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ABORTO SÉPTICO XIMENA MOSQUERA TAPIA MD. GINECO-OBSTETRA UNIVERSIDAD DEL VALLE ALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV

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ABORTO SÉPTICO

XIMENA MOSQUERA TAPIA MD.GINECO-OBSTETRA

UNIVERSIDAD DEL VALLEALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV

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CASO CLINICO

• Mujer de 21 años• G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia

de caída de escaleras con posterior sangrado vaginal abundante con coágulos, desde hace 24 h fiebre y somnolencia, consultan a hospital periférico de donde remiten.

• Antecedentes: niega• Revisión de síntomas por sistemas: niega maniobras

abortivas, refiere disnea, dolor abdominal generalizado.

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• TA: 80/40 FC: 120 LPM FR: 28 T: 38,3°• Escleras ictéricas• C/p no sobreagregados no soplos• Abdomen: dolor a palpación de hcd, murphy (+)• Especuloscopia: cuello de aspecto sano, no secreciones• TV: Utero 12 ss cervix largo posterior y cerrado, duro,

no secreciones fétidas.• Ext: llenado capilar 2 seg• SNC: Glasgow 14/15, somnolienta

CASO CLINICO

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• DX: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO– COLECISTITIS AGUDA– ABSCESO HEPÁTICO– PIELONEFRITIS– DREPANOCITOSIS– SEPSIS ABDOMINAL

• PLAN: TAC ABDOMINAL DE URGENCIA

CASO CLINICO

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• 12 horas de ingreso. Valoración por Cx General• NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL PENDIENTE

EXAMEN ABDOMINAL, SS: CPK TOTAL, MICROAGLUTINACIONES PARA LEPTOSPIRA

• 07-05-09 11:00H CX GENERAL• PT CON SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO • PROBLEMAS:

– HIPOKALEMIA– AC METABÓLICA COMPENSADA– TROMBOCITOPENIA - BANDEMIA

CASO CLINICO

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• TA: 100/60 FC: 100 LPM FR. 20 T: 38°• ICTERICIA, MUCOSAS SECAS• MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO• ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL• A: PT CON SIRS SIN FOCO CLARO, HEPATOMEGALIA

POSIBLEMENTE POR LEPTOSPIRA O DENGUE, POR HALLAZGO ECOGRAFICO EN UTERO, SESOLICITA NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA.

• HEMOCULTIVO – UROCULTIVO – RX TORAX – VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA – REANIMACIÓN

• LEV: 1000 CC C/ 4H, FRAGMIN, DIPIRONA, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL

CASO CLINICO

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• 14:35 H DE INGRESO• ECO ABDOMINAL TOTAL – HEPATOMEGALIA– UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO 12,4 X 5,5 X 5,4

CM ENDOMETRIO ECOGÉNICO HOMOGÉNEO SIN IMAGEN DE EMBARAZO EN SU INTERIOR DE 15,2 MM, OVARIOS DE TAMAÑO Y APARIENCIA NORMAL, NO LIQUIDO. DESCARTAR ABORTO INCOMPLETO

CASO CLINICO

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• 42:00 HORAS DE INGRESO NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA

• PT EN REGULAR ESTADO GENERAL FC: 105 LPM FR: 28 TA: 115/80 FEBRIL AL TACTO, CON ICTERICIA

• TOS CON ESPECTORACIÓN SANGUINOLENTA• DOLOR A PALPACION DEFENSA VOLUNTARIA EN HCD Y MURPHY

+ • G/U: CERVIX POSTERIOR LARGO Y CERRADO, UTERO NO

AUMENTADODE TAMAÑO, SIN SANGRADO.• HEMATURIA EN CISTOFLO• NUEVA ECO POR GINECOLOGIA PARA ACLARAR DATOS ENTRE

HALLAZGOS CLINICOS CON LOS DE LA ECOGRAFIA

CASO CLINICO

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• 50:00 HORAS DE INGRESO• ECO PELVICA TRANSVAGINAL• UTERO EN AVF HIPOECOICO, CONTORNOS NORMLAES, DE 11,4 X 4,5 X

3,7 CM SIN MIOMAS, ENDOMETRIO HETEROGENERO CON LÍQUIDO EN SU INTERIOR DE 7 MM.

• OVARIOS DE FORMA TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL OD: 1,86 X 1,63 X 1,15 CM OI: 4,05 X 3,08 X 1,78 CM SE OBSERVA A NIVEL DE ANEXO IZQUIERDO IMAGEN TUBULAR SERPENTIGINOSA, QUE NO PINTA CON EL DOPPLER COLOR Y MUY DOLOROSA, SE SUGUIERE HIDROSALPINX VS PIOSALPINX, ESCASO LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR, NO LIQUIDO LIBRE EN FOSA HEPATO NI ESPLENO RENAL, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO.

• CONCLUSIÓN: HALLAZGOS DE HIDRO O PIOSALPINX + ANEXO DOLOROSO IZQUIERDO´+ LIQUIDO LIBRE ASOCIADO A EPI.

CASO CLINICO

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• 56:00 HORAS DE INGRESO – VALORACION POR GINECOLOGIA • TA: 90/50 FC: 117 FR. 21 T: 37°• MUCOSAS PALIDAS E ICTERICAS• CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BIBASALES• DOLOR EN HCD E HIPOGASTRIO• UTERO EN AVF DE TAMAÑO NORMAL NO DOLOROSO A LA

MOVILIZACIÓN, CERVIX CERRADO SIN FLUJO NI SANGRADO, SENSACIONDE MASA HACIA ANEXO DERECHO DE UNOS 4 CM.

• A/P: PT CON ABORTO INDUCIDO CON MISOPROSTOL HACE 6 DIAS CON FALLA MULTIORGÁNICA, SE CONSIDERA ASI SEVERO SE PROGRAMA PARA HISTERECTOMIA ABD TOTAL Y Y ESTABILIZACION EN UCI, TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y REANIMACIÓN CON BOLOS DE CRISTALOIDES, PASO DE CVC.

CASO CLINICO

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• 61:00 HORAS LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL

• SANGRADO EN CAPA PROFUSO DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULAR

• UTERO PALIDO DE 8 SS HIPOTÓNICO E HIPOPERFUNDIDO

• TEJIDOS PARAMETRIALES Y CERVIX INFILTRADOS POR MATERIAL PURULENTO, FRIABLES.

• CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO PURULENTO• VASOS PELVICOS TROMBOSADOS

CASO CLINICO

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• PT COMPLETO 13 DIAS EN UCI CON REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECANICA POR SDRA CUYA CAUSA FUE UN EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO, CON RESPUESTA AL MANEJO CON ANTICOAGULACIÓN.

• REQUIRIO LAPAROTOMIA POR HEMOPERITONEO + EMPAQUETAMIENTO Y TERCER PROCEDIMIENTO PARA REVISIÓN, DESEMPAQUETAMIENTO Y CIERRE DE PARED ABDOMINAL

• ACTUALMENTE EXTUBADA Y EN MANEJO EN UCIM, PARA VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO ANTIBIOTICO.

CASO CLINICO

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DEFINICIÓN

• ABORTO– Expulsión de cualquier producto de la gestación

antes de la semana 22 o feto con peso < 500 gr.• ABORTO SÉPTICO

– LEVE• Infección limitada a productos ovulares

– MODERADO• Infección ovular, miometrio y parametrios

– SEVERO• Infección diseminada más allá de las estructura pélvicas

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DEFINICIÓN

• ABORTO INDUCIDO – Limitaciones legales para su realización– Modo de realización

• Tallos de vegetales• Elementos punzantes• Misoprostol indicado por no médicos• Legrados con inadecuada técnica aseptica

• Complicación infecciosa de un legrado obstétrico

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ETIOLOGIA

Infección polimicrobiana asociada a la flora vaginal endogena

Estreptococo del grupo B hemolíticoBacteroides fragilis

Eschericha coliStaphylococus aureus

Infección preesxistente: Neisseria gonorreae, Chlamidya

trachomatis,Trichomona vaginalis y/o vaginosis bacteriana

Mycoplasma genitalumClostridium perfinges (gas en pelvis)

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HISTORIA CLINICA

• Síntomas– Fiebre– Dolor abdominal bajo– Sangrado vaginal

• Retraso del diagnóstico por temor de la paciente a informar la realización del procedimiento de manera ilegal.– Sospecha de aborto: prueba de embarazo

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EXAMEN FISICO

• Fiebre• Taquicardia• Taquipnea• Estado de conciencia• Mucosas: secas - ictericas• Examen abdominal: signo de rebote y/o

defensa voluntaria

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EXAMEN FISICO

• Examen pélvico

– Inspección de genitales externos: buscar laceraciones, secreciones.

– Especuloscopia: evaluar paredes vaginales y cervix, buscar laceraciones, celulitis, sangrado, pus o productos de la gestación características de estos (fetidos), restos de material vegetal u otros.

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EXAMEN FISICO

• Examen pélvico

– Examen bimanual: tamaño uterino, sensibilidad al mover el cérvix, características del útero al palparlo (duro – reblandecido), características del cérvix (abierto – cerrado)

– Secreción por cérvix: sanguinolenta, fétida, purulenta.

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PARACLINICOS

• Prueba de embarazo• Hemograma• Hemocultivos• Creatinina• Uroanálisis / urocultivo• Ecografia pélvica transvaginal

– Sospecha colección intrapélvica (absceso – hematoma sobreinfectado por perforación uterina)

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CLASIFICACIÓN Y MANEJO

• IDENTIFICAR EL ESTADO INFECCIOSO EN EL QUE SE ENCUENTRA LA PACIENTE

• ABORTO SEPTICO LEVE– Remover productos de la concepción – Antibióticos de amplio espectro– Clindamicina + gentamicina• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam

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• ABORTO SÉPTICO MODERADO– Remover productos de la concepción– Manejo de la sepsis– Antibióticos de amplio espectro endovenosos– Clindamicina + gentamicina• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

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– Vigilancia clínica hasta completar 48 horas afebril y/o mejoría de sepsis.

– Si evolución clínica postlegrado con persistencia de signos o síntomas de sepsis realizar histerectomia abdominal total.

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

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• ABORTO SÉPTICO SEVERO

– Sepsis

– Manejo multidisciplinario UCI

• SEPSIS SEVERA• CHOQUE SÉPTICO

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

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• Aplicar el protocolo de la campaña de supervivencia para sepsis severa o choque séptico– MANEJO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE

IDENTIFICADO EL CASO– INICIAR ANTIBIOTICO EN LA PRIMERA HORA DE

REANIMACIÓN– Pencilina cristalina + clindamicina + ceftriaxone– Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

Page 27: 13 ABORTO SÉPTICO (1)

• ABORTO SÉPTICO SEVERO– Realización de histerectomía abdominal total– Lavado de cavidad abdomino – pelvica en caso de

colecciones purulentas– Considerar uso de sistema de vacio (“vacum

pack”)• Empaquetamiento por coagulopatia secundaria• Limitar lavados abdominales en caso de peritonitis

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

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ABORTO SÉPTICO

SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS + EXAMEN FISICO GENITOURINARIO

LEVE

LEGRADO

ANTIBIOTICO

MODERADO

LEGRADO OHISTERECTOM

IA

ANTIBIOTICO

SEVERO

SEVEROCHOQUE SÉPTICO

HISTERECTOMIAANTIBIOTICO

UCI

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• Frente a la paciente con sospecha de aborto séptico realizar prueba de embarazo.

• Realizar un adecuado examen de la paciente para determinar el grado de infección en que se encuentra.

• No dudar ante la realización de cirugía definitiva (histerectomia abdominal total) en una paciente que no responde al manejo.

CONCLUSIONES

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• Realizar protocolos de antibiotico-terapia de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los gérmenes en cada institución.

• Realizar manejo multidisciplinario de las pacientes en caso de que el grado de infección lo amerite (sepsis severa o choque séptico).

CONCLUSIONES

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GRACIAS