FARMACOS ANTIINFECCIOSOS

1.- Definición y clasificación generalFármaco antiinfeccioso

Fármaco capaz de erradicar o de inhibir la capacidad de multiplicación de un microorganismo.

Clasificación Existen multitud de microorganismos que resultan muy distintos entre sí, lo que supone que no existan fármacos capaces producir efectos sobre todos los patógenos. – Hay especificidad por tipo de microorganismo: Antibacterianos, antifúngicos, antivirícos y antiparasitarios.Estos fármacos se administran directamente, generalmente por una vía sistémica para prevenir o tratar una enfermedad infecciosa.Existen otros fármacos con actividad antiinfecciosa, pero que se utilizan únicamente para eliminar microorganismos que pueden producir infecciones en el hombre, son los antisépticos y desinfectantes que no se administran por vías sistémicas.

Otros términos Antibiótico (antiinfeccioso de origen natural) y quimioterápico (antiinfeccioso de origen sintético).

2.- Interelaciones Microorganismo-Paciente-AntiinfecciosoMicroorganismo-Paciente: InfecciónPaciente-Microorganismo: InmunidadAntiinfeccioso-Microorganismo: Mecanismo de acción.Microorganismo-Antiinfeccioso: ResistenciasPaciente-Antiinfeccioso: Farmacocinética, contraindicacionesAntiinfeccioso-Paciente: Toxicidad e Interacciones

ANTIBACTERIANOS1.-Definición:Antibacteriano Fármaco capaz de erradicar o inhibir la multiplicación de una bacteria.

2.- ClasificaciónFamilias1 Betalactámicos 7 Oxazolidinonas 13 Quinolonas Espectinomicina2 Macrólidos 8 Polipéptidos 14 Rifamicinas Mupirocina3 Aminoglucósidos 9 Fenicoles 15 Sulfamidas Fosfomicina4 Lincosamidas 10 Tetraciclinas 16 Estreptograminas Trimetroprin5 Glucopéptidos 11 Glicinciclinas Otros fármacos: Tuberculostáticos6 Lipopéptidos 12 Nitroimidazólicos Nitrofurantoina Leprostáticos

3.- FarmacodinamiaEfectos Erradicar una bacteria: efecto bactericida.

Inhibir la capacidad de multiplicación: efecto bacteriostáticoImportancia: efecto bacteriostático e inmunosupresión.Dependencia: mecanismo de acción de cada fármaco y de la concentración alcanzada.

Definiciones Actividad: capacidad para producir un efecto al menos bacteriostáticoInactividad: incapacidad para producir efectos.Sensibilidad (S): susceptibilidad de la bacteria para sufrir efecto al menos bacteriostático. Resistencia (R): ausencia de susceptibilidad de la bacteria para sufrir algún efecto.

CMB y CMI Los efectos de un antibacteriano dependen de su mecanismo de acción y de la concentración que alcanza y/o mantiene en el lugar de asiento de la bacteria.Pueden determinarse los siguientes tipos de concentraciones: - CMB: concentración mínima capaz de matar una bacteria. Si el fármaco es capaz de alcanzar una concentración en el lugar de infección igual o superior a la CMB sin producir efectos adversos, será capaz de erradicar la bacteria.- CMI: concentración mínima capaz de inhibir la multiplicación de una bacteria. Si el fármaco es capaz de alcanzar una concentración en el lugar de infección igual o superior a la CMI, sin producir efectos adversos, impediría que la infección progrese y será el sistema inmunitario el que finalmente erradique a la bacteria. El comportamiento de las bacterias frente a los distintos antibacterianos puede ser muy variable:Bacterias con CMI = CMB: el efecto del antibiótico será bactericidaBacterias con CMI < CMB: efecto bacteriostático/bactericida en escaleraEn la práctica no se determina de rutina la CMI ni la CMB, sino el efecto sobre la bacteria de la concentración crítica o punto de corte del antibiótico..

Concentración crítica

Es una concentración conocida para cada fármaco, descrita por Instituciones específicas (NCCLS) que se considera como límite de la actividad del antibiótico es decir de la sensibilidad de la bacteria. La bacteria se coloca en un medio que contiene esta concentración y si no es capaz de crecer se considera al antibiótico activo y a la bacteria sensible. En el caso contrario se considera al fármaco inactivo y a la bacteria resistente.

EPA Efecto antibacteriano producido en la bacteria a pesar de que la concentración alcanzada sea inferior a la bacteriostática. Sólo está comprobada su presencia in vitro, no está claro que tenga importancia práctica y no la producen todos los antibióticos.

Espectro antibacteriano

Conjunto de bacterias que son habitualmente sensibles a la acción de un fármaco.Tipos: reducido, medio/amplio y muy amplio.

3.1.- Principales mecanismos de acción antibacterianaInhibición de la síntesis de la pared bacterianaPared bacterianaClaves:Síntesis del precursor: Fosfenolpiruv.Trasporte: glucopéptidosHueco: autolisinasEnlace peptídico: betlactámicos

Peptidoglicano: n-acetilglucosamina, n-acetilmurámico unidados entre si y por enlace peptídico de los aminoácidos de este último compuesto.

NAM-------NAG-------NAM-------NAG-------NAMAa Aa AaAa Aa AaAa Aa AaDala Dala DAla

1. Síntesis de la unidad básica: NAM = Fosfenolpiruvato + uridindifosfato-NAG Incorporación de 3 amoniácidos al NAM. Incorporación del dipéptido d-ala. Incorporación de pentaglicina al tercero de los aminoácidos.2. Desplazamiento hasta la pared preexistente: Transporte desde el citoplasma hasta la pared por fosfolípido (lípido P).3. Incorporación a la pared preexistente: Rotura de la pared por acción de autolisinas.Enlace NAM pentaaminoácido con NAG y la última glicina con la primera alanina, se libera la restante, por acción de peptidasas (transpeptidasas: carboxipeptidasas, endopeptidas).

Betalactámicos - Son análogos estructurales de péptidos constitutivos de la pared bacteriana (peptidoglucano), concretamente del dipéptido Dala-Dala. Se fijan a las transpeptidasas (peptidasas) responsables del enlace peptídico de los elementos

precursores a la estructura preformada por tanto, inhiben la síntesis de la pared. - Estas peptidasas reciben el nombre de PBPs (Protein Bound Penicillin). Existen distintos tipos de PBPs (tipos I a IV) si se considera su participación en la formación del enlace peptídico a distintos niveles (septo, ángulos, etc). Este hecho justifica que algunos betalactámicos puedan ser activos frente a bacterias resistentes a otros fármacos de la misma familia. - Este mecanismo exige que la bacteria está sintetizando la pared y por ello los betalactámicos resultan inactivos frente a bacterias en fase de reposo. - La inhibición de la síntesis de la pared produce un efecto bacteriostático, la bacteria se autodestruye por efecto de autolisinas. Las bacterias sin autolisinas son tolerantes.

Glucopéptidos Se fijan a la D-ala-D-ala, inhibiendo la transpeptidación. Además, inhiben la liberación del fosfolípido transportador y la fijación a la pared preformada.

Fosfomicina Análogo del fosfenolpiruvato, inhibe la formación de la unidad estructural (n-acetilmurámico).

Consecuencias globales

Efecto bactericida, escasa toxicidad en relación con su mecanismo de acción.

Alteración de la permeabilidad de la membranaLipopéptidos y polipéptidos

Se fijan a componentes específicos de la membrana plasmática de las bacterias alterando su permeabilidad. Efecto bactericida, toxicidad moderada

Inhibición de la síntesis protéicaSíntesis de proteínas 1. Fase de activación: cada aminoácido es incorporado a un complejo

aminoacilARNt, formación del codón de iniciación.2. Formación del complejo de iniciación: unión de la subunidad 30S, ARMm, codón de iniciación en el lugar P de la 50S y subunidad 50S.3. Fase de elongación: el ARNm selecciona el siguiente ARNt colocando el Aa en el lugar A. Formación del enlace peptídico4. Translocación del segundo aminoácido desde el A al P. El lugar A queda libre para que se incorpore el siguiente. 5. Fase de finalización: separación de unidades y liberación del ARNm.

C. iniciación Oxazolidinonas, aminoglucósidosIncorporación Aa Tetraciclinas (sitio aceptor, glicinciclinasE. peptídico Lincosamidas, anfenicoles, macrólidos 16C, estreptograminasTranslocación Macrólidos 14C, aminoglucósidosConsecuencias En general efecto bacteriostático, excepto los aminoglucósidos que producen

efecto bactericida aunque precisan consumo de oxígeno para penetrar en la bacteria. Todos los fármacos pueden producir efectos adversos más frecuentes.

Alteración de los ácidos nucléicosQuinolonas ADN: Inhibicion de la topoisomerasa II y IV, enzimas encargadas del

supererrollamiento del ADN y también de su ruptura fisiológica imprescindible para que se produzca la replicación. Efecto bactericida.

Nitroimidazólicos Grupo nitro es aceptor de electrones, produciendo la transformación del fármaco en compuestos altamente electrofílicos con pérdida de la estructura helicoidal del ADN y ruptura de la cadena. (bactericida)

Nitrofurantoina Nitroreducción compuestos electrofílicos, alteraciones del ADN (bacteriostático).

Rifamicinas Inhibición de la ARN polimerasa ADN dependiente. Inhibición de la iniciación de la formación de la cadena de ARN. (bactericida)

Consecuencias Efecto bactericida, toxicidad moderada.

Inhibición de la síntesis de elementos fundamentalesSulfamidas y sulfonas

Inhiben la incorporación del PABA al ácido dihidropteróico por inbición de la dihidropteróico sintetasa. Inhibición de la síntesis de A fólico (precursor de la síntesis de bases).Pteridina + PABA= Dihidropteroico= Dihidrofólico= Tetrahidrofólico.

Sulfamidas TOPTrimetroprim Inbibición de la dihidrofolato reductasa (dihidrofolico a tetrahidrofólico)Consecuencias Efecto bacteriostático.

ResistenciasMecanismos más importantes

- Elaboración de enzimas inactivadoras: Betalactámicos, macrólidos, aminoglucósidos. (no a todos los fármacos)- Impermeabilización de la membrana: todos.- Modificación del lugar de acción (puede ser a todos)- Utilización de otra vía de síntesis (a todos).- Expulsión desde el citoplasma

Tipos de resistencias (sistemas de adquisición)

Natural y Adquirida: Mutación cromosómica y Transferencia de material genético:

Transformación: Pilis sexuales. Transducción: Bacteriófagos. Conjugación: Plásmidos.

Bacterias problemáticas

Cocos: Staphylococcus 5% peniS, 95%: peniR (penicilasa), 10-50%: modificación de la PBP (resistente a meticilina), con resistencia a otros muchos antibióticos.S. pneumoniae: 30% tolerantes 10-20% resistentes (modificación PBP.Enterococcus spp (resistentes a glucopéptidos)Bacilos: producción de betalactasas (BLEES) o resistencia naturales: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, etc.

FarmacocinéticaAbsorción Vía oral: No todos los fármacos se pueden administrar por esta vía y ello impide

realizar terapia secuencial IV/PO con muchos de los fármacos. En general el uso con alimentos retrasa la absorción y en algunos casos la limita (tetraciclinas, fluoquinolonas)Vía IM: en desuso por ser incomoda y no ser segura (abscesos y otras complicaciones), aunque aún de utiliza cuando el intervalo de administración es prolongado.

Distribución Volumen de distribución reducido: betalactámicos, aminoglucósidos, lipo y glucopéptidos.SNC: Meninges inflamadas: Cef 3ª gen., rifamicinas, fenicoles, nitroimidazólicos, oxazolidinonas.Intracelular y humores del ojo y próstata: Macrólidos, lincosamidas, tetras,

fenicoles, sulfas, tuberculostáticos, rifamicinas, quinolonas, nitroimidazólicos, oxazolidinonas.

Eliminación Renal: betalactámicos, glucopeptidos, lipopéptidos, aminoglucósidos, fosfomicina.Metabólica: macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, glicinciclinas fenicoles, oxazolidinonas, rifamicinas, etc.

Toxicidad común a los antibacterianos:Relacionada con el mecanismo de acción

Concepto de flora saprofita, composición y localización.Efectos de los antibacterianos sobre la flora saprofita, selección de cepas resistentes. Conceptos de colonización, disbacteriosis y superinfección.Colitis pseudomembranosa: superinfección por Clostridium difficile

Relacionada con la vía de administración

PO: Intolerancia digestivaIM: dolor, abscesosIV: flebitis, química o séptica

Relaciones farmacocinéticas/farmacodinamincias (PK/PD):Generalidad Los mecanismos de acción que presentan los diferentes antibacterianos

suponen para las bacterias consecuencias distintas. En realidad todos son tóxicos pero el mecanismo de su toxicidad es distinta y ello supone que el efectos se ajusten de forma distinta al comportamiento farmacocinético

Efecto tiempo dependiente

Algunos antibiótico necesitan mantener a lo largo del tiempo, una concentración superior a la CMI para producir su efecto. Parámetro PK/PD: Tiempo en el que la concentración plasmática del fármaco es superior a la CMI de la bacteria. Se denomina T>CMI y su valor idóneo se aproxima al 100%. Esta circunstancia supone que los fármacos de este grupo deban de prescribirse considerando la semivida de eliminación.Fármacos: betalactámicos, ¿oxazolidinonas? Fosfomicina.

Efecto concentración dependiente

Algunos antibióticos necesitan alcanzar una concentración lo más elevada posible para producir su efecto, sin que la duración de la misma tenga importancia. Parámetro PK/PD: Cociente entre el valor de la Cmax y la CMI. El valor idóneo se parece situarse en general cerca de 100. Esta circunstancia supone que los fármacos de este grupo deban de prescribirse considerando la dosis diaria, es decir en dosis única elevada, sin considerar su semivida de eliminación.Fármacos: Aminoglucósidos.

Efecto concentración y tiempo dependiente

Otros antibióticos necesitan alcanzar una concentración lo más elevada posible y además, mantenerla en el tiempo, para producir su efecto. Parámetro PK/PD: Cociente entre el valor de la AUC y la CMI. El valor idóneo se parece situarse en general cerca de 100, aunque no sucede siempre así. Esta característica supone que los fármacos de este grupo deban de prescribirse considerando la dosis y el intervalo. Fármacos: Los restantes antibióticos.

Asociaciones de antibacterianosAsociaciones sinérgicas Antibióticos bactericidas de distintas familias.Asociaciones posiblemente antagónicas Bactericidas con bacteriostáticos.Asociaciones posiblemente indiferentes Bacteriostáticos con bacteriostáticos.Necesidad de confirmación individual in vitro (endocarditis,......)

Algunos conceptos de la terapéuticaProfilaxis Administración de antibióticos con la finalidad de evitar una infección. Puede ser

médica (meningitis meningocócia) o quirúrgica (profilaxis en la colocación de un prótesis de cadera)

Empírico Administración de antibióticos si conocer el resultado de los estudios microbiológicos por tanto, sin diagnostico etiológico

Documentado Administración de antibióticos considerando un diagnóstico microbiológico.

BETALACTAMICOSClasificación Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactames, otros (inhibidores de

betalactamasas)

PENICILINAS El desarrollo de resistencias por producción de enzimas (penicilasas) es crucial para los fármacos de este grupo ya que transforma en resistentes muchas cepas de: Estafilococo, Neumococo, Meningococo, H. influenzae.Farmacociné-tica

Absorción: oral variable (ampicilina < amoxicilina). Distribución: buena a LEC, deficiente a LCR, salvo inflamación meníngea. Eliminación: renal (filtración glomerular y secreción tubular). Semivida muy corta. T>CMI lo que precisa el uso de intervalos cortose incluso infusión continua en infecciones graves)

Espectro reducido

Fármacos: Penicilina G, Penicilina V (uso oral), Penicilinas retardadas de uso IM (Benzatina y Procaina)Espectro: Muy activos frente a: Streptococcus (excepto: enterococo y neumococo), Meninigococo, bacilos gram positivos (excepto Clostridium difficile), Treponema, Leptospira, Actinomyces.Indicaciones: Infección por Streptococcus pyogenes: amigdalitis, fiebre reumática, escarlatina, algunas endocarditis (asociado a aminoglucósido). Sífilis, leptospirosis, actinomicosis.

Espectro amplio

Fármacos: Aminobencilpenicilinas: Ampicilina (PO,IV), amoxicilina (PO,IV).Isoxazolilpenicilinas: Cloxacilina (PO,IV), (Meticilina).Espectro:Aminobencilpenicilinas: Similar al de la Penicilina. Más activos frente a: Enterococo y Listeria. Buena actividad frente a: Salmonella. Moderada frente a E. coli y Proteus. Isoxazolilpenicilinas: Estafilocos (excepto cepas resistentes a meticilina).Indicaciones: Amnobencilpenicilinas: las de las penicilinas de espectro reducido, PO y también: Salmonella, Listeria y Enterococcus faecalis (asociado a aminoglucósido)Isoxazolilpenicilinas: infecciones por SAMS, profilaxis quirúrgica.

Espectro muy amplio

Ureidopenicilinas: Piperacilina (IV).Carboxipenicilinas: Ticarcilina.Espectro: Muy activos frente a Enterococo y Pseudomonas y actividad moderada (semejante a la de ampicilina) frente a bacilos gram negativos.Indicaciones: Poco utilizados, infecciones por Pseudomonas o enterococco

Toxicidad Fenómenos alérgicos cruzados entre todas las penicilinas y 8-20% con otros betalactámicos. Erupciones cutáneas (alopurinol, linfomas, Virus E-Barr)

CEFALOSPORINASEn general, activos contra estafilococos (excepto MR) e inactivos frente enterococos.Farmacoci-nética

Absorción oral variable. Distribución buena a LEC, deficiente a LCR, salvo inflamación meníngea. Eliminación renal (filtración glomerular ). Ceftriaxona se elimina por bilis y posee una semivida de eliminación muy prolongada, dosis única diaria.

Primera Generación

Orales: Cefalexina, cefadoxilo. Parenterales: Cefazolina, cefalotinaEspectro: Cocos gram positivos( excepto enterococo y estafilococo meticilin-resistente) y enterobacterias (E coli, Proteus, Klebsiella).Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de las infecciones por estafilococos.

Segunda Orales: Axetil cefuroxima. Parenterales: Cefuroxima, Cefoxitina, Cefonizid.Espectro: Mejoran la actividad frente a enterobacterias, menor frente a cocos gram

positivos, aunque activos. Muy activos frente a H. influenzae.Indicaciones: Infecciones respiratorias y ORL, ITU.

Tercera Parenterales: Ceftriaxona, Cefotaxima, CeftazidimaEspectro: Gran actividad frente a enterobacterias, menor frente a cocos gram positivos, aunque muy activos frente a neumococo y meningococo. Muy activos frente a H. influenzae. Ceftazidima presenta buena actividad frente a Pseudomonas.Indicaciones: Tratamiento empírico de infecciones graves. Tratamiento de meningitis bacteriana y de la NAC (con macrólido). Ceftriaxona. Tratamiento de la uretritis gonocócica, enfermedad de Lyme.

Cuarta: Parenteral: CefepimaEspectro: Mayor actividad frente a bacilos gram negativos y estafilococo.Indicaciones: Tratamiento empírico de infecciones graves.

Orales de amplio espectro

Ceftibuteno, Cefpodoxima, Cefixima, Cefditoreno. Espectro: amplio frente a enterobacterias y S. pyogenes. Inactivos frente a estafilococo y neumococo (si ceftidoren)Indicaciones: ITU e ITR.

Toxicidad Fenómenos alérgicos, cruzados entre sí y con las penicilinas (20%).

CARBAPENEMESFármacos Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem. Espectro Muy activos frente a la casi totalidad de bacterias patógenas, excepto: Legionella,

Mycoplasma, Rickttesias, Chlamydeas, Coxiella, SAMR. Únicos belactámicos activos frente a bacterias que producen BLEEErtapenem menor espectro: no tiene actividad frente a Pseudomonas.

Farmacociné-tica

Ausencia de absorción digestiva. Difusión amplia: niveles adecuados en LCR.Eliminación tras metabolismo de una peptidasa renal, en forma de metabolitos inactivos que afecta sobre todo a imipenem por lo que se administra asociado a un inhibidor de esta enzima; cilastatina.Ertapenem semivida más prolongada: 4 h

Toxicidad Similares a los de las cefalosporinas. Posible neurotoxicidad.Indicaciones Tratamiento empiríco de infecciones graves. Infecciones en SNC e intrabdominales

y ginecológicas y de piel y tejidos blandos.

MONOBACTAMICOSFármacos Aztreonam Actividad frente a la mayoría de las enterobacterias, Hemofilus y cocos

gram negativos. Ausencia de absorción digestiva. Eliminación renal. Menor riesgo alergénico. Tratamiento de infecciones por enterobacterias.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASASFármacos Acido clavulánico (asociado con Amoxicilina o Ticarcilina), Sulbactam (ascoado

con ampicilina), Tazobactam (asociado con Piperacilina).Mecanismo de acción

Carecen de actividad antibacteriana. Inhiben competitivamente, la actividad de algunas betalactamasas.

Espectro Amplían el espectro de cualquier penicilina que sufra la acción de las betalactamsas. Incremente la actividad de las penicilinas frente a: Estafilococo aureus (cepas no MR), Hemofilus, gonococo, E. coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides.

Farmacociné-tica

Buena absorción digestiva de A. clavulámico y de Sulbactam. Eliminación renal

Toxicidad Posiblemente mayor incidencia de intolerancia digestiva (A. clavulánico).Indicaciones Amoxicilina-clavulánico (vía po, IV): Tratamiento de infecciones respiratorias,

ORL, cutáneas, abdominales, biliares, ITU, piel y tejidos blandos.Piperacilina-Tazobactam (vía IV): empírico infecciones graves, intraabodminal.

AMINOGLUCOSIDOSFármacos con buena acción bactericida in vitro aunque por su elevada polaridad parece que diversas circunstancias pueden alterar su efecto in vivo. Además, producen toxicidad dependiente de la

concentración plasmática. Se utilizan solo por vía parenteral.Fármacos Uso convencional: Gentamicina, Tobramicina, Amikacina.

Uso especial: Estreptomicina, Neomicina, Paromomicina.Espectro Muy activos frente a bacilos gram negativos. Amikacina es el más activo. Activos

frente a cocos gram positivos. Estreptomicina y la amikacina son activos frente a Mycobacterium tuberculosis y Brucella. Paromomicina es muy activo frente a protozoos.

Farmacociné-tica

Nula absorción oral. Distribución : buena a LEC, Deficiente a LCR. Eliminación renal.

Toxicidad Oto y nefrotoxicidad concentración dependiente. Monitorizar niveles plasmáticos. Determinar Cmax (5-10 mg/l, excepto amika 20-30) y Cmin (1-2, menos para amika: 4-8).Bloqueo neuromuscular no despolarizante.

Interacciones Potencian la toxicidad auditiva y renal de otros fármacos. Gran precaución en asociación con otros nefrotóxicos.

Indicaciones Infecciones por BGN, generalmente asociados a otros fármacos. ITU.Embarazo: beneficio/riesgo y monitorización.Pueden utilizarse en dosis única diaria (Cmax/CMI>10)

GLUCOPEPTIDOSExcelente actividad frente a cocos y bacilos G positivos multirresistentes. Uso parenteral.Fármacos Vancomicina, teicoplaninaM. acción Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Efecto bactericida.Espectro Muy activos frente a cocos y bacilos Gram positivos. Algunas bacterias, sobretodo

S. aureus, han aumentado la CMI lo que puede complicar la eficacia y exigir el uso de dosis elevada lo que complica la tolerabilidad. Existe tendencia a resitencias por parte de algunos enterococcus.

Farmacociné-tica

Nula absorción oral. Distribución: buena a LEC. Eliminación renal. Teicoplanina vida media prolongada, posible uso IM

Toxicidad Oto y nefrotoxicidad concentración dependiente, mucho mayor en vancomicina. Monitorizar niveles plasmáticos de vancomicina Cmin:15/ Cmax:20-40 mg/l). Síndrome de Cuello rojo.

Interaccion Potencian la toxicidad auditiva y renal de otros fármacos.Indicaciones Infecciones graves por cocos Gram positivos, especialmente si se sospecha una cepa

multirresistente de: neumococo, estafilococo meticilin-resistente o enterococo. Tratamiento de la Colitis pseudomembranosa por vía oral.El desarrollo actual de resistencias hace peligrarse su opción.

LipopéptidosFármacos Daptomicina: alteración de la permeabilidad. Efecto bactericida.Espectro Cocos Gram positivos incluyendo los multirresistentes. Farmacociné-tica

Absorción oral nula (uso IV). Distribución reducida. Reducción de la actividad por el surfactante pulmonar. Eliminación lenta y mixta orina/metabolismo.

Toxicidad Elevación de la CPK (evitar administración cada 12 h y en general la acumulación)Indicaciones IPTB, endocarditis

OxazolidinonasFármacos Linezolid: inhibición de la síntesis proteica. Efecto bacteriostático.Espectro Cocos Gram positivos incluyendo los multirresistentes, Listeria, Nocardia, M

tuberculosis.Farmacociné-tica

Absorción oral buena (terapia secuencial IV/PO). Elevada distribución con penetración intracelular y LCR. Eliminación lenta y mixta orina/metabolismo MAO.

Toxicidad Alteraciones de la médula ósea, neuritis, acidosis láctica, evitar tratamiento de duración superior a las 4 semanas

Interacciones Riesgo potencial de síndrome serotoninérgico al asociar con fármaco serotonérgicosIndicaciones IPTB, infección intraabdominal, ITR, infecciones en SNC. Oftalmicas.

MACROLIDOSFármacos con actividad frente a la mayoría de los MO que producen ITR y ORL (bacterias atípicas, neumococo y Haemofilus). La actividad es muy importante frente a las bacterias con hábitat intracelular. Fármacos 14C: Eritromicina (PO, IV), Roxitromicina Claritromicina (PO, IV), Diritromicina.

15C: Azitromicina (PO, IV).16: Espiramicina, Josamicina, Miocamicina, Fluritromicina.

Espectro Excelente actividad frente a bacterias intracelulares: Legionella, Mycoplasma, Rickettsias, Coxiellas, Chlamydeas, Campylobacter, Helicobacter, Bordetella y frente a Estreptococcus pyogenes y Treponema. Moderada frente a los restantes cocos gram positivos (incluido neumococo) y Hemofillus (excepto azitromicina). Activos frente a Toxoplasma y M. Avium complex.

Farmacociné tica

Absorción oral moderada. Elevada distribución con penetración intracelular, deficiente en LCR. Eliminación tras metabolismo hepático o biliar (azitromicina). Azitromicina presenta una vida media muy prolongada que facilita el uso en tratamientos de corta duración (3-5 días).

Toxicidad Eritromicina: Digestiva, hepática y auditiva, los restantes mejor tolerados.Interaccion Inhibición del metabolismo (CYP3A4): Eritromicina y claritromicina riesgo de

interacciones por aumento de la vida media de los fármacos sustratos del CYP3A4.Indicaciones Neumonías (especialmente las formas atípicas), infecciones ORL, gastritis/ulcus por

Helicobacter (asociado a amoxicilina o metronidazol).

LINCOSAMIDASFármacos Lincomicina, clindamicina.Espectro Excelente actividad frente a Cocos Gram positivos, especialmente frente a

estafilococos (excepto SAMR y Enterococcus). Buena, frente a bacterias anaerobias. Activo frente a Toxoplasma

Farmacociné-tica

Absorción oral buena. Elevada distribución con penetración intracelular, articular y ósea, menor en LCR. Eliminación: metabolismo hepático con metabolitos activos.

Toxicidad Diarreas y Colitis pseudomembranosa.Indicacione Profilaxis y tratamiento de las infecciones por estafilococo y ananerobios.

TETRACICLINASFármacos muy antiguos y utilizados por lo que predominan resistencias entre las bacterias más frecuentes (cocos G +). La tolerabilidad puede ser mala y son bacteriostáticos por lo que se utilizan como segunda elección.Fármacos Tetraciclina, Minociclina, Doxiciclina.Espectro Excelente actividad frente a Mycoplasma, Rickettsias, Coxiella y Chlamydeas. Buena

frente a cocos Gram positivos (puede incluir cepas MR) y BrucellaFarmacocinética

Absorción oral buena, la administración conjunta con alimentos y/o fármacos que contengan cationes di-trivalentes la reduce de forma notable. Elevada distribución con penetración intracelular, deficiente en LCR. Eliminación tras metabolismo hepático con metabolitos activos y biliar.

Toxicidad - Depósito en dientes en crecimiento, con anomalías de la forma y de la coloración. - Fotosensibilización.- Intolerancia digestiva. - Malformaciones óseas y dentarias congenitas (contraindicados durante el embarazo y en niños).- Alteraciones vestibulares.

Interaccion El metabolismo puede ser inducido por otros fármacos.Indicaciones Uretritis no gonocócica, neumonías atípicas brucelosis, tracoma.

GLICINCICLINASFármaco Tigeciclina es un derivado de la minociclina que tiene el mismo mecanismo de acción.

Efecto bacteriostático.Espectro Amplio, mayor que el de las tetraciclinas, incluye: Cocos gram positivos (formas

resistentes a otros fármacos), cocos negativos y enterobacterias. No es activo frente a Pseudomonas, Proteus y Providencia.

FC Absorción oral nula. Elevada distribución con penetración intracelular. Eliminación lenta y mixta orina/biliar.

Toxicidad Igual que tetraciclinas y náuseas.Indicaciones IPTB, infección intraabdominal

FENICOLESFármacos con gran actividad pero con efectos adversos de grave repercusión, lo que limita su empleo.Fármacos Cloranfenicol, TianfenicolEspectro Excelente actividad frente a Hemofillus, bacterias anaerobias, Salmonella y algunas

otras enterobacterias (E. Coli, Proteus, Vibrio).Farmacoci-nética

Absorción oral buena. Elevada distribución con penetración intracelular y en LCR. Eliminación tras metabolismo hepático (conjugación con a. glucurónico) con metabolitos inactivos.

Toxicidad Depresión medular dosis dependiente. Aplasia medular dosis independiente. Síndrome gris del recién nacido, neuritis.

Interaccio-nes

Puede inhibir el metabolismo de otros fármacos.

Indicaciones Infecciones por anaerobios resistentes a otros fármacos o multiresitentes.

SULFAMIDASFármacos Uso sistémico: Sulfadiazina, Sulfametoxazol.

Uso Tópico: Sulfadiazina argéntica (piel), Sulfasalacina (PO).Espectro Excelente actividad frente a Nocardia, Toxoplasma. Abundantes resistencias entre la

mayoría de bacterias.Farmacoci-nética

Absorción oral buena. Elevada distribución con penetración intracelular y en LCR. Eliminación tras metabolismo hepático (conjugación con a. glucurónico) con metabolitos inactivos.

Toxicidad Hematológicas, alérgicas (dérmicas) cruzadas con otros fármacos con estructura central parecida (diuréticos, sulfonilureas), digestivas.

Interaccion Pueden inhibir el metabolismo de otros fármacos.Indicaciones Prácticamente solo se utilizan en asociación con Trimetroprim (Cotrimoxazol) o a

Pirimetamina (Toxoplasmosis).

COTRIMOXAZOLFármacos Asociación fija de Sulfametoxazol y Trimetroprim (PO y IV)M. acción Inhibición de la síntesis de ácido folínico (Trimetroprim). Efecto bactericida.Espectro Buena actividad frente a cocos Gram positivos, enterobacterias y Hemofillus, aunque

existen abundantes resistencias. Excelente actividad frente a Brucella, Nocardia y Pneumocistis carinii.

Farmacoci-nética

Absorción oral buena,. Elevada distribución con penetración intracelular y en LCR. Eliminación en parte, tras metabolismo hepático (conjugación con a. glucurónico) con metabolitos inactivos.

Toxicidad Semejantes a las Sulfamidas.Interaccion Puede inhibir el metabolismo de otros fármacos.Indicación Infecciones por Pneumocistis, Nocardia, ITU, ITR, infecciones ORL.

QUINOLONAS (FLUORQUINOLONAS)Fármacos Generaciones:

Primera (PO): A. Nalidíxico, A Pipemídico, Norfloxacino. Segunda: Ofloxacino, Pefloxacino.

Tercera: Ciprofloxacino (PO y IV), moxifloxacino (PO) y levofloxacino (PO y IV)Espectro Primera: Enterobacterias. (Norfloxacino tambien frente a Pseudomonas).

Segunda: Bacilos Gram negativos Tercera: Buena actividad frente a BGN pero existen resistencias (15-30%) Actividad moderada frente a estafilococo, muy ligera frente a neumococo. Activos frente a Legionella, Hemofillus, cocos gram negativos, Chlamydeas y Mycobacterium tuberculosis. Además, anaerobios y neumococo. Ciprofloxacino también frente a Pseudomonas

Fc Absorción oral buena (interferencia con antiácidos orales y sales de hierro). Elevada distribución con penetración intracelular, excasa en LCR. Eliminación tras metabolismo hepático (Ciprofloxacino, Moxifloxacino) con metabolitos inactivos o por vía renal inmodificados. Renal: levofloxacino.Levofloxacino presentan una semivida de eliminación muy prolongada.

Toxicidad Alergias (fotosensibilización), neurotoxicidad, alteraciones articulares (contraindicados durante el embarazo y en niños), rotura tendinosa.

Interaccion Ciprofloxacino inhibir el metabolismo de otros fármacos (Teofilina).Indicacion Riesgo de resistencias rápidas, restricción de indicaciones.

1 G: ITU, prostatitis.3: Neumonía, piel, intraabdominales. osteoarticulares, urinarias, algunas ORL

NITROIMIDAZOLICOSFármacos Metronidazol, OrnidazolEspectro Bacterias anaerobias y protozoos (Tricomonas, Amebas, Giardias.)Fc Absorción oral buena. Elevada distribución con penetración intracelular, buena en

LCR. Eliminación tras metabolismo hepático Toxicidad Neuropatías. Mutagénesis en animales.Interaccion Efecto disulfiramo-like, inhibición metabólicaIndicacion Infecciones por anaerobios. Infecciones por protozoos.

RIFAMICINASFármacos Rifampicina, Rifabutina, RifaxacinaEspectro Cocos Gram positivos (incluyendo cepas multiresistentes), Brucella, Legionella,

Mycobacterias (tuberculosis y leprae).FC Absorción oral buena. Elevada distribución con penetración intracelular, buena en

LCR. Eliminación tras metabolismo con metabolitos inactivos. Toxicidad Hepática, síndrome pseudogripal, coloración de líquidos corporales.Interaccion Rifampicina potente inductor del metabolismo de otros fármacos.Indicacion Tuberculosis, lepra, brucelosis, neumonía atípica, infecciones graves por cocos gram

positivos, erradicación de portadores de meningococo. Deben utilizarse siempre asociada a otros fármacos.

NITROFURANTOINAM. de acción Desestructuración del ADN. Efecto bactericida/bacteriostático.Espectro Buena actividad: enterobacterias y cocos Gram positivos. (Se reduce en pH alcalino).FC Se absorbe por vía oral. Solo alcanza concentraciones adecuadas en la orina (QU).Toxicidad Alergia, neumonitis, neuropatía.Indicacion Cistitis

ESPECTINOMICINAGeneral Inhibición de la síntesis proteica. Efecto bactericida sobre Gonococo. Mala absorción

digestiva. Eliminación renal. Dolor en la administración, alergías. Uretritis gonococica (por vía IM), como última opción.

FOSFOMICINAM. acción Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Efecto bactericida.Espectro Amplio: Cocos Gram positivos, negativos y enterobacterias.

FC Absorción oral moderada. Elevada distribución con penetración intracelular, buena en LCR. Eliminación rápida y completa por la orina. La administración en forma de trometamol enlentece la absorción, facilitando la persistencia de concentraciones urinarias elevadas.

Toxicidad Alergias.Indicaciones Trometamol: PO en el tratamiento de la cistitis. La sal sódica en uso IV o PO en

situaciones con resistencia a otros fármacos.

TUBERCULOSTATICOS (PRIMER ORDEN)Isoniazida Espectro: Mycobacterium tuberculosis.

Farmacocinética: Buena absorción digestiva, excelente distribución, penetración en LCR, eliminación completa tras metabolismo (variaciones individuales polimosfismo en la acetilación).Toxicidad: Hepática y neurológica (asociar vitamina B6)

Etambutol Espectro: Mycobacterium tuberculosis y otras mycobacterias.Farmacocinética: Buena absorción digestiva, eliminación renalToxicidad: Neuritis óptica (dosis acumulada, evitar más de 2 meses consecutivos), hiperuricemia.

Pirazinamida Espectro: Mycobacterium tuberculosis.Farmacocinética: Buena absorción digestiva, excelente distribución, penetración en LCR, eliminación completa tras metabolismo.Toxicidad: Hepatotoxicidad, hiperuricemia, fotosensibilización.

Otros Estreptomicina, Rifampicina, levofloxacino linezolid, amikacina

PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS9 meses Dos primeros meses: Isoniazida+Rifampicina+ Etambutol/pirazinamida

Siguientes meses: Isoniazida+Rifampicina6 meses Dos primeros meses: Isoniazida+Rifampicina+ Etambutol (o estreptomicina) +

PirazinamidaSiguientes meses: Isoniazida+Rifampicina

Profilaxis 3-9 meses: Isoniazida

LEPROSTATICOSDapsona Espectro: Mycobacterium leprae.

Farmacocinética: Buena absorción digestiva, excelente distribución, acumulación tisular, eliminación completa tras metabolismo.Toxicidad: Hipersensibilidad (síndrome dapsona).

Clofazimina Espectro: Mycobacterium leprae.Farmacocinética: Buena absorción digestiva, excelente distribución, acumulación tisular, eliminación completa tras metabolismo.Toxicidad: Fotosensibilización y pigmentación cutánea.

Otros Rifampicina

ANTIFUNGICOSHONGOSSistémicos Cándida, Torulopsis, Aspergillus, Crytococcus, ZygomicetesCutáneo-mucosos Cándida y dermatofitos

ANTIFUNGICOS SISTEMICOSANFOTERICINA BFormas Convencional (deoxicolato), lipídicas (complejo lipídico y liposomal)M. de acción Fijación al ergosterol de la pared y alteración de la permeabilidad.

Fungicida/fungostático.Espectro Cándida, Torulopsis, Aspergillus, y otros sistémicos. Inactivo frente a dermatofitos.FC Nula absorción digestiva. Fijación a lipoproteínas (convencional). Eliminación

biliar y fecal.Toxicidad Durante la administración IV: Síndrome tóxico agudo. Otras: Nefrotoxicidad,

hipopotasemia.Interacciones Potenciación del efecto nefrotóxico de otros fármacosIndicaciones Tratamiento de micosis sistémicas en segunda línea (uso IV e inhalado).

F. convencional: pacientes sin disfunción renal y infecciones por CándidaF. lipídicas: pacientes con toxicidad, Aspergilosis y Lehismaniasis

5-FLUCITOSINAM. de acción Se transforma en el interior del hongo en 5 fluorouracilo, alterando la síntesis de

ácidos nucléicos como antimetabolito.Espectro Candida, Crytococcus y Aspergillus.FC Buena absorción oral. Amplia distribución, con penetración en SNC. Eliminación

renal.Toxicidad Depresión de la médula ósea concentración dependienteInteracciones Efecto sinérgico con Anfotericina B frente a Cándida.Indicaciones Asociado a Anfotericina B en el tratamiento de micosis sistémicas (uso PO y IV).

IMIDAZOLES Y TRIAZOLESFármacos Imidazoles: Ketoconazol. Triazoles: Fluconazol (PO/IV), Itraconazol (PO/IV),

Voriconazol (PO/IV), Posaconazol (PO).M. de acción Inhibición de la síntesis de ergosterol, (inhibición de la 14-demetilación del

lanosterol). Actuación en el citocroma P450. FungostáticosEspectro Amplio: Cándida, dermatofitos, Cryptococcus, y otros. Frente a Aspergillus

keetoconazol y fluconazol son poco activos. Posaconazol presenta cierta actividad frente a Zigomicetes.

FC Buena absorción oral (mejor fluconazol u voriconazol), amplia difusión tisular (solo Fluconazol y voriconazol difunden a SNC). Eliminación metabólica (Ketoconazol, Itraconazol, voriconazol y posaconazol) y mixta Fluconazol.

Toxicidad Hepática y efecto antiandrogénico: ketoconazol.Interacciones Inhibición del metabolismo de otros fármacos isoenzima CYP3A4..Indicaciones Tratamiento de primera elección de la Aspergilosis invasiva (Voriconazol).

Tratamiento infección invasora por Candida albicans (Fluconazol), si está produce por cepas resistentes usar alguno de los restantes vía IV. Posaconazol está indicado en la profilaxis del TMO de riesgo. Tratamiento de micosis cutáneo mucosas: existen fármacos específicos para uso tópico.

EQUINOCANDINASFármacos Caspofungina, Anidulafungina, MicafunginaM. de acción Inhibición de la síntesis de glucano, por inhibición de la glucano sintasaEspectro Cándida y Aspergillus FC Absorción oral nula (uso IV), amplia difusión tisular (no SNC). Eliminación

metabólica; microsomal caspofungina, espontánea anidulafungina.Toxicidad Bine toleradas, riego ligero de hepatotoxicidad

Interacciones Posibles con caspofungina y micafungina.Indicaciones Tratamiento de las micosis sistémicas de elección en el paciente crítico

GRISEOFULVINAM. de acción Fijación a la tubulina del huso mitótico. Inhibición de la reproducción.Espectro DermatofitosFC Buena absorción oral. Amplia distribución, con lenta fijación a la queratina.

Eliminación metabólica.Toxicidad Digestiva, neuritis, fotosensibiliación.Indicaciones Dermatofitosis.

TERBINAFINAM. de acción Inhibición de la síntesis del ergosterol, sin afectación del citocromo.Espectro Candida, dermatofitos.FC Buena absorción oral. Amplia distribución, acumulación en queratina. Toxicidad Alergias, riesgo de interacciones por inhibición del CYP2D&. Indicaciones Candidiasis mucocutánea y dermatofitosis.

IODURO POTASICOEspectro Sporotrix. Buena absorción oral. Amplia distribución, con penetración en SNC.

Eliminación renal. Hipersalivación, mal sabor de boca, congestión nasal, lacrimeo.

ANTIFUNGICOS DE USO TOPICONystatina Espectro: Antibiótico poliénico, con espectro similar al de Anfotericina B.

Toxicidad: Irritación local.Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la candidiasis mucocutáneas

Imidazólicos Fármacos: Clotrimazol, Bifonazol, Econazol, Tioconazol.Espectro: Cándida y dermatofitos.Toxicidad: Irritación local, alergias.Indicaciones: Tratamiento de dermatofitosis y de candidiasis mucocutánea.

Ciclopirox Espectro: Cándida y dermatofitos.Toxicidad: Irritación local.Indicaciones: Tíneas y candidiasis mucucutánea

Clioquinol Espectro: Dermatofitos.Toxicidad: Si existe absorción síndrome mieloóptico subagudo.Indicaciones: Tíneas.

Haloprogin Espectro: Cándida y dermatofitos.Toxicidad: Irritación con acción vesicante.Indicaciones: Tíneas y candidiasis mucocutánea

Tolnaftato Espectro: Dermatofitos.Toxicidad: AlergiasIndicaciones: Tíneas.

ANTIVIRICOSFármacos Antiretrovirales, antiherpes virus, antihepatitis, antigripales.

ANTIRETROVIRALESGeneralidades En cada infección existen gran numero de variantes virales genéticamente distintas

que surgen a partir de errores que suceden en cada ciclo replicativo, por ello, antes del tratamiento pueden existir virus con mutaciones que confieran resistencia (primaria).Existe gran posibilidad de que se produzcan mutaciones rápidas en situaciones en las que no se consigue la supresión viral completa. Durante el tratamiento pueden producirse cepas con menor capacidad replicativa que pueden producir mutaciones compensatorias (secundarias).

Replicación Pasos:

viral 1. Penetración del virus en el linfocito utilizando receptores CD4.2. Liberación de la cápside y del ARN3. Transformación del ARN en ADN (transcriptasa inversa)4. Inclusión del ADNv en el genoma de la célula infectada (integrasa)5. Transcripción de ARNm que servirá como material genético de los virus hijos y

para que la célula sintetice las proteínas que el virus precisa para replicarse.6. Síntesis de proteínas estructurales y reguladoras en forma de poliproteinas7. Ensamblaje y maduración: participan distintas enzimas entre ellas la proteasa.

FARMACOSInhibidores de la fusiónInhibidores de la TI: análogos de nucleósidos, no análogos, y análogos de nucleótidos Inhibidores de la integrasaInhibidores de la proteasa.

INHIBIDORES DE LA FUSIÓNEnfurtivida M. acción: Bloquea glucoproteina transmembrana (gp41) impidiendo la fusión del

virus con la membrana. Puede seleccionar cepas resistentes aunque las resistencias no son cruzadas.PK: absorción buena por vía SC con semivida corta con administación cada 12 h.EA: Bien tolerado, nódulos cutáneos, alteración de las PFH, alteraciones hematológicas y del SNC.Indicaciones: Rescate en formas resistentes, asociado a cualquier otra pauta con la que se muestre sirnérgica.

Maraviroc M. acción: Fijación a CCR5 (co-receptor junto con el CXCR4) e inhibición PK: Via oral (Gl-P), distribución amplia eliminación por CYP3A4EA: Hipotensión arterial, digestiva, hepatotoxicidad, erupciones, insomnioIndicaciones: inductores e inhibidores del CYP3A4.

INHIBIDORES DE LA TI. ANALOGOS DE NUCLEOSIDOSFármacos Didanosina (DDI), estavudina (D4T), lamivudina (3TC), zalcitabina (DDC),

zidovudina (AZT), abacavir, emtricitabina.Mecanismo de acción

Cada un de los fármacos es un análogo estructural de un nucleósido:Grupo A: ESTAVUDINA Y ZIDOVUDINA: dideoxitimidinaGrupo B: DIDANOSINA: dideoxiinosina, LAMIVUDINA y ZALCITABINA: dideoxicitidinaGrupo C: análogo de la citosina EMTRICITABINAGrupo D: análogo de la guanosina ABACAVIRPenetran en el interior de las células y sufren un proceso de trifosforilación, compitiendo con el sustrato fisiológico (nucleósido) en este proceso. La forma trifosforilada es capaz de inhibir la transcriptasa inversa, incorporarse al proceso de síntesis del ADN desde el ARN viral y finalizar la replicación (no disponen de oxidrilo en posición 3’). SOLO SON ACTIVOS EN VIRUS REPLICANTES.

Resistencias Se producen por probable selección de mutantes con alteraciones en distintos aminoácidos de la TI. Las resistencias pueden ser cruzadas y se relacionan con la duración del tratamiento parece que se evitan en parte con la asociación de fármacos. Por ejemplo la resistencia en la posición 184 genera resistencias a lamivudina, zalcitabina y didanosina.

Farmacoci-netica

Absorción: Entre buena y moderada, algunos precisan formas especiales (DDI). Distribución: deficiente al SNC. Eliminación: Renal, en su mayoría incluye secreción tubular (probenecid). Emtricitabina uso potencial en dosis única diaria.

E. adversos En genereal: Pancreatitis, neuropatía periférica, digestivos, acidosis láctica.AZT: hematologícas. DDI: pancreatitis. DDC y d4T: polineuropatía. 3TC: bien tolerado. Abacavir: alergias en forma de rash, fiebre y mialgias.

Precauciones Vigilar la función pancreática y suspender el fármaco o reducir la posología si se observa elevación de la amilasa. La presencia de síntomas de neuropatía periférica

tambien exige la retirada del fármaco o la reducción de la posologíaIndicaciones Tratamiento de primera elección. Dos de los fármacos en asociación

DIDANOSINAEspectro VIH tipo 1 y 2. Puede ser activo frente a cepas resistentes a zidovudina. La resistencia

es cruzada con zalcitabina.FC Oral: es degradado por el pH gástrico, por lo que la formulación oral contiene

tampones. La biodisponibilidad es moderada, los comprimidos masticables presentan una biodisponibilidad un 20% superior que la suspensión. La ingesta conjunta con alimentos reduce de forma importante la absorción.

Toxicidad Pancreatitis, diarrea, hiperuricemia, neuropatía periférica, cefalea, hepatitis.Interacciones Puede reducir la absorción de algunos fármacos.

ESTAVUDINAEspectro VIH tipo 1 y 2. Virus de la inmunodeficiencia murina de Molone, virus de la

inmunodeficiencia de Friend. Puede ser activo frente a cepas resistentes a zidovudina. La resistencia es cruzada con didanosina y zalcitabina.

FC La ingesta conjunta con alimentos retrasa la absorción. Se elimina activo por la orina, en parte a través de secreción tubular.

Toxicidad Neuropatía periférica, cefalea, diarrea, estreñimiento, dispepsia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiperamilasemia, pancreatitis

Interacciones Puede potenciar la neuropatía periférica producida por otros fármacos.

LAMIVUDINA (3TC)Espectro VIH tipo 1 y 2. Puede ser activo frente a cepas resistentes a zidovudina. Resistencia

cruzadas con zalcitabina y didanosina.FC Absorción oral elevada. Se elimina activo por la orina, en parte a través de secreción

tubularToxicidad Náuseas, diarrea, vómitos, dolor y calambres abdominales, pancreatitis, elevación de

amilasa, anemia, neutropenia, trombopenia, neuropatía periférica, cefalea, insomnio.

ZALCITABINAEspectro Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2. Puede ser activo frente a cepas

resistentes a zidovudina. La resistencia es cruzada con didanosina.FC Absorción oral: elevada. Se elimina activo por la orina, en parte a través de secreción

tubularToxicidad Dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, pancreatitis, Neuropatía

periféricaInteracciones Puede potencia la neuropatía periférica producida por otros fármacos.

ZIDOVUDINAEspectro Virus de la inmudeficiencia humana tipo 1, el tipo 2 es menos sensible. Conforme el

tratamiento progresa aparecen resistencias.FC Absorción oral: adecuada. Se elimina activo por la orina, sufre secreción tubularToxicidad Dolor abdominal, náuseas, diarrea, vómitos, disgeusia, estreñimiento. Anemia,

monocitosis, agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, trombopenia, linfadenopatías, macrocitosis. Elevación de transaminasas. Alteraciones neurológicas.

Interacciones Algunos fármacos pueden inhibir su metabolismo.Precauciones Vigilar el recuento de células en sangre periférica cada 2 semanas en los tres

primeros meses y posteriormente con una frecuencia mensual. Deben vigilarse las transaminasas

INHIBIDORES DE LA transcriptasa analogos nucleotidosFármacos TenofovirM. acción No precisa fosforilaciónResistencias Puede seleccionar cepas resistentes aunque las resistencias no son cruzadas

Farmacocine-tica

Absorción: moderada. Eliminación renal (ST). Eliminación lenta con posibilidad de dosis única diaria.

E. adversos Bien tolerado, insuficiencia renalIndicaciones Uno de los fármacos de primera elección. Formas resistentes o pacientes intolerantes.

INHIBIDORES DE LA T. I. NO ANALOGOSFármacos Nevirapina, Delavirdina, EfavirenzMecanismo de acción

Unión directa a las tirosinas situadas en la proximidad del centro catalítico de la transcriptasa inversa. Inactivación de la enzima con inhibición de la síntesis del ADN proviral.

Espectro VIH 1. Inactivo frente al VIH2Resistencias Mutación de la TI. Muy rápidas y cruzadas con otros fármacos del mismo grupo

cuando se utilizan en monoterapia. Cruzadas entre todos. Barrera genética débil para nevirapina y efavirenz.

Farmacociné-tica

Buena absorción: Delavirdina interferida por pH elevado (antiulcerosos, antiácidos, DDI). Eliminación por metabolismo.

E. adversos En general: digestivas, hepáticas, cutáneas: rash maculopapular eritematoso en el tronco cara y EE, respeta palmas y plantas de los pies, y se presenta en los primeros días. A veces graves. Nevirapina: hepatitis. Efavirenz: neurológicas (ataxia, confusión, convulsiones, migraña, parestesias, temblor, vértigo, pérdida de conocimiento)

Interacciones Nevirapina: inductor del 3A4. Delavirdina: inhibidor del 3A4 y del 2C9, sustrato del 2D6, Efavirenz: inhibidor del 3A4.

Indicaciones Tratamiento del SIDA en asociación con 2 ITIA. Efavirenz es uno de los fármacos de primera eliminación por el uso en dosis única diaria.

INHIBIDORES DE LA INTEGRASAFármacos RaltegravirMecanismo de acción

Inhiben la intregrasa enzima que colabora en la integración del ADN preformado en el ADN del huesped.

Espectro VIH1, incluyendo cepas resistentes a otros antivíricosPK Vía oral, no SNC, eliminación por metabolismo glucuronidación.Indicaciones Asociación con otros 2 ATRE. adversos Hepatoxocidad, miopatia, rabdomiolisis, digestivas, artralgiaInteracciones Inductores

INHIBIDORES DE LA PROTEASAFármacos Nelfinavir, saquinavir, indinavir, ritonavir, lopinavir, amprenavir, fosamprenavir,

atazanavir, tipranavir, darunavir, Mecanismo de acción

Inhiben la proteasa que fracciona las poliproteinas con lo que se impide la maduración de los viriones. La inhibición induce la liberación de partículas víricas no infectantes. NO PRECISAN ACTIVIDAD CELULAR.

Espectro VIH1 y VIH2, incluyendo cepas resistentes a otros antivíricos. Son activos frente a cualquier tipo de célula al no precisar procesamiento intracelular previo.

Resistencia Mutaciones en la proteasa en escalones múltiples. Hace falta al menos dos para que la resistencia tenga trascendencia clínica. El uso en monoterapia facilita el desarrollo de resistencias. Puede ser cruzada o no.

E. adversos Lipodistrofia: aumento de grasa central con pérdida de grasa periférica, aumento de triglicéridos, hiperglucemia y resistencia a insulina. Indinavir: nefrolitiasis.

Interacciones Inhibidores del metabolismo: 3A4: RTV>IND>NEL>SQV. 2D6: RTV, 2C9: RTV.Indicaciones Asociación con 2 ITIAN. Se utiliza en pauta de potenciación en las que un IP se

asocia a otro (siempre dosis reducidas de ritonavir) para mejorar la biodisponibilidad y reducir la dosis total diaria y el número de administraciones.

INDINAVIREspectro Virus de la inmudeficiencia humana tipo 1. La resistencia suele ser cruzada con

ritonavir, menos frecuente con saquinavir.FC Absorción oral: buena. Se elimina por metabolismo hepático y riñón.E. adversos Alteraciones digestivas, hepáticas, neutropenia, NEFROLITIASIS.Interacciones Sustrato e inhibidor moderado (3A4).Precauciones Procurar una hidratación correcta en pacientes con nefrolitiasis.

RITONAVIREspectro Virus de la inmudeficiencia humana tipo 1. Resistencia cruzada con indinavirFC Absorción oral buena. Eliminación por metabolismo.E. adversos Alteraciones digestivas, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia,

hipermagnesemia, leucopenia, anemia, neutropenia, alteraciones hepáticas, Indicaciones Asociado a otro IP SQV o IND para reducir la dosis/día.Interacciones Puede inhibir el metabolismo de otros fármacos (3A4, 2D6, 2C19).

TRATAMIENTO DEL SIDA. TRATAMIENTO HAART (TARGA)(Tratamiento AntiretRoviral de Gran Actividad)

Consideraciones generales

1. En la actualidad se considera que el tratamiento debe iniciarse de forma precoz y con la máxima intensidad posible. Ello implica tratamiento con varios fármacos lo que exige un control especial del cumplimiento por parte del paciente.

2. La necesidad de obtener la máxima reducción de la replicación posible y la de evitar el desarrollo de resistencias conlleva el uso asociado de varios ATR

3. La dosis a administrar de la mayor parte de los fármacos antiretrovirales puede implicar la ingesta de gran cantidad de “pastillas” diariamente por parte del paciente, por lo que es imprescindible asegurarse de que el paciente ha comprendido correctamente el tratamiento. Es conveniente elaborar esquemas sencillos para que el paciente pueda seguirlos o utilizar combinaciones que impliquen pocas administraciones diarias.

4. Los efectos adversos son frecuentes y a menudo desagradables. El paciente puede tener decidir suspender el tratamiento o reducir la posología, lo que implica riesgo de resistencias y de ineficacia.

5. Todos los tratamientos pueden producir inicialmente un s. de reconstitución inmune provocado por la respuesta inflamatoria/inmunológica ante la preesencia de patógenos prexistentes.

6. Aunque el tratamiento resulte eficaz y por ello se reduzca la incidencia de infecciones y la necesidad de ingreso hospitalario. Pero la suspensión parece conllevar la recaída en la enfermedad.

7. La posibilidad de transmisión entre personas del VIH, y por tanto, de la enfermedad no desaparece con el tratamiento. Por consiguiente las medidas de prevención deben estar presentes de forma permanente.

Objetivos - Reducir al máximo la carga viral, hasta que resulte negativa (número de copias de ARN que circulan por la sangre del paciente).- Mejorar la situación inmunológica: aumentar el número de linfocitos CD4 circulantes, hasta su valor normal (> 500 células por mm3).

Cuando se inicia Primoinfección sintomática CD4 <200 mm 3 ,o carga viral > 55000 copias recomendar siempre CD4 <200-350 mm 3 , recomendar en la mayoría de las ocasiones (valorar si

CD4 mantenidos alrededor de 350 estables o carga viral baja < 20000 copias ARN)

CD4 >350 mm 3 , esperar evolución con vigilancia Accidente de alto riesgo Mujeres embarazadas

Como se inicia 2 AN + 1 o 2 IP o 2 AN + 1 NN o 3 AN (uno de ellos Abacavir)En accidentes Riesgo 0,3 %. 2 ITAN + IP si mucha carga infectante elevada. En gestantes Riesgo: 15-35%. Triple terapia que contenga AZT, también en el recién nacido

Fármacos con facilidad para el desarrollo de resistencias (barrera genética débil) : lamivudina, nevirapina, efavirenz.Tratamiento de rescate: (ante fracaso previo)Definición de fracaso: no se alcanza supresión vírica satisfactoria 500 cop/ml a los 3 meses de ttº y por debajo de 50/ 6 meses) ó combinación eficaz que deja de serloTratamiento: Valoración de resistencias. Sustitución del fármaco más débil bajo el punto de vista de resistencias: lamivudina, nevirapina,

efavirenz. Fracaso de ITINN : introducir IP Fracaso con IP : introducir ITINN, combinar 2 IP, añadir Abacavir.

MegaHAART:

Conclusiones: Reservorios en macrófagos, CD4 y tejidos. Enfermedad crónica dependiente de la eficacia del

tratamiento. Progresión de resistencias. Necesidad de buen cumplimiento y de desarrollo de nuevos

fármacos sin resistencia cruzadas. Problemas de coste y de cumplimiento Rebrote con la suspensión Necesidad de mantener las medidas de profilaxis

Combinaciones posibles)Zidovudina Estavudina Zalcitabina Didanosina Lamivudina

Zidovudina NO SI SI SIEstavudina NO NO SI SIZalcitabina SI NO NO NODidanosina SI SI NO SILamivudina SI SI NO SI

GruposA Zidovudina, Estavudina (d4T) B Didanosina, Lamivudina C ZalcitabinaC sólo con zidovudina. Uno de A con uno de B, o B entre si.

Asociaciones no recomendadas:Zidovudina Estavudina Misma dianaIndinavir Saquinavir Misma dianaZalcitabina Estavudina ToxicidadDidanosina Zalcitabina ToxicidadZalcitabina Lamivudina ToxicidadDidanosina Lamivudina Toxicidad

(2008)Un fármaco de cada columna

A B CPautas preferentes TENOFOVIR

ABACAVIRZIDOVUDINA

LAMIVUDINAEMTRICITABINA

EFAVIRENZLOPINAVIR

FOSAMPRENAVIR

Pautas alternativas DIDANODINAESTAVUDINA

NEVIRAPINAATAZANAVIR

SAQUINVIRNELFINAVIR

Si no se puede usar IP o NN

AbacavirLamivudinaZidovudina

ANTIHERPESVIRUSFármacos Análogos a nucleósidos: Aciclovir (valaciclovir) , famciclovir, ganciclovir

(valganciclovir), idoxuridina, trifluridina, vidarabina, brivudina, cidofovir.No análogos: foscarnet

ACICLOVIREspectro Virus Herpes simplex (tipo I y II), virus Herpes varicela-zoster.FC Buena absorción oral, amplia difusión incluye SNC. Eliminación renal.Toxicidad Oral: digestiva. IV.: Nefrotoxicidad dependiente de la velocidad de administración.

Riesgo de neurotoxicidad si el fármaco se acumula.Interacciones Probenecid inhibe la secreción tubular renal. Aciclovir puede inhibir la secreción de

otros fármacos.

Indicaciones Tópica. Tratamiento de Herpes simple mucocutáneo, pacientes inmunocompetentes.Oral: Tratamiento de Herpes simple mucocutáneo y Herpes zoster, pacientes inmunodeprimidos.IV: Formas sistémicas de Herpes simple o zoster.

FAMCICLOVIREspectro Herpes simplex tipo 1 y 2, Herpes varicela-zoster.FC Absorción oral: elevada, se transforma en el intestino en penciclovir, antivírico

activo. Distribución: elevada. Eliminación: penciclovir se elimina por la orina, en parte mediante secreción tubular.

Toxicidad Similares a aciclovir PO.Indicaciones Tratamiento de infecciones por virus Herpes varicela-zoster y Herpes simplex.situaciones especiales

Embarazo y niños: No existe experiencia. Valorar la relación beneficio/riesgo. Insuficiencia renal: ajustar la posología.

GANCICLOVIREspectro Herpes simplex tipos 1 y 2, Citomegalovirus, Herpes varicela-zoster.FC Absorción oral: ligera/moderada. Distribución: concentraciones elevadas en LCR.

Eliminación: se elimina activo por la orina, sufre secreción tubular.Toxicidad Depresión de la médula ósea, concentración dependiente. Neurotoxicidad.Indicaciones Tratamiento de las infecciones por citomegalovirus en pacientes gravemente

enfermos o con inmunosupresión.Situaciones especiales

Embarazo: No existe experiencia. Evitar.Insuficiencia renal: ajustar la posología.

IDOXURIDINAEspectro Herpes simplex tipo 1 y 2, Herpes varicela-zoster, Poxvirus.FC Es un fármaco de administración tópica, ya que resulta muy tóxico tras la

administración sistémica y la absorción tras la administración tópica es mínima.Toxicidad Administración ocular: conjuntivitis, queratitis, edema palpebral, fotofobia, dolor

ocular, obstrucción de vías lacrimales. Administración cutánea: irritación, dermatitis de contacto, mal gusto de boca.

Indicaciones Infección cutánea y corneal por virus Herpes simplex (solución al 2 y 10%) y virus Herpes varicela-zoster (solución al 40%).

TRIFLURIDINAEspectro Virus Herpes simplex tipo 1 y 2, virus Herpes varicela-zoster.Farmacocinética No se absorbe tras la administración tópica.Toxicidad Conjuntivitis, edema palpebral, fotofobia, dolor ocular, prurito.Indicaciones Infección corneal por Herpes simplex y Herpes varicela-zoster.

BRIVUDINAEspectro VHS tipo 1 y VVZ, analogo de la timidinaFarmacocinétic administración PO, eliminación renal por secreción tubular Toxicidad Digestivo, hematologicos y neurologicos todos levesIndicaciones Infección por Herpes zoster

CIDOFOVIREspectro CMV, análogo de la citidina, resistencia cruzada con GCVFarmacocinétic No se absorbe tras la administración PO, uso IV, eliminación renal por secreción

tubular inhibible con probenecidToxicidad Proteinuria, nefrotoxicidad dosis dependiente (se reduce con probenecid e

hidratación) fiebre, náuseas, vómitos, erupcionesIndicaciones Retinitis por CMV

FOSCARNETEspectro Virus Herpes simplex y varicela-zoster. CitomegalovirusFC Nula absorción oral, amplia difusión tisular, difunde a SNC. Eliminación renal.Toxicidad Nefrotoxicidad, hipopotasemia, hipocalcemia (quelante de cationes)Indicaciones Tratamiento de la infecciones por virus sensibles con resistencia a otros fármacos.

ANTIHEPATITIS CRIBAVIRINAEspectro Herpes simplex, virus de la hepatitis A, B y C, virus de la influenza, virus de la

parainfluenza, virus respiratorio sincitial.FC Absorción: moderada por vía oral, muy reducida por vía inhalatoria.Toxicidad Pulmonar, neurológica, anemia hemolítica por acumulación en hematíes.Indicaciones Tratamiento en aerosoles de la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio. Por vía

oral puede resultar eficaz en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis C.

INTERFERONESFármacos Alfa: leucocitario, Beta: linfoblástico, Gamma: InmuneEspectro AmplioFarmacocinétic Nula absorción oral, amplia difusión tisular. Eliminación mixta.Toxicidad Fiebre, escalofrios, mialgias, hepatotoxicidad, pancreatitis.Indicaciones Alfa: Hepatitis B crónica activa, Hepatitis C, Tricoleucemia, Leucemia mieloides

crónica, Mieloma múltiple, Linfomas no Hodgkin, Sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA, Carcinoma de células basales, Condilomas acumidadosBeta: Hepatitis B crónica activa, Hepatitis C, Condilomas acumidados, Carcinoma de mama avanzado.

Formas pegiladas Retrasan la absorción y la eliminación con lo que se reduce el número de administraciones a 1 semanal con mejor eficacia.

ANTIHEPATITIS BAdefovir M. acción: ITIAN análogo de la adenosina

Vía oral: distribución amplia, eliminación renal (ST+FG)EA: nefrotoxicidad, acidosis y hepatoxicidad (ITIAN) Indicaciones: Hepatitis crónica activa por virus B

LamivudinaEntecavir M. acción: ITIAN análogo de la guanina

Vía oral, distribución amplia, eliminación renal (ST+FG)EA:, digestivas, neurológicas, acidosis y hepatoxicidad (ITIAN) Indicaciones: Hepatitis crónica activa por virus B

ANTIGRIPALESFármacos Amantadina, inhibidores de la neuroaminidasa

AMANTADINAEspectro Virus de la Influenza tipo A.Farmacocinética Buena absorción oral.Toxicidad Anticolinérgica, digestiva y neurológicaIndicaciones Profilaxis de la Gripe en paciente de alto riesgo

inhibidores de la neuroaminidasa (Zanamavir)Espectro Oseltamivir (Oral) , zanamivir (inhatoria). Virus de la Influenza tipo A, incluyendo

las cepas de la gripe aviar.Indicaciones Tratamiento precoz de la gripe.

MICROORGANISMO 1ª ELECCION 2ªELECCIONActinomyces isrraelii Penicilina TetraciclinaBacillus antracis Penicilina TetraciclinaBacteroides fragilis Metronidazol, Ornidazol Amox-Clav. o Piperacilina-

Tazobactam.Bordetella pertussis Macrólido CotrimoxazolBorrelia burgdorferi Ceftriaxona EritromicinaBrucella Rifampicina + Doxiciclina Cotrimoxazol + EstreptomicinaCampylobacter Eritromicina FluorquinolonaClostridium (- difficile) Penicilina EritromicinaClostridium difficile Vancomicina po MetronidazolCorynebacterium difteriae Penicilina EritromicinaCoxiella burnetti Doxiciclina EritromicinaChlamydia Doxiciclina EritromicinaEnterococcus faecalis Ampicilina, Piperacilina VancomicinaEscherichia coli Amox-Clav. o Cef. 2 gener. FluorquinolonaHaemophilus influenzae Amox-Clav. o Cef. 2/3ª gen. FluorquinolonaKlebsiella pneumoniae Amox-Clav. o Cef. 2/3ª gen. Fluorquinolona (Fq.)Legionella spp Eritromicina Rifampicina o OfloxacinoLeptospira spp Penicilina TetraciclinaListeria monocitógenes Ampicilina CotrimoxazolMoraxella catarrhalis Amox-Clav. o Cef. 2/3ª gen. MacrólidoMycoplasma pneumoniae Macrólido DoxiciclinaNeisseria gonorrhoeae Ceftriaxona Espectinomicina o Fluoroquin.Neisseria meningitidis Penicilina CeftriaxonaNocardia asteroides Cotrimoxazol TetraciclinaPeptostreptococcus spp Penicilina Clindamicina, MacrólidoProteus mirábilis Amox-Clav. o Cef. 2/3ª gen. Fluorquinolona Pseudomonas aeruginosa Piperacilina, Ceftazidima Ciprofloxacino TobramicinaRickettsias spp Doxiciclina CloranfenicolSalmonella typhi Ciprofloxacino, Ceftriaxona Cloranfenicol, AmpicilinaSerratia marcescens Cef 3ª gener., Imipenem, Fq. AztreonamShigella spp Fluorquinolona. CotrimoxazolStaphylococcus aureus Cef 1º gener., Cloxacilina Vancomicina, Amox-Clav, Clindamic.Staphylococcus aureus (mr)

Vancomicina, Teicoplanina Mupirocina, Ofloxacino, Rifampicina, Fosfomicina

Staphylococcus epidermidis

Vancomicina Ofloxacino

Streptococcus pneumoniae Penicilina Macrólido, ClindamicinaStreptococcus pneumoniae penicilina resistente

Cef. 3ª g., Vancomicina, Imipenem

Clindamicina, Rifampicina, Ofloxacino

Streptococcus pyogenes Penicilina MacrólidoVibrio cholerae Doxiciclina Cotrimoxazol, FluorquinolonaYersinia enterocolítica Fluorquinolona Cotrimoxazol