12. tija zavorata

Stabilizarea fracturilor cu tije

zavorate

1

Anatomia diafizei humerale

Fata anterioara:

Muschiul Deltoid si muschiul Brachial

Nervul radial si axilar

Artera brachiala profunda

Fata antero-medial

Muschiul coracobrachial

Fata posterioara

Santul nervului radial

Muschiul triceps brachial

2

Fractura diafizei humerale

Mecanism de producere

Impact direct asupra humerusului

Fracturi pe os patologic (in general chist osos anevrismal sau esential)

3


Inspectie: - deformare evidentă, zonă inflamată şi durere locală, traumatism neurovascular

Impotenta functionala

Rx humerus fata si profil

4


Tratament conservator

Fracturile situate în porţiunea proximală a metafizei, au un potenţial mărit de remodelare osoasă.

bandaj de tip Dessault.

În funcţie de vârsta pacientului şi tipul de fractură, se mai poate recurge şi la o simplă brasardă, sau la un corset gipsat, toracobrahial

5


Nu este obligatoriu de obţinut un aligniament anatomic perfect.

O angulare de 15 -20 grade va necesita reducere.

Pacienţii politraumatizaţi, dificil de îngrijit, cei cu fracturi deschise, cei cu cominuţii notabile sau cei cu o traumatizare neurovasculară se recomandă fixare internă cu tije elastice sau tije zavorate ori fixator extern monoplan.

Se recomandă reducere deschisă în caz de inclavare a tendonului biceps în focarul de fractură.

6


Pentru pacienţii la care s-a folosit fixare centromedulară, se recomandă repaus cu mâna în brasardă timp de 3 săptămâni.

Control în 1, 3, 6, 12, 26 şi a 52-a săptămână, când se recomandă efectuarea radiografiei de faţă şi profil pentru evaluarea consolidării fracturii şi pentru a identifica eventualele complicaţii.

Extragerea materialului de osteosinteză este recomandată după 5-8 luni.

Pacientul va putea folosi în regim normal membrul toracic afectat în 2-3 luni.

7

Anatomie fractura femur

Musculatura: 3 compartimente

anterior sartorius

quadriceps

posterior biceps femual

semitendinos

semimembranos

adductor gracilis

adductor longus

adductor brevis

adductor magnus

8

Biomecanica

Musculatura poate deforma fractura

Fragmentele proximale

-abductie - gluteus medius si minimus insera pe marele trohanter;

-flexie - iliopsoasul se insera pe micul trohanter .

Segmentul distal

-varus – adductorii se insera pe partea mediala a femurului distal;

-extensie – gastrocnemianul se insera pe partea distala a femurului posterior.

9

Fractura diafizara de femur

Tratament

-intre 0 si 6 luni - ham Pavlik (5 saptamani);

-intre 7 luni si 5 ani - daca scurtarea este <2-3 cm si fractura este stabila, se prefera reducere ortopedica si gips pelvi-pedios;

- daca scurtarea este >3 cm, sau angulatia >30 de grade se recurge la tractiune pana cand tratamentul definitiv va fi posibil. Tratamentul definitiv poate fi: gips, tije TEN, tije centromedulare zavorate sau fixator extern.

10

Fractura diafizara de femur

-intre 6 si 10 ani – reducere inchisa sau deschisa si fixare cu tije elastice;

- <11 ani – tije elastice sau zavorate centromedulare.

11

Metode de tratament

Tractiune - folosita la copii mai mari cu fracturi diafizare. Se insera o brosa in portiunea distala a femurului paralela cu articulatia genunchiului pentru a preveni diformitatile de tip varus sau valgus.

12

Metode de tratament

Gipsul pelvi-pedios cu bara de abductie –Indicatie - fracturi stabile;

- scurtare <3 mm;

- copii <3 ani.

Gipsul trebuie pus:

-soldul in flexie de 60˚ – 90˚ (cu cat fractura este mai proximal, cu atat soldul trebuie pozitionat mai in flexie) si 30˚ abductie,

-genunchiul in flexie de 90˚.

13

Metode de tratament

Fixator extern

-indicatii: fractura deschisa, politraumatism, fractura instabila;

-fixatorul se mentine timp de 10-16 saptamani.

14

Metode de tratament

Reducerea deschisa si fixarea interna

-fixarea interna se realizeaza cu o placa cu suruburi,

-recomandata la politraumatizati si la pacientii cu TCC acut.

15

Metode de tratament

Fixarea intramedulara

-cea mai des folosita la fracturile diafizare de femur, la copii si adolescenti;

-avantaje: nu este necesar gipsul;

-indicatii: copii intre 6 si 16 ani, desi s-au folosit si la copii mai mici de 4 ani in tratamentul fracturilor transverse stabile cu minima cominutie;

Acest tip de fixare prezinta rezultate excelente in reducerea fracturilor si putine complicatii.

16

Metode de tratament - Fixarea intramedulara

- Contraindicatii: fracturile lungi spiroide (poate aparea rotatie sau scurtare)

- Postoperator: pacientul se poate deplasa imediat, daca poate tolera durerea;

17

Metode de tratament

Tija zavorata

-folosita mai ales la adolescent si la adulti, in cazul fracturilor instabile.

18

Tija centromedulara zavorata

- folosite pentru prima data in timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial de catre chirurgul german Gerhard Kuntscher (1902-1972).

- in prezent aceste tije centromedulare sunt zavorate si sunt de mai multe feluri si forme pentru a acoperi in totalitate tipurile de fracturi

- suruburile de zavorare folosite in aceste cazuri au un design special pentru a rezista solicitarilor post operatorii.

19


- printre cele mai folosite implanturi

- implant introdus minim invaziv

- tehnica chirurgicala facila

20


Sunt folosite cu predilectie pentru fracturile de:

HumerusFemurTibie

21

Tijele centromedulare pentru humerus

Asigura o fixare stabila a fracturilor humerusului si este recomandat in urmatoarele cazuri:

Fracturi cominutive ale diafizei humerale

Fracturi inchise sau in primele stadii ale fracturilor deschise

Consolidari defectuoase ale diafizei humerale in urma altor tratamente

Fracturi pe os patologic (osteosinteza de comfort)

Fracturi ale capului/colului humeral

22


Tehnica minim invaziva

Suruburile de blocare sunt autotarodante iar in partea din imediata vecinatate a capului surubului prezinta un filet de diametru mai mare pentru o mai buna fixare in corticala

Recuperare precoce, chiar si in cazurile fracturilor articulare de humerus

23


Indicatii clinice:

Fracturi transversale sau oblice ale humerusului

Fracturi cominutive ale humerusului

Fracturi ale diafizei humerale

Fracturi segmentare ale humerusului

Pentru insertia tijei este nevoie ca fractura sa fie situata sub colul humeral si cu 5 cm deasupra olecranului.

24

Tehnica operatorie

Se realizeaza montajul:- ochitor - maner - tija

25

Tehnica operatorie

Se masoara si se alege tipul de tija Se incepe alezarea progresiva a humerusului Se recomanda ca diametrul tijei sa fie mai

mic cu 1 mm fata de ultimul alezor folosit

26

Tehnica operatorie

Sub ghidaj fluoroscopic se insera cu grija tija pana in focarul de fractura

Se recomanda sa nu se foloseasca ciocanul, ci doar prin rotarea usoara a montajului pentru a nu sparge corticala

Se incepe manevra de reducere prin taxis si tractiune si alunecarea cu grija a tijei fara a deplasa fractura.

Se recomanda ca dupa fiecare manevra realizata intraoperator sa se verifice fluoroscopic in 2 incidente.

27

Tehnica operatorie

Se introduce tija complet

Se verifica fluoroscopic montajul

Se incep manevrele de zavorare a tijei.

Prin orificile destinate suruburilor de la nivelul ghidului ansamblat in capul tijei, ce corespund orificilor tijei, se realizeaza incizile tegumentare.

28

Tehnica operatorie

Se foloseste burghiul (3.2mm) pentru a creea orificile destinate suruburilor

Se masoara cu joja Se zavoraste cu suruburi ce

trebuie sa strapunga ambele corticale

RECOMANDARE: folosire a 2 suruburi proximal si 2 distal pentru o mai buna siguranta.

29

Tehnica operatorie

Pentru insertia suruburilor ce nu au ghid se recomanda manevra “freehand” sub ghidaj fluoroscopic in cel putin 2 incidente.

Se incizeaza si se decoleaza musculatura cu grija, fara a leza vascularizatia.

Se creeaza o gaura cu burghiul si se aplica suruburile.

30

Tehnica operatorie

Dupa pozitionarea tuturor suruburilor se recomanda verificarea fluoroscopica a montajului dar si a fracturii.

Se demonteaza ghidul si ochitorul si se incepe sutura planurilor anatomice.

31

Tijele centromedulare pentru tibie sau femur retrograd asigura o fixare stabila atat a fracturilor tibiale cat si a celor distale de femur.

pentru cazul in care aceasta tija se foloseste pentru stabilizarea fracturilor de tibie, in partea proximala exista posibilitatea zavorarii multiplanare (zavorare in mai multe planuri) in unghiuri de 25 grade.

In partea distala a tijei se poate realiza zavorarea atat static cat si dinamic.

Prezinta curba Herzog de 10 grade

32

Tijele centromedulare pentru tibie sau femur retrograd

Avantaje

Pentru cazul in care aceasta tija se foloseste pentru stabilizarea fracturilor distale de femur, in partea distala exista posibilitatea zavorarii in mai multe planuri, in unghiuri de 25 grade.

Astfel, pe o lungime de numai 40 mm se pot folosi 3 suruburi multiplanare, lucru ce permite tratarea fracturilor foarte joase ale femurului

Control rotational al fracturilor bazat pe principiile Ilizarov.

33

Tijele centromedulare pentru tibie sau femur retrograd

Avantaje

Curbura de 10 grade antero-posterioara este cea mai proximala dintre tijele comercializate in momentul de fata, ea permite:

Fixarea antirotationala a fragmentelor proximale de tibie

O insertie mult mai facila

Reduce translatia posterioara si flexia anterioara

34

Tehnica operatorie

Pozitionarea pacientului in decubit dorsal cu flexia genunchiului

35

Tehnica operatorie

Punctul de intrare:Incizie de aproximativ 3 cm medial

de tendonul patelar. Se evidentiaza tibia si cu ajutorul unui burghiu/tepusa se sparge coticala pana se ajunge centromedular

Se pozitioneaza dispozitivul de deschidere a platoului tibial posterior fata de tendonul patelar. 36

Tehnica operatorie

Reducerea fracturii:

- Se reduce fractura prin taxis si tractiune.Dupa deschiderea canalului medular se introduce ghidul pentru alezoare care poate completa si manevrele de reducere a focarului de fractura.

37

Tehnica operatorie

Pregatirea canalului medular: - Se va atasa motorului alezoarele ce

vor fi de mai multe marimi:- Alezarea incepe crescator, de la cel

mai mic alezor si se opreste la alezorul la care contactul cu coticala incepe sa devina dur.

38

Tehnica operatorie

ATENTIE!!!!!Grosimea tijei ce va fi implantata NU trebuie sa fie mai mare decat ultimul alezor folosit.Diametrul tijei este mai mica cu 1 mm decat a ultimului alezor folosit.

39

Tehnica operatorie

Se realizeaza ansamblul ce va fi implantat format din :

- tija - manerul pentru

manipularea tijei - ochitorul proximal

40

Tehnica operatorie

Se introduce tija centromedulara

Se trece de focarul de fractura cu grija fara a o deplasa.

41

Tehnica operatorie

Zavorarea tije centromedulareSuruburile din partea proximala

- Se monteaza ghidul iar cu ajutorul motorului se dau gauri cu burghie pe masura suruburilor.

- Pentru stabilirea lungimii surubului se masoara cu joja lungimea tunelului osos.Prin gaurile ochitorului proximal se perforeaza cele 2 corticale. In functie de designul tijei se pot folosi 2-3 suruburi de zavorare.

42

Tehnica operatorie

- Se insera toate suruburile si astfel se fixeaza tija

- Este recomandata fixarea cu 3 suruburi in compartimentul proximal pentru un efect maxim antirotational.

43

Tehnica operatorie

Pentru suruburile distale se foloseste tehnica “freehand” (pozitionarea suruburilor sub ghidaj fluoroscopic)

Sunt necesare imagini seriate pentru a decela punctual de intrare

Se realizeaza o incizie mica de aproximativ 1-2cm si se decoleaza musculature pana la evidentierea tibiei.

Apoi, sub ghidaj fluoroscopic si cu un burghiu se realizeaza tunelul osos destinat surubului.

Se masoara lungimea cu joja si se insera surubul.

44

Tehnica operatorie

La finalul interventiei operatorii: Se va verifica fluoroscopic

intreg montajul realizat si se va decela daca fractura este stabile.

Optional se poate recomanda purtarea pentru 2 saptamani a unei cizme gipsate.

45

Tijele zavorate pentru femur

Asigura o fixare stabila a fracturilor femurale Apar cel mai frecvent ca accidente auto, de

motocicleta si contactul acestora cu pietonii. Statisticile ne confirma faptul ca 1 din 10000

de persoane are o astfel de fractura iar cele mai dese se intalnesc intre 25 si 65 de ani.

46

Tijele zavorate pentru femur

Aceste tije centromedulare de femur se impart in doua categorii:

- Tije centromedulare cu punctul de insertie in fossa piriformis.

- Tije centromedulare cu punctul de insertie in marele trohanter.

47

Tijele pentru fossa piriformis

Destinate pentru

Fracturi intertrohanteriene

Fracturi subtrohanteriene

Fracturi diafizare

Fracturi ipsilaterale ale colului femural

Fracturi pe os patologic (osteosinteza de confort)

48

Tijele pentru fossa piriformis

La aceste tije zavorarea proximala se realizeaza fie cu suruburi de zavorare fie cu suruburi de reconstructie in colul femural.

49

Tehnica operatorie in fractura de femur

Tija zavorata este una din cele mai intalnite metode de fixare in cadrul fracturilor de femur

50

12. tija zavorata

Documents