REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami

Alamat

Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP

Jam

kesm

as

Gol. D

ara

h

Bidan Kader

Jalan RT/RW Kampung/Desa

0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tgl Lahir/ umur

Tin

ggi

Badan

Lembar KIA - 1

Dukun

16

Hal. ____

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamila : minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBUKala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________Plasenta Lahir Berat bayi : gram

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc : _____________________________________________________

Presentasi puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________

bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________

Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1j Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya :

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O

Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanggal

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kgTD

(mm

Hg)

Su

hu ©

Vit. A

*

CD

4 (ko

pi/m

l)

An

ti TB

***

PPP

Infe

ksi

HD

K

Lain

nya

PK

M

RB

RS

IA/R

SB

RS

Lain

nya

Tib

a (H

/M)

Partus : Tanggal HPHT : TB cm

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN

Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor

1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN

25 26 27

* : MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :

√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami

X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami

** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga

AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman

*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain

NO. IBU

Hari ke/KF

Cata

t di

Bu

ku K

IA*

Fe

(tab

/boto

l)

An

ti M

ala

ria***

Foto

Th

ora

x(+

/-)

Pu

la n

g

(H/M

)

KF 1 : 6 Jam - 3 hariKF 2 : 8 - 14 hari

KF 3 : 36 - 42 hari

Calon donor darah :

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada

MOP

Hal. 3 Hal. 1

ANTE NATAL CARE

No.

RegisterPemeriksaaan

PelayananLaboratorium Integrasi Program

Ibu Bayi Periksa Hb

Pre

tein

Uria

(+/-)

Th

ala

sem

ia (+

/-)

Sifi

lis (+/-)

HB

sAg

(+/-)

PMTCT MALARIA

Tanggal

Jam

kesm

as*

Usia

Klin

is

Trim

este

r ke

Anamnesis

BB

(kg

)

TD

(mm

Hg

)

LILA (cm

)

TFU

(cm)

DJJ (x

/men

it)

TB

J (gra

m)

Inje

ksi T

T*

Fe (ta

b/b

oto

l)

Dila

ku

kan

*

Hasil (g

r/dl)

An

em

ia (+

/-)

VC

T*

Perik

sa d

ara

h*

Sero

log

i (+/-)

Perik

sa d

ara

h*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* : ** : *** :

No. Tanggal

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Keterangan

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

Pasie

n

Kelu

arg

a

Masy

ara

kat

Du

ku

n

Kad

er

Bid

an

Pera

wat

Dokte

r

DS

OG

HD

K

Ab

ortu

s

Infe

ksi

KPD

Lain

-lain

Pu

skesm

as

RB

RS

IA/R

SB

RS

Lain

-lain

Tib

a (H

/M)

Pu

lan

g (H

/M)

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

Sta

tus Im

un

isaisi T

T6)

Gu

la D

ara

h7)

Cara

Masu

k1)

Sta

tus G

izi 2)

Refleks P

ate

lla

(+/-)

Kep

ala

thd

PA

P3)

Pre

sen

tasi 4

)

Jum

lah

Jan

in5)

Cata

t di B

uku

K

IA*

AR

V

Pro

fila

ksis***

Perd

ara

ha

n

√ : Jika ya/ dilakukanx : Jika tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

Integrasi Program

MALARIATB

Mala

ria (+

/-)

Ob

at***

TB

C (+

/-)

Ob

at***

36 37 38 39 40 41

Keterangan

64

Hal. 2

Kela

mb

u

berin

sektisid

a*

Periksa

D

ah

ak*

KARTU BAYILembar KIA - 3

KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari

No Tanggal

Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke

Um

ur (h

ari)

KN

Nake

s (D/B

/P)

Asi E

ksklusif

Vit. K

1

Hep

. B

BC

G

Lain

-lain

Pn

eu

mon

i

Hip

ote

rmi

Ikteru

s

Teta

nu

s

Infe

ksi

Dia

re

Hem

ato

log

i

Lain

-lain

KPS

B / IB

KB

BR

&/ M

P A

SI

Td

k dite

mu

ka

Dia

re

Ikteru

s

Td

k dip

eriksa

Hid

up

Mati

Diru

juk

Pu

skesm

as

R.B

ersa

lin

RS

IA/R

SB

Puskesmas : ________________________________________________

Bidan : ________________________________________________1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

2

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi

No Tanggal

Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Keterangan3. Infeksi

Um

ur (T

h)

Um

ur (B

l)

Um

ur (H

e)

Asi E

kslusif

MP A

SI

SD

I DTK

Bera

t Bad

an

Tin

gg

i Bad

an

Status

BC

G

DPT H

B 1

DPT H

B 2

DPT H

B 3

Polio

1

Polio

2

Polio

3

Polio

4

Cam

pak

Vit. A

Soro

log

i HIV

CD

4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

1

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilik l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Integrasi

ProgramKeadaan Pulang

Kontrim

oksa

sol

Pro

fila

ksis

Pem

beria

n

Susu

Form

ula

Mendapat

Kela

mbu

Lembar KIA - 3

Dirujuk ke

RS

Lain

-lain

Tib

a (H

/M)

Pula

ng

(H/M

)

36 37 38 39

: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

Keterangan

30

Keadaan

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

No

Umur Pemeriksaan Gizi

Keterangan

Tah

un

Bu

lan

Hari

AS

I

MP A

SI

SD

I DTK

Vit. A

an

ak

Sero

log

i HIV

CD

4

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Tanggal Periksa

Integrasi Program

Bera

t Badan

(gra

m)

Tin

ggi B

adan

(cm)

Status (L,B,S,K)

Mendapat

Kela

mbu

42

43

44

45

46

47

48

KOHORT ANTE NATAL CARE PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

RegisterPemeriksaan

Kon

selin

g*

Pelayanan LaboratoriumIntegrasi Program

Komplikasi***Ibu Bayi PMTCT TB

Tanggal No. Ibu Nama Ibu

Jam

kesm

as*

Usia

Keh

am

ilan

Trim

este

r ke

Anamnesis

BB

(kg)

Tin

gg

i Bad

an

(cm)

TD

(mm

Hg

)

TFU

(cm)

LILA (cm

)

Sta

tus G

izi (M/N

)

Refleks P

ate

lla (+

/-)

DJJ (x

/men

it)

TB

J (gr)

Jum

lah

Jan

in (T

/G)

Inje

ksi TT*

Cata

t di b

uku

KIA

*

Fe (ta

b/b

oto

l)

Hb (g

r/dl)

Pre

tein

Urin

(+/-)

Gu

la D

ara

h (+

/-)

Thala

sem

ia (+

/-)

Sifi

lis (+/-)

HB

sAg

(+/-)

VC

T*

Sero

log

i (+/-)

AR

V P

rofi

falksis**

Mala

ria (+

/-)

Ob

at**

TB

(+/-)

Ob

at**

Nake

s

Non

Nake

s

HD

K

Ab

ortu

s

Perd

ara

han

Infe

ksi

KPD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid

BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol

Sta

tus Im

un

isaisi T

T2

)

Risiko Terdeteksi Oleh***

Kepala

thd P

AP

(M/B

M)

Pre

senta

si 1)

Kela

mbu

Berin

sektisid

a*

Tulis √ pada salah satu kolomTulis nama obat yang diberikan

LLO : Letak Lintang/Obligue

Lembar KIA - 4

Komplikasi***Kegiatan Rujukan

Fasilitas Keshatan*** Kead

aan

Tib

a (H

/M)

Kead

aan

Pula

ng

(H/M

)

Lain

-lain

Pu

skesm

as

RB

RS

IA/R

SB

RS

Lain

-lain

45 46 47 48 49 50 51 52

Hal. ___

KOHORT P E R S A L I N A N I B UPUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

NO NO.IBU Nama Ibu

Waktu PersalinanPersalinan

PelayananKeadaan Komplikasi*

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD*

Tan

gg

al

Jam

Tan

gg

al

Jam

Tan

gg

l

Jam

Tan

gg

al

Jam

Usia

HPH

T

Alamat

< 1

jam

> 1

jam

Ibu

(H/M

)

Bayi (H

/M)

AR

V P

rof.

Ob

at A

nti T

B

Disto

sia

HD

K

PPP

Infe

ksi

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** :BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada

Manajemen Aktif Kala III**

Integrasi Program***Plasenta

Lahir

Men

gg

un

aka

n

Parto

gra

f**

Cata

t di B

uku

K

IA**U

sia

Keh

am

ilan

Pre

sen

tasi 1

)

Bera

t Bayi

Lah

ir

Cara

Persa

linan

Tem

pat

2)

Pen

olo

ng

3)

Inje

ksi O

ksito

sin

Pere

gan

gan

Tali P

usa

t

Masa

se

Fun

du

s Ute

ri

Ob

at A

nti

Mala

ria

MK : Muka KK : Kaki Tulis √ jika ya/dilakukanTulis √ pada salah satu

kolom

PK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidakDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue

Lembar KIA - 5

Komplikasi*Kegiatan Rujukan

Fasilitas Kesehatan Keadaan

Lain

-lain

Pu

skesm

as

R. B

ersa

lin

RS

IA/R

SB

RS

Lain

-lain

Tib

a (H

/M)

Pu

lan

g (H

/M)

27 28 29 30 31 32 33 34

** : *** :Ditulis nama obat

Obat TB :R : Rifampisi Z : PyrazinamidH : INH E : Ethambutol

PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa

Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Ket

Hr ke

TD

(mm

Hg

)

Suhu ©

Fe (ta

b/b

oto

l)

Vit. A

Ibu*

Ob

at A

nti T

B**

Foto

Thora

x*

PPP

Infe

ksi

HD

K

Lain

-lain

Puske

smas

R. B

ersa

lin

RS

IA/R

SB

RS

Lain

-lain

Tib

a (H

/M)

Pula

ng

(H/M

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1) KF : 2) : Metode KB * : ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin

KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INHKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid

4. IUD Cara Lain E : Ethambutol

Tanda Vital

Tgl. Persalinan

KF1)

Cata

t di B

uku

KIA

*

Pem

erik

saan

CD

4 (k

opi/m

l)

Obat A

nti

Mala

ria**

Pere

nca

naan

2)

Waktu

Pela

ksa

naan

Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom

Lembar KIA - 6

Hal. ___

REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT BAYIDusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Imunisasi

Ket.Kunjungan neonatal

Tgl. Lahir L/P

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Campak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)

Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)

Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit

Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya

Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan

Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Vit. A 6

Bulan

Kematian Post

neonatalSaat lahir s/d 5 jamNo

UrutNo.

IndexNama Bayi

Nama Ortu

Alamat RT/RW

Punya Buku KIA

Berat Lahir

(Gram)

(Pertama) 6 s/d 48

jam

(Kedua) hari ke 3

s/d 7

(Ketiga) hari ke 8

s/d 28

HB 0-7 hari

BCG... .........................

Polio 1

DPT/HB (1).. .. ...................................Polio

2

DPT/HB (2) .... .....................................Poli

o 3

DPT/HB (3)..... .........................................P

olio 4

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

No Urut Nama L/P

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Keterangan Definisi Operasional (di cover)7 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannyaDiisi O jika tidak ditimbang pada bulan laluDiisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuaiDiisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukanDiisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan FebruariDiisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBSDiisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

No. Index

TGL LAHIR

NAMA ORTU

ALAMAT RT/RW

PUNYA BUKU

KIA Jan (Tahun I)

Jan (Tahun II)

Jan (Tahun III)

Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL

Ket.

Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Jan (Tahun IV)

Jan (Tahun V)

Tgl dan penyebab kematian

LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Pemeriksaan Kematian +Tempat Kematian

Tanggal Jam

Um

ur (T

hn/b

l)

Persalinan Saat Nifas

Sponta

n

Buata

n

>6

min

ggu

HD

K

Perd

ara

han

Infe

ksi

Lain

-lain

HD

K

Perd

ara

han

Infe

ksi

Disto

sia

Lain

-lain

HD

K

Perd

ara

han

Infe

ksi

Lain

-lian

Tanggal

Jam

Rum

ah

Jala

n

Polin

des

Pustu

Pusk

esm

as

1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

LAPORAN KEMATIAN BAYI

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

PemeriksaanTempat Kematian Penyebab Kematian

Kelahiran Kematian

Tanggal Jam Tanggal<

1 M

inggu

> 1

Min

ggu

> 1

Bula

n

> 1

Tahun

Rum

ah

Jala

n

Polin

des

Pustu

Pusk

esm

as

RB

RSIA

RSU

RS O

dha

BB

LR

Asfi

ksia

Teta

nus

Infe

ksi

Hip

ote

rmia

Pneum

onia

Dia

re

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Persalinan dimulai

(Kala I Aktif)Hamil <20 mg (Abortus)

Hamil > 20 Minggu

Pem

bukaan

Serv

iks (cm

)

Gangguan

pem

beria

n

ASI

Masa

lah

Hem

ato

logi

Kela

inan

Salu

ran

Cern

a

Lembar KIA-9

Tempat Kematian KETER

AN

GA

NRB

RSIA

RSU

RS O

dha

34 35 36 37 38

Penyebab Kematian KETER

AN

GA

N

Lain

-lain

31 32 33 34

Kela

inan

Salu

ran

Cern

a

Kela

inan

Syara

f

REKAPITULASI KOHORT BAYIBULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….

DESA/KELURAHAN : ………………………………….

JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes

Pasien1 2 3 4 51 Jumlah bayi lahir hidup2 Jumlah bayi lahir mati3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA6 Jumlah bayi mendapat vitamin K17 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )

10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)12 Kematian Neonatal 0-28 hari

a. Trauma Lahirb. Asfiksiac. BBLR<2500 gramd. Prematur < 37 minggu (259 hari)d. Infeksie.Tetanus Neonatorumf. Ikterus/ kelainan darahg. Kelainan Bawaanh. ………..

13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulana. Diareb. Pneumoniac. Meningitis/Encephalitisd. Sepsise. Kelainan Jantung f. Kelainan pencernaang. Ikterush. Kelainan Bawaani. Demam Berdarah Dengue j. ...............................

14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

REKAPITULASI KOHORT BAYI Lembar KIA - 13

BULAN ....…..… TAHUN ……........

………………………………….

………………………………….

...........................................

TEMPAT PELAYANANPustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL

PONED DPS Swasta6 7 8 9 10 11 12

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.

REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14

BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….

DESA/KELURAHAN : ………………………………….

JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL

Pasien PONED DPS Swasta1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Jumlah Kunjungan Balita2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA

4

56 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th7 Jumlah Kematian Balita

a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)b. Diarec. Malaria d. Campake. DBDf. Meningitis/Ensephalitisg. Kelainan Bawaanh. Sepsisi. Lain-lain

8 Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………Mengetahui,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.

Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ th

Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th