BOLESTI BUBREGA I MOKRAĆNIH PUTEVA

1. kliničko ispitivanje bubrežne funkcije 2. mokraćni sindrom u bolestima bubrega 3. glomerulonefritisi 4. akutni glomerulonefritisi 5. hronični glomerulonefritisi 6. tubulointersticijske nefropatije 7. akutna bubrežna insuficijencija (ABI) 8. hronična bubrežna insuficijencija (HBI) 9. nefrolitijaza 10. vaskularne bolesti bubrega 11. policistični bubrezi 12. tumori bubrega

KLINIČKO ISPITIVANJE BUBREŽNE FUNKCIJE I ODREĐIVANJE KLIRENSA POJEDINIH SUPSTANCI - klirens supstance – predstavlja zapreminu plazme očišćenu od supstance u jedinici vremena

C=P

UxV C – klirens supstance V – zapremina mokraće u jed.

U – [supstance] u mokraći P – [supstance] u plazmi 1. klirens inulina

- inulin (polimer fruktoze) posle parenteralnog unosa se filtrira u glomerulima, ali se niti apsorbuje niti sekretuje u tubulima. Koncentracija inulina u primarnoj mokraći je ista kao i u plazmi ⇒ klirens inulina jednak je jačini GF

CIN = GF = 125 ± 15 ml/min (GF ≈ 180l/24h) - ako je klirens neke supstance manji od CIN, to znači da se ta supstanca reapsorbuje u tubulima. Ako je klirens > od CIN to znači da se ta supstanca sekretuje u tubulima - klirens neke supstance koja se pasivno transportuje u tubulima ne zavisi od koncentracije supstance u plazmi (zavisi ako se aktivno transportuje)

2. klirens ureje - ureja se filtruje u glomerulima i pasivno resorbuje u tubulima. Zato je CUREJA < CIN - CUREJA nema konstantnu vrednost, već zavisi od veličine diureze (što je diureza veća, veći je i CUREJA i obrnuto). Kako je kod zdravih ljudi raspon diureze ogroman (0,5-15 ml/min), CUREJA varira od 30-90 ml/min - jedino kod izražene bubrežne insuficijencije raspon diureze se smanjuje (1,5-2,5 ml/min) pa i CUREJA varira te postaje bolje merilo funkcije bubrega

3. klirens kreatinina - kreatinin se filtrira, ali i aktivno sekretuje, pa mu je klirens veći od CIN - u fiziološkim uslovima koncentracija kreatinina u plazmi je konstantna, tj. količina kreatinina koja se dnevno stvara iz kreatin-fosfata mišića je za jednu istu osobu konstantna (za razliku od drugih otpadnih metabolita proteina – ureja, mokraćna kis.) - koncentracija kreatinina ne zavisi od ishrane ⇒ CKREATININ je dobro merilo bubrežne funkcije - Jaffeova reakcija – mokraća se skuplja 24h, deobom ukupne količine mokraće sa 1440 min (24h) dobija se diureza ml/min i određuje se koncentracija kreatinina

normalne vrednosti CKREATININ ♂ = 100-150 ml/min ♀ = 85-125 ml/min

- dakle, kod zdravih osoba CKREATININ ≈ CIN (a ne veći kao što se očekuje → zato što je Jaffeova reakcija za određivanje koncentracije kreatinina u plazmi dobija lažno veća koncentracija jer se osim kreatinina dozira i neka druga supstanca) - kod hronične bubrežne insuficijencije CKREATININ ↑, tako da odnos CKREATININ/CIN postaje 2:1

4. klirens para-amino-hipurata (PAH) - PAH je supstanca strana organizmu, izlučuje se GF i sekrecijom - kada je koncentracija PAH-a u plazmi < 10 mg/100ml, CPAH ima normalnu vrednost od 625 ml/min = const - CPAH ≈ renalni protok (jer se sav PAH koji dođe u bubreg u jedinici vremena izluči) - koncentracije ureje i kreatinina u serumu [ureja] = 2,5-7,0 mmol/l [kreatinin] = 40-140 mmol/l

- stvaranje kreatinina ne zavisi od hrane, nego od mišićne mase (slabije razvijena osoba 1g/24h, dobro razvijena osoba 2g/24h) - proizvod koncentracije kreatinina u plazmi i klirensa kreatinina je konstantan

[kreatinin] x CKREATININ = const - za utvrđivanje renalne hipofunckije kriterijum je CKREATININ, jer stvaranje ureje zavisi od količine proteina u hrani i stanja metabolizma. Samo u slučaju konstantne količine unetih proteina i dobrog metabolizma [ureja] x CUREJA = const. Dakle, [ureja] u serumu ne može biti merilo bubrežne funkcije baš u slučajevima različitog unosa proteina ili poremećaja metabolizma (infekcije, glavobolje, stres, šok...) II ISPITIVANJE KONCENTRACIONE SPOSOBNOSTI BUBREGA - bubrezi održavaju ravnotežu H2O u ekstraćelijskoj tečnosti lučenjem mokraće različite zapremine i različitog osmolaliteta - u zdrave osobe, prosečna diureza iznosi 1ml/min, a osmolalitet mokraće je 2-3x viši od osmolaliteta plazme

pojačan unos H2O ⇒ ↑ diureze ⇒ ↓ osmolalnost urina (i obrnuto) - karakteristično je da je pun odgovor bubrega na opterećenje H2O veoma brz (1h), a pun odgovor bubrega na neunošenje H2O veoma spor (1 dan) - OSMOLALNO OPTEREĆENJE BUBREGA predstavlja broj mosmol-a koji se izlučuju urinom u jedinici vremena. Normalno osmolalno opterećenje iznosi oko 0,7 mosmol/min (1000 mosmol/24h) - kada osmolalno opterećenje bubrega postane znatno veće od 1 mosmol/min, javlja se osmotska diureza koja se karakteriše povećanjem jačine diureze i težnjom da mokraća postane izoosmolarna sa plazmom. Ako se osmotska diureza javi u stanju vodene diureze – osmolalitet mokraće ↑ ka osmolalitetu plazme. Ako se osmotska diureza javi u stanju vodene antidiureze – osmolalitet mokraće ↓ ka osmolalitetu plazme. Tipična osmotska diureza se javlja kod dijabetesa usled glikozurije - za ispitivanje koncentracione sposobnosti bubrega, žeđanje ne sme da traje duže od 16-20h. U tim uslovima osmolalitet mokraće treba da je veći od 900 mosmol/l, a odnos osmolaliteta mokraće i plazme >3,0 - umesto žeđanjem, koncentraciona sposobnost bubrega se može ispitivati parenteralnim davanjem pitressin-tanata i osmolalitet mokraće se određuje posle 8h - ustaljena je praksa da se koncentraciona sposobnost bubrega meri određivanjem specifične težine, što nema opravdanja, jer specifična težina zavisi od težine rastvorenih čestica na litar, a osmolalnost od broja rastvorenih čestica na litar

MOKRAĆNI SINDROM U BOLESTIMA BUBREGA I POREMEĆAJ VELIČINE MOKRENJA

A. OLIGURIJA, ANURIJA, POLIURIJA 1. OLIGURIJA

- poremećaj u kome se luči < 400 ml/dan mokraće, a ta količina nije dovoljna za izlučivanje štetnih materija iz organizma - najčešći uzroci su akutne bubrežne bolesti praćene edemima - oligurija može biti i vanbubrežnog porekla, kada se velika količina vode i elektrolita gubi povraćanjem, znojenjem, prolivom... Za razliku od vanbubrežne (gde mokraća ima visoku specifičnu težinu), u bubrežnoj oliguriji ima nisku specifičnu težinu

2. ANURIJA - predstavlja potpuni prekid lučenja urina, tj. izlučivanje mokraće < 100 ml/dan. Glavni uzroci anurije su potpuna opstrukcija na ma kom mestu duž mokraćnih kanala, ili potpun prekid krvotoka u arterijskom ili venskom sistemu bubrega

3. POLIURIJA – luči se >2 l/dan mokraće. Deli se na a) poliuriju zbog nemogućnosti čuvanja telesne H2O – najčešći uzroci su dijabetes insipidus (poliurija je praćena vrlo niskom specifičnom težinom mokraće), pijelonefritis, amiloidoza, nefropatije, ↑ lučenje Glu i ureje (poliurija je praćena visokom specifičnom težinom mokraće), nefritis sa gubitkom soli... b) poliurija zbog povećanog unosa H2O – primarna polidipsija

B. POREMEĆAJI RITMA I KVALITETA MOKRENJA 1. POLAKISURIJA – često mokrenje (ne mora biti praćeno poliurijom) 2. NOKTURIJA – često mokrenje noću, prati svaku poliuriju. U svim bolestima koje

stvaraju edeme (zastojna srčana insuficijencija, ciroza jetre sa ascitesom, nefrotski sindrom – nokturija je jedan od prvih simptoma)

3. DIZURIJA – sve nenormalne pojave pri mokrenju – otežano mokrenje, bolovi i pečenje pri mokrenju, promene mlaza mokrenja. Uzroci su infekcije, adenom prostate...

4. INKONTINENCIJA – nesposobnost zadržavanja mokraće u bešici 5. ENUREZA – nevoljno mokrenje u snu. Do 3 god. života se smatra normalnom, a

u daljem dobu uzrok treba tražiti u infekcijam, urođenim poremećajima urinarnog trakta, bolestima kičme...

II NALAZ NENORMALNIH SASTOJAKA URINA 1. PROTEINURIJA – >150 mg/dan

- i u normalne, tj. zdrave osobe nalazi se izvestan sadržaj proteina (40-150 mg/dan) koji delom potiču iz filtrovanih proteina plazme, a delom od proteina koje stvaraju tubulske epitelne ćelije - u fiziološkim uslovima u mokraći nalazimo Tamn-Horsfalove proteine koji se ne nalaze u plazmi već ga luče ćelije ascedentnog dela Henleove petlje i čini glavni sastavni deo bubrežnih cilindara - ponekad proteinurija ne znači patološku pojavu (izolovana proteinurija), a može postojati i ozbiljna lezija bez proteinurije (chr pijelonefritis) - kvalitativna podela proteinurija

• glomerularna proteinurija – nastaje kod oštećenja glomerula koji sada propuštaju i proteine velike molekulske mase (albumine, Ig, α2-makroglobulini). Najvažniji je nalaz albumina u serumu

• tubularna proteinurija – nastaje kod tubulointersticijske nefropatije. Oštećene ćelije tubula nisu u stanju da resorbuju proteine. Proteinurija retko prelazi 1g/dan. Sreće se kod endemske nefropatije, Wilsonove bolesti, toksičnih oštećenja tubula, hemoglobinurije...

• disglobinurija (proteinurija zbog suviška) – kada se u organizmu sintetiše previše Ig. Tada infiltracija patoloških proteina nadmašuje tubularni transportni mehanizam

- kvantitativna podela proteinurija 1. fiziološka – do 150 mg/dan 2. blaga – 500-1000 mg/dan 3. umerena – 1,0-3,0 g/dan 4. teška – 10-20 g/dan

2. HEMATURIJA - >5 eritrocita u vidnom polju sedimenta pri velikom uveličanju - može biti makro- i mikrohematurija - klinička podela hematurija

• renalna hematurija – kod GN, pijelonefritisa, TBC bubrega, nefrolitijaze, nefrokalcinoze, traume bubrega

• hematurija iz donjih partija urinarnog trakta – nespecifična i specifična zapaljenja, kalkuloza, benigni i maligni Tu, traume, strana tela

• hematurija u sklopu drugih oboljenja – SLE, poliartritis nodosa, subakutni bakterijski endokarditis, bolesti krvi, ciroza jetre, neoplazme kolona i rektuma

• medikamentozna hematurija – antikoagulantna sredstva, salicilati, barbiturati 3. LEUKOCITURIJA – >5 leukocita u vidnom polju sedimenta

- govori u prilog infekcije - ako istovremeno postoje i leukocitni cilindri u sedimentu urina, u pitanju je bubrežna bolest parenhima - makroskopski vidljivi talog leukocita (veliki broj leukocita) zove se piurija

4. CILINDRURIJA – pojava cilindara u sedimentu urina - cilindri su valjkaste tvorevine istaloženih proteina u parenhimu bubrega. Matriks svakog cilindra čini Tamn-Horsfalova belančevina

• hijalini cilindri – sastoje se samo iz istaloženog parenhima kod kojih postoji glomerulska proteinurija. Uvek su podjednake debljine koja odgovara veličini zjapa distalnog tubula

• masni cilindri – nastaju taloženjem masti na hijaline cilindre. Dakle, pored proteinruije i lipoproteini prolaze glomerulski filtar i njihovi trigliceridi i holesterol se talože na hijaline cilindre

• granulisani cilindri – nastaju taloženjem sastojaka razgrađenih epitelnih ćelija, Ig i lipoproteina na hijaline cilindre. Znak su teške bubrežne bolesti – akutni GN, lupus-nefritis... Kod hemoglobinurije granulisani cilindri su tamni, a kod opstruktivne žutice su obojeni bilirubinom

• voštani cilindri – degenerisani granulisani cilindri • eritrocitni cilindri – ukazuju na krvarenje iz glomerula • leukocitni cilindri – u akutnoj tubulskoj nekrozi

GLOMERULONEFRITISI

- predstavljaju grupu oboljenja kod kojih su jedino ili pretežno oštećeni glomeruli, a promene na drugim strukturama bubrega nastaju kao posledica oštećenja glomerula - morfološka podela GN

1. proliferativni oblici 2. neproliferativni oblici

- podela GN prema raširenosti promena • fokalni – samo neki glomeruli su zahvaćeni • difuzni – zahvaćeni gotovo svi glomeruli • globalni – zahvaćen ceo glomerul • segmentni – zahvaćen deo glomerula

- glomerul čine tri tipa ćelija 1. endotelne ćelije 2. epitelne ćelije 3. mezangijumske ćelije

- Etiopatogeneza GN – dva osnovna imunološka procesa su osnova GN I TIP – uzrok bolesti su At prema nerastvorljivim Ag koja su vezani za bubrežno tkivo, najčešće za glomerulsku bazalnu membranu (GBM). Dakle, to su anti-GBM-At. Smatra se da je Ag u GBM prokolagen IV - anti-GBM-At najčešće pripadaju klasi IgG i vide se kao linearni depoziti duž GBM II TIP – uzrok bolesti su At prema različitim egzo- i endogenim Ag iz cirkulacije (rastvorljivi Ag). Reakcija Ag-At se odvija u cirkulaciji, a stvoreni imuni kompleksi se talože u kapilarima glomerula (bolest imunih kompleksa). To pokreće oštećenje tkiva i ovaj nalaz je prisutan u 75% slučajeva - At su klase IgG, IgA, IgM

- primarne glomerulske bolesti – primaran proces je u bubregu - sekundarne glomerulske bolesti – bolest bubrega je posledica druge bolesti

- Klinički znaci glomeruskih bolesti su • proteinurija • hematurija • ↓ GF • poremećaj izlučivanja H2O i soli

- glomerulske bolesti se ispoljavaju preko 5 osnovnih kliničkih sindroma 1. akutni glomerulonefritis (GN) 2. brzoprogredirajući GN 3. asimptomatske mokraćne abnormanosti 4. nefrotski sindrom 5. hronični GN

AKUTNI GLOMERULONEFRITISI

- manifestuje se iznenadnom pojavom

1. hematurije 2. proteinurije 3. oligurije 4. edema i hipertenzije 5. ↓ GF

- Etiologija – akutni GN se dele na I postinfektivni akutni GN II neinfektivni akutni GN - poststreptokokni - sistemske bolesti - nestreptokokni - SLE - sifilis, endokarditis - vaskulitisi - sepsa, meningitis - Good-Pastuerov sindrom - Alportov sindrom

I AKUTNI POSTSTREPTOKOKNI GN (nefritski sy) - predstavlja akutnu, abakterijalnu, bilateralnu, difuznu ili fokalnu bolest - nastaje taloženjem imunih kompleksa u glomerulima (proliferacija mezangijumskih i endotelnih ćelija) - izazivač je β-hemolitički streptokok grupe A (tipovi 1, 4, 12, 49) - najčešće nastaje kod dece (oko 7 god.) a može i kod odraslih

- latentni period od preležane infekcije (angina, sinuzitis, piodermija) do pojave bubrežnih simptoma iznosi oko 10 dana (7-28 dana) - Klinički – bolesti počinje opštim simptomima (↑ t°C, malaksalost, bol u abdomenu, mokraća posle crvenkasta, ili sasvim krvava – hematurija) – edem očnih kapaka, lica, ruku, najviše ujutru – retencija Na+ i H2O ⇒ ↑ TA – moguće je oštećenje srčane funkcije (kašalj, dispneja) - Dg – redovno merenje TA, EKG – diureza (oligurija) – proba mokrenja u 3 čaše – krvarenje iz bubrega – proteinurija – nije veća od 3,5 g/24h – Er i Er-cilindri u sedimentu – ↑ SE, ↑ fibrinogen i faktor VIII, ↑ C3 (komplement) u serumu – svetlosni mikroskop – proliferacija endotelnih ćelija i mezangijalnih ćelija sužava lumen, duž kapilara se vide imuni kompleksi - Th – ležanje i mirovanje do poboljšanja stanja – eradikacija streptokoka (penicilin 1,2 miliona 14 dana / eritromicin 4x500) – ograničiti unos H2O, soli i proteina (kod azotemije) prema diurezi - prognoza je dobra, bolest prolazi u prva 2 meseca

II BRZOPROGREDIRAJUĆI GN (RPGN) - predstavlja nefritički sindrom sa brzom progresijom bubrežne insuficijencije koji ako se ne leči dovodi do terminalne bubrežne insuficijencije u roku od nekoliko nedelja ili meseci - tipičan predstavnik je

• IDIOPATSKI DIFUZNI GN SA STVARANJEM POLUMESECA - I tip – anti-GBM bolest - II tip – bolest imunih kompleksa - III tip – nepoznate (neimunološke) patogeneze - najčešće kod odraslih (30-40 god) - svetlosni mikroskop – proliferacija epiteloidnih ćelija u Bowmanovom prostoru (monociti iz krvi) sa nakupljanjem fibrina. Vremenom se razvija fibrinoidna nekroza glomerulskih kapilara. Formiraju se tipični polumeseci kod I tipa → cirkulišuća At protiv GBM kod iI tipa → depozit IgG i C3 duž GBM - Klinički – nefritčki sy – brz, progresivan gubitak bubrežne funkcije - ako se depoziti taloža subendotelno ili u mezangijumu aktivira se komplement i PMN ⇒ zapaljenska reakcija ⇒

• ↓ GF • oligurija • hipertenzija • edemi • hematurija (mogu da se jave i Er-cilindri) • blaga proteinurija

- Th – kortikosteroidi (metil-prednizolon) – imunosupresivi (ciklofosfamid, azatioprin) – heparin – dijaliza

- prognoza je loša • GOOD-PASTEUROV SINDROM 1. plućna krvarenja (hemoptizije, hemoptoje) 2. rapidoprogresivni GN 3. anti-GBM-At

- prognoza je loša

III ASIMPTOMATSKE MOKRAĆNE ABNORMALNOSTI - predstavljaju nalaz hematurije ili proteinurije bez drugih simptoma A) ASIMPTOMATSKA HEMATURIJA - mikroskopska - perzistentna - sa proteinurijom - makroskopska - rekurentna - bez proteinurije - Etiologija – GN, glomerularna skleroza, intersticijski nefritisi, sistemske bolesti, Alportov sindrom, TBC bubrega, policistični bubrezi, Tu bubrega, nefrolitijaza

• BERGEROVA BOLEST (IgA nefropatija) - kod osoba između 16-35 godina - bolest može početi makroskopskom hematurijom, posle respiratornih infekcija - ponekad se javlja mialgija, dizurične smetnje - blaga proteinurija - u mezangijumu se nalaze depoziti IgA, nekad sa C3 - bolest često vodi u progresivnu bubrežnu insuficijenciju - Th – kortikosteroidi, plazmafereza B) ASIMPTOMATSKA (izolovana) PROTEINURIJA

150 mg/24h < proteinurija < 2 g/24h I tubulointersticijska nefropatija (balkanska endemska nefropatija) II tubulointersticijska nefropatija izazvana teškim metalima III plazmocitom, hemoliza, pankreatitis (proteinurije “prelivanja“) - ORTOSTATSKA PROTEINURIJA – javlja se posle stajanja ili hoda, a iščezava posle ležanja, obično je manja od 1,5 g/24h - kod ½ osoba nalaz biopsije je normalan, a kod ½ se nađe neka glomerulska bolest - benigne je prirode - lečenje nije potrebno

IV NEFROTSKI SINDROM - ako se depoziti talože subepitelno nema izražene zapaljenske reakcije već se samo povećava propustljivost GBM, pri čemu nastaju

1. obilna proteinurija 2. hipoalbuminemija

3. edemi 4. hiperlipidemija

- Etiopatogeneza – u osnovi nefrotskog sindroma leži povećana propustljivost bubrežnih kapilara u glomerulu I primarni NS – primarne glomerulske bolesti II sekundarni NS – posledica drugih bolesti - Klinički

1. “nefrotska proteinurija“ > 3,5 g/1,73m2/24h 2. hipoproteinemija je u korelaciji sa proteinurijom

- ukupna proteinemija < 50-55 g/l (normalno 65-86 g/l) - hipoalbuminemija može nastati delom zbog proteinurije, delom zbog ↓ sinteze u jetri

- ↓ IgG, ↓ IgA, ↓ IgM ili su normalni - ↓ faktori koagulacije (IX, XI, XII, a normalni su V, VII, VIII i X) - bilans N2 je negativan

3. edemi – nastaju usled obilne proteinurije - usled edema (izlaska tečnosti iz cirkulacije u intersticijum) dolazi do ↓ MV, aktivira se sistem renin-angiotenzin-aldosteron što vodi retenciji H2O i Na+

4. hiperlipidemija - ↑ holesterol, ↑ fosfolipidi, ↑ trigliceridi, ↑ lipoproteini - pretpostavlja se da smanjenje onkotskog pritiska plazme (hipoalbuminemija) vodi povećanoj produkciji VLDL u jetri - često postoji i lipidurija (u sedimentu urina) - postoje bledi, testasti edemi oko očiju i drugim delovima i najizraženiji su ujutru. Može da nastane hidrotoraks, hidroperitoneum, ascites - Komplikacije – sklonost infekcijama (zbog ↓ IgG) – ateroskleroza, koronarna bolest (hiperlipidemija) – tromboze renalne vene (nedostatak antitrombina III) – akutna bubrežna insuficijencija (hipovolemija, trombooze) – sideropenijska anemija (nedostatak transferina) – nekonjugovana hiperbilirubinemija (nedostatak albumina) - Th – mirovanje – ishrana bogata proteinima (1,5-2 g/kg TM/dan) – diuretici(furosemid,tiazid,spironolakton) – voditi računa kod izražene hipoalbuminemije zbog nastanka hipovolemije – humai albumin (1-3 x 15g albumina/dan) - komplikacije se leče na uobičajen način

• PRIMARNI NEFROTSKI SINDROM 1. bolest minimalnih promena (lipidna nefroza)

- najčešće kod dece od 2-4 godine - Etiologija – nepoznata, prati Hočkinovu bolest, infekcije resp. trakta, morbili - Klinička slika – klasični znaci NS - elektronski mikroskop – stapanje prstenastih nastavaka i obliteracija pora na GBM - bolest pokazuje remisije i egzacerbacije - Th – prednizon (80 mg/dan) per os dok traje proteinurija, a zatim dozu smanjiti sa 1,5 mg na 1mg/kg/dan – ciklofosfamid – kod rezistentnih (2-3 mg/kg tokom 21 dan)

2. mezangioproliferativni GN - idiopatski (IgA nefropatija i drugi mezangijalni depoziti) - sekundarni (SLE, Alportov sy, Good-Pasteurov sy...) - lečenje isto kao kod bolesti minimalnih promena - proteinurija, mikrohematurija

3. fokalna glomerularna skleroza - često se nadovezuje na prethodne 2 bolesti - može biti posledica chr intersticijalnog nefritisa, sistemskih i malignih bolesti - Klinički – teško se može razlikovati od prethodne dve bolesti – blaga proteinurija sa hematurijom ili bez nje – nekad postoji hipertenzija – fokalna skleroza najpre zahvata jukstamedularne glomerule. Hijalini materijal se deponuje subendotelno. Na mestima hijalinoze nalazimo depozite IgM

- vodi u chr bubrežnu insuficijenciju - Th – ista kao i prethodni

4. membranozna nefropatija - difuzno zadebljanje GBM nastaje taloženjem imunih kompleksa iz cirkulacije ili stvaranjem imunih kompleksa in situ, na prirodne ili usađene Ag - može biti idiopatska ili sekundarna pojava - Klinički – proteinurija, Er-cilindri u sedimentu, tromboza v. renalis – granulirani subepitelni depoziti Ig i C3. U daljem razvoju, GBM daje na epitelnoj strani šiljate produžetke (slika češlja) – vodi u chr bubrežnu insuficijenciju - Th – prednizon (1,5-2,0 mg/kg)

5. membrano-proliferativni GN - primarni ili sekundarni - prisutni su simptomi NS – uvek proteinurija i hematurija - hroničnog je toka, prognoza tipa II je lošija od tipa I - karakterišu ga mezangijumske proliferacije i promene kapilarnog zida - tip I – subendotelno raspoređeni depoziti IgM, IgG i C3 i interpozicija mezangijalnog matriksa koje glomerulima daje lobularni izgled. Zid kapilara ima izgled dvostrukih kontura (“tramvajske šine“) - tip II – odlganje tamnih depozita (bolest tamnih depozita) u srednjim slojevima GBM. To su depoziti C3 - Th – kortikosteroidi, cikofosfamid, antikoagulansi i antiagregacioni lekovi (indometacin)

• SEKUNDARNI NEFROTSKI SINDROM 1. dijabetična nefropatija

- jedna od kasnih komplikacija dijabetesa (zajedno sa retinopatijom i neuropatijom) - nefropatja je posledica opšteg poremećaja kapilara koji se javlja kod dijabetičara - na svetlosnom mikroskopu nalazimo razne lezije 1) difuzna glomerularna skleroza – nakupljanje eozinofilnog matriksa u mezangijumu, zadebljanje GBM 2) eksudativne glomerularne lezije i leije u vidu kapi u Bowmanovoj čahuri 3) promene na krvnim sudovima, tubulima i intersticijumu - Klinički – neproteinurijska faza – bez simptoma – proteinurijska faza – glavni simptom je proteinurija – paralelno sa proteinurijom razvija se i hipertenzija – istovremeno postoji retinopatija i azotemija – razvija se nalaz nefrotskog sindroma - u prilog dijabetičnoj nefropatiji govori odsustvo hematurije i slabo reagovanje edema na diuretike - terminalna faza bubrežne insuficijencije nastaje unutar 3 godine od pojave nefrotskog sindroma - Th – lečenje nefrotskog sindroma, hipertenzije i hronične bubrežne insuficijencije (hemodijaliza ili peritonealna dijaliza)

2. lupus nefritis - ide po tipovima primarnih, najčešće kod žena u 3. deceniji života - lezije u bubrezima mogu biti fokalne i difuzne u obliku depozita u mezangijumu i zidu glomerularnih kapilara - GF je snižena i postoji hipertenzija - ponekad je izražen NS koji vodi u hroničnu bubrežnu insuficijenciju

- lečenje je simptomatsko 3. Alportov sindrom

- gluvoća perceptivnog tipa + hereditarni nefritis, ređe su prisutne očne promene (katarakta) - nasledno, češće ♂ - poremećaj je u sintezi GBM - nefritis se uglavnom ispoljava mikrohematurijom. Vodi u terminalnu bubrežnu insuficijenciju - lečenje je simptomatsko

HRONIČNI GLOMERULONEFRITIS - obuhvata različite glomerulske bolesti hroničnog toka koje vode u terminalnu bubrežnu insuficijenciju - primarne lezije mogu biti

• proliferativne • sklerozirajuće • membranozne

- Klinički – bolest može proticati asimptomatski i otkriva se slučajno - ↓ GF - oligurija - permanentna proteinurija - hipertenzija - mikrohematurija

- bolest uvek vodi malom, skvrčenom bubregu (bilateralno) i insuficijenciji bubrega - ponekad se bolest otkriva tek posle neke infekcije - Th – simptomatska – kortikosteroidi + citostatici (nije odgovarajuća) – lečenje hipertenzije – lečenje hronične bubrežne insuficijencije

TUBULOINTERSTICIJSKE NEFROPATIJE - predstavljaju bubrežne bolesti kod kojih su primarno zahvaćeni tubuli i intersticijum akutne oblike karakteriše hronične oblike karakteriše - edem intersticijuma sa brojnim - fibroza tubula ćelijskim infiltracijama - atrofija tubula - žarišna nekroza tubulskog epitela - proširenje tubula - zadebljanje tubulske BM - funkcionalna oštećenja bubrega 1) defekt proksimalnog transporta (proksimalna renalna tubularna acidoza) 2) defekt distalnog tubula (acidoza, hiperkalijemija, gubitak Na+) 3) oštećenje medule (gubitak sposobnosti koncentrovanja ⇒ poliurija, nokturija) - Etiologija – 1 TIN izazvane bakterijskom infekcijom 2. TIN izazvane lekovima 3. TIN kao posledica metaboličkih poremećaja 4. TIN izazvane imunološkim poremećajima 5. TIN nepoznatog uzroka

AKUTNI I HRONIČNI PIJELONEFRITIS I AKUTNI PIJELONEFRITIS - predstavlja akutnu infekciju pijelona koja se širi na renalni parenhim. Upalne infiltracije se pružaju od pelvisa, kroz medulu, sve do korteksa - Etiologija – E. coli, proteus, enterobakterije, pseudomonas, klebsiella, streptococcus fecalis, staphilococcus pyogenes, gljivice (aspergilus, Candida, kriptokok – najčešće komplikuju bakterijsku upalu – dijabetičari, imunodeficijentni...) - predisponirajući faktori za razvoj infekcije

• opstruktivne promoene izvodnih mokraćnih puteva, koje mogu biti urođene (prekobrojni zalisci na uretri, poremećaji u građi mokraćne bešike, dupli ureter) ili stečene (kamen, tumor, koagulumi)

• kratka uretra kod žena • poremećeni lokalni odbrambeni faktori sluzokože • postojanje intrarenalnog i veziko-uretralnog refluksa • invazivne dijagnostičke i terapijske procedure • hronični prostatitis ili adenom prostate, šećerna bolest, seksualni akt

- Histologija – akutni zapaljenski proces sa izraženim edemom intersticijuma fokusnog karaktera - Klinički – simptomi nastaju u toku nekoliko sati ili dana – dizurija, polakisurija, hematurija, ↑ t°C, groznica, mučnina, povraćanje, bol u slabinama, palpatorna osetljivost uretera - Dg – leukocitoza, ↑ SE – vrlo blaga proteinurija (0,5-1,5 g//24h) – leukociturija i Le-cilindri – pozitivna urinokultura [bakterije] >105/ml - Th – antibiotici u kombinaciji sa urosepticima tokom 2-3 nedelje - Komplikacije – perirenalni i renalni apsces bubrega, bubrežna insuficijencija

• perirenalni apsces - nastaje direktnim širenjem infekcije iz bubrega u okolno vezivno tkivo - za razliku od renalnog apscesa, perirenalni retko nastaje kao posledica septikemije - ako pacijent sa akutnim pijelonefritisom ponovo razvije visoku t°C, oseti snažan lumbalni ili abdominalni bol uz opšte simptome, treba posumnjati na perirenalni apsces. Ako je zahvaćen m. psoas bolesnik oseća manji bol ako savije tu nogu - kod velikih apscesa, prilikom palpacije možemo naći defans trbušne muskulature, izravnanje bubrežne lože kod sedećeg položaja, edem i bolnu osetljivost - rendgen – skolioza prema bolesnoj strani – nestanak senke m. psoasa – podignuta i fiksirana dijafragma - Dg – pojava gnoja pri hirurškoj drenaži - Th – drenaža + antibiotici (cefaleksin 4x500 + gentamicin 2x80mg) – kod rezistentnih stafilokoka – meticilin, kloksacilin

• renalni apsces - nastaje slivanjem više sitnih apscesa u intersticijumu - u ekstremnom slučaju, sav parenhim se pretvara u gnojnu masu i nastaje pyonefros (izazivač je stafilococcus aureus). Pionefroza uglavnom nastaje kada staza utiče na perzistiranje infekcije (TBC urinarnog trakta) - Th – nefrektomija

II HRONIČNI PIJELONEFRITIS - jedan je od najčešćih uzroka pojave hronične bubrežne insuficijencije. Može nastati kao posledica neadekvatno lečenog akutnog pijelonefritisa ili da bakterijska infekcija stalno perzistira (najčešće usled opstrukcije) - Histologija – promene u intersticijumu – upala, fibroza, dilatacija, atrofija tubula – pelvokaliksne promene – upala, fibroza, deformacije - karakteristični su ožiljci kore bubrega i deformacije kaliksa ispod tih ožiljaka - podela hroničnih pijelonefritisa

1. HPN sa refluksom – refluksna nefropatija 2. HPN sa opstrukcijom – hronični opstruktivni pijelonefritis 3. idiopatski HPN

- Klinički – neobjašnjive temperature, recidivi urinarnih infekcija, bolovi u slabinama, anemija, mučnina, povraćanje, ↑ TA (hronična bubrežna insuficijencija) – blaga proteinurija, perzistentna bakteriurija – gubitak koncentracione sposobnosti ⇒ poliurija, gubitak Na+ – hipokalcemija, tubularna acidoza ⇒ bolovi u kostima - Dg – i.v. urografija – smanjeni bubrezi, ožiljci u kori – scintigrafija - Prognoza – dobra je ako su promene unilateralne ili ako nema opstrukcije. Inače, razvija se hronična bubrežna insuficijencija - Th – suzbijanje infekcije (antibiotici) – otklanjanje opstrukcije – lečenje hipertenzije i hronične bubrežne insuficijencije

TIN IZAZVANE LEKOVIMA A) AKUTNI HIPERSENZITIVNI TIN

- antibiotici (penicilin, rifampicin, fenidion, tiazidi, furosemid...) - diuretici i drugi lekovi - pretpostavlja se da izvesnu ulogu igraju cirkulišuća At protiv tubularne BM - na reakciju preosetljivosti upućuje – latentni period od uzimanja leka – nezavisnost od veličine doze – eozinofilija - ↑ t°C, hematurija, proteinurija, eozinofilija - funkcionalne promene (intersticijalni edem i Ly infiltracija) - oporavak posle prestanka terapije je brz (korisni su kortikosteroidi)

B) ANALGETIČKA NEFROPATIJA - analgetici (aspirin, fenacetin, paracetamol, kofein...) - promene u vidu koncentrisanja leka u tubulima se javljaju posle višegodišnje upotrebe leka - glavobolja, anemija, ulkusna bolest, ↑ TA, piurija - u sedimentu se može naći nekrotično tkivo papila - bolest vodi u hroničnu bubrežnu insuficijenciju

TIN KAO POSLEDICA METABOLIČKIH POREMEĆAJA • URATNA NEFROPATIJA

- nastaje kod osoba sa mijeloproliferativnim i limfoproliferativnim bolestima kada zbog jake doze citostatika nastaje velika produkcija mokraćne kiseline - uzrok može biti i nekroza tumora, toplotni udar, epi-status...

1. akutna uratna nefropatija - oligurija → anurija, hiperurikemija, ↑ kreatinina u serumu - sabirni kanalići se začepe kristalima mokraćne kiseline ⇒ akutna bubrežna insuficijencija - Th – povećano davanje tečnosti, alkalizacija urina NaHCO3

-, alopurinol 2. hronična uratna nefropatija

- karakteriše se smanjenom sposobnošću koncentracije urina 3. uratna nefrolitijaza

TIN IZAZVANE IMUNOLOŠKIM POREMEĆAJIMA - cirkulišući kompleksi se talože u vidu zrnastih depozita duž TBM i u intersticijumu (SLE, membrano-proliferativni GN...) - anti-TBM-At se talože duž same TBM - koncentraciona sposobnost bubrega je smanjena

TIN NEPOZNATOG UZROKA – endemska Balkanska nefropatija - predstavlja hroničnu TIN i javlja se među zemljoradnicima u endemskim područjima (duž velikih reka – Sava, Dunav, Morava – u Srbiji, Rumuniji, Bugarskoj) - bolest ima porodičan karakter, a uzrok je nepoznat – pretpostavlja se da se nalazi u zemljištu i da se u organizam unosi vodom - bolesnik živi u endemskom području od rođenja, 15-20 godina - bolest se sporo razvija, simptomi podsećaju na hroničnu bubrežnu insuficijenciju - Klinički – malaksalost, anemija, proteinurija – razvija se hronična bubrežna insuficijencija sa uremijskim sindromom – sposobnost koncentrisanja mokraće je smanjena, česta je pojava Ca bubrega - Th – hipoproteinska ishrana, snabdevanje zdravom vodom – simptomatska terapija – lečenje hronične insuficijencije

AKUTNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA (ABI)

• naglo zatajivanje bubrežne funkcije • porast koncentracije kreatinina u serumu • oligurija → anurija (postoji podela ABI na oligurični i neoligurični oblik)

- ABI se šematski deli na 1. prerenalna ABI 2. renalna ABI 3. postrenalna ABI 1. prerenalni uzroci ABI – cirkulatorni - hipovolemija – gubitak tečnosti putem kože i GIT-a, udar struje i smrzavanje – hemoragije, gubitak tečnosti kod opekotina, pankreatitisa, peritonitisa - abnormalna proširenost krvnih sudova – anafilaksa, sepsa, lekovi - nedovoljan MV srca – tamponada, aritmija, infarkt 2. renalni uzroci ABI – parenhimski - dugo trajanje prerenalnih uzroka

- toksini – teški metali, organski rastvarači, toksini gljiva... - lekovi – anestetici, Rtg kontrasti, antibiotici... - komplikacije trudnoće i porođaja – placentarna apopleksija, septični abortus - bolesti bubrega – akutni GN, kortikalna nekroza, renalni infarkt, akutni pijelonefritis - opstrukcija tubula – kristali urata, mioglobinurija (oštećenje mišića), inkompatibilna

transfuzija (→ hemoglobinurija), plazmocitom

3. postrenalni uzroci ABI – opstruktivni - opstrukcija urinarnih puteva kamenom ili tumorom, traumatski dijagnostički i

terapijski zahvati, ruptura mokraćne bešike... - ABI se deli na 4 sukcesivna razdoblja

I. RAZDOBLJE OSNOVNE BOLESTI ili stanja - javlja se kod prerenalnog oblika - treba tražiti uzrok pada pritiska u aferentnim arterioli - smanjena je GF i stvaranje mokraće. Najvažnije je pratiti diurezu (oligurija). U krvi može biti povećan kreatinin i ureja - Dg prerenalne ABI – Na+ u mokraći < 25 mmol/l – specifična težina mokraće > 1020 – odnos osmolarnosti mokraća/plazma = 1:1 – [ureje] u mokraći je 20x veća nego u plazmi – [kreatinina] u mokraći je 40x veća nego u plazmi - provera za Dg prerenalne ABI – postoji oligurija (diureza < 17 ml/h), tj. 400 ml/dan) - dati i.v. 50 ml 20% manitola – ako se u sledeća 3h diureza poveća na 40 ml/h ili više → prerenalna ABI - Dg renalne ABI – ako su uzroci prerenalni, onda je zbog duge ishemije došlo do parenhimskih oštećenja (žarišne nekroze i degeneracije tubularnog epitela proksimalnih tubula i opstrukcije lumena distalnih tubula cilindrima i ćel. detritusom) - kada su nekrotične i degenerativne promene tubularnog epitela nastale zbog dejstva toksina, promene su često na tipičnim mestima za pojedini toksin - renalna ABI izazvana nekrozom tubularnog epitela naziva se akutna tubularna nekroza. Za razliku od akutne tubularne nekroze kod koje je potpuna anurija veoma retka, kod GN, vaskulitisa, opstrukcije i embolije je veoma česta - bitan nalaz u urinu je u sedimentu

- akutna tubularna nekroza – prljavo-smeđi cilindri i bubrežne epitelne ćelije, slobodne i u cilindrima

- hemoglobinurija – eritrociti i cilindri obojeni hemoglobinom - pijelonefritis – papilarne nekroze → leukociti - opstrukcija – sediment bez formiranih elemenata

- Dg postrenalne ABI – veličina diureze zavisi od uzroka. Progresivne atrofične promene i promene sastava mokraće nastaju nekoliko nedelja nakon početka opstrukcije

II. RAZDOBLJE OLIGO-ANURIJE - traje različito dugo. Kod akutne tubularne nekroze traje 10-14 dana, dok kod rapido-progresivnog GN i bilateralne okluzije renalne arterije traje duže od 4 nedelje

• akutna uremija – kod pacijenata koji nemaju pojačan metabolizam dnevni porast ureje u krvi iznosi 4-8 mmol/l, a kreatinina 45-90 mmol/l. Kod pojačanog metabolizma (sepsa, visoka t°C, traume, opekotine...) dnevni porast može iznositi do 5x više

• ↑ koncentracije K+ za 0,3-0,5 mmol/l • hiperfosfatemija – 1,9-2,6 mmol/l • HCO3

- opadaju u krvi dnevno za 1,0-2,0 mmol/l • ↓ Hct, leukocitoza, trombocitopenija (hemoragije) • anoreksija, mučnina, povraćanje, bolovi u abdomenu, ileus, GIT krvarenja • aritmije, ↑ TA, srčana insuficijencija • pospanost, konfuzija, promena ponašanja, dezorjentacija, mioklonični grčevi

- exitus letalis je najčešći u ovom razdoblju III. RAZDOBLJE POLIURIJE

- nakon oligo-anurije vidimo nagli porast diureze, što govori o oporavku GF. Diureza može porasti na 3-5 l/dan i više - pošto u početku poliurije ni glomeruli ni tubuli još nisu potpuno funkcionalno sposobni – velika diureza predstavlja novu opasnost zbog mogućih nekotrolisanih gubitaka H2O i minerala - u većem broju slučajeva funkcija bubrega se normalizuje za 1-2 nedelje posle početka poliurije - i u ovom razdoblju je moguć exitus letalis

IV. RAZDOBLJE REKOVALESCENCIJE - u povoljnom slučaju oporavak je kratak i potpun. U manje povoljnom slučaju uspostavljanje normalne funkcije traje mesecima do potpunog ili delimičnog oporavka - Th – prevencija ABI – lečenje osnovne bolesti – prelazak prerenalnog u renalni oblik se sprečava diureticima (lasix, i.v. 100-400 mg 5-20 ampula) – treba ograničiti unos soli i H2O (10-15 ml H2O/kg) – visoko energetska hrana (proteini, šećeri, masti), a ako pacijent ne može jesti onda dajemo 20% Glu – korekcija hiperkalijemije – ako se kalijemija popne na 7 mmol/l treba hitno dati 40 i.j. kristalnog insulina i 1l 10% Glu (glukoza vuče K+ u ćelije) – progresivna metabolička acidoza ugrožava život, pa ako HCO3

- padne ispod 15 mmol/l treba davati molarni rastvor NaHCO3 oprezno i polako (zbog potenciranja ćelijske metaboličke acidoze u CNS-u). U toku 24h treba najviše povećati HCO3

- za 5 mmol/l – hemodijaliza, peritonealna dijaliza – porast ureje po dnevnoj stopi od 8,3 mmol/l (oko 50mg%) i kreatiniina po stopi od 283 mmol/l (2,5 mg%) predstavljaju apsolutnu indikaciju za dijalizu (bolje požuriti nego zakasniti)

HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA (HBI) - predstavlja sindrom koji nastaje pri značajnijem smanjivanju glomerulske funkcije i koji je praćen poremećajem tubularne i endokrine funkcije bubrega - HBI karakteriše – retencija toksičnih metabolita – promene volumena ECT – promene elektrolitnog sastava ECT – višak ili manjak raznih hormona - Patogeneza I. primarni poremećaj je smanjenje GF i retencija toksičnih metabolita u organizam (azotne materije – nastaju metabolizmom proteina), fosfati, Na+ i H2O II. hiperfosfatemija pojačava lučenje PTH, višak Na+ i H2O pojačava lučenje natriuretičkog hormona. Oba hormona igraju ulogu u mehanizmu uremične intoksikacije III. ostali metaboliti koji mogu igrati ulogu u nastanku HBI - urea - gvanidin - fenoli - kreatin, kreatinin - sukcinil-gvanidin - alifatični i aromatični amini - mokraćna kiselina - mioinozitol IV. kada u toku razvoja HBI nastane jača glomerulska insuficijencija uvek sekundarno dolazi i do poremećaja tubularne funkcije ⇒ hiperkalijemija i metabolička acidoza

V. smanjenje produkcije eritropoetina ⇒ renalna anemija VI. smanjena produkcija aktivnog oblika vitamina D ⇒ smanjenje apsorpcije Ca2+ u crevu ⇒ renalna osteodistrofija VII. bubrezi normalno razgrađuju razne peptidne hormone ⇒ raste njihova koncentracija u krvi (PTH, glukagon, gastrin, kalcitonin, natriuretički hormon...) - Klinički simptomi i znaci a) endokrini sistem

• gubitak libida • amenoreja

• sterilitet • ginekomastija

• metropatija

b) GIT • tegobe zbog stomatitisa • anoreksija, mučnina • štucanje, dispepsija, dijareja

• uremični fetor (NH3) • ascites • hepatomegalija

c) krv • lako zamaranje • infekcije

• krvarenja • anemije

d) KVS • dispnea, ortopnea • palpitacije, glavobolja • ↑ TA, kardiomegalija

• aritmije, galop • uremijski perikarditis

e) koža • pruritus, potkožni “tumori“ zbog

kalcifikacija • prljavo-siva boja/ tamno-žuta boja

lica

• bledilo • hemoragije

f) mišići i kosti • bolovi u kostima • artralgije

• gubitak mišićne mase • patološke frakture

g) oči • retinopatija, edem papile (slepilo) • ablacija retine, katarakta

h) CNS • pospanost, gubitak koncentracije • pareze, parestezije, otežan hod • tremor, grčevi • konvulzije, senzorne smetnje

i) respiratoni sistem • pleuralni bol • hemoptizije • dispnea

• pleuralno trenje, izliv • kalcifikacije

- razvoj HBI se može uspešno pratiti određivanjem CKREATININ ili određivanjem konc. kreatinina u serumu. Prema promenama CKREATININ, razvoj HBI se deli na:

1. RAZDOBLJE SMANJENE REZERVE BUBREGA - ovo razdoblje traje od početka razaranja nefrona, pa dok njihov broj ne padne na ½, tj. dok klirens ne padne na 1 ml/s (60ml/min). U ovom razdoblju bubrežna funkcija još uvek zadovoljava potrebe organizma, ali već postoji sklonost retenciji azotnih materija, poremećajima H2O, minerala... - promene ne izlaze bitno iz normalnih raspona

2. RAZDOBLJE NEDOVOLJNOG RADA (INSUFICIJENCIJE) - klirens endogenog kreatinina iznosi 0,5-0,33 ml/s (30-20 ml/min) - bubreg ne može podmiriti potrebe kada su one u većoj meri povećane (gubitak soli i minerala, infekcije, traume, operacije, trudnoća)

3. RAZDOBLJE ZATAJIVANJA (AZOTEMIJE) - klirens kreatinina <0,33 ml/s i približava se 0,17 ml/s (10 ml/min) - bubreg trajno gubi sposobnost, ne samo u stanjima povećanih potreba

- izražena azotemija - hipokalcijemija, hiperkalijemija - acidoza - anemija - hiponatrijemija, hiperfosfatemija - hipertenzija

- još ne postoje značajnije promene na drugim sistemima 4. UREMIJA (ZAVRŠNO RAZDOBLJE)

- klirens kreatinina iznosi <0,08 ml/s (5 ml/min) - nastaje pod dejstvom nekog “uremijskog toksina“ za koji se pretpostavlja da je neki molekul srednje molekulske mase (300-5000 daltona) – neki polipeptid - uremijski sindrom – skup bubrežnih simptoma i simptoma koji dolaze od drugih sistema – svrab kože, Kussmalovo disanje, zbog acidoze grčevi u mišićima, fetor, erozivni gastritis, ulkus, uremijski perikarditis, anksioznost... - Etiologija ☼ - anomalije bubrega, vezikouretralni refluks, HGN, RPGN - opstruktivna nefropatija - dijabetična nefropatija ☼ - policistični bolest bubrega - SLE - endemska nefropatija ☼ - giht, oksaloza, cistinoza - maligna hipertenzija - Good-Pasterov sindrom ☼ - bilateralna kortikalna nekroza - Dg – klinička slika – biohemijske analize – CKREATINI, koncentracija kreatinina u serumu, elektroliti) – radiološka ispitivanja – i.v. urografija, retrogradna pijelografija – CT, UZ, renalna arterografija – biopsija - Th – 1. prevencija – lečenje osnovne bolesti 2. konzervativno lečenje – korekcija acido-elektrolitnog disbalansa – lečenje hipertenzije 3. aktivno lečenje HBI – hemodijaliza, peritonealna dijaliza 4. transplantacija

NEFROLITIJAZA - nefrolitijaza – prisustvo kamenca u bubrezima, najčešće u bubrežnoj karlici i bubrežnim čašicama - nefrokalcinoza – taloženje soli Ca2+ u bubrežnom tkivu na mestima prethodnog zapaljenja ili degenerativnih promena. Takođe je česta u svim sindromima gde postoji izražena hiperkalciurija - sastav bubrežnih kamenaca

• Ca-fosfat i Ca-oksalat – 75-85% • NH4MgPO4 – 15% – struvit • mokraćna kiselina – 5% • cistin – 1%

- svi bubrežni kamenci sastoje se od jezgra (matriksa) koje je građeno od ostataka razgrađenih ćelija i mukoproteina, koje luče ćelije distalnih tubula i sabirnih kanalića. Oko ovog jezgra talože se kristali pomenutih jedinjenja - osnova stvaranja kamenaca je prezasićenost urina nekim jedinjenjima koje može kristalizovati. Postoje inhibitori pojave jezgra kristalizacije i rasta kristala - Ca-fosfatni kamenci – inhibitor je pirofosfat - Ca-oksalatni kamenci – inhibitor je kiseli mukopolisaharid - Klinički – nefrolitijazu možemo podeliti

1. POJEDINAČNI KAMENCI - najčešće građeni od Ca-soli. Sa mesta stvaranja se često pokreću niz mokraćne puteve i izazivaju klasičnu sliku renalne kolike – sindrom prolaska kamenca - bol počinje u bubrežnoj loži, a ponekad i u projekciji uretera i mokraćne bešike. U toku 1-2h bol se pojačava do maksimuma, a praćen je mučninom i povraćanjem. U maksimumu bol može trajati više sati i biti neizmerno jak - kako se kamen pomera niz ureter, bol se iz bubrežne lože kreće napred i širi ka ingvinumu i spoljnim genitalijama – kretanje bola tako znači da je kamen stigao u donju ⅓ ili do ureterovezikalnog dela uretera - ako se bol ne pomera, onda se ne može prema mestu početka bola odrediti mesto opstrukcije - kada se kamen kreće redovna je MAKROSKOPSKA HEMATURIJA - kamen u zidu mokraćne bešike daje simptome koji liče na simptome urinarne infekcije – polakisurija, dizurija, strangurija... - ako se kamen ne kreće postoje mukli bolovi u bubrežnim ložama i rekurentne infekcije - akutna obostrana opstrukcija može dovesti do ABI - pojedinačni kamenci mogu prolaziti asimptomatski

2. IZLIVENI (KORALIFORMNI) KAMENCI - struvit, mokraćna kiselina, cistin - to su veliki, razgranati kamenci koji ispunjavaju šupljine pijelona i kaliksa - česte su infekcije, hematurije, piurije

3. PAPILARNA NEFROKALCINOZA - najčešće je asimptomatska. Klinički se javi kad se deo taloga otkači od papile i tada nastaje kolika

4. KRISTALURIJA - predstavlja povećano stvaranje kristala i to je znak prezasićenosti urina. Mokraća je zamućena (mulj, pesak)

- Dg – i.v. urografija – hematurija, klinička slika – pregled urina (Ca, P, kreatinin, mokraćna kiselina) – pH mokraće – pH < 7 ⇒ kamen mokraćne kiseline i oksalata – pH > 7 ⇒ struvit, fosfati - Th – kamen < 5mm – velike količine tečnosti (> 2,5 l/dan) da se pokrene kamen – diuretici (lasix) – spazmolitici (buscopan) – bolovi se otklanjaju petidin (petantin) 25mg i.m. – kamen > 5mm – ako dovodi do opstrukcije i infekcije – hirurški - posle uklanjanja kamena, novi se javlja posle 2-3 godine

• kamenci kod idiopatske hiperkalciurije - postoji normokalcemija, a izražena hiperkalciurija ( >750 mg/24h) - uzrok je ↑ apsorpcija u crevima, a ↓ reapsorpcija u tubulima - izostaviti Ca u ishrani (mleko) - tiazidni diuretici - smanjiti unos oksalata (zeleno povrće, čokolada, pivo, coca-cola...)

• kamenci kod hiperpurinozurije - ishrana sa manje purina (manje mesa i ribe) - alopurinol 200 mg/dan

• kamenci kod primarnog hiperparatireoidizma - kamenci su građeni od Ca-fosfata i oksalata - lečenje je hirurško

• kamenci kod hiperoksalurije - hereditarni poremećaj vitamina B6 (piridoksin) - hrana sa manje oksalata i masti - CaCO3 ili holestiramin

• kamenci kod cistinurije - nasledni poremećaj - cistin je rastvoran do koncentracije oko 300 mg/l. Preko te koncentracije dolazi do stvaranja kamenca - u terapiji se primenjuje D-penicilamin

VASKULARNE BOLESTI BUBREGA - bubrežni protok krvi iznosi prosečno 1200 ml/min - smanjenje bubrežnog protoka dovodi do

• ↓ GF • ↑ reapsopcije Na+ • ↑ sekrecije renina • Hipertenzije

1. STENOZA BUBREŽNE ARTERIJE - Etiologija – ateroskleroza, fibromuskularna displazija krvnih sudova, vaskulitisi, embolije (kod mitralne stenoze, atrijalne fibrilacije, endokarditisa...) - Klinički – renovaskularna hipertenzija (RVH) - ovaj oblik hipertenzije prati pojačana aktivnost sistema renin-angiotnzin-aldosteron (“zavisan od renina“). Treba je razlikovati od renalne parenhimske hipertenzije koja se

javlja kod hroničnih bubrežnih parenhiimskih bolesti, a prate je povećani volumen (“zavisan od volumena“) - subjektivni simptomi se kod RVH ne razlikuju od esencijalne hipertenzije. Na RHV treba misliti kod pacijenata mlađih od 20 god. i starijih od 50 god, posebno ako je hipertenzija nastala naglo i porodična anamneza je negativna - izražena je ateroskleroza i sekundarni hiperaldosteronizam - Dg – šum nad stenotično arterijom u epigastrijumu (ponekad) – i.v. urografija (kašnjenje kontrasta) – scintigrafija – perkutana transfemoralna arteriografija – određivanje plazmatske reninske aktivnosti - Th – ACE inhibitori (kaptopril 2x25mg) – antagonisti Ca (verapamil, nifedipin) + β-blokatori (propranolol) – hirurška terapija

2. AKUTNA OKLUZIJA (EMBOLIJA) RENALNE ARTERIJE - mali infarkt – ne daje simptome - veliki infarkt – oštar bol u slabinama koji ne popušta – ↑ t°C, hematurija

3. ARTERIOLARNA NEFROSKLEROZA - dugotrajna hipertenzija bilo kog porekla uzrokuje razvoj specifičnih promena na bubrežnim arteriolama a) benigna nefroangioskleroza - razvija se kod starih osoba sa dugotrajnom hipertenzijom - u pitanju je HIJALINA ARTERIOSKLEROZA (zadebljanje zida zbog depozita homogenog eozinofilnog materijala) što uslovljava suženje lumena i ishemiju - smanjena je sposobnost koncentrisanja mokraće - postoji blaga proteinurija - Th – lečenje hipertenzije b) maligna nefroangioskleroza - javlja se kod maligne hipertenzije - petehijalna krvarenja u kori bubrega i fibrinoidna degeneracija aferentnih arteriola - promene dovode do atrofije i infarkta bubrega - hipertenzivna encefalopatija (teške glavobolje, poremećaj senzorijuma, smetnje vida, grčevi...) - dijastolni pritisak > 17,3 kPa (130 mmHg) - u mokraći postoji proteinurija i hematurija - brzi porast serumskog kreatinina - Th – lečenje hipertenzije

4. TROMBOZA BUBREŽNE VENE - Etiologija – trauma, prodor hipernefrona u bubrežnu venu , teške dehidratacije, nefrotski sindrom (membranozni GN) - nagla tromboza – gubitak funkcije – lumbalni bol, ↑ t°C, hematurija, hemoptizije - postepena tromboza – dobar razvoj kolaterala – NS - Dg – selektivna flebografija - Th – antikoagulansi (sprečavaju plućne embolije) – operacija (manji uspeh kod akutnih tromboza)

5. HEMOLITIČKO-UREMIJSKI SINDROM • renalna insuficijencija • hemolitička anemija • trombocitopenija • simptomi oštećenja CNS-a • GIT krvarenja

- u osnovi poremećaja je mikroangiopatija, tj. DIK - Etiologija – trudnoća, kontracepcija, infekcije (tifus, parotitis, G- sepsa, IMN...) - Th – simptomatska, heparin, plazmafereza, sveža plazma

6. PREEKLAMPSIJA I EKLAMPSIJA 1. preeklampsija – sindrom u trudnoći ili 7 dana posle porođaja, a karakteriše se

edemima, hipertenzijom, proteinurijom 2. eklampsija – teška hipertenzija, hiperrefleksija, konvulzije

- najčešće se javlja u III tromesečju trudnoće, i to kod bolesnica sa nekom bubrežnom ili hipertenzivnom bolešću - Patogeneza – poremećaj koagulacije – endokrini poremećaji, placentalna ishemija – imunološki mehanizam – povećana osetljivost krvnih sudova na angiotenzin II - Th – mirovanje, antihipertenzivi, pojava neuroloških znakova zahteva prekid trudnoće

POLICISTIČNI BUBREZI - predstavlja urođeni, bilateralni poremećaj razvoja bubrega sa pojavom mnogobrojih cista u tkivu bubrega - ciste su veličine nekoliko mm do nekoliko cm. Ciste rastu i potiskuju bubrežno tkivo, izazivajući progresivno slabljenje funkcije koja vodi u HBI - postoje dva oblika policistične bolesti bubrega

1. neonatalni oblik – javlja se kod novorođenčadi, brzo se završava letalno (autozomno-recesivno)

2. adultini oblik – bolest se ispoljava u srenjim godinama (autozomno-dominantno)

- primarni poremećaj je u EMBRIOGENEZI BUBREGA - oba bubrega su uvećana. Bubrezi imaju spongiozan izgled, površina bubrega je neravna zbog izbočina koje stvaraju ciste - ciste su ispunjene bistrim, retko sukrvičavim sadržajem - parenhim bubrega oko ciste je normalan ili pokazuje znake nefroskleroze ili TIN-e - kompresijom na nefrone ciste izazivaju intrarenalnu opstrukciju - Klinički – bolovi u slabinama – hematurija, nokturija – bubrežne kolike zbog ugruška krvi ili kamena – proteinurija (< 2 g/24h) – hipertenzija – moguća anemija - moguća je i istovremena cistična bolest drugih organa (jetra, slezina, pankreas, pluća, gonade...)

- Dg – scintigrafija, i.v. urografija, CT, UZ - tok bolesti je spor, tako da može proći više decenija do nastanka terminalne faze HBI - Th – punkcija ciste ne daje naročite rezultate – lečiti rekurentne infekcije – sprečiti opstrukciju – zabraniti nefrotoksične lekove – komplikacije (hematurija, kolike) lečiti klasično – lečiti HBI uobičajeno

TUMORI BUBREGA I BENIGNI TUMORI - adenom – najčešće asimptomatski, može maligno da alteriše - fibrom, lipom, hemangiom, hamartom – veoma su retki II MALIGNI TUMORI – karcinom bubrega (hipernefron) - tumor epitela proksimanih tubula - Klinički – slika nije tipična - makrohematurija (asimptomatska) - slabinski bol - palpabilna tumorska masa - malaksalost, slabljenje - ↑ t°C (oslobađanje pirogenih supstanci iz tumora) - tek tada se javljaju simptomi - Metastaze – pluća, mozak, jetra, kosti - Dg – rendgen, i.v. urografija, angiografija, CT – ↑ SE, trombocitoza, eozinofilija - Th – nefrektomija – postoperativno zračenje i citostatici

§ NEFROBLASTOM (Wilmsov tumor) - 20% svih tumora kod dece, veoma retko se javlja kod odraslih - embrionalnog porekla - Klinički – prvi simptomi dolaze od metastaza na drugim organima (peritoneum, abdomen, pluća...) - hipertenzija je uzrokovana reninom - hematurija - prognoza je jako loša čak i posle nefrektomije III METASTAZE – najčešće potiču od karcinoma pluća

BOLESTI JETRE I ŽUČNIH PUTEVA

1. akutni virusni hepatitis (AVH) 2. medikamentni hepatitis 3. toksični hepatitis 4. hronični hepatitis 5. ciroza jetre 6. bilijarna ciroza 7. hemohromatoza 8. hepatička koma – hepatička insuficijencija 9. infekcije jetre 10. tumori jetre 11. holelitijaza 12. akutni holecistitis 13. hronični holecistitis 14. holangitisi 15. tumori žučne kesice

AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS – AVH - predstavlja akutno zapaljenje i nekrozu jetre izazvano virusima. Postoji bar 5 (čak 12) hepatotropnih virusa – A, B, C, D, E - žutica je najupadljiviji znak AVH, ali ne mora biti obavezna 1. HAV (RNK virus) – bolest prljavih ruku (kontakt, alimentarna). Izvor infekcije je bolesnik u drugoj ½ inkubacije i 1-2 nedelje od početka bolesti. Hroničnog izlučivanja virusa nema 2. HBV (DNK virus) – izvor infekcije je čovek, bilo da boluje od akutnog ili hroničnog hepatitisa ili je “zdravi“ vironoša - prenosi se a) horizontalno – transfuzija, seksualni kontakt, injekcije b) vertikalno – sa majke na dete u toku porođaja - HBV ima 3 Ag na koja se stvaraju odgovarajuća At

1. HBcAg – core (jezgro) 2. HBeAg – encore (nukleokapsid) 3. HBsAg – surface (omotač)

3. HDV (D ili delta) – nekompletan i uvek zahteva prisustvno HBV (superinfekcija ili koinfekcija). Infekcija može biti akutna ili hronična. Prenosi se isto kao HBV 4. HCV (non A – non B = nanB) – akutni ili hronični. Prenosi se kao HBV 5. HEV – ima slične osobine kao HAV - Patogeneza - HAV – sa prvim simptomima bolesti javljaju se anti-HAV-At (IgM) koja se održavaju oko 3 meseca. IgG se javljaju kasnije i održavaju se doživotno (trajan imunitet). Inkubacija traje 15-50 dana (u proseku oko 30 dana) - HBV – inkubacija 30-180 dana (u proseku oko 60-90 dana). Virus ulazi u hepatocite → humoralni i celularni imunitet se usmerava ka hepatocitima inficiranim virusom i pokreću njihovu nekrozu. Ciljni Ag je HBcAg - smatra se da je normalna aktivnost T Ly odgovorna za “samoograničavanje“ bolesti. Manjak T Ly dovodi do hroničnog hepatitisa, a višak do fulminantnog - HBsAg se otkriva u serumu 1-2 meseca posle infekcije ili 2-8 nedelja pre početka bolesti. Pojava anti-HBs-At obično ukazuje na oporavak od AVH B i razvoj imuniteta. Ova At imaju ulogu u neutralizaciji virusa, za razliku od anti-HBc-At i anti-HBe-At za koja se smatra da nemaju tu ulogu - u 90% bolesnika HB Ag iščeznu u roku od 2-4 meseca i ostaju anti-HBs-At, kao znak preležane infekcije - kod 10% bolesnika HBV ne išćezne → hronični nosioci virusa - Patološki nalaz na jetri u toku AVH – jetra je crvena, uvećana, glatka i mlitava - karakteristična histološka slika je kombinacija nekroze i regeneracije hepatocita, mononuklearna infiltracija portnih i periportnih prostora i različit stepen holestaze - u fulminantnom obliku dolazi do masivne nekroze parenhima bez regeneracije - u subakutnom obliku postoje konfluentne (bridging) nekroze (centro-portne) praćene nodularnom regeneracijom - Klinička oblici

I. TIPIČNI – IKTERIČNI OBLIK AVH 1. preikterični stadijum – traje 1-2 nedelje - A i E imaju nagli početak

- skok t°C i katar gornjih disajnih puteva - gubitak apetita, mučnina, povraćanje, malaksalost

- bol ispod desnog rebarnog luka koji se ne širi (nije kolika) - krajem druge nedelje svetlija stolica, tamnija mokraća, žutilo beonjača

- B i C imaju miran početak - subfebrilni, blage digestivne smetnje - “bolest imunih kompleksa“ – atralgije i makulo-papulozna ospa - promene nestaju pre žutice 2. ikterični stadijum - žutica prvo na beonjačama, nepcu i licu, kasnije celo telo - u HAV žutica traje 1-2 nedelje, a u HBV 3-4 nedelje - sa pojavom žutice nestaju tegobe iz preikteričnog stadijuma (“bolesnici su više žuti nego bolesni“) - jetra je uvećana 1-4cm, bolna, čvrsta (ne tvrda) - splenomegalija (često kod HAV) 3. stadijum rekovalescencije - jetra se postepeno vraća na normalu - samo laboratorijski nalazi pokazuju da AVH još traje - HBV traje 2-3 meseca

II. SUBKLINIČKI OBLIK - prolazi asimptomatski. Dokaz AVH su transaminaze i serološke reakcije III. ANIKTERIČNI OBLIK

- ima preikteričan stadijum, ali prolazi bez žutice. Bilirubin je normalan ili neznatno povišen (do 40µmol/l) ⇒ ∅ žutice - bolest je kraća i lakša od ikteričnog oblika IV. HOLESTAZNI OBLIK

- uglavnom kod HAV, dugo traje (3-8 meseci) - visoki ikterus praćen svrabom, umerena hepatomegalija - dobro stanje pacijenta

V. FULMINANTNI OBLIK – najteži oblik - praćen encefalopatijom i izrazitim padom faktora koagulacije - teboge iz preikteričnog stadijuma se održavaju i pogoršavaju i nakon pojave žutice - rano se javljaju znaci encefalopatije – uznemirenost, dezorjentacija, klonulost, inverzija sna - jetra se smanjuje iz dana u dan i više je bolna - “flapping tremor“ – lepršanje ispruženih šaka maksimalno flektiranih (dorzalno) u zglobu ručja - hepatični fetor – sladunjav zadah iz usta (jetra, vlažna zemlja) - bolesnik nakon ekscitacije pada u komu. Javljaju se krvarenja po koži, u GIT-u, oligurija do anurije, acidoza i smrt VI. SUBAKUTNI OBLIK

- liči na fulminantni, ali je sporiji. Smrt nastupa za nekoliko meseci - Dg – 1. – Le normalni ili lako sniženi – samo u fulminantno se javlja izrazita leukocitoza sa polinukleozom – SE normalna – 2. – transaminaze – SGOT (AST) – SGPT (ALT) - njihova normalna aktivnost u plazmi iznosi 19-21 IU/l. U toku hepatitisa (nekroza hepatocita) njihov nivo raste i 10x (200 IU/l). Uvek je ALT > AST. Maksimalni nivo transaminaza je na početku ikteričnog stadijuma, pa se snižavaju

– 3. bilirubinemija – raste posle porasta transaminaza. Prvo raste konjugovani bilirubin (max dostiže posle max transaminaza). Bilirubin urinu daje boju piva (taman urin), dok je količina žučnih boja u stolici mala (bela stolica) – 4. ↓ albumini u serumu (smanjena sinteza u jetri) – 5. ↓ faktori koagulacije (II, V, VII) – 6. ↑ IgG u svim AVH, ↑ IgM u akutnoj fazi HAV – 7. ↑ serumsko Fe (razaranje Er) – 8. serologija – ELISA i RIA za otkrivanje At, nalaz HBsAg u serumu - Th – nema kauzalne terapije, sprovodi se higijensko-dijetetski režim - ležanje je obavezno (dok traje žutica) - izbegavati masnu hranu kod holestaze - izbegavati hepatotoksične lekove, alkohol - kod jače anoreksije dati infuziju 10% Glu - kortikosteroidi se nikada ne koriste (jer pogoduju replikaciji virusa) - edem mozga kod fulminantnog hepatitisa – 20% manitol, lasiks, diazepam - hemodijaliza u slučaju akutne bubrežne insuficijencije - krvarenja i erozije GIT-a – transfuzija, krioprecipitati, H2-blokatori - transplantacija jetre kod fulminantnog i subakutnog - Profilaksa – HAV - γ-globulini – HBV - γ-globulini (anti-HBs-At), vakcina (HBs-Ag)

MEDIKAMENTNI HEPATITIS - postoje 2 načina oštećenja jetre lekovima 1. direktno toksično dejstvo na hepatocite 2. putem hipersenzitivne reakcije – što se pored hepatitisa manifestuje i drugim alergijskim pojavama (egzantem po koži, ↑ t°C, eozinofilija) - prema vrsti lezija na jetri, lekovi se mogu podeliti na a) one koji izazivaju parenhimsko oštećenje (lekovi sa toksičnim dejstvom) b) one koji izazivaju holestazu (lekovi sa alergijskim dejstvom) - hepatotoksični lekovi - tetraciklini (masna infiltracija jetre) - citostatici – metotreksat, azatioprin (nekroza) - anestetici – halotan - anti-TBC lekovi – rifampicin, izoniazid, 5-ASA - paracetamol - fenotiazini – hlorpromazin (holestaza) - steroidi – metil-testosteron - oralni kontraceptivi - oralni antidijaroici – hlorpropamid - Klinički – hiperbilirubinemija sa holestazom – digestivna smetnje – bol ispod desnog rebarnog luka - veoma može podsećati na AVH, od koga se razlikuje

1. laboratorija – nema porasta Ig – transaminaze su još veće nego u AVH 2. biopsija jetre – prisutna masna infiltracija jetre (∅ kod AVH)

toksično dejstvo

alergijsko dejstvo

- Th – isto kao kod AVH + kortikosteroidi + prekid unošenja leka

TOKSIČNI HEPATITIS - prirodni otrovi – gljive, zmije, pauk - industrijski otrovi – As, Fe, Pb, benzol, ugljen-tetra-hlorid, hloroform... - trovanja ovim otvorima mogu dati sliku akutnog (fulminantnog) ili hroničnog hepatita - akutni hepatitis (gljive) brzo dovodi do nekroze jetre, kome i smrti - Klinički – dosta podseća na AVH - alkoholni hepatitis nastaje nakon ekscesa u konzumiranju alkohola kod osoba koje već imaju oštećenu jetru

- bol ispod desnog rebarnog luka - žutica - brzo izbijanje spider-nevusa

- ascites - encefalopatija - Th toksičnog hepatitisa – izdvajanje iz radne sredine – eliminacija otrova – antidot, peritonealn dijaliza

HRONIČNI HEPATITIS - predstavlja hroničnu upalu oba režnja jetre, koja traje minimum 6 meseci - Etiologija – hronični virusni hepatitis (nastavak AVH) – autoimuni hepatits (kod LE) – hronični hepatitis usled višegodišnjeg uzimanja droge, alkohola – metaboličko poreklo (Wilsonova bolest) - Patogeneza – 1. HBsAg ⊕ hronični aktivni hepatitis (virusne etiologije) – 2. HBsAg ∅ hronični aktivni hepatitis (ostale etiologije) - prema histologiji i kliničkoj slici razlikuju se 2 oblika hroničnog hepatitisa

1. HRONIČNI PERZISTENTNI HEPATITIS - često je posledica HAV (A, B, C), infekcije amebom, salmonelom... - faktori koji doprinose razbuktavanju procesa su - neadekvatno lečenje AVH - rano ustajanje iz kreveta u toku AVH, rano izlaganje naporu - loša ishrana (siromašna belančevinama) - Klinički – dobar deo je potpuno asimptomatski – nespecifični, blagi simptomi – povremen bol pod desnim rebarnim lukom – umor, slab apetit, mučnina – nepodnošenje masti, alkohola... - Dg – 1. laboratorija – sve je normalno, moguć nalaz HBsAg – 2. blago uvećana jetra – 3. biopsija jetre - Th – zabraniti alkohol, masti, fizički napor

2. HRONIČNI AKTIVNI HEPATITIS - Etiologija – virusna (HBsAg ⊕), autoimuna (HBsAg ∅) - Klinički – oboljenje može mesecima i godinama prolaziti nezapaženo, sve dok se ne razvije subikterus. U drugom slučaju ima simptome AVH

- jutarnja nadutost, težina u epigastrijumu - nakon jela povraćaju - ne podnose mast, alkohol

- muškarci gube libido, a kod žena nastaje amenoreja

- pored ovih hepatičnih simptoma, mogući su i ekstrahepatični simptomi (posledica taloženja imunih kompleksa u tkiva)

- vaskulitis - erithema exudativum multiforme - u kasnijem stadijumu javljaju se znaci encefalopatije – poremećaj sna, klonulost, “flapping“ tremor, konfuzija... - mogu se javiti i ascites, edem potkolenica, spider nevusi (lice, vrat dekolte), subikterus, uvećana jetra, splenomegalija - Dg – 1. laboratorija – ↑ SE (nekad u I satu trocifrena) – leukopenija, trombocitopenija (splenomegalija) – ↑ bilirubin i transaminaze (5x) – ↑ γ-globulini – ⊕ HBsAg, anti-HBc-At – LE fenomen – 2. biopsija jetre - Prognoza – dok hronični perzistentni hepatitis ima uglavnom dobru prognozu, hronični aktivni hepatitis vodi u cirozu - Th – 1. mirovanje (1-3 meseca) – dok ne iščeznu znaci upale – 2. kortikosteroidi – 3. interferon – 4. azatioprin (imuran)

CIROZA JETRE - predstavlja krajnji stadijum dugotrajnog upalnog ili toksičnodegenerativnog procesa koji je narušio integritet svih elemenata jetre:

1. nekroza i degeneracija hepatocita 2. bujanje veziva → stvaranje nodulusa 3. redukcija vaskularne mreže 4. redukcija intrahepatičnih žučnih puteva

- slom funkcije jetre prati PORTNA HIPERTENZIJA i ASCITES - Etiologija – virusni hepatitis, alkoholizam, hronična dekompenzacija srca, konstriktivni perikarditis (Pickova ciroza), oboljenja vena jetre (Budd-Chiari), hemohromatooza, Vilsonova bolest, glikogenoze (tip IV), hepatotoksični lekovi - morfološka klasifikacija ciroza I MIKRONODULSKI OBLIK (septalna ili portna ciroza) – debele trake vezivnog tkiva (septe) koje spajaju portne prostore sa centalnim venama - nodulski regenerati su mali (nekoliko mm) što jetri daje sitnozrnastu strukturu (površina jetre je sitnozrnasta) - ovom tipu pripada alkoholna ciroza (u jetri se nalaze kapljice masti) II MAKRONODULSKI OBLIK (postnekrotička) – regeneracijski noduli su veći, nejednake veličine i rasporeda što daje strukturu grubo čvornovate jetre – posledica je akutni virusni hepatitis (AVH) III MEŠOVIT OBLIK – nastaje istovremenim dejstvom 2 etiološka faktora (AVH i alkoholizam, AVH i pothranjenost proteinima)

- promene koje dovode do ciroze jetre 1. metaboličke promene – ↓ sinteza albumina, lipida, proteina, faktora koagulacije, ↓

zaliha Fe, vitamina (A, D, E, K), nedovoljna inaktivacija ADH i aldosterona 2. endokrine promene – muškarci → feminizacija, žene žene → maskulinizacija 3. ↑ transaminaze, ↑ LDH (laktat-dehidrogenaza) 4. hemodinamske promene – nastaju u terminalnom stadijumu ciroze i manifestuju se

portnom hipertenzijom (povećanje pritiska u sistemu vene porte koji čine v. lienalis, v. mesenterica sup. et inf., v. gastrica sin.)

- prema mestu na kom je stvorena prepreka u cirkulaciji, razlikuju se tri tipa portne hipertenzije

I. PREHEPATIČNI – začepljeno stablo v. porte ili neke njene grane. Nastaje usled apendicitisa, holecistitisa, ciste pankreasa, pritiskom tumora na v. porte ili usled policitemije vere

II. HEPATIČNI – presinusoidna (hronični hepatitis, toksini, sarkoidoza), sinusoidna (cirooza, akutni alkoholni hepatitis), postsinusoidna (alkoholna i virusna ciroza...)

III. POSTHEPATIČNI – anomalije jetrinih vena, tumori, tromboze, insuficijencija desnog srca (konstriktivni perikarditis)

- Klinička slika portne hipertenzije • splenomegalija (v. lienalis) • proširenje vena prednjeg trbušnog zida (oko pupka) (v. mesenterica sup.) • varikozno proširenje vena donje ⅓ jednjaka (v. gastrica sin.) • ascites • hemoroidni čvorići (v. mesenterica inf.)

- Klinička slika ciroze jetre - kompenzovani stadijum – klonulost, nadimanje, neredovne stolice – tup bol ispod desnog rebarnog luka – slab apetit – iznenadna pojava žutila beonjača, temperature – svrab kože, palmarni eritem – tamna mokraća, bleda stolica – prljavo-smeđa koža, suva, perutava – jezik je crven (karminast) i obložen – spider nevusi na koži trbuha, toraksa – maljičasti prsti, bledi nokti – ginekomastija i atrofija testisa kod muškaraca – ascites – jetra je uvećana, neravna – edemi – splenomegalija – kaput meduze (dilatirani paraumbilikalni k. s.) - nekompenzovani stadijum – krvarenje – ascites – edemii – encefalopatja – koma

- Dg – laboratorija – ↑ SE, hipoalbuminemija, hiperbilirubinemija je intermitentna (↑ u pogoršanju), ↓ faktori koagulacije, ↓ serumsko Fe, ↑ transaminaze kod pogoršanja – rendgen – variksi jednjaka (kao perle) – arteriografija – portolijenografija – scintigrafija – raspored izotopa u jetri kao da ju je nagrizao moljac – ultrazvuk – biopsija jetre – paracenteza ascitesa – “leva McBarnijeva tačka“ – nikad se naglo ne ispušta sva tečnost iz ascitesa - Th - kompenzovani stadijum – proteinska ishrana – ograničiti tečnost – zabrana alkohola – dosta odmaranja – povremeno dati antibiotik širokog spektra (kako bi se sprečila pojava bakterija i oslobađanje NH3 i razvoj encefalopatije) – kortikosteroidi - dekompenzovani stadijum – izbegavati slanu hranu – antagonisti aldosterona (spirinolakton), može i u kombinaciji sa tiazidima – imunosupresivi – ascites se leči korekcijom infuzijama albumina, plazma ekspanderima, diureticima

BILIJARNA CIROZA - posledica dugotrajnih smetnji u oticanju žući I PRIMARNA BILIJARNA CIROZA - smetnje oticanju žuči su u intrahepatičnim kanalima. Nastaje usled urođenih i stečenih mana intrahepatičnih kanala. Smatra se da je uzrok autoimuni poremećaj - patološki proces počinje edemom zida intralobulusnih žučnih puteva i ćelijskim infiltratom, kasnije dolazi do destrukcije holangiola koje zamenjuje fibrozno tkivo. Smatra se da tek posle 5 godina nastupaju promene u jetri koje odgovaraju cirozi - navedene promene ometaju tok žuči pa se razvija HOLESTAZA. Zbog pritiska na okolne hepatocite nastaje njihova nekroza, bujanje veziva sa stvaranjem regenerativnih čvorića - u kasnoj fazi bolesti javlja se PORTNA HIPERTENZIJA - obično se javlja kod žena između 40-60 godina starosti, traje 5-10 godina i završava se letalno II SEKUNDARNA BILIJARNA CIROZA - smetnje u oticanju žuči nastaju usled promena na ektrahepatičnim žučnim putevima usled kamena, tumora, striktura, parazita, upale i tumora glave pankreasa - Klinički – postepen razvoj ikterusa progresivnog toka – žutici obično prethodi svrab koji je stalan simptom – koža je mrka, na kapcima, laktovima, dlanovima, tabanima vide se nataloženi holesterolski estri u obliku ploča – ksantelazme – vrhovi prstiju su maljičasti, nokti bledi – slabo lučenje žuči → maldigestija → steatoreja

– hipovitaminoza A, D, E, K – osteoporoza – krvarenja – laboratorija – hiperbilirubinemija, ↑ alkalna fosfataza (OBAVEZNO), ↑ holesterol (10-20x), ↑ (IgM) globulini, albumini su dugo normalni, At protiv glatke muskulature žučnih puteva i antimitohondrijska At su znak autoimune prirode - Dg – laboratorija – alkalna fosfataza, At – klinička slika – dugotrajna holestaza sa pruritusom, žene... – bipsija jetre – perkutana transhepatična holangiografija – ultrazvuk, CT - Th – dijeta – nadoknada vitamina A, D, E, K – pruritus se smiruje holestraminom – kortikosteroidi – imunosupresivi (imuran) – hirurška terapije sekundarne bilijarne ciroze

HEMOHROMATOZA - hemohromatoza je bolest izazvana nagomilavanjem Fe u organizmu zbog njegove pojačane apsorpcije u crevu ili njegovog unošenja u organizam parenteralno (transfuzije) - za razliku od hemohromatoze, hemosideroza nastaje usled hemolitičke anemije, sepse, učestale transfuzije, per os preparata Fe - u hemosiderozi Fe se odlaze u RES (jetra, slezina, koštana srž) ali istovremeno ne postoje znaci poremećaja ovih organa, dok kod hemohromatoze vremenom dolazi do poremećaja funkcije organa u kojima se Fe istaložilo I IDIOPATSKA HEMOHROMATOZA – bronzani dijabetes - nasledno oboljenje, ispoljava se tek posle 40-e godine - u želudačnom soku obolelih nedostaje gastroferin koji vezuje za sebe višak Fe i sprečava njegovu apsorpciju u tankom crevu ⇒ ↑ resorpcija Fe (umesto normalna). Normalno se apsorbuje 1-2mg Fe dnevno, međutim ovde se resorbuje čak 130mg - u organizmu se normalno nalazi oko 5g Fe, a u ovoj bolesti čak 50-60g Fe - suvišno Fe se ne može eliminisati prirodnim putem, pa se u obliku hemosiderina deponuje u jetru, pankresu, koži, endokrinim žlezdama i miokardu - Klinička slika – mrka pigmentacija kože i sluznica – hepatomegalija – šećerna bolest

– atrofija testisa → gubitak libida – srčana insuficijencija

- Komplikacije – rak jetre kod 35% obolelih - Dif Dg – alkoholna ciroza, hemosideroza kod anemija i povećanog unosa Fe - Dg – laboratorija – serumsko Fe je > 25,1 μmol//l, zasićenje sederofilina je 100% – biopsija jetre i pankreasa – nalaz agregata hemosiderina - Th – venepunkcija – 1-2x nedeljno se ispušta po 500ml krvi (200mg Fe). Kada su eritrociti < 3,5 miliona onda se vrši 1x u 2 nedelje – desferal (deferoksamin) – vezuje Fe – insulin

II STEČENE HEMOHROMATOZE - eritrocitopoezna – kod anemija usled loše sinteze Hgb (talasemija) – bolest nastaje usled velikog broja transfuzija - dijetetska – kada osobe nepotrebno dugo uzimaju Fe kao lek ili kada se hrana sprema u gvožđanim posudama - alkoholna – kod ciroze, usled povećane apsorpcije Fe jer je kod alkoholičara čest defekt folne kiseline - usled portokavalne anastomoze – zbog povećane apsorpcije Fe

HEPATIČNA KOMA – hepatička insuficijencija - predstavlja najteži i najnepovoljniji klinički znak insuficijenccije jetre. Ovim se stanjem može završiti svaka bolest jetre, bilo akutna (fulminantni AVH ili neko toksično oštećenje) bilo hronično (ciroza jetre) koja vodi terminalnoj insuficijenciji hepatocita - dok se u sporom, hroničnom toku razvoju kome ispoljava niz neuroloških, psihičkih i vegetativnih promena (kod dekompenzovane cirooze), u fulminantnom razvoju insuficijencije jetre, tj. encefalopatije, razvoj simptoma se odigrava unutar nekoliko sati, pa se pojedini simptomi ne mogu uočiti. Ova fulminantna koma se u 75% slučajeva za kratko vreme završava letalno - psihički poremećaji prethode nervnim – gubitak interesovanja za sebe i okolinu, promena raspoloženja (agresivna ličnost postaje tiha i obrnuto), stalno ponavljanje istih, nepovezanih reči, gubitak sposobnosti potpisivanja i kopiranja prostih crteža (apraksija), konfuzija, spor, monoton govor, midrijaza, poremećaj vida, pojačanje tonusa muskulature → rigidnost ekstremiteta, “flapping“ tremor → grubi tremor, promene u EEG-u (široki delta talasi nad obe hemisfere) - kasnije nastaju depresija disanja, aritmije i koma - uzroci hepatične encefalopatije su u pojačanoj neuralnoj inhibiciji i smanjenoj neuralnoj ekscitaciji

1. ↑ nivo GABA-e u CNS-u, kao i ↑ gustina GABA receptora, što vodi pojačanoj inhibiciji 2. ↑ nivo NH3 i amina (merkaptan) u CNS-u, jer se NH3 i merkaptani ne detoksikuju u

jetri 3. ↑ koncentracija aromatičnih AK u serumu (fenilalanin, tirozin) – NH3 povećava

propustljivost hemato-encefalne barijere za ove AK 4. u mozgu ove AK pospešuju sintezu lažnih transmitera (oktopamin) koji blokiraju

dejstvo noradrenalina → inhibicija dopamina - Dg – laboratorija – ↑ bilirubin, ↑↑ transaminaze, ↑↑ NH3 - Th – zabrana unošenja proteina – regulacija pražnjenja creva – prekid uzimanja diuretika i sedativa – parenteralna ishrana (Glu, AK širokih lanaca) – neomycin (zato što se slabo resorbuje iz GIT-a) – kroz sondu – laktuloza – izaziva osmotsku dijareju čime se iz creva izbacuju kiseli produkti – korekcija vodeno-elektrolitnog disbalansa – faktori koagulacije - ovim merama se nastoji smanjiti unos NH3 (belančevina), a sav postojeći eliminisati iz organizma (neomycin, laktuloza) – L-dopa – stišavanje motornih poremećaja

INFEKCIJE JETRE

• APSCES JETRE - predstavlja lokalizovano gnojno zapaljenje u tkivu jetre - najčešće su u pitanju solitarni apscesi, a ponekad usled holangitisa mogu nastati i multipli apscesi - Etiologija – 1. Gram- bakterije – E. coli u 70% slučajeva – 2. paraziti – 3. ameba, ehinokokus - uzročnici mogu u jetri dospeti na 3 načina

1. putem vene porte (iz ognjišta u GIT-u) 2. putem hepatičke arterije (iz bronhopneumonija) 3. bilijarnim putem (usled holangitisa)

- apsces se najčešće lokalizuje u desnom režnju - Klinički – visoka temperatura – bol u desnom hipohondrijumu – kako se proces širi ka dijafragmi i pleuri bol se širi u desni hemitoraks i desno rame – jetra je uvećana i jako bolna na dodir – ponekad se javlja i splenomegalija – žutica (ako je apsces posledica holangitisa) - Laboratorija – izražena leukocitoza, polimorfonukleoza – ⊕ hemokultura (kada su bakterije u krvi) - Rendgen – izbočenje desne hemidijafragme – scintigrafija – apsces se vidi kao “hladno polje” – punkcija je kontraindikovana - Komplikacije – rupture i drenaža (u bronh) – opstrukcija portne vene usled flebitisa - Th – antibiotici – hirurška evakuacija apscesa

• INFEKCIJE JETRE U TOKU SEPTIKEMIJA - pneumonije, endokarditisi - pojava manjih ikterusa (holestaza), nepoznate patogeneze

• GRANULOMSKE INFEKCIJE JETRE 1. TBC jetre 2. sarkoidoza jetre 3. lues 4. mikoze (aktinomikoza, histoplazma) • PARAZITOZE JETRE

1. EHINOKOKUS JETRE 1. HIDATIDNA CISTA JETRE – ehinokokus granulosis

- čovek se zarazi od bolesnog psa koji izlučuje jaja putem pljuvačke (lizanje ruku) ili putem stolice (zaražene divlje jagode…). Jaja prolaze kroz crevnu sluznicu, ulaze u krv, dospevaju do jetre gde se razvija cista koja ima 2 sloja 1. spoljašnji luminarni – koji hijalinizuje 2. unutrašnji germinativni – iz koga se razvijaju ćerke ciste

- cista daje simptome tek kad dovoljno poraste ⇒ TUP BOL. Često se pojavljuje urtikarija. Ponekad je moguće napipati cistu - Dg – laboratorija – RUK, eozinofilija – radiografija, scintigrafija – punkcija je kontraindikovana (zbog rasejavanja) - Th – hirurško uklanjanje ciste

2. ALVEOLARNI EHINOKOKUS – ehinokokus multilokularis - cista izaziva nekrozu okolnog parenhima jetre. Nije dobro ograničena pa ima tendenciju širenja 2. AMEBNI APSCES JETRE - infekcija nastaje širenjem putem krvi iz kolona - klinička slika i nalaz veoma mnogo podsećaju na druge apscese - Dg – serologija (hemaglutinacija, imunofluorescencija) – nalaz tečnosti mrke boje pri punkciji - Th – dihidroemetin – hlorokin – metronidazol

TUMORI JETRE

• BENIGNI TUMORI JETRE o benigni hepatom (adenom) – duža upotreba oralni kontraceptiva o benigni holangiom (tumor žučnih puteva) – genetski faktori o fibrom o hemangiom

• MALIGNI TUMORI JETRE o hepatocelularni karcinom (70%) o holangiocelularni karcinom o hepatoholangiocelularni karcinom o sarkom (fibrosarkom) o hemangiosarkom

- Etiologija karcinoma jetre - HBV infekcija - alkohol (nakon ciroze) - hemijski (nitrozamini)

- dugotrajna upotreba kontraceptiva - aflatoksin (aspergilus flavus) - hemohromatoza

- Patoanatomski – masivni (solitaranI tumor – nodulski oblik - Klinički – tup, kasnije oštar bol ispod DRL koji zrači u krsta, desno rame i plećku – gubitak apetita, malaksalost, brzo mršavljenje – usled kompresije v. porte → portna hipertenzija → ascites – krvarenje iz variksa → krvava ascitna tečnost – širenje tumora → dispnea, kašalj, štucanje – ponekad se razvija opstruktivna žutica (pritisak tumora) - Stepen širenja – 1. promene su lokalne – 2. promene su proširene – 3. zahvaćena je kapsula – 4. zahvaćena portna vena – 5. širenje u okolinu

- Dg – klinička slika – čvrsta, uvećana, čvorasta jetra osetljiva na pritisak – ↑ bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaze – ↑ nivo α-feto protein, ↑ tumorski Ag – ↓ albumin, ↑ fibrinogen – leukocitoza, ↑ SE – scintigrafija → hladne zone – UZ, CT – biopsija - Th – hirurška – parcijalna ili totalna hepatektomija – hemioterapija (fluoruracil, metotreksat) - prognoza je loša

• METASTATSKI TUMORI JETRE - 20x češći od primarnih - per continuitatem – iz holeciste, želuca - hematogeno – v. porte, a. hepatica iz dojke

HOLELITIJAZA - označava prisustvo kamenaca u žučnoj kesi - Etiologija – poremećaj ravnoteže između ↑ holesterola i ↓ žučnih kiselina – poremećaj odnosa između konjugovanog i nekonjugovanog bilirubina u korist nekonjugovanog – bakterije (E. Coli) i paraziti svojim glukuronidazama hidrolizuju konjugovani bilirubin u nekonjugovani – mehaničko oštećenje i upala sluznice (oljušteni epitel postajejezgro kamenca) – taloženje Ca-soli u toku infekcije I opstrukcije – povećanje pH žuči (alkalna žuč) - podela kamenova prema hemijskom sastavu

• METABOLIČKI KAMENOVI – stvaraju se u aseptičnim uslovima u normalnoj žučnoj kesi

o holesterolski kamenovi – favorizujući faktori su gojaznost, šećerna bolest, trudnoća

o pigmentni kamenovi – sastavljeni su od žučnog pigmenta (Ca-bilirubinat), za razliku od holesterolskog su multipli i sitniji, posledica su hiperbilirubinemije (hemolitička anemija, toksična hemoliza…)

• MEŠANI KAMENOVI – formiraju se iz raspalog epitela sluznice (jezgro), holesterola, bilirubina i Ca-soli (periferija). Susreću se nakon upale žučne kese i čine 87% svih kalkuloza

• KOMBINOVANI KAMENOVI – jezgro od holesterola, a periferni delovi od holesterola, bilirubina i Ca-soli

- češće se sreće kod mlađih gojaznih žena – 4F – Forty, Female, Fat, Fertile - klinički, holelitijaza protiče u tri oblika 1. asimptomatski – kamen se otkriva slučajno 2. nekarakteristične smetnje – neodređen, tup bol u epigastrijumu, naročito ujutru, podrigivanje, mučnina posle masnog obroka, opstipacija, glavobolja, smetnje traju nekoliko dana, pa nastupa potpuna remisija

- Dg – laboratorija – hiperlipidemija ⇒ holesterolski kamenovi – hiperbilirubinemija ⇒ pigmentni kamenovi – rendgen – nativni snimak abdomena (vide se Ca-kamenovi) ili kontrastni snimci (per os ili i.v. holecistoholangiografija) – ultrazvuk, CT - Th – hirurško odstranjivanje žučne kesice – dijete – henodeoksiholna kiselina – spazmolitici 3. napad žučnih kamenaca – bilijarne kolike – nastaje usled pomeranja kamena u vrat žučne kese pri čemu dolazi do opstrukcije duktusa cistikusa, ređe holedohusa. Bolovi su izazvani spazmom Odijevog sfinktera i mišića zida holedohusa i holeciste, da bi bila savladana prepreka koju je stvorio kamenac. Napad se javlja nekoliko sati posle uzimanja holagognih supstanci (jaja, mast, čokolada). Intenzitet bola raste, dostiže max koji traje 1-3h, a zatim popušta - bol je najjači u epigastrijumu i ispod desnog rebarnog luka, pa se širi u desno rame, među lopatice, nekad i u prekordijum - bol prati povraćanje, strah, znojenje, ↑ t°C. Bolesnik se savija i zauzima zgrčen položaj, moguća je umerena žutica. Bol traje sve dok se kamen ne vrati u žučnu kesu - Dif Dg – ulkus, hijatus hernije, akutni apendicitis, bazalna pneumonija desnog pluća, napad angine pektoris, bubrežna kolika desnog bubrega - ako opstrukcija izvodnog kanala traje duže od 3 dana nastaće edem sluznice holeciste i hipersekrecija sluzi ⇒ žučna kesica će se proširiti (hidrops) ili usled nakupljanja bakterija doći će do infekcije (empijema). Moguća je i opstrukcija holedohusa i razvija se opstruktivna žutica - Th – spazmolitici – baralgin, morfin kontraindikovan – nitroglicerin – može pri pojavi tupog bola sprečiti koliku – antibiotici – cefalosporini – hirurška

AKUTNI HOLECISTITIS - preko 90% slučajeva akutnog holecistitisa udružen je sa holelitijazom - nekalkulozni holecistitis je redak. Uzročnici (salmonela, E. Coli, stafilokok, klebsiela) dospevaju u holecistu putem krvi ili limfe - favorizujući faktori – dijabetes, ateroskleroza, hemolitička anemija, trudnoća, klimax - Klinički – 1. perakutni tok – iznenadna pojava groznice i visoke temperature, bolovi ispod desnog rebarnog luka, povraćanje – 2. bilijarna kolika – praćena je infektivnim sindromom – bilijarna kolika, temperatura, povraćanje koje ne donosi olakšanje, nekada i pojava žutice - Dg – ↑ SE, leukocitoza, umerena hiperbilirubinemija, ultrazvuk, CT - Komplikacije – empijem i perforacija holeciste, flebitis, septikemija - Th – analgetici i spazmolitici, antibiotici, korekcija vodeno-elektrolitnog disbalansa, urgentan hirurški zahvat

HRONIČNI HOLECISTITIS - posledica je kalkuloze, a može biti i posledica promena koje je ostavila akutna upala (deformacije holeciste) - nastanku pogoduju staza žuči, regurgitacija pankreasnog soka, hiperlipidemija, dijabetes - Klinički – bol tipa kolike (nakon grešaka u ishrani) – traje nekoliko minuta pa se smiri i opet pojavi. Smetnje traju obično 3 dana (“trodnevna kriza”) – povraćanje koje ne donosi olakšanje – temperatura – pojava subikterusa prati bol - Dg – laboratorija – ↑ SE, leukocitoza, hiperbilirubinemija – rendgen – na nativnom snimku se vidi “porcelanska holecista” (kalcifikovani zid) - Th – isto kao i akutni napad (analgetici i spazmolitici, antibiotici, korekcija vodeno-elektrolitnog disbalansa, urgentan hirurški zahvat)

HOLANGITISI - predstavljaju zapaljenja spoljašnjih žučnih puteva - često su posledica holelitijaze 1. gnojni holangitis – usled piogenih infekcija creva, a nastaje kod bolesnika sa bilijarnim fistulama između žučnih puteva i organa za varenje 2. negnojni holangitis – usled staze žuči

• akutni holangitis – slika šoka i sepse – bol, ↑ t°C, mentalno konfuzno stanje – pojava žutice

• hronični holangitis – smenjivanje perioda sa temperaturom, bolom i žuticom sa periodima remisije

- Th – antibiotici (rifampicin jer se nepromenjen izlučuje putem žuči) – hirurška terapija (kada je uzrok upale opstrukcija)

TUMORI ŽUČNE KESICE

1. BENIGNI TUMORI HOLECISTE – uglavnom prolaze asimptomatski a. papilomi – mogu malign da alterišu, leče se hirurški b. adenomi – leče se hirurški

2. KARCINOM ŽUČNE KESICE - Etiologija – holelitijaza, holecistitis - vrlo rano se širi u susedne organe (duodenum, jetru, želudac) stvarajući fistule - Klinički – slično hroničnom holecistitisu (bol, ikterus, mršavljenje) – palpacijom se može napipati tumor u predelu holeciste – hepatomegalija – kasnije nastaju edemi i ascites, žutica (usled pritiska) - Th – hirurška + zračenje - Dg se postavlja kasno pa je prognoza loša

3. TUMORI ŽUČNIH PUTEVA a. benigni – papilom, adenoma, fibrom b. karcinom

- glavni symptom je razvoj opstruktivne žutice (usled opstrukcije toka žuči), praćene svrabom, bolom i progresivno mršavljenje

4. KARCINOM AMPULSKE REGIJE - može poticati od 1. ampulskog dela holedohusa 2. glavnog pankreasnog kanala 3. pankreasnog acinusa 4. retko od sluznice duodenuma koja pokriva Vaterovu papilu - posle carcinoma želuca to je najčešći karcinom digestivnog trakta - Klinički – 1. opstruktivna žutica – svrab, aholična stolica i taman urin – 2. insuficijencija pankreasa – učestale neformirane stolice – ↑ amilaza i lipaza u serumu - opstrukcija glavnog pankreasnog kanala uslovljava proširenje pankreasnih kanala u tkivu → prskanje → izliv pankreasnog soka. Oslobođeni tripsin izaziva nekrozu pankreasa, a njegovim sistemskim dejstvom nastaju venske tromboze (tromboflebitis migrans) – 3. lokalno dejstvo tumora – pritisak na duodenum (stenoza) – povraćanje, hematemeza, melena – 4. ostale pojave – portna hipertenzija → ascites – progresivno mršavljenje – bol - Dg – ↑ bilirubin, alkalna fosfataza, amilaza i lipaza – taman urin, aholična stolica – Rendgen – hipotona duodenografija - Th – hirurška – duodenopankreatektomija

BOLESTI KRVI, MONOCITOMAKROFAGNOG

SISTEMA I SLEZINE

1. hematologija (1) 2. anemije 3. aplastične anemije 4. refrakterna anemija 5. megaloblastne anemije 6. hiposideremijska anemija 7. talasemija 8. hemolizne anemije 9. korpuskularne hemolizne anemije 10. ekstrakorpuskularne hemolizne anemije 11. prava policitemija (rubra vera) 12. agranulocitoza (akutna I hronična) 13. infektivna mononukleoza 14. hematologija (2) 15. leukemije 16. akutna mijeloidna leukemija (AML) 17. akutna limfoidna leukemija (ALL) 18. hronična mijeloidna leukemija (HML) 19. mijelofibroza 20. hronična limfoidna leukemija (HLL) 21. Hodgkin-ov limfom 22. non-Hodgkin limfomi 23. multipli mijelom 24. makroglobulinemija (Waldenstrom) 25. hemoragijski sindromi 26. vaskularni hemoragijski sindromi 27. koagulopatije 28. bolesti slezine 29. trombocitopenije 30. trombocitopatije

HEMATOLOGIJA (1) - hematopoeza – proces sinteze i obnavljanja krvnih ćelija - u hematopoezi se odigravaju tri međusobno zavisna procesa

1. proliferacija – ćelijski rast i deoba 2. diferencijacija – usmeravanje u pojedinaćnu ćelijsku lozu 3. maturacija – sazrevanje do funkcionalno aktivnih ćelija

- organi hematopoeze su • koštana srž – najvećim delom smeštena u pljosnatim kostima (karlica i

kičmeni stub) • timus • limfne žlezde • slezina

- ERITROCITI - transportuju Hgb koji nosi O2 iz pluća u tkiva - sadrže karboanhidrazu koja ubrzava reakciju između CO2 i H2O (to omogućava da krv primi velike količine CO2 i da ga transportuje kao HCO3

-) - Hgb deluje kao pufer - Er se sintetišu u kostnoj srži posle rođenja pluripotentna matična ćelija ⇒ unipotentna matična ćelija ⇒ proeritroblast ⇒ retikulocit ⇒ eritrocit - Regulacija proizvodnje eritrocita

↓ transport O2 u tkiva ⇒ ↑ proizvodnje eritrocita - anemija - velika nadmorska visina - insuficijencija srca - glavni faktor koji stimuliše proizvodnju Er je ERITROPOETIN iz bubrega - potrebni su i vit B12 (potreban za stvaranje DNK koja je neophodna za difenecijaciju ćelija i njihovo sarzevanje). Kada nedostaje vit B12 razvijaju se megaloblasti, a posle makrociti (dobro transportuju O2 ali su slabe građe pa brzo propadaju). Potrebna je i folna kiselina (isto za stvaranje DNK) - Er u krvotoku obično ostane oko 120 dana, a onda se raspada u slezini. Iz raspadnutog Er makrofagi fagocituju Hgb i razgrađuju ga u jetri. Feritin odlazi u koštanu srž (za proizvodnju novih ćelija), a porfirin se pretvori u bilirubin koji se otpusti u krv, a odavde ga jetra konjuguje i izluči u žuč

- anemija predstavlja pad broja eritrocita u krvi 1. hipohromna 2. aplastična 3. megaloblastna 4. hemolitička

ANEMIJE - predstavljaju bolesti koje odlikuje ↓ mase Er, ↓ vrednosti Hgb i ↓ Hct bez obzira ne etiologiju - anemije nastaju kao posledica poremećaja ravnoteže između veličine stvaranja Er i sinteze Hgb u kostnoj srži i njihovog iščezavanja iz krvi - Dg anemije se postavlja kada postoje sledeći laboratorijski nalazi ♂ Hgb < 140 g/l Hct < 40%

♀ Hgb < 120 g/l Hct < 37% - patofiziološka podela anemija I ANEMIJE ZBOG NEDOVOLJNOG STVARANJA ERITROCITA

1. nedostatak faktora potrebnih za eritrocitopoezu a. megaloblastne anemije – nedostatak vit B12, folata, pirimidina, purina b. hipohromne anemije – nedostatak Fe c. talasemije, hemoglobinopatije – poremećaj sinteze globina

2. insuficijencija koštane srži (poremećaj na nivou pluripotentne ćelije) a. aplastične anemije b. refraktetne anemije

II ANEMIJE ZBOG POVEĆANE RAZGRADNJE ERITROCITA 1. korpuskularne (nasledne) hemolitičke anemije – faktor hemolize je u Er

a. poremećaj opne Er (membranopatije) i. sferocitoza ii. eliptocitoza iii. akantocitoza

b. poremećaj enzima Er (enzimopatije) i. deficit glukozo-6-P-dehidrogenaze ii. deficit piruvat-kinaze

ERITROCIT 120 dana u krvotoku

raspadanje u slezini

FERITIN PORFIRIN (prelazi se u bilirubin)

koštana srž jetra konjugacija

sinteza novih ćelija izlučivanje u žuč

c. poremećaj sinteze globina (globinopatije) i. talasemija ii. hemoglobinopatije iii. porfirije iv. paroksizmalna noćna hematurija

2. ekstrakorpuskularne (stečene) hemolitičke anemije – faktor hemolize je u plazmi

a. imune i. izoimune

1. fetalna eritroblastoza ii. autoimune

1. topla At 2. hladna At 3. virusi, lekovi, hemijske supstance 4. poremećaj imunog odgovora

b. neimune i. hemijsko-toksične ii. fizičke – mehaničke i anemije usled opekotina iii. mikroorganizmi – hemolizne anemije u infekcijama

III ANEMIJE ZBOG POVEĆANOG GUBITKA KRVI 1. akutna posthemoragijska anemija – nagli gubitk krvi 2. hronična posthemoragijska anemija – postepen gubitak krvi, Fe...

- morfološka podela – zasniva se na veličini eritrocita (MCV) i količini Hgb (MCHC)

• makrocitna o megaloblastna (perniciozna, nutritivna) anemija o nemegaloblastna (hemolizna) anemija

• mikrocitna o hipohromna o poremećaj sinteze globina o poremećaj sinteze porfirina, hema

• normocitna, normohromna o akutno krvarenje o hemoliza o aplastična anemija

o leukemija, plazmocitom o insuficijencija bubrega i jetre o hipopituitarizam, miksedem

OPŠTA SIMPTOMATOLOGIJA ANEMIJA

- Klinički – pojava simptoma ne mora biti vezana za stepen anemije. Za pojavu opštih simptoma važni su uzročni poremećaji koji su doveli do anemije, promene ukupnog volumena krvi i ↓ oksigenacije krvi - subjektivne manifestacije - umor, slabost, malaksalost, lako zamaranje - tahikardija i lupanje srca, srčana insuficijencija - glavobolje, nesvestice, vrtoglavice, zujanje u ušima, ↓ koncentracije, nesanica - gubitak apetita, mučnina i gađenje - poremećaj menstrualnog ciklusa - ↑ temperatura, ↑ metabolizam

- objektivne manifestacije - bledilo kože i vidljivih sluznica - trofičke promene adneksa kože – krhki lomljivi nokti, kosa bez sjaja koja opada... - stomatitis - laka proteinurija uz ↓ koncentrovanja mokraće - lako uvećana jetra i slezina (kod teških oblika) - sporije zarastanje rana

APLASTIČNE ANEMIJE - predstavlja klinički sindrom različite etiologije praćen pancitopenijom i hipoplazijom koštane srži, a obično se radi o potpunoj insuficijenciji koštane srži - Etiologija – primarna – Fankonijeva hipoplastična anemija (kongenitalna) – lekovi → citostatici, hloramfenikol (stečena) – sekundarna – hemijski agensi – lekovi, jonizujuće zračenje – virusi – Epstein-Barr, hepatitis... – metabolički – trudnoća, pankreatitis, imunološke... - Patogeneza – defekt pluripotentne matične ćelije (poremećaj hematopozenog proliferativnog kapaciteta kostne srži) čiji uzrok nije jasan. Odgovor matične ćelije na hematopoezne faktore rasta je smanjen ili potpuno odsutan - uspešno lečenje imunosupresivnom terapijom dokaz je postojanja imunoloških činilaca u nenoj patogenezi - preosetljivost na lekove i direktno toksično dejstvo leka - Klinički – brzo zamaranje, lupanje srca, slabos, gubitak apetita i telesne težine, bledilo, tahikardija, glavobolja. Javljaju se petehije po koži i sluznicama, ekhimoze i krvarenja na sluznicama nosa, desni, retine, ↑ t°C, infekcije. Težina infekcije i krvarenja zavisi od stepena smanjenja broja Tr i granulocita - Laboratorija – normocitna i normohromna - MCV (srednja vrednost zapremine Er) i MCHC (srednja vrednost mase Hgb u Er) su normalni. Javlja se ↑ Fe u serumu. Punkcijom koštane srži nalazimo masno, tj. neaktivno hematopoezno tkivo - Komplikacije – teška krvarenja, sepsa, gljivične infekcije - Th – androgeni, glukokortikoidi, faktori rasta matičnih ćelija, imunosupresivi – transplantacija koštane srži

REFRAKTERNA ANEMIJA - hronična anemija ili MIJELODISPLAZNI SINDROMI su grupa oboljenja koji nastaju malignom transformacijom na nivou pluripotentne ćelije hematopoeze. Osnovni defekt je poremećaj u diferenciranju - podeljene je u 5 grupa

1. RA – refrakterna anemija sa manje od 5% blasta 2. RARS – RA sa Ringed sideroblastima u koštanoj srži 3. RAEB – RA sa viškom blasta 4. CMML – hronična mijelomonocitna leukemija sa preko 1x109/l monocita 5. RAEB-t – Ra sa blasima u transformaciji, ↑ blastima u krvi i koštanoj srži

- Etiopatogeneza – to je maligno oboljenje koštane srži sa leuko- i trombocitopenijom, ↑ serumskog Fe i velikim % blasta u koštanoj srži nepoznate etiologije. Može nastati kao primarno ili sekundarno oboljenje posle primene citostatskih lekova, kod zračenja, primene hemijskih supstanci... - Klinički – bolest se javlja kod starijih osoba preko 50 god, češće kod ♂. Tok može da bude postepen i da se Dg postavi slučajno - simptomi i znaci su uslovljeni postojanjem anemije, granulocito- i trombocitopenije. Tako nastaju infekcije respiratornih puteva, kože, urinarnog trakta, hemoragijski sindrom (krvarenje po koži, ekhimoze, petehije...) - u manjeg broja pacijenata uvećana je slezina. U CMML postoji hepatomegalija i splenomegalja i limfadenopatija - Laboratorija – pancitopenija – makrocitni Er, ↓ retikulociti, ↓ granulociti, ↓ Tr - Dg – na MDS treba misliti kada postoji citopenija i displazne osobine – aspirat koštane srži – hipercelularni - Tok – zavisi od tipa MDS-a. najteža komplikacija je prelazak u akutnu leukemiju - Th – konzervativna sa transfuzijama Er i Tr – antibiotici – citostatici

MEGALOBLASTNE ANEMIJE - predstavljaju anemije koje nastaju zbog ↓ sinteze DNK. Deoba ćelije je usporena, a razvoj citoplazme se normalno odvija, tako da ćelije postaju uvećane - u megaloblastne anemije se ubrajaju perniciozna anemije zbog gastrektomije, anemija izazvana mikroorganizmima i crevnim parazitima, anemije u sindromu malapsorpcije i anemije zbog nedostatka folne kiseline

• PERNICIOZNA ANEMIJA - nastaje zbog nedostatka vit B12 u organizmu zbog odsustva intrisinc faktora u želudačnom soku koji je neophodan za resorpciju vit B12 - Etiologija – genetski uslovljena – autoimuni gastritis - deficit vit B12 nastaje zbog deficita u ishrani, loše apsorpcije, naslednih promena (autoimuni gastritis, malapsopija) i ↑ potreba za vit B12 - bolesnici imaju atrofiju želudačne sluznice (i gubitak parijetalnih ćelija) i unutrašnjeg faktora - Klinički – bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje - počinje malaksalošću, opštom slabošću, zamaranjem - lupanje srca, bledo-žuta boja lica (kao slama) - turgor kože je slab, jezik gladak, sjajan, atrofičan bez papila – Hunterov glositis - depresivne promene, poremećaj pamćenja, parestezije, otežan hod, poremećaj dubokog senzibiliteta → promene na nervnom sistemu se odvijaju pretežno u zadnjim rogovima kičmene moždine, a verovatno su posledica poremećene sinteze DNK - muka, gađenje, povraćanje, nadimanje - Laboratorija – u razvijenom stadijumu bolesti zapaža se jako smanjenje broja Er, nesrazmerno sa ↓ Hgb. Lako su ↓ Le i Tr - koštana srž je hipercelularna sa puno megaloblasta (Er) i džinovskih metamijelocita - u serumu je ↓ vit B12 i ↑ Fe - ↓ je želudačna sekrecija, pristutna su antiparijetalna At u serumu

- Dg – anamneza i objektivni pregled – razmaz periferne krvi – veliki broj eritroblasta, megaloblasta i džinovskih metamijelocita – ⊕ Šilingov test apsorpcije vit B12 – vit B12 se obeležava radioaktivnim kobaltom i prati se njegovo ( ↓ ) izlučivanje mokraćom - Th – vit B12 parenteralno – preparati Fe (cijanokobalamin, hidroksikobalamin)

HIPOSIDEREMIJSKA ANEMIJA - predstavlja najčešću grupu anemija i nastaje zbog deficita Fe u organizmu, mikrocitna (rezerve Fe – 60% u Er, 5-6% u mioglobinu, 20% jetra (feritin), 2-3% tkiva) - Etipatogeneza – nedovoljan unos Fe hranom – loša apsorpcija Fe u organima za varenje – celijačna bolest,ahlorhidrija, operacije – ↑ gubitak Fe iz organizma – krvarenja, kamen u bubregu, variksi jednjaka, ulkus, hernija, karcinom... – ↑ potrebe organizma za Fe – pubertet, trudnoća, dojenje - deficit Fe u organizmu prolazi kroz 3 faze

• prelatentni period – pražnjenje rezervi Fe, nema još uvek biohemijskih i hematoloških promena

• latentni period - ↓ rezerve Fe u serumu, u tkivima, još nema anemije • period deficita sa anemijom – Fe u koštanoj srži nedovoljno za sintezu Hgb

- Klinički – kod većine pacijenata tegobe počinju da se javljaju pri naporu zbog povećane potrebe za O2. Tegobe su uslovljene hipoksijom tkiva i to su

- otežano disanje, lupanje srca, zamaranje, slabost, razdražljivost, glavobolja - promene na jeziku, heilitis angularis - disfagija, gastritis - bleda koža i vidljive sluznice, sedefast sjaj sklera - nokti krti, lomljivi, kosa krta, seda, bez sjaja - neuralgija ekstremiteta

- Laboratorija – periferna krv – mikrocitoza i hiperhromija Er – serum – ↓ Hgb, ↓ Fe, ↓ Hct, ↓ Er – koštana srž – hiperplazija i ↑ broj Er - Th – preparati Fe oralno (ferosulfat, feroglukonat) ili parenteralno (Fedex) - kod dijagnostikovanja ove anemije važno je otkriti etiološki faktor jer je ona pretežno sekundarna, te je često znak nekog hroničnog ili malignog oboljenja

TALASEMIJA - predstavlja naslednu bolest u kojoj je poremećena sinteza jedne ili više subjedinica Hgb, gde su sintetisani lanci Hgb normalne strukture ali se stvaraju u neadekvatnoj količini. Dele se prema tome koji je lanac globina stvoren u manjku

1. α-talasemija – delecija α-globulinskog gena 2. β-talasemija

• minor – lakši oblik • maior – teži oblik – mediteranska (Cooleyeva) anemija

- Patogeneza – zamena peptidnog β (ređe α) lanca u globinu γ lancem kao posledica genetskog poremećaja dovodi do talasemije - autozomno-dominantni poremećaj hromozoma 11 i 16 - minor talasemija – većina bolesnika nema tegobe, njih 20% ima splenomegaliju. Lečenje nije potrebno - maior talasemija – sreće se kod naroda naseljenih oko Sredozemnog mora. Karakteriše se prisustvom “leptocita“ (tanki Er), kukrocita, hipohromni Er, “target cells“ - Klinički – simptomi su posledica anemije, hemolize i prekomernog deponovanja Fe. Produkcija α-lanaca premašuje produkcije β-lanaca koji se nakupljaju u višku i precipitiraju u prekursorima Er. Ovi precipitati Hgb menjaju propusnost opne Er i liziraju ga. Postoji kompenzatorna hiperplazija u koštanoj srži – ikterus – ↑ t°C, zaostajanje u rastu, hepatosplenomegalija, promene na kostima - Laboratorija – hipohromna mikrocitna anemija - Dg – leptociti, target cells, eritroblasti u krvi – u serumu ↑ Fe i ↑ bilirubin - Th – u težim oblicima se daju transfuzije da poprave hipoksiju tkiva – desferioksamin – invuzije (za odstranjivanje viška Fe) – splenektomija, transplantacija kostne srži

HEMOLIZNE ANEMIJE - nastaju zbog ↑ destrukcije Er u cirkulaciji. Er su skraćenog životnog veka i do 6x - hemolizna anemija je uvek praćena ↑ koncentracijom bilirubina i pojavom ikterusa, a povećana je i koncentracija urobilinogena i sterkobilinogena. U žuči postoji predispozicija za holelitijazu - kompenzatorni odgovor organizma na hemolizu je ↑ eritropoeza koja se ogleda u hiperplaziji koštane srži (crvene loze) i otpuštanju povećanog broja retikulocita

A. akutni oblik – kod stečenih, ekstrakorpuskularnih anemija – groznica, bolovi, šok, ikterus, anemija, bubrežna insuficijencija

B. hronični oblik – uglavnom nasledni, simptomi anemije, ikterus, splenomegalija, ulceracije na potkolenicama, ispupčenja kostiju lobanje (zbog hiperplazije koštane srži), u toku napora i toku hemolizne krize (bolovi trbuha, groznica...)

- Laboratorija – skraćenje veka Er – hiiperbilirubinemija – ↑ žučnih boja u urinu i stolici – hemoglobinemija, hemoglobinurija – retikulocitoza, eritroblastoza, porebni oblici Er – ↑ granulocitne i trombocitne loze

KORPUSKULARNE HEMOLIZNE ANEMIJE - urođene anemije koje su posledica štetnog dejstva intrakorpuskularnog faktora A. MEMBRANOPATIJE – poremećaj građe opne Er

1. nasledna sferocitoza - odlikuje se ↑ brojem sferocita, tj. Er koji zbog poremećene strukture membrane pokazuju sniženu osmotsku rezistenciju i pojačanu razgradnju u slezini

- ovde postoji deficit lanaca spektrina što u opni Er dovodi do ↑ propustljivosti za jon Na+. Zato je ↑ potreba za aktivnošću pumpe za Na+. To se postiže ↑ glikolizom u Er. Kada Er stignu u slezinu, smanjuje se glikoliza pa se smanjuje rad pumpe, Na i H2O ulaze u Er i oni dobijaju loptasti (sferni) izgled - Klinički – na znake anemije (bledilo, malaksalost, vrtoglavica, zujanje u učima, tahikardija) i na hemolizu ukazuje žutica i splenomegalija (zbog zadržavanja Er u slezini umnožavaju se makrofagne ćelije slezine) - Dg – ↑ broj retikulocita, nalaz sferocita razmazu periferne krvi – volumen sferocita je obično manji i govori u prilog mikrocitozi

2. hereditarna akantocitoza - stanje koje karakteriše Er sa nepravilnim produžecima koji im daju mamuzast izgled u razmazima periferne krvi - to je urođeni nedostatak β-lipoproteina. Kod tih pacijenata se viđa kao i u nekim bolestima jetre (ciroza) i bubrega

3. hereditarna eliptocitoza - urođeni poremećaj opne er koji dovodi do pojave elipsoidnih oblika. U razmazu periferne krvi Er su kobasičastog izgleda - bez simptoma je, otkriva se slučajno u razmazu krvi, obično sa sferocitozom B. ENZIMOPATIJE – poremećaj enzimskih sistema u Er

1. hemolizna anemije zbog deficita piruvat-kinaze - deficit enzima potrebnih za Embden-Meyerhofov put (glikoliza), što uzrokuje nedovoljno stvaranje energije u Er i nedovoljno obnavljanje ATP-a, što skraćuje njegov vek

2. hemolizna anemija zbog deficita glukozo-6-P-dehidrogenaze - deficit enzima potrebnog za heksozo-monofosfatni put (↑ stvaranje metHgb). Denaturacija Hgb i taloženje Heinzovih telašaca smanjuju savitljivost Er što izaziva hemolizu C. HEMOGLOBINOPATIJE – poremećaj sinteze globina

1. paroksizmalna noćna hemoglobinurija - stečena bolest matičnih ćelija hematopoeze koja se karakteriše stvaranjem krvnih ćelija preostljivih na komplement kada stradaju sve ćelije, naročito Er - Klinički – počinje slikom hronične hemolizne anemije, a javlja se i noćna hemoglobinurija, a ispoljava se tamnom do crvenom jutarnjom mokraćom (zbog velike količine Hgb) - Dg – postojanje Er osetljivih na komplement - Th – kod težih anemija – transfuzija opranih Er – deficit Fe preparatima Fe – a u slučaju tromboze (v. hepatis) antikoagulansi – transplantacija koštane srži

2. hemoglobinopatije - vezane su za poremećaj aminokiselinske strukture Hgb. To su

• drepanocitoza • nestabilni hemoglobin • hemoglobin sa patološkim afinitetom za O2 • methemoglobinemija

3. talasemije 4. porfirije

EKSTRAKORPUSKULARNE HEMOLIZNE ANEMIJE - stečene anemije koje su posledica dejstva ekstrakorpuskularnih faktora A, IMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE

1. izoimune hemolizne anemije a) izoimuna bolest novorođenčeta - javlja se u fetalnom ili porođajnom periodu i

uslovljena je nepodudarnošću krvnih grupa majke i ploda - velika razgradnja Er u periferiji dovodi do ekstramedularne hematopoeze, naročito u jetri, sa prelaskom velikog broja eritroblasta u periferiju - Klinički – anemija, ikterus, hepatosplenomegalija – encefalopatija i hydrops fetusa (velika koncentracija albumina vodi u anasarku) – kernikterus – ispoljava se pospanošću, hipotonijom novorođenčeta i gubitkom refleksa sisanja - Th i profilaksa – zaštita od primarne imunizacije Rh- porodilje sprovodi se davanjem anti-Rh(D)-At u toku prvih 72h od rađanja Rh+ (D) deteta

b) posttransfuzijska reakcija (ABO) – uneti Er sadrže Ag koje organizam primaoca nema, pa se na njih stvaraju At koja dovode do razgradnje Er. Oslobađa se velika količina Hgb, praćena hemoglobinurijom, anurijom i akutnom bubrežnom insuficijencijom. Moguć je i DIK (II tip preosetljivosti – citotoksični)

2. autoimune hemolizne anemije - odlikuje se prisustvom auto-At u krvnoj plazmi bolesnika na sopstvene Er. Moguće je da neki činioci (virusi, lekovi) menjaju Ag-strukturu opne Er protiv koje sopstveni sistem stvara At ili je reč o grešci u samom imunom sistemu - postoje oblici sa – 1. hladnim At 2. toplim At - Klinički – hepato- i splenomegalija – bledilo, žutica i promena boje urina zbog hemoglobinurije - Th – veće doze kortikosteroida (1-2 mg/kgTT/dan), transfuzija veće doze opranih Er – splenektomija – kod bolesnika koji ne reaguju na pomenutu terapiju B. NEIMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE

PRAVA POLICITEMIJA (rubra vera) - nepoznatog je porekla. To je klonska proliferacija svih loza hematopoeze sa dominantnim uvećanjem mase Er - karakteriše se lividno-crvenom bojom lica i vidljivih sluzokoža, splenomegalijom, znatnim povećanjem broja Er, ↑ koncentracijom Hgb, visokim Hct, ↑ broj granulocita, naročito trombocita - Klinički – glavobolje, slabost, malaksalost, lako zamaranje, zujanje u ušima, zagasito rumena boja lica – vidljive sluzokože su lividne, a konjuktive crvene – pruritus, tromboze, epistakse, splenomegalija (često) - Dg – ↑ broj Er, ↑ Hgb – Er su normohromni, normocitni – bazofilija, ↑ alkalna fosfataza – ↑ Le, trombocitoza - Komplikacije – izražena viskoznost krvi zbog ↑ mase Er, praćena usporenom cirkulacijom, naročito kroz manje krvne sudove

– ↑ broj trombocita ⇒ krvarenja i tromboze (venske tromboze sa embolijama i tromboflebitisi) - Tok – bolest je hroničnog toka, može da traje i do 15 godina - Th – hemoterapijska mijelosupresija – venepunkcija – u početku samo 500-2000ml krvi nedeljno, a kasnije 500ml na 2-3 meseca – radioaktivni fosfor, Rö zračenje

tera

pija

- and

roge

ni

- kor

tikos

tero

idi

- fak

tori

rast

a m

atič

nih će

lija

- im

unos

upre

sivi

- t

rans

plan

taci

ja

- vita

min

B12

pa

rent

eral

no

- Fe

prep

arat

i

- pre

para

ti Fe

korp

usku

larn

a

- tra

nspl

anta

cija

ekst

rako

rpus

kula

rna

(z

avis

no o

d uz

roka

mor

folo

gja

norm

ocitn

a (M

CV

nor

mal

an)

no

rmoh

rom

na

(MC

HC

no

rmal

an)

mak

roci

tna

(M

CV

pove

ćan)

norm

ohro

mna

(M

CH

C

norm

alan

)

mik

roci

tna

(M

CV

sman

jen)

hipo

hrom

ni

(MC

HC

sm

anje

n)

pojk

iloci

toza

(r

azlič

iti o

blic

i Er)

labo

rato

rija

↑ F

e u

seru

mu

- ↓ E

r ne

sraz

mer

no s

a ↓

Hgb

- l

ako

↓ Le

i Tr

- u

ser

umu

↓ B 1

2 i

↑ F

e

- ant

ipar

ijeta

lna

At

- ↓ H

gb, ↓

Fe,

↓

Hct

, ↓ E

r - p

unkt

at k

ostn

e sr

ži

hipe

rpla

zija

sa

↑

Er

- u s

erum

u ↑

Fe

i

↑ u

kupn

og i

dire

ktno

g bi

lirub

ina

- ↓

Er

klin

ička

slik

a

+ in

fekt

ivni

O

PŠTI

+

krva

renj

a

OPŠ

TI

+ žu

to li

ce k

ao

slam

a +

Hun

ter

glos

itis

+ ne

urol

oški

OPŠ

TI

OPŠ

TI

+ ik

teru

s

+ sp

leno

meg

alij

a

etio

pato

gene

za

- prim

arne

- F

anco

ny

- Rö,

cito

toks

ični

- s

ekun

darn

e

- tru

dnoć

a, v

irusi

- h

emijs

ki a

gens

i

↓ B

12 -

pern

icio

zna

- m

alap

sorp

cija

- a

utoi

mun

i gas

tritis

- r

esek

cija

žel

uca

↓

fola

ti

- ↓ u

nos

- ↑

pot

rebe

↓ u

nos

Fe

↑ p

otre

be F

e

↑ g

ubita

k Fe

m

alap

sorp

cija

- p

rela

tent

ni

- lat

entn

i -

perio

d de

ficita

sa

an

emijo

m

korp

usku

larn

e

- mem

bran

opat

ije

- enz

imop

atije

- g

lobi

nopa

tije

ek

stra

korp

usku

larn

e

- im

une

- iz

oim

une

- au

toim

une

- n

eim

une

AN

EMIJ

A

apla

stič

na

pern

icio

zna

m

egal

obla

stna

side

rope

nijs

ka

hem

olitičk

a

AGRANULOCITOZA (akutna i hronična) 1. AKUTNA AGRANULOCITOZA - predstavlja sindrom izazvan niskim vrednostima neutrofila (manj d 0,5x109/l) - karakteriše se teškom opštom infekcijom zbog iščezavanja granulocita u krvi - Etiologija – najveći broj agranulocitoza nastaje zbog preosetljivosti izazvane nekim lekovima (analgetici, antitireoidni lekovi, antibiotici, fenotiazini, antihistaminici...) - Klinički – bolest počinje naglo – ↑ t°C, malaksalost, na krajnicima i nepčanim lukovima javlja se angina sa prljavo-smeđim naslagama – otežano gutanje i govor zbog pratećeg edema – limfni čvorovi vrata su otečeni – opšte stanje je vrlo teško – može doći do zapaljenja pluća, bubrega, creva, sepse i smrti - Laboratorija – ↓ broja granulocita (200-300/mm3) – u kostnoj srži se ne nalaze ćelije granulocitne loze – ↑ SE i fibrinogen - Th – uklanjanje uzročnika (lekovi, hemijski agensi...) – antibiotici – transfuzija neutrofila u teškim slučajevima - simptomi obično traju oko 2 nedelje 2. HRONIČNA (idiopatska) AGRANULOCITOZA - bolest hroničnog toka, nepoznatog uzroka, karakteriše se čestim infekcijama zbog niskog broja granulocita u krvi - Klinički – infekcije različitih organa ili sistema praćene visokom t°C - Dg – anamneza – ↓ broj granulocita u krvi – odsustvo mijelocita i metamijelocita u kostnoj srži - Th – antibiotici + antimikotici

INFEKTIVNA MONONUKLEOZA - prouzrokovana je Epstein-Barr-ovim virusom koji pripada grupi herpes virusa - akutnog je toka, obično benigna i češće se javlja kod mlađih (15-25 god) - širi se kapljično, aerogeno, kao i transfuzijom krvi - Klinički – oboljenje može pokazati vrlo širok spektar simptoma - prodromalni stadijum od nekoliko dana ide pod slikom malaksalosti, zamora, glavobolje, grozničavosti

- u punom zamahu javljaju se ↑ t°C, cervikalna adenopatija, grebanje u grlu sa hiperemijom sluznice

- splenomegalija je češća od hepatomegalije - na koži se može pojaviti raš, nekad i slabijij ikterus - bolest obično traje dve nedelje, oporavak u trećoj nedelji

- kod teškog oblika, mogu se javiti nervne komplikacije, prljavo-sive skvame u grlu, generalizovano uvećanje limfnih žlezda i krvarenje - Dg – ↑ Le, ↑ Ly, ↑ monocita i nalaz atipičnih limfocita (virocita) uz ⊕ Paul-Bunell-Davidsonovu reakciju

- Dif Dg – oboljenja uzrokovana citomegalovirusom – difterične naslage (difterija) – akutna leukemija - Komplikacije – prolazna hemolitička anemija (zbog lake depresije autoimunih promena) – miokarditis – ruptura slezine (retko) – oštećenje CNS-a - Th – simptomatska – ispiranje guše – analgetici, antipiretici – glukokortikosteroidi 10-15 mg u izraženijim oblicima

HEMATOLOGIJA (2) - LEUKOCITI - stvaraju se delom u kostnoj srži (granulociti, monociti i deo Ly), a delom u limfatičnom tkivu (Ly i plazma ćelije) - oni učestvuju u odbrani organizma a) uništavanjem agensa fagocitozom i b) stvaranjem At i senzibilisanih Ly - belu krvnu lozu čine

1. neutrofili (55-60%) – II linija odbrane – vrše fagocitozu agenasa i njihovu razgradnju (pomoću lizozoma) u krvotoku. Kod zapaljenja, oni odmah dospevaju na mesto procesa da unište mikroorganizme

2. eozinofili (2-3%) – imaju sposobnost hemotakse, slabije fagocituju, puno ih je kod infekcija parazitima, u alergijskim reakcijama inaktiviraju heparin i histamin otpuštene iz bazofila i mastocita

3. bazofili (0-1%) – otpuštaju heparin (sprečava grušanje krvi), ubrzavaju odstranjivanje masti iz krvotoka, imaju ulogu u alergijama (IgE se vezuje za bazofile)

4. monociti (6-8%) – I linija odbrane – tek kada dospeju u tkiva počnu da bubre pa postaju makrofagi (II linija odbrane) koji vrše fagocitozu, zatim taj fagocitovani materijal predaju limfocitima koji potom stvaraju At

5. limfociti (20-40%) – B-Ly stvaraju humoralni imunitet (produkuju At – Ig), dok T-Ly stvaraju celularni imunitet

a. citotoksični T-Ly – direktno ubijaju mikroorganizme b. helper T-Ly – aktiviraju makrofage, B-Ly, NK, T-Ly c. supresorni T-Ly – sprečavaju Ly da prejako reaguju

6. plazmociti - granulociti nakon otpuštanja iz kostne srži žive 4-8h u krvi i još 4-5 dana u tkivu

LEUKEMIJE - predstavljaju maligna oboljenja hematopoeznog tkiva koja se karakterišu prekidom sazrevanja pojedinih vrsta ćelija i njihovim nagomilavanjem u kostnoj srži, slezini, jetri, Ly čvorovima i intersticijumu, tj. mezenhimu organa. Ovi nenormalni ćelijski elementi se pojavljuju i u cirkulišućoj krvi

1. u pitanju je metaplazija lokalnih retikulo-histiocitnih elemenata 2. leukemijske ćelije se brzo ubacuju u krv čim se stvore u kostnoj srži, analogno emisiji

normalnih zrelih krvnih ćelija - supstrat leukemijskog procesa može da predstavlja bilo koji ćelijski element hematopoeznog tkiva. Najčešće su mijeloidna leukemija (umnožavanje granulocita ili prethodnika), limfoidna leukemija (umnožavanje Ly i prethodnika), monocitna leukemija, plazmocitna, eritroleukemija - etiologija leukemija je nepoznata, najverotvatniji uzročnici su jonizujuća zračenja, genetska predispozicija, virusi... - sa kliničkog aspekta, svaki oblik leukemije može se javiti u akutnom i hroničnom obliku

AKUTNA MIJELOIDNA LEUKEMIJA - predstavlja malignu klonalnu bolest hematopoeznog tkiva - karakteriše se proliferacijom malignog klona mijeloidne loze, progresivnom infiltracijom i zamenom normalnih ćelija koštane srži patološkim ćelijama (blastima) - u toku bolesti povećava se broj malignih Le, a opada broj Er i Tr što dovodi do infekcija, anemije i krvarenja - Etiologija – smatra se da u pojavi bolesti igraju ulogu unutrašnji (nasledni) činioci i spoljašnji činioci. Spoljašnji faktori izazivaju promene u genomu neke od hematopoeznih ćelija što vodi ka malignom preobražaju te ćelije (onkogeni) - postoji virusna teorija po kojoj se virus inkorporiše u genom krvnih ćelija koje pod određenim dejstvom spoljašnjih i unutrašnjih činilaca dovode do aktiviranja virusa i stvaranja patoloških ćelija - spoljni faktori su jonizujuće zračenje, neka hemijska jedinjenja (derivati benzena, citostatici, hloramfenikol...) - pojavi leukemije mogu doprineti neka urođena ili stečena stanja imunodeficijencije, genetska ili rasna konstitucija, genetska predispozicija... - Patogeneza – u akutnoj leukemiji postoji infektivna hematopoeza koja naročito pogađa unipotentnu (matičnu) ćeliju uz prisustvo smanjene ili abnormalne količine mijelocitopoetskih regulatora - pretpostavlja se da postoji odsustvo regulatora u toku razmnožavanja unipotentne ćelije - smatra se da leukemijske ćelije duže žive od normalnih zbog poremećaja mijelocitopoeze, te je njihovo brojno povećanje više posledica nagomilavanja nego proliferacije - zloćudni preobražaj nastaje u jednoj od matičnih hematopoeznih ćelija. Ako imuni sistem ne uništi ovu ćeliju nastaje matična ćelija leukemijskog klona. Neprekidnim deljenjem i razmnožavanjem ovog klona nagomilava se masa leukemijskih ćelija koje potiskuju normalno hematopoezno tkivo - Klinička slika – 1. znaci insuficijencije kostne srži (zbog nagomilavanja leukemijskih ćelija) – 2. simptomi i znaci koji nastaju usled infiltracije tkiva i organa (testisi, koža) – 3. sistemski poremećaji - da bi se ispoljili simptomi potrebno je 1012 ćelija - početak bolesti može biti vrlo raznolik – od slabo izraženih pojava slabosti, malaksalosti i bledila do naglih krvarenja, bolova u kostima, temperature

• anemija – u razvijenoj slici bolesti zapaža se izraženo bledilo, malaksalost i gubitak telesne težine u ½ bolesnika

• trombocitopenija – krvarenja u koži, vidljivim sluznicama, desnima, nosu su česta. Pojava glavobolja, bol u kostima, bolovi u trbuhu. Umereno su uvećani limfni čvorovi, slezina, ređe jetra

• česte su infekcije respiratornog i urinarnog trakta - infiltracija meningea, koja se opisuje kao meningealna leukemija, zapaža se kod manjeg broja bolesnika i praćena je jakom glavoboljom, poremećajem vida, kranijalnih nerava i povraćanjem - Komplikacije – posledica su hematoloških, infiltrativnih, metaboličkih i nutricionih poremećaja - hematološki poremećaji – granulocitopenija praćena infekcijama, trombocitopenijom sa krvarenjem, anemija - metabolički poremećaji – hiperurikemija, DIK, hipo- ili hiperkalcemija i hepatička insuficijencija - nutritivni poremećaji – gubitak telesne težine - Dg – pregled periferne krvi i kostne srži – uniformnost patoloških blast ćelija među kojima se normalne ćelije kostne srži teško pronalaze – broj Le je povišen između 10 i 50 000/mm3 (može i do 100 000) – u leukocitarnoj formuli dominiraju patološki blasti – broj Tr je nizak, ispod 50 000/mm3 – faktori koagulacije su sniženi (što doprinosi krvarenju) – povećanje mokraćne kiseline ⇒ akutna bubrežna insuficijencija (naročito se povećava posle hemioterapije) - Podela nelimfoidnih leukemija – M0 – nediferencirana – M1 – mijeloblastna bez sazrevanja – M2 – mijeloblastna sa znacima sazrevanja – M3 – promijelocitna – M4 – mijelomonocitna – M5 – monocitna ili monoblastna – M6 – eritroleukemija – M7 – megakarioblastna - Th – 4 faze – indukciona1, faza konsolidacije2, intenzifikacije3 i faza održavanja4 - daje se kombinacija 2 ili više citostatika koji deluju u različitim fazama ćelijskog ciklusa, sve do postizanja remisije (odsustvo blasta u krvi i manje od 5% u kostnoj srži). Kada se postigne remisija, nastavlja se sa terapijom održavanja (merkaptopurin) - Th indukciona – citozinrabinozid + daunorubicin ⇒ postiže se remisija u 60% (ako se ovim ne postigne remisija, prognoza je loša) - Th konsolidacije – najbolji rezultat posle 2-3 ciklusa konsolidacione terapije remisija traje oko 10-28 meseci (10-30% bolesnika preživi 5 godina) - posle remisije nastaje relaps bolesti – obično u toku 2 godine. Tada je bolest manje osetljiva na terapiju, a preživljavanje je 3-6 meseci - transplantacija kostne srži – posle postizanja remisije

AKUTNA LIMFOIDNA LEUKEMIJA - predstavlja malignu bolest koja nastaje klonskom proliferacijom i nagomilavanjem limfoblasta. Leukemijski klon može da ispolji osobine B i T limfoidnih ćelija - javlja se pretežno u prve tri decenije života

- ćelijske promene su slične onim u akutnoj mijeloidnoj leukemiji i sastoje se u tome što postoji povećan broj Le, udruženo sa visokom proporcijom ćelija tipa limfoblasta - sazrevanje leukemijskih ćelija prestaje na nivou limfoblasta - Klinički – početak bolesti je nagao, postoje anemija, granulocitopenija i trombocitopenija – slabost i malaksalost (zbog anemije) – bolovi u kostima,zglobovima kod dece zbog osteoliznih promena,leukemija CNS – infekcije kože, orofaringsa, pluća – krvarenja, hematomi, petehije (zbog trombocitopenije) – 80% bolesnika ima uvećanu slezinu, jetru i limfne čvorove - Dg – nalaz u perifernoj krvi – anemija, granulocitopenija, trombocitopenija – Le – mogu biti povišeni, sniženi ili normalni – kostna srž – hipercelularnost (uglavnom limfoblasti) - Podela – L1 – blast mali, visok nukleo-citoplazmatski odnos – L2 – blast krupniji – L3 – vakuolizovani blasti, bazofilna citoplazma - Prognoza – u dece između 3 i 10 godina u 50% se postiže izlečenje hemioterapijom i transplantacijom – kod odraslih se postiže remisija koje traju 18 meseci kod 80% - Th – indukciona – za postizanje remisije (u 75-85% u toku 4 nedelje)

vincristin +prednison + adriblastin + α-asparginoza - profilaksa CNS leukemije – metotreksat intratekalno i zračenje CNS-a – konsolidaciona – posle uspostavljanja remisije

6-tioguanin, merkaptopurin, metotreksat, deksorubicin, ciklofosfamid – th održavanja – 6-merkaptopurin, metotreksat 2-3 godine - transplantacija kostne srži posle postizanja remisije

HRONIČNA MIJELOIDNA LEUKEMIJA - izazvana je širenjem klona i subklonova malignih ćelija koji akumuliraju nove mutacije dovodeći do akutne ili subakutne (ubrzane) faze oboljenja - Etiologija – nepoznata. U 90% pacijenata postoji hromozomska anomalija – “filadelfija hromozom“ – translokacija dugog kraka 22 na hromozom 9 – trizomija hromozoma 21 – Daunov sindrom - bolest se odvija u 3 faze

1. hronična faza – traje oko 3-4 godine 2. faza pogoršanja – traje 3-4 meseca 3. faza akutizacije – blastna transformacija

- Klinički – češća je u muškaraca, srednje životne dobi - počinje postepeno, u 80%, opšta slabost, zamor, noćno znojenje, gubitak telesne težine, bol pod levim rebarnim lukom. Limfni čvorovi su neznatno uvećani ili normalne veličine - 20% je asimptomatsko pri postavljanju dijagnoze - skoro svi imaju splenomegaliju pri postavljanju dijagnoze. Ponekad hepatomegalija - retke su anemije, trombocitopenija i infekcije - Dg – izražena leukocitoza (preko 500 000/mm3) sa predominacijom elemenata granulocitne loze u svim fazama sazrevanja. Mijelociti i metamijelociti su nesrazmerno zastupljeni, bazofilija je upadljiva – u kostnoj srži izražena granulocitoza

– ↓ aktivnost alkalne fosfataze – hiperurikemija, naročito posle terapije (može i giht) – splenomegalija – filadelfija hromozom - Th – interferon α – dovodi do etioločke eradikacije malignog klona – efekat je prolazan – hidroksiurea – autologa transplantacija - Prognoza – preživljavanje je do 33 meseca, a sa interferonom do 50 meseci - u toku evolucije i lečenja HML razvija se mijelofibroza, koja je loš prognostički znak

MIJELOFIBROZA - predstavlja hronično mijeloproliferativno oboljenje kostne srži koje se karakteriše progresivnom fibrozom kostne srži (stimuliše se umnožavanje fibrocita od strane malignih ćelija hematopoeze) sa ekstramedularnom hematopoezom - obzirom da postoji fibroza, hematopoeza se odigrava u drugim tkivima (jetra, slezina) - Etiologija – hemijski agensi, jonizujuće zračenje – metastaze u kostnoj srži, TBC - sekrecija činilaca stimulacije fibrocita dovodi do umnožavanja fibroznog tkiva kostne srži i progresivne splenomegalije (ali zbog naseljavanja tkiva slezine matičnim ćelijama hematopoeze koje su umnožene u cirkulaciji, a ne zbog insuficijencije hematopoeze u kostnoj srži) - Klinički – počinje postepeno, sa razvojem anemije i uvećanjem slezine i jetre – u 50% to daje osećaj nelagode i punoće pod levim rebarnim lukom – anemija - zamaranje, slabost, bledilo, tahikardija – sklonost krvarenju, modrice, noćna znojenja – može se javiti i portna hipertenzija zbog intrahepatične tromboze – ponekad se javlja krvarenje u koži i sluznicama GIT-a (zbog trombocitopenije i ↓ faktora protrombinskog kompleksa - Dg – u perifernoj krvi prisutni su mijelociti i eritroblasti, Er u obliku suze (dakriocit) – laboratorija – varijacije krvne slike svih krvnih loza, anemija u 50% – histološki pregled kostne srži – eritroblastemija, leukocitoza u 50% – PH – umnoženost retikulinskih vlakana - Th – transfuzije Er u stanju teške anemije – androgeni preparati (zbog insuficijencije eritropoeze) – hidroksiurea, hemioterapija kod velike splenomegalije – splenektomija indikovana kod ometanja rada trbušnih organa - Tok – bolest traje dugo (5-6 godina), može i do 20 godina. Ako puno dugo traje može preći u akutnu granulocitnu leukemiju

HRONIČNA LIMFOIDNA LEUKEMIJA - predstavlja maligno limfoproliferativno oboljenje koje nastaje zbog maligne klonske proliferacije malih, dobro diferentovanih limfocita (obično B tipa) i njihovom akumulacijom u kostnoj srži, perifernoj krvi, slezini, limfnim čvorovima, jetri... - javlja se u 25% bolesnika sa leukemijama, najčešće u osoba preko 50 god, češće ♂ - ima dugotrajnu evoluciju i prilično povoljnu prognozu

- Etiopatogeneza – moguća uloga hromozomskih anomalija, onkogena i retrovirusa - Klinički – može početi asimptomatski (25% se otkriva slučajno) – kod ostalih, simptomi nastaju zbog tkivne infiltracije limfocitima, citopenije u perifernoj krvi i imunosupresije – često postoji pojava autoAt prema Er i Tr. Može se javiti hemoragični sindrom, mada u odmaklim stadijumima – javljaju se simptomi anemije i generalizovane limfadenopatije. Uvećani limfni čvorovi nisu bolni, meki su i pojedinačni (vrat, aksila, ingvinum) – ↑ t°C (zbog infekcija), kožni infiltrati, hepatosplenomegalija - Dg – perzistentna limfocitoza, preko 5000/ml – infiltracija kostne srži limfocitima i limfadenopatija – anemije – delimično hemolizna, kasnije trombocitopenija – ↓ serumski γ-globulini - Prognoza – preživljavanje je 5-10 godina - Stepenovanje – na osnovu kliničke slike

0 – limfocitoza 1 – limfocitoza + limfadenopatija 2 – limfocitoza + limfadenopatija + splenomegalija 3 – limfocitoza + limfadenpatija + splenomegalija + anemija 4 – limfocitoza + limfadenopatija + splenomegalija + anemija + trombocitopenija

- Th – nije potrebna ako je stadijum 0 – potrebna ako je u stadijumu 2 uvećani limfni čvorovi komprimuju okolno tkivo – potrebna u stadijumu 3 i 4

- kortikosteroidi – kod insuficijencije kostne srži - citostatici i radioterapija - splenektomija – kod hemolize Er i trombocitopenije koji ne reaguju na th

HODGKIN-ov LIMFOM

- predstavlja maligno oboljenje limfocitnog tkiva koje se karakteriše bujanjem karakterističnih Reed-Stenberg-ovih ćelija i bezbolnim progresivnim uvećanjem limfnog tkiva (najčešće limfnih čvorova) - Etiologija – nepoznata. Imaju učešća infekcije, zračenje, Epstein-Barr-ov virus, onkogeni virusi. Javlja se češće kod muškaraca u III i V deceniji - ovde je poremećena funkcija imunološkog sistema, naročito ćelijskog, kao posledica smanjenja i insuficijencije T Ly, dok je humoralni imunitet (koji odražava funkciju B Ly) u početku bolesti očuvan sve do terminalne faze - Klinički – bolest počinje neprimetno, bezbolnim uvećanjem limfnih čvorova na vratu i supraklavikularnoj regiji, ređe aksilama, preponama – čvorovi su čvrsti i vremenom rastu. Širi se zahvatajući organe RES-a – kod nekih se javlja ↑ t°C (Pel-Epstein), noćno znojenje, svrab, ikterus, gubitak TT – najčešće zahvaćeni organi su pluća, kostna srž i jetra - Klinička klasifikacija

I stadijum – zahvaćeni limfni čvorovi jednog regiona II stadijum – 2 ili više regiona sa iste strane dijafragme III stadijum – limfni čvorovi sa obe strane dijafragme ili 1 ekstralimfatični organ IV stadijum – difuzna zahvaćenost više ekstralimfatičnih organa

- Histološka klasifikacija 1. limfocitna predominacija – obilje malih Ly uz prisustvo normalnih histiocita, retke

Reed-Stenberg-ove ćelije 2. nodularna skleroza – kolagena vlakna oivičavaju tkivo i stvaraju noduluse, Reed-

Stenberg-ove ćelije su zastupljene, kao i Ly, eozinofili i histiociti 3. mešovita celularnost – Ly i histiociti su retki. Reed-Stenberg-ove ćelije su brojne,

puno eozinofila, plazmocita i fibroblasta 4. limfocitna deplecija – obilje Reed-Stenberg-ovih ćelija, retki eozinofili i plazmociti

- Laboratorija – u 50-70% dominira leukocitoza, a u 30% eozinofilija – normocitna anemija (ponekad hemolizna), limfocitopenija, ↑ SE – ↑ α2-globulin, ↑ alkalna fosfataza (znak zahvatanja jetre i kostiju) - Dg – klinički – uvećanje limfnih čvorova (supraklavikularno, aksilarno, prepone) – biopsija najstarijeg zahvaćenog limfnog čvora – limfografija, CT, laparotomija sa ekstirpacijom retroperitonealnih limfnih čvorova, limfopenija - po uspostavljanju Dg bitno je odrediti klinički stadijum bolesti - Prognoza – zavisi od kliničkog stadijuma i PH tipa. Znatno bolju prognozu imaju bolesnici sa ranim kliničkim stadijumom (I i II), osobe ženskog pola, osobe mlađe od 30 godina i bolesnici koji nemaju veliku tumorsku masu - moguće je izlečenje u 60% slučajeva uz savremenu terapiju - Th – kombinacija radio i hemioterapije – kod primarne lokalizacije – hirurška terapija

NON HODGKIN LIMFOMI - predstavljaju heterogenu grupu tumora, koji proističu iz neoplastičnog klon B i T Ly u toku njihovog diferentovanja. To su primarni maligni tumori imunog sistema - mogu da nastanu u bilo kom delu tela, ali najčešće u organima sa velikom koncentracijom limfocita (limfni čvorovi, slezina, timus, tkivo nazofaringsa, želudačno-crevnog trakta, odatle u krv). Međutim, NHL mogu nastati i u nelimfocitnim organima, a ukoliko od početka zahvataju i kostnu srž, teško se mogu razlikovati od leukemija (< 25% k – limfom, >25% – leukemija ) - sazrevanje Ly može nastati u ranim fazama njihovog diferentovanje. Pošto NHL nastaje samo iz 1 ćelije (1 klona), smatra se da neoplastični Ly predstavljaju klonsku ekspanziju Ly. Znači, prekida se sazrevanje, ali ne i proliferacija Ly, koja se u stvari samo poveća - NHL skoro uvek sadrži samo ćelije jedne vrste istog stepena zrelosti, dok se kod HL vidi izrazit pleomorfizam u sastavu neoplastičnog tkiva - Etiologija – nepoznata – uticaj virusa, genskih činilaca, urođenog i stečenog deficita imuniteta, jonizujućeg zračenja, autoimunih bolesti, onkogenog dejstva nekih lekova i hemijski jedinjenja – uticaj EBV se posebno izdvaja, jer neprekidan podsticaj ovim virusom dovodi do malignog preobražaja Ly - Histološka klasifikacija

• limfocitni • mešoviti • histiocitni • nediferentovani

• imunoblastni • limfoblastni • mycosis fungoides

- Klinička klasifikacija

1. niskog stepena malignosti a. malih limfocita b. folikulski, malih ćelija c. foliklski mešoviti, malih i velikih ćelija

2. srednjeg stepena malignosti a. folikulski, velikih ćelija b. difuzni, malih ćelija c. difuzni mešoviti, malih i velikih ćelija

3. visokog stepena malignosti a. difuzni, velikih ćelija – imunoblasti b. limfoblasti c. difuzni, malih ćelija – Burkitov limfom

- Klinički – dugo ne postoje nikakvi klinički simptomi - počinje limfadenopatijom, prvo na vratu, a potom u aksilama i preponama. Čvorovi su bezbolni, pojedinačni ili međusobno sliveni - u 45% postoji intratorakalna lokalizacija (limfni čvorovi medijastinuma, pluća, pleure bilo kao posledica neposrednog prelaska limfoma sa susednih čvorova, bilo hematogenom diseminacijom) - lokalizacija NHL u abdomenu je česta, a zahvaćeni su i retroperitonealni i mezenterijalni limfni čvorovi - početna lokalizacija NHL na koštanom sistemu je retka i znak je IV stadijuma bolesti, recidiva ili progresije bolesti - u pojedinim slučajevima postoji anemija zbog potiskivanja crvene loze limfomskim tkivom u kostnoj srži, trombocitopenija, leukocitopenija - mogu se javiti febrilnost, mršavljenje, znojenje, malaksalost (sistemske pojave) - Dg – klinička slika i biopsija limfnog čvora ili drugog zahvaćenog organa - Prognoza – zavisi od histološkog tipa, veličine tumora, stepena diseminacije i mesta gde je lokalizacija tumora. Nepovoljnim činiocima se smatraju lokalizacija u CNS-u, testisima, medijastinumu, GIT-u, klinički stadijumi III i IV (kao kod Hodgkina su stadijumi), tumorska masa u abdomenu preko 10cm, sistemske pojave... - Th – radioterapija – palijativna – hemioterapija – kod primarne lokalizacije – hirurški – transplantacija kostne srži

MULTIPLI MIJELOM - predstavlja malignu klonsku proliferaciju B Ly, potpuno diferentovanih do krajnjeg funkcionalnog stadijuma plazma ćelija. Ovo bujanje se dešava u kostnoj srži i drugim tkivima, a retko prelaze u perifernu krv. ↑ je nivo imunoglobulina u serumu i urinu - Klinički – opšti simptomi (malaksalost, umor, moguća ↑ t°C) – osteolizne promene (patološke frakture) – pancitopenija (anemija, infekcije, krvarenja) – ↑ viskoznost krvi (moždani insulti) – amiloidoza

– bubrežna insuficijencija (Bens-Džonson proteini ⇒ proteinurija...) - Dg – sternalni punktat, elektroforeza proteina (M-komponenta A, G, D i E klase) – Rö – moljac pojeo kosti - Th – citostatici + prednizon – 4 dana/protokol ponavljati na 4-6 nedelja – lokalna radioterapija (destrukcija kosti) – interferon – analgetici, antibiotici, rehidratacija - prosečno preživljavanje oko 40 meseci

MAKROGLOBULINEMIJA (Waldenstrom) - predstavlja retko oboljenje sa proliferacijom B ćelija (limfoplazmatskih) koje produkuju IgM - karakteriše se uvećanim limfnim čvorovima, slezinom, čestim krvarenjima iz sluznice nosa i digestivnog trakta - hiperviskoznost, anemija, Reynov sindrom (krioglobulinemija) - hemoragična dijateza (dejstvo makroglobulina na faktore koagulacije) - Th – hlorambucil i drugi alkilansi (citostatici) – kombinacija citostatika i prednizona - preživljavanje je oko 10 godina

HEMORAGIJSKI SINDROMI - poremećaji hemostaze koji dovode do sklonosti ka krvarenju mogu biti urođeni i stečeni - nasledni hemoragijski sindromi su skoro uvek izazvani poremećajem samo jednog od činilaca hemostaze - stečeni hemoragijski sindromi su najčešće posledica deficita većeg broja činilaca - narušavanje integriteta vaskularnog endotela može da remeti hemostazu, bilo u smeru hemoragijskog sindroma, bilo prema trombozi - u mehanizmu hemostaze uloga krvnih sudova je višestruka

• vazokonstrikcijom sprečavaju izlivanje krvi • omogućavaju normalnu adheziju (sintezom Von Wilerbrandovog faktora) • stimulišu agregaciju i spoljašnji put koagulacije (oslobađanjem tkivnog

tromboplastina) • imaju antikoagulantnu aktivnost • utiču na fibrinolitičku aktivnost

- HEMOSTAZA ⇒ zaustavljanje krvarenja

1. grč krvnog suda 2. stvaranje trombocitnog čepa 3. zgrušavanje krvi 4. urastanje veziva u ugršak

2. kada trombociti dođu u kontakt sa povređenim krvnim sudom menjaju svoje karakteristike, bubre i lepe se na kolagene niti i luče ADP. Njihovi enzimi stvaraju tromboxan A koji sa ADP-om aktivira susedne Tr koji se lepe na ove prethodne. Tako se stvara trombocitni čep u koji se upliću fibrinske niti

SPOLJAŠNJI PUT KOAGULACIJE

povreda tkiva

tkivni tromboplastin (oslobađaju ga krvni sudovi)

VII

X aktivirani X

+Ca2+ V

AKTIVATOR PROTROMBINA

3. protrombin (stvara se u jetri, uz vitamin K) trombin fibrinogen fibrin

- joni Ca2+ su neophodni za zgrušavanje krvi - vit K je neophodan za stvaranje protrombina, faktora VII, IX i X UNUTRAŠNJI PUT KOAGULACIJE

povreda krvi ili dodir sa kolagenom

XII aktivirani XII

XI aktivirani XI

IX aktivirani IX VIII Ca2+ X aktivirani X

trombin

V

AKTIVATOR PROTROMBINA

- VREME KOAGULACIJE (Lee White) – 6-10 min – produženo kod nedostatka činilaca koji učestvuju u stvaranju aktivnog tromboplastina (hemofilija)

- PROTROMBINSKO VREME (Quik) – 11-15s – vreme koagulacije plazme nakon dodavanja tkivnog tromboplastina sa Ca2+ - produženo kod ↓ V, VII, X

- PRIMARNO VREME KRVARENJA – 1-7min – produženo u DIK-u, imunodeficijentnoj trombocitopeniji

PODELA HEMORAGIJSKIH SINDROMA I. POREMEĆAJ KRVNIH SUDOVA

1. nasledne vaskularne purpure – nasledna hemoragijska teleangiekstazija (Morbus Osler)

2. stečene vaskularne purpure

a. alergijska purpura – Henoch-Schoenlein b. nealergijska purpura – skorbut, dijabet, uremija, senilna purpura

II. POREMEĆAJ TROMBOCITA – karakteriše se petehijalnim krvarenjem u koži, sluzokožama, seroznim opnama, parenhimskim organima

A. kvantitativni poremećaji o trombocitopenije zbog ↓ stvaranja Tr o trombocitopenije zbog ↑ razgradnje Tr

ú urođene neimune trombocitopenije ú stečene neimune trombocitopenije ú urođene imune trombocitopenije ú stečene imune trombocitopenije ú autoimune trombocitopenije

o idiopatska trombocitopenijska purpura ú akutni oblik ú hronični oblik ú sekundarne autoimune trombocitopenije ú imune trombocitopenije izazvane lekovima

o trombocitoza B. kvalitativni poremećaji – trombocitopatije

III. POREMEĆAJ KOAGULACIJE KRVI – karakterišu se površinskim krvarenjem u koži, krvarenjem u zglobovima i telesnim šupljinama, kao i hematomima mekih tkiva

A. nasledni poremećaji koagulacije krvi a. poremećaj činilaca koji učestvuju u I fazi koagulacije ⇒ hemofilije (deficit VIII i

IX faktora) b. deficit II faktora c. deficit III faktora – nasledni poremećaj fibrinogena d. deficit XII faktora e. Von Wilerbrandova bolest

B. stečeni poremećaji koagulacije krvi a. deficit činilaca koagulacije krvi koji zavise od vitamina K b. poremećaj koagulacije krvi zbog inhibitora koagulacije krvi c. sindrom defibrinacije d. patološka fibrinoliza e. diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)

VASKULARNI HEMORAGIJSKI SINDROMI

- nastaju zbog naslednih ili stečenih poremećaja funkcije kapilara, venula i arteriola 1. NASLEDNA HEMORAGIJSKA TELENANGIEKTAZIJA - bolest se karakteriše učestalim pojavama krvarenja iz ograničeno proširenih uvijenih sitnih vena i kapilara (teleangiektazije) - osnovni poremećaj bolesti je istanjenost zidova venula i kapilara koji se na pojedinim mestima sastoje samo od endotelnog sloja (zato izostaje kontrakcija zida pri povredi) - obično se manifestuje između II i III decenije života krvarenjima iz nosa - nešto ređe se javlja melena, hematurija, hemoptizije - zbog ponavljanih krvarenja razvija se anemija

- TELEANGIEKTAZIJA se vidi kao jasno crvena ili lako cijanotična promena u koži ili sluznicama različite veličine od jedva vidljivih do prečnika od 0,5cm - najčešće se otkrivaju na koži lica, dlanova, stopala, sluznice nosa, usne duplje, usana i jezika - Dg – anamneza o ponavljanim krvarenjima – fizikalni pregled - Laboratorija – hipohromna hiposideremijska anemija - Th – specijalno lečenje ne postoji – simptomatska – preparati Fe – transfuzija krvi – krvarenja na pristupačnim mestima se zaustavljaju pritiskom, primenom fibrinske pene, trombina, laserom, tečnim N2 – hirurška intervencija 2. STEČENE VASKULARNE PURPURE – Henoch Schoenlein - u osnovi bolesti leži imuno-alergijski mehanizam (III tip reakcije, IgA i IgG) koji dovodi do oštećenja endotela krvnih sudova kože, creva, bubrega... - usled toga dolazi do ↑ propusnosti zidova krvnih sudova i izlaska krvne plazme i Er u okolno tkivo. Kao alergeni mogu biti bakterije, alergeni hrane (jaja, mleko), ujed insekta, lekovi... - bolest se uglavnom javlja u dece i mladih osoba. Skoro uvek počinje naglo - Klinički – malaksalost, glavobolja, ↑ t°C, gubitak apetita – kožne promene (purpure), svrab, parestezije – bolovi i otok zglobova – mogu se javiti i abdominalni bolovi (crna stolica ili krvavi prolivi – “purpura abdominalis“) – bubrežne promene se ispoljavaju hematurijom, proteinurijom, bubrežna insuficijencija se javlja u 30-50% - Laboratorija – ↑ SE, ↑ Le i neutrofilija – anemija – kod izraženih krvarenja - Th – plazmaferezom ukloniti imune komplekse – ako je moguće ukloniti alergen – odmor u postelji + antibiotici + antihistamini + kortikosteroidi

KOAGULOPATIJE 1. HEMOFILIJE - predstavljaju vrlo ozbiljan poremećaj hemostaze koji se nasleđuje recesivnim genom. Osobe ženskog pola su prenosioci, a obolevaju muškarci (X-vezano) - ovde postoje kvantitativne ili kvalitativne promene VIII faktora (hemofilija A) ili faktora IX (hemofilija B) u smislu nedostatka ili smanjenje sinteze fakotra VIII i IX - deficit VIII ili IX faktora koagulacije u hemofiličara dovodi do krvarenja zbog nedovodljnog stvaranja protrombinaze što povlači ↓ stvaranje, tj. pretvaranje protrombina u trombin i sledstveno ↓ pretvaranje fibrinogena u fibrin

• <1% – teška hemofilija sa obilnim spontanim krvarenjima • 1-5% – umerena hemofilija • 6-25% – retka krvarenja • >25% – otkrije se kod teže povrede ili operacije

- Klinički – sklonost krvarenju postoji tokom celog života – učestalost i težina krvarenja su srazmerni stepenu smanjenja faktora – javljaju se krvarenja u zglobovima, naročito u kolenima i skočnom zglobu, laktovima, ramenu, ručju ⇒ ponavljana krvarenja izazivaju osteoartritis, ankilozu zgloba, atrofiju mišića i degeneraciju i disfunkciju tog zgloba – krvarenja iz organa (GIT, urogenitalni...) – krvarenja u mozgu (često smrtonosna) – veće povrede (vađenje zuba) izazivaju krvarenje koje može trajati satima, danima i nedeljama. Zaustavlja se zahvaljujući primarnoj hemostazi. Posle nekoliko dana se nastavlja u vidu malog, ali dugotrajnog krvarenja - Dg – tačna Dg se uspostavlja određivanjem koncentracije VIII i IX faktora u plazmi - Laboratorija – vreme koagulacije krvi, test utroška protrombina daju patološke vrednosti u zavisnosti od stepena smanjenja VIII ili IX faktora koagulacije - Th – supstituciona Th ima za cilj da se koncentracija faktora koagulacije poveća iznad 0,30 od normalnih vrednosti i održi dok se ne uspostavi hemostaza, odnosno izvede hirurška intervencija. U tom cilju daje se antihemofilna plazma, koncentrovani preparati VIII i IX faktora ili sveza krv – uz navedenu Th davati antifibrinozne lekove, jer se time ↓ liza fibrina, tako da koagulum posle ekstrakcije postaje čvršći i sprečava naknadno krvarenje – male posekotine mogu se lečiti lokalnim primenama trombina ili fibrinske pene 2. DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA – DIK - predstavlja stečeni hemoragijski sindrom u mnogobrojnim bolestima i odlikuje se brzom intravaskularnom potrošnjom većeg broja faktora koagulacije i Tr zbog stvaranja mnogobrojnih koaguluma, naročito u mikrocirkulaciji. Klinički se ispoljava brojnim blagim ili teškim krvarenjima - kao komplikacija javlja se u septičnim infekcijama izazvanim Gram- bakterijama, patološkoj trudnoći, malignim tumorima, promijelocitnoj leukemiji, teškoj hipoksiji... - Patofiziologija – DIK je poremećaj hemostaze u koji su uključeni zid krvnog suda, Tr, faktori koagulacije, fibrinolitički sistem, inhibitori i komplement - prodiranjem u krvotok tromboplastinskih materija iz oštećenih tkiva (pluća, prostata, mozak, posteljica) ili oštećenog endotela krvnih sudova pokreće se spoljni i unutrašnji mehanizam aktivacije koagulacionog sistema - dolazi do diseminovanog stvaranja koaguluma u krvnim sudovima. Usled toga se ↓ koncentracija fibrinogena, protrombina, V, VII faktora i Tr koji su se utrošili procesu koagulacije ⇒ pojava hemoragijskog sindroma - klinički se može ispoljiti kao akutni i hronični oblik - Klinički – akutni oblik – odlikuje se vrlo izraženim spontanim krvarenjima u koži, sluznicama, organima, operativnim ranama... – hronični oblik – samo su izraženi laboratorijski poremećaji bez kliničkih manifestacija - Laboratorija – ↓ Tr, ↓ koncentracija fibrinogena, protrombina, V, VII faktora – liza krvnog ugruška je spora – ↑ je koncentracija proizvoda razgradnje fibrin/fibrinogen - Th – i.v. davanje heparina – antifibrinozni lekovi (u slučaju izražene fibrinolize) – izražena trombocitopenija se koriguje davanjem koncentrovanih Tr

BOLESTI SLEZINE - slezina učestvuje u hematopoezi do petog meseca intrauterinog života, ali u njoj ostaje sposobnost za hematopoezu tokom celog života - slezina je najveći limfocitni organ u ljudskom organizmu i sadrži T i B Ly - u njoj se normalno posle rođenja stvaraju plazmociti i monociti - slezina ima sposobnost da fagocituje ostarele i oštećene Er i Tr i predstavlja rezervoar krvnih ćelija, naročito limfocita, monocita i Tr - bolesti slezine se mogu podeliti na

1. primarne – benigni i maligni tumori, primarni hipersplenizam 2. sekundarne

- mnogo češće se radi o promenama u slezini tokom drugih bolesti krvi ili nekih drugih organa 1. kongestivna splenomegalija – usled pasivne venske staze uslovljene povećanim pritiskom u veni porti (ciroza jetre, tromboza v. portae ili vena slezine) 2. tropska splenomegalija – izazivaju je parazitarna oboljenja u tropskim krajevima, naročito kala-azar

• BENIGNI I MALIGNI TUMORI SLEZINE 1. hemangiom – primarni maligni tumori slezine su retki (sarkomi). Metastaze malignih tumora se sreću znatno češće (Ca pluća, dojke, kože, grlića materice...) 2. cistične tvorevine

• SPLENOMEGALIJE - sreću se u virusnim (IMN), bakterijskim (sepsa, subakutni bakterijski endokarditis, lues), parazitarnim infekcijama, cističnim bolestima vezivnog tkiva... - uvećanje slezine u parazitanim bolestima javlja se zbog imunog odgovora limfocitnog tkiva i hiperplazije mononukleofagocitnih ćelija - izražena splenomegalija prati hronične hemolizne anemije - uvek je prisutna u limfoproliferativnim bolestima (hronična LL, maligni limfomi). Takođe i u mijeloproliferativnim bolestima (HML) i u ekstramedulanoj hematopoezi (talasemija)

• HIPERSPLENIZAM - predstavlja klinički sindrom koji se karakteriše splenomegalijom, pancitopenijom ili monocitopenijom u perifernoj krvi i hiperplazijom prethodnika ovih krvnih elemenata u kostnoj srži koji su u perifernoj krvi smanjeni - smanjenje broja ćelija periferne krvi posledica je povećanog rada slezine, odnosno povećane aktivnosti jedne ili više njenih funkcija PRIMARNI HIPERSPLENIZAM – javlja se u autoimunim bolestima krvi kao što su hemolizna anemija nepoznate etiologije, trombocitopenijska purpura... SEKUNDARNI HIPERSPLENIZAM – javlja se kao prateći sindrom u patološkim stanjima koja dovode do splenomegalije - Klinički – anemija, leukopenija, trombocitopenija ili ↓ broj jedne ili dve krvne loze. Pristuni su znaci i simptomi osnovnog oboljenja koje je dovelo do hipersplenizma - Th – kortikosteroidi – imunosupresivi – supstituciona Th (transfuzije krvi ili pojedini ćelijski elementi – Er, Le, Tr) – lečenje osnovnog oboljenja

TROMBOCITOPENIJE - predstavljaju stanja sa ↓ brojem Tr. Pošto postoje fiziološke varijacije u broju Tr (dnevne, zavisne od temperature, menstrualnog ciklusa...), vrednosti <100x109/l se smatraju pouzdanim znakom trombocitopenije - sklonost krvarenju se obično manifestuje pri vrednosti Tr <70x109/l, a spontana krvarenja nastaju pri 10-20x109/l Tr - krvarenja su najčešća u vidu petehija, ekhimoza po koži, iz sluzokože, u vidu epistakse i menoragije. Salicilati i antibiotici potenciraju krvarenje kod trombocitopenije. Najopasnije je krvarenje u CNS-u - trombocitopenije se prema mehanizmu nastanka dele na 1. trombocitopenije uzrokovane ↓ stvaranjem Tr u kostnoj srži – nastaju zbog hipoplazije kostne srži, potiskivanja srži malignim tkivom – mijeloproliferativna i limfoproliferativna oboljenja, sideropenijske i megaloblastne anemije u toku virusnih infekcija, HIV, radioterapija... 2. trombocitopenije zbog ubrzane potrošnje i razgradnje Tr – nastaju kao posledica imunoloških bolesti, senzibilizacija prema lekovima, autoimune hemolizne anemije, SLE; leukoza, u toku DIK-a, posle ugradnje veštačke valvule... 3. trombocitopenije zbog poremećene raspodele Tr u cirkulaciji – nastaju zbog akumulacije cirkulišućih Tr u velikoj slezini (u hipersplenizmu) - Klinički – osnovno je vreme krvarenja da je produženo, slaba retrakcija koaguluma, smanjenje Tr ispod 10 000 se manifestuje izraženim krvarenjem i pojavom petehija, ekhimoza, krvarenja iz sluznica. Opasno je krvarenje iz CNS-a I. IMUNE TROMBOCITOPENIJE

a) idiopatska trombocitopenijska purpura – autoimuno oboljenje u kome su Tr obloženi velikom količinom IgG At, pa podležu ↑ razgradnji u makrofagima slezine - Etiopatogeneza – pokretači su virusi, lekovi, nutritivni alergeni... - Klinički – krvarenja, petehije, ekhimoze iz nosa, GIT-a... - Th – kortikosteroidi (lečenje traje 4-6 nedelja)

b) sekundarne imune trombocitopenijske purpure – nastaju zbog stvaranja At na virusne Ag koji se adsorbuju na površini Tr. Javlja se kod SLE, leukemija, limfoma...

c) izoimune trombocitopenijske purpure – posttransfuzijska, neonatalna d) trombocitopenije izazvane lekovima – mijelosupresivni lekovi, tiazoli, etanol,

estrogeni, antibiotici, sedativi, aspirin, soli zlata... II. NEIMUNE TROMBOCITOPENIJE

a) trombolitična trombocitopenijska purpura – Moskovičev sindrom b) hemolitično-uremijski sindrom

TROMBOCITOPATIJE

- predstavljaju grupu oboljenja kod kojih je poremećena funkcija Tr. Funkcionalno insuficijentni Tr su uzrok krvarenja, tj. sklonosti ka krvarenju i pored normalnog broja - Klinički – spontana krvarenja u koži i sluzokožama. Vreme krvarenja je produženo, a broj Tr je normalan

I. UROĐENE TROMBOCITOPATIJE a. Bernard-Solierov sindrom – poremećaj adhezije Tr b. Glanzmanova trombastenija – poremećaj agregacije Tr c. nedostatak α i β granula – poremećaj sekrecije

II. STEČENE TROMBOCITOPATIJE - javljaju se kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, cirozom jetre (deficit faktora koagulacije i ↓ agregacija Tr), mijeloproliferativnim bolestima, paraproteinemijama...

BOLESTI LOKOMOTORNOG APARATA I VEZIVNOG TKIVA

1. reumatoidni artritis 2. ankilozirajući spondilitis 3. Reiterov sindrom 4. psorijazni artritis 5. sistemski lupus eritematodes (SLE) 6. poliomiozitis/dermatomiozitis 7. sistemska skleroza – sklerodermija 8. poliarteritis nodosa 9. degenerativni reumatizam perifernih zglobova – osteoartoza 10. degenerativni reumatizam kičme – cervikalni i lumbalni sindrom 11. giht 12. vanzglobni reumatizam

REUMATOIDNI ARTRITIS - predstavlja hronični, simetrični poliartritis čiji razvoj tokom vremena dovodi do deformacije, disfunkcije i destrukcije zahvaćenih zglobova - najčešće je oboljenje u grupi zapaljenskih reumatskih bolesti - osnovna promena je SINOVITIS (zapaljenje sinovije zglobova) koji deluje destruktivno na hrskavicu i kost - Etiopatogeneza – uzrok reumatoidnog artritisa je još uvek nepoznat. Pretpostavlja se da postoji uzajamno dejstvo

1. infekcije – virusi (Epstein-Bar), bakterije i mikoplazme 2. genetskih faktora – prisutan D4 Ag 3. promenjen imuni odgovor

- poremećaj autoimunog odgovora bez obzira da li je izazvan infekcijom ili je genetski uslovljen ili je primaran, ima važnu ulogu u lancu patogenetskih zbivanja i odgovoran je za a) održavanje zapaljenskog procesa u sinoviji zglobova i b) sintezu reumatoidnih faktora - imunopatološki mehanizmi koji dovode do inflamacije i proliferacije sinovijskog tkiva pripadaju kombinaciji humoralnog i celularnog imunog odgovora, što dovodi do razgradnje strukturnih proteina i demineralizacije kosti, destruktivnim promenama inflamiranih zglobova - Klinička slika – bolest uglavnom počinje postepeno, pojavom opštih prodromalnih simptoma (malaksalost, zamor, gubitak apetita i pad telesne težine, subfebrilnost) - promene na zglobovima – znaci zapaljenja (kalor, rubor, dolor, tumor, functio lesa) se najpre javljaju na malim zglobovima šaka (metakarpofalangealni i interfalangealni), na stopalima (metatarzofalangealni), a zatim se postepeno može širiti na sve periferne zglobove. Karakteristična je jutarnja ukočenost - otok zglobova (zbog nakupljanja sinovijalne tečnosti unutar zglobne kapsule) deformiše zahvaćene zglobove pa prsti šaka dobijaju vretenast izgled. Zahvatanje tkiva i kapsule doprinosi poremećaju funkcije zgloba već u ranoj fazi bolesti - vanzglobne promene – javljaju se kod 25-30% bolesnika i indikatori su loše prognoze reumatoidnog artritisa – reumatoidni čvorići (najčešća manifestacija, mogu se lokalizovati potkožno na mestima lokalnog pritiska iznad koštanih prominencija, a mogu biti i duboki unutrašnji čvorići u plućima, srcu, oku...), splenomegalija, limfadenopatija, vaskulitisi (češće se javljaju posle dugog trajanja bolesti, obično u vreme kada je sinovitis neaktivan), anemija (zbog neefektivne eritropoeze, deficita Fe, folne kiseline ili vitamina B12) - Komplikacije – amiloidoza, zapaljenje beonjače, pleuritis, leukocitoza - Laboratorija – ↑ SE, ↑ fibrinogen, ↑ serumski globulini, ↑ CRP, ↑ serumski amiloid A, reumatoidni faktor je pozitivan u 75% slučajeva - Rendgen – rendgenografski se može videti 4 stadijuma bolesti

• I STADIJUM – pesiartikularni otok mekih tkiva i osteoporoza obolelih zglobova • II STADIJUM – suženje zglobnog prostora, erozije i ciste zglobnih površina • III STADIJUM – destrukcija glavice kosti, subluksacije, fibrozna ankiloza • IV STADIJUM – koštana ankiloza, deformacije kostiju

- Dg – potrebna su najmanje 4 kriterijuma u trajanju od najmanje 6 nedelja 1. jutarnja ukočenost od najmanje 1h 2. artritis 3 i više zglobova 3. istovremena simetrična zahvaćenost 4. reumatoidni noduli 5. reumatoidni faktor 6. rendgenografske promene

- Th – opšte mere – odmor – medikamenti – simptomatski lekovi (nesteroidni antiinflamatorni reumatici) – lekovi koji modifikuju bolest – oni modifikuju tok bolesti , prolongirano (soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, citostatici...) – fizikalna terapija – vežbe, hidroterapija, aplikacija toplote – hirurška terapija – kod teško oštećenih zglobova (artroplastika)

ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS - predstavlja hroničnu progresivnu zapaljensku bolest lokomotornog sistema. 5-7x je češća kod muškaraca, a počinje najčešće između 18-30 godine života - Etiologija – nepoznata. Zna se samo da postoji genetska predispozicija - Klinički – bolest u 70% slučajeva počinje artritisom sakroilijačnih zglobova, pa se bolesnik žali na bol u krstima, koji je najjači posle mirovanja, a smanjuje se posle razgibavanja. Uz bol se javlja i osećaj ukočenosti. Dalje biva zahvaćen lumbalni deo kičme, pa se isti simptomi javljaju i ovde. Zatim, na dorzalni deo kičmenog stuba zahvatajući i kostosternalne zglobove, pa bolesnik ima bolove i u leđnom delu kičme i pod rebarnim lukovima, uz osećaj stezanja u grudima, naročito pri inspirijumu. Na kraju biva zahvaćen i vratni deo kičme, pa postoji bol i ukočenost vrata uz ograničene pokrete u svim pravcima - ovaj spondilitis može da počne artritisom perifernih zglobova, ako je osoba mlada, a kod starijih se javlja uglavnom posle više godina trajanja bolesti - tok bolesti je spor i obično se posle 10-25 godina završava ankilozom zglobova, osifikacijom paravertebralnih ligamenata i delimično anulusa fibrozusa diskusa - Laboratorija – nespecifična, HLA-B27 Ag je ⊕ u 90-95% obolelih - Rendgen – prve promene vide se već posle nekoliko meseci od početka tegoba. Kasnije se javlja ankiloza. Na kičmenom stubu se vidi suženje zglobnih prostora intervertebralnih zglobova. Postoji vezivno tkivo u međupršljenskim prostorima - Dg – jutarnji bol i ukočenost u krstima kod mladog muškarca – Rö, ⊕ porodična anamneza - Th – ležanje na tvrdoj, ravnoj postelji – fenilbutazon, indometacin,medicinska gimnastika - prognoza je dobra u 70-80% slučajeva

REITEROV SINDROM - predstavlja artritis koji se javlja posle akutne nespecifične urogenitalne (hlamidija, mikoplazma) ili enteropatijske infekcije (bacilarna dizenterija). HLA-B27 je ⊕ u 70% - bolest počinje akutno, subakutnog je toka i završava se spontanim izlečenjem, ali se u 50-60% javljaju recidivi - Klinički – simptomi i znaci oboljenja urogenitalnog i digestivnog sistema, očiju, kože, sluzokože, mada ne moraju biti zahvaćeni svi ovi organi i sistemi

- uretritis, dizurične smetnje, cistitis, kolpitis - kolitis (dijareja) – prethodi artritisu - konjuktivitis – traje par dana i prođe kad počne artritis - oligoartritis – zahvaćeno manje od 4 zgloba, na donjim ekstremitetima, počinje

naglo uz ↑ t°C, malaksalost, gubitak apetita i telesne težine. Najčešće su zahvaćeni koleno,

skočni ili metatarzofalangealni zglobovi. Artritis traje 2-12 meseci. Eventualno se javlja entezitis (zapaljenje pripoja tetive ili fascije)

- keratodermija – kod 25%, liči na psorijazu - akutni sakroilitis – u ⅔ bolesnika, jutarnji bol i ukočenost u krstima

- Laboratorija – ↑ SE, ↑ fibrinogen, HLA-B27 ⊕ u 98% - Dg – trijas simptoma

posturetritisni ili postkolitični artritis + konjuktivis + mukokutane promene - Th – mirovanje

PSORIJAZNI ARTRITIS - predstavlja hronični artritis koji prati psorijazu, može se javiti i pre kožnih manifestacija. Javlja se u 10% bolesnika sa psorijazom, počinje između 30 i 50 godina, češće kod muškaraca. Manifestuje se kao

- artritis distalnih interfalangealnih zglobova šaka i stopala - asimetričan oligoartritis na gornjim ili donjim ekstremitetima (u 60-70%) - daktilitis – kobasičast otok prstiju - destruktivne promene zglobova i osteoliza zglobnih okrajaka ⇒ prsti se skraćuju - sakroilitis ili spondilitis

- Laboratorija – ↑ SE, ↑ fibrinogen, disproteinemija, HLA-B27 Ag ⊕ u 40-65% - bolest ima progresivan tok, terapija kao kod reumatoidnog artritisa

SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODES (SLE) - predstavlja hronično autoimuno oboljenje vezivnog tkiva i krvnih sudova raznih organa (koža, zglobovi, seroze, bubrezi, hematopoezno tkivo, CNS, ...) - češća je kod žena (odnos 8:1) između 15-40 godine - Etiologija – egzogeni faktori – infektivni agensi, sunčanje, lekovi... – endogeni faktori – genetski i hormonski (seksualni hormoni, trudnoća...) - Patogeneza – endogeni i egzogeni faktori → proliferacija B Ly → diferencijacija B Ly → produkcija auto At →

1. formiranje imunih kompleksa sa Ag i njihovo deponovanje u tkiva čime se aktivira SISTEM KOMPLEMENTA i pokreće zapaljenski proces

2. direktno dejstvo auto At na odgovarajuće auto Ag ćelijskih membrana (eritrociti, trombociti...) i dalja eliminacija tih ćelija

- Klinički – početak bolesti može biti akutan ili hroničan sa opštim znacim, kao što su ↑ t°C, malaksalost...

• zglobno-mišićni simptomi – bolovi u zglobovima (atralgije), promene su prolazne i samo izuzetno dovode do deformacija prstiju. Mialgije su retke

• kožne promene – javljaju se u 80% slučajeva. ERITEM OBRAZA u obliku leptira je fiksirana eritemska ospa koja je fotosenzitivna i javlja se u akutnoj fazi bolesti, a u remisiji prolazi bez ožiljaka. Lezije diskoidnog lupusa zahvataju dublje slojeve kože sa atrofijom, ožiljcima i gubitkom adneksa kože na mestu lezija, lokalizuju se na fotoeksponiranim delovima kože. Subakutni kožni lupus manifestuje se izrazito fotosenzitivnim anularnim eritemom ili papuloskvamoznim lezijama koje podsećaju na psorijazu. Raynodov fenomen, vaskulitis manifestuje se kao vaskularna purpura, kapilarna nekroza vrhova prstiju, hronična urtikarija i gangrena prstiju

• plućne promene – akutni lupusni pneumonitis (febrilnost, kašalj, dispneja, hemoptizije) • srce – perikarditis, vaskulitis koronarnih krvnih sudova, miokarditis, endokarditis • bubrezi – promene se klinički manifestuju kod 50% bolesnika – proteinurija, hematurija,

↑ serumskog kreatinina. Lupusni glomerulonefritis obuhvata minimalne glomerulske promene, mezangijski glomerulonefritis, difuzni proliferativni glomerulonefritis, membranski glomerunonefritis, skleroza glomerula

• CNS – migrena, epilepsija, meningitis, paraplegije, subarahnoidalna krvarenja, pareze i paralize III, IV i V nerva

• krv – autoimuna hemolizna anemija, leukocitopenija, limfocitopenija, autoimuna trombocitopenija, poremećaj u sistemu koagulacije. Oštećenje endotela indukuje tromboze malih arterijskih krvnih sudova (vaskulitis)

• GIT – bol u trbuhu, muka, povraćanje, proliv, pankreatitis (zbog blagog peritonitisa ili vaskulitisa mezenterijalnih krvnih sudova)

- Laboratorija – ↑ SE, ↓ Hgb u aktivnoj fazi bolesti, anemija, leukocitopenija, trombocitopenija, patološki nalaz urina, pozitivna antinukleusna auto At (ANA). Bitno je određivanje aktivnosti serumskog komplementa i njegovih komponenti - Dg – potrebna su 4 ili više kriterijuma

• promene na jagodicama lica • diskoidni raš • fotosenzitivnost • oralni ulkus • artritis • serozitis • bubrežna oboljenja • neurološki poremećaji • hematološki poremećaji • imunološki poremećaji • pozitivna ANA

- prognoza zavisi od lokalizacije i pravovremenog lečenja. Preko 70% obolelih živi duže od 10 godina. Vodeći uzroci smrti su infekcije, bubrežna insuficijencija, manifestacije lupusa CNS-a, naročito cerebrovaskularna krvarenja - Th – blagi oblici – nesteroidni antireumatici (salicilati, indometacin) – teški, visceralni oblici – visoke doze kortikosteroida, imunosupresivi – odmor, pojačana ishrana, stalna kontrola bubrega, krvne slike, zglobova, srca se primenjuju kod svih bolesnika

POLIOMIOZITIS/DERMATOMIOZITIS - predstavlja sistemsku bolest koju karakteriše chr zapaljenje poprečno-prugastih mišića (poliomiozitis), ponekad i kože (dermatomiozitis), znaci aktivacije imunog sistema i limfocitna infiltracija mišića, ↑ vrednost CK, a klinički se ispoljava bezbolnom slabošću mišića ramenog i karličnog pojasa sa ili bez eritemskih promena na koži. Bolešću mogu biti zahvaćeni zglobovi, pluća, srce i GIT - Etiopatogeneza – infekcijski uzročnici, toksini i lekovi mogu da izazovu miozitis, genetsko nasleđe, virusne infekcije mišića i autoimuni mehanizmi su osnova - mišićna vlakna su okružena i napadnuta T-ćelijama, koje tada pojačano iskazuju Ag klase I glavnog histokompatibilnog kompleksa, što je neophodan uslov za citotoksičnost posredovanu T-ćelijama. T-ćelije izgleda prepoznaju Ag na površini vlakana. Nasuprot tome, bitniji su humoralni i imuni mehanizmi – nakupljanje mononukleara oko krvnih sudova u mišićnim vlaknima - Klinički – 1. primarni idiopatski poliomiozitis – slabost mišića gornjih i donjih udova, disfagija, otežano disanje, slabost fleksora vrata, miokard zahvaćen u 30% (aritmije, insuficijencija) – 2. primarni idiopatski dermatomiozitis – prethodne promene praćene promenama po koži – ljubičasti osip, svrab, crvenilo kože čela, obraza, laktova, kolena i oko noktiju – 3. primarni idiopatski poliomiozitis ili dermatomiozitis udružen sa malignitetom – pluća, jajnika, dojke. Miozitis u okviru paraneoplastičnog sindroma je posledica izmenjenog imunog sistema u toku maligniteta – 4. dečiji dermato- ili poliomiozitis – vaskularne promene na koži, mišićima, želucu, artritis, Reynodov fenomen – 5. udruženi sa sistemskom bolešću – SLE, skleroderma, RA - Laboratorija – ↑ SE, ↑ kreatin-kinaza – ↑ CK, aldolaza, LDH, transaminaze – ⊕ ANA u 75% - Dg – klinička slika, EMG, laboratorija, biopsija mišića - Th – glukokortikoidi u visokim dozama (poboljšanje se očekuje za 1 mesec, pa se doza smanjuje), imunosupresivi, fizikalna terapja

SISTEMSKA SKLEROZA – SKLERODERMIJA - predstavlja sistemsko oboljenje u kome dolazi do oštećenja sitnih krvnih sudova kože i unutrašnjih organa usled pojačanog stvaranja vlakana vanćelijskog veziva i njihovog taloženja u zidove krvnih sudova, kožu i unutrašnje organe

- Etiopatogeneza – 3-4x češće oboljevaju žene, sa najvećom incidencom 30-50 godina. Uzrok je nepoznat - prvi uočljivi znaci patološkog zbivanja su nakupljanje mononukleara (pretežno T Ly) oko krvnih sudova kože i na granici između kože i potkožnog masnog tkiva. Nepoznati uzrok dovodi do oštećenja endotelnih krvnih sudova i aktivacije odbrambenog sistema. Aktivirani imuni sistem podstiče dalje oštećenje endotelnih ćelija povećanim stvaranjem interleukina koji aktivira T ćelije. Neke od tih T ćelija imaju sposobnost da unište sopstvene endotelne ćelije. Kod oko 95% bolesnika se otkirvaju ANA - Klinički

• Raynodov fenomen – predstavlja prvi znak bolesti kod 97% bolesnika i javlja se nedeljama ili mesecima pre ispoljavanja ostalih simptoma i znakova bolesti. Difuzni bezbolni otok šaka praćen je simptomima jutarnje ukočenosti i bolovima u zglobovima šaka. Zadebljanje i otvrdnuće kože obično započinje na prstima šaka, a zatim se ispoljava na licu i vratu, stopalima, podlakticama, potkolenicama, a u težem obliku i na trupu. Koža je glatka i sjajna, a kasnije sledi atrofija

• GIT – gorušica, disfagija, peptički ezofagitis (zbog atrofije glatke muskulature), nadutost, bol u trbuhu, opstipacija

• jetra – portna hipertenzija, bilijarna ciroza • pluća – dispneja sa suvim kašljem, difuzne promene u intersticijumu pluća, virusne ili

bakterijske pneumonije, plućna hipertenzija • KVS – bol iza sternuma, aritmija, perikarditis • bubreg – oštećenje arteriola → fibroza krvnih sudova → ↑ proteini i bubrežna

insuficijencija - Laboratorija – anemija, hipergamaglobulinemija, pozitivna ANA - Dg – klinička slika, laboratorija - Th – simptomatska, jer nema specifične terapije – opšte mere – odmor, kvalitetna ishrana – pokušati sa primenom D-penicilamina, pronizonom

POLIARTERITIS NODOSA - predstavlja nekrotizirajući vaskulitis malih i srednjih arterija bubrega i drugih visceralnih organa. Javlja se u srednjem životnom dobu, češće obolevaju muškarci - Etipatogeneza – uzročnik je nepoznat. Postoji smanjen nivo komplementa i imuni kompleksi u zidovima krvnih sudova - Klinički – početak bolesti je postepen ili akutan

• opšti simptomi – ↑ t°C, malaksalost • koža – livedo reticularis – palpabilna purpura, ulceracije • mononeuritis multiplex – tipična neurološka manifestacija kod 50% obolelih (pareze i

parestezije u zoni inervacije živca) • bubrezi – segmentni nekrotiz. GN sa pojavom renovaskularne hipertenzije • GIT – abdominalne kolike (zbog vaskulitisa GIT-a), hematemeza, melena, crevne

perforacije • KVS – koronarni arteritis izaziva kongestivnu insuficijenciju miokarda ili infarkt • LMS – artritis, mialgije, artralgije

- Laboratorija – ↑ SE – normocitna i normohromna anemija, leukocitoza sa neutrof. (75%)

– ↓ serumski komplement – patološki nalaz urina zbog GN - Dg – histološki nalaz (nekrotizirajući vaskulitis mišićnih arterija) – angiografija – neobjašnjiva febrilnost, gubitak težine, malaksalost, znaci multisistemske bolesti - Th – pronizon, ciklofosfamid – mogu da ublaže simptome, ali ne i da zaustave tok bolesti - prognoza je loša, tok bolesti promenljiv i nepredvidiv, spontane remisije su moguće, ali najčešće nastupa smrt (bubrežna insuficijencija)

DEGENERATIVNI REUMATIZAM PERIFERNIH ZGLOBOVA - osteoartroza - predstavlja morfološki odraz procesa starenja. Oko 80% osoba starijih od 60 godina ima Rö znake artroze, koji ne moraju biti povezani sa subjektivnim tegobama - Etiopatogeneza – nasleđe ima značajnu ulogu, mehanički uticaji (nepravilno mehaničko opterećenje zgloba), nedostaci u ishrani, metabolički poremećaji, cirkulatorna ili inflamatorna oštećenja, gojaznost (artroza kolena) - najbitniji faktor je poremećaj ravnoteže između oštećenja i obnavljanja hrskavice. U početku nastajanja uočavaju se (PH) pokidana kolagena vlakna, ↓ količina proteoglikana i otok hrskavice zbog ↑ količine vode u tkivu koje okružuje hondrocite - pojačana je aktivnost enzima koji razgrađuju vlakna EC prostora hrskavice - u daljem toku gubi se glatkoća površine hrskavice, javljaju se pukotine i neravnine, kost ispod hrskavice postaje jače vaskularizovana, a na ivicama koštanog zglobnog okrajka javljaju se OSTEOFITI - Klinički – bolovi vezani za upotrebu zgloba, ukočenost zglobova pri prvim pokretima posle mirovanja, smanjenje obima pokreta zglobova su osnovni simptomi - klinički znaci artroze su tvrdo zadebljanje zglobnih okrajaka kosti, krepitacije pri pokretima, izliv u zglobnoj šupljini, ograničeni i bolni pokreti - klinički oblici su

• artroza kolena – gonarthrosis • artroza kuka – degenerativne promene koksofemoralnog zgloba. Bol pri hodu u

preponi, glutealnom predelu, kolenu. Kasnije dođe do skraćenja noge (zbog pomeranja glave femura), gubitka hrskavice, protruzije acetabuluma

• arthrosis cubiti • arthrosis digitorum • arthrosis talocruralis – skočni zglob

- Dg – anamneza, fizički (palpatorni) nalaz, Rö (suženje zglobnog prostora, subhondralna skleroza kosti, osteofitoza, istanjenje hrskavice), artroskopija i pregled punktata sinovijalne tečnosti - Th – opšte mere – sistemsko davanje lekova – paracetamol, NSAIL – lokalno davanje lekova – kortikosteroidi, kod jakih bolova, sekundarnog zapaljenja, izmenjenog zgloba i kao pomoć u fizikalnoj terapiji – fizikalna terapija – hirurška terapija

DEGENERATIVNI REUMATIZAM KIČME

- degenerativne promene kičmenog stuba zahvataju apofizne zglobove i intervertebralne diskuse. Traume i anatomske nenormalnosti kičmenog stuba mogu da podstaknu brži razvoj i veću rasprostranjenost degenerativnih promena. Degeneracija diskusa je praćena stvaranjem osteofita koji povezuje susedne pršljenove - najčešće su zahvaćeni vratni (posebno C5) i lumbalni deo kičme (L3-L5), pa tako razlikujemo dva sindroma

• CERVIKALNI SINDROM - predstavlja iznenadni atak ili hroničnu pojavu bola u vratu, koji može biti udružen sa grčem paravertebralnih mišića i ograničenom pokretljivošću vrata, poremećajima u protoku krvi kroz vertebralne arterije i vegetativnim smetnjama zbog nadražaja simpatičkih spletova vrata - Etiopatogeneza – ovaj sindrom nastaje zbog pritiska i nadražaja nervnih korenova, vertebralnih arterija, simpatikusa, vratnih mišića i fascija. Ove strukture su pritisnute i oštećene degenerativnim procesima na vranom delu kičme (diskartroza, spondiloartroza ili zapaljenskim procesom, hladnoćom, položajem...) - Klinički

a) cerviko-cefalični oblik - predilekcioni lokusi su diskusi C1-C2, C2-C3, C3-C4 - javlja se cervikalna-oksipitalna migrena (glavobolja sa ili bez širenja u vrat), retrobulbarni bol uz suzenje očiju, zujanje u ušima

b) cerviko-brahijalni oblik - predilekcioni lokusi su diskusi C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1 - unilateralni ili bilateralni bol u vratu, pozadi sa zračenjem u rame, ka plećkama u ruku, ispod pazuha, ključne kosti ili iradiranje u potiljak ka temenu i orbiti - utrnulost šaka noću i u ležećem položaju, distenzija i mišićna slabost - ograničenost pokretanja vrata i ukočenost vrata - putevi širenja bola duž ruke

C5 – vrh ramena, prednja spoljna strana ruke C6 – spoljna strana ruke ka palcu C7 – zadnja strana ruke ka srednjem prstu i kažiprstu C8 – unutrašnja strana ruke ka V i IV prstu c) sindrom vertebrobazilarne insuficijencije

- karakteriše se atacima omaglica i vrtoglavica pri naglim pokretima vrata, saginjanju ili uspravljanju. Nastaje zbog pritiska osteofita na vertebralnu arteriju - Dg – detaljna anamneza, klinički pregled, u težim oblicima i neurološki pregled - Dif Dg – angina pectoris, kompresivni sindrom u predelu aksile, bolesti tetiva, nerava i mišića ruku - Th – mirovanje uz raterećenje vratnog dela kičme u akutnoj fazi – analgetici – fizikalna terapija

• LUMBALNI SINDROM - predstavlja atak bola ili hronično prisutan bol u krstima uz pojavu grča paravertebralne muskulature i ograničenja pokretljivosti lumbalnog dela kičme, zračenja bola duž nogu i pojave senzornih i motornih neuroloških ispada u području nogu - Etiopatogeneza – degenerativne promene lumbalnog dela kičmenog stuba. Mnogo ređe, uzroci su povrede, zapaljenja, tumori i okluzivne bolesti arterija - zbog velikih mehaničkih opterećenja može doći do oštećenja diskusa, suženja nucleus pulposusa i stvaranja pukotina u fibroznom prstenu. Kroz te pukotine probija nucleus i izaziva pritisak na nervni koren i bol

- Klinički – hronični i recidivantni bol u slabinama i krstima. Kao reakcija na bol javljaju se refleksni zaštitni grč mišića sa iste strane i iskrivljenje kičme. Kasnije, bol zrači duž noge. Nastaju parestezije, hiperstezije i anestezije određenog područja - Dg – anamneza i objektivni nalaz, neurološki pregled – Rö, EMG, CT - Dif Dg – ankilozirajući spondilitis, Reiterov sindrom, psorijazni artritis, bubrežne kolike, povrede nerava u lumbalnom delu, metastaze - Th – mirovanje u postelji sa tvrdom podlogom – nesteroidni antireumatici – fizikalna terapija – hirurška terapija

GIHT - karakteriše se akutnim epizodama artritisa uz pojavu hiperurikemije - Etiopatogeneza

• primarni giht – 6x je češći kod muškaraca i nastaje zbog urođene greške u metabolizmu purina

• sekundarni giht – kod mijeloproliferativnih bolesti, u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, pri uzimanju nekih lekova (salicilati, tiazidi...)

- ne zna se zašto postoji hiperurikemija niti zašto urati imaju afinitet prema zglobovima. Kristali u zglobu izazivaju zapaljensku reakciju koja brzo prolazi - Klinički – prvi napad počinje obično iznenada, naglo, najčešće noću sa jakim bolovima. Artritis je u početku monoartikularan i prvo je zahvaćen palac – zglob je otečen, zategnute sjajne kože, crvene boje. Mogu ga pratiti ↑ t°C, jeza i groznica. Ovo zapaljenje traje do 2 nedelje, a onda se vidi deskvamacija kože na obolelom zglobu - napad gihta je obično provociran alkoholom, gurmanskim obrokom, može se javiti posle hirurške intervencije, naglog mršavljenja... - samo mali broj bolesnika nema recidive. Vremenski razmaci između recidiva vremenom postaju sve kraći, a posle više napada javljaju se TOFUSI – ognjišta istaloženih urata u hrskavici, sinoviji, burzama, tetivama na dorzumu i prstima šaka, ušnoj školjci - Komplikacije – nefrolitijaza, bubrežna insuficijencija, piogeni artritis - Laboratorija – hiperurikemija, ↑ SE, leukocitoza - Dg – karakteristična klinička slika, ↑ mokraćne kiseline u krvi i urinu - Th – u napadu – kolhicin, indometacin, hidrokortizon (intraartikularno) – hronično – alopurinol (↓ produkcije urata), probvenecid (↑ renalni klirens urata) – dijeta bez purina, alkalizacija urina

VANZGLOBNI REUMATIZAM - predstavlja posebnu grupu reumatskih bolesti koja obuhvata različita oboljenja lokalizovana na vanzglobnim strukturama. Nepoznate etiologije 1. entezopatije – degenerativna ili zapaljenska oboljenja tetiva, ligamenata, kapsule zglobova, pripoja fascije ili anulusa fibrosusa. Osnovni simptom je bol na mestu obolelog pripoja. Dobro reaguje na glikokortikoide

2. burzitis – upala sinovijalne burze, u okviru reumatskih bolesti ili usled traume, najčešće na laktu ili kolenu. Češći je kod žena. Izaziva jak bol. Terapija je evakuacija eksudata, instilacija kortikosteroida, zavoj, antibiotici 3. tendosinovitis – zapaljenje tetivnih ovojnica u predelu ručja i šake, skočnog zgloba. Bol, otok, osetljivost duž tetive, krepitacije. Leči se imobilizacijom, punkcijom eksudata, lokalnom aplikacijom kortikosteroida 4. panikulitis – celulitis. Odlikuje se hipertrofijom potkožnog veziva i masnog tkiva sa prolapsom masnih čvorića kroz izmenjeno vezivno tkivo. Hormonska disfunkcija i gojaznost imaju ulogu u nastanku. Lokalizovana u sakrumu, sa unutrašnje strane kolena. Spontana bolnost. Leči se fizikalnom ili hirurškom terapijom 5. polimialgia reumatica – bolovi u muskulaturi ramenog ili karličnog pojasa, bez objektivnih promena. Jako ↑ SE. Odlično reaguje na kortikosteroide 6. sindrom “bolno rame“ – lokalna upala tetive ili burze, ako se ne leči prelazi u kapsulitis. Počinje naglo, posle pada ili jakog zamaha, jakim bolom sa ograničenjem pokretljivosti. Leči se nesteroidnim antireumaticima i fizikalnom terapijom 7. epikondilitis lakta – entezopatija, najčešće lateralnog epikondilusa, pri dugotrajnom radu sa stisnutom šakom (“teniski lakat“). Bol na pritisak, pri stiskanju šake, pronaciji i supinaciji. Lokalna kortikosteroidna terapija, uz odmor i fizikalnu terapiju 8. sindrom “bolnog trohantera“ – najčešća entezopatija kuka. Bol u kuku, posebno posle napora. Bez objektivnog nalaza. Mirovanje, lokalno kortikosteroidi, sa dodatkom anestetika

BOLESTI ORGANA ZA DISANJE

1. bolesti gornjih disajnih puteva 2. akutni bronhitis 3. hronični bronhitis 4. emfizem pluća 5. hronična opstruktivna bolest pluća 6. bronhijalna astma (status astmatikus) 7. bronhiektazije 8. apsces pluća 9. atelektaza pluća 10. hronična plućna insuficijencija 11. pneumonije 12. epidemiologija TBC 13. alergije i imunitet u TBC 14. tuberkulin i tuberkulinska proba 15. akutno bronhogeni oblici TBC 16. primarna TBC 17. hematogeni oblici postprimarne TBC 18. postprimarni oblici TBC pluća 19. lečenje TBC 20. BCG vakcinacija 21. bolesti pleure 22. tumori pleure 23. tumori medijastinuma 24. tumori pluća 25. plućna fibroza

BOLESTI GORNJIH DISAJNIH PUTEVA - akutne infekcije respiratornog sistema najčešće su virusne etiologije. Superinfekcije bakterijama dovode do komplikovanja/produženja kliničke slike

• NAZEB (KIJAVICA) - predstavlja akutnu virusnu bolest izazvanu različitim virusima - rinovirusi - mikrovirusi: RSV, virus parainfluence I i II - corona virusi - enterovirusi: Coxsackie A 21, ECHO - uzročnike prenosi oboleli, najčešće kijanjem. Stečeni imunitet ne postoji zbog velikog broja tipova virusa. Inkubacija traje 1-5 dana - bolest počinje osećajem suvoće i zapušenosti nosa, otokom sluznice, a ubrzo nastaje kijanje, sekrecija iz nosa (najpre vodena, sluzava, a zatim gnojna) - često postoji i suzenje očiju, bol u uhu ili sinusima (zbog zatvaranja Eustahijeve tube, tj. sinusa edemom sluznice) - opšte stanje je blago poremećeno – glavobolja, malaksalost, neodređeni bolovi u ektremitetima, t°C nije povišena - simptomi traju nekoliko dana, dok sekrecija iz nosa može trajati i 2-3 nedelje - ↑ t°C uz komplikacije (sinuzitis, otitis, laringitis...) govore u prilog bakterijske superinfekcije - Dg – klinička slika - Dif Dg – početak može ličiti na alergijski rinitis ili morbile - Th – odmaranje – simptomatska th (analgetici, antipiretici, kapi za nos) – antibiotici kod bakterijskih komplikacija

• FARINGSNI SINDROM - Etiologija – adenovirusi – miksovirusi: influence i parainfluence – enterovirusi – EBV – β-hemolitički streptokok grupe A - inkubacija prosečno traje 5-10 dana. Infekcija nastaje inhalacijom infektivnog aerosola (kijanje, kašljanje) - faringsni sindrom se karakteriše gušoboljom sa otežanim gutanjem, praćen poremećajem opšteg stanja, umerenom febrilnošću. Postoji promuklost, kašalj, otežano disanje kroz nos, ali bez kijavice. Sve ove tegobe su uzrokovane zapaljenskim promenama limfnog tkiva ždrela (tonzile, nazofarings). Tonzile su uvećane, prekrivene žućkastim naslagama eksudata - adenovirusi se mogu dokazati serološki (RVK). Streptokok se pronalazi u brisu grla - faringsno-konjuktivalni sindrom nastaje usled okularne inokulacije adenovirusa (u bazenima). Kliničkom slikom dominira konjuktivitis, fotofobija, bolovi u oku, praćeni umerenim faringitisom - akutna respiratorna bolest – nastaje u manjim kolektivima (kasarne) – faringitis, temperatura, kašalj, promuklost, glavobolja, uvećani limfni čvorovi. Bolest prosečno traje 7 dana. Najčešći etiološki uzročnici su adenovirusi - Th – virusne bolesti – samo simptomatska terapija – streptokokus – prokain-penicilin 600-400 000 IU/dan

• HERPANGINA - predstavlja pojavu malog broja sitnih papula, vezikula i ulceracija na zadnjem zidu sluznice usta i ždrela, nepca, tonzilama - postoji gušobolja, pojačana salivacija i febrilnost - izazivač je Coxsackie A, češće oboljevaju deca, traje 3-5 dana - Th – simptomatska

• AKUTNI OPSTRUKTIVNI LARINGOTRAHEITIS (sindrom krupa) - Etiologija – miksovirusi i adenovirusi - javlja se najčešće kod male dece - predstavlja težak poremećaj - bolest počinje kao blaga respiratorna infekcija gornjih puteva, ali se vrlo brzo (nekad za nekoliko sati) razvije gušobolja, poremećaj gutanja, promuklost, kašalj, ↑t°C (39°C) uz laringealni stridor i otežano gutanje - ORL-pregled – crven, otečen epiglotis, crven farings - moguća je stafilokokna superinfekcija - kod odraslih krup može izazvati Haemophilus influenzae B - Th – antibiotici (tetraciklini, ampicilin) – kortikosteroidi – smanjuju edem – traheotomija

• GRIP - influenca je akutna, vrlo zarazna bolest. Izazivaju je miksovirusi. Postoje 3 tipa virusa influenzae: A, B, C. Svaki tip ima svoje varijante koje imaju različitu Ag građu, tako da unakrsni imunitet ne postoji. Moguće su sekundarne bakterijske infekcije - grip je kapljična infekcija. Inkubacija traje 18-48h - bolest počinje naglo sa poremećajima opšteg stanja – temperatura do 39°C, malaksalost, glavobolja, mialgije, anoreksija... Postoji laka gušobolja, slab kašalj i rinitis. Lice je zažareno, puls spor u odnosu na t°C. Ako nema komplikacija, t°C pada za 2-4 dana i bolest prestaje - ako se javi produktivan kašalj, znači da je došlo do sekundarne bakterijske infekcije, koje mogu imati za posledicu opstruktivni laringotraheitis i pneumoniju, što može ugroziti život - lošu prognozu ima i primarna gripozna pneumonija – posle prividnog poboljšanja dolazi do dispneje, cijanoze, oskudnih ispljuvaka koji sadrže čistu krv. Akutna respiratorna insuficijencija je uzrok smrti - Th – grip bez komplikacija leči se simptomatski uz ležanje – bakterijske superinfekcije → antibiotici – respiratorna insuficijencija → hospitalizacija, traheotomija – postoji vakcina (naročito za rizične bolesnike od respiratornih i srčanih bolesti, dijabetesa i Addisonove bolesti)

• AKUTNI TRAHEITIS - je komplikacija infkecija gornjih disajnih puteva. Bakterijske je etiologije (H. Influenzae, pneumokok, stafilokok) - na nastanak traheitisa upućuje pojava nadražajnog, neproduktivnog, suvog kašlja i retrosternalne osetljivosti ili bola - Th – izbegavanje hladnoće – antitusici (jer je u pitanju suv, neproduktivan kašalj) – kodein – antibiotici

AKUTNI BRONHITIS - predstavlja akutno zapaljenje sluznice bronhijalnog stabla, dobre prognoze - Etiologja – bakterije, virusi (u toku “opšte prehlade“, u zimskom periodu), gljivice, alergije, iritativne materije (SO2, P, Cl..., morska voda, gastrični sadržaj...) - osnovne promene su akutni edem sluznice i pojačana sekrecija. Ponegde ima limfocitnog i granulocitnog infiltrata prolaznog karaktera - KAŠALJ je osnovni i obavezni znak!!! U početku je neproduktivan, a kasnije postaje produktivan (serozan, mukopurulentan, žitak). Javlja se u napadima (hladnoća, duvan) i retko je praćen povraćanjem - sviranje u grudima i gušenje ukazuje na bronhospazam - bol u toraksu nastaje usled naprezanja disajnih mišića tokom kašlja - askultacijom se može dobiti normalan nalaz ili visokotonski i niskotonski vizing i ranoinspirijumski pukoti - bolest obično traje 5-7 dana, mada kašalj i iskašljavanje mogu trajati i više nedelja - Dif Dg – druga teža oboljenja praćena kašljem i iskašljavanjem (bronhopneumonija, TBC, bronhiektazije, karcinom pluća, srčana dekompenzacija...) - Th – u većini slučajeva dovoljan je samo odmor, unošenje dovoljne količine tečnosti (2-4l u obliku čajeva, sokova... kako bi se razvodnio sekret i olakšalo njegovo izbacivanje) i poneki aspirin – izbegavati pušenje i hladnoću – u kasnijoj fazi bolesti – ekspektoransi (Bisolvon) – antibiotici – ukoliko postoji bakterijska infekcija

HRONIČNI BRONHITIS - predstavlja hroničnu difuznu bolest disajnih puteva sa povremeno ili trajno povećanom bronhijalnom sekrecijom i produktivnim kašljem - kašlje i iskašljava minimum po 3 meseca tokom 2 godine, a pri tom nisu izazvani nekom drugom bolesti pluća ili srca - Etiologija – 1. endogeni faktori domaćina – podrazumevaju postojanje atopijske (astmatičko-bronhitičarske) konstitucije koja se karakteriše hiperaktivnošću traheobronhijalnog stabla, sklonosti ga alergijskoj senzibilizaciji i često eozinofilijom u sputumu – 2. egzogeni faktori – infekcije (bakterijske, virusne...), duvan (pušenje izaziva kašalj, uzrokuje hipersekreciju u bronhijama, oštećuje mehanizam cilijarnog aparata koji čine bronhije, a dovodi i do bronhokonstrikcije), aerozagađenja (SO2, CO, SiO2, ugalj, cement...), alergije - osnovna lezija je bujanje mukosekretnornog aparata bronhijalnog stabla. Sluznica je oštećena, nastaju ulceracije, stenoze i obliteracije sitnih bronhija, cilindrični epitel sa cilijama propada. Često dolazi do stvaranja bronhiektazija, emfizema (destrukcije alveolarnih zidova), atelektaze - Klinički – dominiraju kašalj i iskašljavanje, naročito u hladnom periodu. Karakterističan je jutarnji kašalj (iritacija mirisima, duvanom...) – količina sputuma varira i u vreme egzacerbacije sputum može biti i purulentan (žućkasto-zelen, gust, gnojav) – bol u grudima se javlja kod intenzivnog kašlja

– dispneja upućuje na opstruktivne promene u disajnim putevima – česte su infekcije respiratornog trakta – kod manjeg broja bolesnika vide se maljičasti prsti - hronični bronhitis se deli na

• bronchitis chronica simplex – kašalj i iskašljavanje bistrog, mukoidnog (sluzavog) sadržaja, nema opstrukcije

• bronchitis chronica mucopurulenta – iskašljavanje mukopurulentnog, gnojnog sadržaja (mutan, žuto-zelene boje)

• bronchitis chronica obstructiva – pored kašlja i iskašljavanja postoji generalizovana intrapulmonalna opstrukcija disajnih puteva, koja može biti povremena ili trajna. Takođe postoji i dispneja

• bronchitis chronica sicca – suvi oblik, bez produktivnog kašlja, javlja se kad je već došlo do atrofije bronhijalnih žlezda

- nalaz na plućima može biti normalan (bronchitis chronica sicca) ili patološki - bronchitis chronica obstructiva

- perkusija – znaci hiperinflacije pluća (hipersonornost, spuštene i slabije pokretne baze)

- askultacija – normalan disajni šum sa produženim ekspirijumom, postoji visokotonski i niskotonski vizing, ranoinspirijumski pukoti, ekspirijumski pukoti

- laboratorijski nalaz je normalan - poremećaji plućne funkcije vide se u bronchitis chronica obstructiva

- ↓ VC, ↑ RVl/TLC (hiperinflacija) - ukupni otpor strujanju vazduha je povećan srazmerno stepenu opstrukcije. Protok vazduha je smanjen i u inspirijumu i u ekspirijumu. Perfuzija pluća je poremećena i vremenom dolazi do hipoksemije, hiperkapnije i respiratorne acidoze. Hipoksemija uzrokuje vazokonstrikciju u plućima što zajedno sa redukcijom plućne vaskularne mreže dovodi do plućne hipertenzije → hipertrofija desne komore → hronično plućno srce ⇒ tok je progresivan i dovodi do plućne insuficijencije i plućnog srca - Dif Dg – druga oboljenja praćena kašljem i iskašljavanjem - Th – 1. prevencija – zabrana pušenja, promena radnog mesta... – 2. suzbijanje infekcije

• antibiotici – ampicilin, penicilin + streptomicin, eritromicin, hloramfenikol protiv Haemofilus influenzae (voditi računa o aplaziji koštane srži) – antibiotici se primenjuju samo kod egzacerbacija, ne stalno

• bronhodilatatori – inhalatori (Ventolin) ili i.v. (aminofilin) • eliminacija sekreta – dosta tečnosti i ekspektoransi • antitusici se primenjuju samo kod dugotrajnog neproduktivnog kašlja

EMFIZEM PLUĆA

- u primarne HOBP spadaju - hronični opstruktivni bronhitis – dominira opstrukcija usled hipertrofije žlezda, pojačane produkcije lepljive sluzi i upalnog edema sluznice - emfizem – opstrukcija nastaje usled gubitka elastičnosti potpornog tkiva, destrukcije alveolarnih septi - bronhijalna astma – opstrukcija nastaje pretežno zbog spazma glatkih mišića u vazdušnim putevima, opstrukcija postoji samo u toku napada

- kod hroničnog opstruktivnog bronhititsa i emfizema opstrukcija je generalizovana, progresivna i trajna - EMFIZEM – predstavlja povećanu vazdušnost pluća sa destrukcijom alveolarnih septi, za razliku od hiperinflacije koja predstavlja povećanu vazdušnost pluća bez destrukcije alveolarnih septi - podela emfizema prema lokalizaciji u acinusu

1. PANACINUSNI (PAE) – promene su zahvatile ceo acinus. Češće se javlja u ranoj mladosti (kod dece) i osnovna karakteristika je dispneja, a kasnije znaci hroničnog opstruktivnog bronhitisa (kašalj i iskašljavanje)

2. CENTROACINUSNI (CAE) – promene su u centru acinusa. Javlja se kod starijih osoba industrijskih radnika, pušaća. Prvo se javljaju znaci hroničnog opstruktivnog bronhitisa, a kasnije dispneja

3. PARASEPTALNI – promene su duž lobulusnih septi 4. IREGULARNI (PARACIKATRIKSNI) – oko ožiljaka u plućima

- Etiopatogeneza emfizema – egzogeni i endogeni faktori • suština poremećaja je poremećaj ravnoteže između proteoličkih enzima (kisela i

alkalna proteaza i elastaza) koji se nalaze u segmentovanim leukocitima i makrofagima i njihovih inhibitora (α1-antitripsin i drugi globulini). Bolest nastaje kod urođenog deficita enzima α1-antitripsina kada protelizni enzimi razaraju alveolarne septe u čitavim acinusima (PAE)

• pušenje igra jako bitnu ulogu (naročito kod CAE) gde se CAE obično nadovezuje na hronični bronhitis

• aerozagađenje • infekcije • senilni emfizem (emfizem starih ljudi) – fiziološka hiperinflacija pluća nastala usled

gubljenja elastičnosti pluća – nema destruktivnih promena na septama, pa to nije pravi emfizem

• kompenzatorni emfizem – hiperinflacija preostalog dela plućnog krila posle lobektomije

• akutni (reverzibilni) emfizem – akutna hiperinflacija u toku astmatičnog napada - poremećaji plućne funkcije u emfizemu nastaje zbog opstrukcije protoka vazduha (generalizovana pojava) - PAE – opstrukcija je uzrokovana dinamskim kolapsom alveola u ekspirijumu usled gubitka elastičnosti tkiva, naročito pri naporu i forsiranom disanju - CAE – opstrukcija je uzrokovana promenama na samim zidovima disajnih puteva - Makroskopski – emfizemska pluća su velika i ne kolabiraju prilikom otvaranja grudnog koša. Na površini ili preseku vide se vazdušni mehurovi (bule) - Klinički - CAE – najčešće su u pitanju muškarci, stari između 40-60 godina, strastveni pušači, industrijski radnici. Bolesnici se duže vreme žale na simptome hroničnog bronhitisa i opstrukcije disajnih puteva. Kasnije nastaje dispneja (prvo u naporu a kasnije i u miru) - PAE – simptomi su počeli još u mladosti (genetski faktori). Od iste bolesti u porodici boluje više članova. Dominira dispneja koja počinje u mladosti ali je u početku ne prate simptomi hroničnog bronhitisa. Kašalj se javlja tek u kasnijoj fazi bolesti - kod težih oblika emfizema možemo pacijenta videti u karakterističnom položaju – sedi nagnut napred, ruke su pružene i oslonjene na podlogu i njima podupire gornji deo tela

- fizikalni pregled – inspekcija – grudni koš ima bačvast oblik, međurebarni prostori su izbočeni, supraklavikularne jame ispunjene, ponekad se vidi napor pri disanju – perkusija – hipersonoran zvuk, granice pluća su pomerene na dole – askultacija – oslabljeno disanje sa produženim ekspirijumom, može se čuti niskotonski vizing, ponekad sitni pukoti pri bazama , pektorilokvija i bronhofonija su oslabljeni – srce – tonovi su tihi ili oslabljeni, ponekad je naglašen II ton nad arterijom pulmonalis, kasnije je moguć galopski ritam nad desnim srcem - laboratorija – krvna slika normalna do pojave cijanoze (poliglobulija i ↑ Hct) - rendgen – visina pluća je uvećana, dijafragma je zaravnjena i niskopoložena (ispod VI rebra), bačvast grudni koš, široki međurebarni prostori, redukovana plućna šara na periferiji, emfizemske bule, povećan A-P dijametar na profilnom snimku - funkcionalne promene – ↑ vrednost RV za više od 25% – povećan odnos RV/TLC – smanjenje vrednosti transfer-faktora za CO2 – povećana plućna propustljivost – pad oksemije posle opterećenja – vrednost α1-antitripsina u serumu - Dg – obavezno prisustvo dispneje!!! – radiološki nalaz – funkcionalne promene - Th – pošto su promene ireverzibilne, terapija nije efikasna – prevencija – suzbijanje infekcije, ekspektoransi – lečenje opstrukcije, samo ako postoji reverzibilna komponenta s obzirom na udruženost hroničnog bronhitisa (aminofilin) – čist emfizem ne reaguje na ovu terapiju – lečenje plućne insuficijencije (terapija je ista kao kod hroninog bronhitisa)

HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA - predstavlja kombinaciju hroničnog bronhitisa i emfizema, jer se oni uglavnom javljaju zajedno

• tip A (emfizematozni tip, “ružičasti dispnoičari“) – dominira emfizem i dispneja. Bolenici su stariji od 60 godina i nemaju centralnu cijanozu. Klinička slika odgovara emfizemu. U terminalnom stadijumu se razvija respiratorna insuficijencija i cor pulmonale

• tip B (bronhitični tip, “podnaduli plavi“) – dominira slika hroničnog bronhitisa. Bolesnici su stari između 40-60 godina sa izraženom centralnom cijanozom. Kašalj i iskašljavanje nastaju pre dispneje, izraženi su hipoksemija i hiperkapnija. U terminalnom stadijumu se razvija respiratorna insuficijencija i cor pulmonale

BRONHIJALNA ASTMA

- predstavlja hroničnu zapaljensku bolest donjih disajnih puteva – bronhiola. Manifestuje se napadima gušenja sa sviranjem (vizing) u grudima i iskašljavanjem male količine žilavog ispljuvka

- najčešće se javlja pre 16. godine i ima dobru prognozu. Ako bolest počne posle 30. godine dosta je teža. Smrtni ishod astme viđa se u 1-3% slučajeva - uzrok napadu je spazam bronhiola koji može bit praćen edemom sluznice i hipersekrecijom mukusa - u osnovi leži povećana nadražljivost (hiperaktivnost) disajnih puteva koja uslovljava uvek prisutni latentni bronhospazam, a on se pod uticajem različitih činilaca (drugih ili istih koji izazivaju hiperaktivnost) povećava i odmah ili posle pauze dovodi do astmatičnog napada - u osnovi pojave hiperaktivnosti bronhiola i pojave samog astmatičnog napada leži poremećaj ravnoteže cAMP i cGMP pri čemu je cAMP ↓, a cGMP ↑ - uzroci hiperaktivnosti (latentnog bronhospazma)

• atopijska konstitucija • senzibilizacija • endogeni nedostatak kateholamina • povećana osetljivost α-receptora disajnih cevi

- uzroci astmatičnog napada • alergen (senzibilizacija) • infekcije • stres • emocije

• refleksi (miris, strana tela...) • napor • aspirin i drugi lekovi

- osnovni poremećaj u astmatičnom napadu je smanjen prolazak vazduha kroz sužene bronhiole. U normalnim uslovima, pri mirnom disanju ekspirijum je pasivna radnja, a u uslovima opstrukcije, shodno stepenu suženja ekspirijum postaje forsiran ali se uprkos tome u alveolama povećava rezidualni volumen i hiperinflacija. U krvi je povišen pCO2, a snižen pO2 - hiperinflacija pluća je, kao i bronhospazam, reverzibilna I ALERGIJSKA BRONHIJALNA ASTMA (ekstrinzička) – nastaje usled senzibilacije na inhalacione alergene (prašina, polen, perje, vuna...), ređe na nutritivne alergene a. atopijska alergijska bronhijalna astma – genski – uslovljena kod osoba sa atopijskom konstitucijom, razvija se u detinjstvu. Senzibilizacija je anafilaksnog tipa, uslovljena IgE. Napad izazivaju samo alergeni koji su doveli do prethodne senzibilizacije alergen + IgE → destabilizacija membrane mastocita i bazofila → prskanje mastocita i bazofila → oslobađanje primarnih medijatora zapaljenja (histamin) → povećana propustljivost krvnih sudova → edem, hipersekrecija mukusa, snažan bronhospazam b. neatopijska alergijska bronhijalna astma – stečena – u razvitku ovog oblika postoji mešovita senzibilizacija – anafilaksni i imunokompleksni tip. Prvi tip se javlja 20-ak min nakon kontakta sa alergenom, a 6-8h kasnije se javlja imunokompleksni tip gde se oslobađaju sekundarni medijatori zapaljenja (leukotrijeni) koji u jaki bronhokonstriktori pa je napad još teži i žešći II AUTOIMUNA BRONHIJALNA ASTMA (intrizička) – nastaje u uslovima manjeg lučenja kateholamina, pa iritansi (mirisi, gasovi...) mogu izazvati napad bez senzibilizacije III BRONHIJALNA ASTMA IZAZVANA NAPOROM – nastaje usled rashlađenja sluznice IV EMOCIONALNA BRONHIJALNA ASTMA – n.vagus dovodi do holinergičke dominacije na terenu latentne hiperaktivnosti → bronhospazam V INFEKTIVNA BRONHIJALNA ASTMA – razvija se senzibilizacija na infektivne agense i samo zapaljenje je dovoljno da izazove blokadu β2-receptora na ćelijama medijatorima i prevagu holinergičkog sistema → napad

VI BRONHIJANA ASTMA IZAZVANA ANALGETICIMA – uslovljena je metabolizmom arahidonske kiseline VII BRONHIJALNA ASTMA U TRUDNICA – kod ⅓ trudnica astmatičarki bolest se smiruje jer povećane vrednosti horionskog gonadotropina i kortizola kod trudnica povećava vrednost cAMP uz smanjenje izlučivanja histamina. Kod ⅓ trudnica stanje se ne menja za vreme trudnoće, a kod ⅓ trudnica stanje se pogoršava pa su česti prevremeni i spontani - Klinički – pored blagih oblika bolesti sa kratkim i retkim napadima postoje svi prelazni oblici sve do najtežih u kojima postoji stalno gušenje sa vizingom u grudima i retkim kratkim nekompletnim remisijama. Napadi su češći noću, pred zoru - napadi gušenja traju od nekoliko minuta do nekoliko sati i dana - u mirnoj fazi između napada bolesnik se oseća zdravim - u blagim napadima pacijent oseća stezanje u grudima, ima nadražaj na kašalj. Na plućima se čuje normalan disajni zvuk sa produženim ekspirijumom. Čuje se visokotonski vizing. Ako se napad nastavi, bolesnik oseća sve jače gušenje, bori se za vazduh (otvara prozor, podupire se rukama da bi angažovao pomoćnu respiratornu muskulaturu), uznemiren je, javlja se cijanoza. U najtežim oblicima nastaje hipotenzija, aritmija i smrt - na kraju napada bolesnik iskašljava malo lepljive sluzi - Dg – lična i porodična anamneza – metaholinski test – inhalacijom rastućih doza metaholina dokazuje se postojanje latentnog bronhospazma – histaminski test – izvodi se na isti način i ima isti efekat – alergijska bronhijalna astma se može potvrditi kožnim testovima – EKG – cor pulmonale - Dif Dg – opstrukcije disajnih puteva (strano telo, krup, tumori...) – hronični bronhitis, emfizem – kardijalna astma – Kussmalovo disanje (uremija) - Th – 1. prevencija napada – stabilizatori membrane mastocita (kromolin, ketotifen) – 2. zaustavljanje napada

• bronhodilatatori o stimulatori β2-receptora – salbutamol, terbutalin, fenoterol o teofilin ili aminofilin o antimuskarinski lekovi – ipratroprijum bromid

• glikokortikoidi – pronison, urbazon • antibiotici, ekspektoransi

- Th akutnog teškog napada 1. adrenalin 0,5 ml s.c. 2. aminofilin 6 mg/kg TM i.v. odmah, a kasnije 3x3 mg/kg 3. terbutalin 0,25 mg i.v. 4. hidrokortizon 4 mg/kg TM odmah, kasnije jos 3x isto

STATUS ASTMATIKUS

- predstavlja produžen astmatični napad koji traje duže od 24h i ne smiruje se na adekvatnu terapiju. To je po život opasno stanje - Etiologija – prekid lečenja, smanjena terapija, virusna infekcija, veća izloženost alergenima - napad najčešće počinje postepeno. Bolesnik u toku više dana primećuje gušenje i da mu se stanje ne popravlja iako uzima i veće doze lekova. Manje-više je izražena cijanoza i pojačano znojenje. Često su konfuzni. Angažovana je pomoćna disajna muskulatura, disanje

je oslabljeno sa produženim ekspirijumom sa dosta vizinga. Ako je napad naglo nastao javlja se samo gušenje i kašalj, dok vizing obično izostaje - stepenovanje statusa astmatikusa

• I STEPEN – srednje teška opstrukcija • II STEPEN – teška opstrukcija • III STEPEN – ispoljena hipoksemija • IV STEPEN – respiratorna acidoza • V STEPEN – respiratorna insuficijencija

- Th – neophodna hospitalizacija na odeljenje intenzivne nege 1. adrenalin + stimulatori β2-receptora 2. kiseonik (33% mešavina sa vazduhom) – 1-4 l/min 3. 5% glukoza 3-4 l/24h 4. aminofilin – 6 mg/kg TM odmah u 5% Glu za 20 min, a kasnije još 3x3 mg/kg 5. urbazon – 4x10 mg i.v. prva 3 dana, zatim ga zameniti sa 60 mg pronizona, doze se

postepeno smanjuju (60, 50, 40, 30, 20, 15, 10, 5) svaka doza 3 dana 6. antibiotici (ako postoji infekcija) 7. veštačka ventilacija (kod najtežih bolesnika)

- kod većine bolesnika oporavak počinje u roku 24-48 h od davanja terapije

BRONHIEKTAZIJE - predstavljaju ireverzibilno proširenje lumena bronhija - Etiologija – a) kongenitalne – cistična pluća, Kartagenerov sindrom (bronhiektazije, dekstrokardija, sinuzitis) – b) stečene – infekcije bronha (pneumonije, TBC, pertuzis, morbili) i opstrukcije bronha (strano telo, oštećenje mišićne i elastične strukture bronha, slabljenje zida, pojačano nakupljanje sekreta u lumenu...) - kod opstrukcije distalno se javlja atelektaza, a elastični elementi oko bronha se retrahuju i spolja šire bronh. Nakupljeni sekret u lumenu pomaže širenje - širenju bronha doprinose i fibrozni procesi u okolini (TBC; pneumonija, apsces, sarkoidoza, mikoze...) - proširenja bronha može biti

• jednostrana • obostrana

• lokaizovana • difuzna

1. cilindrična 2. fuziformna 3. sakularna 4. cistična

- Klinički – bolesnik dugo kašlje i iskašljava obilan, gnojav ispljuvak neugodnog mirisa. Ispljuvak je naročito obilan kada bolesnik ujutru ustane iz kreveta ili kad leže u krevet. Neki pacijenti tačno znaju u kom položaju tela najbolje iskašljavaju - često postoji hemoptizija i hemoptoja - javljaju se opšti znaci infekcije (↑ t°C, slabost, anoreksija…), a mogući su prateći bronchitis ili pneumonija - askultatorno se tipično čuje kasnoekspirijumsko pucketanje koje nalazimo uvek na istom mestu - recidivirajuće pneumonije na istom mestu moraju pobuditi sumnju na bronhiektazije

- često postoje maljičasti prsti i osteoartropatija - Komplikacije – pleuritis (sa ili bez izliva), perikarditis, hronični sinusitis - Dg – 1. anamneza – obilno iskašljavanje gnojnog smrdljivog ispljuvka sa primesama krvi, u određenom položaju tela – 2. recidivirajuće pneumonije na istom mestu – 3. bronhografija (bronhoskopija) - Th – antibiotici (penicilin, cefalosporini...) – posturalna drenaža (određivanje najboljeg položaja za iskašljavanje), dreniranje treba vršiti 3-4x dnevno – hirurško lečenje je najefikasnije (indikovano je samo u strogo lokalizovanim i jednostranim bronhiektazijama)

APSCES PLUĆA (h) - predstavlja lokalizovano gnojno zapaljenje praćeno nekrozom i kolikvacijom zahvaćenih delova pluća i stvaranjem šupljina (TBC proces sa ovim osobinama nije apsces u užem smislu) - ako u zahvaćenom delu dominira nekroza koja je uzrokovana pretežno anaerobnim bakterijama ⇒ gangrena pluća - preduslovi za razvoj apscesa su teško opšte stanje pacijenta, hronični alkoholizam, prethodna bolest pluća (bronhitis, bronhiektazije, emfizem, karcinom...) - neposredni uzrok apscesa može biti i aspiracija stranog tela (besvesno stanje, pijanstvo, u toku aspiracije gastričkog sadržaja, krvi...), a takođe i bronhijalna opstrukcija (tumori, strano telo...) - Mikrobiološki nalaz sputuma – piogeni stafilokok, pneumokok, klebsiela, streptokok, E. Coli... Klice u pluća dospevaju inhalacijom, hematogeno, limfogeno ili direktno usled povrede toraksa - Klinički – u početnoj fazi klinička slika je ista kao kod bronhopneumonije (↑ t°C, groznica, probadanje u grudnom košu, kašalj, opšta slabost). O težoj kliničkoj slici govori pojava leukocitoze (20 000/cm3) i dalje pogoršavanje opšteg stanja, kašalja i iskašljavanje “na puna usta” (kao da povraća) gnojnog smrdljivog sadržaja - količina sputuma je najveća odmah nakon uspostavljanja komunikacije apscesa i susednog većeg bronha i može da se kreće do nekoliko stotina ml, a kasnije opada - ukoliko se ne započne terapija antibioticima nastupa kaheksija i maljičasti prsti - nalaz na plućima u početku bolesti, pre pojave drenaže apscesa u bronh odgovara slici bronhopneumonije. Kada se stvori šupljina javljaju se ranoinspirijumsko i kasnoekspirijumsko pucketanje, a mogući su i timpanizam i amforično disanje (velika šupljina, a mali izlaz) - na mestu apscesa se mogu razviti bronhiektazije. Ako i nakon 6 nedelja terapije ne dođe do izlečenja → hronicitet apscesa - na mestu prodora apscesa u pleuralnu šupljinu mogu se razviti empijem pleure - smrtnost iznosi i do 20% - Dg – naglo iskašljavanje “na puna usta” gnojnog sadržaja – rendgen – šupljina sa nivoom kada se isprazni apsces – nalaz elastičnih vlakana u sputumu – bronhoskopija - Dif Dg – TBC (tragati za Kohovim bacilom), bronhiektazije, karcinom pluća, infarkt pluća, bronhopneumonije, gljivična oboljenja, piopneumotoraks

- Th – velike doze antibiotika (penicilin + streptomicin ili uraditi antibiogram) sve do izlečenja (zatvaranja apscesa i prestanka iskašljavanja) – posturalna drenaža gnojnog sadržaja – bronhodilatatori (kod bronhospazma) – hirurška resekcija (ako dugo ne reaguje na terapiju)

ATELEKTAZA PLUĆA - predstavlja smanjenje ili nedostatak vazduha u plućima (alveolama) sa istovremenim smanjenjem zapremine zahvaćenog dela pluća - alveole su kolabirane - Podela atelektaza

• nepotpuna • potpuna

• mikroatelektaza • segmentna, lobarna i totalna

- pluća imaju prirodnu težnju da se skupe. Retraktilnoj sili pluća suprotstavlja se otpor grudnog koša iz ćega proizilazi negativan pritisak u pleuralnoj duplji - prema načinu nastanka, atelektaza se deli na

• resorptivna (opstrukciona) – usled potpune opstrukcije bronhije (tumor, strano telo...), vazduh se iz alveola resorbuje u krv. Negativni pritisak u alveolama dovodi do kolapsa alveola

• kompresivna – izazvana pritiskom na parenhim pluća (pleuralni izliv, pneumotoraks, tumori pluća i pleure...)

• adhezivna – urođeni i stečeni nedostatak surfaktanta (bolest hijalinih membrana, infekcije, zračenje...) koji oblaže alveole i održava efektivni površinski napon, sprečava kolaps alveola. Ovaj poremećaj dovodi do rasejanih mikroatelektaza

• kružna atelektaza – nastaje usled pleuralnog izliva. Lokalizovana je uvek pozadi, iznad dijafragme. Za bočni zid toraksa je vezana pleuralnim tračicama

• pločaste atelektaze (Fleischnerove linije) – lokalizovane na bazi pluća. To su pruge dužine 3-10cm, iznad dijafragme. Nastaju kod boleti koje dovode do smanjenog kretanja dijafragme (ascites, infarkt srca, frakture rebara, plućni tromboembolizam)

• kongestivna atelektaza – prolazne su - Simptomi – mikroatelektaze obično ne daju simptome – lobarne atelektaze – dispneja, kašalj, cijanoza - Klinički – hemitoraks na pogođenoj strani zaostaje pri disanju, međurebarni prostori su suženi, perkutorni zvuk je tmuo, disajni zvuk je oslabljen, bronhofonija je negativna, ↓ VC - Rendgen – homogeno zasenčenje pluća, podignuta dijafragma, medijastinum i traheja pomereni ka strani atelektaze - Dif Dg – pleuralni izliv – granična linija senke je parabolidna, dijafragma spuštena, medijastinum potisnut – pneumonija – nema pomeranja medijastinuma i dijafragme - Th – kod opstrukcije – bronhoskopom otkloniti opstrukciju – kod neopstruktivnih – duboko disanje, dirigovani kašalj – antibiotici i mukolitici (kod infekcije)

HRONIČNA PLUĆNA INSUFICIJENCIJA - predstavlja stanje hipoksemije sa ili bez hiperkapnije koje nastaje kod bolesnika sa hroničnim bolestima pluća i bronhija - hipoksemija postoji kada je zasićenost Hgb u arterijskoj krvi < 94% ili kada je pO2 < 10KPa - hiperkapnija postoji kada je pCO2 > 5,7 KPa - Etiologija – hronična opstruktivna oboljenja bronhija i pluća - hronični opstruktivni bronhitis - emfizem pluća - bronhijalna astma komplikovana hroničnim bronhitisom – hronična restriktivna oboljenja

- difuzne plućne fibroze (specifične, nespecifične...) - plućne granulomatoze (sarkoidoza, berilioza...) - pneumokonioze

– SLE, sklerodermija – pleuralne priraslice, obliteracija pleuralne šupljine – kifoskolioza – stanja posle lobektomije - za održavanje normalnog pO2 i pCO2 bitan je usklađen odnos ventilacije-perfuzije (normalno ovaj odnos iznosi 0,8 – efikasna alveolarna ventilacija) - prvi poremećaj u hroničnim plućnim bolestima je poremećaj odnosa ventilacija-perfuzija (VA/Q). Ekstremne vrednosti ovog poremećaja su 1. delovi pluća sa očuvanom ventilacijom bez perfuzije (alveolarni mrtvi prostor) 2. delovi pluća sa očuvanom perfuzijom bez ventilacije (vensko-arterijski šantovi) - najčešći poremećaji odnosa VA/Q su

1. difuzna opstrukcija vazdušnih puteva 2. različita komplijansa (rastegljivost) raznih delova pluća 3. plućne embolije i obliteracija kapilarne mreže

- poremećaj odnosa VA/Q je najvažniji uzrok hipoksemije u toku hroničnih opstruktivnih bolesti pluća - u lakšim poremećajima difuzije, hipoksemija se manifestuje samo pri opterećenju – latentna hronična plućna insuficijencija I 1. manifestna parcijalna hronična plućna insuficijencija distribucionog tipa – znači da postoji samo hipoksemija (pCO2 je normalan). Nastaje zbog parcijalnog oštećenja plućne funkcije (neravnomerna raspodela VA/Q). Hipoksemija se nalazi i u miru, dok se pri opterećenju popravlja, jer se poremećaji VA/Q popravljaju. Udisanjem O2 hipoksemija nastala usled poremećaja odnosa VA/Q se normalizuje 2. manifestna parcijalna hronična plućna insuficijencija difuznog tipa – nastaje usled redukcije kapilarne mreže u toku fibroza, granulomatoza, emfizema. Posle napora, hipoksemija se pogoršava, a nestaje nakon udisanja O2 3. globalna manifestna hronična plućna insuficijencija – predstavlja najteži poremećaj funkcije pluća. U celim plućima, a ne samo regionalno, je poremećen odnos VA/Q. Disajna muskulatura je iscrpljena, a pored hipoksemije nastaje i hiperkapnija. Pri opterećenju se stanje pogoršava. U miru takođe postoji. Udisanjem O2 hipoksemija se gubi, a hiperkapnija može još da se pogorša - i kod opstruktivnih i kod restriktivnih poremećaja DISPNEJA je osnovni simptom. Restriktivne od opstruktivnih poremećaja možemo razdvojiti jednostavnom metodom. Pacijent maksimalno udahne, a zatim se slušalica stavi iznad traheje u jugularnoj jami. Zatim

pacijent forsirano maksimalno ekspirira, a merimo koliko to dugo traje. Kod opstrukcije ekspirijum je usporen i produžen – traje duže od 4sec - alveolarna hipoventilacija može nastati i isključivo oštećenjem ventilacije, bez poremećaja odnosa VA/Q. Ovo se može desiti ili kada je znatno smanjena minutna ventilacija pluća, ili kada je pri nepromenjenoj ventilaciji jako povećana ventilacija mrtvog prostora (anatomskog i alveolarnog) - minutna ventilacija je smanjena u svim bolestima koje dovode do smanjenja osetljivosti respiratornog centra, u oboljenjima pluća i grudnog koša koja jako smanjuju širenje i skupljanje pluća (fibroza pluća, deformacija grudnog koša...), kod paralize dijafragme, velike gojaznosti - povećana ventilacija alveolarnog mrtvog prostora nastaje u slučajevima panacinusnog emfizema pluča - difuzijske smetnje takođe mogu biti uzrok insuficijencije pluća. Nastaju kada je otežan prenos O2 u krv i CO2 u alveole. To je poremećaj respiracije (razmene gasova), a ne ventilacije. Nastaje kod smanjenja površine za difuziju za više od 50% (lobektomija i pulmektomija), intersticijskog edema pluća, kod popuštanja srca, promene u intersticijumu (fibroza, sarkoidoza...). Poremećaj važi za O2, ali ne i za CO2, jer on mnogo bolje difunduje - kompenzovana hronična plućna insuficijencija – viđa se u slučajevima kada je pCO2 < 7,3 KPa, a saturacija Hgb > od 70%. Obično je praćena kompenzovanom respiratornom acidozom. Postepeno nastajanje hiperkapnije dovodi do reapsorpcije HCO3

- u tubulima - granica kompenzovane i dekompenzovane hronične plućne insuficijencije je zasićenje Hgb 60-70% i pCO2 od 8 KPa - najčešći uzroci akutne dekompenzacije su a) akutne virusne i bakterijske infekcije respiratornog trakta b) primena lekova sa depresivnim dejstvom na centar za disanje (morfin, largaktil, meprobamat, antihistaminici...) c) nekontrolisana primena O2 u velikim koncentracijama d) intenzivna primena diuretika (dolazi do eliminacije Na, K, Cl i povećane reapsorpcije HCO3

- ⇒ hipokalemijska metabolička alkaloza) - hipoksemija, hiperkapnija i acidoza dovode do vazokonstrikcije u plućima (funkciona plućna hipertenzija → cor pulmonale) - Klinički – u kompenzovanom obliku bolesti, usled postepenog razvoja hipoksemije i hiperkapnije, nema simptoma ili su veoma slabi. Postoje samo simptomi i znaci uzročnih oboljenja (kašalj, iskašljavanje, dispneja...) – u krvi se mogu otkriti hipoksemija i hiperkapnija – kod akutne ili akutizirane dekompenzovane bolesti, postoje simptomi i znaci od više sistema

- pojačana dispneja, kašalj i visokotonsko zviždanje - zamor i iscrpljenje disajne muskulature, centralna cijanoza - pogoršanje bolesti dovodi do smirenja kašlja, disajni pokreti se smiruju,

disajni zvuk nečujan, nema zviždanja... Ovakvo ’’smirenje’’ ne znači poboljšanje, već pogoršanje opasno po život (depresija centra za disanje)

- dejstvom hiperkapnije nastaje bronhijalna hipersekrecija, koja se ne može iskašljati, pa su bronhije prepunjene. To liči na akutni edem pluća (ako se bolesniku aplicira kodein ⇒ smrt!!! → zato ova dva stanja treba razlikovati)

- jutarnje glavobolje i simptomi ↑ IKP (usled vazodilatacije, kongestije mozga)

- inverzija sna – danju spavaju, noću ne mogu (prekomatozno stanje), eurofija, razdražljivost, agresivnost, halucinacije, stupor → koma

- ’’flapping tremor’’ (podrhtavanje ruku i nogu), konvulzije, poremećaji refleksa - svi ovi znaci respiratorne encefalopatije nastaju usled dejstva ↓ pO2, ↑ pCO2 i acidoze na krvne sudove mozga → edem mozga

- tahikardija i ↑ TA – tahikardija nastaje usled stimulacije simpatikusa (adrenalin) radi kompenzacije hipoksemije putem porasta UV. ↑ TA nastaje usled vazokonstrikcije (stimulacija bulbarnih centara)

- direktnim dejstvom hipoksemije i hiperkapnije na krvne sudove nastaje vazodilatacija (podbulost, topla i vlažna koža, hiperemija konjuktiva, egzoftalmus → ’’žablji facijes’’), a dejstvom na miokard dolazi do smanjene kontraktilnosti i srčanog zastoja u dijastoli i smrti

- pojačano znojenje je najpouzdaniji znak naglog pogoršanja hiperkapnije. To treba posmatrati pri davanju O2

- GIT tegobe – slične ulkusnim (hiperkapnija → ↑ HCl) - oligurija (↓ TA), proteinurija i azotemija

- Dg – anamneza, klinička slika, analiza krvi - Dif Dg – cerebrovaskularni insulti – psihoze – kome druge geneze – akutni edem pluća - Prognoza – zavisi od infekcija - Th – 1. poboljšanje alveolarne ventilacije - lečenje pogoršanja opstrukcija disajnih puteva - infekcije – CAF (hemofilus influence), penicilin (pneumokok) - bronhodilatatori – aminofilin, i.v. 250mg/6h - kortikosteroidi – urbazon 20-40mg i.v. - drenaža bronhija – izbacivanje sekreta postize se rehidratacijom 2-3l 5% Glu na dan, postavljanje pacijenta u položaj povoljan za iskašljavanje) - borba protiv depresije respiratornog centra – centralni analeptici (aminofilin, kofein) – 2. uklanjanje štetnih efekata hipoksemije i hiperkapnije – OKSIGENOTERAPIJA

- ako saturacija Hgb padne ispod 50%, a pO2 < 4,5 KPa, život pacijenta je neposredno ugrožen. Smrt uvek nastupa kad je pO2 < 2,7 KPa. Ako istovremeno postoji i smanjen MV srca i anemija, smrt nastupa i ranije - oksigenoterapija visokim koncentracijama O2 može biti opasna, zato što je CO2 (kad postoji hiperkapnija > 9,3 KPa) jedini preostali stimulans respiratornog centra - 30% O2, 1-3l/h putem maski i nazofaringsnih sondi su dovoljne (podižu saturaciju na 70-80%) - ako hiperkapnija u toku davanja O2 ne prelazi 12 KPa davanje O2 treba nastaviti kontinuirano 2-3 dana. Ne sme se za to vreme prekidati, jer nastaje još veća hipoksemija - ako pCO2 pređe 12 KPa, pacijenta priključiti na veštački ventilator. Tada se O2 može davati i u većim koncentracijama - kod pothranjenih adekvatna ishrana (infuzije, tečnost)

PNEUMONIJE - predstavlja zapaljenje plućnog parenhiima distalno od terminalnih bronhiola - PODELA PNEUMONIJA

• radiološka podela o lobarne pneumonije – homogeno zasenčenje jednog ili više lobusa, gde

infekcija počinje i širi se u alveolama o lobularne pneumonije (bronhopneumonije) – nehomogene mrljaste i

segmentne senke, gde proces počinje u malim bronhijama i širi se u peribronhijalno stablo

o intesticijske pneumonije – trakasto-mrljaste senke • etiološka podela – virusne, bakterijske, gljivične, atipične, parazitske... • podela prema načinu nastanka

o primarne – bakterijska, virusna... o sekundarne – infekcija nastaje usled drugih patoloških procesa na plućima

(plućna staza, edem, infarkt, bronhiektazije, opstrukcije, inhalacije, aspiracije...)

• podela prema toku bolesti o akutne o subakutne o hronične

• klinička podela o vanbolničke pneumonije o itrahospitalne pneumonije o aspiracione i anaerobne o pneumonije u imunodeficijentnim stanjima o pneumonije u AIDS-u o rekurentne pneumonije o pneumonije specifične za određene terene

- Patogeneza – štetni agensi dospevaju u pluća na razne načine – inhalacijom, aspiracijom iz nosa ili orofaringsa, hematogeno, direktnim prenosom sa inficiranog mesta, kroz povredu grudnog koša... - Klinička slika – kombinacija respiratornih i i opštih simptoma - respiratorni – kašalj (suv ili produktivan – mukozan, purulentan, krvav...), tahipneja i dispneja (kod ⅔ bolesnika), cijanoza, bol u toraksu, medijastinumu ili pleuri (kod ½ bolesnika) - opšti – ↑ t°C, groznica, malaksalost, anoreksija, atralgije, mialgije, konfuznost i dezorjentisanost (kod komplikacija) - fizikalni nalaz i radiografija zavise od vrste I PNEUMOKOKNA PNEUMONIJA – streptococcus pneumoniae - kapljična infekcija (naročito u zimskim mesecima) - bolest se naglo razvija – ↑ t°C, groznica, tahikardija, dispneja, bol u grudima. Kašalj je najpre suv, a zatim produktivan. Ispljuvak ima boju rđe (sputum rubiginosum) - fizikalni pregled – palpacija – fremitus pojačan – perkusija – skraćen ili potmuo perkutorni zvuk – askultacija – lokalizovano polje kasnoinspirijumskih pukota - laboratorija – leukocitoza (do 20 x 109/l) sa neutrofilijom, ↑ SE - rendgen – homogena senka (lobarna pneumonija)

- poboljšanje nastupa posle 7-10 dana - Komplikacije – pleuralni izliv (2. ili 3. dan) → dispneja – empijem pleure – miokarditis, meningitis, ikterus... - Dg – izolacija pneumokoka iz sputuma, pleuralne tečnosti ili krvi (bakterijemija) – izolacija iz brisa nazofaringsa nije pouzdana zbog bakterijske flore u tom području – imunološko dokazivanje pneumokoknih Ag - Th – antibiotici – penicilin G, eritromicin – ležanje hidracija – pentazocin za jak pleuralni bol – diazepam za nesanicu i nemir - postoji vakicina II PNEUMONIJE IZAZVANE HEMOFILUSOM INFLUENCE - Haemophilus influenzae je mali Gram- bacil koji često naseljava gornji deo respiratornog trakta (kod hroničnog bronhitisa čak u 60% slučajeva) - uzrokuje bronhopneumonije, često bilateralne uz pleuralni izliv bez posebnih osobina - Th – ampicilin, cefalosporini III STAFILOKOKNE PNEUMONIJE - značajne su zbog visokog mortaliteta - specifičnost je u bakterijskom lučenju toksina i proteina-agresina koji uzrokuju nekrozu tkiva - u oko 30% zdravih osoba stafilokoke su stalno prisutne u nosu i faringsu, a u oko 50% povremeno - stafilokokna pneumonija često se nadovezuje na respiratornu virusnu infekciju, kada ponovo nastupa groznica, toksemija, konfuznost. Par dana posle smirivanja neke respiratorne virusne infekcije ili usled pada imuniteta bilo koje druge etiologije stanje se naglo pogoršava – bolesnik dobija groznicu, ↑ t°C, ispljuvak postaje gnojav uz primese krvi, a cijanoza i dispneja se brzo razvijaju. Mnogi pacijenti se žale na pleuralne bolove - rendgen – konfluentne mrljaste senke, neke sa apscesivnim šupljinama. Kada stafilokokna pneumonija nastaje hematogenom diseminacijom iz nekog udaljenog žarišta, na radiografiji se vide okruglaste pečataste senke, meke sa središnjom nekrozom - Komplikacije – apsces, empijem, pneumotoraks, piopneumotoraks - Dg – izolacija stafilokoka iz ispljuvka, empijema, krvi – laboratorija – ↑ SE, ↑ Le (15-20x109/l) - Th – penicilin otporan na penicilinazu – kloksacilin, oksacilin, dikloksacilin, nafcilin – kod alergije na penicilin daje se eritromicin IV ATIPIČNE PNEUMONIJE - predstavljaju vanbolničke pneumonije koje ne reaguju na penicilin 1. mycoplasma pneumoniae – infekcija se prenosi aerogeno. Inkubacija traje 10-14 dna. Nastaje blaga infekcija respiratornih puteva (bronhiolitis) ili teška i fatalna pneumonija. Pneumonija je intersticijskog tipa, moguć je pleuralni izliv. Oporavak je dosta spor, traje čak mesecima. Pored pneumonije javljaju se miokarditis, otitis media, sinuzitis, anemija, osip po koži - Th – tetraciklini, eritromicin 2. psitakoza (hlamidija) – bolest prenose ptice. Čovek se zarazi inhalacijom. Bakterija se razmnožava u RES-u i posle 10-14 dana dospeva u pluća gde izaziva intesticijsku ili alveolarnu pneumoniju. Protiče u blagom ili veoma teškom obliku koji je praćen afekcijom više sistema - Th – tetraciklini i eritromicin

3. kju groznica (Coxiella burueti) – multisistem. oboljenje sa lobarnom pneumonijom V VIRUSNE PNEUMONIJE - od virusa koji izazivaju respiratorne infekcije najznačajniji su virusi gripa A i B - posle inkubacije od 1-2 dana nastupa opšti infektivni sindrom koji se povlači za 3 dana, dok kašalj može da traje 1-3 nedelje. Grip se završava potpunim ozdravljenjem a ređe prelazi u gripoznu pneumoniju - u toku pneumonije dolazi do velikih deskvamacija epitela, uz pojavu dispneje, cijanoze, nalaza na plućima u obliku magličastih senki (intersticijska pneumonija). Virus gripa, za razliku od drugih virusa, dovodi do hemoragijskog edema pluća (milijarne pahuljičaste senke, parahilusno, obostrano) - ovakvo stanje se može završiti letalno - Dg – nalaz virusa u sekretu nosa i ždrela u prva 2 dana - Th – simptomatska, antibiotici (kod bakterijskih superinfekcija) VI INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE - najčešće su to Gram- bakterije (Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, Klebsiella), stafilokokne i anaerobne infekcije - osnovno u patogenezi ovih infekcija je naseljavanje nazofaringsa Gram- bakterijama i njihovo naglo razmnožavanje tokom hospitalizacije, posebno kod bolesnika koji su pre toga lečeni antibioticima širokog spektra - početak bolesti je postepen sa infektivnim sindromom i ponekad veoma teškim stanjem. Postoj gnojno iskašljavanje - na plućima se vide bilateralne, mrljaste senke u oba donja režnja, ponekad sa apscesom, empijemom... - ove pneumonije se leće aminoglikozidima i penicilinom. Od aminoglikozida koriste se gentamicin ili amikacin. Od penicilina – carbencilin, piperacilin. Takođe se primenjuju i cefalosporini III generacije, Baktrim... - najopasnija pojava kod ovih bakterija (Klebsiella) je pojava Gram- sepse. Takođe se razvija Gram- šok – ↓ t°C, ↓ TA, ubrzan puls i disanje, hladna vlažna i cijanotina koža, midrijaza, oligurija, anurija VII ASPIRACIONE I ANAEROBNE PNEUMONIJE - najčešći uzrok aspiracionih pneumonija je disfagija. Ukoliko se radi o aspiraciji tečnosti ili kiselog želudačnog sadržaja razvija se alveolarni edem, destruktivni pneumonitis... - od anaerobnih bakterija bitne su Gram+ (Peptostreptococcus) i Gram- bakterije (Fusobacterium, Bacteroides fragilis) - Th – klindamicin, penicilini, aminoglikozidi, cefalosporini III generacije VIII PNEUMONIJE U IMUNODEFICIJENTNIM STANJIMA (Streptokoke, Stafilokoke, H. influenzae, Pneumocistis carinii, HSV, CMV...) - Pneumocistis carinii je protozoa koja izaziva pneumoniju u AIDS-u. Bolest se razvija postepeno, tokom nekoliko nedelja, sa suvim kašljem, dispnejom i groznicom. Na snimku se vide oskudne parahilusne trakaste i infiltrativne senke - Th – Baktrim

EPIDEMIOLOGIJA TBC

- Mycobacterium tuberculosis (Kohov bacil) je glavni izazivač TBC kod ljudi. Danas je poznato više tipova bacila koji uzrokuju TBC kod ljudi i životinja (variatio hominis, variatio bovis, variatio avium, variatio murium...). Postoje i tzv. atipične mikobakterije, koje takođe mogu uzrokovati TBC kod čoveka (Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium kansasi), čija incidenca raste kako opada incidenca tipičnih uzročnika - infekcija sa bacilom TBC znači doživotan odnos između nosioca (čoveka) i bacila. Zbog imunoloških odbrambenih mehanizama nosioca, pritajeni bacili ne izazivaju manifestnu bolest, ali ostaju sposobni da se reaktiviraju i izazovu bolest - bacil TBC je aerobna, Gram+, acidorezistentna tvorevina. Toksični efekat bacila zavisi od podloge na kojoj rastu, jer sredina utiče na stvaranje specifičnih tuberkuloznih proteina. Od tih proteina zavisi reakcija tkiva, opšti simptomi bolesti, kao i preosetljivost organizma (hipersenzitivnost). Fosfolipidi bacila TBC izazivaju stvaranje granulacionog tkiva, a lipidi izazivaju stvaranje epiteloidnih i džinovskih ćelija. Polisaharidi i nukleoproteidi privlače histiocite - tuberkulin je najvažniji protein bacila TBC. Vezan je za polisaharide, tipa je haptena i koristi se u dijagnostičke svrhe - humani tip bacila TBC u 90% slučajeva izaziva TBC pluća, dok je bovis tip odgovoran, uglavnom, za TBC creva i mezenterijalnih limfnih čvorova - izvor zaraze bolesnik sa aktivnom TBC pluća, ređe drugih organa. Bacil TBC se nalazi u ispljuvku. Procenat inficiranih osoba zavisi od broja bacila u ispljuvku, količine bacila u vazduhu i od dužine ekspozicije - osim pluća, kao izvor zaraze može se pojaviti sekret fistule žlezda ili obolelih kostiju i zglobova, izuzetno retko mokraća, vaginalni sekret ili mleko krava obolelih od TBC vimena (bovin tip) - Put zaraze – vazduh, bilo putem kapljične infekcije (Fliegeove kapi) ili prašine, ređe zaraženi predmeti, hrana. U spoljašnjoj sredini bacil TBC može više dana da ostane živ i virulentan. Ulazno mesto su organi za disanje, ređe creva, koža, sluznice... - iz pluća se bacil brzo širi po organizmu hematogeno, limfogeno ili kombinovano - treba razlikovati TBC infekciju od TBC oboljenja. Infekcija znači dda bacil postoji u telu, ali bez kliničkih, radiografskih ili drugih znakova bolesti - novorođenče i malo dete ne raspolažu gotovo nikakvim imunitetom i apsolutno su osetljivi na TBC bacil. Starija deca i odrasli su prirodno otporniji, što je potpomognuto i BCG vakcinacijom. Imunitet opada sa starošću, što dovodi do porasta oboljevanja od TBC u starijoj populaciji - mnogi su činioci značajni da infekcija pređe u bolest – druge infektivne bolesti, dijabetes, shizofrenija, hematološka i limfoproliferativna oboljenja, alkoholizam, gladovanje, psihički stresovi... I morbiditet obuhvata - prevalencija – broj svih obolelih od TBC na 100 000 stanovnika na jednoj teritoriji godišnje - incidencija – broj novoobolelih od TBC na 100 000 stanovnika na jednoj teritoriji godišnje II mortalitet – broj umrlih od TBC na 100 000 stanovnika godišnje III stopa inaktivne TBC – rezervoar potencijalnih oboljevanja IV tuberkulinski indeks – stopa pozitivnosti tuberkulinskog testa na određenom području i određenom godištu

ALERGIJA I IMUNITET U TBC

- izvesnu ulogu u odbrani od infekcije TBC bacilima igraju i opšti, nespecifični mehanizmi odbrane. Međutim, organizam se daleko uspešnije bori tek naknadno stvorenim speficičnim imunitetom - Kohov fenomen pokazuje da se otpornost prema TBC zasniva isključivo na celularnom imunitetu, dok humoralni činioci nemaju naročit uticaj na TBC bacile - dejstvo TBC bacila u organizmu čoveka zasniva se na tome što oni svojom proteinskom komponentom deluju kao Ag i preko senzibilizacije organizma izazivaju alergijsku reakciju poznog tipa (tip IV) koja je vezana za limfocite. Reakcija nastaje posle 24h ili više. U sistemu celularnog imuniteta, centralno mesto pripada malom limfocitu pod uticajem Ag (TBC bacil). Aktivisani Ly se preobrazi u tzv. ćelije-ubice koje postaju citotoksične za ćelije koje sadrže Ag (limfociti-ćerke sa specifičnom memorijom služe za kasnije prepoznavanje Ag). Ovako aktivisani Ly luče limfokine koji privlače druge ćelije (makrofage i neutrofile) ka Ag, što će rezultovati fagocitozom Ag - dakle, makrofagi su nespecifično oruđe u odbrani, a Ly su Ag-specifične ćelije - kada TBC bacil bude fagocitovan i liziran, njegovi sastojci, zajedno sa proteoliznim enzimima bivaju oslobođeni u vanćelijske prostore gde izazivaju oštećenje i nekrozu tkiva - manifestacija kasnog (ćelijskog) imuniteta je pojava hipersenzitinog granuloma i tuberkulinska reakcija - hipersenzitivni granulomi su skupine ćelija koje prolaze kroz razne faze evolucije, od proliferacije do smrti. Hipersenzitivni granulomi se dele u sledeće oblike - infektivni (u koje spada i TBC) - granulomi stranog tela - granulomi nepoznate etiologije - granulomi su dobro ograničeni fokusi hroničnog zapaljenja sa predominacijom mononuklearnih ćelija (monociti ili limfociti) - fagocitovanjem i degradacijom TBC bacila stvara se stanje kasnog senzibiliteta (posle nekoliko nedelja), koje se manifestuje mononuklearnom infiltracijom oko Ag. Aktivisani T-Ly luče limfokine koji aktivišu nove monocite iz koštane srži. Monociti se pretvaraju u makrofage (histiocite) koji ubijaju bacile. Granulom se uvećava, dostiže maksimalnu veličinu posle 2-3 nedelje. Izvesni makrofagi bivaju lizirani, stvarajući tako detritus u centru granuloma. Prestankom Ag-stimulusa (uništenjem TBC bacila) prestaje dinamično stanje granuloma, a zapaljenska reakcija prelazi u fazu ozdravljenja - oštećeno tkivo se ’’’oporavlja’’ fibrozom, a ponekad i kalcifikacijom ožiljnog tkiva. Ponekad se prvobitni kazeozni centar ne izleči, već dođe do likvefakcije, što dovodi do stvaranja šupljina - makrofagi se kasnije menjaju u epiteloidne i džinovske Langhansove ćelije - uspostavljanje alergije na Ag poreklom iz TBC bacila može se utvrditi pomoću tuberkulinskih proba - dakle, kada TBC bacili prvi put dospeju u organizam, na mestu prodora se javlja samo nespecifično-eksudativno zapaljenje. U toku naredne 3-4 nedelje razvija se produktivno-proliferativni oblik zapaljenja, u okviru koga nastaje TUBERKULUM – morfološki supstrat TBC-a, a predstavlja TBC-granulaciono tkivo. Sastoji se od nekoliko zona. Oko centralnog eksudata raspoređene su epiteloidne ćelije u obliku palisada, između kojih leže Langhansove džinovske ćelije. Sledeća zona su histiociti i monociti, a na periferiji su limfociti - kasnije dolazi do razmekšanja i kolikvacije kazeoznih masa, koje mogu ostati inkapsulirane (TBC apscesi). Ovaj apsces se ne sastoji od gnoja kao kod običnih bakterijskih zapaljenja, već od nekrotičnih kazeoznih masa, bez okolne hiperemije (hladni apsces)

- kada apscedirajuće TBC zapaljenje izbije na površinu ili u sistem cevi u organizmu, tada se kolikvirane kazeozne mase mogu isprazniti → TBC kaverna (šupljina) u plućima ili u bubregu. Ako izbije na površinu tela → fistule - kasnije može doći do kalcifikacije na mestu nekroze - dakle, redosled toka je sledeći

1. primarna infekcija 2. nespecifično lokalno zapaljenje → primarni kompleks 3. u toku 2-3 nedelje razvija se hiperergično stanje 4. makrofagi → epiteloidne ćelije → Langhansove džinovske ćelije 5. tuberkulum 6. apsces, kaverna, ožiljak, kalcifikacija

TUBERKULIN I TUBERKULINSKA PROBA

- tuberkulin je protein TBC bacila koji dat osobama koje su prethodno zaražene TBC bacilom izaziva alergijsku reakciju (koja se bazira na reakciji Ag-At) - prilikom ubrizgavanja tuberkulina može doći do lokalne reakcije sa pojavom ćelijskih infiltrata u koži, ili ako je data veća doza ili se tuberkulin ubrizga potkožno može doći do fokalne reakcije, koja dovodi do promena oko tuberkuloznog ognjišta ili do opšte rakcije, koja se ispoljava opštim simptomima - u upotrebi su sledeći preparati tuberkulina - stari tuberkuln - PPD – prečišćeni proteinski derivati - tuberkulinska mast – 10% stari tuberkulin u lanolinu - tuberkulin se može aplikovati intrakutano, kutano i perkutano - tuberkulinski test je pozitivan samo kod lica koja su ranije inficirana TBC bacilom ili vakcinisana BCG-om 1. INTRAKUTANA (MANTOUX) PROBA – najbolja - u kožu gornje ⅓ leve podlaktice, na granici volarne i dorzalne strane ubrizga se 0,1ml (3 jedinice) PPD - posle davanja javlja se bleda papula koja nestaje posle 10-15min. Proba se čita posle 72h i to palpacijom kože. Kod obične reakcije na mestu uboda nastaje eritem, edem i induracija. Induracija promera 5mm ili više znači pozitivan test - kod neobične reakcije javljaju se limfangitis, vezikule, bule i nekroza. To je slučaj kod osoba sa jako izraženom preosetljivošću (hiperreaktivni). Kod njih je induracija >20mm - ako je induracija između 0 i 4mm, to su nereaktori 2. KUTANA (PIRQUETOVA) PROBA - na volarnoj strani leve podlaktice, pomoću metalnog svrdla se napravi skarifikacija na koju se stavi kap tuberkulina. Proba se čita isto kao Mantoux 3. PERKUTANA (MOROOVA) PROBA - tuberkulinska mast se stavi na komad leukoplasta i zalepi se na kožu ispod leve klavikule. Flaster se skida posle 24h, a čita se posle 72h. Pozitivna je ako se na mestu flastera pojave 3 ili više crvenih bubuljica - kod pacijenata zaraženih TBC bacilom može se naći negativan test u prealergijskoj fazi ili kod jako oslabljenog imuniteta

AKUTNI BRONHOGENI OBLICI TBC

- u ove oblike, koji se nazivaju još i kazeozni, svrstane su kazeozna pneumonija i kazeozna bronhopneumonija - za razliku od akutnih kazeoznih oblika koji se javljaju kao komplikacije maligne primoinfekcije, postprimarni kazeozni oblici TBC nisu praćeni procesom u limfnim čvorovima - pojava ovih oblika danas je retka. Nastaje kod ponavljanih masovnih infekcija ili infekcija sa virulentnim sojevima bacila. Obolevaju uglavnom adolescenti, ređe starije osobe - promene se sastoje u brzom stvaranju manjih ili većih infiltrata koji lazeificiraju i kolikviraju, što ima za posledicu formiranje kaverni nepravilnog oblika. Oko ovih kaverni nema produktivne reakcije ni skleroze kao kod fibrokazeozne ptize, zbog čega bolest napreduje u jednom zamahu sve do smrti - kod kazeozne pneumonije proces se širi per continuitatem iz primarnog ognjišta ili iz kasnije stvorene lezije u plućima, zahvatajući ceo režanj, a zatim i susedne režnjeve - za kazeoznu bronhopneumoniju odgovoran je prodor kolikviranog kazeoznog materijala u bronh, najčešće iz limfnog čvora - ognjišta su sublobulska ili lobulska, obostrana - Klinički – početak bolesti je dosta nagao sa ↑ t°C i teškim stanjem. Bolesnik iskašljava sluzavo-gnojav ispljuvak, često sa primesama sveže krvi – disajni zvuk je izmenjen, čuje se ranoinspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje, što ukazuje na tsvaranje kaverni, i to uvek na novim delovima pluća - Rendgen – senke koje odgovaraju ili masovnoj lobarnoj pneumonijskoj infiltraciji ili bronhopneumoničnim ognjištima, rasutim obostrano, sa mnogobrojnim rasvetljenjima (kolikvacija) - tuberkulinski test je često negativan - Dif Dg – stafilokokna pneumonija – bakterijska bronhopneumonija – asfiktički oblik milijarne TBC - smrt nastupa obično posle 5-8 nedelja, usled opšte intoksikacije i kardio-respiratorne insuficijencije - Th – antituberkulotici

PRIMARNA TBC - primarna TBC nastaje pri prvoj infekciji TBC i daje karakterističan primarni kompleks. On se sastoji od primarnog afekta, tj. parenhimskih lezija u plućima (koje se radiološki retko otkrivaju) i uvećanih limfnih čvorova (limfangitis i limfadenitis) u medijastinumu (koje uvek nalazimo na snimku)

• lakši oblici primarne TBC - u 90% slučajeva primarni kompleks se završava izlečenjem i organizacijom, a ovakav povoljan ishod se manifestuje pojavom lakšeg oblika primarne TBC - lakši oblici mogu prolaziti latentno (nezapaženo) ili manifestno, praćeni nekarakterističnim simptomima – ↑ t°C, anoreksija, neraspoloženje, zamaranje i slab kašalj - ponekad se javljaju i promene na koži potkolenica u vidu erythema nodosum (okrugli, ružičasti čvorići koji iščezavaju za 2-3 nedelje). Moguć je i konjuktivitis - ako se na snimku pluća senka primarnog kompleksa vidi, ona je češće lokalizovana desno nego levo, subpleuralno, često u srednjim i donjim plućnim poljima

- ako je primarni kompleks kompletan, vide se okrugla senka primarnog ognjišta, veličine 1-5 cm, limfni čvorovi koji su uvećani i trakice koje povezuju ognjište za čvorovima (odgovaraju limfangitisima). Kompletan primarni kompleks se vidi kao tzv. bipolarna senka (primarno ognjište, limfangitis, limfadenitis) – jedan pol senke odgovara senci ognjišta, a drugi senci žlezde - Fizički nalaz – obično negativan (plućno ognjište je malo). Veoma uvećani čvorovi mogu dati tmulost ili potmulost u predelu I-IV pršljena i spinalgiju (bol pri pritisku ili kucanju gornjih torakalnih pršljenova) - bacile treba tražiti u sadržaju želudačnog isperka - SE i Le nemaju značaja - tuberkulinska proba – pozitivna kod nevakcinisane dece od 0-3god, a takođe proba može postati pozitivna kod starije dece i adolescenata ako je infekcija nastala posle poslednje probe koja je bila negativna

• teški oblici TBC - najčešće nastaje kod odojčadi, dece i starih i imunodeficijentnih osoba - na osnovu načina i puteva širenja primarnog procesa, razlikuje se 1. primarna TBC sa ekskaviranim afektom – primarna kaverna - razmekšanjem kazeoznih masa nastaje primarna kaverna. Prodor kazeoznih masa u lumen bronha otvoren je put za bronhogeno širenje - kazeifikacija i razmekšanje su praćeni visokom t°C, znojenjem, kašljanjem - primarna kaverna ima izgled prstenaste senke 2. primarna TBC sa teškim poremećajima u limfnim čvorovima - regionalni limfni čvorovi veoma oteknu, zahvaćena je grupa čvorova i ovo se naročito sreće kod male dece i dovodi do sledećih simptoma – dispnea, inspiratorni stridor i kašalj. Sve ovo nastaje kao posledica pritiska uvećanih čvorova na bronh. U daljem toku, TBC limfadenitis može dovesti do atelektaze ili provale čvora u bronh → rasejanje - radiološki postoji uvećanje hilusnih čvorova 3. primarna TBC sa bronhogenim širenjem – kazeozna pneumonija - pneumonija može nastati iz primarnog ognjišta ili limfnih čvorova 4. primarna TBC sa hematogenim širenjem – milijarna TBC - nastaje usled erozije većeg krvnog suda. Klinička slika i tok su kao kod milijarne TBC u postprimarnoj fazi

HEMATOGENI OBLICI POSTPRIMARNE TBC - karakteristika ovih oblika je što odjednom ili u zamasima nastaje prodor bacila iz kazeoznog ognjišta u limfu ili krv, kojima se bacili prenose dalje po plućima ili u druge organe - patoanatomska lezija je milijarni čvorić koji se stvara u intersticijumu, na mestima zadržavanja bacila, a histološki se može razlikovati produktivan, eksudativan i mešovit tip. Produktivan čvorić ima u sredini kazeoznu masu u kojoj se nalaze bacili, oko koje se nalaze epiteloidne i džinovske ćelije, zatim monociti i histiociti, a na periferiji limfociti. Eksudativni čvorić je veći od produktivnog, jer na periferiji ima razvijeniju nespecifičnu zapaljensku reakciju I GENERALIZOVANA MILIJARNA TBC - nastaje hematogenom diseminacijom velikog broja bacila u jednom zamahu u pluća i druge organe. Postoje dva oblika

a) akutni (tifoidni) oblik

- obično se javlja posle preležane akutne infektivne bolesti, porođaja, operacije. Mogu da mu prethode prodromi sa ↑ t°C i poremećajem opšteg stanja. Ređe se bolest javlja naglo, iz punog zdravlja, sa temperaturom do 40°C, jakim znojenjem, dispnejom... - u razvijenoj formi podseća na tifus, ali se od njega razlikuje - TBC – intermitentna (septična) t°C - tifus – kontinua t°C - TBC – tahikardija prati ↑ t°C - tifus – bradikardija - TBC – jezik je bez ragada i ulceracija - nema stomačnih tegoba (krčanje, prolivi...), moguća je hepatosplenomegalija - dominira dispneja, ponekad i laka centralna cijanoza, bez kašlja, dok kod tifusa postoji akutni bronhitis sa dosta grubih zvižduka - kod ove TBC nema askultatornog nalaza na plućima - Dg – oko 10-og dana na snimku se vide sitna zrnasta ognjišta, simetrično rasuta po celim plućima – tuberkulinska proba je ⊕ (mada može biti i ∅) – kod malog broja pacijenata, bacili se mogu dokazati u stomačnom isperku, krvi, urinu, kulturom po Löwensteinu ili inokulacijom zamorčetu - u toku generalizovane milijarne TBC, moguće su i promene na laringsu, faringsu (disfagija i promuklost), kao i meningealni znaci (meningitis) - tok bolesti je nepovoljan. Ako se lečenje ne preduzme na vreme, smrt nastupa obično za 3-4 nedelje, u meningealnoj komi zbog asfiksije ili u kaheksiji - ako je tok povoljan, simptomi se povlače za 2-3 nedelje, a čvorići posle 3-6 meseci (ili pretrpe fibroznu sklerozu, što se na rendgenu vidi kao difuzna fibroza pluća) - Th – antituberkulotici, najmanje godinu dana

b) subakutni oblik - ima slabije izražene simptome i blaži tok. I ovde je moguć meningitis i asfiksija II AKUTNA MILIJARNA TBC PLUĆA - nasuprot prethodnom obliku, ovde su pored opštih, izraženi i simptomi od strane RES-a 1. asfiktični oblik – visoka febrilnost, dispnea, centralna cijanoza i suv kašalj. Nasuprot bogatom rendgenskom nalazu, fizički nalaz na plućima je obično negativan. Ogroman broj bacila koji je prodro u cirkulaciju fiksirao se u plućima, pri čemu se formiraju gusto rasejana milijarna ognjišta. Oko ovih ognjišta razvija se zapaljenski proces u vidu nespecifičnog alveolitisa. Zbog toga čvorići nisu jasno ograničeni, već sliveni - zahvaćenost velikog broja alveola ima za posledicu poremećaj razmene gasova na nivou alveo-kapilarne membrane, što se u početku manifestuje hipoksemijom arterijske krvi, a u terminalnom stadijumu razvija se hiperkapnija i acidoza 2. kataralni oblik – dominiraju znaci akutnog bronhitisa ili bronhopneumonije, sa kašljem i sluzavo-gnojnim ispljuvkom 3. pleuralni oblik – probadanja pri disanju i dispnea. Na milijarnu TBC ukazuje izrazita dispnea koja nije u skladu sa malim izlivom - Dg – isključivo radiološka – nalaz gusto posejanih milijarnih ognjišta - Dif Dg – akutni bronhitis, bronhopneumonija – milijarna karcinoza – zastoj u plućima III HRONIČNI I APIRETIČNI OBLICI MILIJARNE TBC - javljaju se kod ponavljanih prodora bacila u krv. Bacili su slabe virulencije, pa je tok bolesti protrahovan i benigni

1. tuberculosis miliaris discreta – nakon prodora bacila u krv javlja se t°C do 38°C, malaksalost, anoreksija. Milijarne senke različite starosti vide se naročito u gornjim delovima pluća. Ako se ne pristupi lečenju, u jednom takvom zamahu može nastupiti generalizovana milijarna TBC sa meningitisom 2. tuberculosis miliaris migrans – kod ponavljanih hematogenih rasipanja može doći i do rasejavanja u druge organe, van pluća – seroze, koštano-zglobni sistem, bubrezi, jajnici... 3. granoulie froide (hladna granulija) – postoji nesklad između dobrog opšteg stanja (apiretični, dispnea...) i bogatog rendgenskog nalaza (gusto rasejane mrljaste senke, simetrično raspoređene) - Dif Dg – sarkoidoza, milijarna karcinoza, zastoj u plućima IV FIBROZNI I ULCEROZNI OBLICI TBC - od samog početka naglašeno je stvaranje fibroznog tkiva u ognjištima, zbog čega je bolest hronična. Objašnjenje je slaba virulentnost bacila ili posebna konstitucija organizma ka stvaranju fibroznog tkiva. Zbog fibrozne induracije pluća i prisutnih pleuralnih adhezija, dolazi do razvoja emfizema 1. tuberculosis fibrosa densa – razvija se kao posledica tuberculosis miliaris discreta. Postoje dispnea, brzo zamaranje i oskudna ekspektoracija, hemoptizije. Na rendgenu se vide ognjišta različite starosti, oštro ograničena, fibrozno promenjena u oba plućna krila. Prisutne su i pleuralne adhezije 2. tuberculosis fibrosa diffusa cum emphysemate – razvija se ako su diseminacije bacila u zamasima bile i u druge delove pluća, sem u vrhove. Postoji emfizem, često i bronhitis 3. phthisis ulcerofibrosa – nastaje iz prehodna 2 oblika razmekšavanjem grupisanih čvorića i stvaranjem kaverni. Zato se u ispljuvku nalazi sluzavo-gnojan sadržaj, često sa primesama krvi. Disajni zvuk nad vrhovima je izmenjen. Baze su često nepokretne. Moguć je i emfizem (u okolini kaverne). Iz sputuma se mogu izolovati bacili. Emfizem može izazvati teže respiratorne smetnje (hipoksemiju i hiperkapniju) - Th – antituberkulotici uklanjaju bacile iz sputuma, ali se promene na plućima ne mogu otkloniti jer su već ožiljne

POSTPRIMARNI OBLICI TBC PLUĆA - još uvek se tačno ne zna da li postprimarna TBC nastaje naknadnom infekcijom TBC bacilima (superinfekcija) ili endogenom reinfekcijom. Većina naučnika smatra da su TBC bacili sposobni da godinama žive u latentnom stanju negde u organizmu i da se pod povoljnim uslovima reaktiviraju - raspravljalo se i o tome zašto fibrokazeozna TBC počinje u vrhovima pluća ili u vrhovima režnjeva – TBC bacili, prodrevši u limfne i krvne sudove posle prve zaraze iz primarnog ognjišta, zauzimaju u krvotoku najviše položaje, zato se bacili zadržavaju u vrhovima pluća ili režnjeva, a isto tako i u vrhovima bubrega, epifiza kostiju...

• FIBROKAZEOZNI OBLICI

- iz učaurenih ognjišta u vrhovima pluća (ispod zadebljale apikalne pleure) ili iz vrhova režnjeva, bacili se bronhogenim putevima spuštaju u niže delove pluća, uslovljeno mehanizmom strujanja vazduha, krvi i zemljine teže - bolest se ispoljava u zamasima između kojih postoje remisije, kada se osoba oseća dobro, mada nikad bez prisustva minimalnih simptoma. Promene se sastoje iz ognjišta koja zahvataju ceo acinus, a između dva zahvaćena postoji nezahvaćen acinus. Postoji slika polimorfne bolesti, tj. u različitim acinusima proces je u različitoj fazi bolesti eksudacije, kazeifikacije, kolikvacije, fibrozne inflitracije, induracije i atelektaze - početni simptomi su blagi (bledilo lica, lak zamor i znojenje). Prvi stalan znak je tahikardija. Posle 2-3 zamaha (par meseci) nastaje anoreksija, obilnije znojenje, kašalj (suv), subfebrilne temperature. Vremenom, temperatura postaje visoka i javlja se sluzavo-gnojno-krvav ispljuvak. Ubrzo nastaje nesanica, psihičke smetnje, dijareja, promuklost, kaheksija - ako se bolest ne leči, smrt nastupa za 2-5 godina - perkutorno se dobija suženo Kröningeovo polje (zbog zadebljale pleure na vrhu). U početku bolesti nalazi se potmulost iznad grebena lopatice, sa lako izmenjenim disajnim zvukom, praćeni ponekad kasnim inspirijumskim pucketanjem – ’’alarmirajuća zona’’ (bitno za ranu dijagnostiku) - kako bolest napreduje širi se potmulost, a pukoti su jasniji - neophodno je uraditi tuberkulinski test - ↑ SE, limfocitoza, anemija (u kostnoj srži) - rendgen, CT, bronhoskopija, bronhografija - Komplikacije – zastoj sekreta u kaverni, infekcije pluća – eksudativni pleuritis – TBC creva, bubrega, laringsa

= EVOLUCIJA NA RENDGENSKOM SNIMKU = I početno ognjište fibrokazeozne ftize (inicijalno ognjište TBC) – predstavlja skup (konglomerat) sitnih ognjišta koja se nalaze neposredno ispod kupole pleure u plućima, veličine oko 1cm (nadključni predeo). Tačna procena ovakvih ognjišta (greškom se proglašavaju stara, neaktivna) moguća je CT, ispljuvak, bris grla, želudačna lavaža (zasejavanje po Löwenstein-u) II rani infiltrat – tuberculosis pulmonum congestiva – je već sekundarno ognjište, nastalo rasejavanjem bacila iz početnog ognjišta, ima mizgled meke senke, na PA snimku, u visini srednjeg dela klavikule (infraklavikularno), okruglog oblika 2-4 cm. U roku od 2-4 nedelje razmekša se, sadržaj se iskašlje i ostaje tzv. ’’rana kaverna’’ III segmentitis – perifokusne reakcije oko kazeozonodusnih ognjišta koja zauzimaju čitav segment ili više segmenata. Na PA snimku se vidi kao senka dobro ograničena na dole, loše prema gore. Na profilnom snimku se vid trouglasta senka, sa vrhom prema hilusu, a bazom prema pozadi. TBC zapaljenje se može preneti na pleuru, izazivajući ograničen fibrozni pleuritis, stvarajući novi klinički oblik – kortikopleuritis – eksudat se posle kraćeg vremena resorbuje ostavljajući senku difuznog izgleda uz ivicu grudnog koša i jasno izraženu crtastu senku od bočne ivice grudnog koša do hilusa. Senka (zapaljenje) se povlači posle 3-5 nedelja IV lobitis – obično zahvata desni gornji režanj. Na PA snimku se vidi homogeno zasenčenje režnja, sa jasno ograničenom donjom granicom (incizura), dok je vrh pluća netaknut. Moguća posledica je skleroza režnja → atelektaza. Ovo je veoma opasno stanje

V ekstenzivna ftiza – može da nastane iz svakog od navedenih oblika, pod nepovoljnim uslovima. Postoje brojna rasejanja, često je srasla dijafragma, nastaje emfizem. Opasno stanje - Dif Dg – apsces pluća, ciste – karcinom pluća – pneumonije

LEČENJE TBC

I. HIGIJENSKO-DIJETETSKE MERE a. mirovanje u postelji – za vreme ležanja smanjuju se potrebe organizma za O2,

smanjuju se respiratorne ekskurzije, smanjuje se plućni MV krvi (a tako i resorpcija toksičnih materija iz TBC procesa u krv). Teži (febrilni) bolesnici leže svih 24h, a afebrilni 10-18h

b. ishrana – TBC pacijentu treba dati više belančevina životinjskog porekla (zbog esencijalnih AK, da bi se obnovilo tkivo razoreno TBC-om). Davati i vitamin C

c. higijena, kineziterapija (švedska gimnastika), tuširanje... II. ANTITUBERKULOTICI

- pacijentu treba objasniti da je za ozdravljenje najvažniji period od prva 4 meseca lečenja antituberkuloticima. Lečenje se sprovodi svakodnevno, još najmanje godinu dana pošto se postigne sterilizacija sputuma (metoda po Löwenstein-u) - antituberkulotici se moraju davati udruženo – najmanje 2, najbolje 3, a ponekad i više zajedno. U svaku kombinaciju obavezno ulazi IZONIAZID - bolesnik uzima celu dnevnu dozu leka odjedanput, najbolje ujutro. Ovim se postiže maksimalna koncentracija leka u krvi i izbegavaju teže digestivne smetnje. Započetu kombinaciju lekova treba menjati samo ako se javi toksičnost ili alergija -ako se i pored terapije, bacilarnost održava duže od 6 meseci, verovatno se radi o sojevima bacila koji su rezistentni na lekove. Takve lekove treba zameniti novom kombinacijom. Na vreme treba ispitati osetljivost bacila na lekove - pre terapije, obavezno se ispituju funkcija bubrega i jetre, vida, sluha. Pregledi se ponavljaju i tokom terapije, jedanput mesečno - kultura sputuma i stomačnog isperka na Kohov bacil, obavlja se u toku prva 3 meseca terapije 2x mesečno, a kasnije 1x mesečno - pravilo je da pacijent prva 4 meseca lečenja provede u bolnici, a ostalo vreme u zavisnosti o kom se režimu radi – kući) - posle 4 meseca, većina pacijenata obično više nije zarazna, pa se umesto 3, uzimaju 2 leka (obavezno izoniazid) do kraja terapije 1. IZONIAZID – najefikasniji lek - doza – 5-10mg/kg/dan per os ili i.v. - istovremeno se daje i piridoksin (vit B6) zbog perifernog neuritisa - Neželjeni efekti – nadražaj CNS-a, periferni neuritis – hepatitis (pratiti bilirubin i transaminaze) - Kontraindikacije – epilepsija, neuritis, psihoze, alergija, oboljenja jetre 2. RIFAMPICIN (Rifadin) – doza 600 mg/dan per os - Neželjeni efekti – hepatitis, febrilnost, purpura (kontrola transaminaza i bilirubina) 3. ETHAMBUTOL – 25 mg/kg/dan, a posle 2 meseca 15mg/kg/dan - Neželjeni efekti – prolazno oštećenje vida, atralgije, alergija 4. STREPTOMICIN – 15mg/kg/dan i.m.

- Neželjeni efekti – oštećenje sluha, nefrotoksičan je (maksimalno se daje 90 dana) 5. ETIONAMID – 20mg/kg/dan per os - efikasniji od streptomicina, cikloserina, viomicina - Neželjeni efekti – izaziva depresiju i parestezije 6. PIRAZINAMID – 30mg/kg/dan per os - zbog toksičnosti (hepatotoksičnost, hiperurikemija, krvarenja...) ne treba ga davati duže od 6 meseci. Zbog mogućih štetnih efekata na nervni sistem, davati i vit B6 7. KANAMICIN – 0,5-1g i.m. svaki drugi dan - hepatotoksičan i ototoksičan 8. VIOMICIN – 1-2g/dan, ima slabije dejstvo 9. CIKLOSERIN – 0,75-1g/dan - Neželjeni efekti – psihoze, nesanica, suicidi, konvulzije - ne davati ga sa psihoaktivnim supstancama i alkoholom 10. PAS (para-amino-salicilna kiselina) – 150-200mg/kg/dan - dobar, jer sprečava pojavu rezistencije - i drugi tetraciklini (geomicin, eritromicin, vibramicin) se mogu davati sa drugim antituberkuloticima u prvih 10 dana, naročito febrilnim pacijentima - kortikosteroidi (prednison – 30mg/dan, 6 nedelja, pa se doza smanjuje) mogu biti efikasni kod sprečavanja stvaranja fibroze i bronhiektazija, suzbijanju alergije na antituberkulotike, pomažu resorpciju pleuralnog izliva... Po prestanku davanja kortikosteroida može ponovo doći do infiltracije u plućima i pleuralnog izliva - Komplikacije TBC – ožiljak na mestu kaverne – fibroza pluća – atelektaza, emfizem – plućna insuficijencija – komplikacije na pleuri – srasline, empijem, piopneumotoraks, fibrotoraks, pleuritis... – laringitis – enterokolitis – TBC bubrega, creva... – meningitis III. HIRURŠKO LEČENJE TBC

- odluka o hirurškom lećenju donosi se kada se terapija koja je trajala 6-12 meseci pokaže neuspešnom. Izuzetak predstavlja krvarenje iz kaverni i velike lezije ispunjene kazeoznim masama (tuberkulomi) - primenjuje se resekcija obolelih delova pluća (pneumonektomija – odstranjivanje celog plućnog krila; lobektomija – režanj pluća; segmentoktomija ili klinasta resekcija)

BCG VAKCINACIJA - BCG vakcina sadrži žive TBC bacile bovinog tipa, koje su hranjene na podlozi krompira, žuči i glicerola, i koje su 230x presađivane. Te bakterije su apatogene za čoveka, ali imaju očuvana Ag-ska svojstva - pod dejstvom BCG na mestu uboda formira se specifičan granulom u vremenu od oko 3 nedelje posle uboda. Promene na koži se formiraju u ožiljak nakon 8-10 meseci. Čvorići se formiraju i u plućima, slezini, jetri, limfnim čvorovima, i nestaju posle 6 meseci

- pre vakcinacije se moraju razdvojiti tuberkulin pozitivne i negativne osobe. Samo se negativne osobe vakcinišu. Hiperreaktore izdvajamo iz spiska i pratimo, i ako treba daje se hemioprofilaksa (5mg/kg izoniazid) - BCG se daje intradermalno, 0,1ml. Na mestu uboda se formira bula promera 6-8mm. Ubada se u kožu nadlaktice, sa spoljne strane, na granici gornje i srednje ⅓. Nakon 5-6 sedmica javlja se čvorić, koji se poveća, dobije ljubičast izgled. Provali se i ostavi krastu. Iza nje ostaje ožiljak - kod veće date količine vakcine ili kod subkutanog davanja mogu se javiti komplikacije u vidu regionalnog limfadenitisa, koji može da se provali. Ređe se javlja hladni apsces, erythema nodosum i afebrilni plućni infiltrati - dobro data vakcina daje u 80% slučajeva dobru zaštitu u trajanju od 10 god. Neophodna je kontrola. Alergija i imunitet se javljaju 6-8 nedelja posle vakcinacije. Obavezno je 2 meseca posle vakcinacije uraditi tuberkulinsku probu. Pozitivna je znak uspeha

BOLESTI PLEURE - pleura je mezodermalna, serozna membrana koja svojim visceralniim listom obavija režnjeve pluća, a parijetalnim listom iznutra grudni koš, dijafragmu i medijastinum. Visceralna pleura nema nervnih završetaka (ne postoje bolni nadražaji). Parijetanu pleuru, osim centranih delova nad dijafragmom, snabdevaju svojim završecima interkostalni nervi, dok pleura nad centralnim delom dijafragme dobija nervne završetke od n.frenikusa - bolne nadražaje sa parijetalne pleure bolesnik može tačno da lokalizuje na odgovarajućem delu torakalnog zida. Bolni nadražaji sa centralnog dela dijafragmalne pleure se prenose u frenikus u leđa, a sa perifernih delova dijafragmalne pleure se preko interkostalnih nerava prenosi u abdomen - tečnost koja se u maloj količini nalazi između dva lista pleure stvara se i resorbuje u istoj meri. Negativan pritisak između dva lista pleure varira u inspirijumu i ekspirijumu

PLEURALNI IZLIV - predstavlja povećanu količinu tečnosti u pleuralnom prostoru, bez obzira na vrstu - deli se na: 1. transudat – nastaje usled poremećaja hidrostatskog i osmotskog pritiska. U normalnim uslovima, pleuralna tečnost se filtrira na parijetalnom listu u pleuralni prostor (osmotski + hidrostatski = 0,9kPa). Tečnost se iz pleuralno prostora apsorbuje preko visceralne pleure (osmotski + hidrostatski = 1kPa) ⇒ transudat nastaje usled ↑ hidrostatskog ili ↓ onkotskog pritiska 2. eksudat – prati zapaljenske procese. Kod eksudata, za razliku od transudata, i sama pleura je zahvaćena zapaljenskim procesom – postoji povećana propustljivost kapilara, izliv više ne liči na plazmu. Eksudat može biti serozan, fibrinozan, gnojan ili hemoragičan

TRANSUDAT EKSUDAT proteini < 25 g/l gustina 1,015

proteini > 30 g/l gustina 1, 018

- kongestivna srčana insuficijencija - konstriktivni perikarditis

- infekcije (TBC, bakterije, virusi) - neoplazme (Ca bronha, pleure...)

- opstrukcija gornje šuplje vene - nefrotski sindrom (hipoalbuminemija) - ciroza jetre sa ascitesom - peritonealna dijaliza

- kolagenoze (LE, RA) - plućna embolija - subdijafragmalni apsces - perinefritiki apsces - povrede - idiopatski izlivi...

- bez obzira na etiologiju, pleuralni izliv se manifestuje istim kliničkim i radiografskim znacima - najčešći simptomi su BOL i DISPNEJA. Bol je oštar, u vidu proboda, minimalan pri mirnim respiracijama, a intenzivan u dubokoj inspiraciji. Kod tumora parijetalne pleure bol je konstantan. Dispneja se pojavljuje kada pleuralni izliv mehanički sprečava ventilaciju i zavisi od zapremine eksudata i prethodnog stanja pleure - radi postavljanja dijagnoze bitne su ranije istorije bolesti (pošto se pleuralni izliv javlja kao komplikacija drugih oboljenja) - fizikalni nalaz – hemitoraks sa izlivom nema respiracije, fremitus je oslabljen, perkutorno se čuje potmuo ili tmuo zvuk, disanje je oslabljeno do nečujno. Na gornjoj granici izliva (Eliz-Demonzjeova linija) može se čuti pleuralno trenje - rendgen – radi se u PA (> 250 ml), profilu ili lateralnom dekubitusu (< 250 ml) - PA položaj – prividno podignuta dijafragma, kostofrenični ugao gubi oštrinu (postaje zaravnjen ili tup), gornja granica izliva je konkavna (do II međurebarnog prostora). Gore tečnost ostavlja infraklavikularno polje smanjene prozračnosti, ali svetlije od senke izliva – „“pleuralni prozor“. Samo sveži izlivi imaju gornju granicu konkavnu. Ona postaje nepravilna (obrnuto slovo S) kod izliva u resopciji - lateralni dekubitus – u ekspirijumu se vidi horizontalna homogena senka duž zida toraksa - kod velikih izliva dolazi do proširenja hemitoraksa i pomeranja srca i medijastinuma na suprotnu stranu - INKAPSULIRANI IZLIVI nastaju bilo gde u pleuralnoj duplji gde postoje adhezije između 2 lista ili su posledica pleuritisa, pio- ili hematotoraksa - INTERLOBARNI IZLIVI (najčešće lokalizovani u desnoj horizontalnoj incizuri) su eliptičnog oblika (vide se na kosim snimcima pluća) i posledica su dekompenzacije srca (tzv. fantom tumori). Nestaju posle terapije kardiotonicima - PLEURALNE KALCIFIKACIJE obično nastaju posle TBC, hemato- i piotoraksa i pneumokonioza (azbestoza, silikoza...). Obično se nalaze preko cele površine pluća u vidu čaure ili multiplih plakova - Dg – radiografija, CT, ultrazvuk, bronhoskopija i bronhografija, pleuralna punkcija za utvrđivanje prirode eksudata, koji može biti

• serofibrozan – TBC; bakterijske i virusne infekcije • hemoragičan – tumori, infarkt pluća, traume toraksa • gnojan – piogene i anaerobne bakterije

- nakon punkcije analizira se uzročnik, određuje antibiogram i terapija - Th – pleuralna punkcija, antibiotici - HILOTORAKS – prestavlja pojavu hiloznog sadržaja u pleuri. Nastaje zbog opstrukcije ductusa toracicusa (imfomi, Ca bronha...) ili medijastinalne fibroze. Tečnost liči na mleko i sadrži 10-40 g/l masti. Može da izazove teške metaboličke poremećaje. Leči se hirurški

EMPIJEM PLEURE - predstavlja prisustvo gnoja u pleuralnom prostoru. Najčešće nastaje infekcijom iz pluća, mada može nastati i iz ekstrapulmonanih žarišta (osteomijelitis rebara, perforacija ezofagusa, apsces jetre...). Najčešće ga uzrokuju stafilokok, pseudomonas, klebsiela, E. coli, Kohov bacil... - Simptomi – torakalni bol, ↑ t°C, groznica, noćno znojenje, anoreksija, mršavljenje

- inspekcija – odsutne respiracije u zahvaćenom hemitoraksu - palpacija – oslabljen fremitus

- perkusija – potmuo, tmuo zvuk - askultacija – oslabljeno ili nečujno disanje, na granici čujnosti pleuralno trenje - rendgen – izliv u pleuri - punkcija – gnojan, gust, smrdljiv eksudat, dominiraju PMN, proteini >30 g/l, uzočnici se otkrivaju zasejavanjem - neadekvatna drenaža dovodi do prelaska empijema u hronično stanje – empijem kod koga dolazi do zadebljanja pleure sa perzistentnom gnojnom sekrecijom (leči se hirurški) - Th – antibiotici + evakuacija eksudata

PNEUMOTORAKS - predstavlja prisustvo gasa (vazduha) u pleuralnom prostoru - SPONTANI – nastaje ulaskom vazduha iz bronhija u pleuru kroz defekt na visceralnoj pleuri, pucanjem emfizemskih bula... - TRAUMATSKI – nakon povrede parijetalne ili visceralne pleure - pneumotoraks može biti otvoren ili zatvoren (u zavisnosti da li je defekt (fistula) otvoren), ventilni (fistula se otvara/zatvara), potpun ili parcijalni - kod potpunog pneumotoraksa, hemitoraks je proširen i produbljen. Međurebarni prostori su prošireni, prečaga spuštena, medijastinum potisnut na zdravu stranu - Rendgen – pneumotoraks se vidi kao avaskularno polje pojačane prozračnosti, koje je od kolabiranog pluća odvojeno ’’linijom pneumotoraksa’’ (tangencijalno pogođena visceralna pleura) - analiza disajne funkcije pokazuje da je ↓ VC pluća - u zahvaćenom hemitoraksu se nalazi timpanizam sa oslabljenim disanjem i pooštreno disanje sa suprotne strane - Th – interkostalna drenaža (posle 10-ak dana dolazi do potpune reekspanzije pluća)

HIDROPNEUMOTORAKS - predstavlja pneumotoraks komplikovan izlivom - ispod avaskularne svetline vidi se homogena senka tečnosti sa oštrom, horizontalnom granicom

HEMATOPNEUMOTORAKS - dispnea, cijanoza, anemija - pleuralna punkcija → krvav sadržaj - Th – torakotomija, transfuzije

HEMATOTORAKS - nastaje usled povrede krvnih sudova torakalnog zida, dijafragme, pluća, medijastinuma, usled poremećaja hemostaze i nekontrolisanog davanja antikoagulanata

- dok krvarenja iz pluća imaju tendenciju spontanog zaustavljanja, krvarenja iz velikog krvotoka progrediraju - postepeno se razvija kompresija pluća → dispnea - daje fizikalne nalaze kao i drugi izlivi. Pleuralna punkcija → krv - Th – pleuralna punkcija (manji izlivi) – interkostalna drenaža (veći izlivi) uz blagu trajnu aspiraciju – odstranjivanje koaguluma

TUMORI PLEURE (h) - primarni tumori – MEZOTELIOMI – znatno ređi od metastaza

1. benigni lokalizovani mezoteliom – u 50% slučajeva asimptomatski. U drugih 50% javljaju se bol u grudima, kašalj i gušenje. Troše velike količine Glu → hipoglikemija. Vide se kao jasno ograničene, okrugle ili lobularne senke

2. maligni lokalizovani mezoteliom – česte su nekroze i hemoragije. Loše su prognoze 3. difuzni mezoteliomi – često nastaju kod udisanja azbesta, naročito plavog azbesta,

krokodolita. Latentni period je veoma dug, iznosi oko 40 god. Simptomi su bol u grudima, gušenje i gubitak telesne težine. Redovno postoji pleuralni eksudat (često hemoragičan, ponekad želatinozan usled prisustva hijaluronske kiseline koje luče tumorske ćelije)

- ovi tumori se vide kao policiklične senke na lateralnom zidu toraksa, praćene pleuralnim izlivom. Tumor opkoljava plućno krilo i potiskuje parenhim. Tumor se širi per continuitatem, urasta i u torakalni zid, okolni plućni parenhim, medijastinum i dijafragmu. Limfogeno se širi u limfne čvorove toraksa i vrata. Hematogeno se širi u pluća, jetru, kosti, bubrege, srce... - na osnovu morfološke slike mogu se podeliti na epitelijalne, sarkomatozne, mešovite i anaplastične. Prognoza je loša - Dg – biopsija pleure - Th – hirurško uklanjanje lokalizovanih tumora – parcijalna resekcija torakalnog zida (ako je zahvaćeno rebro). Iako je histološki benigni tumor, prognoza je loša – kod malignih difuznih tumora – zračenje, citostatici

TUMORI MEDIJASTINUMA (h) PREDNJI MEDIJASTINUM SREDNJI ZADNJI - timom - ciste - neurinom - teratom - limfom - neurofibrom - limfom - mezotelne ciste - neuroblastom - limfangiom - ciste d. thoracicusa - feohromocitm - paratireoidni adenom - ciste timusa - lipom, liposarkom - fibrom, fibrosarkom - aberantna struma - simptomi tumora potiču od kompresija na razne strukture - traheja i veliki bronhi → dispnea, stridor, promuklost, kašalj, atelektaza - vena cava sup. → zastoj u predelu vrata, glave i ramenog pojasa (Stockesova pelerina)

- ductus thoracicus → hilotoraks - n. frenicus → paraliza dijafragme - ezofagus → disfagija - simpatički lanac → Hornerov sindrom - n. vagus → povraćanje, poremećaj srčanog ritma - Dg – rendgen, CT, NMR, UZ bronha, arteriografija – perkutana aspiraciona biopsija iglom (histologija) - Th – hirurška + zračenje, citostatici

TUMORI PLUĆA (h) I BENIGNI TUMORI 1. hamartomi – najčešći 2. epitelni tumori – papilomi, polipi, adenomi... 3. mezenhimski tumori – lipom, fibrom, leiomion, neurofibrom... 4. limfoindni tumori – plazmocitom, limfocitom

• intrabronhijalna lokalizacija – dovode do iritacije bronha → KAŠALJ. Kasnije dolazi do opstrukcije bronha → atelektaza, bronhitis, bronhiektazije. Dijagnoza se postavlja bronhoskopskim isečkom. Leči se odstranjivanjem bronhoskopijom ili laserom

• intrapulmonalna lokalizacija – tumori veći od 3-4 cm → DISPNEJA pri naporu. Hamartom se dokazuje nalazom kalcifikacija. Ostali se na snimku vide kao ograničene senke. Radi se resekcija

- mogući su recidivi II MALIGNI TUMORI

1. KARCINOM BRONHA - Etiologija – pušenje, industrijski kancerogeni (azbest, arsen, nikl) – virusi, ožiljci od TBC i druge bolesti – hronični bronhitis – genetski faktori - Klasifikacija – planocelularni karcinom – adenokarcinom – gigantocelularni karcinom – mikrocelularni karcinom – bronhoalveolarni karcinom - najčešće se javlja kod muškaraca, pušača, u VI-VII deceniji života - Simptomi – mogu se podeliti u pet grupa 1. bronhopulmonalni – torakalni bol, kašalj, hemoptizije, ponavljane infekcije 2. ekstrapulmonalni intratorakalni

• pritisak na n. rekurens – promuklost • pritisak na simpatičke ganglije – Hornerov sindrom • pleuralni izliv • paraliza n. frenikusa • ako je tumor lokalizovan u vrhovima pluća i pozadi, brzo infiltrira

neurovaskularne strukture ramena → pririsak na pl. Brachijalis → bol u ruci i ramenu koji je intenzivan

• osteoliza zadnjih okrajaka prva 3 rebra – vidi se kroz senku tumora • Pancoast-Tobias sindrom

3. ekstratorakalne hematogene metastaze – pluća, mozak, jetra, bubreg, nadbubreg, pankreas, skelet... 4. paraneoplastični sindrom – nastaje usled lučenja hormona od strane tumora

• ↑ ACTH – Cushingov sindrom • karinoidni sindrom (ACTH, prostaglandini, bradikinini) – mučnina, povraćanje, crvenilo

i edem lica, drhtanje, suzenje, dispneja, hipertenzija, oligurija • polni hormoni – ginekomastija, atrofija testisa... • miopatija, neuropatija, encefalopatija • Acantosis nigricans, sklerodermija • migrirajući tromboflebitis, tromboze, DIK • anemija, leukocitoze, bubrežne promene...

5. nespecifični simptomi – mršavljenje, kaheksija - Dg – rendgen, CT, MMR, ultrazvuk, tumorski markeri – bronhoskopija i brohografija, snimci abdomena, kostiju i lobanje za metastaze - traže se primrni tumor i metastaze - radiografski, karcinom bronha se deli na

1. CENTRALNI TIP (75%) – sa lokalizacijom u glavnim, lobarnim ili segmentnim bronhijama. Na PA snimku se ne prikazuje direktno, već sa znacima

a) nepotpuna opstrukcija bronha → emfizem ili pneumonitis b) potpuna opstrukcija bronha → atelektaza

2. PERIFERNI TIP (25%) – sa lokalizacijom u perifernim bronhijalnim granama. Vidi se kao solitarna kružna senka na periferiji ili u projekciji hilusa (periferni tip Ca sa centralnom lokalizacijom). Senka je nehomogena, sa mogućim kalcifikacijama. Tumor se može širiti zrakasto (corona radiata) ili kao trakast izdanak (“mišji rep“)

- moguće evolucije Ca bronha su KANCERSKI APSEC (razvija se na atelektatičnom područjU, distalno od tumora) i MALIGNA KAVERNA (nastaje raspadanjem tumorskog tkiva usled nekroze) - TNM klasifikacija – T0 – nema tumora – T1 – lokalizovan i mali tumor (do 2cm) – T2 – lokalizovan i veći tumor (od 2cm) – T3 – tumor infiltruje okolinu – T4 – tumor se širi – N0 – regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju (ili nisu uvećani) – N1 – regionalni limfni čvorovi su uvećani i pokretni – N2 i N3 – regionalni limfni čvorovi su fiksirani – M0 – nema udaljenih metastaza – M1 – ima udaljenih metastaza - Th – hirurško lečenje, zračenje, hemioterapja, imunoterapja, simptomatska

2. SARKOMI PLUĆA - fibrosarkom, miosarkom, angiosarkom, hondrosarkom, limfo- i retikulosarkom

3. METATAZE U PLUĆIMA - u pluća dolaze per kontinuitatem, hematogenim (sistemom šupljih vena – glava, vrat, mala karlica, abdomen i sistemom vene porte – želudac, kolon, pankreas) i limfogenim putem - najčešće su metastaze iz GIT-a, dojke, gonada, tiroideje, prostate, bubrega... - rendgenološki se metastaze najčešće vide kao homogene pečatne kružne senke (“topovska đulad“) različite veličine. Druga mogućnost u mikro- i makronodusne senke – milijarna karcinoza (podseća na milijarnu TBC). Limfogene metastaze daju sliku

lymphangitis carcinomatosa – mrežast izgled intersticijuma, po pravilu sa subakutnim plućnim srcem - često se vide i pleuralni izlivi - Th – hirurško

PLUĆNA FIBROZA - predstavlja oboljenje plućnog intersticijuma gde promene zahvataju alveole, terminalne bronhiole, alveolarne duktuse, kao i krvne sudove pluća. To je progresivan proces sa nakupljanjem zapaljenskih elemenata u zidu alveola koga postepeno zamenjuje vezivno tkivo stvarajući fibrozu. Na taj način zid alveola postaje deblji, tvrd → alveokapilarni blok → alveolarna disfunkcija i respiratorna insuficijencija (kao glavna odlika ovog oboljenja) - fibroza pluća nije etiološki definicana bolest, već sindrom karakterisan određenim anatomskim, funkcionalnim i rendgenskim promenama I PLUĆNE FIBROZE POZNATE ETIOLOGIJE 1. nezapaljenske – pneumokonioze (silikoza, berilioza, azbestoza), tvrdi metali (kobalt, volfram...), zračenje, zastoj u plućima, multiple plućne embolije, plućna hipertenzija... 2. zapaljenske – hronična milijarna TBC, intesticijske pneumonije, mikoze (histoplazma, farmerska pluća...) II PLUĆNE FIBROZE U OPŠTIM OBOLJENJIMA – sklerodermija, SLE, poliartritis nodosa, RA, hemosideroza... III PLUĆNE FIBROZE NEPOZNATE ETIOLOGIJE – sarkoidoza, syndroma Hamman-Rich IV SAĆASTO PLUĆE - na osnovu histološko-topografske lokalizacije mogu se izdvojiti tri tipa fibroze

1. perialveolarna fibroza – proces strogo lokalizovan u zidu alveola 2. perilobulusna fibroza – novostvoreno vezivno tkivo oko lobulusa 3. bronhiolitisna postokluzijska fibroza – proces zahvata terminalne bronhiole,

okludira ih, stvarajući postokluzijski emfizem ili potpuni kolaps pluća - bolest može proticati kao

• akutna – za nekoliko dana ili nedelja dovodi do smrti • subakutna ili hronična – evolucija traje 2-20 godina

- rendgen – u ranom stadijumu na PA snimku se vidi “slika mutnog stakla“, nodularne promene veličine 3mm kao milijarne senke ili veće, linearne promene – retikularni crtež, a u kasnom stadijumu se vide saćasta pluća

IDIOPATSKA PLUĆNA FIBROZA (syndroma Hamman-Rich) - predstavlja hronično, progresivno oboljenje nepoznate etiologije - promene nastaju usled hroničnog inflamatornog procesa započetog imunim kompleksima, koji je usmeren na nepoznate Ag, tj. komponentu plućnog parenhima. Imunološki mehanizmi (faktori koje otpuštaju alveolarni makrofagi) stimulišu fibroblaste i dolazi do proliferacije u zidovima alveola → fibroza - postoje subakutni i hronični oblik, i oba dovode do smrtnog ishoda za 6 meseci, tj. 4-6 godina - Simptomi – dispneja, ↑ t°C, nalaz sličan bronhopneumoniji (subakutni). Ukoliko bolest ima spor razvoj mogu se javiti maljičasti prsti i hronična dispneja - poremećaj ventilacije u plućnim fibrozama ima restriktivni tip što se ogleda u smanjenju VC i drugih plućnih volumena

- postoji hipoksemija, a vremenom se razvija i hronično plućno srce - Dg – radiografija, bronhografija, biopsija pluća - Th – kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin

SARKOIDOZA - predstavlja multisistemsku bolest nepoznate etiologije, obično kod mlađih osoba. Najčešće se manifestuje bilateralnom hilarnoma adenopatijom, plućnim infiltracijama, vanplućnim adenopatijama, očnim i kožnim lezijama - Etiologija – infektivni i neinfektivni agensi??? (imunološka bolest) - sarkoidoza je rezultat poremećenog imunog odgovora na različite Ag. Bolest se odlikuje prekomernom aktivacijom T-helper Ly, hiperaktivnošću B-ćelija i cirkulišućih imunih kompleksa. Takođe je povećana aktivnost ACE iz seruma - Histologija – supstrat čini GRANULOM sastavljen pretežno od epiteloidnih. Langhansovih i T4- helper ćelija. Periferni deo čine T8-supresori i makrofagi ograničeni spolja fibroznim tkivom. Za razliku od TBC u centru ne postoji kazeozna nekroza. Ako je oštećenje organa toliko veliko da normalna arhitektura ne može da se povrati onda nastaje fibroza - sarkoidoza može proticati u tri oblika

1. asimptomatski – kod ⅔ pacijenata 2. akutni oblik – ↑ t°C, anoreksija, umor, suv kašalj, mialgije, atralgije, na rendgenu se

vidi bilateralna hilarna adenopatija. Može biti prisutan i Löfflerov sindrom (atralgije + Erythema nodosum)

3. hronični oblik – sporo se razvijaju respiratorni simptomi i u 10-20% slučajeva vodi u progresivnu fibrozu pluća

- podela sarkoidoze prema radiološkim karakteristikama • stadijum 0 – nema radiografskih promena, biopsijom se mogu naći granulomi • stadijum 1 – bilateralna hilarna adenopatija • stadijum 2 – uvećane hilarne žlezde + promene u plućnom parenhimu (fine trakasto-

mrežaste promene do krupnijih senki nalik metastazama) • stadijum 3 – samo plućne promene bez adenopatije • stadijum 4 – ireverzibilna fibroza

- funkcionalni poremećaj pluća je tipičan za restriktivnu insuficijenciju ventilaciju (smanjenje VC, RV i TLC). Granulomi mogu dovoditi i do opstruktivnih smetnji. Određivanje transfer-faktora za CO2 takođe je veoma koristan parametar - EKSTRAPULMONALNE LOKALIZACIJE SARKOIDOZE - periferna limfadenopatija - kožne promene (Erythema nododsum)

- očne promene - promene na laringsu, tonzilama - koštana srž (blaga anemija i trombocitopenija) - granulomi u slezini, jetri, bubregu - CNS – paraliza n. facijalisa - cistične promene na kostima, atralgije - diabetes insipidus

- Dg – radiografija, biopsija pluća i limfnih čvorova (bronhoskopija), hiperkalcemija, ↑ ACE, ↑ T4 Ly u bronhijama

- akutna sarkoidoza ima bolju prognozu, naročito kod mlađih osoba (do 30 godina) - Th – kortikosteroidi (pronison), imunosupresivi (metotreksat, imuran)

WEGENEROVA GRANULOMATOZA 1. nekrotizirajući granulomi respiratornog trakta 2. generalizovani vaskulitis 3. fokalni nekrotizirajući GN

- Etiologija – imunološka (imuni kompleksi) - bolest počinje subjektivnim simptomima respiratornog trakta – rinoreja, epistaksa, uporni kašalj, hemoptizije, pleuralni bol. Prate ih opšti simptomi – slabost, ↑ t°C, gubitak težine - posle ulceracije na sluzokoži nosa, sinuzitis i znaci diseminovanih bronhopneumoničnih ognjišta - kožne ulceracije, atralgije, promene na oku i uhu - na radiografiji vidimo solitarne ili multiple čvorove (1-10cm) koji pokazuju tendenciju kavitaciji - bubrezi – hematurija, proteinurija i progresivna HBI - Th – pronison, 40mg/dan – azatioprin, 150-200mg/dan

BOLESTI ORGANA ZA VARENJE

1. ahalazija 2. divertikuli jednjaka 3. refluks ezofagitis 4. hijatus hernije 5. tumori ezofagusa 6. bolesti usta i ždrela 7. akutni gastritis 8. hronični gastritis 9. ulkus želuca i duodenuma 10. akutni ulkus (stres ulkus) 11. komplikacije ulkusa 12. komplikacije operisanog želuca 13. krvarenje iz GIT-a 14. tumori želuca 15. Zollinger-Ellisonov sindrom 16. duodenitis 17. Kronova bolest (regionalni enteritis, terminalni ileitis) 18. ulcerozni kolitis 19. kolitisi 20. sindrom loše apsorpcije 21. eksudativne enteropatije 22. divertikuloza kolona 23. iritabilni kolon 24. benigni tumori tankog creva 25. maligni tumori tankog creva 26. ileus 27. akutni apendicitis 28. hronični apendicitis 29. benigni tumori debelog creva – polipi 30. karcinom debelog creva 31. akutni pankreatitis 32. hronični pankreatitis 33. benigni tumori pankreasa 34. maligni tumori pankreasa – karcinom pankreasa 35. peritonitis

AHALAZIJA - predstavlja neuromišićni poremećaj zida jednjaka (degeneracija Auerbach-ovog pleksusa) ⇒ prekid peristaltike, hipertonus donjeg ezofagealnog sfinktera i posledična dilatacija proksimalnog ezofagusa (megaezofagus). Otežan je prolazak hrane u želudac - javlja se kod oba pola, između 30-50 godine života - Simptomi – disfagija, bol iza sternuma, regurgitacije (vraćanje sadržaja u usta, dok se kod gorušice sadržaj nikada ne vraća u usta), povraćanje, a u kasnoj fazi mršavljenje - disfagija je paradoksalna – lakše guta čvrstu nego tečnu hranu (za razliku od karcinoma) - Dg – 1. radiološki – proširen jednjak glatkih ivica sa suženjem u distalnom delu (barijum u tankom mlazu ulazi u želudac – mišiji rep), nema peristaltike – 2. metaholinski test – bolesniku se daje i.m. metaholin, 3 min nakon injekcije kod ahalazije nastaju tetaničke kontrakcije iznad suženja (ova reakcija izostaje kod organskih stenoza – karcinom) – 3. endoskopski – ezofagogastroduodenoskopija - Komplikacije:

1. ezofagitis – usled zadržavanja hrane 2. megaezofagus – do 10 cm (pošto pritiska n. recurens dolazi do promuklosti) 3. ulceracije, okultna krvarenja 4. sekundarni karcinom

- Dif Dg – stenoza usled karcinoma, sklerodermija, striktura zbog ulkusa - Th – kašasta hrana, sedativi – nitroglicerin (sublingvalno) i antagonisti Ca2+– otklanja spazam – ekstramukozna kardiomiotomija – presecanje mišićnih vlakana i donjeg sfinktera (operacija po Helleru) – pneumatski dilatatori

DIVERTIKULI JEDNJAKA - predstavljaju slepa izbočenja zida cevastih organa upravljena od lumena ka spolja 1. PULZIONI (Zenkerov) – cervikalni, faringoezofagusni divertikulum nastao prolaskom mukoze i submukoze usled urođene slabosti mišića ili velikog intraluminarnog pritiska – LAŽNI DIVERTIKULUM - Simptomi – disfagija, dispneja, kašalj, fetor, promuklost, regurgitacija. Usled pritiska na simpatičke ganglije nastaje Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus) 2. TRAKCIONI (epibronhijalni) – torakalni, nastaje povlačenjem zida jednjaka priraslicama stvorenim nakog upala u visini bifurkacije traheje – PRAVI DIVERTIKULUM (svi slojevi zida ezofagusa grade divertikulum). Uglavnom je asimptomatski i otkriva se slučajno 3. KOMBINOVANI (epifrenični) – abdominalni, često je udružen sa ahalazijom ili hijatusnom hernijom - Dg – radiološki snimak - Th – higijensko-dijetetske mere – operacija

REFLUKS EZOFAGITIS - predstavlja upalu sluznice distalnog dela jednjaka izazvanu regurgitacijom kiselog želudačnog sadržaja - Uzroci – hijatus hernija, operacije na kardiji, dugotrajno povraćanje, šećerna bolest (degeneracija nervnog pleksusa ezofagusa), trudnoća, ascites - Histološki – edem, hiperemija, ćelijski infiltrat, fibroza (posle dužeg vremena, jednjak postaje uzan i ukočen) - Simptomi – retrosternalni bol, disfagija, regurgitacija - Dg – endoskopski pregled sluznice (ovako se može naći i uzrok – hernija ili ulkus) – ređe postoji hipohromna anemija - Th – polutečna hrana podeljena u više manjih obroka – lekovi kao kod ulkusa – zabraniti duvan i alkohol – lečenje osnovnog oboljenja

HIJATUS HERNIJE - predstavlja prolaps trbušnih organa (abdominalni deo jednjaka, kardija, fundus želuca) u grudnu duplju kroz prirodne ili patološke otvore na dijafragmi - posledica su ↑ intraabdominalnog pritiska (trudnoća, ascites, tumor, fizički napor, tupa trauma) ili prisustva anomalije prirodnih otvora ili deficita mišića i veziva prečage

1. HERNIJA KRATKOG EZOFAGUSA – ezofagus je kraći od 23cm, urođeno ili stečeno ⇒ povlači kardiju u toraks

2. KLIZAJUĆA HERNIJA – najčešća – ezofagogastrični spoj i deo forniksa se nalaze čas iznad čas ispod prečage. Klizanje nakon leganja u krevet ili jela

3. PARAEZOFAGUSNA HERNIJA – formira je forniks ili ceo želudac, često i deo tankog creva ili slezina (moguće posledice su staza, erozije, ileus...)

4. KOMBINOVANE - Simptomi – disfagija, regurgitacija, gorušica, retrosternalni bol - na osnovu kliničkih simptoma kile se dele na - asimptomatske - pseudoulkusne – bol stalan kao kod ulkusa - pseudoanginozne – bol je lokalan i širi se kao kod angine pektoris - anemijske – hipohromna anemija - Dg – hipohromna anemija, radiološki i endoskopski pregled - Dif Dg – ulkus, holelitijaza, pilorostenoza, angina pektoris - Komplikacije – erozivni gastritis sa krvarenjem, inkanceracija, volvulus, perforacija - Th – 1. konzervativna – mali i česti obroci bez večere, šetnja a ne ležanje posle jela, antacidi – 2. hirurško – kod teških komplikacija

TUMORI EZOFAGUSA

• benigni tumori epitelni – polipi, adenomi mezenhimalni – leomiomi, fibromi, švanomi, hondromi...

- Simptomi – disfagija, (apstraktni) bol, krvarenje (retko) - Th – hirurška

• KARCINOM EZOFAGUSA – planocelularni (češći) i adenokarcinom (na mestu metaplazije Barett-ovog jednjaka)

- javlja se posle 40-e godine, obično je lokalizovan na fiziološkim suženjima jednjaka (krikoidno, aortno i dijafragmalno suženje) - Favorizujući faktori – alkohol, duvan (dovode do ulceracija), divertikuli, hernija, virusne infekcije - Metastazira per kontinuitatem, limfogeno (regionani limfni čvorovi) i hetamogeno (štitasta žlezda, pluća, kosti, bubreg...) - Simptomi: - gornja i srednja ⅓ – disfagija (u početku kod čvrste hrane), retrosternalni bol (koji se pojačava pri plaženju jezika), regurgitacija, promuklost (usled kompresije rekurensa), Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus) - donja ⅓ - disfagija, bol, štucanje - bez obzira na lokalizaciju – kaheksija, anemija - Dg – ↑ SE (trocifrena), hipohromna anemija – radioskopija, endoskopija – ciljana biopsija tumora - Dif Dg – ahalazija, divertikulumi, hijatus hernija, angina pektoris - Th – operacija + dodatno zračenje

BOLESTI USTA I ŽDRELA

I. PRIMARNE BOLESTI USTA I ŽDRELA - predstavljaju bolesti koje su polazna tačka opštih oboljenja. Pored opštih simptoma (otežano žvakanje i gutanje, poremećaj ukusa, apetita, promene u sekreciji pljuvačnih žlezda, pa do opštih infektivnih toksičnih pojava) ove bolesti mogu izazvati - sepse - toksemije (difterija) - artritisi

- tonzilofaringitis - adenopatije - nefropatije

1. ULCEROZNI STOMATITIS - karakteriše se pojavom solitarnih ili multipleks ulceracija različite veličine na gingivama i bukalnoj sluznici - Simptomi – bol u ustima K – izbegavaju hranu i tečnost K – neprijatan zadah K – gingive su prekrivene sluzi i lako krvare - Etiologija – fuziformne bakterije i spirohete. Infekcija nastaje na podlozi oslabljenog opšteg zdravstvenog stanja, odsustva higijene ili per os uzimanja antibiotika - Dg – bris - Dif Dg – šećerna bolest, uremijski sindrom, agranulocitoza - Th – simptomatsko – ispiranje usta 1,5% H2O2, kamilicom, tuširanje 1% novokainom – antibiotici – kod pojave produžene febrilnosti (superinfekcija strepto- i stafilokokama)

2. KANDIDIJAZA USNE DUPLJE (SOOR) - bol u usnoj duplji i hipersalivacija - bolest se javlja kod starih, iscrpljenih, kod bolesnika koji duže vreme per os uzimaju antibiotike, kortikosteroide - sluznica je hiperemična sa okruglim, oštro ograničenim belim skramama koje mogu da zahvate celu usnu duplju. Ako se skvama skine ostaje ulceracija koja krvari - Th – ispiranje usta (novokain, soda bikarbona) – nistatin

3. AFTOZNI STOMATITIS - Etiologija – virus (herpes?) - početne promene su vezikule koje kratko traju i za sobom ostavljaju ulceracije. Bolni tok traje 3-4 dana i posle 7-10 dana se povrače. Sklone su recidivu. Nikad ih nema na gingivi i tvrdom nepcu!!! - Th – 1% novokain, H2O2, ispiranje žalfijom

4. TONZILITISI (angine) i. kataralne angine – crvenilo bez ulceracija ii. folikularne angine – kao početak reumatske groznice iii. lakunarne angine – pojava gnojnih čepića na tonzilama, uz otok

regionalnih limfnih čvorova iv. apsces tonzile – jednostran, izrazit edem koji može da deformiše vrat

i ometa gutanje II. SEKUNDARNE BOLESTI USTA I ŽDRELA

- šarlah (scarlatina) – jako crvena angina, praćena povraćanjem i malinast jezik - Th – penicilin, 10 dana - trbušni tifus - gljivična oboljenja (histoplazmoza) - parotitis - morbili - grip - hronične bolesti – sifilis, TBC... - perniciozna anemija – jezik je gladak i crven, za razliku od okolne blede sluzokože - poremećaji ishrane – skorbut prate krvarenja gingiva, kog pelagre se javljaju hemoragije i brazde na bukalnoj sluznici... - egzogena i endogena trovanja

AKUTNI GASTRITIS 1. AKUTNI KATARALNI GASTRITIS - Etiologija – toksiinfekcije neispravnih namirnica, alkoholna pića, lekovi (salicilati, sulfonamidi, kortikosteroidi), termička oštećenja (vrela i ledena jela i pića), zračenje... - Histološki – promene na mukozi su blage (najpovoljnije od svih gastritisa) i sastoje se u zapaljenskom infiltratu i eksudatu u lamini proprii - Klinička slika – gubitak apetita, gađenje (prema određenoj hrani koja izaziva tegobe), mučnina, povraćanje, retko proliv, subfebrilnost, malaksalost, glavobolja, bol u epigastrijumu (tipa paljenja) - kao i kod ostalih bolesti GIT-a, promene nisu strogo ograničene samo na želudac, već je u različitoj meri zahvaćen ceo GIT - Dg – na osnovu kliničke slike (nema hematemeze ni melene)

- Th – odvikavanje od štetnih navika – ležanje 3 dana, uzdržavanje od hrane (samo čaj od kamilice bez šećera). Davati antiemetike, spazmolitike i sedative. Kod većeg gubitka tečnosti primeniti per os ili i.v. rehidrataciju. Davati pirinčane supe, dvopek, barenu ribu, izbegavati masnoće neko vreme AKUTNI EROZIVNI GASTRITIS - Etiologija – lekovi, šok, velike operacije, sepsa, alkohol... - Patogeneza – zajednički patogenetski mehanizam je ishemija sluznice i povratna difuzija HCl. Lezije na sluznici su plitke, zarastaju bez ožiiljka, ali su sklone krvarenju (bilo šta da padne na želudac izaziva krvarenje). Erozije mogu biti pojedinačne ili multiple, ponekad mogu biti udružene sa akutnim ulkusom želuca - trajanje je različito, nekad može da prođe posle 5-6 dana - Klinička slika – iznenadni bol u epigastrijumu, mučnina, povraćanje, masivna hematemeza (melena). Bolesnik je uplašen, bled, obliven hladnim znojem, puls je slabije punjen, tenzija pada (⇒ šok) - Dg – ezofagogastroduodenoskopija, radioizotopske metode (markirani Er) - Th – zabraniti per os ishranu, antacidi i antiholinergici. Kod masivnog krvarenja vrši se ispiranje želuca NaCl (sve dok se ne dobije bistar rastvor ↔ zaustavljeno krvarenje), transfuzija i primena fibrinogena. Kontrolisati Hct i Er 3. AKUTNI KOROZIVNI (kaustični) GASTRITIS - jake kiseline – H2SO4, HNO3, HCl, sirćetna → koagulaciona nekroza - jake baze – NaOH, KOH, NH4OH → kolikvaciona nekroza - Klinička slika – bolne ulceracije i edem oko usta, na jeziku i ždrelu upućuju na dijagnozu. Javlja se disfagija, bol, povraćanje, podrigivanje, hematemeza, strah, cijanoza, drhtanje, ↓ TA ⇒ šok - za eventualan letalan ishod kritični su prvih 48h - Komplikacije – rane – dehidratacija, KVS kolaps, šok, acidoza, perforacija, aspiraciona pneumonija – kasne – fibroza (suženje) jednjaka, želuca, pilorusa - Th – prevencija – razblaženje unetog rastvora (davanjem dosta H2O) – kiseline se neutrališu sa NaHCO3 (soda bikarbona), belancetom, a baze blagim rastvorom sirćetne kiseline – ispiranje želuca – kortikosteroidi (per os ili parenteralno) 2-3 nedelje – antibiotici (kod sumnje na perforaciju kako bi se sprečila superinfekcija) – korekcija vodenog i elektrolitnog disbalansa – hirurška terapija kod komplikacija 4. AKUTNI INFEKTIVNI GASTRITIS - može da se javi u više oblika I gastritis u toku drugih infekcija – prati različite akutne febrilne sindrome - Simptomi – bol u stomaku, mučnina, povraćanje - odgovara kataralnom gastritisu II akutni flegmonozni gastritis – nastaje u prethodno oslabljenom organizmu (imunokompromitovani pacijenti), izazivač je hemolitički streptokok, može imati fulminantan tok i završiti se letalno za nekoliko sati - Simptomi – bol, ↑t°C, povraćanje, peritonitis, ascites ⇒ šok, delirijum, smrt - Th – kombinovanje jakih antibiotika i laparotomija

III akutni gastritis izazvan Helicobacter pilori – često dovodi do pojave ulkusa 5. AKUTNI ALERGIJSKI GASTRITIS - odgovara kataralnom gastritisu.. nastaje odmah ili nekoliko sati nakon ingestije - u histološkom nalazu nema znakova zapaljenja (zapaljenskog infiltrata i eksudata) već samo alergije, pa je pitanje da li je naziv gastritis opravdan

HRONIČNI GASTRITIS - Etiologija – dugotrajna upotreba jako začinjenih, toplih, hladnih jela, alkohola, kafe, duvana, gutanje sekreta iz usne šupljine i gornjih respiratornih puteva, nutritivni alergeni, lekovi, endokrina oboljenja, pelagra... - takođe značaja imaju i 1. nasledni faktori i 2. imunološki procesi (nalaz At usmerenih protiv parijetalnih ćelija želuca) 1. HRONIČNI SUPERFICIJALNI GASTRITIS - susreće se u svim dobnim grupama i kada se jednom pojavi više ne iščezava - godinama može prolaziti asimptomatski - prosečno, posle 20 godina prelazi u atrofiju 2. HRONIČNI GASTRITIS SA PARCIJALNOM ATROFIJOM 3. HRONIČNI ATROFIČNI GASTRITIS 4. ATROFIJA ŽELUCA – prekancerozna lezija - Klinička slika – nema ni jednog karakterističnog znaka koji bi odmah upućivao na hronični gastritis - nadutost u epigastrijumu naročito posle obroka, često podrigivanje, pate od gorušice. Dok jedni pacijenti ne podnose masna i začinjena jela, drugi ih odlično podnose, naročito kisela jela. Posle obroka pacijenti postaju tromi, pospani. Simptomi nekad podsećaju na simptome žučne kese ili apendicitisa. Jezik je obložen, postoji bolna osetljivost epigastrijuma - Dg – SE normalna, hipohromna anemija (kod okultnih krvarenja), megaloblastna anemija (kod atrofije želuca), ciljana biopsija sa više mesta - Th – raznovrsna ishrana bez alkohola i duvana, važnije je kako bolesnik jede, a ne šta jede, treba da ima više malih obroka – antacidi, antiholinergici, sedativi – povremena gastroskopija zbog mogućnosti nastanka atrofije želuca

ULKUS ŽELUCA I DUODENUMA - peptički ulkus je ograničen defekt mukoze, submukoze i lamine muskularis - Etiologija – nastaje usled pojačane peptičke aktivnosti želudačnog soka. Kaže se da bez kiseline nema ni ulkusa ⇒ nikada se ne javlja kod osoba sa ahilijom - postoje faktori koji sluznicu želuca i duodenuma čuvaju od peptičke aktivnosti HCl i pepsina. To su:

• odbrambeni o želudačna sluz – alkalna, sprečava prodiranje peptičkih enzima do sluznice i

neutrališe H+ jone o membrana epitelnih ćelija sluznice o korektna cirkulacija krvi – staza nastala usled dekompresije srca ili portne

hipertenzije je pogubna za želudac o normalan zid kapilara

• agresivni o HCl i pepsin o upala sluznice o poremećaj cirkulacije

o aterosklerooza o duodenogastrični refluks

• ostali faktori

o nasledni faktori – urođeni nedostatak epitela smanjuje sposobnost regeneracije, učestalost krvne grupe O

o psihički faktori – izloženost stresu na poslu ili u kući o endokrini faktori – žene u reproduktivnom periodu ređe boluju od ulkusa

(ESTROGEN zaštitnik sluznice), učestalost ulkusa je povećana kod Kušingove bolesti i hiperparatireoidizma ( ↑ Ca2+ ⇒ ↑ HCl)

- u nastanku hroničnog ulkusa veliku ulogu igra KORTIZOL (spori hormonski put) jer on dovodi do povećanog lučenja HCl i sluzi, ali u pitanju je hipersekrecija biološki manje vredne sluzi (ne predstavlja dovoljno dobar pokrivač na sluznici tako da H+ joni i pepsin lakše prodiru u epitel sluznice - u nastanku akutnog ulkusa veliku ulogu igra HISTAMINSKI – N. VAGUS (brzi nervni put) - duodenalni ulkus je čest kod bolesnika sa hroničnim plućnim srcem (staza i ishemija oštećuju sluznicu) i kod hronične insuficijencije jetre (nedovoljna aktivacija histamina dovodi do hipersekrecije HCl) - ulkusna bolest je češća kod muškaraca, javlja se od 30-40 godine (20-60 godine) - bolesnik je mršav, jezik je obložen, postoji bolna osetljivost u visini Th11-Th12 - Dg – radiološki pregled – niša u reljefu anfas (ovalan depo kontrasta okružen svetlim haloom od edematozne sluznice) i niša u profilu (višak u senci – bradavica) – endoskopski, hipohromna anemija (kod krvarenja) - Dif Dg – dijafragmalna kila, hronična oboljenja jetre i pankreasa, karcinom želuca - Komplikacije – krvarenje (hematemeza i melena), pilorostenoza, perforacija, penetracija, maligna alteracija - Th

1. opšte mere – psihofizički odmor (bolesnika izdvojiti od stresne okoline), zabrana alkohola, duvana, ishrana kao kod gastritisa

2. medikamentozna – antacidi, H2-blokatori, inhibitori protonske pumpe, inhibitori pepsinogena, sedativi

3. hirurška – ako ulkus ne zarasta jako dugo i ne reaguje na lekove ili ako se jave komplikacije

ULKUS ŽELUCA ULKUS DUODENUMA češće kod odraslih češće kod mlađih

curvatura minor bulbus duodeni - javlja se na već izmenjenoj sluznici i ima normalnu ili sniženu sekreciju HCl (pali su odbrambeni faktori)

- hipersekrecija HCl ( povišeni su agresivni faktori)

maligno alteriše maligno ne alteriše

- bol se javlja odmah ili 30-60 min nakon uzimanja hrane

- bol se javlja našte i noću ili 1-4 h nakon uzimanja hrane, popušta na uzimanje hrane i antacida i ima sezonski karakter javljanja (proleće i jesen)

propagacija bola propagacija bola

epigastrijum → levi rebarni luk epigastrijum → desni rebarni luk (Obreskovljeva tačka – 2-3 cm iznad pupka i 2-3 cm desno

simptomi 1. dispeptične smetnje (nadutost, mučnina)

2. povraćanje 3. bol

4. hematemeza (i melena)

simptomi 1. gorušica (naročito noću)

2. povraćanje 3. bol na prazan stomak

terapija 4-6 nedelja, max 8 nedelja

terapija i u fazama remisije

AKUTNI ULKUS (STRES ULKUS)

- klinički se ispoljava obilnim krvarenjem ili perforacijom - smatra se da su ishemija sluznice i impulsi iz nadraženog diencefalona osnovni pokretači - Etiologija – šok, hipovolemija, ishemija sluznice, opekotine, sepsa, operacije, tumor mozga, trauma, nadražaj hipotalamusa → n. vagus → ↑ HCl i ↑ gastrina - Simptomi – iznenadan bol u epigastrijumu, melena ili hematemeza, bledilo, hladan znoj, pad tenzije - Dg – endoskopski - Th – ispiranje želuca hladnim rastvorom NaCl, zaustavljanje krvarenja, lekovi (antacidi, H2-blokatori...)

KOMPLIKACIJE ULKUSA I PILOROSTENOZA - predstavlja delimično ili potpuno suženje pilorusa koje nastaje usled ožiljnog saniranja ulkusa - Simptomi – eksplozivno povraćanje – 8-10 h nakon jela, u povraćenom sadržaju se vide ostaci nesvarene ili polusvarene hrane, sluz je gotovo uvek prisutna, krv retko. Uporno povraćanje dovodi do dehidratacije, alkaloze, hipokalijemije, hipokalcemije (hipokalcemična tetanija) – bol – više nema dnevni ritam i ne zavisi od obroka - Dg – radiološki i endoskopski, EKG (hipokalemija) - antrum i pilorus se mogu napipati kao tvrd konopac povijen prema desnom rebarnom luku, a pri gruboj perkusiji po epigastrijumu se izaziva fenomen bućkanja. Ako se bućkanje čuje 1-2 h nakon uzimanja tečnosti → pilorostenoza - Th – uvođenje želudačne sonde i sukcija (želudac se oslobađa tereta) – infuzija – korigovanje dehidratacije i elektrolitnog disbalansa – spazmolitici (atropin je kontraindikovan) – hirurški kod organske stenoze II PENETRACIJA - predstavlja prodiranje ulkusa kroz sve slojeve zida želuca ili duodenuma u susedne organe (pankreas, žučne puteve, jetru, debelo crevo...). Pri tom ulkus ne komunicira sa trbušnom dupljom pa nema znakova peritonitisa (za razliku od perforacije) - penetraciji su sklone duodenalne grizlice i to one na zadnjem zidu duodenuma i najčešće penetriraju u pankreas i izvodne žučne kanale

- Simptomi – promena kvaliteta bola – ne iščezava na uzimanje hrane i lekova, gubi svoj dnevni ritam (stalan je), iradira u leđa i među plećke, pojačava se pri pokretima tela, naročito pri ekstenziji kičme - penetracija se završava stvaranjem fibroznih adhezija između zida digestivne cevi i organa u koji je ulkus penetrirao - Th – hirurški zahvat III PERFORACIJA - za razliku od penetracije gde prskanje zida želuca i duodenuma ide samo do seroze, kod perforacije su probijeni svi slojevi zida želuca ili duodenuma i sadržaj se izliva u peritonealnu duplju - javlja se neizdrživ bol u gornjem delu abdomena, kao ubod nožem - ubrzo se razvija slika akutnog difuznog peritonitisa – mišićni defans – trbuh tvrd kao daska, uporno povraćanje, stanje šoka, ubrzan, filiformni puls, ↑ t°C, facies hipokratika – ušiljen nos, upali bulbusi i slepoočnice, prozirne uši (kao kod zeca), olovna (zeleno-siva) boja lica

KOMPLIKACIJE OPERISANOG ŽELUCA

1. rane komplikacije – javljaju se 5-10 dana posle operacije. Zbrinjavaju se hirurški a. recidivska grizlica na želucu b. grizlica na stomi i jejunumu c. organsko suženje stome d. sindrom dovodne i odvodne vijuge e. gastrokolična fistula f. dumping-sindorm

2. kasne komplikacije a. gastritis b. poremećaj resorpcije masti, proteina, Fe, B12... c. kasni dumping-sindrom d. holelitijaza e. pankreatitis

• POREMEĆAJ RESORPCIJE POJEDINIH SASTOJAKA HRANE nastaje usled - brzog prolaska hrane kroz želudac - zaobilaženje duodenuma - slabije stimulacije sekrecije pankreasa - izostanka mešanja hrane sa žuči 1 – poremećaj resopcije proteina poznaje se

- po tamno prebojenoj stolici - naizmeničnom pojavljivanju proliva i zatvora

2 – loša apsorpcija ugljenih hidrata 3 – loša apsorpcija masti → steatoreja → hipovitaminoza A, D, E, K 4 – loša apsorpcija vitamina D → osteoporoza 5 – loša apsorpcija vitamina B12 → megaloblastna anemija

• DUMPING SINDROM - označava kompleks GIT smetnji praćenih vazomotornim poremećajima. Nastaje zbog naglog prelaska hrane u jejunum usled čega dolazi do rastezanja zida jejunuma i prelaska tečnosti iz vaskularnog korita u lumen creva - rani dumping – UBRZANO PRAŽNJENJE - nastaje u toku jela ili u prvih 15min posle jela - povod je unošenje tečne i koncentrovane hrane i slatkih napitaka - nastaje distenzija creva i prelaz tečnosti iz intersticijuma u lumen jejunuma (zbog izjednačavanja osmotskog pritiska)

prelaz tečnosti

hipovolemija (↑ Hct, ↓ K, ↑ Glu)

vazomotorne smetnje abdominalne smetnje - glavobolja, tahikardija, ↓ TA - osećaj nadutosti - sinkopa - težina u epigastrijumu - želja za horizontalnim položajem tela - povraćanje

- bolovi - proliv - tegobe su najjače 60min posle jela, dok se stišavaju i potpuno nestaju posle 120min - Th – hranu podeliti na male obroke – hrana mora imati umerenu t°C (ni vrelo, ni hladno) – izbaciti koncentrovane i slatke napitke (supe, sokovi) – nakon obroka malo prileći – nositi steznik

- kasni dumping – REAKTIVNA HIPOGLIKEMIJA - nastaje 2-3h nakon obroka - uzrok je reaktivna hipoglikemija, tj. naglo povećanje lučenja insulina - slabost, drhtavica, preznojavanje, tahikardija - Th – bolesnik stalno sa sobom treba da nosi šećer (1-2 kocke) i da ga uzme u momentu napada

• HOLELITIJAZA - nakon resekcije želuca nastaje usled smanjene sekrecije CCK i posledične staze žuči u žučnim putevima

• PANKREATITIS - posledica je intraoperativne traume

KRVARENJE IZ GIT-a - krvarenje iz GIT-a može biti iz gornjih ili donjih delova GIT-a. Granicu između ova dva dela predstavlja flexura duodenojejunalis (lig. Trajc) – dovde postoji HCl u digestivnoj cevi, posle je više nema I KRVARENJE IZ GORNJIH DELOVA GIT-a - uzroci krvarenja mogu biti različiti

• upale i maligni procesi • hemijske i mehaničke traume • ulkusna bolest

• erozivni gastritis i gastroduodenitis • variksi jednjaka

- krv može da ističe u lumen organa, u zid organa (hematom) ili u trbušnu duplju (hematoperitoneum)

1. HEMATHEMESIS - predstavlja povraćanje krvi

Hgb + HCl → hematin (crna boja) - ukoliko se krv pomešala sa HCl ona ima crnu boju i podseća na talog od kafe - ukoliko krv nije stigla da dođe u kontakt sa HCl usled velikih krvarenja iz želuca ili iz jednjaka onda je ona sveža

2. MELAENA - predstavlja crnu, neformiranu, smolastu stolicu poput katrana, glatke i svetlucave površine, otužnog mirisa - javlja se pri krvarenju iz gornjih delova GIT-a većem od 50 ml - međutim, crnu stolicu imaju i osobe koje su dugo patile od opstipacije ili konzumiraju čokoladu, obojene sokove, dosta mesa ili preparate gvožđa. Međutim, kod njih je stolica formirana i daju podatke o faktorima koji su doveli do crne stolice - Simptomi – iznenadna pojava vrtoglavice, klonulost, sinkopa, bledilo, hladan znoj, hladni i bledi ekstremiteti, bledilo usana, neprijatan zadah, pad TA (→ tahikardija)... - u toku prvih sati nema značajnih promena u krvnoj slici, a nakon 24-48h vidi se smanjen broj Er (< 2.0 x 1012/l) i smanjen Hct (< 0.30) - Dg – endoskopija - Th – regulacija vodenog i elektrolitnog disbalansa (nadoknada tečnosti i borba protiv šoka) – zaustavljanje krvarenja (ispiranje želuca hladnim rastvorom NaCl do obezbojavanja sukciranog sadržaja i davanje transfuzije Er, fibrinogena i trombocita) – vazpresin (kod velikih krvarenja na svakih 30 min dok ne počne operacija) – hirurška operacija – antibiotici (ukoliko se sumnja na krvarenje izazvano infekcijom) II KRVARENJE IZ DONJIH DELOVA GIT-a - predstavlja izbacivanje krvi putem stolice. Tamnija krv je porekla iz tankog creva i desne ½ kolona, a svetlija upućuje na krv iz leve ½ kolona, sigme i rektuma - upala sluznice debelog creva – pored krvi istovremeno postoji i sluz pomešana sa stolicom - karcinom – krv prethodi stolici - krv iz rektuma – stolica je isprskana krvlju ili se na stolici nalaze končići krvi - hemoroidi i fistule – nakon stolice javlja se krvarenje u kapima ili mlazu - kod krvarenja iz donjih delova GIT-a ne postoji melena osim kod Merkelovog divertikuluma sa ektopičnom gastričnom sluznicom koja luči HCl

TUMORI ŽELUCA I BENIGNI TUMORI ŽELUCA

• POLIPI (90%) – epitelnog porekla, predstavljaju ograničene lezije epitela sluznice koji prominiraju u lumen. Mogu biti solitarni ili multipli, sa peteljkom ili bez nje (sesilni)

• MEZENHIMALNI (submukozni) – leomijomi, fibromi, švanomi, neuromi... - Simptomi – mali tumori ostaju asimptomatski, dok tumori većih dimenzija sa subkardijalnom i prepiloričnom lokalizacijom mogu da uzrokuju otežano (disfagija) i bolno (odinofagija) gutanje, epigastrični bol sa nadimanjem, sindrom dispepsije (gorušica, podrigivanje, gađenje, povraćanje), krvarenje (usled oštećenja vaskularne strome)

- Dg – radiološki (sa barijumskom pastom) i endoskopski - Th – hirurška II MALIGNI TUMORI ŽELUCA - najčešći je adenokarcinom (90%), a može se javiti i limfom (10%) - Etiologija – nasledni faktori – virusi, faktori okoline (radijacija) – namirnice bogate nitratima (suvo i dimljeno meso, usoljena riba...) - Lokalizacija – antrum (60%) i kardija (5%) - podela prema makroskopskom izgledu

1. polipoidni 2. ulcerozni 3. infiltrativni

- metastazira per kontinuitatem (jetra, pankreas, kolon...), limfogenim i hematogenim putem (pluća, kosti, bubreg...) - Klinička slika

1. karcinom kardije – neugodan zadah, podrigivanje, povraćanje, disfagija, retrosternalni bol

2. karcinom trupa – bol i nadutost, javlja se kod osoba sa atrofičnim gastritisom i megaloblastnom anemijom

3. karcinom antruma – bol sličan ulkusnom, nadutost i povraćanje - povraćanje → dehidratacija i elektrolitni disbalans - gubitak apetita → kaheksija - hipoproteinemija → edemi i ascites - okultna krvarenja (zbog metastaza u jetri) → sideropenijska anemija - prema težini simptoma, klinička slika se može podeliti na:

• nemi oblik – bez simptoma • nekarakteristične smetnje – težina u epigastrijumu, gubitak apetita, kaheksija,

bledilo kože, lupanje srca (ishemija), zamaranje, poremećaj stolice • bol sličan ulkusnom • atipičan bol + svi navedeni simptomi

- Simptomi – gubitak težine (gubitak apetita prema mesu), acantosis nigrans (neoplastična dermatoza koja se manifestuje žutosmeđim pigmentacijama na pazuhu, vratu, oko genitalija, na stopalima), svrab kože, anemija, nokti su bledi, lomljivi, pleuralni izliv, edemi na nogama, palpabilan tumor u epigastrijumu, čvrsta uvećana jetra (zbog metastaza), Krukenbergovi tumori (metastaze u jajnicima → Blumerov znak – poprečno položena tumorska masa iznad simfize usled tumorske infiltracije pararektalnih limfnih čvorova) - Dg – laboratorija – ↑ SE, ↑ Le, ↑ α2-globulini, ↓ Er (hipohromna anemija);

megaloblastna anemija + leukocitoza = karcinom želuca – rendgen – defekt punjenja, rigidan želudac (bez peristaltike), želudac oblika peščanog sata (karcinom korpusa), iznad prepreke želudac je enormno dilatiran – gastroskopija – histologija - Th – hirurška (parcijalna resekcija, dvotrećinska resekcija, fundektomija, totalna gastrektomija), citostatici, simptomatska th (antacidi, spazmolitici, analgetici...) - bolesnik pati od želuca, a umire od metastaza (mozak, pluća)

ZOLLINGER-ELLISONOV SINDROM

1. bol u epigastrijumu otporan na antacide 2. povraćanje 3. iznenadna pojava crvenila lica i vrata 4. proliv (steatoreja) 5. ↑ gastrin → ulkus

- javlja se u svakom uzrastu, češće kod ♂. Nastaje zbog hiperplazije G ćelija antruma želuca ili adenoma D ćelija (gastrinom) Langerhansovih ostrvaca

TIP I TIP II - želudačna hipersekrecija - posledica adenoma D ćelija pankreasa - hiperaciditet - hipersekrecija, hiperaciditet - hiperplazija G ćelija antruma - dugotrajni ulkus - ulkus želuca kratkog trajanja - bez patoloških promena u pankreasu - danas se smatra da su u pitanju različiti stadijumi iste bolesti. U 60% slučajeva u pitanju je karcinom pankreasa. Tumor luči različite supstance hormonskog dejstva - proliv nastaje zbog toga što hipergastrinemija koči resorpciju H2O u crevima, a nizak pH u duodenumu koči delovanje lipaze, pa nastaje steatoreja - noćna sekrecija želudačnog soka je ↑, čak do 2l - Keyov test – stimulacija histaminom – povećava lučenje HCl za 60% - Dg – rendgen – hipertrofija sluznice antruma – peptički ulkus – brz prolaz barijuma kroz tanko crevo - Th – gastrektomija – enukleacija tumora pankreasa – cimetidin - Prognoza – loša

DUODENITIS

• akutni duodenitis – posledica infekcijama enterokokama ili TBC-om. Težak hemoragijski oblik kod infarkta miokarda, bakterijskog endokarditisa, plućne embolije, tumora mozga, insuficijencije bubrega

• hronični duodenitis – prateća pojava ulkusa duodenuma. Bolesti želuca, jetre, srčana insuficijencija, upotreba salicilata, kortikosteroida, infekcije, toksično, mehaničko dejstvo, alergijske prirode

- Simptomi – bol, neovisan o jelu – gorušica, povraćanje, opstipacija – krvarenje (melena) - Dg – endoskopski pregled - Dif Dg – ulkus, divertikulum, opstipacija - Th – lečiti osnovno oboljenje – dijetetske mere – lekovi kao kod ulkusa

KRONOVA BOLEST regionalni enteritis, terminalni ileitis

- predstavlja segmentnu upalu digestivne cevi granulomskog tipa (granulomsko tkivo sužava lumen creva). Najčešće zahvata završni deo ileuma, mada može da zahvati bilo koji drugi deo GIT-a - uglavnom je hronična bolest praćena povremenim pogoršanjima, mada ređe može proticati akutno - javlja se u svakom životnom dobu, najčešće kod mlađih muškaraca - Etiologija – autoimuna bolest (visok titat IgA, povoljan efekat na kortikosteroide). Karakteriše se prisustvom granuloma, bolest ima hroničan zapaljenski karakter i ima sistemske komplikacije (artritis, kožne promene...) - Histološki – upalni infiltrat, stvaranje granuloma bez centrane nekroze, fibroza - regionalni limfni čvorovi su uvećani, ali za razliku od TBC-a nikad ne kolikviraju - patološkim procesom zahvaćeni su pojedini delovi creva između kojih je crevo inatktno (lezija na preskok). Među crevnim vijugama često se stvaraju srasline, a kasnije i fistule - zbog promena terminanog ileuma izostaje resorpcija žučnih soli → žučne soli prelaze u kolon → iritacija sluznice kolona → hologena dijareja - razlikuju se tri oblika regionalnog enteritisa

1. difuzni inflamatorni oblik 2. difuzni granulomski oblik 3. fokani oblik (najčešći)

- Klinička slika – bol – u donjem desnom kvadrantu ili ispod pupka; u početku bolesti uzrok bola je funkcionalan, a kasnije organski usled subokluzije creva – proliv – kašaste, krvavo-sluzave stolice, ređe samo krvave – ↑ t°C – u toku egzacerbacije bolesti – artritis, erithema nodosum, pioderma gangrenosum – kaheksija – bolesnik je bled, upalih očiju i obraza, suvih usana, često postoje prolabirani hemoroidalni čvorići, sa modroljubičastom pigmentacijom oko usana - Dg – laboratorija – ↑ SE, sideropenijska anemija (okultna krvarenja), megaloblastna anemija (poremećaj resorpcje vitamina B12), krv u stolici, steatoreja – rendgen – zadebljanje zida creva neravne površine (→ znak kaldrme), lumen creva je sužen, a proksimalno se vidi dilatacija, lezije su na preskok (suženja i proširenja), kasnije se vide fistule, Kantorov znak vrpce (vremenom se stvaraju suženja obolelog dela) – endoskopski – ciljana biopsija - Dif Dg – apendicitis, ulcerozni kolitis, TBC creva, limfosarkom - Komplikacije – subokluzije, apscesi i fistule među crevnim vijugama, fistule sa mokraćnom bešikom, prednjim trbušnim zidom... - Th – u lakšim oblicima se daje sulfasalazin ili 5-ASA (5-amino-salicinlna kiselina), a u pogoršanju prednizolon. Takođe se primenjuju i antibiotici. Apscesi i fistule se leče hirurški

ULCEROZNI KOLITIS - predstavlja difuznu upalu sluznice debelog creva (najčešće sigma i transverzalni kolon), nepoznate etiologije, susreće se kod mlađeg uzrasta

- može imati 1. akutni fulminantni tok, 2. hronični tok ili 3. hronični recidivirajući tok - Etiologija – autoimune prirode. Mogući uzroci ulceroznog kolitisa su

• genetski – bolest ima porodičan karakter • psihički stres – daje pogoršanje već postojeće bolesti, provocira napad bolesti • alergija na hranu – mleko i mlečni proizvodi • infekcije creva – viši titar At protiv E. Coli tip 014 • imunološki faktori – pojava nodoznog eritema, tonzilitsa, vaskulitisa, artritisa,

holangitisa, ↑ nivo histamina u mukozi i povoljan efekat na kortikosteroide - Klinička slika – trijas simptoma

1. crevni grčevi 2. krvavo-sluzava stolica 3. ↑ t°C

- bolest počinje postepeno (hronični tok), ređe fulminantno, sa ↑ t°C, gubitkom apetita, nadimanjem i krvavo-sluzavim stolicama. Bolesnik može dnevno da ima 4-40 stolica, što ga iscrpljuje - ukoliko smetnje traju duže od 6 meseci, tada govorimo o hroničnom obliku bolesti. Recidivi traju 10 i više dana, a smenjuju se potpunim remisijama (koje mogu trajati mesecima) - oboljenje ima hroničan tok i završava se nekom od komplikacija (toksična dilatacija kolona ili perforacije) - bolesnik je bled, upalih obraza, suvih usta, smanjenog turgora, obloženog jezika. Trbuh je obično uvučen, osetljiv na dodir, žive peristaltike; ↑ puls, ↓ TA, ekstremiteti su hladni... Ponekad su prisutni artritis, spondilitis, hepatomegalija, subikterus, pioderma gangrenosum - Dg – klinička slika – rendgen – na preglednom snimku abdomena se vidi dilatacija kolona i pseudopolipoza (hiperplazija granulacionog tkiva sluznice kao reakcija na ulceracije). Irigografski (kontraindikovana kod fulminantnog oblika zbog moguće perforacije) se vidi suženje lumena, gubitak haustri, ulceracije i pseudopolipi. Pojavom ulceracija konture creva postaju izreckane (kao dugme za okovratnik). U odmaklom stadijumu lumen je uži, kolon skraćen (fibroza) i liči na olovnu cev (nema haustri) – endoskopski (rektosigmoidoskopija) – u akutnoj fazi sluznica je hiperemična, neravna, edematozna, fragilna (lako krvari na dodir), a u hroničnoj fazi se vide ulceracije i pseudopolipoza – laboratorija – ↑ SE, ↑ Le, hipohromna anemija, hipoalbuminemija sa hipergamaglobulinemijom, koprokultura (isključiti amebe i parazite) - Dif Dg – Kronova bolest, crevni paraziti, dizenterija, TBC creva, karcinom kolona, tifus, divertikuloza kolona, uremijski kolitis - Komplikacije

1. lokalne – perforacija, peritonitis, karcinom levog kolona, akutna dilatacija kolona, fistule u okolne organe, stenoza creva, ileitis i povratni ileitis

2. sistemske – eritema nodosum, pioderma gangrenosum, artritis, iritis, hepatitis, holangitis, ciroza, anemija

- Th 1. medikamentozna

a. akutni oblik – kortikosteroidi – pronizon (per os), hidrokortizonske klizme, ACTH

b. hronični oblik – sulfasalazin i 5-ASA (5-amino-salicilna kiselina) 2. nadoknada vode, minerala, vitamina i proteina

3. kod teških oblika samo parenteralna ishrana 4. antibiotici – kod komplikacija 5. hirurška (kolektomija) – masivno krvarenje, akutni fulminantni toksični kolitis,

perforacija, stenoza, fistule, karcinom razlike između Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa

KRONOVA BOLEST ULCEROZNI KOLITIS segmentno zapaljenje sluznice digestivne

cevi od usta do rektuma difuzno zapaljenje debelog creva sa

rektumom granulomski tip zapaljenja granulomski tip zapaljenja

mlađe životno doba (15-25 godina) mlađe, srednje i starije životno doba - najčešće zahvata terminalni ileum

(terminalni ileitis ili regionalni enteritis) - zahvaćeni su i duboki limfni čvorovi koji ne

kolikviraju kao kod TBC-a

zahvata kolon i rektum

rektum zahvaćen skoro nikad rektum zahvaćen skoro uvek krvarenje iz stolice ponekad krvarenje iz stolice skoro uvek

stolica – kašasta, može imati primesa krvi i sluzi, ali su retko krvavo-sluzave stolica – krvavo-sluzava

anemija – hipohromna i megaloblastna anemija – hipohromna facies hipokratika

temperatura – često povišena temperatura – povišena retko Rtg – turska kaldrma, prilikom puštanja

kontrasta vidi se znak stopa, kontrast prolazi u tankom mlazu – Kantorov znak vrpce

Rtg – olovna cev

- komplikacije - subokluzije, apscesi i fistule među crevnim vijugama, fistule sa

mokraćnom bešikom, prednjim trbušnim zidom

- komplikacije – 1. lokalne – perforacija, peritonitis, karcinom levog kolona, akutna dilatacija kolona, fistule u okolne organe, stenoza creva, ileitis i povratni ileitis i 2. sistemske – eritema nodosum, pioderma gangrenosum, artritis, iritis, hepatitis, holangitis, ciroza, anemija

KOLITISI

- kolitis – zapaljenski proces u epitelu i zidu kolona izazvan različtim agensima (bakterije, gljivice, virusi, zračenje, imuno-alergijski...) I AMEBNI KOLITIS (amebna dizenterija) - patogen je vegetativni oblik entamebe histolitike, dok je cistični oblik infektivni - napada mukozu i submukozu kolona → nekroza, zapaljenska infiltracija, apscesi i ulceracije

akutni oblik - sluzavo-krvave dijareje (rektalni ispljuvak,

male stolice bez fekalnih masa) - grčevi, tenezmi, opšta slabost, subfebrilnost

- gubitak apetita, mršavljenje - meteorizam, bolna osetljivost kolona

- u stolici prisutni vegetativni oblici amebe

hronični oblik

- nadimanje, podrigivanje, meteorizam - opstipacija se smenjuje sa dijarejom - u stolici prisutni cistični oblici amebe

- česti su neuro-vegetativni simptomi – bolesnici su nervozni, umorni, depresivni, javljaju se srčane smetnje... - Dg – pregled stolice (nalaz ameba) – rendgen i endoskopija

- Komplikacije – apendicitis, peritonitis, anemija, apsces jetre - Th – metronidazol (Orvagyl), tetraciklini, hirurška kod komplikacija II BACILARNA DIZENTERIJA - izazivač je šigela - sluzavo-krvave stolice, rektalni ispljuvak, grčevi, ↑ t°C, opšta dehidratacija - Dg – koprokultura - Th – antibiotici, simptomatska, supstituciona III ANTIBIOTSKI KOLITIS - nastaje usled dugotrajne primene (duže od 2 nedelje) antibiotika širokog spektra dejstva što dovodi do remećenja normalne crevne flore pri čemu se koke patološki razmnožavaju i izazivaju upalu kolona sa ulceracijama i apscesom - Simptomi – krvavo-sluzavi proliv, bol, tenezmi, grčevi, malaksalost - Th – obustava per os primene antibiotika – baktisuptil (Flovinil BS), liobif IV RADIJACIONI KOLITIS - grčevi, tenezmi, krvavo-sluzave stolice, ↑ t°C - Dg – endoskopski - Dif Dg – odvojiti kolitise druge etiologije - Th – kao ulcerozni kolitis (sulfasalazin i 5-ASA) V PSEUDOMEMBRANOZNI KOLITIS - nastaje posle dugotrajne upotrebe antibiotika (klindamicin, ampicilin) koji narušavaju normalnu crevnu floru što dovodi do bujanja Clostridium dificile pri čemu nastaju zapaljenske, nekrotične i ulcerozne lezije prekrivene žućkasto-belim membranama (građene od fibrina, gnoja i ćelijskog detritusa) - Simptomi – klasičan trijas kolitisa – 1. dijareja, 2. grčevi, 3. temperatura - Th – obustava antibiotika – vankomicin, metronidazol

SINDROM LOŠE APSOPCIJE - najznačajniji pokazatelj loše apsopcije je steatoreja (↑ količina masti u stolici, >6g/24h) - uzroci loše apsorpcije su

I. INTRALUMENSKI POREMEĆAJI a. poremećaji varenja

i. steatoreja posle operacije na želucu ii. poremećaj pankreasnih enzima – hronični pankreatitis, karcinoom

pankreasa, resekcija pankreasa, Zollinger-Ellisonov sindrom b. smanjenje koncentracije žučnih kiselina u crevima

i. oboljenja jetre – ciroza, holestaza... ii. bakterijska kolonizacija tankog creva (sindrom crevne staze)

- nastaje kada bakterije poremete normalno čišćenje creva - proksimalno tanko crevo je sterilno (104/ml aeroba) zahvaljujući kiselom želudačnom sadržaju, peristaltici i sekreciji Ig - distalno tanko crevo i kolon ima 1012/ml - najčešći uzrok kolonizaciji je poremećaj peristaltike (operacije, divertikuli, Kronova bolest, dijabetična neuropatija...)

iii. prekid enterohepatične cirkulacije žučnih kiselina – najčešće usled resekcije tankog creva

II. POREMEĆAJI SLUZNICE I OTPREMNIH SISTEMA a. poremećaji crevne sluznice

i. biohemijski i genetski poremećaji • CELIJAČNA BOLEST

• loša apsorpcija • poremećena sluznica tankog creva (atrofija resica) • nepodnošenje gluteina, proteina iz žitarica

- u osnovi oboljenja leži urođeni nedostatak specifične enterocitne dipeptidaze koja razgrađuje gluten iz žitarica. Danas se misli da je to imunološko oboljenje, jer plazmociti obolelih sadrže IgM umesto IgA - gluten se sastoji od glutenina i gliadina. Gliadin se ne razgrađuje → nagomilava se u enterocitima, uništava ih i dolazi do atrofije crevnih resica - zbog toga izostaje sekrecija pankreasa (sekretin i CCK se ne stvaraju) → maldigestija masti i proteina - postoji steatoreja ⇒ hipovitaminoza A, D, E, K - poremećeno je i varenje šećera i belančevina - Dg – klinička slika – anamneza iz detinjstva – stomatitis – učestale masne stolice (glatke, sjajne, smrdljive) – perianalni svrab – perutanje kože – patološke frakture – progresivno mršavljenje – rendgen – znaci malapsorpcije – fragmentacija kontrasta – proširene crevne vijuge - Th – iz hrane ukloniti žitarice (sem kukuruza i pirinča) – proteinska ishrana, vitamini – enzimi gušterače (pankreatin) – kortikosteroidi - moguća komplikacija je limfosarkom

• NEDOSTATAK DISAHARIDA - disaharidaze (maltaza, izomaltaza, laktaza, saharaza, galaktaza) razlažu disaharide (maltozu, laktozu, saharozu, galaktozu) na monosaharide - pljuvačna i pankreasna amilaza razlažu skrob do maltoze, a nju dalje razlažu disaharidaze I primarni nedostatak enzima – u ranoj mladosti

- dijareja, bol oko pupka, meteorizam - zaostajanje u razvoju - sluznica tankog creva je intaktna

II sekundarni nedostatak enzima - posledica je histopatoloških promena tankog creva (Mb Crohn, TBC, resekcija...)

- ove poremećaje treba razlikovati od poremećaja koji se ogledaju u nepodnošenju mleka usled alergije na mlečne proteine - Dg – testovi opterećenja maltozom, laktozom, skrobom. Glikemija se određuje našte, 15, 30, 60 i 90min nakon per os uzimanja disaharida. Ako glikemija nakon opterećenja ne raste iznad 20% od početne vrednosti, Dg je potvrđena

– radiološki nalaz maldigestije (fragmentacija barijuma i proširnje lumena creva) – kod nedostatka laktaze – dijareja (stolica je svetlo-žuta, penušava, kisela)

ii. inflamatorni i infiltrativni poremećaji - inflamatorni – Kronova bolest, parazitoze, zračenje, TBC - infiltrativni – sklerodermija, amiloidoza, limfom

iii. smanjenje površine – resekcija iv. AIDS

b. poremećaj otpremnih sistema i. limfna opstrukcija

• CREVNA LIPODISTROFIJA – Morbus Whipple - porodični karakter, uloga bakterija i virusa - prekomerno odlaganje masti i nenormalnih glikoproteina u zidu tankov creva, limfnim čvorovima, pleuri, perikardu, srčanim zaliscima... - zid creva je zadebljan, mukoza hiperemična, edematozna, crevne resice su zdepaste i razmaknute jedna od druge. Limfni sudovi su čipkasto prošireni i makrofagi su puni masti. Mezenterijalni limfni čvorovi su uvećani - sve ove promene ometaju resorpciju masti, Fe, K, Ca, vitamina ⇒ razvija se malapsorpcija i eksudativna enteropatija - Klinički – bolovi, nadutost, mučnina, gubitak apetita – voluminozne, smrdljive stolice (sadrže masti i proteine) – edemi na nogama (hipoproteinemija), ascites, purpure – u urinu su prisutne belančevine (Dif Dg – plazmocitom!!!) - Th – dijeta bogata belančevinama, bez masti – liposolubilni vitamini, Fe, Ca – ACTH i prednizolon - Prognoza – loša

ii. kardiovaskularna oboljenja - najčešći simptomi sindroma loše apsorpcije - proliv, gubitak TT, smrdljiva stolica, nadimanje, bol - anemija, hemoragije (poremećaj apsorpcije vit B12, Fe, vit K) - bol u krstima (hipovitaminoza D, hipokalcemija), edemi, pareze - amenoreja, gubitak libida, azotemija - dermatitis, ekcem

EKSUDATIVNE ENTEROPATIJE - predstavljaju enteropatije koje dovode do gubitka proteina. Dakle, sa normalni 5-10%, gubitak albumina preko creva doseže 50-60%, a jetra može sintetizovati 25% albumina - gubljenje proteina je neselektivno, za razliku od nefrotskog sindroma u kome zavisi od molekulske mase - u plazmi se prvenstveno smanjuju proteini sa dugim T/2 (albumini i IgG), a oni sa kratkim T/2 (faktori koagulacije, IgM) su normalni ili granični - u kliničkoj slici dominira gubitak albumina ⇒ EDEMI. Smanjuje se nivo transportnih proteina hormona T3 i T4, kortizola, ali su normalne vrednosti njihovih frakcija - Dg – radioaktivni izotopi (51Cr) koji se vezuju za albumine nakon čega se skkuplja stolica i u njoj određuje 51Cr

– određivanje crevnog klirensa α1-antitripsina (normalno < 30ml/24h) - Dif Dg – oboljenja jetre i bubrega, malapsorpcija - oboljenja koja dovode do eksudativne enteropatije

1. erozije ili ulceracije creva a. erozivni gastritis, polipi, ulkus, karcinom i limfom želuca b. ulcerozni kolitis, Kronova bolest, drugi kolitisi

2. bolesti sluznice bez ulceracija a. akutni virusni enteritisi, paraziti, bakterijska kolonizacija creva b. celijačna bolest, SLE

3. opstrukcije limfnog sistema a. crevne limfangiektazije, limfom, Kronova bolest b. Whippleova bolest, KVS bolesti (insuficijencija srca)

DIVERTIKULOZA KOLONA

- divertikuli kolona nastaju kao posledica slabosti zida, povišenog intralumenskog pritiska i vaskularnih poremećaja u donjoj mezenterijalnoj arteriji

• PRAVI DIVERTIKULI – sadrže sve slojeve zida • LAŽNI DIVERTIKULI – nedostaje im mišićni sloj

- najčešće su lokalizovani u sigmoidnom delu kolona - Klinički – nekomplikovani divertikuli → samo opstipacija – divertikulitis – bol lokalizovan u donjem levom delu abdomena – zatvor se smenjuje sa sluzavo-krvavim prolivom – bol se pojačava pri defekaciji – ↑ t°C - palpacijom se može ustanoviti bolna osetljivost sigme - Dg – divertikuloza – uredan nalaz – divertikulitis – anemija i leukocitoza – irigografija - Komplikacije – krvarenje, perforacija, fistule - Th – nekomplikovano – simptomatsko (iz ishrane ukloniti namirnice bogate celulozom) – antiholinergici – spazmolitici – antibiotici (kod perforacije i mogućeg divertikulitisa) – komplikacije – hirurška terapija

IRITABILNI KOLON - predstavlja funkcionalni poremećaj nervnog sistema kolona - u osnovi leži poremećaj motiliteta i sekrecije sluznice. Kod jednih dominira ili hipo- ili hipermotilitet, a u oba slučaja bolesnici izbacuju velike količine sluzi pri defekaciji - češći je kod žena. Kod žena se javlja opstipacija, a kod muškaraca dijareja - dijareja se nikad ne javlja noću (kao kod organskih poremećaja) - Etiologija – hereditet – odgovor organizma na psihički stres i napetost – alkoholizam – nedostatak crevne laktaze – nelečena bacilarna dizenterija

- Klinička slika – bolesnici su nervozni, napeti – osećaju bol u obe preponske jame – nakon defekacije sve smetnje nestaju – opstipacija (stolica tanka poput olovke) ili dijareja – sluz u stolici (ponekad sasušena poput odlivka creva) - Dg – irigografija – kolon ima izgled venca sasušenih smokava - Dif Dg – spastična forma sa zatvorom – tumori kolona i divertikuloza – dijareja – Kronova bolest, ulcerozni kolitis, dijareja... - Th – psihoterapija, sedativi, spazmolitici, hrana bez celuloze, bez alkohola

BENIGNI TUMORI TANKOG CREVA - mogu biti solitarni i multipli, a rastu intraluminarno, intramuralno ili subserozno - polipi su najčešći. Rastu na peteljci ili bez peteljke (sesilni). Histološki, to su adenomi - lipomi, fibromi, lejomiomi, neurinomi, hemangiomi... - Klinički – slika može biti potpuno asimptomatska. Tada često nije potrebna bilo kakva th - Komplikacije – opstrukcija creva, invaginacije – nekrotične promene u tumoru – krvarenje – infekcije – maligne alteracije - sve komplikacije, pored simptomatske i supstitucione th (Fe) zahtevaju i hiruršku th

MALIGNI TUMORI TANKOG CREVA

• ADENOKARCINOM - najčešće lokalizovan u proksimalnom delu jejunuma ili terminalnom ileumu. Često su posledica alteracije polipa, Kronove bolesti - najčešća lokalizacija je 10-ak cm od fleksure duodenojejunalis - Simptomi – intermitentne opstrukcije → ileus – gubitak telesne težine – okultno ili manifestno krvarenje – anemija – ponekad se može palpirati tumor - Dg – laboratorija – radiološka i endoskopska snimanja – CT, UZ - Th – hirurška, hemioterapija

• MALIGNI LIMFOM - nastaje u veoma razvijenoj limfnoj mreži tankog creva, u mukozi, submukozi i Payerovim pločama. Obično su deo sistemske bolesti, ali su nekad ograničeni na jedan segment creva - limfosarkomi, retikulosarkomi, Hodgkinovi sarkomi - Simptomi – crevne kolike – periumbilikalni bol – maljičasti prsti – steatoreja - Dg – biopsija limfnih čvorova i uvećane jetre

– rendgenska i endoskopska snimanja - Th – resekcija tumora + zračenje + citostatici

• LEJOMIOSARKOM - često velikih dimenzija (5cm) pa su lako dostupni palpaciji - abdominalni bol i krvarenje - Th – hirurška

• MALIGNI MELANOM - predstavlja sekundarni tumor (koža, retina, rektum) - Komplikacije – opstrukcija – prstenasti tumor daje postepenu opstrukciju, a polipoidni tumor daje naglu opstrukciju – krvarenje, fistule, perforacije

• KARCINOIDNI TUMORI - nastaje od argentafilnih ćelija crevne sluznice. Može se naći u bilo kom delu GIT-a, ali je najčešći u tankom crevu i apendiksu - daje metastaze u jetru i okolne limfne čvorove - tumor luči veći broj supstanci koje izazivaju karcinoidni sindrom - dijareja, crevni grčevi, nauzeja, povraćanje, bronhospazam - crvenilo lica (kao trešnja) - dispneja, valvularne lezije D srca - aktivne supstance karcinoidna su serotonin, histamin, bradikinin, KH, insulin, ACTH, MSH - Dg – koncentracija serotonina, 5-OH-indolsirćetne kiseline u urinu - Th – hirurška – resekcija creva – antagonisti serotonina (sprečavaju dijareju i pojavu crvenila lica) – kortikosteroidi - Prognoza – loša

ILEUS - predstavlja potpuni prekid u pasaži creva - Etiologija

1. MEHANIČKI a. opturacioni

i. intralumenski – polipoidni tumori, veliki žučni kamenci koji dospevaju u crevo nakon stvaranja fistule

ii. intramuralni – atrezije ili stenoze zida creva iii. van crevnog zida – tumori, ascites

b. strangulacioni i. volvulus – uvrtanje creva oko poprečne osovine ii. inkarceracija – uvlačenje vijuga creva među priraslice ili slabe tačke

trbušnog zida iii. invaginacija

2. FUNKCIONALNI a. paralitički – atonija creva b. spastički – spazmi segmenata crevnog zida

- uzroci funkcionalnog ileusa su razni peritonealni insulti • želudačna kiselina, sadržaj kolona, digestivni enzimi • retroperitoneani hematom (fraktura pršljena)

• refleksni ileus usled renalne kolike ili pijelonefritisa • bazalna pneumonija, fraktura rebara • infarkt miokarda • vaskularne okluzije mezenterija → ishemija → ileus

- kod opturacionog ileusa bol je tipa crevnih kolika, dok kod strangulacionog i funkcionalnog ileusa bol je konstantan - distenzija creva proksimalno od mesta prekida pasaže je izazvan nagomilavanjem gasa i tečnosti: - GAS – 80% potiče od progutanog vazduha (koji sadrži dosta N2 koji se veoma teško resorbuje iz creva, pa ga je potrebno eliminisati), a 20% potiče od bakterijske fermentacije - TEČNOST – potiče od per os unete H2O, pljuvačke, gastrične sekrecije; normalna sekrecija vode i elektrolita je očuvana, ali je apsorpcija poremećena - kod strangulacionog ileusa, pored prekida pasaže, postoji i prekid cirkulacije krvi kroz uklještene crevne vijuge → nekroza zida creva i akutni apendicitis - gubitak tečnosti i elektrolita (povraćanje, nagomilavanje tečnosti u distendiranom crevu, poremećaj cirkulacije u donjoj šupljoj veni, izlazak tečnosti u zid creva i peritonealnu duplju) vodi ka hemokoncentraciji, hipovolemiji, renalnoj insuficijenciji, šoku i egzitusu. Dolazi do pada serumskog Na, K, Cl i proteina plazme - Klinički – bol, opstipacija, povraćanje, meteorizam – povraćanje – izraženije što je prepreka viša – povraćeni sadržaj sadrži žuč i sluz → ileus proksimalnog tankog creva – povraćeni sadržaj taman, fekuletnog mirisa → opstrukcija nižih partija – štucanje – opstipacija i odsustvo gasova → potpuna opstrukcija - kod mehaničkog ileusa kolona kolike su su slabijeg intenziteta nego kod tankog creva. Javlja se opstipacija, bez gasova i ponekad krv u stolici. Ovi simptomi mogu trajati i 10-ak dana, pa tek onda nastupa akutizacija bolesti - kod paralitičkog ileusa javlja se nadutost, nelagodnost, često povraćanje (gastrični sadržaj), ne postoji bol tipa kolike, javlja se štucanje - Fizikalni nalaz

• abdominalna distenzija • simptomi šoka – ako se ne operiše na vreme • jako izražena palpatorna osetljivost∗ • rigidnost mišića prednjeg trbušnog zida (defans)∗ • ↑ t°C

∗ - znaci peritonitisa - palpatorna tumefakcija → strangulacija creva

• askultacija o borborigmi (krčanje creva) – gube se kako bolest napreduje o tišina ukazuje na paralizu peristaltike

• laboratorija – ↑ Le, ↑ serumska amilaza → strangulacija creva • rendgen – na nativnom snimku abdomena se vide hidroaerični nivoi u distendiranim

vijugama (nivoi, odnosno vijuge se ređaju kao lestvice) o centralno postavljeni nivoi – ileus tankog creva o bočno postavljeni nivoi – ileus kolona

- nije moguće rendgenski razlikovati mehanički i paralitički ileus

- kontrast se može dati samo ako nema opasnosti od perforacije, a kod kolona se daje samo klizma per rektum, nikako per os

• MEZENTERIČNA VASKULARNA OKLUZIJA (h) - u pitanju je ishemija creva, a ne mehanička opstrukcija. U 50% slučajeva radi se o okluziji gornje mezenterične arterije embolusom ili aterosklerozom. U 40% slučajeva radi se o neokluzivnoj ishemiji nastaloj usled srčane insuficijencije na th digitalisom (↓ splanhički protok). U 10% slučajeva radi se o trombozi mezenterične vene - Klinički – iznenadni bol – krvavo-sluzave dijareje – šok, palpatorna osetljivost, defans - Dg – paralitički ileus – irigografija – znak “otiska palca“ – edematozni nabori sluznice kolona - Th – mehanički ileus – operacija – paralitički ileus – neoperativan tretman osnovne bolesti

AKUTNI APENDICITIS - postoje 2 oblika apendicitisa 1. lumen apendiksa je opstruiran fekolitom ili je izuvijan zbog sraslina oko apendiksa. Apendiks neprekidno luči sluz koja zbog opstrukcije ne može da pređe u cekum → lumen apendiksa se širi → bakterije se razmnožavaju → akutno zapaljenje. Ponekad može nastupiti gangrena sa perforacijom i peritonitisom. Najčešći uzrok je fekolit (stvrdnuti komadić fecesa), mada može biti i kamenac u apendiksu 2. lumen apendiksa nije opstruiran, postoji samo zapaljenje u zidu apendiksa, nikad ne dovodi do perforacije, mnogo je povoljniji od oblika sa opstrukcijom - Projekcione tačke - McBarnijeva tačka – na polovini desne spinoumbilikalne linije - Lanceova tačka – spoj unutrašnje i desne trećine bispinalne linije - Atipične lokalizacije apendiksa

• subhepatično • retro-, para-, medio- i subcekalno • pre- i retroilealno • leva strana

- Oblici apendicitisa • kataralni • flegmonozni

• gangrenozni • perforativni

- Klinička slika – bol počinje naglo, u epigastrijumu, traje duže od 72h, a kad bol na tom mestu prestaje počinje da se razvija bol u desnoj ilijačnoj jami. Pacijent povraća više od 3x dnevno, lice je zažareno, postoji osetljivost desne ilijačne jame. Leukocitoza je najčešće 10 000-12 000, a ukoliko je >15 000 sumnjamo na perforaciju. Razlika između rektalne i aksilarne temperature je veća 0,9°C, a nalaz urina je negativan. Rektalnim tušeom se utvrđuje bolno osetljiv prednji zid ampule (usled perforacije zahvaćen je peritoneum male karlice) - Blumbergov znak – otpusni bol u desnoj ilijačnoj jami - Rovsingov znak – pritisak u levoj izaziva bol u desnoj ilijačnoj jami

- Krigerov znak – znak iliopsoasa – pacijentu kažemo da desnu nogu podigne, a mi je guramo na dole → bol - znak opturatora – kuk i koleno pod uglom od 90°, pri unutrašnjoj rotaciji → bol - Juingov znak – pritisak u desnu ilijačnu jamu + kašalj → bol - Th – hirurška (i to pre nego što apendiks perforira, u prvih 48h od pojave simptoma)

HRONIČNI APENDICITIS - ima više oblika

1. hronična upala sa edemom sluznice i hiperplazijom limfnog tkiva u zidu apendiksa 2. fibroza apendiksa kao posledica akutne ili hronične upale 3. strano telo → hronična upala 4. mukocela apendiksa, u slučaju opstrukcije sterilnim sadržajem

- Klinički – tup bol u desnoj ilijačnoj jami – povremeni napadi bola oko umbilikusa – povraćanje, osetljivost na pritisak - Dg – kontrastni snimak apendiksa

BENIGNI TUMORI DEBELOG CREVA - POLIPI - polipi mogu biti urođeni ili stečeni, solitarni ili multipli. Kod urođenih polipa najčešća su dva sindroma I PORODIČNA POLIPOZA - autozomno-recesivno oboljenje, javlja se kod oba pola, polipi su različite veličine, od 1mm pa do tolike veličine da ispunjavaju lumen creva - stroma im je vezikularno-vaskularna → tvrda stolica oštećuje površinu polipa → krvarenje → hipohromna anemija - maligno alterišu - Klinička slika – bol u donjem delu abdomena tipa kolike, krvavo-sluzave dijareje, nadimanje, znaci anemije (bledilo, malaksalost, tahikardija), mršavljenje, zaostajanje u rastu i razvoju - Dg – laboratorija – hipohromna anemija – rendgen i endoskopija - Histologija – adenomi - Dif Dg – ulcerozni kolitis, TBC creva - Th – hirurška (parcijalna ili totalna resekcija debelog creva) II PEUTZ-JEGERSOV SINDROM - porodično oboljenje, polipoza tankog i debelog creva i želuca - Histologija – hamartomi - maligno alterišu - Klinička slika – pored polipoze javljaju se i pigmentne mrlje oko usta i ekstremiteta, pristutan je bol, kao i palpabilan tumor (spazam). Po prestanku bola iščezava i tumor (patognomonično za Peutz-Jegersov sindrom). Javlja se malapsorpcija, krvarenje (anemija)

KARCINOM DEBELOG CREVA - Etiologja – nasledni faktor – dugotrajna opstipacija (feces iritira crevo) – polipoza – ulcerozni kolitis - Histologija – adenokarcinom. Od ostalih tumora tu su limfomi, leomiosarkomi koji raste u lumen, pa može izazvati opstrukciju - predilekciona mesta su leva ½ kolona, sigma i rektum. Karcinom leve ½ izaziva opstipaciju, a karcinom desne ½ kolona anemiju (širi lumen, tečan sadržaj i tanji zid u desnoj ½ kolona) - karcinom je najčešći između 50-70-e godine - za neoplazme kolona je karakteristična metahronija – ponovna pojava karcinoma 2-11 godina nakon operacije - postoje četiri tipa karcinoma debelog creva

1. SKIROZNI TIP – dominira vezivno tkivo, raste cirkularno poput prstena, sužava lumen creva i vodi okluziji creva

2. PAPILARNI TIP – raste u lumen, stvara fistule sa peritoneumom i okolnim organima (žučna kesa, želudac)

3. NODULSKI TIP – raste kroz zid creva i dosta krvari, daje limfogene i hematogene metastaze u jetru, a može i u vrat

4. KOLOIDNI TIP – razvija se iz peharastih ćelija sluznice - Klinička slika – bol (ponekad tipa kolike), nadutost – opstipacija ili paradoksalna dijareja (tumor otežava pasažu → zaostali himus iritira sluznicu → hipersekrecija tečnosti i sluzi → paradoksalna dijareja) – krčanje creva (borborigmi) – krvavo-sluzava stolica – progresivno mršavljenje – hipohromna anemija (bledilo, malaksalost) – stolica je nekad tanka poput prsta – hemoroidi (usled opstipacije), ragade oko čmara - Dg – rektalni tuše – krv i prazna ampula – ultrazvuk, irigografija, CT, povećan titar CEA (karcino-embrionski Ag) - Dif Dg – benigni tumori, ulcerozni kolitis, divertikulumi - Komplikacije – krvarenje (→ anemija), perforacija - Th – hirurška (subtotalna ili totalna, leva ili desna koloktomija)

AKUTNI PANKREATITIS - definiše se kao autodigestija pankreasa - Etiologija – preobilan masan obrok, hladni napici – kod žena uzrok je oboljenje žučnog sistema – kod muškaraca – abusus alkohola - u osnovu bolesti leže 4 procesa

• proteoliza • lipoliza

• krvarenje • ćelijska infiltracija sa edemom

- prema tome koji proces dominira deli se na 1. edemsko-intersticijski 2. nekrotično-hemoragijski 3. supurativni - prema toku deli se na - blagi akutni - teški akutni - fulminantni - patološki proces započinje izlaskom i aktivacijom enzima pankreasa - kako dolazi do aktivacije? - refluks žuči u pankreas (kalkuloza) - refluks duodenalnog soka u pankreas - staza sekreta pankreasa - vaskulitisi - hiperkalcemija - fosfolipaza A – lecitin → izolecitin → oštećuje zid izvodnih kanala i omogućuje izlazak enzima - tripsinogen – proteoliza i autodigestija pankreasa - elastaza – razara zid limfnih sudova - lipaza – nekroza masnog tkiva pankreasa i omentuma - uzlaskom enzima pankreasa u krv → pleuritis, pneumonija, atelektaza, nekroza hepatocita, ascites - Klinička slika – 4h nakon masnog obroka, konzumiranja alkohola javlja se nagli bol koji zrači u leđa, širi se pod rebra, prema prekordijumu ili prema mokraćnoj bešici kao ubod nožem (pojasni ili obručni bol). Bol može biti toliko jak da izazove kolaps pacijenta. Praćen je strahom od smrti. Prisutno je stalno povraćanje bez olakšanja (čak više litara). Moguća je dispneja - 24-48h kasnije nastupa žutica (pritisak glave pankreasa na holedohus) - trbuh je meteorističan, bola, ↑ t°C, ↑ puls, ↓ TA → šok - Dg – laboratorija – ↑ SE, ↑ Hct (dehidratacija), ↑ Le, limfopenija, leukocitoza (20x109 i više) zajedno sa azotemijom → loša prognoza – ↑ amilaza (10x i više od normalnih) – u krvi i mokraći – ↑ lipaza (od 3-5 dana) – hipokalcemija ( 5-7 dana) – vezivanje Ca2+ za masne kiseline – ↓ K, ↓ Cl, alkaloza (usled povraćanja) – rendgen – duodenum i tanko crevo su puni gasova (normalno ne), dijafragma je podignuta, paretična; kamen u žučnim putevima - Komplikacije – zatajivanje srca, krvarenje, tromboza mezenteričnih krvniih sudova, akutna renalna insuficijencija ⇒ ↑ ureja, dijabetična koma, edem mozga ⇒ pankreasna encefalopatija, apsces pankreasa (dugo zadržavanje ↑ amilaze) - Th – medikamentozna – korekcija vodeno-elektrolitnog disbalansa, nazogastrična sonda (sukcija želudačnog soka, jer želudačni sok stimuliše sekreciju CCK), protiv bola se daje Demerol (morfin je kontraindikovan jer dolazi do spazma Odijevog sfinktera), Papaverin, Atropin (oprez ako postoji ileus), Nitroglicerin, protiv šoka infuzije i transfuzije, insulin (ako je glukoza povišena), antibiotici – hirurška – krvarenja, tromboze

HRONIČNI PANKREATITIS - smatra se da nakon 3 akutna napada bolest postaje hronična - prema toku razlikuju se

• hronični perzistentni • hronični recidivski

• hronični progresivni • hronični kalcificirajući

- Etiologija – virus parotitisa, trauma, alkoholizam, holelitijaza, hiperparatireoidizam (↑ Ca2+), autoimuni proces (At protiv tkiva pankreasa), hiperlipidemija - gušterača je jako čvrsta žlezdana struktura. Struktura je nestala, a na njegovom mestu je vezivno tkivo, kanalići su izmenjeni, u njima su istaložene soli Ca2+ - propadanjem egzokrinog pankreasa slabi sekrecija HCO3

- i enzima kod pankreatitisa izazvanog alkoholom. Karakterističan je kvalitativni defekt sekrecije (normalan volumen soka, uz smanjenu HCO3

- i enzimsku aktivnost) → poremećaj varenja → steatoreja - propadanje endokrinog pankreasa → diabetes melitus - ako kod bolesnika sa neodređenim smetnjama u gornjem abdomenu nastane glikozurija → sumnja na hronični pankreatitis ili karcinom - gubitak težine, izliv u perikard i pleuru - pankreasna encefalopatija → dezorjentacija, dizartrija, kofuzija I HRONIČNI PERZISTENTNI PANKREATITIS - stalan epigastrični bol, umerene jačine koji može da iradira pod rebra ili u prekordijum. Bol se pojačava 3-4h posle obroka. Javlja se nadimanje, gasovi, dijareja, mršavljenje, šećerna bolest II HRONIČNI RECIDIVSKI PANKREATITIS - napadi bola koji liče na akutni pankreatitis, bolna faza traje 3-7 dana, u zavisnosti koji deo pankreasa je zahvaćen tako se i bol širi III HRONIČNI PROGRESIVI PANKREATITIS - stalni bolovi u epigastrijumu i krstima, nekad leže na boku savijenih nogu ili čuče pored kreveta. Javlja se dijareja, steatoreja, dijabetes melitus, poliurija IV HRONIČNI KALCIFICIRAJUĆI PANKREATITIS - počinje u ranom detinjstvu, stalnim epigastričnim bolom. Prisutne su učestale masne, smrdljive stolice, mršavljenje - Dg – desno iznad pupka ili u epigastrijumu može se napipati tvrd, bolan tumor koga formira uvećana glava pankreasa (Reidelov tumor) – laboratorija – ↑ SE, ↓ proteini, ↑ lipidi, ↓ K, ↑ Ca, ↑ glukoza (glikozurija), ↑ amilaza (u napadima), steatoreja – radiografija, scintigrafija, ultrazvuk - Th – ishrana siromašna mastima, bogata proteinima – enzimi pankreasa – pankreatini (pre i u toku obroka) – analgetici – per os antidijaroici – hirurška terapija

BENIGNI TUMORI PANKREASA - najčešći benigni tumori pankreasa su CISTE PANKREASA. Najčešće su lokalizovane na glavi pankreasa (kompresija holedohusa → žutica, kompresija izvodnih kanala pankreasa → pankreasna dispepsija). Ciste se mogu povećavati (krvarenje) ili smanjivati (drenaža)

- lažne ciste (pseudociste) se razlikuju od pravih po tome što nemaju pravi epitelski omotač. Pseudociste su češće i nastaju usled hroničnog recidivskog pankreatitisa ili traume. Na pseudociste uvek treba pomisliti kada je serumska amilaza i amilaza u urinu povišena više dana nakon traume abdomena. Veličina ciste varira od jako malih pa do 5cm i više (zapremina od nekoliko litara). Sadržaj ciste može biti serozan, purulentan, ponekad i hemoragičan. Pseudociste mogu perforirati i krvariti - prave ciste takođe mogu biti posledica pankreatitisa, ali i opstrukcije pankreasnog kanala žučnim kamenom - Klinička slika – palpabilno osetljiv tumor u gornjem delu abdomena – bolovi → bolesnik se savija da čučne – dispeptične smetnje (nadutost, mučnina) – poremećaj stolice - Dg – laboratorija – glikemija, pankreasni enzimi (amilaza, lipaza), pregled mokraće (glukoza, amilaza) – rendgen – cista ostavlja impresije na želudac, duodenum i kolon – endoskopski pregled želuca i duodenuma – ultrazvuk, CT, angiografija - Th – hirurška (vađenje ciste – cistektomija)

MALIGNI TUMORI PANKREASA – karcinom pankreasa - veoma maligan tumor - najčešća lokalizacija je glava pankreasa (70%), zatim trup (20%) i rep (10%) - rana dijagnoza je eventualno moguća kod karcinoma glave pankreasa zbog specifične simptomatologije dok ostale lokalizacije daju simptome tek kad se bol proširi - metastazira u jetru, pluća, kosti - karcinomi trupa i repa su nekad toliko veliki da im promer iznosi 10-15cm. Vrlo brzo probijaju granicu organa, šire se ka kičmi, u levi nadbubreg i bubreg, nekada i slezinu. Napred mogu da infiltriraju želudac i kolon - zbog oštećenja Langerhansovih ostrva nastaje diabetes mellitus - Klinička slika – bol u epigastrijumu, mršavljenje – mučnina, povraćanje – opstruktivna žutica - bol vremenom postaje stalan, širi se u desnu plećku i leđa - desno u epigastrijumu može se napipati veliki neravan, neosetljiv tumor - krvarenje (hematemeza i melena) je posledica prodora tumora u duodenum, rupture variksa jednjaka i želuca - medijalni režanj jetre je uvećan i neravan zbog metastaza - Dg – laboratorija – glava pankreasa → ↑ bilirubin, u početku hipoholična, pa onda aholična stolica, steatoreja – trup i rep → ↑ glukoza, glikozurija – ↑ amilaza, ↑ lipaza (sem ako tumor nije razorio pankreas) – rendgen – impresije na velikoj krivini želuca, duodenalni venac je proširen (ima izgled obrnute trojke) - Th – hirurška – konzervativna – citostatici – simptomatska – suzbijanje bola, parenteralna ishrana, nadoknada enzima pankreasa

- najčešći simptomi karcinoma pankreasa • bol – u početku zavisi od hrane, kasnije stalan, pojačava se u ležećem položaju,

naročito noću; prestaje kada bolesnik sedi glave oslonjene na kolena • žutica • progresivno mršavljenje • malaksalost, povraćanje • steatoreja

PERITONITIS

- predstavlja lokalizovano ili difuzno zapaljenje peritoneuma koje može proticati kao akutno ili hronično - u toku akutnog peritonitisa dolazi do oštećenja motorne aktivnosti creva, a lumen creva postaje distendiran, pun gasa i tečnosti. Nagomilavanje tečnosti u crevima je posledica poremećaja resorpcije 7-8l tečnosti koja se normalno u toku dana sekretuje u crevo, ali biva resorbovana od kolona. Istovremeno se tečnost nagomilava i u peritonealnoj duplji - nagomilavanje tečnosti u crevima i peritonealnoj duplj → hipovolemija → smanjenje renalne i srčane funkcije - Etiologija – bakterije iz creva nakon perforacije – bakterije unete u peritonealnu duplju nakon povrede abdomena – posledica dejstva oslobođenih pankreasnih enzima – posledica dejstva želudačnog sadržaja nakon perforacije ulkusa – posledica dejstva žuči nakon rupture žučne kese – posledica sistemskih bolesti (SLE) - najčešće perforacije nastaju kao posledica

• apendicitisa, divertikulitisa, gangrene žučne kese • inkarceracije hernije ili volvulusa creva • karcinoma, ulceroznog kolitisa, stranog tela

- Klinička slika – bol, distenzija, nadutost, povraćanje – prestanak peristaltike – ↑ t°C, tahikardija, oligurija - perkutorni nalaz timpanizma → crevna distenzija - lokalizovan peritonitis → bol može da se locira - difuzni peritonitis → bol je difuzan - kako bolest napreduje nastaje potpuni abdominalni mir (nema peristaltike) - leukocitoza >20 000 → teška inflamacija - Dg – fizikalni nalaz – radiografija (nativni snimak abdomena – dilatacija tankog i debelog creva sa edemom zida, prisutni su nivoi) – paracenteza – određivanje prirode eksudata, identifikacija eksudata - Dif Dg – akutna porfirija, perforacija duodenalnog ili gastričnog ulkusa, akutni pankreatitis - Th – antibiotici širokog spektra – infuzije – hirurška

BOLESTI SRCA I KRVNIH SUDOVA

1. srčani tonovi i šumovi 2. reumatska groznica 3. mitralna stenoza 4. mitralna insuficijencija 5. prolaps mitralne valvule 6. aortna stenoza 7. aortna insuficijencija 8. trikuspidalna stenoza 9. trikuspidalna insuficijencija 10. urođene srčane mane 11. ishemijska bolest srca 12. angina pectoris 13. akutni infarkt miokarda 14. plućna embolija 15. akutno plućno srce 16. plućni infarkt 17. plućna hipertenzija 18. hronično plućno srce 19. infektivni endokarditisi 20. miokarditisi 21. perikarditisi 22. ateroskleroza 23. arterioskleroza 24. trombangitis obliterans – Morbus Bürger 25. Raynaudov sindrom 26. tromboflebitis i flebotromboza 27. insuficijencija srca 28. arterijska hipertenzija 29. arterijska hipotenzija 30. kardiomiopatije 31. poremećaji srčanog ritma

SRČANI TONOVI I ŠUMOVI

SRČANI TONOVI - S1 – zatvaranje AV zalistaka (fiziološki čujna komponenta) – atrijalna komponenta – otvaranje semilunarnih zalistaka (fiziološki nije čujno, ali u patološkim uslovima može biti praćeno ejekcionim tonom → ejekcioni klik) - udvajanje S1 – može se javiti u inspirijumu (kasni trikuspidalna komponenta) zato što je u inspirijumu povećan priliv krvi u D srce usled povećanja negativnog intratorakalnog pritiska, tako da zbog opterećenja volumenom dijastola duže traje - S2 – zatvaranje aortnih i pulmonalnih zalistaka (čujna komponenta) – vibracije zida komora (nečujna komponenta) – vibracije velikih krvnih sudova iza zalistaka (nečujna komponenta) - udvajanje S2 – javlja se u inspirijumu zato što udisaj produžava period istiskivanja krvi iz DK, a skraćuje istiskivanje iz LK - fiziološko – udvajanje se čuje u II i III MRP u inspiraciji - patološko – kod stenoze a. pulmonalis i bloka D grane zbog kasnijeg zatvaranja a. pulmonalis - fiksno – kod ASD-a, ne varira sa respiracijama (čuje se i u inspirijumu i u ekspiriijumu) - paradoksno – u ekspirijumu se pulmonalna komponenta javlja pre aortne (aortna stenoza, blok leve grane, hipertrofična kardiomiopatija) - S3 – fizioločki – nastaje rano u dijastoli za vreme brzog komorskog punjenja, čuje se kod dece, mladih i trudnica i to najbolje na apeksu i levom dekubitusu – patološki – “komorski galop ritam“ – javlja se kod smanjenje kontraktilnosti komore (insuficijencija srca) i opterećenja komore volumenom (aortna i mitralna insuficijencija), najbolje se čuje na vrhu (levo srce) ili levo parasternalno, tj. na ksifoidnom nastavku (desno srce) - S4 – “pretkomorski galop“ – nastaje neposredno pre pojave S1 kada pada komorska rastegljivost i raste otpor punjenju komore (hipertenzija, aortna stenoza, kardiomiopatje, hipertrofija desne komore) - “galop sumacije“ – kod jednog bolesnika čujemo i S3 i S4

SISTOLA DIJASTOLA 1. period izometrijske kontrakcije 2. period izbacivanja 3. period izometrijske relaksacije

- nastaje posle punjenja komora kada se u njima toliko poveća pritisak da zatvori AV valvule

1. period brzog punjenja komora 2. dijastaza 3. pretkomorska kontrakcija

ŠUMOVI

- nastaju prelaskom laminarnog toka krvi u turbulentni. To se dešava kod delimične opstrukcije, povećanog protoka kroz krvne sudove, protoka kroz proširene krvne sudove,

regurgitacijom krvi kroz insuficijentna ušća, šantovanjem krvi sa mesta višeg na mesto nižeg pritiska I VREME I TIP ŠUMA - sistolni – S1 – S2 - ejekcioni - dijastolni – S2 – S1 - regurgitacioni - kontinuirani – S1 – S1 (perikardno trenje, DAP) II OBLIK ŠUMA - krešendo – intenzitet šuma postepeno raste - dekrešendo – intenzitet šuma postepeno opada - tip platoa – istog intenziteta sve vreme III PUNCTUM MAXIMUM - mesto najbolje čujnosti šuma je na mestu gde šum nastaje IV PROPAGACIJA ŠUMA - zavisi od porekla, intenziteta, prostiranja krvnog toka... V JAČINA ŠUMA

1. veoma slab, čuje se uz određene manevre 2. slab ali se čuje relativno lako 3. umereno jak 4. jak 5. veoma jak, čuje se i kad je pritisak stetoskopa veoma lagan 6. izuzetno jak, može se čuti kad stetoskop nije potpuno priljubljen uz grudni koš

– SISTOLNI ŠUMOVI –

1. fiziološki – čuju se zbog turbulentnog toka krvi u privremenim stanjima, zbog povećanog protoka (trudnoća, anemija, hipertireoza, ↑ t°C...) 2. neorganski – zbog turbulentnog toka krvi iz LK u aortu. Česti su kod dece i mladih 3. organski (patološki) a) rani sistolni (protosistolni) – VSD (mali defekt) b) mezosistolni – aortna stenoza (krešendo-dekrešendo, punctum maximum u II i III MRPD, propagacija ka vratu, retko ka vrhu) c) kasni sistolni (telesistolni) d) holosistolni (pansistolni)

- VSD - mitralna regurgitacija – tipa platoa, punctum maximum na vrhu srca,

propagacija ka aksili i Erbovoj tački - trikuspidalna regurgitacija – punctum maximum duž leve ili desne ivice

sternuma, propagacija ka epigastrijumu i/ili ispod desnog rebarnog luka

– DIJASTOLNI ŠUMOVI – - uvek su patološki i znaci su nekog organskog oboljenja a) rani dijastolni (protodijastolni)

- aortna regurgitacija – dekrešendo, ali može i krešendo-dekrešendo, punctum maximum u II MRPD ili na Erbovoj tački i najbolje se čuje ako pacijent sedi i nagne se napred i to na kraju ekspirijuma, propagacija duž leve ivice sternuma

- pulmonalna regurgitacija – Graham-Steel-ov šum – dekrešendo, punctum maximum u II i III MRPL uz sternum b) mezodijastolni – mitralna stenoza (punctum maximum vrh srca u L dekubitusu) c) kasni dijastolni (teledijastolni ili presistolni)

REUMATSKA GROZNICA - predstavlja klinički sindrom koji nastaje 2-3 nedelje nakon preležane infekcije gornjih respiratornih puteva, izazvan β-hemolitičkim streptokokom grupe A - karakteriše je prolaznost svih promena osim promena na srcu koje dovode do definitivnih oštećenja i sklonosti ka recidivisanju - Etiologija – najčešće se javlja kod dece od 5-15 godina, mada može i kod odraslih. Često su u pitanju epidemije streptokokom u kolektivima (škola, kasarne...). Nastaje posle angine, nazofaringitisa, otitisa... Smatra se da su za nastanak bolesti bitni i hereditarna osetljivost, siromaštvo, pothranjenost, nedovoljno lečenje primarne bolesti... - Patogeneza 1. direktno dejstvo streptokoka nije dokazano 2. dejstvo putem toksina – neki toksini streptokoka mogu delovati direktno toksično na srce (streptolizin O i S, proteinaza). Toksini deluju na lizozome mišićnih ćelija srca dovodeći do denaturacije proteina. Pri tom dolazi do senzibilizacije (stvaranja At) protiv ovih izmenjenih vlastitih ćelija miokarda 3. unakrsno-reaktivna At – kako delovi bakterijske ćelije imaju zajedničke Ag-determinante kao i ćelije miokarda, zalistaka, hrskavice zglobova, krvnih sudova..., stvaranjem At protiv streptokoka dolazi i do stvaranja At protiv ovih struktura. Ly periferne krvi senzibilisani streptokokom citotoksični su za srce - zapaljenski proces u toku infekcije se odigrava u vezivnom tkivu, naročito oko maih krvnih sudova - u početku zapaljenja dolazi do edema1 vezivnih vlakana (fibrinoidna degeneracija), kasnije nastaje nekroza2 ovih vlakana i infiltracija3 Ly i plazmocitima. Posle nekoliko nedelja nastupa faza proliferacije4 i stvaraju se Aschoffovi čvorići5 sa fibrinoidnom nekrozom u centru, okruženom fibroblastima, Ly, plazmocitima, gigantskim ćelijama. Vremenom na mestu čvorića nastaje ožiljak6 - REUMATSKI ENDOKARDITIS – stvaraju se bradavičasti izraštaji na zaliscima, ređe na hordama. Veruke se sastoje od fibrina i trombocita. Promene su na mitralnim i aortnim zaliscima, ređe na trikuspidalnom. Posledica je zadebljanje zalistaka, a recidivi procesa dovode do vaskularnih mana - REUMATSKI MIOKARDITIS – fokalni i difuzni intersticijumski miokarditis, direktno oštećenje srčanih vlakana i oštećenje sprovodnog sistema - REUMATSKI PERIKARDITIS – može stvoriti izliv - REUMATSKI PANKARDITIS – istovremeno endo-, mio- i perikarditis - s obzirom na veličinu srca postoje reumatski karditisi sa znatnim uvećanjem srca ili bez njega - s obzirom na srčanu insuficijenciju postoje akutni reumatski karditisi sa zastojnom srčanom insuficijencijom ili bez nje

1. AKUTNA REUMATSKA GROZNICA BEZ KARDITISA - početak bolesti može biti akutan ili postepen. Promenama na zglobovima prethodi respiratorna infekcija 1-2 nedelje - opšti simptomi – ↑ t°C (do 40°C), gubitak apetita, malaksalost – ↑ SE i ↑ Le ukazuju da zapaljenje traje još uvek pored pada t°C – bol u trbuhu (nastaje usled mezenterijalnog limfadenitisa) – najizraženiji simtpomi pored ↑ t°C su bolovi u zglobovima

- najčešće je u pitanju MIGRIRAJUĆI POLIARTRITIS VELIKIH ZGLOBOVA (koleno, skočni zglob, lakat, ručje, ređe kuk, kičma nikada). Zglobovi su otečeni, koža iznad njih je crvena, topli su, a na dodir jako bolni (pacijent zato štedi zahvaćen zglob). Zapaljenski proces šeta sa jednog na drugi zglob u toku nekoliko dana. Pri zahvatanju svakog novog zgloba dolazi do ↑ t°C. Uz primenu lekova, simptomi se povlače za 48h. Po prekidu uzimanja lekova, u toku 1-2 nedelje mogu se javiti isti simptomi na zglobovima

2. AKUTNA REUMATSKA GROZNICA SA KARDITISOM - AKUTNI REUMATSKI ENDOKARDITIS - mitralni valvulitis – rano se javlja i izaziva insuficijenciju mitralnog zaliska. Postoji pansistolni regurgitacioni šum koji se najbolje čuje na vrhu srca, odmah posle I tona, širi se prema pazušnoj jami - kod dece neophodno je razlikovati ovaj organski šum od neorganskog šuma (koji se otkriva slučajno, mezosistolni – ne zauzima celu sistolu, čuje se parasternalno ili na a. pulmonalis, ne čuje se odmah iza I tona) - ako se karditis leči i ne dođe do recidiva, proces može biti reverzibilan - može nastati i mezodijastolni šum (Carey-Coombsov šum) nastaje odmah posle III tona - aortni valvulitis – za posledicu ima insuficijenciju aortne valvule. Čuje se kao duvajući dijastolni šum iznad aorte, tj. iznad Erbove tačke. Najbolje se čuje kad je disanje zaustavljeno u ekspirijumu. Posle nekoliko godina nastaje stenoza aortne valvule koja je definitivna promena, za razliku od insuficijencije koja može biti ili prolazna ili definitivna promena - AKUTNI REUMATSKI MIOKARDITIS – bolesnik je bled, dispnoičan, tahikardičan, srčani tonovi su mukli, može se čuti III ton, česte su ekstrasistole, naročito pri naporu - AKUTNI REUMATSKI PERIKARDITIS – daje perikardno trenje koje se najbolje čuje na bazi i duž leve ivice sternuma. Trenje je uvek znak aktivnosti procesa. Ponekad dolazi do izliva u perikard - ZASTOJNA SRČANA INSUFICIJENCIJA – najteži oblik akutne reumatske groznice, češće se javlja kod postepenog nego kod naglog početka bolesti. Najčešći simptomi su malaksalost, znojenje, anoreksija, gušenje, kašalj, bol u grudima, palpitacije, bol u epigastrijumu... - EKG – smetnje u AV sprovođenju (AV blok I stepena) kao i znaci miokarditisa i perikarditisa - ostale kliničke manifestacije reumatske groznice su - erythema marginatum – ružičaste makukle koje dobijaju oblik asimetričnih, ovalnih prstenova, sa svetlom sredinom i izraženom ružičastom ivicom. Eritem se brzo širi, naročito ako se koža zagreva. Javlja se na abdomenu i proksimalnim delovima ekstremiteta, a nikad na licu - noduli subcutanei – kasna manifestacija bolesti, javljaju se posle nekoliko nedelja ili meseci od početka napada, najčešće u bolesnika sa teškim oblikom karditisa. Čvorići su okrugli, bezbolni, črvsti, veličine 3-5mm, spojeni za ligamente ili zglobnu kapsulu. Najčešće se javljaju na ekstenzornoj strani šaka i stopala, na laktu, lopatici, potiljku, kičmi, iščezavaju posle par dana (najviše 30) - chorea minor – posledica je reumatskog meningoencefalitisa. Obično nastaje 2 meseca posle akutne angine i traje 1-3 meseca, mada može i do 2 godine. Dominiraju nagli, stalni, nekoordinisani pokreti ekstremiteta i grimase na licu. U najtežim oblicima postoji ataksija. Još se javljaju i bol u trbuhu, epistaksa, pneumonija...

- Dg 1. određivanje titra At na streptokok

a. titar antistreptolizina O (ASO) b. titar anti-DNA-ze B (At protiv deoksiribonukleaze B) i anti-ASH At (At protiv

streptokokne hijaluronidaze) 2. znaci sistemskog zapaljenja u organizmu – ↑ SE (preko 100 u prvom satu), ↑ CRP,

anemija, leukocitoza, ↑ fibrinogen, ↑ α2-globulini 3. ako je bolest praćena karditisom, testom imunofluorescencije se mogu dokazati

antisrce-At u serumu 4. nalaz At koja se vezuju za streptokoknu membranu, ali i za srčane mišićne ćelije 5. klinička slika 6. EKG – produženje PR-intervala (AV blok I stepena), znaci miokarditisa, perikarditisa

- Dif Dg – reumatoidni artiris, septični artritis, serumska bolest, sistemske bolesti vezivnog tkiva, akutna leukoza, miksom pretkomore, hemofilija, virusni miokarditis, prolaps mitralne valvule - Th – ne postoji specifična za lečenje ove bolesti

• lečenje pacijenata bez karditisa o ležanje u postelji dok postoji ↑ t°C, bol i otok zglobova o benzatin-benzil penicilin i.m. tokom 10 dana o benzatin-benzil penicilin svakih mesec dana tokom 5 god, profilaktički o aspirin na svaka 4h (smiruje temperaturu i artritis)

• bolesnici sa akutnim karditisom bez uvećanja srca o ležanje u postelji 1-3 meseca, penicilin i aspirin kao u prethodnom slučaju

• bolesnici sa akutnim karditisom sa uvećanjem srca o ležanje 4 meseca, penicilin (isto kao prethodno), prednizon 60-120mg dnevno,

podeljeno u 4 doze • bolesnici sa akutnim karditisom, sa uvećanjem srca i srčanom insuficijencijom

o ležanje, penicilin, prednizon, neslana hrana, kardiotonici diuretici, ACE inhibitori

MITRALNA STENOZA

- predstavlja suženje mitralnog ušća nastalo međusobnim srastanjem hordi tendinei ili kuspisa. Sužena mitralna valvula ima levkast oblik, a otvor liči na riblja usta ili rupu za dugme. Na fibrozno izmenjenim listićima često se talože Ca-soli - češće se javlja kod ♀ - Etiologija – u preko 99% slučajeva posledica je reumatskog endokarditisa - Patogeneza – u normalnim uslovima površina mitralnog otvora iznosi 4-5mm2. Suženje do 2,5cm2 onemogućava normalno pražnjenje LPK ⇒ ↑ pritiska u LPK ⇒ pasivna plućna hipertenzija. U tom stadijumu počinju da se ispoljavaju simptomi. Kada pritisak u LK dostigne kritičnu vrednost od 20mm Hg dolazi do konstrikcije plućnih arteriola (treba da spreči znatnije povećanje hidrostatskog pritiska u plućnim arteriolama i sprečavanje nastanka edema pluća). To je aktivna plućna hipertenzija. Vremenom se stvaraju promene u plućnim kapilarima i arterijama i zadebljanje zida krvnih sudova - važan hemodinamski nalaz je razlika u dijastolnim pritiscima između LPK i LK. Ovaj dijastolni gradijent postaje sve veći u fizičkom naporu, jer se zbog tahikardije skraćuje dijastola, a time i vreme proticanja krvi kroz mitralni otvor

- Klinički – dispneja (pri malim suženjima se javlja samo u naporu, a pri većim se ispoljava kao ortopneja, srčana astma ili akutni edem pluća), hemoptizije (zbog rupture prepunjenih krvnih sudova), recidivi bronhitisa (zbog staze u plućima) embolije u sistemskom krvotoku, simptomi angine pectoris (naročito pri naporu), promuklosti (pri jakoj dilataciji LPK komprimuje n. recurens), facies mitralis (cijanoza jagodica, nosa i usana, javlja se kasno, nastaje zbog periferne vazokonstrikcije usled pada MV) - askultatorno se čuju 4 karakteristična znaka

1. naglašen I ton – zbog naglog zatvaranja mitralnih zalistaka 2. zvek otvaranja mitralne valvule – nastaje neposredno posle II tona (u samoj

dijastoli) i nastavlja se u dobovanje. Čuje se levo uz sternum ili na vrhu srca 3. dijastolni šum – čuje se odmah posle zveka otvaranja u fazi brzog punjenja komore,

mezodijastolni, punctum maximum je vrh srca, slušati u levom dekubitusu 4. presistolni šum – vreme pretkomorske kontrakcije, čuje se u svim slučajevima

stenoze sa normalnim ritmom, krešendo oblika - kod jako izražene mitralne stenoze i uznapredovale plućne hipertenzije iznad pulmonalke se može čuti rani dijastolni šum (Graham-Steelov šum) koji se širi prema srčanom vrhu - u toku inspirijuma dijastolno dobovanje i zvek otvaranja su redukovani, a za vreme ekspirijuma su pojačani - EKG – dvofazan P-talas (jedan deo P-talasa odgovara depolarizaciji DPK, a drugi deo depolarizaciji LPK) - Rendgen – uvećana LPK (na desnoj konturi se vidi dupli pretkomorski luk, a na levoj konturi se vidi ispunjen srčani zaliv), grane plućne arterije su nabrekle (hilusi) i često se mogu videti kalcifikacije zalistaka - Komplikacije

• akutni edem pluća – može se razviti uvek kada pritisak u LPK pređe 30-50mm Hg (fizički napor, uzbuđenje, infekcije pluća). U odmaklom stadijumu kada poraste vaskularni otpor u plućima, edem se ne javlja

• atrijalna fibrilacija – dovodi do aritmije apsolute komora • tromboza pretkomora • subakutni bakterijski endokarditis • plućna hipertenzija – dovodi do insuficijencije D srca, tromboze u donjim

ekstremitetima i DPK embolije pluća - Dif Dg – hronična bronhopulmonalna oboljenja (kašalj, hemoptizije), urođene mane sa L-D šantom sa dijastolnim šumom na vrhu - nakon reumatske groznice simptomi se obično ispoljavaju nakon 20-ak godina. Čest uzrok smrti je zastojna srčana insuficijencija - Th – asimptomatski oblici – ne leče se (godišnja kontrola) – umereni oblici – medikamentozno lečenje – izbegavanje napora, diuretici, NaCl, digitalis ukoliko postoji insuficijencija srca sa fibrilacijom, hronična primena antikoagulanasa kako bi se sprečila embolija – teški oblici – hirurško lečenje – komisurotomija, zamena valvula, balon dilatacija

MITRALNA INSUFICIJENCIJA - predstavlja poremećaj uslovljen nedovoljnim zatvaranjem mitralne valvule pri čemu se krv u sistoli iz LK vraća u LPK - Etiologija – reumatska groznica, subakutni bakterijski endokarditis, oboljenja papilarnih mišića i hordi, idiopatska kalcifikacija prstena mitralnog otvora, urođene mane (ASD, prolaps mitralne valvule) - Patogeneza – krv koja se u sistoli vraća iz LK u LPK povećava zapreminu LPK, a u dijastoli i u LK se povećava volumen krvi ⇒ obe šupljine su opterećene volumenom pa obe vremenom hipertrofišu - srednji pritisak u PK i plućnim venama je niži nego u mitralnoj stenozi (jer su mitralni zalisci otvoreni u dijastoli) ⇒ u mitralnoj insuficijenciji se ne javlja onaj stepen plućne hipertenzije kao u mitralnoj stenozi - Klinički – sve dok je volumen regurgitovane krvi manji od udarnog volumena (UV) mitralna insuficijencija prolazi asimptomatski. Kada se pojave, simptomi su vrlo slični onima u mitralnoj stenozi, samo su umerenijeg stepena - vodeći simptom je DISPNEA. Akutni plućni edem je veoma redak (sem u akutno nastaloj mitralnoj insuficijenciji usled rupture papilarnog mišića). U težim mitralnim insuficijencijama preovlađuju zamor i palpitacije kao odraz smanjenog MV. Tek posle latentnog perioda od 20-ak godina počinju da se razvijaju znaci insuficijencije desnog srca (periferni edemi...) - Fizički – u umerenim stepenima mitralne insuficijencije sem askultatornog, nema drugog nalaza. U težim slučajevima već se palpacijom može utvrditi da je vrh srca pomeren ulevo i nadole1, udar vrha je proširen i pojačan2 (znak hipertrofije LK), a često se na mestu udara srca opipava i sistolni tril3. Askultatorno se čuje holosistolni regurgitacioni šum4 – počinje sa S1 i završava se sa S2, tipa platoa koji se najbolje čuje na vrhu srca, a širi se prema levoj aksili, ređe sternumu - S1 je često oslabljen5. Kada je razvijena plućna hipertenzija S2 se udvaja6. Za procenu težine procesa služi i pojava S3

7 (protodijastolnog galopa) koji ukazuje na opterećenje LK volumenom - sistolni šum u mitralnoj insuficijenciji se razlikuje od šuma u aortnoj stenozi jer se pri naporu pojačava, a kod aortne stenoze se smanjuje - EKG – kod ½ bolesnika – hipertrofija LPK – P mitrale – hipertrofija DK (kod plućne hipertenzije) i hipertrofija LK - Fickova metoda – određivanje zapremine regurgitovane krvi

ukupan UV leve komore – efektivni UV = zapremina regurgitovane krvi - Komplikacije – subakutni bakterijski endokarditis, fibrilacija pretkomora sa aritmijom apsolutom komora - Dif Dg – aortna stenoza, VSD - Rendgen – proširenje LK i LPK (na desnoj konturi srca dominira LPK), pri skopiji se vide pulsacije LPK kod regurgitacije - Th – mala regurgitacija – digitalis i vazodilatatori (smanjujući otpor u aorti smanjuju i volumen regurgitacije – Na-nitroprusid, prazosin, hidrolazin) – teški oblici – hirurško lečenje (veštačka valvula) i antikoagulantna terapija postoperativno

PROLAPS MITRALNE VALVULE - predstavlja izvrtanje mitralnih listića tokom sistole komora pri čemu nastaje regurgitacija iz LK u LPK - Etiologija – primarni (idiopatski) oblik – sekundarni oblik – reumatska groznica, koronarna bolest, hipertrofična kardiomiopatija, miokarditisi, ASD... - Klinički – većina bolesnika nema simptome. Mogu se javiti bol u grudima, palpitacije sa ili bez aritmija, zamor, dispnea - u poslednje vreme bolest se često javlja udruženo sa deformitetima kičme (skolioza, kifoza) pa se smatra da je u pitanju nenormalni embrionalni razvoj kolagenog tkiva koji se istovremeno odražava i na valvule i na kosti - Fizički – pri askultaciji se čuje sistolni klik (pljesak) posle S1, a posle klika se čuje kasni sistolni šum, kao odraz regurgitacije kroz mitralnu valvulu u kasnoj fazi sistole - u značajnoj regurgitaciji se čuje holosistolni šum - dinamska askultacija je ovde jako bitna – smanjujući volumen LK, npr. smanjenjem venskog priliva (uspravan položaj tela), prolaps kuspisa se ranije javlja, pa se sistolni klik registruje ranije, a šum postaje duži - EKG – promene su minimalne, inverzija t-talasa u I, II, aVF, V4, V5, V6 – u prolapsu mitralne valvule često se opisuju aritmije – sinusna aritmija, atrijalne i ventrikularne ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija... - Komplikacije – kod 15% pacijenata posle više godina se može razviti mitralna regurgitacija, infektivni endokarditis, tromboembolije... - Th – bez aritmije i simptoma – samo redovne kontrole – simptomi i aritmije – antiaritmici (propranolol) – antiagregacioni lekovi (aspirin, dipiridamol) – hirurški – zamena valvule

AORTNA STENOZA - predstavlja suženje aortnog otvora koje sprečava prolazak krvi iz LK u aortu - Etiologija – reumatska groznica, urođene aortne stenoze (često udružene sa monokuspidnom i bikuspidnom aortnoom valvulom), ateroskleroza - svi etiološki oblici imaju sklonosti ka ranoj kalcifikaciji aortnih zalistaka - Patogeneza – hemodinamski poremećaji zavise od stepena stenoze - sve dok je otvor veći od ¼ normalnog, ne ispoljavaju se simptomi zato što se povećanim pritisakom u LK u toku sistole održava zadovoljavajući MV - kada je otvor manji od ¼ normalnog (2,6-3,5 cm2) dolazi do hipertrofije LK usled opterećenja pritiskom - pored hipertrofije LK dolazi i do povećanog otpora u perifernim krvnim sudovima da bi se održao srednji pritisak u aorti u granicama normale. Snažnije kontrakcije LK učestvuju u boljem punjenju LK kako bi se što duže održavao normalan MV - hipertrofiran miokard zahteva više O2, a skraćenje dijastole (zbog duge sistole) dovodi do smanjenja pritiska u koronarnim krvnim sudovima što je uzrok koronarne insuficijencije u aortnoj stenozi - Klinički – u kliničkoj slici dominiraju znaci insuficijencije desnog srca

- dispnea – može imati oblike srčane astme ili edema pluća

- angina pectoris – javlja se i u mirovanju - sinkope – zbog ↓ MV i protoka kroz mozak - bledilo lica

- Fizički 1. udar srčanog vrha je pojačan usled hipertrofije LK. Ponekad može biti udvojen (prvi

udar potiče od snažne kontrakcije LPK, a drugi od LK) 2. sistolni tril se može osetiti palpacijom levog prekordijuma (II MRPD) i nad

koronarkama 3. puls na a. radialis je parvus et tardus (↓ visine i spor), tj. puls na periferiji kasni u

odnosu na S1 i male je amplitude 4. konvergentna TA – nizak sistolni i visok dijastolni pritisak 5. postoji ejekcioni proto(mezo)sistolni šum koji se najbolje čuje nad aortnim ušćem,

kao i nad Erbom. Šum se bolje čuje kada bolesnik sedi, pojačava se kad bolesnik čuči a smanjuje se u stojećem stavu ili pr fizičkom naporu. Upoređuje se sa glasom galeba i tipa je krešendo-dekrešendo

6. ejekcioni klik - EKG – znaci hipertrofije LK,skretanje osovine ulevo,moguć je AV blok II i III stepena - Rendgen – izduženo srce, hipertrofija LK, masivan vrh srca, kalcifikacije zalistaka - Komplikacije – subakutni bakterijski endokarditis - Dif Dg – VSD, stenoza pulmonalne arterije, mitralna insuficijencija, anemija, hipertireoza, ciroza jetre, stenoza karotide - Th – asimptomatski oblici – izbegavanje fizičkog napora – prevencija endokarditisa – EKG i EHO kontrole na 6-12 meseci – simptomatski oblici – hirurško lečenje (komisurotomija) – dilatacija balon-kateterom – veštačka valvula

AORTNA INSUFICIJENCIJA - usled nedovoljnog zatvaranja zalistaka dolazi do vraćanja manje ili veće količine krvi iz aorte u LK tokom dijastole - Etiologija – reumatska groznica, sifilis, bakterijski endokarditis, sistemske bolesti, disekantna aneurizma ascedentne aorte, trauma toraksa, urođena aortna insuficijencija (udružena sa bikuspidnom valvulom) - Patogeneza – deformisani ili skvrčeni sekundarni zalisci nisu sposobni da u dijastoli zatvore aortni otvor, pa se krv vraća u LK. Kolika će se količina krvi vratiti, zavisi od veličine insuficijencije, perifernog vaskularnog otpora (ako je veći, više se krvi vraća), kao i od dužine dijastole (↓ srčana frekvenca – ↑ dijastola – ↑ količina vraćene krvi) - LK je opterećena volumenom pa dolazi do hipertrofije LK. Sistolni pritisak u aorti naglo raste i brzo dostiže vrh, ali zbog ulaska krvi u prazniju aortu (zbog vraćanja krvi u LK) naglo i opadne (“sistolni kolaps“) što se odražava na TA i periferni puls - nakon dilatacije i hipertrofije LK razvija se insuficijencija levog srca - Klinički – slično kao i u aortnoj stenozi, samo su napadi angine pectoris i sinkope ovde mnogo ređi. Ovi bolesnici često osećaju palpitacije usled ↑ MV i pulsacija velikih arterija - u kasnom stadijumu bolesti mogu se javiti periferni edemi, hepatomegalija i ascites (zbog insuficijencije desnog srca)

- Fizički – postoji rani dijastolni regurgitacioni šum nad aortom ili Erbom. Počinje odmah posle S2 i završava se pre S1. Dekrešendo je tipa (slabi), širi se prema apeksu ili desnoj ivici sternuma, duvajućeg karaktera, zove se i aspirativni (jer imitira blag udah). Zato je bitno da bolesnik kratko zaustavi disanje u ekspirijumu, da sedi lagano nagnut napred - u znatnijim regurgitacijama nalazi se i da je udar srčanog vrha proširen, pomeren nadole i ulevo - mitralni funkcionalni dijastolni šum (Austin-Flintov šum) nastaje zbog udara mlaza krvi (regurgitovane iz aorte) na prednji mitralni zalistak. Čuje se iznad mitranog ušća - dijastolni šum se pojačava u sedećem i čučećem položaju (↑ TA), dok se redukuje u stojećem stavu - periferni puls je altus et celer (visok i brz) – Corriganov puls - divergentna TA – visok sistolni i nizak dijastolni pritisak - mogu postojati i neki drugi znaci

- Quinqueov kapilarni puls – ako lagano pritisnemo nokat vidi se naizmenično bledilo i crvenilo

- Durozieov znak – ako stetoskopom pritisnemo a. femoralis distalno od mesta askultacije čuje se dijastolni šum

- Musseov znak – klimanje glavom u ritmu srčanih otkucaja - Rosenbachov znak – pulsacije jetre sinhrono sa sistolom - Trauberov znak – sistolni šum nad a. femoralis

- EKG – hipertrofija LK, retko postoji blok leve grane - Rendgen – aortna konfiguracija srca (“patkasto srce“), luk LK je jako izbočen, aortno dugme istaknuto, srčani zaliv je konkavan, kalcifikacije zalistaka - Komplikacije – subakutni bakterijski endokarditis, fibrilacija pretkomora - Dif Dg – ductus arterious persistens, urođene anomalije koronarki, insuficijencija plućnih zalistaka - Th – asimptomatski – isto kao i kod stenoze – simptomatski – hirurško – veštačka valvula – medikamentozno – kao mitralna insuficijencija

TRIKUSPIDALNA STENOZA - ovde je opstruiran protok krvi iz DPK u DK tokom dijastole komore - Etiologija – reumatska groznica, zastoj krvi u DPK i velikim venama, ↑ pritisak - Klinički – manji priliv krvi u desno srce smanjuje MV. Zamor, palpitacije. Usled velikog zastoja bolovu u predelu jetre, edemi. Pulsacije velikih vena na vratu - Fizički – nalaz na srcu je isti kao i u mitralnoj stenozi, samo se bolje čuju na donjem delu sternuma, a dijastolni šum se pojačava u inspirijumu. S1 je pojačan. Ponekad može da se čuje i zvek otvaranja trikuspidalne valvule - Rendgen – hipertrofija DPK, svetla pluća (zbog smanjenog protoka) - EKG – hipertrofija DPK (P pulmonale) - Th – neslana hrana, diuretici, hirurška intervencija (komisurotomija, balon kateteri)

TRIKUSPIDALNA INSUFICIJENCIJA - najčešće nastaje usled dilatacije DK i trikuspidalnog prstena u plućnoj hipertenziji ili pulmonalnoj stenozi (funkcionalna regurgitacija) kada može biti i organske prirode

(reumatska groznica, endokarditis, sistemske bolesti vezivnog tkiva) ili urođene (prolaps trikuspidalne valvule) - hemodinamski poremećaji su slični kao u mitralnoj insuficijenciji (samo što se odnose na sistemski krvotok) i nešto su blaži zato što je pritisak u Dk niži nego u LK i manja je zapremina regurgitovane krvi - Klinički – simptomi se javljaju zbog pretežno desne srčane insuficijencije. Inspekcijom se uočava cijanoza, mršavost - Fizički – postoje pulsacije vranih vena i uvećanje jetre u sistoli - čuje se pansistolni regurgitacioni šum na donjem delu sternuma. Ovaj šum je nekad teško razlikovati od šuma mitralne insuficijencije i VSD. Razlikuje se po mestu punctuma max i po tome što se pojačava u inspirijumu (Carvallov znak) - po pravilu postoji fibrilacija pretkomora sa aritmijom apsolutom komora - Rendgen – uvećana DK - EKG – kod veće insuficijencije se vidi blok desne grane (dijastolno uvećanje DK) i fibrilacija atrijuma - Th – hirurška – veštačka valvula

UROĐENE SRČANE MANE (USM) - predstavljaju poremećaje anatomske strukture srca i velikih krvnih sudova i njihove funkcije sa kojima se novorođenče javlja - Etiologija – genetski faktori – faktori sredine (teratogeni faktori) – infektivni, fizički i hemijski faktori koji deluju u periodu embrionalnog razvoja srca, tj. do III meseca trudnoće (rubeola, virusne infekcije, dejstvo raznih lekova, hipoksija, traume...) - uobičajena je podela USM na 1. USM kod kojih postoji prelivanje krvi iz arterijskog u venski sistem pri čemu ne nastaje cijanoza (levo-desni šant) 2. USM kod kojih postoji prelivanje krvi iz venskog u arteriski sistem pri čemu postoji cijanoza jer izazivaju ↓ saturacije arterijske krvi (desno-levi šant) - MANE SA LEVO-DESNIM ŠANTOM – zajednička im je osobina ↑ protoka krvi kroz pluća, koji čak može biti i veći nego sistemski. Zavisno od lokalizacije defekta i nivoa na kom se jedan deo krvi preliva iz levog u desno srce, dodatni volumen krvi opterećuje različite šupljine srca što daje osnovu kliničkog nalaza - evolucija USM zavisi od veličine plućnog protoka - mali šant – mana obično dugo ostaje asimptomatska - veći šant – simptomi se rano razvijaju i evolucija ide ka razvoju Eisenmengerovog sindroma

I PRETKOMORSKI DEFEKT (ASD) - zbog nedovoljno razvijenog atrijalnog septuma postoji otvor u njemu koji omogućava komunikaciju između leve i desne pretkomore. Ova mana se najčešće sreće u odraslom dobu - najčešći defekt je tipa OSTIUM SECUNDUM - drugi po učestalosti je OSTIUM PRIMUM, lokalizovan na donjem delu septuma, a često obuhvata i rascep mitralne ili trikuspidalne valvule - treći oblik defekta je u gornjem delu septuma – SINUS VENOSUS DEFEKT i često je udružena sa anomalnim ulivanjem plućnih vena

↑ protok ⇒ ↑ volumen u DK - zbog većeg pritiska u LPK dolazi do levo-desnog šanta. Ovaj dodatni volumen povećava volumen DK i protok krvi kroz pluća - Klinički – u detinjstvu se javljaju učestale respiratorne infekcije. Ako je defekt veći javlja se cijanoza pri plaču i naporu. Bolest se obično otkriva u odraslom dobu - Fizički – kod ↑ plućnog protoka čuje se sistolni šum nad pulmonalkom i široko udvojen II ton. Razmak između dve komponente drugog tona je fiksan (ne menja se pri respiracijskim fazama). Kod ostium primum sa rascepom mitralne ili trikuspidalne valvule može se čuti holosistolni regurgitacioni šum - EKG – pokazuje da postoji opterećenje DK volumenom. Nepotpuni blok desne grane – RR’ u V1 i V2 sa širim i dubljim S u V5 i V6. Uz ovo može postojati i AV blok I stepena. Kod ASD-a tipa ostium primum, pored nepotpunog bloka desne grane, postoji i skretanje osovine srca ulevo (R u I, S u III) - Th – mana se danas uspešno leči zatvaranjem septanog defekta što se savetuje u slučajevima kada je plućni protok 2x veći od sistemskog - u kasnijem toku bolesti obično se javlja sekundarna plućna hipertenzija pa pritisak u DK, a samim tim i u DPK postaje veći nego u levoj, pa dolazi do inverzije šanta, tj. nastaje desno-levi šant ⇒ cijanoza

II KOMORSKI SEPTALNI DEFEKT (VSD) - međukomorski septum se nedovoljno razvio, tako da postoji otvor koji omogućava komunikaciju između komora - defekt je najčešće lokalizovan u membranoznom delu septuma, mada može biti i u mišićnom - pošto je sistolni pritisak u LK veći nego u DK, jedan deo krvi se iz LK preliva u DK za vreme sistole. Tako se povećava volumen krvi u DK, plućnoj arteriji, a time se povećava i protok krvi kroz plućnu vaskularnu mrežu, LPK i LK - Klinički – manji defekt ne daje simptome, samo postoji sistolni šum – veliki defekt moe rano dovesti do srčane insuficijencije - Fizički – grub sistolni šum lokalizovan u IV MRPL uz sternum, koji propagira u svim pravcima. Obično je praćen podrhtavanjem (trilom) u sistoli - EKG – pokazuje znake povećanja obe komore, tj. visok R u V1 i V6, sa dubokim S u istim odvodima - Th – VSD se zatvara hirurški - veći defekt sa plućnim protokom većim nekoliko puta od sistemskog daje velike smetnje koje se u detinjstvu ispoljavaju srčanom insuficijencijom, a kasnije sekundarnom plućnom hipertenzijom i inverzijom šanta

III DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENS (DAP) - ductus arteriosus je mišićni sud između descedentnog dela aorte i plućne arterije koji je u fetanom periodu potreban za održavanje unilateralne cirkulacije, a u postnatalnom periodu njegovo perzistiranje prestavlja anomaliju koja omogućava direktnu komunikaciju između sistemskog i plućnog krvotoka - zbog većeg pritiska u aorti krv stalno protiče iz aorte u pulmonalku opterećujući volumenom LPK i LK. Vremenom se može razviti plućna hipertenzija sa dispnejom - Fizički – u II MRPL čuje se kontinuiran šum (od S1 do S1), II ton je obično maskiran maksimalnim intenzitetom šuma koji je praćen trilom. Ovaj kontinuirani šum se opisuje kao zvuk lokomotive ili vodopada. Širi se prema levoj klavikuli, jak je, oštar i grub

- EKG – hipertrofija LPK i LK - Komplikacije – kratak i širok kanal već u ranom detinjstvu može usloviti plućnu hipertenziju i dati sliku Eisenmengerovog sindroma. Često se kao komplikacija javlja infektivni endokarditis - Th – mana se jednostavno otklanja podvezivanjem ili presecanjem duktusa

IV EISENMENGEROV SINDROM - se razvija kod mana sa levo-desnim šantom. Kod njih već od rođenja ili kasnije dolazi do opstrukcijskih promena na plućnim arterijama koje uslovljavaju povećanu plućnu rezistenciju (vaskularnu) i plućnu hipertenziju. Tako vrednosti rezistence i pritiska u plućnom krvotoku se izjednačavaju ili postaju veće od sistemskog. Posledica toga je ↑ pritiska u desnom srcu ⇒ inverzija šanta ⇒ cijanoza - pojavljuju se znaci plućne hipertenzije koji dominiraju kliničkom slikom – cijanoza, hemoptizije, maljičasti prsti, naglašen II ton nad pulmonalkom (P2) - EKG – hipertrofija DK - Komplikacije – tromboembolije – koje mogu biti fatalne - kada se javi ovaj sindrom, hirurška intervencija nije poželjna

V KOARKTACIJA AORTE - predstavlja suženje lumena aorte na mestu pripoja arterijskog ligamenta. Sem ovog, suženje može biti lokalizovano bilo gde na torakalnoj ili abdominalnoj aorti - Patogeneza – usled suženja dolazi do ostrukcije toku krvi prema distalnom delu aorte. Zato ↑ pritisak u proksimalnom, a ↓ u distalnom delu aorte. Cirkulacija krvi se tu odvija preko kolaterala interkostalnih arterija i subklavije - Klinički – ova mana može biti uzrok iznenadne smrti odojčeta ili deteta. Često ne postoje nikakvi simptomi dok se ne razvije hipertenzija u gornjem delu tela (glavobolja, epistaksa) dok je u donjim delovima tela snižen pritisak (znaci intermitentne klaudikacije – hladni ekstremiteti i grčevi usled hipoksije pri naporu) - Fizički – u II MRPL postoji sistolni šum uz naglašenu aortnu komponentu II tona i ponekad praćen trilom. Šum se takođe čuje interskapularno što je karakteristično - na vratu i u jugularnoj jami su jako izražene pulsacije arterija. TA je povećana na gornjim ekstremitetima, dok je na donjim snižena. Femoralni puls je smanjen i kasni u odnosu na radijalni - Rendgen – hipertrofija LK, na donjim ivicama rebara se mogu naći uzure od proširenih interkostalnih krvnih sudova. Na jednjaku se može uočiti suženje na mestu poststenotične dilatacije aorte (snimljen kontrastom ima izgled slova E) - EKG – hipertrofija LK

VI STENOZA PLUĆNE ARTERIJE - predstavlja suženje otvora plućne arterije na mestu zalistaka (valvularna stenoza) ili infundibuluma (infudibularna stenoza) koje čini prepreku krvi ⇒ DK hipertrofiše. Pluća primaju manje krvi - kod blažeg oblika može biti bez simptoma, a sistolni šum se slučajno otkriva. U težim slučajevima, pri naporu se javlja dispnea, ponekad i sinkopa. Moguća je i cijanoza perifernog tipa - karakterističan je sistolni ejekcioni šum nad pulmonalkom, koji se širi prema levom ramenu i vratu. Može biti praćen trilom

- kod teže stenoze, Ii ton je široko udvojen, a P2 (pulmonalna) komponenta II tona je oslabljena. Čest je rani ejekcioni klik - EKG – hipertrofija DK (visok R u V1 i V6, dubok S u V5 i V6). Izraz sistolnog opterećenja DK je negativan t-talas u V1 - Th – hirurška (ako je gradijent pritiska između Dk i a. pulmonalis 40-60 mmHg) – perkutana transluminalna valvularna dilatacija

VII TETRALOGIJA FALLOT - obuhvata 4 istovremene greške (mane)

1. stenoza ušća plućne arterije 2. komorski septalni defekt (VSD) 3. dekstropozicija aorte (koja “jaše“ nad septumom) 4. hipertrofija desne komore

- Patofiziologija – dekstropozicija aorte omogućava da aorta primi krv iz obe komore, što znači da u nju dospeva i neoksigenisana venska krv. Stenoza pulmonalnog ušća sprečava tok ka plućima, tako da veći deo krvi iz DK odlazi u aortu, manji u pluća (⇒smanjena oksigenacija krvi u plućima) - DK savlađuje 2 otpora (pulmonalnu stenozu i sistemski pritisak) ⇒ hipertrofija DK - postoje dva klinička oblika

1) “bledi fallot“ – blaži oblik, manje suženje plućne arterije, blaga cijanoza 2) “ekstremni fallot“ – izrazita ijanoza, već od rođenja, ne sreće se kod odraslih

- Klinički – osnovna karakteristika je cijanoza koja predstavlja plavičastu (modru) prebojenost kože i sluznica, nastala usled smanjenja saturacije hemoglobina kiseonikom ( ↑je kod redukovanog Hgb u krvi – više od 5g/100ml krvi)

• centralna cijanoza – plavičasta prebojenost kože i sluznice usta (naročito jezik). Sreće se kod plućnih bolesti (↓ ventilacija, poremećen odnos ventilacije i perfuzije) i srčanih bolesti (pulmonalna stenoza, tetralogija Fallot – D-L šant)

• periferna cijanoza – plavičasta prebojenost kože (jezik je normalne boje, ružičast). Nastaje usled poremećene cirkulacije (mali MV srca), usled čega raste koncentracija redukovanog Hgb u venskoj krvi, dok je u arterijskoj krvi saturacija O2 normalna. Sreće se kod mitralne stenoze, kardiogenog šoka, lokalne vazokonstrikcije (stezanje prsta gumicom)

- većina dece nema cijanozu na rođenju, već se javlja od 6-12 meseca - u tetralogiji Fallot, usled anoksemije, deca zaostaju u razvoju. Tolerancija na napor je izuzetno smanjena, javlja se cijanoza i dispnea pa deca zauzimaju čučeći položaj jer u njemu osećaju manju dispneu. Cijanoza se javlja pri plaču, trčanju, hranjenju... - u slučajevima sa teškim oblikom tetralogije Fallot i težom anoksemijom mozga, daca dobijaju anoksemične krize, obično pri plaču, hranjenju... koje se ispoljavaju iznenadnom malaksalošću, gubitkom svesti, konvulzijama, čak i smrću. Uzrok je spazam infudibularnog dela plućne arterije - Fizički – karakteristična je jedinstvenost II tona – čujna je samo aortna komponenta II tona (A2). Nad pulmonalkom se čuje sistolni ejekcioni šum različitog intenziteta od dosta grubog, praćenog trilom do sasvim blagog. U najtežim slučajevima šum se ne čuje. Dakle, jačina šuma opada sa većom stenozom pulmonalke jer se manje krvi kreće - usled anoksemije javlja se poliglobulija - EKG – hipertrofija DK (visok R u V1, dubok S u V6)

- Rendgen – malo srce sa hipertrofijom DK, luk plućne arterije nedostaje, vrh srca je proširen u vidu “holandske drvene klompe“, plućna vaskularna šara je oskudna - Komplikacije – cerebralna tromboza (⇒ hemiplegije) usled poliglobulije - Th – hirurška transpozicija krvnih sudova, zatvaranje VSD-a, proširenje pulmonalne stenoze - ova mana ima lošu prognozu – deca umiru usled infekcija, moždanog udara, apscesa, tromboza, infektivnog miokarditisa, anoksemične krize

VIII TRILOGIJA FALLOT - čine je

1) stenoza ušća plućne arterije 2) pretkomorski septalni defekt (ASD) 3) hipertrofija desne komore

- povećan pritisak u desnom srcu dovodi do desno-levog šanta ⇒ smanjen je protok korz pluća - ova mana se sreće kod odraslih - cijanoza se javlja još u detinjstvu, a pored toga postoji i dispnea

ISHEMIJSKA BOLEST SRCA - predstavlja koronarnu bolest koja nastaje zbog nesklada između koronarnog protoka i potreba miokarda za O2 (potrebe srčanog mišića za krvlju je veća od mogućnosti njegovog snabdevanja) - oštećenje je uzrokovano funkcionalnim ili organskim promenama u koronarnoj cirkulaciji - u 90% slučajeva uzrok koronarne bolesti su aterosklerotske promene krvnih sudova. Ateromatozne ploče sužavaju lumen krvnih sudova, ali se koronarni protok ne menja sve do kritičnog suženja (kada je lumen sužen za više od 60%)

smanjenje protoka ⇓

↓O2 → hipoksija (usled anaerobnog metabolizma Glu → laktat ⇒ bol)

⇓ posle 10-20 min ↓ energetske funkcije ćelije

⇓ posle ½ h – promene postaju ireverzibilne

⇓ smrt ćelije

(izumiranje mitohondrija i ostaliha organela) – u delu srca koji napaja okludirana arterija nastaje nekroza srčanog mišića koja se u

daljem procesu (posle 6 h) zamenjuje vezivnim tkivom (ožiljak). Usled nekroze oslobađa se intracelularni K+ ⇒ hiperkalijemija i poremećaji ritma

- produženu ishemiju uzrokuje tromboza kvrnih sudova koja se obično stvara na ateromatoznoj ploči ili krvarenjem u ateromu - ako ishemija traje manje od 30 min, a pri tom delujemo lekovima ili se otkloni uzrok, sve promene se povlaće i uspostavlja se normalan protok - ishemijska bolest srca (IBS) se manifestuje kao

1. angina pectoris 2. infarkt miokarda

3. ishemijska kardiomiopatija 4. poremećaj ritma

ANGINA PECTORIS - predstavlja klinički oblik IBS čija je osnovna karakteristika prekordijalni bol koji nastaje usled prolazne ishemije miokarda, koja nastaje usled nesrazmere između potreba miokarda za O2 i njegove dopreme u različitim uslovima - ↓ doprema – ateroskleroza, spazam krvnih sudova, pad MV ili TA, anemija, hipoksemija - ↑ potrebe – fizički napor, emocionalni stres, ↑ frekvence ili TA - faktori rizika za nastanak AP su slični onima za aterosklerozu - u zavisnosti od uslova u kojima se javlja, razlikuje se

• AP u naporu – odlikuje se prolaznim epizodama bola u grudima izazvane naporom, tj. situacijama koje zahtevaju veću količinu O2, bol popušta na nitroglicerin

• spontana AP – bol se javlja bez vidnog razloga, duži je, intenzivniji i slabije reaguje na nitroglicerin

- sve angine se dele na 1. stabilne 2. nestabilne

ú stabilna u pogoršanju ú de novo nestabilna (od početka nestabilna) ú Prinz-Metalova (varijant angina)

STABILNA ANGINA PECTORIS

- najblaži oblik bolova javlja se kod stabilne angine. Osnovna karakteristika je ANGINOZNI BOL koji je uvek uslovljen istim provokativnim mehanizmom (najčešće je to fizički napor), traje 5-10 min i prolazi na nitroglicerin ili odmor - tegobe u grudima u vidu stezanja, pritiskanja, težine ili samo neugodnosti su najčešće lokalizovane retrosternalno. Treba insistirati da bolesnik tačno pokaže to mesto – za anginozni bol je tipično da ga bolesnik locira široko otvorenom šakom, a ne tačno prstom - bol se širi prema vratu i donjoj vilici, ramenima, nadlaktici, podlaktici, leđima, gornjem delu stomaka. Često ga provociraju hladan vazduh, emocionalni stres i varenje. Praćen je malaksalošću i hladnim preznojavanjem - u kliničkoj proceni težine stanja angine koristi se klasifikacija kanadskog udruženja kardiologa I stepen – nema bola pri uobičajenoj fizičkoj aktivnosti II stepen – prisustvo bola pri uobičajenoj fizičkoj aktivnosti III stepen – bol se javlja pri fizičkoj aktivnosti manjoj od uobičajene IV stepen – bol se javlja i u miru (nesposonost za bilo koje aktivnosti) - Fizički – u samom napadu bola može se registrovati ↑ TA, tahikardija i poremećaji ritma - EKG – van napada bola je u granicama normale. Samo u napadu bola registruju se znaci ishemije miokarda (depresije ST-segmenta i negativan T-talas) - Dif Dg – aortna stenoza, akutna plućna embolija, hronični perikarditis, prolaps mitralne valvule - Dif Dg bola u grudima

1. spazam ezofagusa – lokalizovan slično anginoznom bolu, širi se u epigastrijum i nekada u levu ruku. Nitroglicerin deluje posle par minuta jer otklanja spazam jednjaka. Ovaj bol nije nikada provociran naporom

2. perikarditis – bol je oštar, lokalizovan više sa leve strane sternuma. Ovaj bol traje dugo, nekoliko sati ili dana, pojačava se pri dubljem udisaju ili kašlju. Bol popušta kad je bolesnik nagnut napred

3. dijafragmalna hernija sa ezofagusnim refluksom – javlja se u ležećem položaju, a njihov intenzitet se smanjuje sa ustajanjem

4. ulkusni bol, žučne kolike – mogu da imitiraju anginozni bol, najjači je na odgovarajućem delu stomaka, pacijent daje podatke o GIT tegobama

5. skeletno-muskularni bol – lokalizovan je lateralno, jačina mu se menja pri pokretima, lokalizovan na mestu povrede, pojačava se na spoljni pritisak

6. emocionalni uzrok bola – kod napetih osoba, ali ovaj bol nema karakteristike anginoznog bola jer traje satima i danima, nije jak, pacijent ne može da odredi kad počinje

7. pleuralni bol – kao i perikardni bol pojačava se pri udisaju, oštar je, lokalizovan na mestu promene

- Th – nitroglicerin je lek izbora u napadu bola, sublingvalno. Dejstvo mu nastaje u roku od 1 min i traje 10-30 min. On uzrokuje vensku vazodilataciju i tako rasterećuje srce (ali i dilatira koronarke) - prevencija napada – zbog smanjenja potreba miokarda za O2 - nitrati – izosorbid-dinitrat (cornilat) - β-blokatori – inderal, atenolol, prinorm - Ca2+-antagonisti – nifelat (kod angine pectoris sa spazmom koronarki) - ukoliko bol ne reaguje na medikamente onda se radi koronarografija pa hirurgija. Danas se sve više uvode metode PTCA (perkutana transluminalna angioplastika), a podrazumeva dilataciju krvnih sudova balon dilatacijom - Prognoza – ako su zahvaćene sve 3 glavne koronarne arterije, prognoza je loša

NESTABILNA ANGINA PECTORIS - napad se ne može predvideti. Bolovi se javljaju i pri sasvim malom naporu, za vreme odmaranja u snu i ne reaguju uvek na terapiju - do napada dovodi tromb (komplikovana ateromatozna ploča). Tromb je neokluzivan (postoji delimično protok) za razliku od infarkta gde potpuno okludira sud i prekida protok - prognoza ovog oblika je lošija – produžena ishemija može uvesti u maligne poremećaje ritma i iznenadnu smrt. Ovaj oblik se javlja često u višesudovnoj IBS, što otežava situaciju - Klinička slika – između stabilne angine i akutnog infarkta miokarda. Bol je intenzivniji, traje 10-30 min, javlja se nekoliko puta u toku dana ili nedelja (zato je ovaj oblik angine dobio naziv intermedijarni sindrom, tj. predinfarktno stanje) - u toku napada, pored malaksalosti i preznojavanja, javlja se gušenje, mučnina, kašalj, povraćanje, gubitak svesti, osećaj bliske smrti - u toku napada moguće je otkriti poremećaje ritma i sistolni šum mitralne insuficijencije, kao i ↑ TA. Ređe se u toku napada razvija akutni edem pluća - EKG – depresija ST-segmenta, negativan T-talas, promene su reverzibilne još uvek - Laboratorija – vrednosti enzima su normalne, a ↑ vrednosti CPK i LDH ukazuju na razvoj infarkta - Dg – anamneza, laboratorija (isključivanje nekroze), EKG (ako postoje promene)

PRINZ-METALOVA ANGINA PECTORIS - predstavlja poseban tip nestabilne angine koji je najčešće uslovljen spazmima koronarki. Napad se javlja uvek u isto doba dana ili noći, nevezano za napor - napad bola kod ovog oblika uslovljava podizanje (elevaciju) ST-segmenta sa negativnim T-talasom. Elevacija iščezava po prestanku bola, po čemu se razlikuje od akutnog infarkta kod kojeg elevacija ST-segmenta traje nekoliko sati ili dana - Th – hospitalizacija kod nestabilne – nitroglicerin – sublingvano ili i.v. ako su tegobe izražene – nifelat, bensedin – aspirin – smanjuje mogućnost nastanka akutnog infarkta – hirurško lečenje ili PTCA ako medikamenti ne pomažu

AKUTNI INFARKT MIOKARDA - predstavlja nekrozu miokarda uzrokovanu prestankom ili naglim smanjenjem cirkulacije krvi do stepena koji nije dovoljan da obezbedi priliv krvi (O2) u miokard i koji traje toliko dugo da uzrokuje smrt ćelija. To je poslednja faza u evoluciji IBS - naglo nastali prestanak cirkulacije najčešće je uzrokovan trombozom na već postojećoj ateromatoznoj ploči. Ostali uzroci su krvarenje u ateromsku ploču, intenzivan fizički napor, krvarenje i šok (pad pritiska u koronarkama), produžen spazam krvnih sudova...

mehanizam nastanka koronarne tromboze - oštećenje endotela krvnih sudova i ogoljen kolagen ⇒ oslobađanje ADP-a ⇒ adherencija trombocita ⇒ trombocitni čep. Oslobađanje tromboksana A2 (vazokonstriktor) i aktivacija trombina (pretvara fibrinogen u fibrin koji dovodi do formiranja tromba) takođe doprinose stvaranju tromba

tromb ⇒ okluzija koronarne arterije ⇒ ishemija ⇒ nekroza - u momentu nastanka infarkta dolazi i do snažne aktivacije simpatikusa i oslobađanja kateholamina - sve ove pojave dovode do višestrukih promena

• oštećenje ćelijske membrane dovodi do izlaska K+ iz ćelija što dovodi do poremećaja ritma srca (najčešći uzrok smrti u prvim satima infarkta)

• oštećenjem miokarda gubi se deo kontraktilne mase što dovodi do smanjenja funkcije leve komore ⇒ ↓ MV i ↓ TA , dok oštećenja većeg stepena dovode do insuficijencije levog srca

- Klinički – retrosternalni bol – počinje obično u naporu ili posle psihičkog stresa, češće ujutru između 6-12h, izuzetno je jak i traje satima, lokalizovan iza centralnog dela sternuma, manifestuje se u vidu stezanja, pritiska, paljenja, širi se prema ramenima, ređe prema vratu, donjoj vilici i abdomenu – malaksalost, znojenje, povraćanje – refleksna bradikardija – vagusnog porekla, praćena bledilom, preznojavanjem i prolaznim padom TA. Bradikardija stvara uslove za nastanak malignih aritmija (VES, fibrilacija) koje mogu dovesti do smrti, a usled hipotenzije se može razviti šok - oslabljeni srčani tonovi ukazuju na razvoj srčane insuficijencije - kada je infarktom zahvaćen papilarni mišić, njegova funkcija je oštećena i stvare se funkcionalna mitralna insuficijencija sa pojavom sistolnog regurgitacionog šuma

- znaci oslabljene funkcije desnog srca su nabrekle vene vrata, edemi... - moguća je i ruptura interventrikularnog septuma (nabrekle vene vrata, uvećana jetra... Tokom prvih dana infarkta, usled razvoja fibrinskih naslaga na epikardu iznad oštećenog miokarda, može se čuti prolazno perikardno trenje - usled stimulacije simpatikusa kod ⅔ slučajeva se može javiti tahikardija - u prvih 6h dominiraju bradikardija, VES, ventrikularna tahikardija i fibrilacija, dok su atrijalna fibrilacija i poremećaji sprovođenja češći u kasnijoj fazi - transmuralni infarkt – nekroza zahvata zid po celoj debljini - intramuralni infarkt – nekroza zahvata srednji deo zida - subendokardijalni infarkt – nekroza zahvata samo subendokard - opstrukcija desne koronarke → bazalni, dijafragmalni infarkt - opstrukcija leve cirkumflekse arterije → infarkt lateralnog zida leve komore - EKG – 1. ST elevacija ukazuje da je infarkt akutan 2. Q-zubac – širok 1mm (0,04s) i dubok ⅓ QRS-kompleksa (nalaz samo Q-zubca znači ožiljak) 3. transmuralni infarkt odlikuje se znacima ishemije (negativan i simetričan T-talas), lezije (elevacija ST-segmenta), nekroze (značajan Q-zubac), R-zubac se sasvim gubi pa se registruje samo QS 4. intramuralni infarkt – posle Q-zubca postoji R, manje ili veće amplitude - lokalizacija infarkta prema promenama na EKG-u u određenim odvodima - prednji prošireni infarkt – I, aVL, V1-V6

- anteroseptalni infarkt – V1, V2 - anteroapikalni infarkt – V3, V4 - anterolateralni infarkt – V4, V5, V6, aVL, I - lateralni infarkt – I, aVL - dijafragmalni (inferiorni) infarkt – II, III, aVF - zadnji infarkt (suprotno od prednjeg) – visok R i ST depresija u V1, V2, V3 - posterolateralni infarkt – aVF, V6

- Laboratorija - već u prvim satima nastanka akutnog infarkta javlja se leukocitoza - ↑ SE, ali nije karakteristična, ubrzava se u nekoliko prvih dana - ↑ Glu (posledica stresa i oslobađanja kateholamina), normalizuje se u prvih nekoliko dana - ↑ t°C, ↑ K+ (mehanizam koji potencira nastanak aritmija) usled nekroze - propadanjem ćelija miokarda oslobađaju se ćelijski enzimi i raste njihova koncentracija u serumu posle infarkta

1. troponin – jedini visoko specifičan enzim, u serumu se pojavljuje 1-2h nakon infarkta i traje 5-10 dana

2. kreatin-fosfokinaza (CPK) – javlja se u serumu 4-8h od infarkta, a maksimalne vrednosti se javljaju u toku 24h. Vrednosti se normalizuju za 3-4 dana

3. glutamin-oksalsirćetna transaminaza (SGOT-ALT) – javlja se 8-12h nakon infarkta, a maksimalne vrednosti osle 18-36h. Normalizuje se posle 3-5 dana

4. laktat-dehidrogenaza (LDH) – javlja se 24-48h nakon infarkta, a maksimalne vrednosti posle 3-6 dana. Vrednosti se normalizuju posle 8-14 dana enzim vreme javljanja max koncentracija normalizacija

TROPONIN 4-8 h 5-10 dana CPK 4-8 h 24 h 3-4 dana ALT 8-12 h 18-36 h 3-5 dana LDH 14-48 h 3-6 dana 8-14 dana

- Komplikacije - ruptura LK – u prvim danima (najdalje 10 dana) može nastupiti nadramatičnija komplikacija. Ovaj događaj se odigrava naglo, uz intenzivan bol, gubitak svesti, pojavu nabreklih vena i cijanozu - ruptura papilarnog mišića ⇒ sistolni šum mitralne insuficijencije i edem pluća - ruptura interventrikularnog septuma ⇒ sistolni šum i tril, zastojna srčana insufic. - stvaranje tromba na zidu LK - postinfarktni (Dresslerov) sindrom – u III nedelji evolucije infarkta može da nastane imunološka reakcija na oštećeni miokard ⇒ ↑ t°C, pleuritis, perikarditis, peritonitis - aneurizma zida LK – ispupčeno, nekrotično, pa fibrozno izmenjeno tkivo koje se ne kontrahuje u sistoli - poremećaji ritma komore (fibrilacija i tahikardija) – predstavljaju nejčešći uzrok smrti u času nastanka infarkta - srčana insuficijencija - Prognoza – kada bolesnik prebrodi kritičnu akutnu fazu, dalji tok zavisi od obima oštećenog dela miokarda i promena na drugim koronanim krvnim sudovima - perzistencija anginoznih bolova posle preležanog infarkta ukazuje na promene i na drugim koronarnim sudovima - Th

1. ublažavanje bola – MORFIN (10-20 mg s.c., može i petantin, metadon...) 2. antiaritmici – LIDOKAIN , i.v.; najpre bolus 50-100 mg, pa nastavak infuzijom 3. smanjenje hipoksije – O2 (6-8 l/min) 4. antikoagulansi – HEPARIN i.v. prva 3-4 dana, pa dikumarinski preparati 5. fibrinolitici – STREPTOKINAZA daje se prva 3-6 h i.v. ili intrakoronarno 6. lečenje srčane insuficijencije – nitroglicerin, diuretici, digitalis 7. terapija šoka – DOPAMIN 8. β-blokatori – METOPROLOL, PROPRANOLOL prevencija ponovnih infarkta 9. Ca-antagonisti – DILTIAZEM, VERAPAMIL 10. hirurški – PTCA, bajpas, pejsmejker • Morfin • O2 • Nitroglicerin • Antiaritmici, antikoagulansi, antiagregacioni

PLUĆNA EMBOLIJA

- nastaje zbog opstrukcije manjih ili većih grana plućne arterije krvnim ugruškom ili drugim materijama koje putem venske krvi dospevaju u cirkulaciju - Etiologija – tromboflebitis i flebotromboza dubokih vena nogu, karličnih vena – parijetalna tromboza DPK - izvesna stanja i bolesti potenciraju nastanak i razvoj tromboflebitisa, jer dovode do staze u nogama (trudnoća, hirurške intervencije, akutni infarkt miokarda i insuficijencija desnog srca). Neki karcinomi (ovarijum, pankreas, jetra, želudac, prostata) uzrokuju česte, migrirajuće tromboflebitise pa i plućne embolije - Patofiziologija – kada se tromb ili njegov deo otkače iz ležišta i putem krvi dospeju u neku granu glavne arterije nastaće parcijalna ili kompletna redukcija protoka krvi distalno od mesta opstrukcije. Sa redukcijom nastaju

1. plućna embolija – tromb, vazduh, mast, amnionska tečnost... 2. plućna tromboza 3. plućni infarkt – nekroza avaskularnog tkiva

- do povećanja pritiska u plućima (a samim tim i u desnom srcu i sistemskom krvotoku) dolazi tek sa prekidom cirkulacije u ⅔ plućnog vaskularnog stabla. U nastanku nagle plućne hipertenzije ulogu imaju i refleksna vazokonstrikcija i bronhokonstrikcija (usled oslobađanja histamina, prostaglandina, bradikinina...) - plućna hipertenzija naglo opterećuje DK pritiskom, dolazi do povećanja pritiska u arteriji pulmonalis ispod opstrukcije, raste pritisak u desnom srcu i sistemski venski pritisak ⇒ akutna dilatacija DK i DPK sa dilatacijom trikuspidalnog prstena (trikuspidalna insuficijencija) i pulmonalnog ušća ⇒ insuficijencija desnog srca - zbog malog priliva u desno srce ⇒ ↓ MV - embolija pluća nastaje krajem prve sedmice ili između 12-14 dana posle operacije, porođaja... - mogu se izdvojiti 3 klinička oblika plućne embolije

1. masivna plućna embolija – akutno plućno srce 2. plućni infarkt 3. tromboembolijska plućna hipertenzija

AKUTNO PLUĆNO SRCE

- nastaje prekidom cirkuklacije u jednoj od glavnih grana plućne arterije ili kada mnogobrojni embolusi prekinu cirkulaciju okluzijom velikog broja manjih grana pluće cirkulacije. Ostrukcijom više od ⅔ plućnog vaskularnog stabla razvija se akutno plućno srce - 10-60% bolesnika umire naglom smrću 2h od početka simptoma - Patogeneza – nagli porast vaskularne rezistencije pluća uslovljava brz porast pritiska u a. pulmonalis. DK tada dilatira a pritisak se retrogradno prenosi sa DK na DPK i vene koje se u nju ulivaju. MV se smanjuje zbog pada UV, a kompenzatorna tahikardija ga ne može nadoknaditi. Do pada punjenja LK dolazi zbog dilatacije DK - Klinički – sinkopa – zbog pada TA – anginozni bol – zbog neadekvatnog koronarnog protoka – gušenje – zbog plućne hipoventilacije – bledilo, cijanoza, dispnea, hladni ekstremiteti, ↓ TA, tahipnea, tahikardija, galop DK i DPK - EKG – pokazuje opterećenje DK i DPK (uzan Q i negativan t u III, dubok S u I) – p-pulmonale (visok i šiljat p u II) – parcijalni ili kompletni blok desne grane (RR’ u V1 i V2) – depresija ST u V2 - Rendgen – opterećenje DK i DPK - Laboratorija – gasne analize pokazuju hipoksemiju - Dif Dg – akutni infarkt miokarda, pneumotoraks, pneumonija, pleuritis - Th – strogo mirovanje – streptokinaza i.v. (lizira svež ugrušak i uspostavlja plućni protok) – heparin i.v. (2-3 nedelje, a nakon toga 3-6 meseci antikoagulantna terapija) – O2, digitalis (aritmija, blok D grane) – embolektomija (hirurško otklanjanje embolusa)

PLUĆNI INFARKT - nastaje okluzijom manje lobarne ili segmente arterijske grane, ređe vene - lokalizovan je češće u donjim delovima pluća, a oblika je kupe čija je baza površina pluća, pa je čest pleuritis - Klinički – kašalj, pleuralni bol, ↑ t°C, hemoptizije. Postoji tahikardija i tahipneja

tahipneja + tahikardija + ↑ t°C = Allenov znak - nalaz na plućima – znaci konsolidacije tkiva (kondenzovano plućno tkivo), pleuralni izliv (pucketanje) - nalaz na srcu – tahikardija, sistolni regurgitacioni šum nad pulmonalnim ušćem - EKG – sinusna tahikardija, supraventrikularne aritmije, znaci opterećenja D srca (hipertrofija) - Laboratorija – leukocitoza, moguće su ↑ vrednosti LDH

PLUĆNA HIPERTENZIJA - karakteriše se povećanim pritiskom u plućnim krvnim sudovima, hipertrofijom, dilatacijom, a kasnije i insuficijencijom DK - Etiologija – ponavljane sitne plućne embolije

1. pasivna plućna hipertenzija – nastaje zbog povećanog protoka u plućnim venama, tj. u levom srcu (mitralna stenoza, insuficijencija L srca, valvularne mane). Dolazi do edema pluća. Dugogodišnje trajanje dovodi do promena na krvnim sudovima (hipertrofija glatkih mišića medije i zadebljajne krvnih sudova) i pojave vazookluzivne plućne hipertenzije

2. hiperkinetički tip – nastaje usled povećanog protoka kroz plućnu cirkulaciju zbog L-D šanta (ASD). Plućni protok može biti nekoliko puta veći od sistemskog. Vremenom se i ovde razvija opstrukcija krvnih sudova

3. vazookluzivni tip – karakteriše se povećanim plućnim otporom zbog opstruktivnih promena na krvnim sudovima - Klinički – dispnea, umor, sinkopa (zbog ↓ UV i ↓ MV ⇒ ↓ priliv u LK iz plućnih vena), anginozni bol (zbog malog MV i hipoksemije) – hemoptizije, promuklost – insuficijencija D srca (u terminalnoj fazi bolesti) – hladni ekstremiteti, akrocijanoza, puls, ↓ TA – karakteristično parasternalno uzdizanje, vrh srca se ne palpira – naglašen P2 (II ton nad pulmonalkom), kratak sistolni šum nad pulmonalkom ili Graham-Steelov šum funkcionalne insuficijencije pulmonalnih zalistaka - EKG – opterećenje (hipertrofija) DK - Th – periferni vazodilatatori, ACE inibitori, Ca-antagonisti

HRONIČNO PLUĆNO SRCE - predstavlja promene D srca izazvane primarnim, hroničnim, difuznim plućnim poremećajima - promene D srca – hipertrofija ⇒ dilatacija ⇒ insuficijencija DK - Etiologija – 1. bolesti koje primarno oštećuju disajne puteve a) HOBP – bronhitis, astma, emfizem b) difuzne fibroze pluća – hipoksija ⇒ vazokonstrikcija ⇒ ↑ otpor krvnih sudova c) obilne resekcije pluća – pulmotomija, lobektomija

– 2. bolesti koje otežavaju pokrete grudnog koša a) kifoskoliooza – jedan deo pluća sabijen, drugi rastegnut) b) neuromišićne bolesti – mišićna distrofija, poliomijelitis... c) oštećenje respiratornog centra – u meduli oblongati – 3. bolesti koje primarno oštećuju sudovnu mrežu pluća a) arteritisi a. pulmonalis b) ponavljane embolizacije pluća, tromboze - Patofiziologija – osnovni mehanizam nastanka hroničnog plućnog srca je plućna hipertenzija, tj. poremećaj plućne cirkulacije - da bi se razvila plućna hipertenzija mora biti prevaziđen rezervni kapacitet plućne cirkulacije (sposobnost da se primi nekoliko puta veći priliv krvi a da se ne poveća pritisak). Rezervni kapacitet se zasniva na otvaranju ranije neperfundovanih krvnih sudova (uglavnom u gornjim delovima pluća) i na rastegljivost plućne vaskularne mreže (uglavnom u donjim delovima pluća) - u nastajanju plućne hipertenzije učestvuje nekoliko faktora 1. vazokonstrikcija u slučaju hipoventilacije alveola – da bi se smanjio lokalni protok u području hipoventilacije i povećao protok u normalno ventilisanim regionima HIPOKSIJA ⇒ histamin i simpatikus ⇒ vazokonstrikcija ⇒ ↑ plućnog otpora HIPOKSIJA ⇒ ↑ broj Er ⇒ ↑ viskoznost krvi ⇒ hipervolemija ⇒ ↑ protok kroz pluća ⇒ ↑ vaskularni otpor ⇒ još više opterećuje DK 2. redukcija plućne vaskularne šare – emfizem, fibroze 3. hipervolemija i hiperkinetsko stanje krvotoka - usled hipoksemije i hipoksije (bolesti I i II grupe) dolazi do povećanog stvaranja Er, ubrzane srčane radnje ⇒ poliglobulija, tahikardija, ↑ MV - povećan MV može da doprinese plućnoj hipertenziji kada je plućna vaskularna mreža dovoljno redukovana - Klinički – dispnea, suv kašalj, malaksalost, cijanoza, konfuzija, sinkope, palpitacije - u početnom stadijumu oboljenja postoji samo plućna bolest - zatim nastaju razni stepeni plućne insuficijencije - njoj se pridružuje plućna hipertenzija - poslednji stadijum bolesti odlikuje srčano oboljenje – cor pulmonale chr - najčešće se sreće hronično plućno srce na bazi HOBP - Dg – otežana istovremenim prisustvom promena na plućima zbog HOBP (emfizem, bronhitis) - tahikardija, oslabljeni tonovi - naglašen P2

- sistolni regurgitacioni šum trikuspidalne insuficijencije – u odmaklom stadijumu čuje se zbog dilatacije DK

- nabrekle vene vrata, edemi – znaci insuficijencije D srca - glavobolja, znojenje, pospanost – znaci hipoksemije i hiperkapnije - ranoinspirijumski i kasnoinspirijumski pukoti

- EKG – P pulmonale – visok i šiljat P (nastaje u hipertrofiji ili dilataciji DPK ili kada postoji povećanje pritiska u njoj – visok R u V1 (hipertrofija DK) – RR’ u V1 i V2 (blok D grane) – negativan T u V1, V2, V3 (često prolazna pojava u pogoršanjima plućne infekcije) - Laboratorija – ↑ Hgb, ↑ Hct, policitemija (↑ Er), ↑ bilirubin, ↑ alkalna fosfataza

- Th – lečenje osnovnog oboljenja pluća i plućne insuficijencije - u HOBP cilj je da se bronhije učine što prolaznijim - drenaža bronha iskašljavanjem - suzbija se infekcija visokim dozama antibiotika - kortikosteroidi otklanjaju edem sluzokože bronha - bronhodilatatori - O2, veštačka ventilacija – u akutnom napadu – lečenje insuficijencije D srca - manje soli u ishrani - diuretici, kardiotonici - prognoza je loša

INFEKTIVNI ENDOKARDITISI - predstavljaju infektivno, zapaljensko oboljenje prirodnih ili veštačkih valvula, zida srčanih šupljina i tendinoznih hordi - Etiologija – bakterije, gljivice, rikecije...

• BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS - Etiologija – streptococcus viridans et pyogenes, streptococcus pneumoniae – stafilococcus aureus, neisseria gonnorrhoeae et meningitidis – hemofilus influence - najčešći izazivači endokarditisa veštačkih valvula je stafilococcus aureus, ali i Gram- bakterije (serratia, pseudomonas...) - dele se na akutne i subakutne. Da li će doći do pojave jednog ili drugog oblika endokarditisa zavisi od virulencije bakterija, kao i od otpornosti organizma. Sem toga akutni može da pređe u subakutni, a subakutni da akutizira - za nastanak akutnog endokarditisa ne mora da postoji oštećenje zalistaka, dok se subakutni bakterijski endokarditis javlja kod osoba sa urođenim ili stečenim valvularnim manama 1. akutni bakterijski endokarditis - predstavlja zapaljenje normalnih, izmenjenih ili veštačkih valvula izazvano infekcijom u toku teške bakterijemije (stafilokokni apscesi, postpartusne infekcije karlice, pneumokokne pneumonije), kao komplikacija hirurških zahvata na srcu ili grugih dijagnostičkih i terapijskih postupaka - Patofiziologija 1. bakterijemija – ulaz infekcije može biti različit 2. specifična osobina pojedinih bakterija da se lepe za zaliske – enterokoke, stafilokokus aureus, streptokokus viridans... 3. oštećenje endotela – što omogućuje stvaranje bakterijskih kolonija (stečena ili urođena srčana mana, ateroskleroza, kalcifikacije, mikrotraume...) - endokarditis više zahvata levu stranu srca (aortni i mitralni zalistak), ali može i desnu (naročito kod narkomana) - karakteriše ga pojava vegetacija i ulceracija, koje su duboke. Sa tih vegetacija se mogu otkidati tromboembolusi što dovodi do pojave perifernih embolija. Može da dođe i do akutne perforacije zaliska - ruptura papilarnog mišića i horde se ređe javlja

- moguće su i promene u miokardu, u vidu apscesa, hemoragija, degeneracije mišićnih vlakana... - Klinički – početak bolesti je izrazito buran. Zdrave osobe dobijaju visoku t°C i septično stanje sa groznicom. U toku prve sedmice javljaju se šumovi. Ako dođe do perforacije zaliska ili rupture mišića ili hordi dolazi do zastojne srčane insuficijencije - kako su trombi na zaliscima veliki, embolizacija je često prvi znak bolesti, pa se bolesnik obraća lekaru zbog petehija i purpura - Laboratorija – ↑ SE, leukocitoza, anemija – uzimanje krvi za hemokulturu treba ponavljati za vreme febrilnosti - Komplikacije – metastatski apscesi u bubrezima, slezini, mozgu... – sklonost krvarenju, periferne arterijske embolije - Dif Dg – sepsa, milijarna TBC, tifus, malarija – purpura druge etiologije - lečenje treba započeti odmah, visokim dozama antibiotika 2. subakutni bakterijski endokarditis - bolest urođenih ili stečenih srčanih mana ili ugrađenih veštačkih valvula - ulazna vrata infekcije mogu biti različita – stomatološke intervencije, kateterizacija uretera, prostatektomija, kolonoskopija, intervencije na srcu, ugrađivanje pejsmejkera - bolest karakterišu vegetacije različitih veličina koje se sastoje od fibrina i trombocita. Tkivo zalistaka pokazuje znake upale i nekroze. Na ivici nekroze postoje znaci stvaranja granuloma (infiltracija Ly, histiocitima, gigantskim ćelijama...). U vreme stvaranja ožiljka fibrozno tkivo proliferiše i javlja se fagocitoza bakterijskih kolonija, hijalinizacija i kalcifikacija - odvajanjem trošnih fibrinskih vegetacija od mesta infekcije dolazi do embolizacije u plućnom i sistemskom krvotoku (mozak, slezina, bubreg, GIT, ekstremiteti) gde dolazi do infarkta i apscesa - miokardne promene su izražene degeneracije vlakana. Difuzni miokarditis se sreće u 50% slučajeva i obično je praćen znacima zastojne srčane insuficijencije - Klinički – inkubacija oko 7 dana. Opšti simptomi nastaju postepeno – malaksalost, subfebrilna t°C, brzo zamaranje, gubitak apetita... Mogući su i artritis velikih zglobova – splenomegalija – Oslerovi čvorići traju satima ili danima, javljaju se na prstima ruku i noguili na drugim delovima ekstremiteta, a kao posledica imunološke reakcije – Janeway lezije u vidu ograničene hemoragije na tabanima ili rukama, a kao posledica septičkih embolija - Fizički – pregled otkriva 3 glavna znaka 1. urođenu ili stečenu valvularnu manu ili veštačku valvulu – ukoliko su ranije postojali šumovi na srcu mogu da se menjaju pojavom novog šuma (u zavisnosti od lokalizacije – češće na L srcu) zbog ulceracija zalistaka, rupture tendinozne horde, proširenja srca ili vegetacija na zaliscima. Tonovi su tmuli zbog postojećeg miokarditisa, kada se čuje i galop, a postoje i znaci zastojne srčane insuficijencije. Moguć je i AV blok različitog stepena 2. ↑ t°C 3. uvećana slezina – splenomegalija - Dg – ↑ SE, normohromna anemija, hematurija – leukociti normalni (do 7000) – ↑ γ-globulini u serumu (IgM)

– hemokultura se uzima u vreme maksimalne t°C i pozitivna je u 50% slučajeva. Uzroci negativne hemokulture su prethodno lečenje antibioticima, gljivični endokarditis, endokarditis izazvan L-formom bakterija - Dif Dg – recidivi reumatske groznice, TBC, grip, leukemije, tifus – trombotički endokarditis – miksom LPK - najbitnije je na vreme posumnjati u Dg, jer ako se u prve 2 nedelje ne počne sa Th, bolest ima lošu prognozu. Zato pojava ↑ t°C nepoznatog porekla kod pacijenata sa urođenim ili stečenim manama ili veštačkim valvulama upućuje na ovu Dg. Bitna je stalna, ponavljana hemokultura - najčešći uzroci smrti su zastojna srčana insuficijencija i bubrežna insuficijencija - Th – antibiotici (velike doze) – penicilin G, streptomicin, gentamicin... - pad temperature i negativna hemokultura nisu razlog da prekid lečenja koja traje najmanje 6 nedelja. Po prestanku lečenja antibioticima, treba stalno pratiti stanje pacijenata. Recidivi su najčešći u prve 4 nedelje i ako se dogode treba ponoviti Th

• GLJIVIČNI ENDOKARDITIS - candida, aspergillus, histoplazma - promene su na mitralnom ili aortnom zalisku. Trošne vegetacije čest su uzrok embolija u sistemskom krvotoku - na gljivičnu infekiju treba posumnjati ako klinička slika liči na subakutni bakterijski endokarditis, ali sa negativnom hemokulturom. Bitno je uraditi i serološke reakcije - Th – amfotericin B, 5-fluorocitozin (samo ako je očuvana bubrežna funkcija) - traje 6-8 nedelja

MIOKARDITISI - predstavljaju zapaljenje srčanog mišića koji se odlikuje ćelijskom infiltracijom (fokalno ili difuzno) u intersticijumu i perivaskularno što dovodi do degeneracije miofibrila - Etiologija – nepoznate etiologije – nespecifični – bakterije, virusi, paraziti, alergijski, toksični, metabolički – specifični – reumatizam, TBC, Led, kolagenoze, lues - najčešći uzročnik virusnog miokarditisa je Coxackie B virus koji oštećuje miokard na tri načina – 1. invazijom, 2. toksinom i 3. autoimunim mehanizmom - Klinički – 1. asimptomatski bolesnici – imaju fokalni miokarditis – 2. simptomatski bolesnici – mogu imati sistemsku bolest sa diskretnim znacima oboljenja srca – 3. srčani simptomi – uključuju bol u grudima zbog mioperikarditisa ili simptome srčane insuficijencije – 4. slučajevi koji se ispoljavaju aritmijama i naprasnom smrću - simptomi zavise od očuvanosti kontraktilne sposobnosti miokarda. Sve nokse podjednako deluju na miokard levog i desnog srca - naglo smanjenje MV dovodi do DISPNEJE, čak i do ORTOPNEJE pri manjem naporu. Javlja se malaksalost, klonulost, nesvestica i sinkopa. Ekstremiteti su hladni. Prisutna je i cijanoza, a vrlo karakteristično je brzo zamaranje!!! - ako zapaljenski proces zahvati i perikard javlja se intenzivan bol u sredogruđu, kao anginozni, samo što duže traje i ne prestaje posle nitroglicerina već posle analgetika - kod infektivnog miokarditisa postoji i ↑ t°C koja kratko traje

- dolazi do oštećenja miofibrila ⇒ smanjena kontraktilnost miokarda - tahikardija, mukli tonovi na vrhu srca - aritmije - ↓ TA, puls je slab, mekan - Dg – Rendgen – uvećano, trouglasto srce, kardiofrenični uglovi tupi, staza u hilusima – EKG – laka elevacija ST sa negativnim T-talasom (lezija – ishemija) – kod teških oštećenja miofibrila – slika infarkta – pretkomorne i komorne ekstrasistole – AV blok i blok grane – Laboratorija – bakteriološke,virusološke i serološke analize - Komplikacije – globalna insuficijencija srca – tromboze u šupljinama srca – embolije – nagla smrt, naročito pri fizičkom naporu - Dif Dg – akutni perikarditis - prema toku mogu biti akutni, subakutni i hronični - Th – lečiti uzrok bolesti – stalne kontrole – strogo mirovanje – lečenje aritmija i srčane insuficijencije

PERIKARDITISI - Etiologija – 1. idiopatski, 2. infektivni (virusi, bakterije, gljivice, paraziti), 3. autoimune bolesti (sistemske bolesti vezivnog tkiva), 4. u toku akutnog infarkta srca (epistenokardični perikarditis), 5. neoplazije (mezoteliom i metastaze iz pluća, dojke), 6. metabolički (uremija, miksedem), 7. posttraumatski, 8. posle zračenja, 9. disekantna aneurizma aorte i rupture srca, 10. tokom reumatske groznice - Klasifikacija

1. akutni a. suvi – fibrinozan b. eksudativni – sa ili bez tamponade

2. subakutni a. efuziono-konstriktivni b. konstriktivni

3. hronični a. hronični izliv b. adhezioni

1. akutni fibrinozni perikarditis - može biti izazvan bilo kojom navedenom noksom, najčešće virusom i TBC bacilom - postoje 4 kardinalna simptoma

1. bol u grudima – najčešći simptom, lokalizovan centralno ili levo. Bol se pojačava pri dubokom udisaju, kašlju, gutanju u ležećem položaju, a popušta kad bolesnik sedne i nagne se napred. Širi se u levo rame i trapezius, nekad u ruku, ali za razliku od akutnog infarkta nikad u šaku. Mogu ga pratiti ↑ t°C i malaksalost

2. perikardno trenje – patognomonično za suvi perikarditis. To je visokotonski šum grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom u toku komorne sistole, dijastole i sistole pretkomora – čuje se u tri akta – “šum

lokomotive“. Najbolje se čuje u donjem delu leve ivice sternuma. Nekad je diskretan pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju lakat-koleno). Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati što se čuje i posle i posle prestanka disanja

3. EKG – promene potiču od zahvatanja subepikardnog miokarda. U I, II, V2-V6 se vidi elevacija ST-segmenta uz niske ili negativne T-talase. Posle nekoliko dana ST-elevacija nestaje, dok negativan T-talas može dugo da postoji. Nema Q-zupca. Postoji poremećaj ritma (što ukazuje da postoji i miokarditis)

4. ↑ t°C - Dg – klinička slika, Rö srca i pluća, TBC test, hemokultura kod ↑ t°C, virusološke probe, biopsija perikarda - Dif Dg – akutni infarkt miokarda, pleuritis, pneumotoraks - kod akutnog infarkta miokarda bol je stalan, ne pojačava se pri disanju, ne popušta kada se bolesnik nagne napred - bol može da zrači u šake - ST-elevacija ne prelazi 5mV - T-talas postaje negativan još dok postoji ST-elevacija, a kod perikarditisa tek kad se ST spusti - Th – hospitalizacija, etiološka Th, simptomatska (aspirin – suzbijanje bola i zapaljenja, kortikosteroidi (pronizon) ako aspirin ne pomogne u toku 48h) 2. akutni eksudativni perikarditis – perikardni izliv - klinička slika zavisi od brzine nakupljanja1, količine tečnosti2 i rastegljivosti perikarda3. Tako, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu može se naći i 1-2l tečnosti a da ne dođe do tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina ml eksudata a) akutni eksudativni perikarditis bez tamponade - tup bol u grudima i dispnea (naročito pri naporu) - zbog kompresije okolnih organa javlja se promuklost (n. recurens), disfagija (jednjak), kašalj (traheja i bronhije), dispneja (pluća), muka i štucanje (susedni abdominalni organi), Hornerov (simpatičke ganglije)... - iktus se ne palpira, a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena - tahikardija, mukli tonovi - kod nekih pacijenata se nalazi i perikardni III ton (odmah posle S2) - Ewartov (Juartov) znak – perkutorna tmulost i izmenjeni disajni šum ispod levog ugla skapule (iščezava kada se bolesnik nagne napred) - Dg – rendgen – uvećana srčana senka oblika trougla ili tikve – srčana kontrakcija je smanjenih amplituda – žive pulsacije aortnog dugmeta (kod izliva) – pluća su čista – EKG – QRS-kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas – tahikardija – scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO – punkcija perikarda (transudat, eksudat) – kod maligniteta se nalazi krvav izliv - Th – isto kao suvi perikarditis – purulentni izliv – antibiotici + drenaža (perikardiocenteza – igla se plasira levo od ksifoidnog nastavka, pored sternuma) b) akutni eksudativni perikarditis sa tamponadom srca - može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku kao komplikacija bilo kog etiološkog oblika perikarditisa, ali i tokom akutnog infarkta miokarda

- pritisak nakupljene tečnosti u peikardu brzo dostigne vrednosti dijastolnog pritiska u D srcu, a ubrzo i u LK pa je tako otežano punjenje srca ⇒ ↓ MV, ↓ TA, ↑ venski p

- dispnea, uznemirenost, znojenje, nesvestica - ortopnea, bledilo hladnih udova - nabrekle vene vrata - iktus se ne palpira - tahikardija, mukli tonovi, ↓ TA, ↑ venskog pritiska - oligurija

- Fizički – perikardni III ton i perikardno trenje (ponekad) – paradoksni puls – u toku dubokog inspirijuma dolazi do pada sistolnog pritiska bar za 10 mmHg pri čemu slabi ili iščezava radijalni puls - EKG – kao kod eksudativnog perikarditisa - Rendgen – kao kod eksudativnog perikarditisa - punkcija perikarda - Dif Dg – akutni infarkt miokarda, akutna iskrvarenja (šok), plućna embolija - Th – O2 – 5-10 ml/min – punkcija perikarda – ugao između ksifoideusa i perikarda – 500 ml fiziološkog rastvora – da bi se popravila hipovolemija – ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid 3. subakutni konstriktivni perikarditis - Etiologija – TBC, svi ostali navedeni uzroci - kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali, srasli među sobom, nerastegljivi. Na ovako promenjene listove mogu se istaložiti soli Ca2+ pa nastaje takozvano srce u oklopu (“pancer herz“) - postoji otežano dijastolno punjenje svih šupljina što dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u sve 4 šupljine srca – “plato pritiska“, kao i do porasta venskog pritiska. Usled smanjenja dijastolnog punjenja srca dolazi do kompenzatorne retencije H2O i soli što donekle omogućava bolje punjenje komora - sve dok je sistolna funkcija miokarda očuvana nema simptoma - kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard, atrofije miofibrila, kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom ⇒ ishemija miokarda ⇒ poremećaji sistolne funkcije miokarda ⇒ globalna srčana insuficijencija - Klinički – lako zamaranje, dispnea pri naporu – zastoj u jetri, ascites ⇒ gubitak apetita, osećaj nadutosti – usled ascitesa je podignuta dijafragma ⇒ dispnea i u miru – jako nabrekle vene vrata (pri dubokom inspirijumu njihova nabreklost se povećava → ⊕ Kussmalov znak) – tahikardija, perikardni III ton se u dijastoli javlja pre galopa – edem jetre i ascites se mnogo ranije javljaju nego edem potkolenica – u slučaju dugotrajne konstrikcije ⇒ ciroza jetre - Rendgen – srce je pri disanju fiksirano, kalcifikacije perikarda - EKG – niska voltaža – difuzna adaptiranost ili negativnost T-talasa, Q-zubac (fibroza), atrijalna fibrilacija - EHO – zadebljali listovi perikarda - Dif Dg – restriktivna kardiomiopatija – sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)

- Th – diuretici – perikardektomija – oslobađanje srca (pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja miokarda) 4. subakutni efuziono-konstriktivni - Etiologija – TBC, maligne bolesti, Rö zračenje - ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda, koji daje konstrikciju, i izliva, koji dovodi do hronične tamponade srca - posledica ovoga je visok pritisak u DPK i kad se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu - Klinički – dispnea pri naporu, zamorljivost, težina u grudima – nabrekle vene vrata, paradoksni puls, oslabljeni tonovi - Th – perikardektomija 5. hronični perikardni izliv - je onaj koji traje duže od 6 meseci. Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenskih poremećaja – u toku hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka... - Klinički – vene vrata su nabrekle, srčana senka je povećana – duže od 6 meseci – EHO, EKG i Rö odgovaraju onima kod eksudativnog perikarditisa – ako je perikard nerastegljiv javljaju se simptomi hronične tamponade srca - Th – bolest se može potpuno izlečiti ili preći u konstriktivni oblik – etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija 6. hronični adhezivni perikarditis - predstavlja posledice ranije bolesti, najčešće TBC i virusi - postoje trakaste adhezije između 2 lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinumskih organa - obično nema nekih hemodinamskih poremećaja, sve dok se na EKG-u ne otkrije ishemija srca, kada počinje dispnea pri naporu, probadanje ili tištanje u predelu srca - Dg – EHO, EKG (negativan T-talas) - Dif Dg – koronarna bolest (kod perikarditisa nema tipičnih anginoznih bolova, koronarografija) - Th – nije potrebna

ATEROSKLEROZA - predstavlja najčešći i najvažniji uzrok oboljenja KVS-a - to je degenerativna bolest velikih i srednjih arterija. Radi se o zadebljanju arterijskog zida koje prominira u lumen i ispunjeno je žutim kašastim sadržajem - ovaj proces počinje veoma rano i dugo je bez simptoma koji se javljaju kada aterom, zbog sve većeg nagomilavanja lipida, dovede do suženja krvnog suda - Faktori rizika

• pol – češća je kod ♂ od 35-55 god, posle 55-e godine nema razlike u polovima • hiperlipoproteinemija – hipertrigliceridemija, LDL • arterijska hipertenzija • pušenje • hormoni – androgeni → aterogeno, estrogeni → protektivno • gojaznost – ↑ masti u organizmu • diabetes mellitus • fizička neaktivnost

- Patogeneza oštećenje endotela arterija ⇒ ↑ adhezivnost i agregacija trombocita ⇒ stvaranje tromba ⇒ nagomilavanje lipida u zidu arterija ⇒ bujanje ćelija glatkih mišića u intimu ⇒ aterom

inicijalna pruga ⇒ intermedijarni stadijum ⇒ ateromatozni plak ⇒ suženje lumena - predilekciona mesta za ovakva oštećenja su aorta, naročito njena račva, karotidne arterije i arterije donjih ekstremiteta - Klinički - ako dovede do kompletnog zapušenja krvnog suda javlja se

• infarkt i angina pectoris – koronarni krvni sudovi • vaskularni insulti – moždane arterije

- ako ne dođe do potpunog zapušenja krvnog suda javlja se • insuficijencija bubrega – bubrežne arterije • visceralna ili periferna insuficijencija cirkulacije

- Dg – faktori rizika, pregled očnog dna – laboratorija – ↑ trigliceridi i holesterol, hemostaza - Th – adekvatna dijetalna ishrana (hrana biljnog porekla, ↓ unos masti i UH) – medikamenti za sniženje triglicerida i holesterola (hipolipemici – nikotinska kiselina, ACE-inhibitori, prostaglandini, antioksidansi)

ARTERIOSKLEROZA - još se naziva i claudicatio intermittens, po najznačajnijem simptomu ove bolesti. Promene su na intimi (ateromatozne ploče koje dovode do suženja krvnih sudova) i najčešće na krvnim sudovima nogu (tibijalne i peronealne arterije) - arterije su nejednakog lumena, postoje krpaste neravnomerno raspoređene aterometozne ploče, često u vidu brojanica (arteriografija) - Klinički – simptomi zavise od toga koliko je suženje, kao i od stanja proksimalnih i kolateralnih krvnih sudova - najvažniji simptom je BOL u obolelom ekstremitetu (izaziva ga ishemija ⇒ laktati). U početku se javlja prilikom hoda (grč mišića potkolenice), a popušta kada se stane već posle 10-ak minuta. To je intermitentna klaudikacija - početni simptomi, pre pojave bola, su osećaj hladnoće, utrnulosti ekstremiteta, mravinjanje, zamor. Inspekcijom zapažamo bledilo, cijanozu, hiperemiju, trofičke promene (ulceracije, gangrena...) - ako je bolest odmakla, bol se može javiti i u miru, kao grč ili ubod, može biti stalan i veoma jak, pa da zahteva analgetike - Dg – merenje glikemije (posledica diabetes melitusa) – kompletna krvna slika – lipidni status, određivanje fibrinogena i proteina – eventualno koagulacioni status – dopler, arteriografija, oscilometrija, pletizmografija - Th – lečiti i otkloniti faktore rizika – lekovi za perifernu cirkulaciju – trental – angioplastika balonom, direktna aterektomija – bajpas + antikoagulantna terapija (da ne bi došlo do tromboze)

TROMBANGITIS OBLITERANS (Morbus Bürger) - predstavlja zapaljensko-trombozno oboljenje arterija i vena stopala i šaka - Patogeneza – smatra se da je u pitanju nenormalna ćelijska i humoralna imunološka reakcija na tip II i III kolagena. To je arteritis bez kalcifikacija i tromboflebitis. Intenzivna upala dovodi do arterijske i venske okluzije, a u kasnijem toku promene zahvataju i okolne živce, pa se javlja nervno-vaskularni blok - Klinički – bol, osećaj hladnoće i utrnulosti. Kasnije se javljaju jaki noćni bolovi, ulceracije i gangrene. Stopala su hladna, cijanotična, puls slabije opipljiv - javlja se i superficijalni migrirajući flebitis - Dg – angiografija, oscilometrija - Th – prestanak pušenja, analgetici – prostaglandini i antikoagulantna terapija – hirurška terapija

RAYNAUDOV SINDROM - spada u vazospastičke poremećaje periferne arterijske cirkulacije. Manifestuje se promenama boje, temperature kože, a najčešće na prstima šaka u vidu bledila, cijanoze i na kraju crvenila - razlikujemo Raynaudovu bolest i Raynaudov fenomen

• Raynaudova bolest - javlja se najčešće kod mladih žena. Trifazične promene boje i temperature kože nalaze se simetrično na obe šake pod uticajem hladnoće i emocionalnog stresa. Kasnije može doći do aseptičnih nekroza jagodica prstiju

• Raynaudov fenomen - teži poremećaj od istoimene bolesti. Javlja se u toku drugih organskih bolesti arterija, a može biti i prvi znak bolesti vezivnog tkiva - čest kod daktilografa, pijanista, kao posledica intoksikacije lekovima (β-blokatori) - ovde može biti promenama (isto kao gore) zahvaćena jedna šaka, jedan ili više prstiju ili deo prsta. Javlja se u starijem životnom dobu - Th – izbegavanje hladnoće i utopljavanje ruku zimi – Ca-antagonisti – prazosin – mere fizikalne terapije

TROMBOFLEBITIS I FLEBOTROMBOZA

• tromboflebitis → zapaljenje venskog zida sa oštećenjem endotela i stvaranjem tromba

• flebotromboza → stvaranje tromba u veni bez upalnih promena u zidu vene - kod tromboflebitisa, tromb je čvršće vezan za zid vene i teže se otkida, pa je mogućnost embolije preko D srca u pluća manja nego u tromboflebitisu, kod koje su trombi relativno slobodni

• površni tromboflebitis - nastaje na nogama, spontano, posle traume, injekcije u venu, kateterizacija ili uzimanja kontraceptiva, kod karcinoma pankreasa... - plućne embolije su ređe nego kod dubokog tromboflebitisa

- postoji tup bol u predelu zahvaćene vene, osetljivost na dodir, crvenilo, edem. Kod tromboflebitisa na potkolenici postoji HOMANOV ZNAK – dorzalna fleksija stopala izaziva bol u listu potkolenice. Znaci zapaljenja traju 1-2 nedelje, ređe se zapaljenje širi na okolno tkivo (periflebitis) - Th – elastični zavoji (prevencija kod variksa) – bolesnik treba da šeta – antiflogističke obloge (fenil-butazon) – penicilin

• duboki tromboflebitis - sastoji se u delimičnom ili potpunom zapušenju jedne vene trombom sa sekundarnom zapaljenskom reakcijom - Etiologija – infekcija, porođaj, fraktura noge, kontraceptivi - Klinički – bolesnik obično ne oseća nikakve lokalne simptome i često se plućna embolija javlja kao prvi znak. Lokalno tada postoji bol u stanju mirovanja koji se pojačava pri kretanju i edem noge. Homanov znak je ⊕, ↑ t°C, tahikardija - Dg – dopler, pletizmografija - Th – 1. heparin, i.v. (doza se menja tako da je tromboplastinsko vreme 2-3x veće od kontrolnog – 2. antikoagulansi (derivati kumarina) – protrombinsko vreme 1,3-1,5x veće od kontolnog – 3. antibiotici – penicilin - krvarenje u toku primene heparina – leči se protamin-sulfatom - krvarenje u toku primene kumarina – leči se vitaminom K

INSUFICIJENCIJA SRCA - predstavlja stanje u kome srce nije sposobno da održava adekvatan MV prema metaboličkim potrebama organizma, uprkos korišćenju kompenzatornih i rezervnih mehanizama - dakle, takvo srce nije sposobno da u stanjima fizičkog napora, anemiji i drugim metaboličkim potrebama odgovori povećanjem MV - srce održava adekvatan MV pomoću regulatornih mehanizama kakvi su simpatikus, endokrini sistem i periferni krvni sudovi. Insuficijentno srce nije u stanju ni da uz korišćenje srčanih rezervi obezbedi potreban MV I. u srčanoj disfunkciji dolazi do ↑ aktivnosti simpatikusa i do ↑ NOR u plazmi. ↑ je oslobađanje NOR-a iz simpatičkih sinapsi, a ↓ je i njegov klirens iz cirkulacije. To dovodi do ↑ NOR-a u plazmi sa normalnih 150 pg/ml čak do 2000 pg/ml. Međutim, nivo NOR-a i preko 600 pg/ml je opasan, jer može dovesti do aritmija i predispozicija za hipovolemiju - u srčanoj insuficijenciji aktivira se sistem renin-angiotenzin-aldosteron (usled ↓ MV, ↓ protoka kroz bubrege i ↓ izlučivanja H2O i Na+). Angiotenzin ima više efekata:

1. vazokonstrikcija perifernih arteriola 2. oslobađanje ADH iz neurohipofize (olakšava oslobađanje NOR-a iz simpatičkih

završetaka) 3. ↑ osetljivost krvnih sudova na NOR - kontrakcija eferentne arteriole u glomerulima - hipertrofija miokarda 4. oslobađanje aldosterona

5. stimulacija osećaja žeđi - u insuficijenciji dolazi do oslobađanja vazodilatatora u krvi (atrijalni natriuretski faktor koji se oslobađa u pretkomorama, dopamin iz simpatičkih neurona, prostaglandini u bubrezima). Ove supstance doprinose vazodilataciji u koronarnim, cerebralnim, mezenteričnim i bubrežnim krvnim sudovima, nasuprot vazokonstrikciji na periferiji II. dilatacija srca je takođe vrsta adaptacionog mehanizma, tj. srčane rezerve, koji služi povećanju srčanog rada i MV - usled ↑ količine krvi u komorama na kraju dijastole, zidovi komora se više rastežu i srce se dilatira. Veće punjenje komora nastaje usled većeg priliva krvi u srce, usled regurgitovane krvi (u AV ili aortnoj insuficijenciji) ili usled uvećanja rezidualnog volumena komora pri nedovoljno efikasnoj sistolnoj kontrakciji. Mehanizam dilatacije će važiti do određene granice preko koje će doći do pada MV III. hipertrofija miokarda je naročito izražena kada treba savladati otpor pri istiskivanju krvi u sistoli (usled suženja arterijskog ušća ili hipertenzija u odgovarajućoj arteriji) što je poznato kao sistolno opterećenje ili kada je povećana količina krvi u komorama na kraju dijastole, tj. usled dijastolnog opterećenja - hroničnu insuficijenciju levog srca karakteriše niz promena među kojima preovlađuju posledice staze u plućima 1. dispnea – najkarakterističniji simptom. Ona se u početku javlja samo pri naporu (penjanje uz stepenice, obilan obrok...), ali kasnije nastaje i u miru. Dispnea se manifestuje ubrzanim i površnim respiracijama. Zastoj u plućima, rastegnute vene vrata dovode do nadražaja receptora u plućima koji šalju impulse u centar za disanje. Ali kako se zastojna pluća teže šire i skupljaju, potreban je veći rad disajne muskulature (dispnea). U težem stepenu, centar za disanje je stimulisan i preko karotidnog glomusa zbog hipoksemije 2. tipična je i pojava ortopneje – kada pacijent leži oseća dispneju, a kada sedne ili ustane ona se ublažava ili nestane. Zato spavaju na više jastuka – kada je toraks podignut, krv se iz viših spušta u niže delove pluća, ispod ušća plućnih vena u LPK ⇒ donji delovi ostaju relativno slobodni i disanje je olakšano. Dispnea često prati neproduktivan kašalj koji se obično javi nekoliko sati posle leganja 3. paroksizmalna noćna dispnea (“srčana astma“) – iznenadan napad teške dispneje, obično noću. Pacijent se budi, bori se za vazduh (otvara prozor) i ima strah od ugušenja. Javi se kašalj uz manje količine vodenog ispljuvka. Ova vrsta dispneje nastaje usled nagle staze u plućima i transudacije tečnosti u intersticijum i alveole. Napad traje 10-20 min ali i do 1h, praćen je profuznim znojenjem, retrosternalnim bolom ¤ plućni edem (kardiogeni edem pluća) – najteži oblik akutne dekompenzacije L srca, uzrokovan zastojem u plućima. Subjektivni simptomi su slični kao kod srčane astme, ali su dosta izraženiji – teška dispneja, strah od neposrednog ugušenja, kašalj i izbacivanje velike količine penušavo-sukrvičavog sadržaja. Pri tom je uplašen, bled, cijanotičan, oznojen i potpuno iscrpljen - plućni edem je posledica akutne dekompenzacije L srca, zastoja u plućima, zbog čega nastaje transudacija u intersticijum i alveole. Vazduh se meša sa transudatom, što ometa razmenu gasova ⇒ cijanoza - redovno postoji tahikardija. Nalaz na plućima je često uredan, a nekad se pri bazama čuje kasnoinspirijumsko pucketanje - na srcu se ponekad može čuti galopski ritam i naglašen II ton (P2). TA se ne smanjuje. Askultacijski nalaz nad plućima počinje pri bazama i sa razvojem edema širi se prema gore, da bi na kraju postojao difuzno nad celim plućima. Pored kasnoinspirijumskih pukota, čuje se i vizing

- plućni edem se javlja u bolesnika sa akutnim infarktom miokarda u hipertenziji, aortnim manama. Bolesnici sa mitralnom stenozom imaju plućni edem u slučaju naglog fizičkog opterećenja ili posle unosa velike količine tečnosti (infuzije, transfuzije...) ¤ Cheyne-Stokesovo disanje – takođe može postojati kod ovih bolesnika ¤ pleuralni izliv – moguć je i češći je na desnoj strani. Izliv se skuplja u najnižim delovima pluća, a moguć je kod insuficijencije celog srca i perikardni izliv IV. koronarni krvotok predstavlja takođe jedan vid rezerve srca. Pri ↑ srčanom radu protok krvi kroz koronarni sistem se znatno povećava zahvaljujući dilataciji koronarnih arterija, otvaranju velikog broja kapilara i sinusoida (koji obično nisu otvoreni pri normalno radu srca) - na veličinu koronarnog protoka utiču UV LK, visina pritiska u aorti i stepen potrošnje O2. Hipoksija u miokardu reguliše dilataciju arterija i kapilara – vaskularnu rezistencu miokarda. Pri opterećenju miokarda povećava se i arteriovenska razlika O2 usled sporog proticanja krvi kroz tkiva V. miokard je sposoban da u nedostatku O2 koristi anaerobne procese sinteze ATP. To je tzv. metabolička anaerobna rezerva miokarda - osnovni razlog za pojavu srčane insuficijencije, bez obzira na anatomske lezije, predstavlja smanjena kontraktilna sposobnost miokarda. Usled nedovoljne kontrakcije smanjuje se UV koji LK izbacuje u aortu )kada se govori o L srcu), a istovremeno se povećava rezidualna krv u komori ⇒ ↑ pritiska na kraju dijastole u komori (endijastolni pritisak), što je prvi znak insuficijencije LK - posledica toga je ↑ pritiska u LPK, plućnim venama i kapilarima ⇒ staza krvi retrogradno od lezije (insuficijencije) u LK - iste promene dešavaju se i u D srcu, kod insuficijencije DK

INSUFICIJENCIJA LEVOG SRCA - Etiologija – valvularno oštećenje aortnog i mitralnog ušća (reumatska groznica, zapaljenja, ateroskleroza...) – hipertenzija, koronarna bolest – aterosklerotične promene na srcu i krvnim sudovima – primarne hipertrofične i dilatacione kardiomiopatije – miokarditisi – degenerativne bolesti miokarda (amiloidoza, glikogenoza) – paroksizmalna tahikardija i druge aritmije – urođene srčane mane - stanja koja sama nisu oboljenja srca, ali mogu ubrzati insuficijenciju srca koje je već oštećeno, ↑ frekvencu srca, tj. MV su - preterani fizički napor, febrilna stanja, infekcije - anemija, trudnoća i porođaj, operacije, traume - nagli gubitak tečnosti i krvi - preteran unos H2O i soli - insuficijencija levog srca može biti akutna i hronična

• akutna insuficijencija - nastaje npr. u akutnom infarktu, akutnom miokarditisu ili akutnim poremećajima ritma. Nju karakteriše zadržavanje tečnosti u organizmu kao kod hronične insuficijencije - najkarakterističniji su znaci malog MV koji uglavnom odgovara perifernoj cirkulatornoj insuficijenciji (šoku). Redistribucija krvi dovodi do staze u plućima, oligurije i ↓ TA

- na srcu se konstatuje izrazita tahikardija, poremećaj ritma (galop), mukli srčani tonovi - usled smanjenog protoka krvi nastaju slabost, umor, oligurija, uznemirenost, znojenje - kod insuficijencije L srca postoji i dilatacija i hipertrofija LK - ritam galopa je patognomoničan. Slab II ton nad pulmonalkom - Dg – rendgen – uvećano srce, nabrekle plućne vene, staza u plućima (naročito donjim delovima), pleuralni izliv – EKG – nije specifičan, znaci hipertrofije LK, ishemije, aritmije ili fibrilacija atrijuma – ehokardiografija - Komplikacije – tromboembolije u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji – aritmije, paroksizmalna tahikardija,AV blok, ekstrasistole, fibrilacija komora – plućne infekcije (bronhopneumonije) - Dif Dg – plućna oboljenja (emfizem, astma) – bubrežne bolesti, ciroza jetre

INSUFICIJENCIJA DESNOG SRCA - predstavlja stanje kada DK nije u stanju da ubacuje u plućni krvotok dovoljnu količinu krvi uprkos dovoljnom prilivu krvi u DPK - ovakva insuficijencija može postojati samostalno, bez insuficijencije L srca - Etiologija

1. oboljenja lokalizovana u D srcu - trikuspidalna stenoza ili insuficijencija - pulmonalna stenoza ili insuficijencija - defekt pretkomorskog septuma - konstriktivni perikarditis - tumori i trombi u D srcu - plućna hipertenzija

2. oboljenja pluća koja dovode do a. akutnog plućnog srca

i. obilne embolije plućne arterije ii. ruuptura aorte u područje D srca ili plućne arterije

b. hroničnog plućnog srca i. emfizem, hronični bronhitis ii. bronhijalna astma, fibroza pluća iii. plućna hipertenzija iv. fibrotoraks, sarkoidooza...

3. sva oboljenja koja dovode do insuficijencije L srca postepeno dovode i do insuficijencije D srca (mitralne i aortne greške)

- Patogeneza – prvi znak popuštanja D srca je ↑ pritiska u DK na kraju dijastole, kao i u DPK - ova staza u D srcu dovodi do ↑ pritiska u centralnim venama (v. cava sup. et inf.) - venski pritisak se prenosi retrogradno na organe tako da se javlja otok jetre, staza u abdominalnim organima, nabrekle vene na vratu, edemi na donjim delovima - bubrezi smanjeno izlučuju H2O i Na+ (retencija H2O i Na+) koja uzrokuje edeme u telu

- Klinički – otok nogu je često prvi vidljivi znak insuficijencije D srca. Obično se prvo javlja oko gležnjeva i na stopalima, uveče posle dnevnih aktivnosti. Ujutru se otoci obično povuku (zbog dužeg horizontalnog položaja) - edemi su hladni, cijanotični, testasti - oligurija, izražene vene na vratu koje često pulsiraju - otok jetre nekad prelazi granicu pupka (kod trikuspidalne insuficijencije postoje i ekspanzivne pulsacije jetre) - često postoji i ascites, dok je funkcija jetre relativno očuvana - Fizički – hipertrofija DK – naglašen II ton nad pulmonalkom, često i udvojen – ponekad galopski ritam nad DK – sistolni šum kod trikuspidalne insuficijencije - EKG – znaci hipertrofije DK – ponekad P pulmonale (visok i šiljat P) – nekompletni ili kompletni blok desne grane - nema karakterističnih promena koje bi govorile o insuficijenciji - Rendgen – proširena DPK, pulmonalni luk u zalivu postaje duži i izbočeniji – hipertrofija DK sa vrhom srca iznad dijafragme - Komplikacije – izraženi edemi po celom telu – prolazni ikterus – pospanost, sopor i koma (usled hiperkapnije) – tromboembolije – anurija

TOTALNA INSUFICIJENCIJA - svi bolesnici sa insuficijencijom L srca vremenom dobijaju i insuficijenciju D srca, usled hemodinamskih poremećaja

PAD MV ↑ venski pritisak

↓ protok kroz bubrege

↓ GF renin-angiotenzin-aldosteron

↑ reapsorpcija Na+ i H2O

transudacija tečnosti iz kapilara

aldosteron i ADH

zastoj u jetri

↓ razgradnja aldosterona i ADH

- tokom nastanka insuficijencije D srca neki simptomi insuficijencije L srca mogu postati manje izraženi – staza u plućima, dispnea, ortopnea... - kod bolesnika sa mitralnom stenozom nastaje subjektivno olakšanje disneje kada se pojavi trikuspidalna insuficijencija usled proširenja DK. Smanjen UV DK ublažava zastojne promene u plućima i olakšava disanje. To bolesnik doživljava kao poboljšanje. Pojava staze u venama sistemskog krvotoka označava početak insuficijencije D srca - u nekim bolestima insuficijencija L i D srca nastaje istovremeno ⇒ globalna insuficijencija srca. Često se viđa u akutnim oboljenjima miokarda (miokarditis u toku difterije, šarlaha, tifusa, sepse, reumatski karditis, virusni miokarditis), degenerativnim bolestima (amiloidoza, glikogenoze...), konstriktivnom perikarditisu, prostranom akutnom infarktu miokarda...

LEČENJE SRČANE INSUFICIJENCIJE - u akutnim slučajevima prvo etiološka terapija - u hroničnim slučajevima treba hirurški odstraniti stenozu ušća ili korigovati insuficijentne zaliske. Bitno je otkloniti navedene faktore koji olakšavaju nastanak insuficijencije

1. adekvatan režim mirovanja i ishrane - mirovanje umanjuje metaboličke potrebe i srčani rad, čime se rasterećuje srce. Ono se mora ispoštovati kod akutnog infarkta, pneumonije, endokarditisa. Treba izbegavati svaki fizički rad. Ponekad se uzimaju sedativi - ishrana treba da bude laka, sa smanjenim unosom soli

2. primena kardiotonika - digoxin – za digitalizaciju 0,75mg i.v. ili 1mg per os / za održavanje 0,25mg/4h ili

0,5mg/8h - digitoxin – za digitalizaciju 1mg per os / za održavanje 0,05-0,2mg per os

- digitaliizaciju sprovoditi dok se ne postigne puna kompenzacija insuficijencije srca, frekvenca 65-75/min, kada iščezne dispnea, ortopnea, edem jetre i drugi edemi, a onda nastaviti sa dozama za održavanje

3. diuretici - hlortiazid (per os), hidrohlortiazid, politiazid, furosemid - spironolakton (aldacton a, per os), triamteren (dyrenium, per os) – štede K+ - diamox – ACE-inhibitor

- kombinacija Lasix 3x1 tableta + Dyrenium 3x1 tableta + Aldacton 100mg/dan je veoma efikasna za otklanjanje edema

4. vazodilatatori - rasterećuju insuficijentni miokard smanjujući kako prethodno opterećenje srca (pritisak punjenja LK), tako i naknadno opterećenje (aotni pritisak podeljen sa aortnim protokom u istom trenutku)

- kaptopril, enalapril, lizinorpil (ACE-inhibitor), Na-nitroprusid (u akutnom slučaju), prazosin

5. pomoćne mere - primena O2 u lečenju akutnog i hroničnog plućnog srca, infarkta, edema pluća - morfin – kod edema pluća - sedativi

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA - predstavlja najčešće hronično oboljenje savremenog čoveka. Udružen je sa ↑ rizikom oboljevanja ili smrtnosti od KVS-a, cerebrovaskularnih i bubrežnih bolesti - postoje dve osnovne grupe regulatornih mehanizama TA: 1. NERVNI MEHANIZMI 2. HUMORANI MEHANIZMI - baroreceptori u aorti i karotidnim arterijama - NOR, Adr, ADH - refleksi PK i plućne arterije - venski refleksni mehanizmi - hemoreceptorski mehanizam (karotidna i aortna telašca) - ovi mehanizmi deluju u toku nekoliko sekundi. Za nekoliko minuta ili sati deluju drugi mehanizmi

- stres relaksacija krvnih sudova - mehanizam pomeranja tečnosti - promena volumena cirkulišuće tečnosti putem atrijalnog natriuretskog peptida - sistem renin-angiotenzin-aldosteron – mehanizmi koji se uključuju posle više sati

- arterijska hipertenzija je stanje povišenog arterijskog pritiska iznad 140/90 mmHg. Vrednosti između 141-159 mmHg za sistolni i 90-94 mmHg za dijastolni nazivaju se granične vrednosti (granična hipertenzija) – LABILNA HIPERTENZIJA - klinička hipertenzija postoji samo ako su vrednosti sistolnog pritiska veće od 160 mmHg, a dijastolnog iznad 95 mmHg - Etiologija – arterijska hipertenzija može biti različite etiologije I. FUNKCIONALNA HIPERTENZIJA - javlja se u trudnoći, hipertireozi, cirozi jetre, anemiji, starosti, menopauzi, kod dece, u kompletnom AV bloku II. SEKUNDARNA (simptomatska) HIPERTENZIJA

1. bolesti bubrega – renovaskularne hipertenzije (bolesti a. renalis), GN, policistični bubrezi, TBC bubrega, tumori koji luče renin

2. endokrine bolesti – Cushingov sy, primarni aldosteronizam, feohromocitom, akromegalija, diabetes, hiperparatireoidizam

3. bolesti KVS-a – koarktacija aorte 4. neuropsihijatrijski poremećaji – ↑IKP, psihogeni poremećaji 5. jatrogene – kortikosteroidi, tiroksin, amfetamin, kontraceptivi

III. ESENCIJALNA HIPERTENZIJA (90%) • preveliki unos Na+, nenormalna regulacija zapremine tečnosti • disregulacija sistema renin-angiotenzin • oštećena sinteza aldosterona • bubrežne anomalije • ↑ UV • primarni defekt na nivou arteriola

- Klinički – 1. kod pacijenata sa početnom labilnom ili graničnom hipertenzijom, najčešće nema nikakvih simptoma ili se oni javljaju oskudno i samo u periodu ↑ TA - uznemirenost, zamor, glavobolja - krvarenje iz nosa, dispnea pri naporu – 2. kod klinički izražene hipertenzije umerenog stepena uz navedene smetnje javljaju se i nesvestica, vrtoglavica, zujanje u ušima, palpitacije, tahikardija, osećaj pritiska u grudima (zbog opterećenja LK porastom TA)

– 3. kod postojanja teške klinički izražene hipertenzije – uz navedene znake pacijent ima simptome i znake komplikacija hipertenzije - srce – bolovi u grudima anginoznog tipa (opterećenje LK ili pridružena koronarna bolest) - periferne arterije – suženje arterija ⇒ klaudikacije - neurološki ispadi – hemipareze, hemiplegije zbog krvarenja, tromboza... - hipertenzivna encefalopatija – koma - bubrezi – u malignoj hipertenziji ⇒ insuficijencija bubrega ⇒ smrt - EKG – granična i labilna hipertenzija ⇒ tahikardija – stabilna hipertenzija ⇒ IV srčani ton (atrijalni dijastolni galop) – znaci slabljenja LK (zbog opterećenja) ⇒ hipertrofija LK, naglašen A2 - Fizički – palpatorno – proširen iktus, pomeren ulevo za 2-3 prsta – vremenom dolazi do insuficijencije LK, pa pacijenta nalazimo kraj otvorenog prozora (kako se bori za vazduh) sa pepeljasto-cijanotičnom bojom lica, dispneom i tahipneom, a u najtežim slučajevima sa znacima edema pluća (penušav, sukrvičav ispljuvak) - Rendgen – hipertrofija levog srca - ehokardiografija, angiografija, pregled sudova očnog dna (fundus hypertonicus)

I STEPEN – početna skleroza, izuvijanost sa segmentnim suženjima II STEPEN – izražena suženja arterija – Qunov znak – ukrštanje arterije sa venom III STEPEN – nalaz hemoragija i eksudata IV STEPEN – edem papila

- Laboratorija – stanje bubrega (diureza, proteinurija, elektroliti) – glikemija

• klasifikacija hipertenzija prema težini kliničke slike I. granična (140-160/90-95) – nema promena na očnom dnu, EKG-u i bubrezima II. blaga (160-180/95-114) – fundus hypertonicus I i II stepena – EKG pokazuje umerenu hipertrofiju LK – bubrezi bez promena III. srednje teška (181-191/115-130) – fundus hypertonicus I i II stepena – izražena hipertrofija LK – proteinurija, ↓ GF IV. a) teška (191 i više/131 i više) – fundus hypertonicus III stepena – jako izražena hipertrofija LK – funkcija bubrega ozbiljno oštećena IV. b) maligna (191 i više/131 i više) – fundus hypertonicus IV stepena – insuficijencija srca – insuficijencija bubrega - Komplikacije

1. srce i koronarne arterije – hipertrofija LK i LPK, insuficijencija LK koja prerasta u globalnu insuficijenciju, poremećaji ritma, koronarna bolest

2. ateromatozne promene na perifernim krvnim sudovima 3. disekcija aorte 4. cerebralni krvni sudovi – tromboze, embolije, hemoragije, infarkt mozga 5. bubrežni krvni sudovi – tromboze, embolije, hemoragje, infarkt bubrega 6. krvni sudovi ekstremiteta – klaudikacije...... gangrena 7. krvni sudovi očnog dna – fundus hypertonicus...... slepilo

- Th – smatra se da farmakološki tretman treba primeniti kod svih pacijenata čiji je dijastolni pritisak veći od 104 mmHg 1. higijensko-dijetetski režim - smanjen unos NaCl - redukcija telesne mase - prestanak pušenja - umerene fizička aktivnost - ovim merama moguće je korigovati granične, labilne slučajeve hipertenzije. Ako se u toku 3-6 meseci ovakvog režima ne smanji dijastolni pritisak ispod 90 mmHg, može se započeti medikamentozna terapija 2. medikamentozna terapija - najčešće se počinje sa jednim lekom (diuretik ili β-blokator) koji se daje 2 do nekoliko nedelja, pa ako izostanu rezultati, uvodi se i drugi lek (ACE-inhibitor). Ako u naredne 2 nedelje uz maksimalnu terapiju nema efekta, uvodi se i treći lek (vazodilatator, ganglijski blokator) - diuretici – arifon, lasix, yurinex, aldactone a, triamteren - inhibitori anhidraze – acetazolamid - adrenergički blokatori – α-blokatori – fentolamin, prazosin – β-blokatori – inderal, prinorm – blokatori adrenergičnog neurona – gvanetidin - ganglijski blokatori – pentolinijum - vazodilatatori – diazoxid, hidralazin (diltiazem), verapamil - ACE-inhibitori – kaptopril, enalapril

ARTERIJSKA HIPOTENZIJA - predstavlja stanje kada je sistolni pritisak < 90 mmHg, a dijastolni < 60 mmHg - Klinički – umor, malaksalost, zamaranje pri stajanju – vrtoglavice, nesvestice, sinkope – bradikardija – prekordijalne tegobe - osim nalaza niskog TA, drugih promena nema - to je hronično oboljenje koje može biti kao

1. funkciona (posturalna, ortostatska) hipotenzija - nastaje pri naglim promenama položaja, pri ustajanju. Može da bude posledica poremećene regulacije tonusa vena, usled čega dolazi do zastoja krvi u venama i centralne hipoksije. Uz hipotenziju javlja se i tahikardija sa ↓ MV - ovaj oblik hipotenzije može da se javi kod insuficijencije simpatičkog sistema ili kod predoziranja vazodilatatorima, ganglijskim blokatorima...

2. sekundarna (simptomatska) hipotenzija - može da bude posledica različitih patoloških stanja - oboljenja KVS-a – perikarditis, tamponada srca, aortna i mitralna stenoza, miokarditisi, krvarenja, periferna cirkulatorna insuficijencija... - plućne bolesti – emfizem, astma, TBC - infektivne bolesti - endokrine bolesti – Adisonova bolest, miksedem - opšta iscrpljenost, gladovanje

3. specijalni oblici – kolaps, sinkopa, šok - Th – redovna ishrana sa dovoljno soli – izbegavanje naglog ustajanje – nošenje elastičnih dokolenica, zavoja na nogama – lečenje osnovnog oboljenja

KARDIOMIOPATIJE - predstavljaju bolesti miokarda udružene sa njegovom disfunkcijom. Razlikujemo tri tipa disfunkcije

1. dilatacija srčanih šupljina – proširenje LK i pojava srčane insuficijencije 2. hipertrofija srčanog mišića 3. restrikcija miokarda – nepotpuno punjenje LK uzrokovano nedovoljnom rastegljivošći

• DILATACIONA KARDIOMIOPATIJA - odlikuje se proširenjem srčanih šupljina i oslabljenom sistolnom funkcijom LK u odsustvu kongenitalnih koronarnih, valvularnih i perikardnih srčanih lezija - Etiologija – pojavi oboljenja obično prethodi epizoda akutnog virusnog miokarditisa - Patogeneza – dilatacija šupljina srca je posledica difuznog oštećenja kontraktilnih elemenata miokarda i njihove zamene fibroznim tkivom - ↓ ejekcione frakcije LK dovodi do ↑ rezidualnog volumena i enddijastolnog pritiska u njima - ↓ pumpne funkcije srca izaziva ↓ MV i ↓ GF uz ↑ reapsorpciju Na+ - Klinički – bolest može dugo biti asimptomatska ili sa minimalnim simptomima - dispnea je najraniji znak - ortopneja i noćna paroksizmalna dispnea znak su plućne kongestije - palpitacije, nesvestica i vrtoglavice zbog poremećaja sprovođenja - bol ispred desnog rebarnog luka zbog kongestije jetre - sinusna tahikardija, kasnoinspirijumski pukoti, nabrekle vene vrata, pretibijalni edemi, ascites, pleuralni izliv, kardijalna kaheksija - Fizički – sistolni regurgitacioni šum (na vrhu srca se čuje kao znak mitralne insuficijencije ili na bazi srca kao znak trikuspidalne insuficijencije) K – TA je nizak i konvergentan - EKG – sinusna tahikardija – znaci uvećanja komora/pretkomora – blokovi grana, znaci aritmija - bolest obično ima progresivan tok i smrtni ishod može biti posledica razvoja srčane insuficijencije, malignih ventrikularnih aritmija ili fatalne cerebralne embolije - Th – kardiotonici, diuretici, vazodilatatori (ima malo uspeha) – hirurgija – transplantacija, kardiomioplastika

• HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA - karakteriše se simetričnom ili asimetričnom hipertrofijom LK, bez prisustva neke druge srčane ili sistemske bolesti koja bi izazvala hipertrofiju - Etiologija – familijarno-nasledno oboljenje - Patogeneza – hipertrofija zidova LK i asimetrična hipertrofija septuma per se. Funkcija ovako izmenjene komore karakteriše se hiperkontraktilnošću njenih zidova i hipokontraktilnošću septuma i njenom poremećenom dijastolnom funkcijom

- znatan procenat obolelih nema opstrukciju šupljine LK i to je typus monopstructivus a ako hipertrofija dovodi do opstrukcije tela to je srednje-komorski oblik opstrukcije, ili vrha apikalni oblik opstrukcije - ejekciona frakcija LK je ↑, a rastegljivost je ↓ jer je dijastolna funkcija poremećena zbog prisustva hipertrofije i fibroze - Klinički – zamor pri naporu, dispnea, vrtoglavica, nesvestica – lupanje i preskakanje srca, retrosternalni bol - Fizički – udar srčanog vrha je pomeren ulevo, palpira se tril – sistolni ejekcioni šum – punctum max na ivici sternuma i IV rebra ili na vrhu srca – A2 se jasno čuje - EKG – znaci hipertrofije LK, poremećaji ritma - EHO, Rö - Th – β-blokatori (smanjuju učestalost retrosternalnog bola i sinkope) – Ca-antagonisti (smanjuju endijastolni pritisak)

• RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA - predstavlja primarno oboljenje srčanog mišića koje se karakteriše poremećenom dijastolnom funkcijom LK, njenom smanjenom rastegljivošću i rigiditetom zidova, što onemogućava normalno punjenje ove šupljine - Etiologija – idiopatski oblik – sekundarni oblik – amiloidoza, sarkoidoza,endokarditis, endomiokardna fibroza, hemohromatoza - Patogeneza – ↓ rastegljivost zidova srčanih komora zbog čega je poremećeno njihovo punjenje, pa se pritisak u venskom sistemu i PK povećava. Venska kongestija se ogleda stazom na plućima i ostalim organima. Sinusna tahikardija je kompenzatorni mehanizam u održavanju MV - Klinički – znaci pulmonalnog i sistemskog venskog zastoja, povišenog venskog pritiska i insuficijencija L i D srca - dispnea, ortopneja, malaksalost, pretibijalni edemi, edem pluća - Fizički – srčani tonovi su tihi, tahikardija, poremećaj ritma – presistolni/protodijastolni galop – intenzivan sistolni regurgitacioni šum (ponekad) - EKG – poremećaj sprovođenja impulsa – nespecifične promene ST segmenta - Rö, EHO, kateterizacija - Th – neuspešna – slični principi kao kod hipertrofične kardiomiopatije

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

POREMEĆAJ U STVARANJU IMPULSA - može biti uzrok usporenog (bradikardija, bradiaritmija) ili ubrzanog rada srca (tahikardija, tahiaritmija) 1. sinusna tahikardija – frekvenca je >100/min. Uzrok je ↑ unos alkohola, duvana, ↑ t°C, hipovolemija (šok, krvarenje), hipoksija, tromboembolija pluća, tireotoksikoza - patološka sinusna tahikardija nastaje kod miokarditisa, aortne insuficijencije, mitralne stenoze, srčane insuficijencije - Th – lečiti osnovni uzrok

2. sinusna bradikardija – frekvenca je <50/min. Uobičajena je kod starih ljudi, sportista, fizičkih radnika. Tipičan je simptom za infarkt zadnjeg zida LK - kod intrakranijanih tumora, meningitisa, miksedema, kod ↑ tonusa vagusa - svako smanjenje frekvence ispod 50/min kod odrasle osobe suspektno je na disfunkciju SA čvora 3. sinusna aritmija – neznatna varijacija u dužini srčanog ciklusa i zavisi od respiratornog ciklusa (ubrzava se za vreme forsiranog inspirijuma, a usporava se u ekspirijumu) i od tonusa simpatikusa, tj. vagusa - nerespiratorna forma se javlja kod intoksikacije u infektivnim bolestima, zapaljenskih bolesti srca, dejstva lekova... - EKG – različit razmak između R-zubaca (aritmija) – isti oblik p-talasa (sinus) 4. lutajući pejsmejker – poseban oblik SA-bloka, prolazne prirode usled zapaljenskog ili ishemijskog procesa u predelu SA čvora - EKG – različit razmak između R-zubaca (aritmija) – različit oblik p-talasa (pace-maker luta po pretkomori)

• SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJE - nastaju u pretkomorama ili AV čvoru - uzroci mogu biti zapaljenski procesi (reumatska groznica), valvularne stečene mane, dilatacija PK, elektrolitni disbalans, koronarna bolest, kardiomiopatije, digitalis

1. pretkomorske ekstrasistole – prevremeni pretkomorski nadražaj iz nekog ektopičnog fokusa. Pojava p talasa pre nego što se očekuje - EKG – ranija pojava kontrakcije, pre nego što se očekuje – različit p-talas - Th – Ca-antagonisti, β-blokatori 2. atrijalni flater (lepršanje) – nastaje kod kružnog kretanja impulsa u PK. Frekvenca je 250-300/min, a u komorama oko 150/min u zavisnosti od AV bloka - nastaje kod organskih oboljenja srca. Može biti prolazan ili trajati mesecima i godinama - EKG – QRS su normalni i javljaju se posle svakog drugog, trećeg, četvrtog p-talasa u zavisnosti od bloka (niz jednakih p između QRS – “znak testere“) - Th – akutni oblik – DC – hronični oblik – antiaritmici (IA i IC grupa) 3. atrijalna fibrilacija (treperenje) – frekvenca 300-600/min u pretkomorama, ali AV čvor štiti komore (AV blok) pa je frekvenca komora <200/min - izazvana je postojanjem pretkomorskih fokusa i kružnim kretanjem draži (reentry) - često se javlja kao nepravilna izoelektrična linija, bez p-talasa, QRS se ne pojavljuje regularno, što zavisi od AV bloka - frekvenca komora od 30-60/min znak je AV bloka iII stepena - Klinički – lupanje srca, malaksalost, gušenje, vrtoglavica, sinkopa, dekompenzacija srca. Nalazimo je kod mitralne stenoze, ateroskleroze i hipertireoze - EKG – nemamo prave p-talase već su to mnogobrojni ektopični pretkomorski zupci - Th – ako predviđa dekompenzaciju srca – DC – ako se dobro toleriše – digitalis, antiaritmici (I grupa) – hronični oblici – digitalis + β-blokatori (+ Ca-antagonisti) 4. paroksizmalna supraventrikularna tahikardija – najčešća kod dece - izazvana je naglim nadražajem jednog ektopičnog pretkomorskog pejsmejkera - frekvenca 150-250/min

- javlja se kod bolesnog srca, ali i kod stresa, preterane konzumacije kafe, duvana - EKG – ima p-talas, tražimo tahikardiju (u napadu) - Th – ↑ tonusa vagusa (masaža sinusa karotikusa, pritisak na bulbuse) – verapamil i.v., adenozin i.v. 5. WPW sindrom – označava prevremenu komorsku depolarizaciju preko aberantnog puta, mimo normalnog AV puta. Aberantni put je Kentov snop - postojanje ovog aberantnog snopa osnov je postojanja paroksizmalne tahikardije

a) mehanizam kruženja – komorska depolarizacija može odmah da ponovo stimuliše pretkomoru preko Kentovog snopa na retrogradni način (vraćajući se u krug)

b) mehanizam brzog sprovođenja – atrijalna fibrilacija ili flater može brzo da se sprovede u komore kroz ovaj snop

- EKG – skraćen PQ-interval – pojava delta talasa – produžen QRS

• VENTRIKULARNE ARITMIJE - najčešće nastaju usled ishemije miokarda, u kardiomiopatijama, prolapsu mitralne valvule, fizičkom opterećenju 1. komorske ekstrasistole – nastaju usled nekog ektopičnog fokusa u komori - EKG – širok QRS (>0,12s) kome prethodi p-talas - ako se jave posle jednog normalnog sinusnog impulsa to je BIGEMINIJA, a kada se jave posle 2 normlna sinusna impulsa to je TRIGEMINIJA, ......... - više od 6 VES u minuti smatra se patološkim - ako VES padne na t-talas može da izazove komorsku fibrilaciju (“R na T“) - Th – pojedinačne VES bez simptoma i oštećenja srca ne zahtevaju terapiju – VES u parovima, multifokalne i “R na T“ - β-blokatori, antiaritmici (I i III grupa) 2. ventrikularni flater – frekvenca 250-350/min, vidi se kao nežna sinusoida - nastaje kada jedna ili više ekstrasistola padnu, tj. pokrenu impuls na nivou Purkinjeovih vlakana, zahvatajući u kružnom kretanju sve veći broj miofibrila - EKG – nekoliko istih bizarnih QRS (napad VES-ova), nema p-talasa - Th – hitno DC jer prelazi u fibrilaciju 3. ventrikularna fibrilacija – potpuna haotična i dezorganizovana električna aktivnost miokarda. Izaziva hemodinamski zastoj, gubitak svesti - najčešće nastaje u infarktu miokarda, prethode joj VES, ventrikularni flater - EKG – različiti bizarni QRS (“vreća puna crva“), nema p-talasa - Th – spoljna masaža srca, asinhroni DC, veštačka ventilacija – lidokain i.v. (prevencija) 4. paroksizmalna ventrikularna tahikardija – nastaje zbog kruženja jedne ektopične draži iz zida komore koja pokreće rad ventrikula - frekvenca 100-160/min - javlja se kod koronarne bolesti, reumatske groznice, hipertenzije - EKG – bizarni isti QRS (širi od 0,12-0,14s) - Th – lidokain i.v., bretilijum – DC – ako ugrožava život

- LEČENJE ARITMIJA I. ANTIARITMICI I grupa – stabilizatori membrane (koče aktivnost brzih Na+ kanala od kojih zavisi brza (o) faza – tj. brza depolarizacija akcionog potencijala) IA – hinidin, prokain-amid, dizopiramid, imipramin IB – lidokain, tokainid, meksiletin, fenitoin IC – flekainid, lorkainid, propafenon, ajmalin II grupa – β-blokatori (propranolol, atenolol...) III grupa – lekovi koji produžuju akcioni potencijal – amjodaron, bretilijum IV grupa – Ca-antagonisti – verapamil, diltiazem II. DC DEFIBRILACIJA

POREMEĆAJ U SPROVOĐENJU IMPULSA - SRČANI BLOK – predstavlja poremećaj sprovođenja, privremeni ili trajan, na putu od SA čvora pa sve do završetka Purkinjeovih vlakana 1. SA blok – nastaje kada SA čvor privremeno stane za najmanje 1 ciklus. Nastaje kod direktne stimulacije vagusa ili kod pacijenata sa osetljivim karotidnim sinusom. Posle asistolije SA čvor ponovo preuzima funkciju i pojavljuje se P-talas. Eventualno, ako se SA ne pobudi ponovo, funkciju preuzima AV čvor - EKG – izostala kontrakcija (ravna linija), posle normalan zapis - Th – atropin i.v. (za pobuđivanje kontrakcija) – adrenalin s.c., intrakardijalno - ponavljani zastoji su indikacija za pejsmejker 2. AV blok – nastaje kada je prekinuto sprovođenje impulsa iz PK u K I. AV blok I stepena – produženje PR intervala (preko 0,2s). Uzrok je reumatski endokarditis ili kongenitalno oboljenje srca, nekad i kod sportista - EKG – PR interval duži od 0,2s, kasni QRS II. AV blok II stepena – potrebno 2 ili više pretkomorskih impulsa da izazove komorsku kontrakciju (blok 2:1, 3:1) - EKG – posle 2 ili 3 p-talasa nastupa QRS

- Weckenbachov fenomen – kada PR interval postaje vremenom sve duži, sve dok jedan QRS kompleks ne izostane - Mobitz II – pored normalnog PR intervala izostaje QRS što dovodi do sinkope. Za razliku od Weckenbacha, ovaj oblik AV bloka II stepena je opasan i predstavlja hitnu indikaciju za pejsmejker. Nastaje usled fibroze sprovodnog sistema ili koronarne fibroze III. AV blok III stepena – kompletna disocijacija rada PK (30/min) i K (30-50/min). Može biti kongenitalan ili usled fibroze miokarda, koronarne bolesti. Karakteriše se čestim sinkopama, moguće su konvulzije - EKG – nekoliko p-talasa, pa bizarni QRS (nekoliko impulsa ne može da podraži AV čvor, komora ne može više da čeka, aktivira ektopični fokus i sama se podraži) - Th – atropin, adrenalin, reanimacija – pejsmejker

3. blokovi grana Hisovog snopa – prouzrokovani su blokiranjem impulsa u D ili L granu Hisovog snopa - osnovna karakteristika je proširenje QRS (0,12s i više) i QRS ima dva zupca (R-R’) što znači da se jedna komora nadraži kasnije od druge stvarajući dva QRS jedan uz drugi (R i R’)

I. blok desne grane – uočljiv je u odvodima za D granu (II, III, V1, V2 – ako postoji R-R’ u V1 i V2 radi se o bloku D grane koji ima bolju prognozu od levog) II. blok leve grane – postoji u 3 oblika

1. kompletni – QRS duži od 0,12s (3 kockice) posmatra se u odvodima koji odgovaraju L srcu (I, aVL, V5 i V6)

2. gornji hemiblok – QRS duži od 0,10s, prisutan Q-zubac u I, aVL, V5 i V6 3. donji hemiblok – QRS duži od 0,10s, prisutan Q zubac u II, III i aVF

BOLESTI ŽLEZDA SA UNUTRAŠNJIM

LUČENJEM

1. endokrinologija – uvod 2. hipopituitarizam 3. neurohipofiza – diabetes insipidus 4. tumori hipofize 5. štitasta žlezda – T3, T4 6. hipertireoza 7. hipotireoza 8. strume 9. tireoiditisi 10. karcinom tireoidee 11. paratireoidne žlezde 12. hiperparatireoidizam 13. hipoparatireoidizam 14. nadbubreg – bolesti korteksa (Cushing, Addison, adrenogenitalni) 15. nadbubreg – bolesti medule (feohromocitom) 16. diabetes mellitus 17. terapija dijabetesa

ENDOKRINOLOGIJA – uvod - hipotalamus luči sledeće hormone

• GHRH – oslobađa hormon rasta • SOMATOSTATIN – inhibitorni hormon za hormon rasta • TRH – stimuliše sekreciju TSH iz hipofize • LHRH – stimuliše lučenje LH i FSH iz hipofize • CRH – kontroliše lučenje ACTH iz hipofize • PIF – inhibitorni faktor za lučenje prolaktina

CNS → HIPOTALAMUS → HIPOFIZA → ENDOKRINA ŽLEZDA → CILJNO TKIVO

- centralni mehanizmi svojim dejstvom stimulišu hipotalamus, a izlučeni hipotalamički hormoni aktiviraju hipofizu na sintezu i sekreciju tropnih hormona koji dalje podstiču aktivnost perifernih endokrinih žlezda i omogućavaju njihovu funkciju preko izlučene količine odgovarajućih hormona - HIPOFIZA ima dva dela koji luče različite hormone

ADENOHIPOFIZA NEUROHIPOFIZA GH → hormon rasta

TSH (tireotropin) → T3 i T4 u tireoidnim folikulim

FSH, LH (gonadotropini) → folikuli jajnika i semenika

ACTH (kortikotropin) → nadbubreg, koža PROLAKTIN → priprema dojke za laktaciju

ADH – vazopresin oksitocin

1. HORMON RASTA – njegovo lučenje je najveće tokom sna. Ovaj hormon se sekretuje i u drugim organima (D-ćelije pankreasa (antagonist insulinu, sprečava preuzimanje Glu u tkiva), ćelije sluzokože želuca, duodenuma, i u gornjim partijama GIT-a) gde ispoljava svoju parakrinu aktivnost - sekreciju ovog hormona stimuliše stres, gladovanje, hipoglikemija, fizički napor. Najviše se luči u pubertetu pa je zato u tom periodu života ubrzan rast - poremećaj lučenja ovog hormona izaziva akromegaliju, gigantizam, patuljast rast

2. TIREOTROPIN – sekretuje se u bazofilnim ćelijama adenohipofize. On stimuliše sintezu T3 i T4 hormona u folikulima tireoidne žlezde

3. GONADOTROPIN – sekretuje se iz gonadotropnih ćelija adenohipofize. U žena FSH stimuliše rast granuloze jajnika i kontroliše aktivnost enzima koji učestvuje u sintezi estradiola. Kod muškaraca stimuliše razvoj germinativnih ćelija od kojih zavisi produkcija spermatozoida. LH stimuliše teka ćelije jajnika da proizvode androgene od kojih nastaje estradiol. Kod muškaraca stimuliše Lejdigove ćelije u testisu i povećava sekreciju testosterona

4. ADRENOKORTIKOTROPNI HORMON – sinteza je u kortikotropnim ćelijama adenohipofize. Ovaj hormon kontroliše sekreciju kortizola iz kore nadbubrega. Pored CRH, na njegovo oslobađanje utiče i vazopresin. Nivo ACTH u krvi je najviši u jutarnjim satima, a najniži u ponoć. Nivo ACTH se povećava u stresu, hipoglikemiji, pri hirurškim intervencijama...

5. PROLAKTIN – hormon koji priprema žlezdano tkivo dojke za laktaciju. Fiziološki stimulansi za njegovu sekreciju su trudnoća, dojenje, san i stres. Mogu još da učestvuju i fizički i psihički stres, ↑ t°C, ↑ unos hrane... - POREMEĆAJ FUNKCIJE ADENOHIPOFIZE

• hiposekrecija – ima za posledicu hipofunkciju odgovarajuće endokrine žlezde pri čemu nastaje sekundarna hipofunkcija (hipotireoidizam, hipogonadizam...)

• hipersekrecija – dovodi do pojačane stimulacije endokrine žlezde ili njenog izraženog delovanja na tkiva (Sy Cushing, akromegalija...)

- smanjena funkcija adenohipofize poznata je kao PANHIPOPITUITARIZAM, a delimični ispadi njenih funkcija kao PARCIJALNI HIPOPITUITARIZAM

HIPOPITUITARIZAM - predstavlja delimičan ili potpun nedostatak hormona adenohipofize. Nastaje zbog razaranja tkiva hipofize ili hipotalamusa koji reguliše rad hipofize - Etiologija – tumor hipofize, tumor regije hipotalamus-hipofiza (germinom, ependimom, kraniofaringeom, gliom...), traume, terapija zračenjem, infekcije (TBC, apsces, sifilis), Sheen-ov sindrom (nekroza hipofize)... - Klinički – naječšći hormonski deficiti u hipopituitarizmu su deficit hormona sata i LH. Kasnije dolazi do ispada u sekreciji FSH i TSH, a na poslednjem mestu je ispad u sekreciji ACTH ∗ nedostatak hormona rasta kod dece dovodi do zaostajanja u rastu i koštanom sazrevanju. Kod nedostatka u odraslih dolazi do nenormalne distribucije masnog tkiva i ↓ fizičke aktivnosti ∗ nedostatak gonadotropina dovodi do hipogonadizma kod ♂ i ♀. Kod ♀ nedostatak estradiola dovodi do ↓ dojki i disparemije, izostanka menstruacije i steriliteta. Kod ♂ se smanjuje libido, javlja se impotencija i sterilitet ∗ nedostatak TSH kod dece dovodi do zaostajanja u rastu. Kod odraslih se javlja apatija, zamor, zimogrožljivost, suva koža, gojaznost, umor ∗ nedostatak ACTH manifestuje se jutarnjom mučninom, povraćanjem, hipotenzijom, vrtoglavicom pri ustajanju, umorom. Često se kod ovih bolesnika, zbog deficita kortizola i smanjenih rezervi glikogena u jetri, javlja hipoglikemija - ukoliko hipopituitarizam dugo ostane nelečen, može se razviti slika teške pothranjenosti

• PITUITARNA NANOSMIJA - predstavlja oboljenje koje nastaje u detinjstvu zbog nedostatka hormona rasta, a praćeno je i deficitom drugih hormona adenohipofize - oboljenje je kongenitalno ili stečeno (tumor, povrede, zapaljenja) - Klinički – zaostajanje u rastu od najranijeg detinjstva ⇒ patuljast rast, gracilna građa, infantilne seksualne karakteristike, nerazvijene gonade. Intelektualne sposobnosti su očuvane - Dg – klinička slika – Rö – određivanje koncentracije STH u serumu uz ispitivanje aktivnosti i drugih hormona adenohipofize - Th – urođeni i posttraumatski oblici se leče primenom hormona rasta i to više godina, do završetka koštane zrelosti – tumorska stanja zahtevaju hirurško lečenje

• MORBUS SIMMONDS - Etiologija – najčešći uzrok je benigni tumor hipofizne regije koji komprimuje adenohipofizu, pa se javlja atrofija i hipofunkcija njenog tkiva. Javlja se kod ♂ i ♀ - Klinički – karakterističan kahektičan izgled, umor, tromost, neotpornost na infekcije i traume, gubitak polnog nagona, amenoreja, depresija - Dg – klinički nalaz i određivanje koncentracije hormona u serumu - Th – supstituciona

• SYNDROM SHEEHAN - javlja se samo kod žena i to je postpartalni hipopituitarizam. Izazvan je trombozom koja stvara postpartusnu nekrozu hipofize - Klinički – izostanak laktacije, gubitak libida, amenoreja. Kasnije se javljaju redukcija dlakavosti, atrofija genitalija, pad pritiska, metabolički poremećaji - Dg – klinički nalaz i određivanje koncentracije hormona u serumu - Th – supstitucioni hormoni tireoidee, nadbubrega, estrogeni i anabolici

• AKROMEGALIJA - javlja se najčešće oko 40-e godine - Klinički – imaju ↑ mekih tkiva i kosti ⇒ dismorfija lica (izduženo lice sa grubim crtama, isturena donja vilica sa prognacijom), uvećanje šaka, stopala, obima glave, makroglosija, oslabljen vid, glavobolja, masna koža – hipertrofija laringsa ⇒ dubok glas – osećaju se slabo i umorno, ↑ bazalni metabolizam. Imaju artralgije, mišićnu slabost, degenerativni artritis, kifoskoliozu (zbog hipertrofije hrskavice i preteranog rasta kostiju) – hipertenzija se javlja kod ⅓ pacijenata sa suprimiranom reninskom i aldosteronskom sekrecijom sa ↑ volumena plazme i ↑ Na+. Mogu razviti srčanu insuficijenciju – amenoreja, često hirzutizam – postoji organomegalija bez promena funkcije organa, ↓ libida, impotencija, sterilitet, struma, spoljašnje genitalije su uvećane – imaju skraćen životni vek zbog KVS, cerebrovaskularnih i respiratornih oboljenja. Kod onih kod kojih se javi i diabetes mellitus (zbog antagonizma sa insulinom – stimuliše sekreciju, ali inhibira dejstvo na periferiji) udruženo imaju ↑ smrtnost - Laboratorija – insulinska rezistenca u 80% slučajeva – hiperkalciurija (zbog ↑ vit D), nefrolitijaza – ↑ fosfata u ½ pacijenata (ne zna se zašto) - Patofiziologija – adenomi hipofize - Dg – klinička slika – merenje hormona rasta posle uzimanja Glu – radiografija (proširenje distalnih falangi šaka i stopala, zadebljanje kostiju, produženje rebara i klavikula) – CT, NMR - Th – transsfenoidalna tumorektomija – bromokriptin (↓ sekreciju HR) – oktreotid-acetat – inhibitor somatostatina

NEUROHIPOFIZA – DIABETES INSIPIDUS

• HORMONI NEUROHIPOFIZE 1. ADH – vazopresin – sekrecija je kontrolisana sa 3 glavna mehanizma 1. ↑osmolalnost plazme stimuliše oslobađanje ADH koji dovodi do retencije H2O 2. ↓ volumena tečnosti, bez promena u osmolalnosti 3. uloga CNS-a – osećaj bola izaziva antidiurezu

- normalne koncentracije ADH deluju na sabirne kanaliće bubrega čineći ih propusnim za H2O - visoke koncentracije ADH dovode do vazokonstrikcije ⇒ ↑ TA (zgog tog presornog dejstva se i zove vazopresin) - nedostatak ADH (kao rezultat hipotalamusnog oboljenja) izaziva diabetes insipidus

2. OKSITOCIN - stimuliše kontrakcije uterusa i istiskivanje mleka (nadražaj za lučenje oksitocina je sisanje)

• DIABETES INSIPIDUS - nastaje zbog nedostatka ADH. To je sindrom poliurije i polidipsije (zbog nemogućnosti resorpcije H2O u tubulima) - javlja se retko, a pretežno u žena između II i IV decenije života - Etiopatogeneza – 30% slučajeva – zbog tumora hipofizne regije – oko 30% je idiopatskog porekla, a ostalo su povrede glave, encefalitisi, sifilis, postoperativne lezije hipotalamusa - Klinički – poliurija i polidipsija različitog stepena. Pacijenti su iznureni stalnom žeđi, pospani i umorni. Urin je razređen. Količina izlučene mokraće iznosi 4-15l/dan. Kod tumora postoje glavobolje, ispadi u vidnom polju - Dg – stanje dnevnog bilansa tečnosti u organizmu – specifična težina urina – osmolalitet plazme – test dehidratacije - Dif Dg – psihogena polidipsija, dijabetes melitus, hronični pijelonefritis - Th – supstituciona – dezmopresin (analog vazopresina) s.c. ili u vidu nazalnog spreja - traumatski i postoperativni DI su tranitorne prirode, dok su ostali klinički oblici doživotni i zahtevaju trajno lečenje

TUMORI HIPOFIZE - su retki, javljaju se u svakom uzrastu, naročito kod žena između 20 i 40 godina - čine ih kraniofaringeom, acidofilni i bazofilni adenomi

• TSH ADENOM - Etiologija – nije poznata. Nisu osetljivi na stimulaciju sa TRH niti na supresiju tireoidnim hormonima - Klinički – dominiraju znaci hipertireoze i tumora hipofize. Ovi tumori često sekretuju i hormon rasta pa postoje znaci akromegalije - Dg – nalaz ↑ tireoidnih hormona u krvi (T3 i T4) – ↑ nivo TSH - Th – hirurška – β-blokatori – radi smanjenja simptoma koji potiču od hipertireoze

• GONADOTROPNI ADENOMI HIPOFIZE - javljaju se između 30 i 70 godine života - simptomi potiču najviše od propagacije tumora. Retko se nalaze ↑ vrednosti gonadotropina, a endokrinološki znaci potiču od nedostatka drugih hormona hipofize - kod ♂ znaci hipogonadizma (↓ libido, potencija i sterilitet), uvećani testisi (zbog ↑ FSH), a kod ♀ oligomenoreja - Dg – definitivna Dg ovih tumora se postavlja postoperativnom citohemijskom analizom tumora - Th – isključivo hirurška

• PROLAKTINOM - predstavlja benigni tumor laktotropnih ćelija adenohipofize čija etiologija nije jasna - dele se na mikroprolaktinome (daju sliku hipogonadizma) i makroprolaktinome (vrše kompresiju i izazivaju glavobolje, poremećaje vida i hipopituitarizam) - Dg – merenje prolaktina u krvi kada postoji odgovarajuća klinička slika - Th – medikamenti – dopaminski agonisti (bromokriptin) – značajno utiče na smanjenje tumorske mase (za 3 meseca do 50%). Ukupna dužina terapije je ≈ 4 god – ako postoji nepodnošenje lekova, pristup je hirurški

• NEFUNKCIONALNI TUMORI - su oni tumori koji ne sekretuju ili ne sadrže hormone, a čine 25% svih tumora hipofize. Većina ovih tumora se klinički ispoljavaju očnim i neurološkim znacima - Klinički – bitemporalne hemianopsije (zbog kompresije hijazme) i diplopije, oftalmoplegije – iznenadne jake glavobolje, praćene naglim gubitkom vida, hipotenzijom i hipopituitarizmom je siguran znak tumorske apopleksije i zahteva hitnu hiruršku intervenciju - Dg – standardna radiografija selae turcicae - Th – hirurška, pa zračenje

ŠTITASTA ŽLEZDA – T3 i T4 - uloga štitaste žlezde je da obezbedi dovoljne količine T3 (trijodtironin) i T4 (tiroksin) - tiroksin nastaje isključivo u štitastoj žlezdi, dok se T3 sintetiše u žlezdi, ali nastaje i perifernom monodejodinacijom tiroksina - ovi hormoni utiču na razvoj i metabolizam. T3 primarno utiče na ekspresiju genoma preko nukleusnih receptora. Na termogenezu i oksidativni metabolizam deluje u mitohondrijama, a na međućelijski transport i transćelijski na nivou ćelijske membrane - ubrzavaju razgradnju Glu u ćelijama i glikogena u jetri, utiču na snagu i funkciju srčane radnje, na kvalitet kontrakcije poprečno-prugaste muskulature i na psihičku aktivnost. Direktno su odgovorni za fizički i mentalni razvoj organizma (deluju na sintezu RNK)

HIPERTIREOZA - je stanje povećane funkcije štitaste žlezde sa različitim kliničkim manifestacijama koje su direktno zavisne od etiologije samog oboljenja - Etiologija – TSH adenom – nodozna toksična struma – više sekretornih tumora – toksični adenom – Plamerova bolest – jedan sekretorni tumor – difuzna toksična struma – Graves-Bazedovljeva bolest

• GRAVES-BAZEDOVLJEVA BOLEST - je najčešći klinički oblik hipertireoidizma. Posledica je ↑ sekrecije tireoidnih hormona - Etipatogeneza – učestalost je veća u članova iste porodice. Autoimune geneze je. Postoje IgG At (LATS) koja stimulišu tireoideu da luči hormone bez povratne sprege. Egzoftalmus nastaje zbog ↑ sinteze mukopolisaharida u retrobulbarnom tkivu, verovatno kao posledica reakcije autoAt sa subjedinicama TSH - češće se javlja kod žena između 30 i 40 godine života - Klinički – postoje 3 grupe simptoma 1. promene na štitastoj žlezdi – difuzna struma (zbog ↑ stimulacije rasta pod dejstvom Ig) – čuje se šum i palpira tril 2. ↑ aktivnost simpatikusa – palpitacije,↑ MV,umerena hipertenzija, poliurija, polidipsija, tremor šaka. Ubrzan metabolizam karakteriše ubrzanje opšte cirkulacije: ubrzan puls, tahipnea, osećaj vrućine, ređe ↑ t°C, opadanje kose, lomljivi nokti 3. ekstratireoidne manifestacije – orbitopatije (očni znaci)

• Štelvagov znak – ukočen vodnjikav pogled • Mebijusov znak – nemogućnost konvergencije bulbusa • Grafeov znak – uvek vidljiva beonjača • Jilinekov znak – tamnija pigmentacija kapaka • Dži-Ford znak – nemogućnost nabiranja čela pri pogledu na gore • Dži-Froj znak – tremor zatvorenih kapaka • Rimple znak – lagoftalmus

- Dg – karakterističan trijas – struma + egzoftalmus + tahikardija – određivanje koncentracije T3 i T4 u serumu – scintigrafija – difuzno povećan zahvat J131 – merenje bazalnog metabolizma, određivanje IgG (KATS) - Th – preparati tioureje (propil-tio-uracil) – inhibira biosintezu T3 i T4 – β-blokatori – terapijske doze radiojodida (neuspeh medikamentozne i kontraindikacije za hirurgiju) – hirurška terapija - oboljenje je dugotrajno i sklono recidivima - najteža komplikacija je tireotoksična kriza – svi simptomi su izraženiji, javljaju se još i maligni egzoftalmus i srčana insuficijencija - usled infekcije, vrućine, traume naglo nastaju hiperpireksija, dijareja, metabolička acidoza, povraćanje, dehidratacija, delirijum, moguć je letalan ishod - Th – propranolol u infuziji prvo, pa posle per os – NaJ i.v. – hidrokortizon i.v., metimazol oralno – ako nema rezultata, plazmafereza ili peritonealna dijaliza

HIPOTIREOZA - predstavlja klinički izraz nedostatka hormona tireoidee ili nesposobnost tkiva da ih koristi. Obično se deli na

1. primarni hipotireoidizam – zbog insuficijencije tireoidne žlezde 2. centralni hipotireoidizam – zbog insuficijencije hipofize ili hipotalamusa 3. perifeni hipotireoidizam – zbog rezistence tkiva na tireoidne hormone

- Etiologija – primarni – zbog anomalija razvoja žlezde, ektopije žlezde, rubeole u trudnoći, tireosupresivnih lekova, Hašimotov tireoiditis, postoperativno, posle zračenja – centralni – hipopituitarizam, oboljenja hipofize i hipotalamusa – periferni – rezistenca tkiva na TH, At na TH - Klinički – simptomi i znaci se razvijaju postepeno - tromost, gojenje uz smanjen apetit, elastični otoci (samo na očnim kapcima ili generalizovani), hladna suva koža, zimogrožljivost, zaboravnost, zatvor, oligurija, adinamija, bolna osetljivost mišića - pritisak je povišen (zbog oligurije), puls snižen, refleksi usporeni. Štitasta žlezda je nepalpabilna - Dg – niske koncentracije T3 i T4 – ↑ koncentracija TSH u serumu, ↓ vezivanje joda u žlezdi – ↓ bazalni metabolizam - Dif Dg – nefrotski sindrom, anemije, hronični glomerulonefritis - Th – supstituciona sa T4 – L-tiroksin – doživotno!!! – ako su znaci koronarne insuficijencije ili edemi izraženi, počinje se sa manjim dozama § hypotireosis congenitalis (cretenismus)

- nedostatak joda u vodi i hrani - kreten – patuljast rast, sedlast nos, otvorena usta, kratak vrat, toraks i ekstremiteti, izbočen trbuh, često sa hernijom, ponekad gluvonemi, često sterilni

- Th – davanje TH normalizuje fizički razvoj, ali ne leči idiotiju

STRUME - eutireoidna – netoksična struma se definiše kao uvećanje tireoidne žlezde bez poremećaja funkcije. Može biti endemska ili sporadična § ENDEMSKA STRUMA

- javlja se u područjima sa nedovoljnom količinom joda. Područje je endemsko ako je prevalenca strume ≥10% ukupne populacije. Mnogo je češća kod žena. Karakteristična je u nekim krajevima Slovenije, Srbije, Bosne... - Etiologija – nedostatak joda u hrani i vodi. Postoje i strumogene supstance u pojedinim vrstama hrane (repa, kelj, kupus, soja...) - Patogeneza – deficit joda smanjuje produkciju tireoidnih hormona, što dezinhibira lučenje TSH koji dovodi do hipertrofije žlezde - Klinički – tireoidea je uvećana, čvrsta, bezbolna, pokretna. Najpre je prisutna difuzna, a zatim nodozna struma. Daje simptome kompresije na traheju (kašalj, stridor), n. recurens (promuklosti), ezofagus (otežano gutanje), simpatikus (Hornerov sindrom). Vene vrata su nabrekle kod retrosternalne strume - Komplikacije – krvarenje, zapaljenje, maligna alteracija (nodozna struma naglo raste, postaje nepokretna i daje simptome kompresije) - Dg – scintigrafija, potvrda življenja na endemskom području , biopsija - Dif Dg – sporadične strume, Hašimoto tireoiditis, karcinom tireoidee - Th – jodna profilaksa – jodinacija soli, namirnica ili davanje jodnih injekcija – daju se TH ⇒ ↓ sekrecija TSH ⇒ ↓ strume – strumektomija – kada se formira nodozna struma

§ SPORADIČNA STRUMA - definiše se kao eutireoidna struma sa prevalencom manjom od 10% u nekoj populaciji. Češća je kod žena i zapaža se obično u pubertetu, trudnoći, menopauzi - Etiologija – može biti kongenitalna ili forma izazvana strumogenim supstancama – spontani slučajevi nastaju u nekim oblicima tireoiditisa – većina osoba sa ovom strumom ima normalan nivo TSH - Klinički – struma može biti difuzna ili nodozna. Nodozna struma je poseban problem zbog opasnosti od maligne prirode nodusa – u blagim oblicima bolesnici su eutireoidni, u tećim imaju hipotireoidizam – daje simptome kompresije ako je velika - Dg – palpacija (i za razlikovanje difuzne od nodozne) – UZ, nivo TSH u serumu – normalan bazalni metabolizam – scintigrafija – ravnomerna distribucija radioaktivnog joda - Th – tretman zavisi od uzroka

TIREOIDITISI - predstavljaju zapaljenska stanja štitaste žlezde. Prema kliničkom toku i trajanju mogu da budu akutni, subakutni i hronični § AKUTNI TIREOIDITIS

- posledica je piogene, gljivične ili parazitarne infekcije. Javlja se obično kod starijih osoba koje su bile izložene nekoj lokalnoj povredi, u uslovima pothranjenosti... - Klinički – štitasta žlezda je uvećana, vidi se crvenilo, otok, koža iznad nje je topla, bol je veoma izražen, pojačava se kod gutanja, okretanja glave i dodira, zrači u vilični ugao, rame, ima karakter pulsirajućeg bola – ↑ t°C, preznojavanje - Laboratorija – ↑ SE, leukocitoza – tiroksin može biti blago povišen - Dg – laboratorija, scintigrafija - Th – antibiotici, eventualno drenaža ako se formira apsces § SUBAKUTNI TIREOIDITIS – de Quervain

- predstavlja zapaljensko oboljenje štitaste žlezde, verovatno posledica virusne infekcije. Oboljenju često prethode infekcije donjih respiratornih puteva - Klinički – simptomi mogu da se pojave naglo ili da nastaju postepeno - obično bolesnici osete prvo bol u prednjoj loži vrata, a razvijaju se i slabost, malaksalost, zamorljivost, ubrzan srčani rad, ↑ t°C, preznojavanje - postoji otok žlezde koji menja lokalizaciju – migrirajući tireoiditis - u većine, bolna faza bez lečenja traje 1-3 meseca - Dg – ↑ SE, leukocitoza – klinička slika “migrirajućeg bola“ – mala fiksacija jodida - Th – lakši oblici se ne leče – kod težih oblika prvo kortikosteroidi (prednizon)

§ HRONIČNI TIREOIDITIS – Hashimoto - predstavlja autoimuno zapaljenje štitaste žlezde. Češći je kod žena i to u krajevima bogatim jodom. Povezanost sa drugim autoimunim oboljenjima (Adison, miastenija, SLE) ukazuje da je to sekundarna posledica autoimune reakcije - usled oštećenja tireocita (virus, povreda) oslobađa se tireoglobulin koji indukuje stvaranje autoAt u cirkulaciji. At izazivaju zapaljensku reakciju sa bujanjem limfocita i dalja oštećenja. Sinteza TH je ↓, a lučenje TSH ↑ što izaziva strumu - Klinički – u ranim stadijumima zapaža se neosetljiva čvrsta struma. Početak bolesti može pratiti hipertireoidizam, a kasnije hipotireoidizam (zato što tireoidno tkivo involuira). Razvijaju se znaci hipometabolizma - Dg – ↑ SE, anemija, ↑ Ig, leukocitoza – ↓ TH, ↑ TSH – titar At je visok – citološki – žlezda jako infiltrirana limfocitima – UZ, fiksacija radiojodida (prvo ↑ pa posle ↓) – scintigrafija - Th – L-tiroksin (pre pojave hipometabolizma da bi se ↓ zapaljenska aktivnost) – kortikosteroidi – retko potrebna operacija

KARCINOM TIREOIDEE - ovi tumori su retki i čine 0,3% svih malignih oboljena, ali ne najčešći endokrini tumor. Označava različite neoplazme, od dobro diferentovanih koje sporo rastu i imaju dobru prognozu do hipermalignih i agresivnih koji se za par meseci fatalno završavaju 1. PAPILARNI KARCINOM – najsporije raste od svih tireoidnih karcinoma. Tumor infiltrira okolno tkivo i širi se limfnim putevima. Udaljene metastaze su retke, najčešće u plućima, kostima i mozgu - prognoza je dobra; lošija je prognoza kod starijih osoba, ♂ i kod postojanja udaljenih metastaza - uzrok smrti je lokalna invazija tumora u traheju i ezofagus 2. FOLIKULARNI KARCINOM – češći je kod žena starijih od 40 godina u područjima endemske strume - makroskopski, karcinom se ispoljava kao inkapsulirani čvor, a mikroskopski znaci invazije kapsule u krvne sudove - ovaj karcinom relativno sporije raste, ali ima lošiju prognozu od papilarnog 3. NEDIFERENTOVANI KARCINOM – maksimalna incidenca je posle VI decenije i prati učestalost folikulskog karcinoma - klinički se ispoljava kao nagli porast mase na vratu sa pojavom dispneje i disfagije, promuklosti i hemoptizija. Masa je tvrda, fiksirana, bezbolna i brzo raste 4. MEDULARNI KARCINOM – tumor parafolikularnih ćelija. Pojavljuju se kao sporadični i u sindromu MEN (multipla endokrina neoplazija). Širi se u vrat i medijastinum limfnim putem, a udaljene metastaze su u plućima, kostima i jetri. Tumor luči kalcitonin - Dg – progresivno uvećanje žlezde ili strume koje se ne povlači na supresivnu th sa TH – UZ, scintigrafija, biopsija – ↑ kalcitonin kod medularnog karcinoma

- Th – radi se tireoidektomija, radikalna resekcija vrata ako su zahvaćeni limfni čvorovi – radiorezistentni su tako da radioterapija ne pomaže – postoperativna doživotna supstituciona terapija sa TH

PARATIREOIDNE ŽLEZDE

• PARATHORMON - osnovni cilj dejstva PTH jeste održavanje normalnih koncentracija Ca2+ u serumu i drugim delovima vanćelijske tečnosti - sinteza PTH se odvija u paratireoidnim ćelijama i na brzinu tog procesa utiče koncentracija vaćelijskog Ca2+. Niske vrednosti Ca2+ ubrzavaju ovaj proces, a visoke inhibiraju - PTH održava normalne koncentracije Ca2+ na 4 načina

1. stimulacijom vraćanja Ca2+ iz bubrega – PTH ↑ reapsorpciju Ca2+ i Mg2+ u tubulima, a inhibira reapsorpciju fosfata i HCO3

-. PTH stimuliše konverziju vitamina D u aktivan metabolit

2. oslobađanjem Ca2+ iz kostiju – stimulacijom aktivnosti osteoklasta i osteocita PTH ↑ oslobađanje Ca2+ i fosfata iz kostiju u vanćelijsku tečnost. Krajnji efekat jeste ↑ resorpcija kostiju i inhibicija stvaranja koštanog tkiva. Oba efekta vode povećanju Ca2+ u cirkulaciji. PTH inhibira i sintezu kolagena

3. ↑ apsorpcije Ca2+ u GIT-u – ovde PTH deluje indirektno preko 1,25(OH)2 D3 4. ↓ fosfata u plazmi • KALCITONIN

- sintetiše se u parafolikularnim ćelijama ili C-ćelijama štitaste žlezde. Stimulacija za lučenje KT jeste i najmanje povećanje jonizovanog Ca2+. Na taj način KT je fiziološki antagonist PTH (usaglašenost akcija PTH i KT uslov je za održavanje normalnih koncentracija Ca2+ u vanćelijskoj tečnosti) - na pojačano lučenje KT još deluje i pentagastrin, alkohol - primarni efekat KT je sprečavanje resorpcije kostiju, odnosno inhibicija mobilizacije Ca2+ iz koštanog tkiva, a glavna posledica je pad nivoa Ca2+ u serumu - KT još ima i inhibirajući uticaj na konvertovanje vit D u 1,25 (OH)2 D3 u bubrezima - sa starošću rezerva i sekrecija KT se smanjuje, a PTH ↑ što je jedan od razloga osteoporoze u starosti

• VITAMIN D - holekalciferol (vit D3) sintetiše se u koži pod uticajem UV zraka, a ergokalciferol (D2) se unosi hranom. Oba ova oblika vit D nisu biološki aktivna - prvi stepen aktivacije odigrava se u jetri hidroksilacijom, pa nastaje 25-OH kalciferol, a druga aktivacija je u tubulskim ćelijama bubrega gde nastaje definitivni aktivni vitamin 1,25 (OH)2 D3 - stimulus za stvaranje ovog aktivnog oblika jesu hipofosfatemija i hipokalcemija, a vodeća uloga je ↑ nivoa Ca2+ u serumu. Vit D povećava i fosfate u cirkulaciji. Oba ova procesa se ostvaruju stimulacijom apsorpcije Ca2+ i fosfata u GIT-u

HIPERPARATIREOIDIZAM - ili ↑ funkcija paratireoidnih žlezda predstavlja sindrom nastao zbog hipersekrecije PTH. ↑ sekrecija ovog hormona nastaje primarno (adenom paratireoidnih žlezda), sekundarno

(hronična bubrežna insuficijencija, rahitis, osteomalacija) i tercijarno (posledica sekundarnog oblika)

• PRIMARNI HIPERPARATIREOIDIZAM - rezultat je povećanog i nekontrolisanog lučenja PTH, zbog hiperfunkcije žlezda - Etiologija – histološki se sreću 3 vrste promena – hiperplazija, adenom ili karcinom. Pravi razlog za ove pojave nije poznat. Češće se javlja kod dece koja su bila izložena radijacionom zračenju ili kod osoba koje su koristile tiazidne preparate ili kalcitonin. Ovi adenomi su nekada samo deo kliničke slike MEN-a - Patogeneza – PTH dovodi do hiperkalcemije, a inhibicijom reapsorpcije fosfora i bikarbonata u tubulima do hipofosfatemije i metaboličke acidoze. Povećano se resorbuje i Ca2+ u tankom crevu - Klinički – u početku je asimptomatski, a kasnije nastaju: – anoreksija, mršavljenje, GIT tegobe – zaboravnost, depresija – poliurija, polidipsija, nefrolitijaza – osteoporoza, osteitis fibrosa cystica - Dg – laboratorija – hiperkalciurija, ↑ serumski PTH, hidrokortizonski test, ↑ alkalna fosfataza, Rö, UZ, scintigrafija, biopsija - Dif Dg – metastaze u kostima, maligni tumori, sekundarni hiperparatireoidizam - Th – hirurška – sindrom akutne hiperkalcemije se leči većim dozama kalcitonina, kortikosteroida, rehidratacijom

• SEKUNDARNI HIPERPARATIREOIDIZAM - ovde su paratireoidne žlezde primarno normalne, ali stanje hronične hipokalcemije predstavlja stalan stimulus za pojačan rad ovih žlezda, što vremenom dovodi do hiperplazije žlezda i njihove hiperfunkcije - Etiologija – hronična bubrežna insuficijencija, malapsorpcija, deficit vit D ili Ca2+ u hrani, rezistenca tkiva na vit D, hipomagnezijemija - Patogeneza – kod oštećenja bubrega (destrukcije bubrežnog parenhima) dolazi do nagomilavanja fosfata u serumu sa kompenzatornim ↑ lučenja PTH. Hiperfosfatemija inhibira konverziju vit D2 u aktivan oblik što smanjuje apsorpciju Ca2+ u GIT-u. Ovo vodi u hroničnu hipokalcemiju, a odgovor na to je hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlezda sa velikim lučenjem PTH - Klinički – znaci i simptomi hronične bubrežne insuficijencije (znaci osnovne bolesti) – osteodistrofija dovodi do bola u kostima, a osteitis fibroza do fraktura kostiju – kalcifikacije u zglobovima ⇒ bol u zglobu – svrab nepoznatog porekla - Th – ishrana sa malo fosfora – antacidna sredstva na bazi aluminijuma (oni vezuju fosfate u hrani) – supstituciona th kalcijumom u visokim dozama

• TERCIJARNI HIPERPARATIREOIDIZAM - zbog višegodišnjeg postojanja sekundarnog hiperparatireoidizma može se razviti adenom - Klinički – slika nije karakteristična, jer je maskirana simptomima osnovne bolesti K – najčešće se bolesnici žale na pojačane bolove u kostima, opštu slabost i brz zamor, svrab (zbog ↑ Ca2+) - Laboratorija – postepen porast Ca2+ u serumu iz dotle hronično hipokalcemičnih vrednosti - Rendgen – osteomalacija, osteitis fibrosa cystica

- Th – odstraniti sve 4 žlezde jer su sve u hiperfunkciji. Da bi se očuvala funkcija PTH autotransplantacijom se vraća jedna (najmanja) žlezda

HIPOPARATIREOIDIZAM - predstavlja deficit PTH sa posledičnom hipokalcemijom i hiperfosfatemijom - Etiologija – idiopatski, ponekad udružen sa agenezijom timusa ili u okviru autoimunog poliglandularnog sindroma – postoperativno, hipomagnezijemija, rezistenca perif. tkiva na PTH - Patogeneza – ↓ tubulska reapsopcija Ca2+, ↑ fosfata, ↓ oslobađanje Ca2+ iz kostiju, ↓ stvaranje vit D i ↓ apsorpcija Ca2+ - Klinički – ↑ neuromuskularna razdražljivost – mišićni spazmi u distalnim partijama ekstremiteta i oralnoj muskulaturi sa periodima njihovog popuštanja – u odsustvu napada Kvostekov (refleks facijalisa) i Trusov znak (karpalni spazmi) su uvek prisutni – ponekad suvlja koža, istanjena kosa, katarakta (zbog kalcifikacije sočiva), potištenost ili agresivnost - Dg – klinički – tetanija – laboratorija – hipokalcemija, hipokalciurija, hiperfosfatemija, hipofosfaturija – EKG znaci hipokalcemije – nizak serumski PTH - Th – akutna tetanija – i.v. infuzija Ca-glukonata, oralno Rokaltriol (ako je odgovor nedovoljan na th, dodati Mg) – hronična tetanija – doživotna th sa vit D2 i D3, ograničenje fosfata u ishrani

PSEUDOHIPOPARATIREOIDIZAM - je udružena pojava biohemijskih promena karakterističnih za hipoparatireoidizam i određene somatske anomalije - Etiologija – oboljenje je nasledno, postoji osetljivost receptora u membranama ćelija tubula na dejstvo PTH - Klinički – manji rast, dishondroplazija IV i V metakarpalne kosti – okruglo i nasmejano lice, lakša psihička retardiranost - Dg – laboratorija – hipokalcemija, hipokalciurija, hiperfosfatemija, hipofosfaturija – Rö – promene na koštanom sistemu - Th – lečenje ne postoji, jer se ne mogu aktivirati neosetljivi receptori na PTH – prisutne promene su definitivne

NADBUBREG – bolesti korteksa

• KORTEKS – sastoji se iz 3 sloja 1. zona glomerulosa – mineralokortikoidi – aldosteron i dezoksikortikosteron 2. zona fasciculata – glukokortikoidi – kortizol, kortizon, kortikosteron 3. androgeni – testosteron, estradiol, progesteron

CUSHINGOV SINDROM – hiperkorticizam - u osnovi ovog sindroma je ↑ sekrecija glukokortikoida - Morbus Cushing se odnosi na tumor hipofize, a kada je uzrok Cushinga ektopična sekrecija ili adenom ili karcinom nadbubrega koristi se naziv Cushingov sindrom - Patogeneza – povećanje kortizola povećava glikoneogenezu ⇒ hiperglikemija. Mobilizacija masti i nagomilavanje na vratu i trupu, ↑ katabolizam proteina, ↑ resopcija kosti ⇒ osteoporoza. U nekim slučajevima povećani su i aldosteron i androgeni - Klinički – glavni znaci bolesti su gojaznost Kušingovog tipa (gojaznost trupa, okruglo lice, masne naslage na bazi vrata pozadi – bufalo vrat), hiperpigmentacija (zbo ACTH), tamno crvene strije po koži, akne, seboreja, hirzutizam, hipertenzija, amenoreja, mišićna slabost, osteoporoza, krvni podlivi u koži, psihoza - Dg – CT, scintigrafija, deksametazonski test (⊕ ako je ACTH iz hipofize) – klinički nalaz - Dif Dg – drugi uzroci gojaznosti, diabetes mellitus, esencijalna hipertenzija - Tok – nelečen Kušing ima progresivan tok bolesti. Lečena stanja imaju dobru prognozu - Th – vezana je za uklanjanje neposrednog uzroka njegovog nastanka. Tako se tumori nadbubrega operativno uklanjaju, a kod metastaza hemioterapija – ektopični (neendokrini) tumori se operišu, ako je tumor inoperabilan onda se primenjuje medikamentozna terapija

• ACTH nezavisni Cushing - oko 10% bolesnika sa kliničkom slikom Cushinga ima adenom ili karcinom nadbubrega i tada se govori o ACTH-nezavisnom Cushingu - ADENOM nadbubrega je obično unilateralan. Izaziva hipersekreciju glukokortikoida - Klinički – nema hiperpigmentacije, odsutan je hirzutizam i akne, nema poremećaja gonadne funkcije jer nisu ↑ androgeni - Dg – UZ, CT, scintigrafija - Th – operativna ili medikamentna adrenektomija. Posle operacije se razvija supresija hipotalamo-hipofizne osovine, pa je potrebna supstitucija do oporavka - KARCINOM – kod ovih bolesnika je tok bolesti brz i pored hipokorticizma razvija se i androgenizacija i razvoj ozbiljne hipertenzije. Vrlo rano daje udaljene metastaze - Dg – obično u vreme dijagnoze tumor je inoperabilan i postoje metastaze u jetri i plućima – ↑ vrednost hormona nadbubrega i njihovih prekursora – CT, scintigrafija

ADDISONOVA BOLEST – hipokorticizam - predstavlja primarnu hroničnu insuficijenciju kore nadbubrega. Najčešće se javlja između 20 i 40 godina - Etiologija – TBC infekcija i autoimuna oboljenja kore nadbubrega – ova insuficijencija može biti udružena sa tireoiditisom, gastritisom, dijabetesom, vitiligom... - Patogeneza – ↓ sekrecija kortizola za posledicu ima ↑ sekreciju ACTH i pojavu hiperpigmentacije kože – ↓ sekrecija mineralokortikoida i kortizola dovodi do elektrolitnog disbalansa, hipoglikemije, ↓ volumena plazme, hipotenzije, anoreksije, gubitka TT – deficit androgena redukuje mišićnu masu

- Klinički – bolest počinje postepeno. Javljaju se zamaranje, malaksalost, mučnina, gubitak apetita i TT, često mokrenje, nesvestice, potamnele otkrivene partije kože, astenija, suva i istanjena koža, mrka pigmentacija na bukalnoj sluznici, hipotenzija - Komplikacije – Addisonska kriza – predstavlja akutizovano stanje hronične insuficijencije kore nadbubrega uzrokovano stresnim stanjima (infekcije, traume, operacije, opekotine, smrzotine, fizički napor...) - Klinički – opšta slabost do prostracije, dehidracija, nauzeja i povraćanje, ↑ t°C, prolivi, oligurija, apatija - Dg – laboratorija – ↑ K+, ↓ Na+, hloremija, hemokoncentracija, anemija, leukopenija, limfocitoza, niske koncentracije kortizola a visoke ACTH u plazmi – TBC test – titar At na koru nadbubrega - Tok – Addisonova bolest je hronično doživotno oboljenje koje ima dobru prognozu uz odgovarajuću supstitucionu terapiju - Th – doživotno lečenje kortikosteroidima – tuberkulostatici – ako postoji TBC infekcija – normalizacija krvnog pritiska – mineralokortikoidni preparati – u svim stresnim situacijama dodatne doze kortikosteroida – Th Addisonske krize – urgentno tečnost, so, Glu, kortizol, antibiotici

ADRENOGENITALNI SINDROM - predstavlja stanje ↑ hiperfunkcije kore nadbubrega sa predominacijom sekrecije androgenih hormona. Efekti delovanja ovih hormona se manifestuju u promeni seksualnih karakteristika pola. Oboljenje je češće kod žena - najčešće je u pitanju hiperplazija, ređe adenom ili karcinom 1. KONGENITALNA HIPERPLAZIJA (ženski pseudohermafroditizam) - urođen enzimski defekt u sintezi kortizola, a pod stalnom stimulacijom ACTH nagomilavaju se androgeni - poremećaj u sintezi kortizola dovodi do stvaranja intermetabolita sa androgenim efektima koji su bez uticaja na sekreciju ACTH. Slobodna produkcija ACTH stimuliše korteks na hipersekreciju androgena, a posledica njihovog delovanja je promena izgleda spoljnih genitalija kod fetusa - dete ženskog hromozomskog i gonadnog pola rađa se sa muškim seksualnim karakteristikama. Leči se nadoknadom kortizola, a anomalije spoljnih genitalija se koriguju hirurški 2. MUŠKI LAŽNI PREVREMENI PUBERTET - izazvan je feminizirajućim tumorom testisa. To dovodi do hipogonadizma (hipotrofija testisa), meke istanjene kože, prevremenog razvoja seksualnih odlika. Javlja se nizak rast zbog ranog zatvaranja epifiznih hrskavica - leči se hirurški 3. VIRILIZAM KOD ŽENA - najčešće zbog karcinoma. Žena gubi ženske polne odlike i stiče muške - hirzutizam, jača osteomuskularna građa, amenoreja, involucija grudi, hipertrofija klitorisa, povećana dubina glasa. Leči se hirurški - Dg za sve – ↑ 17-ketosteroidi u serumu – klinička slika u prisustvu normalnih gonada, CT za lateralizaciju tumora

NADBUBREG – bolesti medule - pored obe medule nadbubrega obuhvata i simpatički nervni sistem koji uključuje preganglijske neurone, simpatičke ganglije i postsinaptičke neurone - u meduli se sintetišu KATEHOLAMINI (adrenalin, noradrenalin, dopamin) - kateholamini se sekretuju i sintetišu u hromafinom tkivu, meduli, mozgu i na završecima postganglijskih neurona simpatikusa - sekreciju kateholamina stimuliše stres – traume, opekotine, smrzotine, hipoglikemija, operacije... - efekat dejstva kateholamina – reakcija tkiva na ove hormone zavisi od osetljivosti njihovih receptora

- stimulacija α-receptora dovodi do kontrakcije glatke muskulature u organima i sistemima

- stimulacija β-receptora dovodi do relaksacije glatke muskulature - aktivnost adrenalina je vezana za obe vrste receptora, dok je noradrenalin pretežno za α-receptore. Dopamin deluje na obe vrste receptora - preko povećane sekrecije kateholamina pokreće se moćan mehanizam adaptacije i odbrane organizma kojim se regulišu metaboličke, energetske i vitalne potrebe samoodbrane

FEOHROMOCITOM - predstavlja hromafilni tumor medule koji hipersekretuje kateholamine - obično je benigne prirode i javlja se između 25 i 40 godine. U 50% slučajeva se otkrije tek na obdukciji - Etiopatogeneza – 90% slučajeva adenom, 10% slučajeva multipli

- adrenalin (α, β) ispoljava svoje dejstvo preko ⊕ inotropnog i hronotropnog dejstva na srce, ↑ MV, dilatacije bronha, inhibibicije peristaltike GIT-a, dilatacije krvnih sudova, ↑ bazalnog metabolizma, lipolize, glikogenolize ⇒ hiperglikemija, umereno ↑ TA,

- noradrenalin (α) daje efekat preko izrazitog ↑ TA, vazokonstrikcije krvnih sudova, lipolize - Klinički – osnovni znak bolesti je paroksizmalna hipertenzija. Intermitentnu hipertenziju provocira ↑ intraabdominalni pritisak, operacija, porođaj... – trajanje i težina hipertenzivnog napada su različite. Prate je glavobolja, znojenje, palpitacije, bledilo ili crvenilo lica, refleksna bradikardija (visoka adrenalinska sekrecija) ili rahikardija (visoka NOR sekrecija) - na feohromocitom najviše upućuju znojenje, bledilo, tahikardija, hipertenzija, ↓ TT - Komplikacije – česte hipertenzivne krize i fiksirana dugotrajna hipertenzija mogu dovesti do edema pluća, apopleksije, srčane insuficijencije, fibrilacije srca - Dg – ↑ kateholamini i njihovi produkti u serumu – histaminski test – retropneumografija – scintigrafija, CT, UZ kod potvrđene dijagnoze tumora - Dif Dg – maligna hipertenzija drugih uzroka, nefritis, eklampsija, trovanje olovom - Th – hirurška. U toku operacije TA može naglo skočiti i izazvati fibrilaciju komora. Zbog toga je važna preoperativna i intraoperativna priprema!!!

DIABETES MELLITUS - predstavlja sindrom koji karakteriše hronična hiperglikemija i poremećaji metabolizma ugljenih hidrata, belančevina i masti, uslovljeni apsolutnim ili relativnim nedostatkom sekrecije i/ili delovanja insulina TIP I – INSULIN-ZAVISNI (juvenilni) DIJABET – ima nagao početak sa prethodno dugim asimptomatksim periodom gubitka β-ćelija zbog čega je ↓ lučenje insulina. Ovde se odmah mora primeniti insulin, jer će nastupiti ketoacidoza, koma i smrt TIP II – INSULIN-NEZAVISNI (adultni) DIJABET – razvija se lagano, poremećena je sekrecija insulina (β-ćelije gube sposobnost da odgovore na skok glikemije), ali se sekrecija insulina održava godinama. Postoji i promenjena osetljivost perifernih tkiva na insulin, tako da je ↓ preuzimanje Glu, a ↑ hepatička produkcija Glu - Etiologija – približno 25% opšte populacije ima genetsku predispoziciju, mada se bolest manifestuje u 1-2%. Za ispoljavanje su neophodni faktori sredine koji izazivaju bolest kada postoji genetska predispozicija - kod tipa I najbitniji faktori sredine su infekcija pankreatotropnim virusima i autoimunitet, dok kod tipa II je neadekvatna ishrana, gojaznost, nedovoljna fizička aktivnost i psihički stres što povećava rizik za ispoljavanje bolesti - Patogeneza

TIP I – u osnovi, ove promene se sastoje u progresivnom smanjenju broja β-ćelija endokrinih ostrvaca pankreasa, a istovremeno broj ostalih ćelija (α, D i PP) je neznatno manji. Kada β-ćelija bude manje od 80% od normalnog broja ispoljava se tip I dijabetesa. U tom momentu, u najvećem delu ostrvaca nema β-ćelija i javlja se zapaljenska reakcija – INSULINITIS. Insulinitis se sastoji iz limfocitne infiltracije i to najviše T-helper Ly i T-citotoksičnih Ly koji uništavaju β-ćelije - geni – utiču na nenormalnu pojavu, pogrešnu prezentaciju Ag na površini β-ćelija. One same postanu Ag-prezentujuće ćelije koje svoje Ag prezentuju T-helper Ly. HLA geni su neophodni da bi se ovo desilo - virusi – kao glavni faktori spoljašnje sredine menjaju proteine β-ćelija koji izlaze na površinu i pošto su izmenjeni, njih T-helper ćelije ne mogu da prepoznaju kao svoje. To su autoAg - B-Ly – su takođe uključeni u autoimuni odgovor, jer luče autoimuna At. To su

• insularna At (ICA iz citoplazme i ICSA) – At protiv Ag na površini β-ćelija • At protiv insulina – IAA • At protiv Ag (proteina) ćelija ostrvaca TIP II – u ovom tipu dijabetesa volumen endokrinih ostrvaca se postepeno smanjuje i

bolest se ispoljava kada padne na 60-80%. Bitan je nalaz amiloida između bazalne membrane epitela i kapilarnih ostrvaca. U ostrvcima može da zauzme i do 80% zapremine (prostora), što neminovno vodi ↓ broja β-ćelija. Amiloid direktnim dejstvom oštećuje ćelije, ali i ometa prolazak Glu i insulina između β-ćelija i krvi - Klinički – ↓ lučenje insulina ⇒ ↑ lučenje glukagona (anabolički hormon) (katabolički hormon)

PROTEINI ↓ potrošnja AK ↑ urea u krvi ↓ telesne i mišićne mase ↑ razgradnja AK ↑ K+ u plazmi slabost ↑ AK u plazmi (↑ lučenje N2 urinom) negativan bilans azota

UH ↓ iskoriščavanje Glu ↓ metabolisanje Glu ima uticaj na centar za glad

↑ stvaranje Glu polifagija

hiperglikemija Glu u glomerularnom filtratu iznad 10mmol/l prevazilazi mogućnost reapsorpcije glikozurija poliurija, polidipsija dehidratacija

zbog osmotske diureze gubitak elektrolita

acidoza (hiperventilacija, tahipnea)

MASTI ↑ lipoliza ↑ SMK u plazmi gubitak masnog tkiva, muka, povraćanje ↑ lipogeneza ↑ glicerola u plazmi (zbog reesterifikacije u jetri ↓ je aktivnost lipoprotein lipaze koja ih uklanja u plazmi) ↑ SMK ↑ ketonskih tela u plazmi bol u trbuhu, acetonski zadah ↑ izlučivanje ketonskih tela urinom

TIP I – ređi je oblik, najčešće pre 25-e godine, skoro nikad posle 40-e. Početak je

nagao, često u vreme neke respiratorne, digestivne ili urinarne infekcije. Ako se bolest ne prepozna i ne leči na vreme, dovodi do ketoacidotične kome. Ima lošu prognozu, česte su komplikacije

TIP II – obično se manifestuje kod odraslih, posle 40-e godine, 60-80% u gojaznih osoba. Početak je postepen, nekad se otkriva slučajno laboratorijskim pregledima. Mnogo je češći od tipa I - diferencijacija ova dva tipa dijabetesa vrši se na osnovu godina starosti, kliničke slike, odgovora na terapiju, a u manje jasnim slučajevima glukagonskim testom, određivanjem At na ostrvca i HLA-Ag - Dg – laboratorija – glikemija – klinička slika – ↑ mokrenje, ↑ žeđ, ↑ apetit uz gubitak TT – OGTT (oralni glukoya tolerans test) – 75g Glu + 250g H2O

KOMPLIKACIJE DIJABETESA v AKUTNE 1. HIPERGLIKEMIJSKA, KETONSKA ACIDOZA (KOMA)

↑ glikoneogeneza ↓ iskorišćavanje Glu ↑ lipoliza

hiperglikemija oksidacija MK ↑ SMK u krvi

osmotska diureza ketonemija, ketonurija ↑ SMK u jetri

gubitak H2O, Na, K, PO4 ketoacidoza (Kussmail) steatoza jetre

hipovolemija pH ↑ lipidi u krvi (trigliceridi, VLDL)

dehidratacija šok, hipoksija

hemokoncentracija laktička acidoza

azotemija

↑ viskoznost

tromboza - Klinički – poliurija, polidipsija, oligurija (kasnije) – suvo lice i sluzokoža, tahikardija – ↓ tonus očnih mišića, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu - Th – rehidracija, davanje insulin, nadoknada elektrolita – normalizacija acidobaznog stanja

2. HIPEROSMOLALNA HIPERGLIKEMIJSKA KOMA glikemija > 40mmol/l osmol > 305mosmol/l

- javlja se kod starijih insulin-nezavisnih dijabetičara u toku stresa, zbog neuzimanja terapije, posle tiazidnih diuretika - razlog ove pojave nije dovoljno jasan - povećanjem osmolalnosti EC tečnosti nastaje dehidratacija - radi izjednačavanje osmolalnosti tečnosti, ona prelazi iz IC u EC pa nastaje ćelijska dehidratacija. Pošto se to dešava i u mozgu, nastaju teški poremećaji svesti sve do kome. Ovo hiperosmolalno stanje ↓ lipolizu i ketogenezu. Često je reč o starijim osobama koje ne mogu (zbog prisutne demencije) da osete žeđ, pa ne unose dovoljne količine tečnosti. Zbog hiperglikemije i glikozurije gube se i elektroliti, pa je ↓ TA. Zato je ↓ perfuzija tkiva i postoji

keto tela

tkivna hipoksija sa ↑ stvaranjem laktata. Zbog izražene dehidratacije i ↓ TA povećana je sklonost ka trombozama - Dg – ekstremna hiperglikemija, velika osmolalnost plazme – klinička slika - Th – rehidracija – insulin malih doza u usporenom ritmu

3. LAKTIČKA ACIDOZA - kod starijih osoba sa insuficijencijom jetre ili bubrega ili kad je prisutna hipoksija zbog oštećenog rada srca

↑ stvaranje laktata ⇒ ↓ pH arterijske krvi - Klinički – mučnina, povraćanje, hiperventilacija, poremećaj svesti do kome – akutni pankreatitis - Th – hemodijaliza, HCO3

-, NaCl v HRONIČNE 1. MIKROANGIOPATIJE

- oštećenje kapilara i arteriola zbog bubrenja BM i degeneracije pericitnih ćelija i mikroaneurizmi najmanjih krvnih sudova. Patološke promene mogu biti na najsitnijim krvnim sudovima retine (retinopatija), glomerulima bubrega (nefropatija) ili adventiciji nerava (neuropatija) - još se javlja poremećaj metabolizma lipoproteina, poremećaj funkcije elemenata zida krvnih sudova, Tr, Er, faktora koagulacije - biohemijske promene su takođe mnogobrojne - glikozilacija proteina → oštećenje BM (autoimunom mehanizmom), ↑ viskoznost krvi (zbog glikozilacije proteina Er zbog čega se povećava sklonost ka taloženju) i sklonost trombozama - ↑ intenziteta poliolskog alternativnog metaboličkog puta za iskorišćavanje Glu → bubrenje ćelija - hemodinamski poremećaji – ↑ TA ⇒ bubrenje BM (zbog ↑ stvaranja kolagena, ↑ propustljivosti kapilara), ↑ protok kroz arteriole (zbog dilatacije i ↓ otpora) → ↑ volumena i viskoznosti krvi → hipoksija - u kliničkoj slici bitni su sledeći oblici

a. dijabetesna retinopatija - kod 90% se javljaju posle 25-30 godina, a prve promene posle 5-8 godina

I početni oblik – uzrokovan pojavom mikroaneurizmi, hemoragija i eksudacije, pa dolazi do ↓ oštrine vida. Promene se pogoršavaju u trudnoći i u hipertenziji - Th – laserska fotokoagulacija, prevencija (snižavanje TA)

II proliferativni oblik – predstavlja odmakli stadijum gde se umnožavaju mali krvni sudovi retine, buja fibrozno tkivo, pa može doći do akutnog ili hroničnog gubitka vida na jednom ili oba oka

b. dijabetesna nefropatija - javlja se u 20% posle 20 godina, a posle 40 godina u 8% dijabetičara

↑ GF → ↑ protok krvi kroz bubrege → uvećan bubreg I STADIJUM – do 10 god – uvećanje bubrega, ↑ GF, mikroalbuminemija (↑

propustljivost membrane) II STADIJUM – do 15 god – stalna makroproteiurija III STADIJUM – do 20 godina – bubrežna insuficijencija sa azotemijom

- istovremeno, može se javiti i nefrotski sindrom, hipertenzija, retionopatije

c. dijabetesna neuropatija - javlja se u više kliničkih oblika 1. simetrična periferna neuropatija – gubitak senzibiliteta donjih ekstremiteta, gubitak vibracionog senzibiliteta, gubitak refleksa na istezanje, ukočenost, bockanje, žarenje. Bolovi su jaki, iz dubine, zrače u okolinu

- Th – analgetici, fenitoin, karbamazepin 2. mononeuropatija – zahvata pojedine nerve (femoralni, ishiadicus, peroneus...). Nastaju pareze i paralize tih nerava, pa poremećaj funkcije prstiju. Traju po nekoliko dana ili nedelja. Spontano prolaze 3. autonomna neuropatija – paraliza mokraćne bešike → infekcije, retencija urina – poremećaj seksualnog sfinktera → impotencija – KVS – hipotenzija, pojava kolapsa pri ustajanju – GIT – dijareja, atonija želuca, usporeno pražnjenje

2. MAKROANGIOPATIJE - imaju višestruku etiologiju. Najbitnija je ateroskleroza koja je kod dijabetičara prevremena, progresivna i difuzna

• hiperinsulinemija → hiperlipoproteinemija → ↑ razmnožavanje glatkih ćelija → bubrenje medije krvnih sudova

• hiperinsulinemija → gojaznost i hipertenzija a. koronarna bolest b. bolest krvnih sudova CNS-a c. ishemija donjih ekstremiteta

- promene su u mlađem dobu, difuzne i progresivne - aterosklerotske promene su lokalizovane na tibijalnim i peronealnim arterijama i superficijalnim femoralnim arterijama - intermitentne kaludikacije, edem nogu, palpatorne pulsacije a. dorsalis pedis

- dijabetično stopalo – aterosklerotske ploče lokalizovane na bifurkaciji arterija zbog ↑ dejstva toka krvi na zid arterija → ishemija, hipoksija, promene tkiva (nekroza)

TERAPIJA DIJABETESA - oko 30% (tip II) se leči isključivo dijetom, 40% dijetom i oralnim hipoglikemicima, a ostali dijetom i insulinom. Dijabet je dobro regulisan ako je glikemija manja od 8mmol/l, nema glikozurije i acetonurije, nema kliničkih manifestacija na krvnim sudovima - OPŠTE MERE – higijena, umerena ishrana, fizički rad, izbegavanje stresa, redovne kontrole - DIJETA – UH – 55-60% – složeni, teže rastvorljivi šećeri (žitarice, voće, povrće) – masti – 20-30% – zasićene MK, unositi antiaksidanse, vitamine A, E, C – proteini – ≈15% – životinjski proteini i leguminoze - ORALNI HIPOGLIKEMICI - indikacije – tip II preko 40 godina starosti, ako nema komplikacija - kontraindikacije – mladi i deca, tip I, trudnice, bolesnici sa oboljenjem jetre, bubrega, srca, očiju - preparati sulfoniluree stimulišu pankreas na sekreciju - primena oralnih preparata duže od 10 godina može dovesti do iscrpljenja rezidualne sposobnosti pankreasa i zavisnosti od insulina

- INSULIN - indikacije – tip I, tip II ako ne mogu da regulišu glikemiju dijetom i oralnim dijabeticima i pri pojavi komplikacija, trudnice i dojilje - danas se koriste isključivo preparati goveđeg, svinjskog i humanog insulina

1. insulin kratkog dejstva – inutral, insulrap, homorap, actrapid, dati s.c. Dejstvo počinje posle 30 min, a traje do 8h. U ketoacidozi daje se i.v. i i.m. kada mu dejstvo počinje posle 5 min

2. insulin srednjeg dejstva – insulin lente, insulong, homolong, monotard. Najviše se koriste, deluju posle 2h, dejstvo traje do 24h

3. insulin dugog dejstva – ultralente, superlente, ultratard. Dejstvo traje 36h