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Integrado Médico Quirúrgico II 2012 Módulo Cirugía Medicina - Universidad Mayor Profesor: Dr. Gustavo Promis Fecha: 05/06/2012 Traspaso: Rocio Gutierrez – Ignacio Horta Castro – Veronica Jert Clase N° 12 Patología Orificial Definición: Patologías que afectan la parte final del tubo digestivo. Anatomía: El piso pélvico está formado por dos estructuras con forma de embudo: Externa: Músculo elevador del ano. Haz puborrectal. Esfínter anal externo. Interna: La capa muscular del intestino grueso, la cual va a dar origen al esfínter anal interno. La capa muscular interna del recto forma el esfínter anal interno y el elevador del ano forma el esfínter anal externo. En la línea pectinea están las Criptas de Morgagni y hay glándulas que producen lubricante para ayudar al desplazamiento del bolo fecal a través de ano sin llegar a romperlo. La línea pectínea por debajo están las hemorroides externas y por encima están las hemorroides internas. El esfínter anal interno es de musculatura lisa, por la

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Page 1: 12. (05!06!2012) Patologia Orificial

Integrado Médico Quirúrgico II 2012Módulo Cirugía

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Gustavo Promis Fecha: 05/06/2012Traspaso: Rocio Gutierrez – Ignacio Horta Castro – Veronica Jert Clase N° 12

Patología Orificial

Definición: Patologías que afectan la parte final del tubo digestivo.

Anatomía:

El piso pélvico está formado por dos estructuras con forma de embudo:

Externa:

Músculo elevador del ano. Haz puborrectal. Esfínter anal externo.

Interna:

La capa muscular del intestino grueso, la cual va a dar origen al esfínter anal interno.

La capa muscular interna del recto forma el esfínter anal interno y el elevador del ano forma el esfínter anal externo. En la línea pectinea están las Criptas de Morgagni y hay glándulas que producen lubricante para ayudar al desplazamiento del bolo fecal a través de ano sin llegar a romperlo. La línea pectínea por debajo están las hemorroides externas y por encima están las hemorroides internas. El esfínter anal interno es de musculatura lisa, por la prolongación de la capa circular interna del recto y el esfínter anal externo es continuación del músculo elevador del ano (con 3 ases) de musculatura estriada de control voluntario.

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Sobre la línea pectínea esta el plexo hemorroidal interno, bajo este y bajo la piel se encuentra el plexo hemorroidal externo. Lo interesante de las hemorroides es que entre ambas existen plexos que las comunican y el paquete hemorroidal interno en su parte superior drena a través de la vena mesentérica inferior al sistema portal; de modo que un paciente con una hipertensión portal, con una cirrosis va a hacer un problema hemorroidal indudablemente, y si yo opero a ese enfermo, esos hemorroides sangrantes me puedo haber metido en un problema porque la hipertensión portal, la hemostasia me va a hacer muy difícil, va a sangrar y se va a morir.

Por lo tanto, la parte alta del plexo hemorroidal interno drena hacia el sistema portal; en cambio los otros sistemas venosos drenan a la circulación general.

En el diagrama vemos la ampolla rectal, la región peritoneal y el espacio pelvirectal entre la región peritoneal y el elevador del ano, asiento de abscesos pelvirectales. Debajo del elevador del ano, la piel y los huesos de la cadera está el espacio isquiorrectal entre el isquion y el recto, otro lugar de localización de los abscesos derivados del ano. En las criptas es donde se originan los abscesos comúnmente y que busca salida al espacio isquiorrectal, al espacio pelvirectal, al espacio perineal, espacio interesfinterico, etc.

1) CONDILOMAS ACUMINADOS

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Aquí observamos una fisura anal y un hemorroide externo trombosado.

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Enfermedad de transmisión sexual producida por el virus papiloma humano variedades 18, 6. Produce estas vegetaciones tipo coliflor en los margenes del ano, también en el pene, en la vulva, en la vagina. Generalmente produce prurito, pueden sangrar porque se pasan a llevar al limpiarse, se pueden lesionar y sangrar y como son húmedos la persona que tiene el condiloma tienen el ano húmedo generalmente, ensucian la ropa interior y cuando alcanzan tamaños considerables pueden obstruir la salida del ano produciendo problemas importante en la defecación, y cuando éstas lesiones ocupan la vulva el coito se hace difícil.

En el Dg diferencial siempre hay que pensar en un cáncer, pero el dg del condiloma acuminado es patognomónico hasta ver la lesión que es un condiloma. Y los condilomas planos están generalmente asociados a la sífilis.

Tratamiento: Podofilino solución alcohólica al 10 o 30%, aplicaciones locales de podofilino sobre las masas condilomatosas. Tratamiento semanal.

Como es un microcaustico después de puesto, a las 4 o 6 horas hay que hacer un buen lavado de la zona para que no tengamos una proctitis importante.

También se puede usar el acido tricloracetico y la podofilotoxina.

También se puede tratar con inmunomoduladores como el Imiquimod, aplicación semanal, de lunes a viernes todas las noches, sábado y domingo se descansa. Funciona bastante.

Lo que más usamos nosotros los cirujanos es la Electrofulguración, esos condilomas los quemamos y los resecamos. Van a quedar quemaduras en la zona que va a cicatrizar y me va a solucionar el problema del condiloma. Como es una enfermedad viral hay que seguir a los pacientes, porque el enfermo tiene el virus en su organismo de modo que pueden reproducirse estos condilomas, no por falla del cirujano sino porque es una enfermedad viral…como las verrugas, de modo que si después de tres meses no reaparecen los condilomas probablemente a esa persona no le va a aparecer más el problema a menos que lo contraiga nuevamente con otra pareja.

2) ENFERMEDAD HEMORROIDAL

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Es una de las patologías ano rectales más frecuentes. A los 50 años más de la mitad de la población ha tenido molestias derivadas de las hemorroides.

Existen tres paquetes hemorroidales, uno izquierdo y dos derechos. Los paquetes hemorroidales internos son cojinetes vasculares que sirven para la hermeticidad del ano. Una de las funciones que cumplen los hemorroides internos es ayudar a que su intestino este hermético y no se le escape algún gas en su vida social. Por lo tanto, su objetivo es mantener la hermeticidad del tubo digestivo.

Los hemorroides internos están por sobre la línea pectinea y los externos, están bajo la línea pectinea en el margen anal. Unos están cubiertos por mucosa rectal y los otros están cubiertos por piel.

Factores predisponentes:

Herencia: hay familias de pacientes hemorroidales.

Estar de pie: los animales cuadrúpedos carecen del problema.

Aumento de la presión intraabdominal me comprime el retorno venoso a través de la circulación general y me puede desarrollar hemorroides. La obesidad por ejemplo, el embarazo ya que el útero grávido va a comprimir el retorno venoso de la cava por la presencia del producto que está dentro del útero

La constipación, el esfuerzo hace hacer una maniobra de valsalva por mucho tiempo y eso dilata todos los plexos venosos hemorroidales y va a permitir que se elonguen y se suelten, prolapsen y sangren. También las diarreas. Los campeones levantadores de pesas, cargadores de la vega pueden sufrir de hemorroides por el esfuerzo y la maniobra de valsalva que hacen permanentemente.

Aquí está el esquema de lo anteriormente dicho. Esta resistencia crónica del aumento del contenido de los plexos hemorroidales me produce lesión de los elementos de sostén. Las hemorroides están adosados a la musculatura interna del ano-recto y este aumento permanente de su contenido sanguíneo permite que el colágeno, el tejido conectivo que lo mantiene sujeto a la pared del intestino se suelte, se relaje y permite entonces que la hemorroide salga al exterior con el esfuerzo de la defecación.

Las hemorroides se clasifican en 4 grados

Grado I: cuando yo examino al enfermo, lo hago pujar y se ve la luz del canal y puede sangrar.

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Grado II: los que salen cuando defeco y una vez terminado de defecar espontáneamente se reducen.

Grado III: Son los que al pujar protruyen y la única manera de volverlos a su lugar es mediante el empuje de un dedo (“solidario”) que lo devuelva al interior del canal.

Grado IV: son aquellos que están permanentemente afuera

Los cuatro pueden o no sangrar, y esto tiene mucha importancia en la terapéutica.

El diagnostico de hemorroides no se hace sólo con la clínica, sino también por el examen físico. El primer examen que uno hace es una anoscopía.

***Los que sangran son los hemorroides internos, los hemorroides externos NO sangran, los hemorroides internos NO duelen, los hemorroides externos duelen cuando se trombosan.

Se debe completar el examen físico mediante la rectosigmoidoscopia (porque puede tener un Ca más arriba) o mejor aún con la colonoscopia. Cuando se le hace la anoscopia se le pide al enfermo que puje y se van a dar cuenta como estos hemorroides se llenan de sangre por la maniobra de valsalva que está haciendo el enfermo.

Siempre hay que descartar, ante la presencia de un paciente con patología hemorroidal otras lesiones como Ca de colon, pólipos, enfermedad diverticular, etc; todas enfermedades capaces de sangrar.

Complicaciones de los hemorroides

Trombosis Hemorroidal: Es un problema muy frecuente de ver. Es la coagulación de la sangre en el interior de un hemorroide externo; por ende dolorosa y el paciente va a tener un aumento de volumen en el ano, una protuberancia que lo va a llevar al médico por el dolor y, al examinarlo se verá el poroto de color violáceo perteneciente a este hemorroide externo trombosado cubierto de piel.

Fluxión hemorroidal o estrangulación de los hemorroides internos: cuando tenemos hemorroides grado IV y se produce una trombosis, una inflamación de

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esto por el esfuerzo que se hace para defecar, o en un parto laborioso con un gran esfuerzo en el periodo de expulsión la mujer puede hacer una fluxión hemorroidal tremenda y va a tener un rosetón de hemorroides fluxionados y trombosados, con gran dolor. No es frecuente de ver, pero se da.

El hemorroide trombosado aparte del dolor que tiene el paciente va a empezar a sangrar porque se perdió la continuidad de la pared vascular y sangra y va a manchar la ropa interior. El paciente va al médico porque sin hacer el esfuerzo de defecar sangra y mancha su ropa.

El tratamiento consiste en abrir los hemorroides y vaciar el coagulo.

Diagnósticos diferenciales de las hemorroides:

Si ustedes han visto hemorroides es difícil que puedan pensar en otro diagnóstico, pero siempre hay que sospecha la presencia de un carcinoma que tiene otras características ya sea de consistencia, aspecto, etc.

Prolapso rectal (salida del conducto rectal hacia el exterior durante la defecación, es frecuente de ver en los niños y se caracteriza por los círculos concéntricos que tiene la mucosa del recto).

Cáncer anorrectal

Absceso anorrectal (no se confunden con los hemorroides, excepto por el aumento de volumen, pero en general pueden presentar fiebre, compromiso del estado general, otros síntomas)

Pólipo rectal que protruya por el esfuerzo de la defecación podría confundirse con una hemorroide.

Fisura anal

Papilas hipertróficas

Melanoma

Síntomas de los Hemorroides Internos

Prolapso (se me sale algo que lo vuelvo a meter con el dedo) Sangre rutilante (fresca) que se puede ver en el inhodoro, chorreante.

Síntomas de los Hemorroides Externos

Dolor Trombosis

Tratamiento de las Hemorroides

El tratamiento es médico para las hemorroides internas tipo I y II que sangran y no prolapsan, o que se reducen fácilmente, el cual consiste en aumentar la fibra dietética, aumentar la cantidad de agua, por lo menos 2 litros diarios.

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Adición de fibra a la dieta. 30 grs. No irritantes.

Reblandecedores de las heces.

Hidratación

Evitar esfuerzos

Analgésicos en caso de dolor

Lubricantes

Venotónicos

En las hemorroides externas trombosadas, el tratamiento consiste en baños de agua caliente, ya que el calor local húmedo ayuda a desinflamar la zona. También se debe usar analgésicos y lubricantes. Como opción al tratamiento médico esta la cirugía, en donde se realiza una trombectomía.

En las hemorroides tipo III y IV lo más recomendable es la cirugía. También se puede hacer una ligadura con banda elástica. En este procedimiento se succiona y tracciona la mucosa, luego se liga el cuello o pedículo de la hemorroides, esta se necrosa y se cae al 7mo día. Este procedimiento se puede realizar ambulatoriamente. La diferencia con la hemorroidectomía quirúrgica es el precio y la técnica, pero el resultado es el mismo.

La hemorrodectomía quirúrgica se puede usar en el fracaso del tratamiento médico de las hemorroides tipo I y II, es decir cuando siguen sangrando continuamente. Entonces lo que hay que hacer es operarlas y cerrarlas. También se puede usar cuando existe una patología anorectal concomitante para aprovechar la cirugía o cuando el paciente esta aburrido de seguir el tratamiento médico y solicita que lo operen.

El tratamiento de las hemorroides es muy efectivo, cura a la mayoría de los pacientes de sus síntomas, tiene una baja tasa de complicaciones y de recidiva.

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Complicaciones de la cirugía hemorroidal

Retención Urinaria Hemorragias Tardías Infección de herida operatoria Proceso séptico grave Daño esfinteriano

Otros tratamientos

Fotocoagulación con láser, luz IR y luz Bipolar, Críocirugía

Generalmente efectivos en hemorroides Gº I y II. Existen recurrencias más frecuentes que con ligadura con banda elástica.

Escleroterapia con sustancias esclerosantes

Se usa fenol al 5%, quinina y urea, etoxiesclerol. Se asocia a prolapso hemorroidal. Se aplicada sobre las hemorroides. Es Menos efectiva que ligadura con banda elástica.

Procedimiento de Longo o PPH Sistem

Se está usando mucho actualmente en el tratamiento de las hemorroides internas. Consiste en que mediante un stapler se reducen las hemorroides, llevándolas a su lugar original. Luego se corta un segmento de mucosa rectal por encima de las hemorroides con forma de “picarón o donuts de Dunkin Donuts” y de esta forma las hemorroides distales vuelven a su lugar de origen, sin la necesidad de resecarlas. La ventaja es que duele menos y no produce heridas.

Técnicas de Hemorroidectomía

Hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan (B) y Hemorroidectomía cerrada de Ferguson (C).

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Consisten en la extirpación de 2-3 paquetes hemorroidales, dejando piel y mucosa anal intacta entre los paquetes extirpados de forma que se previene una estenosis postoperatoria. Importante no interferir con los esfínteres.

3) FISURA ANAL

La Fisura anal aguda es una grieta, úlcera o herida del anodermo de menos de 2 meses de evolución, que se puede ubicar, según frecuencia, en la línea media posterior del ano (90%) o en la línea media anterior (10%) bajo la línea pectínea y sobre el borde libre del ano. En las mujeres es más frecuente que se presente en la región o línea media anterior.

En cambio, la fisura anal crónica es una ulcera crónica que se prolonga por más de 2 meses. Generalmente se acompañada de dos elementos patognomónicos del diagnóstico de fisura anal crónica, los cuales corresponde al plicoma y a la papila hipertrófica.

Se caracteriza por que en el labio externo o extremo distal de la fisura se va a producir un solevantamiento de la mucosa, por efecto del moco del recto, lo que va a dar origen a un plicoma o hemorroide centinela y en el extremo proximal de la fisura, a nivel de la línea pectina de Morgagni se va a engrosar una papila lo que va a producir una papila hipertrófica o pólipo de Lane.

*** La fisura anal aguda NO tiene estos elementos anatomopatológico.

También se puede observar que en la base de la úlcera se encuentran las fibras.

Es de suma importancia prestar atención a la presencia de fisuras en otros cuadrantes, que no correspondan a la línea media posterior y anterior, ya que puede ser por SIDA. También hay que diferenciarlas con Enfermedad de Crohn, TBC, Cáncer anal, prurito anal crónico, leucosis, etc.

Epidemiología

Más frecuente en adultos jóvenes o de edad media Incidencia igual en ambos sexos Sitio de fisura es diferente según el sexo, en mujeres es más común en la línea media anterior y en

los hombres en la línea media posterior.

Etiología de Fisura Anal

Traumatismo del canal anal generalmente por un bolo fecal voluminoso y duro Coito anal sin lubricación Empalamiento Parto distócico (con mucho esfuerzo)

Cuadro Clínico

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Se caracteriza por dolor a la defecación que perdura por horas, excruciante, intenso, con desmayo, ya que al defecar se distienden las fibras del esfínter, las cuales se encuentran expuestas. Debido a esto, el paciente, por lo general, trata de no defecar. Puede haber constipación, disuria retención de orina, dispareunia. Paciente además refiere sangre roja en el papel higiénico.

Examen proctológico

La inspección es lo más importante. Se deben separar los glúteos y ubicar la línea media. En un cuadro crónico se encontrará la triada clásica: papila hipertrófica, la fisura y plicoma centinela. Importante: No está indicado el tacto rectal por el dolor, ya que puede lograr que el paciente llore.

Diagnóstico Diferencial

Con toda patología anorrectal capaz de provocar dolor.

Absceso anal

Trombosis hemorroidal

Proctitis

Carcinoma anal

Ulceras y lesiones asociadas al VIH

Fisuras anales secundarias (TBC, Crohn)

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Tratamiento

Consiste en relajar el esfínter anal, para así poder mejora la perfusión local donde está la fisura. De esta manera podrán llegar elementos de cicatrización. La mayoría de las fisuras anales agudas mejoran con tratamiento médico. Algunas de estas pueden mejorar solas, sin tratamiento.

La gran mayoría de las patologías orificiales se curan con tratamiento médico. Entonces lo que hacemos es una esfinterotomía química del esfínter de tal manera que este se paralice y se relaje. Esto lo podemos obtener con varios productos:

Toxina botulínica (este es el que se ocupa en las operaciones de estiramiento de rostro. Produce una parálisis neuromuscular y suelta es esfínter).

Óxido nítrico

Bloqueadores de canales del Ca++, en crema y vía oral (como por ejemplo una crema de nifedipino, que al ser absorbido entonces el esfínter se relaja).

Toxina de la marea roja: alga microscópica Alexandrium Catenella Ambas usadas localmente Toxina neuromuscular: la saxitoxina.

Los resultados son algo controversiales y no hay real consenso sobre dosis y posología. Se describe una recidiva de +/- un 50%, pero debe ser menos que eso. Además es muy posible que sin tratamiento las fisuras anales se curen solas, sin necesidad de tratamiento alguno. Asique al médico no llegan todas las fisuras anales. Anteriormente lo que se hacía era una dilatación anal introduciendo los dedos y forzando con fuerza hacia los lados, de tal manera que el esfínter interno quedaba flácido y permitía la cicatrización, pero actualmente eso ya no se hace dado que luego el paciente quedaba con incontinencia fecal y era peor el remedio que la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico se realiza cuando tenemos una fisura anal crónica, osea que se tiene por más de dos meses y no responde al tratamiento médico. Se realiza una esfinterotomía lateral interna abierta o cerrada, que consiste en seccionar el esfínter anal interno y de esta manera se relaja y la fisura cicatriza y cura. Se practica como primera opción quirúrgica, excepto en pacientes mayores de 50 años con riesgo de incontinencia o incontinencia preexistente. Tiene un éxito de un 98%.

Dato: Las fisuras anales también se dan en los niños cuando estos sufren de estitiquez, y cuya principal característica es el dolor defecatorio.

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4) ABSCESOS Y FISTULAS ANORRECTALES

En la línea pectínea o de Morgagni donde están las criptas con las glándulas que secretan moco para lubricar es donde se van a dar los abscesos, en caso de que a alguna de estas glándulas se les tape el poro excretor. Como el ambiente es séptico y la glándula sigue secretando y acumulando este moco rico en proteínas y que genera ambiente propicio, entonces con mucha facilidad este contenido mucinoso se va a infectar. Vamos a ver entonces un aumento de volumen, brillante, edematoso y sensible. Los principales microbios son los de la zona del tracto intestinal bajo: E. coli y a naerobios. (B. fragylis , C. perfringens ).

Los absesos se pueden ubicar en distintas zonas:

Perianales: están en los márgenes del ano, son superficiales al aparato esfinteriano y producen una tumoración dolorosa fluctuante. Generalmente afebril, sin CEG.

Submucoso: A nivel del canal anal, profundos en la mucosa. Dolor pelviano y fiebre. Al tacto se siente un tumor blando doloroso en canal. Es el mpas frecuente y más fácil de tratar.

Isquiorectal: Esta es grave. Es una infección progresa a través del esfínter externo y se localiza en fosa isquiorectal. Da dolor, CEG y gran tumefacción en la cara interna de la nalga.

Pelvirectal: Cuando el absceso asciende hasta elevador del ano en el espacio perirrectal, desembocando en recto. Es una enfermedad de difícil diagnóstico con gran CEG, toxemia y sepsis.

Manejo: Posición Mahometana Anestésico local Incisión amplia en sentido radial del ano Debridar los tabiques Aseo profuso con suero Penrose o gasa de dren. Medidas generales + antibióticos solo en algunos caso de DM o de tener la inmunidad

comprometida (por ejemplo VIH). Solo los perianales y submucosos son de tratamiento ambulatorio con anestesia local, incisión

radiada y drenaje. El resto debe ser derivado a hospitalización.

De todos estos pacientes, el 50% se cura y el 50% hace un absceso adicional, fístula.

En cuanto a las fístulas perianales, veremos que la complicación del absceso anorrectal (colección purulenta perianal que busca salida al exterior, formando trayecto fistuloso) es la fístula. Esta es una comunicación anormal entre la cripta que dio origen al absceso y el sitio donde este se drenó.

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Tal como se ve en la imagen, podríamos decir que una fístula es una patología que generalmente comunica el orificio primario taponeado situado en la línea pectínea con 1 o más agujeros secundarios en la piel.

Los síntomas de una fístula son:

• Dolor anal intenso y pulsátil nocturno hasta abrirse.• Aumento de volumen y sensibilidad perianal.• Pérdida de secreción purulenta y mal olor en el

orificio secundario, manchando y humedeciendo la ropa interior.

• Humedad local.• Prurito anal.• Si la secreción deja de fluir por taponamiento del

orificio secundario, puede formarse un nuevo absceso.

Tal como vemos en la imagen de fístula transesfinteriana observamos que es una fístula que pasa a través del esfínter, y que se puede presentar como una fístula t.e. alta, media o baja dependiendo de dónde traspase el esfínter. Mucho ojo con estas, ya que al tratarlas podríamos dejar al paciente con incontinencia y eso sería peor que la enfermedad.

Afortunadamente la mayoría de las fístulas son subcutáneas por lo tanto no comprometen los esfínteres, y entonces luego de drenarse su ciclo se acaba y se acaba toda la sintomatología. Pero cuando la fístula busca salida por encima del aparato esfinteriano es una complicación tremenda para el médico, porque es posible dejar a ese paciente incompetente. La interesfinteriana pasa por el esfínter, la transesfinteriana lo atraviesa completo, las supraesfinterianas que van por encima del esfínter y que son sumamente complicadas, y las extraefinterianas.

Existe una ley llamada “Ley de Goodsall” que dice que los orificios secundarios que aparecen hacia anterior respecto al ano, delante de la mitad anterior, se desarrollan directamente desde la cripta más cercana y por ende son las más fáciles de tratar. Por el contrario, las que están por detrás de la línea media su trayecto es circular y por ende su trayecto es más engorroso.

El trayecto de la fístula es posible de palpar subcutáneamente con los dedos, y nos orienta para saber el lugar donde está la fístula enferma.

El tratamiento de las fístulas, llamado fistulotomía, consiste principalmente en abrir

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ampliamente la fístula y tratar la glándula de la cripta correspondiente dejándola abierta. Luego la fístula va a cerrar, cicatrizando por segunda intención. Uso de setón en transesfinterianas altas y extraesfinterianas.

Otra manera de tratar es mediante una fistulectomía, que es sacar todo el tejido fistuloso mediante una escisión del trayecto fistuloso (puede comprometer la función del esfínter) Este tratamiento es mucho más complejo y engorroso. En general la complicación es la incontinencia anal (30% de los casos) y en algunos la recidiva.

Actualmente cuando se ven fístulas que comprometen el esfínter se está usando un tratamiento donde se coloca una ligadura elástica con la cual, luego de amarrarlo al medio del trayecto, estrangulo el orificio fistuloso externo con el interno. Esto me va a ir cortando el esfínter permitiendo que se cicatrice lentamente por detrás hasta que pueda sacar totalmente la ligadura elástica.

5) COCCIGODINIA

*** No dice nada respecto a esto, pero aparece en la clase.

Dolor vago sacrocoxígeo y de músculos y tejidos blandos adyacentes. Asociado a molestias perianales y rec tales, irradiase a los muslos y nalgas, exacerbándose con la sedestación. Mujeres. 50-60 años.

FUNCIONAL: pacientes ansiosos. Espasmo crónico del elevador del ano: Enfermedad de los televidentes. Depresión.

ORGANICA: Secuela de traumatismos, infecciones sobre la unión sacrocoxígea. Por espamo de los músculos vecinos. El dolor se acentúa al palpar el coxis.

TRATAMIENTO: de causa orgánica no apoyar zona afecta, reposo, infiltración con anestésicos y corticoides. Coccigectomía nunca como primer tratamiento. Descartar 1º alteraciones del raquis lumbosacro.

6) PROCTALGIA FUGAX

Es un dolor ano rectal ocasional generalmente nocturno que dura minutos o segundos y que no tiene relación con ningún movimiento intestinal ni momento específico, por ejemplo, estar acostado. Es severo y súbito, sucede más en las mujeres que en hombres y es generalmente asintomático entre los episodios (14% de adultos sanos). Suele suceder por encima del esfínter anal externo y se alivia flectando muslos sobre la pelvis o sentándose en el suelo. Se da en personalidades ansiosas, perfeccionistas, tensas hipocondríacas y neuróticas. Es muy frecuente pero subdiagnosticado y es frecuentemente no reportado, además de todo estos datos se ha descubierto que existe una forma hereditaria.

En cuanto a la etiología y la fisiopatología:

• Causa permanece incierta, se da como espasmo puborrectal y se relaciona con una hipertonía del EAI. • Antiguamente se localizó en problemas del esfínter externo. Las nuevas teorías apuntan a alteraciones en

la región del músculo liso (EA interno).• Se ha demostrado asociación entre presentación de sintomatología y actividad mioeléctrica de alta

amplitud y frecuencia rectosigmoidea.• Hiperkinesia paroxística del ano (este se contrae completo).

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El diagnóstico se hace en ausencia de otra enfermedad anorrectal que explique la sintomatología y el diagnóstico es clínico, ya que no se puede explicar ni con examen proctológico ni colonoscopía:

Episodios recurrentes de dolor localizado en ano y porción inferior del recto. Segundos a minutos de duración. Asintomáticos intercrisis.

El tratamiento consiste en aliviar a quien que lo esté padeciendo es comprimiendo de ano de la persona con el puño. Se puede usar nitroglicerina (la más usada) tópica o sublingual, o albuterol inhalado o clonidina oral o lidocaína i.v. Tratamiento de disfunción psicológica asociada e instilación intra anal de agua tibia o BAC.

7) PRURITO ANAL

El ano y el oído son zonas de nuestra anatomía que pican más que otras partes del cuerpo. El ano tiene muchísimas terminaciones nerviosos y es por ello que una fisura duele tanto, pero antes del dolor siempre produce prurito. Se define como una irritación de la piel de la región perianal con deseo de rascado en crisis paroxísticas de picor anal y piel circundante al orificio anal.

Es sufrido por gran parte de la población (1-5% de la población). Se da con mayor frecuencia en la 5º o 6º década y preferentemente hombres.

La gran mayoría de las veces es idiopático (50-80 % por filtración inaparente de fecas por el ano), pero puede también ser secundario a una serie de enfermedades:– A) Enfermedades anorrectales: Hemorroides, plicomas, prolapso rectal, incontinencia, fístulas,

fisuras, criptitis, papilitis, proctitis, cancer anal, enfermedad de Bowen, Paget anal,adenoma velloso.– B) Infecciones o infestaciones: bacterianas (Corynebacterium minutissimun), virus, condilomas,

herpes, hongos, parásitos, pediculus pubis, sarna, herpesanogenital, gponococcias, lúes secundaria.– C) Yatrogénicas: Antibióticos orales: TC, eritromicina, lincomicina, laxantes, ungüentos, desodorantes,

polvos, jabones, supositorios, anestésicos tópicos, corticoesteroides locales, lanolina.– D) Enfermedades dermatológicas: psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, etc.– E) Enfermedades sistémicas: DM, uremia, ictericias colestásicas, linfomas.– F) Otros: higiene deficitaria o excesiva, tº, ropa, obesidad, ejercicio físico ,café-té-chocolate-cerveza-

leche-cítricos-tomate-plátano-colas

Es importante entonces saberlas diferenciar cuando un paciente llegue por picazón del ano. También es bueno saber que este prurito puede ser insoportable, incluso hay gente que se ha suicidado por esta causa (obviamente asociada a algún tipo de trastornos psicológicos también). La gente no puede dormir ya que generalmente predomina de manera nocturna, y el hecho de rascarse produce microfisuras que aumentan el picor y entonces el paciente se ve envuelto en un círculo vicioso.

El prurito intenso generalmente es psicogénico, mientras que el moderado es orgánico y, como sabemos, produce insomnio, ansiedad y depresión.

El diagnóstico etiológico es difícil, por ello se necesita una buena historia, examen físico riguroso, laboratorio y microbiología de heces y exudados, proctoscopía, estudio visual y anatomopatológico de la piel perianal. La piel perianal tiene pH ácido que se altera por la alcalinidad de las heces más el efecto irritante bacteriano y la sudoración local, la falta de aseo o exageración de éste, el uso de jabones y estados postquirúrgicos o post irradiación, que unidos al rasquido continuo dan más laceraciones y aumento del rascado consecuentemente.

El tratamiento debe ser específico al identificar la causal. Tratar sintomatológicamente para romper el círculo vicioso de picor-rasquido-picor e fundamental:

1.- Tranquilizar al paciente. Buena relación médico-paciente.2.- Suspender antibióticos, tópicos, laxantes, alimentos y bebidas como té, café, chocolate, condimentos, bebidas colas, alcohol, cítricos, frutos secos.

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3.- Evitar ropa interior apretada o abrigadoras y que no sea de nylon, sino de algodón. 4.- Uñas cortas y si tienen mucha picazón nocturna comprarse unos guantes de algodón o de hilo gruesos, de tal manera que al rascarse no creemos más microfisuras.5.- Mantener seca la zona y limpia, especialmente post defecación con lavado con agua secándola con mota de algodón con un secador de pelo, uso de apósitos de algodón con talco o almidón. No al agua jabonosa y suspender el uso de confort, ya que este tiene elementos químicos que más bien pueden acentuarla. Se recomienda uso de toallitas húmedas sin alcohol para este fin.6.- Empleo de levadura de cerveza (medicamento naturista) en comprimidos, para acidificar el excremento.7.- Utilidad de antistamínicos de 1º generación: hidroxicina (que además produce sueño entonces ayuda a dormir), cloroprofenpiridamina (10-25 mg), preferentemente nocturnos. Loratadina en el día.8.- Excepcionalmente cremas, ungüentos, pomadas excepcionalmente de corticosteroides al 1%, asociadas a anestésicos locales por tiempo limitado: 10 días, ya que más que eso puede ser perjudicial.9.- Aplicación de hielo local para calmar el prurito en la noche.10.- Uno de los últimos recursos es uso de una tintura de Castellani (que las hacen en la farmacia), localmente por 2 veces al día por 30 días.11.- Y como medida desesperada: CIRUGIA, la que consiste en denervar la piel perianal.

La recurrencia es frecuente. En caso de fracaso, puede enviarse al paciente a dermatología u optar por operarlo como medida extrema.

8) ENFERMEDAD PILONIDAL (NIDO DE PELOS)

Es la denominada en inglés “jeep dissease” y localiza en el pliegue interglúteo, en piel peluda. Es bastante frecuente en las mujeres y se desarrolla porque al caminar un glúteo roza con el otro y los vellos de la zona se introducen en la piel, dando así un proceso inflamatorio que se infecta. Cuando esto ocurre entonces viene el dolor, la aparición de masas, sedación y supuración.

Se darán entonces quistes pilonidales con orificios fistulosos derivados de la infección ubicados entre el sacro y la piel, donde se producirá drenaje de pus que se ha acumulado.

El tratamiento es drenarlo ampliamente vaciando el contenido purulento, y una vez que desaparece el tejido inflamatorio realizar una cirugía del quiste.

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