Trastornos de la Trastornos de la Motilidad Digestiva y Motilidad Digestiva y Manejo FarmacológicoManejo Farmacológico

Dr. José Miguel Valera M.

MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO

ANATOMIA: Dos capas musculares (externa longitudinal e interna circular)

Células intersticiales de Cajal : marcapaso no neuronal (generadoras de ondas eléctricas que marcan el ritmo de las contracciones musculares)

CONTROL NEUROLÓGICO: Sistema nervioso entérico

Plexos mientérico y submucoso

Vías sensitivas. Receptores

Vago

Simpático

Raíces espinales

Vías motoras: Parasimpático (inhibitorio y excitatorio)

Simpático (inhibitorio)

Neurotransmisores: Acetilcolina, Noradrenalina, NO, VIP

Serotonina (5-HT), somatostatina.

Hormonas: CCK, Motilina, Glucagón

Rol de la Serotonina (5-HT)Rol de la Serotonina (5-HT)

► Céls enterocromafines y mastocitos entéricos Céls enterocromafines y mastocitos entéricos sintetizan y almacenan el 95% de la 5-HT y la sintetizan y almacenan el 95% de la 5-HT y la liberan en relación a cambios en presión y liberan en relación a cambios en presión y composición química intraluminal (distensión, composición química intraluminal (distensión, Aa, glucosa), activando aferentes esplácnicas Aa, glucosa), activando aferentes esplácnicas SNC, cascada sensorial que puede llegar al SNC, cascada sensorial que puede llegar al dolor.dolor.

► ®® 5-HT4 activan reflejos intrínsecos 5-HT4 activan reflejos intrínsecos peristálticos y secretores, peristálticos y secretores, ®® 5-HT3 nervios 5-HT3 nervios extrínsecos.extrínsecos.

► En pac con SII constipado, la concentración pl En pac con SII constipado, la concentración pl de 5-HT está de 5-HT está ↓↓ y en los con diarrea y en los con diarrea ↑↑. .

MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO: PATTERN BÁSICOS

Postprandiales

Contracciones de segmentación

Contracciones peristálticas

En período interdigestivo:

Complejo motor migratorio interdigestivo

• Fase I reposo

• Fase II contracciones desorganizadas

• Fase III movimiento peristáltico que recorre todo el intestino delgado

Duración: 1 a 2 hrs. Independiente de inervación extrínseca.

Es detenido por estímulo vagal durante la alimentación

Tiempo de tránsito orocecal: 1 a 6 hrs.

COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO INTERDIGESTIVO (CMM)

Fase 1.- Período de reposo que dura 30 ‘

Fase 2.- Contracciones peristálticas irregulares que se extienden por algunos segmentos 45-60’

Fase 3.- Poderosas contracciones peristálticas que recorren todo el intestino delgado, altamente propulsivas, regulares. Dura 3-15 minutos

MECANISMO DE LA CONTRACCIÓN PERISTÁLTICA

MOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO: PATOLOGÍA

Alteraciones de la motilidad de Intestino delgado:de origen MIOPÁTICO o NEUROPÁTICO.

Causas: Primarias y Secundarias.

Consecuencias: Sobrecrecimiento bacteriano, dispepsia, desnutrición, malabsorción, esteatorrea (anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia,etc)

CAUSAS DE DISMOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO

DISMOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO

Dismotilidad del ID: amplio rango de síntomas, desde asintomático dispepsia, dolor abd, náuseas, vómitos, diarrea hasta ”pseudobstrucción intestinal crónica” con dolor, vómitos y distensión sin oclusión anatómica real.

Epidemiología: frecuencia variable pero < a los otros segmentos, raro restringido a ID, se asocia a alteración motora de otros más severa.

Estudio de CMM con manometría intestinal (centros especializados) puede mostrar patrón: Miopático, Neuropático, o de Obstrucción Mecánica; pero no se asocia a la enfermedad específica.

MECANISMOS Y MANIFESTACIONES DE LA DISMOTILIDAD INTESTINAL

MOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO: MANEJO

•Difícil estimular contracción efectiva de músculo dañado o mejorar la fx de plexo mientérico alterado!!

•Fármacos que ↑ la motilidad en sujetos normales no sirven en dismotilidad de ID (ej/ neostigmina, Metoclopramida, eritromicina).

Ej: Octeotride estimula la motilidad intestinal y mejoría clínica en pac con esclerodermia. En constipados ↑ motilidad laxante osmótico: leche de Mg+ 30-60 cc/día; Enemas evacuantes si > 3 días.

•Tratar la enfermedad 1ª en algunos casos: mixedema, enf. Celíaca, 2ª a drogas mejora la motilidad.

FISIOPATOLOGIA INTESTINAL

YEYUNO

1) Largas vellosidades gran superficie de absorción.

2) Alta concentración de enzimas y de proteínas transportadoras.

3) Gran permeabilidad a líquidos y electrolitos que fluyen con facilidad desde el plasma y diluyen nutrientes muy concentrados.

A este nivel se digieren y absorben la mayor parte de los nutrientes.

Se absorbe sólo parte del líquido excretado y el resto queda para ser absorbido en el íleon y parte en el colon. Llegan al intestino delgado 10-12 litros de agua y 25 a 35 grs de Na2+ Se entregan al colon sólo 1,2 -1,5 litros y 5 grs de sodio.

FISIOPATOLOGIA INTESTINALFISIOPATOLOGIA INTESTINAL

ILEONILEON 1) Gran capacidad de absorción de líquidos y electrolitos1) Gran capacidad de absorción de líquidos y electrolitos 2) Absorción de algunos nutrientes específicos: Vit B122) Absorción de algunos nutrientes específicos: Vit B12 Acidos Acidos

biliaresbiliares

VÁLVULA ILEOCECALVÁLVULA ILEOCECAL Barrera para el ascenso de bacterias del colon al Íleon.Barrera para el ascenso de bacterias del colon al Íleon. Regula la entrega de líquidos al colon.Regula la entrega de líquidos al colon.

COLONCOLONCapacidad de absorción de agua, electrolitos y ácidos Capacidad de absorción de agua, electrolitos y ácidos

grasos.grasos.Favorece la adaptación intestinal.Favorece la adaptación intestinal.

SITIOS DE ABSORCIÓN EN INTESTINO

MOTILIDAD DEL COLON

Pattern básicos: Movimientos de segmentación (haustras)

Movimientos peristálticos.

Región cecoascendente y transverso: Tránsito lento.

Función de almacenamiento y absorción.

Colon izquierdo: Pocas ondas peristálticas.

Cuando ocurren determinan llene del recto y despiertan reflejos de defecación.

MOTILIDAD DEL COLONMOTILIDAD DEL COLON

► Moduladores de la motilidad del colon:Moduladores de la motilidad del colon: Alimentación: Reflejo gastrocólicoAlimentación: Reflejo gastrocólico Grasas: CCK?Grasas: CCK?► Moduladores farmacológicos: Moduladores farmacológicos:

Opiáceos disminuyen (loperamida)Opiáceos disminuyen (loperamida) Laxantes de contacto (Bisacodil) estimulan Laxantes de contacto (Bisacodil) estimulan terminaciones nerviosas.terminaciones nerviosas.

Estímulo de receptores 5HT4.Estímulo de receptores 5HT4. Inhibición de receptores 5HT3.Inhibición de receptores 5HT3.

FISIOLOGIA DEL COLON

Secreción y absorción

Escasa actividad secretora del colon 100 ml/día

Gran capacidad de absorción de Agua (4,5 lts/día)

Usualmente se absorben 1,5 lts/día

La presencia de fibra dietética en el colon disminuye la absorción de agua

También azúcares no absorbibles (lactulosa)

Digestión

No hay enzimas digestivas pero la flora microbiana puede producir ácidos grasos

de cadena corta absorbibles a partir de carbohidratos complejos no absorbibles.

Trastornos de la Motilidad del Trastornos de la Motilidad del ColonColon

► SII (colon irritable)SII (colon irritable)► ConstipaciónConstipación► Diarrea crónicaDiarrea crónica► MalabsorciónMalabsorción► Enf. Inflamatoria intestinalEnf. Inflamatoria intestinal► 2º a drogas2º a drogas

SÍNTOMAS: diarrea, constipación, meteorismo SÍNTOMAS: diarrea, constipación, meteorismo (fermentación colónica de residuos dietarios (fermentación colónica de residuos dietarios no absorbibles por bact anaerobias: no absorbibles por bact anaerobias: distensión, gases)distensión, gases)

COLON IRRITABLE

Alteraciones del tránsito intestinal, constipación o diarrea, o alternancia de éstas, acompañadas de dolor abdominal. Crónico, episódico y recurrente.

Hay alteraciones variables de la motilidad, no tiene patrón característico, con respuesta motora anormal ante estresores psicológicos o fisiológicos. Mediado por Ach, ATP, motilina, NO, somatostatina, sust P y VIP.

Aceleración de la motilidad de colon derecho

Almacenamiento prolongado en colon izquierdo determina constipación.

Falta de compensación por colon izquierdo determina diarrea.

Respuesta exagerada a estímulos: CCK

Comidas

Estímulos mecánicos.

HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL o defecto neuronal con > percepción de los estímulos con hiperalgesia o alodinia.

COLON IRRITABLE

CONSTIPACION

Dos o más de lo siguientes hechos:

Menos de tres evacuaciones intestinales semanales

En al menos el 25% de las ocasiones:

Exceso de esfuerzo para defecar

Deposiciones muy duras

Sensación de evacuación incompleta

Sensación de bloqueo anorectal de las deposiciones

Uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA CONSTIPACION

A) CON TRÁNSITO INTESTINAL NORMAL (59%). Constipación funcional

Habitualmente hay una evacuación diaria pero con sensación de dificultad

o de excesiva dureza de las deposiciones.

Puede asociarse:

Aumento de la distensibilidad rectal

Disminución de la sensibilidad rectal

Responden a aumento de fibra dietética o laxantes osmóticos (lactulosa).

B) CON TRASTORNOS DEFECATORIOS:

Disfunción del piso pelviano

Disfunción del esfínter (dolor, fisura)

Descoordinación de la relajación del piso pelviano con el esfínter

Lembo, A. et al. N Engl J Med 2003;349:1360-1368

Sagittal View of the Anorectum at Rest (Panel A) and during Straining to Defecate (Panel B)

CONSTIPACION

c) CON TRANSITO INTESTINAL LENTO

Lentitud del tránsito colónico

Disminución de sustancia P en plexo mientérico

Aumento de NO

Reducción en células intersticiales de Cajal

Casos extremos (pérdida de plexo mientérico): Enfermedad de Hirschprung

Megacolon de Enf. de Chagas

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN CONSTIPACIÓN

A) AUMENTO DE FIBRAS DIETÉTICAS

B) LAXANTES OSMÓTICOS: A) Azúcares de poca absorción: Lactulosa, Sorbitol

B) Salinos. Fosfato de Magnesio, MgOH

C) LAXANTES ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN Y MOTILIDAD:

A) Antraquinonas. Cáscara sagrada,senna, aloe vera (producen melanosis coli)

B) Aceite de ricino ( disminuye absorción de agua, aumenta la liberación de

neurotransmisores)

C)Derivados de difenilmetano: Bisacodyl, Picosulfato de sodio

D) LUBRICANTE: Vaselina líquida.

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN CONSTIPACIÓNCONSTIPACIÓN

E) SUPOSITORIOS Y ENEMASE) SUPOSITORIOS Y ENEMAS

F) PROKINÉTICOS: Tegaserod (retirado por RAF) y F) PROKINÉTICOS: Tegaserod (retirado por RAF) y cisaprida (Actúan estimulando receptores 5-HT4) cisaprida (Actúan estimulando receptores 5-HT4)

G) EJERCICIOS (Biofeedback)G) EJERCICIOS (Biofeedback)

D) CIRUGIA : Toxina botulínica en músculo D) CIRUGIA : Toxina botulínica en músculo puborectalpuborectal

Colectomía total o subtotal Colectomía total o subtotal (Hirschprung, Chagas)(Hirschprung, Chagas)

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVAMOTILIDAD DIGESTIVA

Puntos de acción:Puntos de acción:► Efector: Musculatura lisaEfector: Musculatura lisa► Regulación neural: Regulación neural:

1.1. SNCSNC

2.2. SNA extrínseco (Simp, Parasimp)SNA extrínseco (Simp, Parasimp)

3.3. SNE intrínsecoSNE intrínseco

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVAMOTILIDAD DIGESTIVA

AGENTES PROCINÉTICOS:AGENTES PROCINÉTICOS:►Mejoran el tránsito del bolo Mejoran el tránsito del bolo

alimenticio por el tubo aumentando alimenticio por el tubo aumentando motilidad y/o coordinación motora.motilidad y/o coordinación motora.

►Útiles en tto. de varios desórdenes Útiles en tto. de varios desórdenes de motilidad no específicos: de motilidad no específicos: gastroparesia, SII constipado, etc.gastroparesia, SII constipado, etc.

Agonistas 5-HT4

Bloquean inhibición Dopa

Péptido regulador de act motora interdigestiva

Enlentece vaciamiento gástrico

FÁRMACOS PROCINÉTICOS GASTROINTESTINALES

FÁRMACOS DE ACCIÓN SOBRE 5-HT

AGENTES ANTICINÉTICOSAGENTES ANTICINÉTICOS

ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE ®® 5-HT3 5-HT3► Poderosos antieméticos por bloqueo selectivo de Poderosos antieméticos por bloqueo selectivo de ®®

5-HT3 central y periférico5-HT3 central y periférico Bloqueo dopaminérgico y relajación de m. lisa Bloqueo dopaminérgico y relajación de m. lisa

intestinal (enlentecen el tránsito).intestinal (enlentecen el tránsito).Ej/ Ondasentron en quimioterapiaEj/ Ondasentron en quimioterapia

BLOQUEADORES DE CANALES DE CA2+BLOQUEADORES DE CANALES DE CA2+↓ ↓ de contracción muscular por menor flujo de Ca+ de contracción muscular por menor flujo de Ca+ del EC al IC: nifedipino, verapamil, diltiazem.del EC al IC: nifedipino, verapamil, diltiazem.Esófago: Esófago: ↓↓ Pr EEI y amplitud de contracciones Pr EEI y amplitud de contracciones esofágicas (útil en EES, acalasia)esofágicas (útil en EES, acalasia)Constipación (fase II y III del CMM)Constipación (fase II y III del CMM)

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVAMOTILIDAD DIGESTIVA

► Hay numerosos fármacos capaces de Hay numerosos fármacos capaces de modificar actividad motora digestiva, modificar actividad motora digestiva, demostrado en animales y humanos.demostrado en animales y humanos.

► Útiles en patologías como RGE y constipación, Útiles en patologías como RGE y constipación, más dudoso en otras como dispepsia, más dudoso en otras como dispepsia, gastroparesia, pseudobstrucción intestinal.gastroparesia, pseudobstrucción intestinal.

► En algunos casos mejoran patrón de En algunos casos mejoran patrón de motilidad pero no la clínica y a la inversa.motilidad pero no la clínica y a la inversa.

► Hay asociación con alteración de “percepción Hay asociación con alteración de “percepción visceral” como en SII lo que requiere manejo visceral” como en SII lo que requiere manejo integral.integral.

GRACIASGRACIAS