni başlayanlar için, hizmet içi eğitim, periyodik eğitim).

Mevcut durum

SHİİ insidansı açsından neredeyiz?

Allegrenzi B. Lancet 2011; 228-41

Gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların endemik yükü: sistematik derleme ve meta analiz

Bakteremi Üriner sistem inf.

Vent. ilişkili pnomoni

Erişkin yoğun bakım ünitelerinde edinilmiş SHİİ infeksiyon dansitesi

bin hasta gününde %47.9 ( Amerika’ya göre 3 kat daha fazla)

Peki önlemek Mümkün mü???Daha fazla çaba!!!Daha zor!!!

Sağlık hizmeti ile ilişkili önlenebilir infeksiyonların oranı, mortalite ve maaliyet tahminleri

Geçen 10 yıllık süre içinde yayınlanmış çalışmalar içinde kriterleri karşılayan 15 makale sistematik incelenmiş;

Kanıta dayalı uygulamalar ile;

Kateter ilişkili kan dolaşımı ve üriner sistem infeksiyonlarının %65-70’i

Ventilatör ilişkili pnömonilerin ve cerrahi alan infeksiyonlarının % 55’i önlenebilir.

En çok önlenebilen SHİİ Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları

Önlenebilen ölüm nedenleri arasında ise kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları ile Ventilatör ilişkili pnomoni gösterilmiş.

Craig A. Infect Control Hosp. Epidemiol 2011;32(2):101-114

YBÜ hastaları

İnsidans

%17-66

Girişimler

•İnfeksiyon önlem paketleri “bundle”

•Klinisyen eğitimi

•Geribildirim

•Organizasyon değişikliği

Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların önlemesinde eğitimsel girişimler: bir sistematik derleme

1966- 2006 yılları arasındaki yapılmış ve derleme kriterlerini karşılayan 26 çalışma ;

• Randomize kontrollü

• Girişim olarak eğitimin etkinliği değerlendirilen,

• Hasta populasyonu ile YBÜ tipleri belirtilen,

• Girişimin hedefleri belirlenen,

• SHİİ insidansı ve girişimlerin maaliyeti ölçülenSafdar N. Crit.Care Med. 2008; 36:933-40

Sonuç: Girişimlerine eğitim basamağı yerleştirilmiş tüm uygulamalar SHİİ infeksiyonları azaltmada etkili ve maliyet etkin.

Yoğun Bakım Üniteleri Ağında Kalite Geliştirmek İçin Çok Yönlü Bir Girişim: Küme Randomize Çalışma

Amaç: Çok merkezli kalite geliştirme programıyla YBÜ’nde 6 kanıta dayalı uygulama kullanımının artışını değerlendirmek

Yöntem: • Kanada Ontario’daki 15 hastanenin YBÜ.

• Hastaneler 7 YBÜ( n:4651, 3 YBÜ >10 yatak) ve 8 YBÜ (n:4618, 4 YBÜ >10 yatak) olarak 2 grup şeklinde randomize edilmiş,

• Kanıta dayalı 6 uygulama; 1. VAP önlenmesi için yarı-yatar pozisyon

2. DVT proflaksisi

3. Günlük olarak spontan solunumun değerlendirilmesi

4. Ki-KDİ önlenmesi için 7 maddelik bir cheklist ile steril kateter takılmasının değerlendirilmesi ve kateter takılan yerin anatomik bölgesinin belirtilmesi (juguler, femoral, subklavien)

5. Erken enteral beslenme(YBÜ’e kabulden 48 saat içinde)

6. Dekübüt ülserini önlemek için her gün Braden risk indeksi kullanılarak değerlendirilme yapılması

Scales DC, Et. al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.

Girişim Tanım

Eğitim Uygulama stratejileri ve süreci tartışmak için çalışma koordinatörleri ile aylık toplantıHer bir kanıta dayalı bakım uygulamaları için konunun uzmanları tarafından Videokonferans eğitim oturumlarıKolay okunan bültenler içinde rehberlerin özetiEğitim oturumlarını sunarken bölgesel şampiyonların desteği

Hatırlatıcı ve diğer araçlar

Promosyon (posterler, bültenler, işaretler, kalemler, pul, çıkartma, cep kartları)Basılı istem setleriÇeklistler

Denetim ve Geribildirim

Bakım endikatörleri sürecinin günlük denetimiHer bir YBÜ nde performans ölçümleri aylık raporuHer bir YBÜ nin performansının akranla karşılaştırılması

Kalite Geliştirme Girişiminin Bileşenleri

Scales DC, Et.al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.

Scales DC, et.al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.

VAP önlenmesi için yarı oturur pozisyon girişim grubunda kontrol grubuna göre daha fazla

Kİ-KDİ önlem paketi ise her iki grupta daha fazla kullanılmış Sonuç:

Hedeflenen uygulamalar girişim grubunda daha fazla kullanılmış.Hastanelerin yoğun bakım ünitelerinin işbirliği ağında kalite geliştirme girişimi bakım uygulamalarını geliştirmiş.

Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta Güvenliğine Uyarlanabilirliği:

Amaç: Hasta katılımının bakım kalitesini geliştirme, tıbbi hataları önlemede yararlı olabileceği düşüncesiyle gerçekleştirilmiştir

Yöntem: Literatür taraması 1966-2008 yılları arasında ingilizce ve fransızca olarak MEDline, Cochrane Library and Cumilative İndex to Nursing and Allied Health Literature’de yayınlanan makalelerden “hasta katılımı, hasta eğitimi,karar verme, onam alma, infeksiyon kontrol,hastane infeksiyonu, cross infeksiyon, hasta-profesyonel ilişkisi, kronik hastalık, tıbbi hata” anahtar kelimeleriyle yapılmış.

Longtin Y., et.al. Mayo Clinic Proceedings. 2010;85(1):53-62

El Hijyeni• Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar hasta güvenliğinde önemli bir

konudur. SHİİ ve antimikrobiyal direncin yayılmasını önlemede primer önlemdir.

• Ancak sağlık çalışanları tarafından iyi klinik pratiğe uyum oldukça düşüktür. Birçok ülkede yürütülen çalışmalarda doktor ve hemşirelerin yarıdan az zamanda el yıkadıklarını göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütünün global hasta güvenliğinin ana odağı el hijyenine uyumun geliştirilmesidir.

• El hijyeni, konusunda yeni rehberler sistem değişikliği ve sağlık çalışanlarının “davranış” modifikasyonu için multimodal uygulama stratejilerini geliştirmiştir

• El hijyeninin geliştirilmesinde önemli öğelerden birisi hasta katılımıdır.

Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta Güvenliğine Uyarlanabilirliği:

Longtin Y., et.al. Mayo Clin.Proc. 2010;85(1):53-62

• El yıkamaya personel uyumunun geliştirilmesinde hasta eğitiminin etkisi olabileceğini gösteren ilk çalışma McGuckin ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (AJIC1999- JHI 2001, AJIC 2004)

• Hastalar kabul esnasında personele ellerini yıkamasını isteme konusunda eğitildiğinde sabun tüketimi %34 den %94 e çıkmıştır. Taburculuk sonrası hastalara sorulduğunda ise %90-%100 ü hemşireye sorduğunu ve %31-35 i doktora sorduğunu iletmiş. Ancak hastaların bir kısmı ankete katılmak istememiş.

• McGuckin ve arkadaşları tarafından Amerika da yapılan daha yeni bir çalışmada ise katılımcıların %80’i sağlık personeline ellerini yıkamasını söylemek için hazır olduklarını belirtmişlerdir (Am J Med Qual 2006).

Longtin Y., et.al. Mayo Clin.Proc. 2010;85(1):53-62

Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta Güvenliğine Uyarlanabilirliği

Hacettepe deneyimi:

Tüm YBÜ’lerde VİP hızlarının yüksek olması nedeniyle başlatılan 2005 yılında çalışma Toplam kalite iyileştirme yöntemlerinin

kullanılması YBÜ Sorumlu Hemşireleri ve İnfeksiyon

Kontrol Hemşirelerinden oluşan bir iyileştirme takımı kurulması

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) iyileştirme çalışmaları

Mevcut durumu tespit için gözlem çalışması Kliniklere uygulanabilir yazılı bir talimat

oluşturulması Video ile aspirasyon eğitimi Aspirasyon ve entübasyon için gerekli malzemenin

temini Doktorların hastayı aspire etmesine engel olma Yeni başlayan hemşireye ilk ay içinde eğitim Sürekli ve periyodik eğitim VİP önlem paketi ile gözleme devam

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) iyileştirme çalışmaları

Beyin Cerrahisi YBÜVentilatör İlişkili Pnömoni (2001-2010)

14,3910,4

7,6

19,321,5

38,4

24,3

35,7

51,4

0

10

20

30

40

50

60

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

Genel Cerrahi YBÜVİP (2001-2010)

13,6

5,14,4

14,9

24,519,5

39

32,333,9

38,3

0

10

20

30

40

5020

01

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

İç Hastalıkları YBÜVİP (2001-2010)

88,110,3

15

26,6 27,6

33,6

17,5

21,5

30,6

0

10

20

30

40

5020

01

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

Türkiye VİP 2010 (Üniversite Hastaneleri)

İç Hastalıkları YBÜ 2010

Percentile

YBÜ/AKO n 10% 25% 50% 75% 90%

Anstezi ve Rean. YBÜAKO*

27 6.70.37

14.10.48

22.90.56

30.90.71

41.90.84

*AKO:Araç kullanım oranı: Araç kullanım günü/hasta günü

Özetle….

İnfeksiyon kontrol programının hasta güvenliği hedeflerine entegre edilmesi

Sürveyans verilerinin periyodik olarak ölçülüp sınıflandırılması ve başka merkezlerle kıyaslanması

İnsidans ve hızların İnfeksiyon hızlarının azaltılmasına yönelik iyileştirme çalışmaları

Kanıta dayalı uygulamalar “bundle” kullanımı

İnfeksiyon kontrol uygulamalarının kişisel davranışı değiştirecek şekilde şekillendirilmesi

Başarmak için….

•Sorunu keşfedin, tanımlayın,•Açık bir şekilde anlatın, eğitin,•Eylem planı hazırlayıp, uygulayın,•Kültürü değiştirin!!!

Yeni yaklaşım…

En öncelikli konu önleme Hastane infeksiyonları=tıbbi hata Hataları en aza indirme= “sıfır” hata, “0” tolerans

Tüm sağlık çalışanlarının SHİİ önlemek için tüm önlemleri uygulaması, uygulamayanları da uygulamaya zorlamasını isteyen yaklaşım= tüm sağlık çalışanları “hesap verebilir”

SHİİ önlemede sıfır tolerans kültürü hasta güvenliğinin en önemli konusudur.

Akalın E. ANKEM derg 2011;25(ek 2):6-8

Sıfır infeksiyon için…

Ulaşılabilir hedefler koyulmalı Her başarısızlık değerlendirilmeli ve

dersler alınmalıdır. Tüm sağlık çalışanları hesap verebilir

olmalı Başarı çoşkuyla kutlanmalıdır.

Dinlediğiniz için teşekkürler..