Tratamentul Tratamentul ddiabetuliabetuluiui zaharat zaharat

Larisa ZotaLarisa ZotaConf. universitar Conf. universitar

USMF “N. Testemiţanu”USMF “N. Testemiţanu”

ChişinauChişinau 2011 2011

Planul prelegeriiPlanul prelegerii::

1.1. Criteriile aprecierii controlului Criteriile aprecierii controlului metabolic metabolic îîn tratamentun tratamentull diabetului diabetului zaharatzaharat

2.2. Principiile dietoterapiei în diabetul Principiile dietoterapiei în diabetul zaharatzaharat

3.3. Antidiabeticele orale Antidiabeticele orale

4.4. Insulinoterapia în diabetul zaharat Insulinoterapia în diabetul zaharat

5.5. Principii de tratament al comelor Principii de tratament al comelor diabeticediabetice

HbAHbA1c1c şi complicaţiile şi complicaţiile microvascularemicrovasculare

RisRisccrrelativelativ

1515

1313

1111

99

77

55

33

11

HbAHbA1c1c,, % %77 88 99 1010 1111 1212

NeuropatNeuropatieie

NeNeffropatropatieie

RetinopatRetinopatee

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

HbA1c

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Complcaţii macrovasculare

DCCT

9 7%

63%

54%

60%

41%*

Kumamoto

9 7%

69%

70%

–

–

* not statistically significant* not statistically significant

Controlul bun al glicemieiControlul bun al glicemiei ( (scăderea scăderea HbA HbA1c1c) ) reduce incidenţa complicaţiilorreduce incidenţa complicaţiilor

Cercetarea UKPDS Cercetarea UKPDS (1977 – (1977 – 1997)1997)

S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea BritanieS-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102

bolnavibolnavi cu diabet zaharat primar depistatcu diabet zaharat primar depistat 1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic)1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic) 1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei.1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei. 1158 – trataţi cu insulină.1158 – trataţi cu insulină. 342 – trataţi cu metformină.342 – trataţi cu metformină.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea Controlul intensiv al glicemiei prevedea menţinerea glicemiei a jeun sub menţinerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l,6 mmoli/l, iar pentru diabeticii trataţi cu insulină – iar pentru diabeticii trataţi cu insulină – menţinerea glicemiei înainte de mese la menţinerea glicemiei înainte de mese la nivelul nivelul 4 – 7 mmoli/l4 – 7 mmoli/l

Controlul strict al TA prevedea menţinerea Controlul strict al TA prevedea menţinerea ei sub ei sub 140/80 mm. col. Hg140/80 mm. col. Hg..

% I

nci

den

ţa/1

000

pat

cien

ti-a

ni

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1C (%)

IMA

Complicaţii microvasculare

UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

Hiperglicemia Hiperglicemia şi şi complicacomplicaţţiile iile cronice cronice

îîn Dn DZZ tip 2 tip 2

UKPDS aUKPDS a demonstrat declindemonstrat declinulul progressiv progressiv alal functi functieiei --

celcelulelorulelor over time over time100

80

60

40

P < 0.0001

HOMA model, diet-treatedn = 376

Time from diagnosis (ani)

100

-ce

ll f

un

ctio

n (

%) 80

60

40

20

0

Start of treatment

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.

–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6

Complicaţii microvasculare

Infarct miocardic

HbA1c

37%

14%

UKPDS UKPDS a demonstrata demonstrat că scăderea că scăderea nivelului nivelului HbAHbA1c1c cu cu 1% 1% reduce riscul reduce riscul

complicaţiilorcomplicaţiilor:: Moarte relatată

la diabet21%

1%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

UKPDS: ConcluziiUKPDS: Concluzii Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu

micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea , micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea , în caz de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante în caz de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este necesar la timp de indicat perorale, este necesar la timp de indicat insulinoterapia.insulinoterapia.

Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea controlului glicemiei. de calitatea controlului glicemiei.

Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a a combinaţiilor preparatelor cu diferit mecanism de combinaţiilor preparatelor cu diferit mecanism de acţiune, a insulineiacţiune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de bază pentru a atinge obiectivul de bază – compensarea DZ.– compensarea DZ.

Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul DZ tipDZ tip 2. 2.

Drept consecinţă directă a Drept consecinţă directă a rezultatelor DCCT şi UKPDS rezultatelor DCCT şi UKPDS

actualmente este recomandat actualmente este recomandat tratamentul intensiv al pacienţilor tratamentul intensiv al pacienţilor

cu DZ tip 1 şi tip 2 cu scopul cu DZ tip 1 şi tip 2 cu scopul declarat de declarat de A obţine şi menţine permanent o A obţine şi menţine permanent o

compensarecompensare maximal posibilă a maximal posibilă a dereglărilor metabolice, adică de a dereglărilor metabolice, adică de a menţine parametrii biochimici, menţine parametrii biochimici, specific alteraţi în DZ, cât mai specific alteraţi în DZ, cât mai aproape de normal în vederea aproape de normal în vederea prevenirii complicaţiilor cronice sau prevenirii complicaţiilor cronice sau întârzierea cu mult a evoluţiei lor întârzierea cu mult a evoluţiei lor atunci, când ele deja s-au instalatatunci, când ele deja s-au instalat..

Indicii de apreciere a Indicii de apreciere a compensării DZcompensării DZ

Cei mai accesibili indici de apreciere a Cei mai accesibili indici de apreciere a compensării bolii la moment sunt: compensării bolii la moment sunt: glicemia glicemia pe nemâncate, glicemia postprandială şi pe nemâncate, glicemia postprandială şi glucozuria.glucozuria.

Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1cHemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c reprezintă o memorie biologică cumulativă reprezintă o memorie biologică cumulativă pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de viaţă a eritrocitului. timpul duratei de viaţă a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflectă echilibrul glicemic Nivelul HbA1c reflectă echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea dozarea (valoarea normală 4–6 %)(valoarea normală 4–6 %)

Obiectivele controlului Obiectivele controlului metabolismului glucidic în DZ metabolismului glucidic în DZ

tip 2tip 2Riscul dezvoltării micro- şi macroangiopatiilor)Riscul dezvoltării micro- şi macroangiopatiilor)

(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

INDICIIINDICIIRisc Risc

pentru pentru angiopatiiangiopatii

scăzutscăzut

Risc Risc pentrupentru

macro -macro -

angiopatiiangiopatii

Risc Risc pentrupentru

micro - micro -

angiopatiiangiopatii

HbA1cHbA1c, %, % ≤≤ 6,56,5 >> 6,5 6,5 >> 7,0 7,0

Glicemia a jeunGlicemia a jeun

în sângele capilarîn sângele capilar

≤≤ 5,5 5,5 mmol/lmmol/l

>>5,5 mmol/l5,5 mmol/l >> 6,0 mmol/l 6,0 mmol/l

Glicemia Glicemia postprandială postprandială

(la 2 ore după (la 2 ore după mâncare )mâncare )

în sângele capilarîn sângele capilar

< < 7,5 7,5 mmol/lmmol/l

>> 7,5 mmol/l 7,5 mmol/l >> 9,0 mmol/l 9,0 mmol/l

Criteriile de apreciere ale controlului Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al diabetului zaharatmetabolic al diabetului zaharat

Parametrul Parametrul biochimicbiochimic

Gradul de controlGradul de control

BunBun LimităLimită PrecarPrecar

Glicemia a jeun (mmol/l)Glicemia a jeun (mmol/l) 6,06,0 6,1 – 6,56,1 – 6,5 >> 6,5 6,5Glicemia postprandialăGlicemia postprandialămmol/l (mmol/l (la 2 ore după la 2 ore după mesemese))

7,7,88 7,9 – 9,07,9 – 9,0 >> 9.0 9.0

Glucozuria nictemeralăGlucozuria nictemerală

(în 24 ore)(în 24 ore) absabs 5 % din 5 % din

glucidele glucidele alimentarealimentare

>>5 % din 5 % din glucidele glucidele alimentarealimentare

HbA1c (%)HbA1c (%) 6,56,5 6,5 – 7,06,5 – 7,0 >> 7,0 7,0

Colesterol seric totalColesterol seric total(mmol/l)(mmol/l) 5,25,2 5,2 – 6,05,2 – 6,0 >> 6,0 6,0

Trigliceridele Trigliceridele a jeun a jeun (mmol/l)(mmol/l)

1,71,7 1,7 – 2,21,7 – 2,2 >> 2,2 2,2

IMC (kg/IMC (kg/m2)m2) B / FB / F 25/2425/24 25-27/24-2625-27/24-26 >>27 / 27 / >> 26 26

La trei categorii de bolnavi cu diabet La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne vom strădui să zaharat nu ne vom strădui să compensăm ideal dereglările compensăm ideal dereglările

metabolice.metabolice.

Aceştia sunt diabeticii cu:Aceştia sunt diabeticii cu: Boala ischemică a cordului;Boala ischemică a cordului; Evoluţia labilă a diabetului zaharat; Evoluţia labilă a diabetului zaharat; Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică

fără semne premonitorii şi deci nu le pot combate.fără semne premonitorii şi deci nu le pot combate.

La aceşti bolnavi criteriile unui bun La aceşti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi:echilibru vor fi:Glicemia a jeun Glicemia a jeun 7,8 – 8,257,8 – 8,25 mmol/l; mmol/l;Oscilaţiile glicemiei pe parcursul zilei până la Oscilaţiile glicemiei pe parcursul zilei până la 10 – 10 – 1111 mmol/l; mmol/l;Glucozuria aproximativ de Glucozuria aproximativ de 1 –2%1 –2%Hb1AcHb1Ac 7,5 –8,07,5 –8,0

Pentru a compensa DZ se Pentru a compensa DZ se folosesc următoarele metode folosesc următoarele metode

de bază:de bază: Dieta ca singur element terapeutic,Dieta ca singur element terapeutic, Dieta asociată cu preparatele Dieta asociată cu preparatele

hipoglicemiante perorale,hipoglicemiante perorale, Dieta asociată cu insulinoterapia,Dieta asociată cu insulinoterapia, Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu

hipoglicemiante orale.hipoglicemiante orale.

DietaDieta este indispensabilă tuturor este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă cel puţin formelor de boală şi reprezintă cel puţin la unii pacienţi singurul element la unii pacienţi singurul element terapeuticterapeutic

Dieta ca singur element Dieta ca singur element terapeutic al diabetului terapeutic al diabetului

zaharat.zaharat.IndicaţiiIndicaţii

Alterarea toleranţei Alterarea toleranţei la glucozăla glucoză

Diabet zaharat tip 2 Diabet zaharat tip 2 forma uşoarăforma uşoară

ContraindicaţiiContraindicaţii Deficitul ponderalDeficitul ponderal Munca fizică greaMunca fizică grea Infecţiile intercurenteInfecţiile intercurente Bolile asociate Bolile asociate Intervenţiile Intervenţiile

chirurgicalechirurgicale SarcinaSarcina Hiperglicemiile Hiperglicemiile

considerabileconsiderabile CetoacidozaCetoacidoza

Dieta în DZDieta în DZ

Principiul de bazăPrincipiul de bază al regimului al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentării omului sănătos.alimentării omului sănătos.

Dieta trebuie individualizată Dieta trebuie individualizată în funcţie în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticuluibiologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă ).precisă ).

Raţia alimentară trebuie să fie Raţia alimentară trebuie să fie acordată cu nevoile ideale ale acordată cu nevoile ideale ale

organismuluiorganismului.. Pentru evaluarea valorilor masei ideale Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI)(MI) recomandăm formula: recomandăm formula:

MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi

MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei

Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului de activitate la masa corporală “ideală” a bolnavului

La pacienţii cu DZ se La pacienţii cu DZ se recomandărecomandă

20 – 2520 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat;în repaus la pat;

25 –3025 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice fizice uşoare; uşoare;

30 – 3530 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale;fizice medii sau intelectuale;

35 – 4035 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.fizice mari.

Dieta în DZDieta în DZAl doilea principiuAl doilea principiu fundamental al fundamental al raţiei alimentare a diabeticului este de raţiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor şi lipidelor; glucidelor, proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie să fie respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită deacoperită de

glucide glucide 50 - 60%50 - 60% (kcal : 4 = g)(kcal : 4 = g)

proteineproteine 12 – 15%12 – 15% (kcal : 4 = g) (kcal : 4 = g)

şi lipide şi lipide 25 – 30%.25 – 30%. (kcal : 9 = g) (kcal : 9 = g)

I keep trying to I keep trying to lose weight but lose weight but it keeps finding it keeps finding

meme

Dieta în DZDieta în DZ Glucide:Glucide: 50 – 60%50 – 60% din aportul caloric, evitându-se din aportul caloric, evitându-se

glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5(zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5 -10% -10% din aportul energetic numai în tipul 1din aportul energetic numai în tipul 1 de DZ bine de DZ bine echilibrat.echilibrat.

Proteine:Proteine: 12-15% 12-15% din aportul caloric cu reducere în din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi. insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.

Lipide:Lipide: 25-30%25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.

Fibre alimentare:Fibre alimentare: 30-4030-40 g fibre g fibre / zi./ zi. Alcoolul:Alcoolul: evitatevitat la pacienţii obezi, la la pacienţii obezi, la cei cu cei cu

hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie.hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie. Sarea:Sarea: aport de NaCl aport de NaCl sub 7 g/zisub 7 g/zi iar la hipertensivi iar la hipertensivi 3 g 3 g

NaCl/zi.NaCl/zi. EdulcoranteleEdulcorantele:: sunt permisesunt permise: cele calorice: cele calorice (fructoza, (fructoza,

xilitolul)xilitolul) întră în calculul caloric întră în calculul caloric, cele , cele necalorice necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate.cantităţi moderate.

FumatulFumatul este interzis.este interzis.

Produsele, utilizarea cărora trebuie exclusă sau maximal

redusă untunt, , slăninăslănină, , smîntînăsmîntînă, , maionezămaioneză carne grasăcarne grasă, , peştepeşte, , mezelurimezeluri, , pielea de pielea de pasărepasăre, , conserveconserve brânză cu grăsime mai mare debrânză cu grăsime mai mare de 4%, 4%,

caşcavalcaşcaval ( (mai mult demai mult de 30% 30% grăsimegrăsime)) zahărzahăr, , mieremiere, , dulceaţădulceaţă, , bomboanebomboane, , ciocolatăciocolată, , îngheţatăîngheţată nucinuci, , seminţe de floarea soareluiseminţe de floarea soarelui băuturi alcoolicebăuturi alcoolice

Produsele, care pot fi consumate în cantităţi reduse

(împarte în două) Bogate în proteine şi Bogate în proteine şi

amidonamidon:: carne degresatăcarne degresată, , peştepeşte şi şi

mezelurimezeluri produsele lactate cu procentaj produsele lactate cu procentaj

de grăsime obişnuitde grăsime obişnuit, , brânzăbrânză cartoficartofi crupecrupe, , produse făinoaseproduse făinoase, , pîinepîine, , fructe dulcifructe dulci ouăouă

Produsele, consumul cărora nu Produsele, consumul cărora nu trebuie limitattrebuie limitat

legumelegume ( (cu excepţia cartofilorcu excepţia cartofilor, , păpuşoipăpuşoi şi şi boboaseboboase), ), verdeţuriverdeţuri

fructe nedulcifructe nedulci ciuperciciuperci ceaiceai, , cafea fără zahărcafea fără zahăr, , apă mineralăapă minerală, , băuturi băuturi

cu înlocuitori de zahărcu înlocuitori de zahăr

““Unitatea de pâine”Unitatea de pâine”

Pentru a uşura calculul Pentru a uşura calculul necesarului de glucide din raţia necesarului de glucide din raţia alimentară se foloseşte alimentară se foloseşte “unitate de “unitate de pâine”.pâine”.

““Un. de pâine”Un. de pâine” este cantitatea de este cantitatea de produs în care se găsesc produs în care se găsesc 12 g de 12 g de glucudeglucude = 50 kcal. = 50 kcal.

Necesitatea individuală în Necesitatea individuală în glucide (pentru 24 ore)glucide (pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizică, Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară –sarcină, vârsta pubertară – 25 - 30 25 - 30 Unităţi de pâineUnităţi de pâine

IMC normal, activitate fizică IMC normal, activitate fizică moderatămoderată – –

20 - 22 Unităţi de pâine20 - 22 Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică minimalăIMC normal, activitate fizică minimală

15 - 18 Unităţi de pâine15 - 18 Unităţi de pâine Exces de masă corporalăExces de masă corporală

10 - 15 Unităţi de pâine10 - 15 Unităţi de pâine

Fibre alimentareFibre alimentare

Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre alimentare care fibre alimentare care pot fi insolubilepot fi insolubile (celuloza, (celuloza, hemiceluloza şi lignina)hemiceluloza şi lignina) şi şi hidrosolubilehidrosolubile (pectine, gume (pectine, gume şi mucilagiişi mucilagii). ).

Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie golirea gastrică, scad hormonii intestinali, întârzie golirea gastrică, scad hormonii intestinali, formează un gel care “sechestrează” glucoza, inhibă formează un gel care “sechestrează” glucoza, inhibă digestia carbohidraţilor complexi, formează lanţuri digestia carbohidraţilor complexi, formează lanţuri scurte de acizi graşi în colon, accelerează tranzitul scurte de acizi graşi în colon, accelerează tranzitul intestinal şi deci se micşorează hiperglicemia intestinal şi deci se micşorează hiperglicemia postabsorbtivă, nivelul colesterolului şi beta postabsorbtivă, nivelul colesterolului şi beta lipoproteidelor în sânge. lipoproteidelor în sânge.

Se conţin fibre dietetice Se conţin fibre dietetice în legume (varză, în legume (varză, morcov, sfeclă), în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, morcov, sfeclă), în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, şi fructe uscate. Este recomandat un consum de peste şi fructe uscate. Este recomandat un consum de peste 30 - 40 g fibre/ zi.30 - 40 g fibre/ zi.

EdulcoranteleEdulcoranteleBolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se recomandă recomandă edulcorantele naturaleedulcorantele naturale ( (xilitol, sorbitol, xilitol, sorbitol, fructozafructoza ) ) sau sinteticesau sintetice ( (zaharina, aspartam, ciclamatzaharina, aspartam, ciclamat). ).

Edulcorantele naturaleEdulcorantele naturale posedă valoare energetică, posedă valoare energetică, deci trebuie incluse în calculul energetic, sunt deci trebuie incluse în calculul energetic, sunt termostabile. Se administrează în cantităţi limitate 20 termostabile. Se administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică. – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces poate duce la creşterea Fructoza în exces poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor cu densitate mică şi deci accelerează evoluţia cu densitate mică şi deci accelerează evoluţia aterosclerozei.aterosclerozei.

Edulcorantele sinteticeEdulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.recomandate.

FitoterapiaFitoterapia

plante medicinaleplante medicinale care micşorează care micşorează glicemia, unele prin alcalinizarea glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor şi ameliorarea mediilor şi ameliorarea metabolismului glucozei, altele conţin metabolismului glucozei, altele conţin inulina care favorizează glicoliza. inulina care favorizează glicoliza.

Se folosesc:Se folosesc:

- frunzele şi pomuşoarele de afin,- frunzele şi pomuşoarele de afin,

- frunzele de laur, frunzele de nuc, de - frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, - tecile de fasule, ovăzulagud, - tecile de fasule, ovăzul

Exerciţii fizice

Măresc sensibilitatea la Măresc sensibilitatea la insulinăinsulină

Ameliorează funcţia Ameliorează funcţia sistemului cardio-sistemului cardio-vacularvacular, , profilul lipidic profilul lipidic al sîngeluial sîngelui

Măresc capacitatea de Măresc capacitatea de muncă şi rezistenţamuncă şi rezistenţa,, ameliorează calitatea ameliorează calitatea vieţiivieţii

Scad masa corporalăScad masa corporală

ClaseClasele majorele majore ale ale antidiabeticelor oraleantidiabeticelor orale

1.1. Agenţi care cresc Agenţi care cresc sensibilitatea ţesuturilor la sensibilitatea ţesuturilor la insulină şiinsulină şi /sau /sau scad scad producţia hepaticăproducţia hepatică de de glucoză glucoză (insulin –(insulin –sensibilizatorisensibilizatori))

2.2. Agenţi care stimuleazăAgenţi care stimulează secreţia de insulină la secreţia de insulină la nivelul celulelor nivelul celulelor pancreatice

(insulin - secretagogele)(insulin - secretagogele)

3.3. Agenţi care inhibăAgenţi care inhibă hidroliza hidroliza carbohidraţilor complecşi la carbohidraţilor complecşi la nivelul intestinuluinivelul intestinului

BiguanideBiguanideTiazolidindioneTiazolidindione

SulfonSulfoniilurelureiceiceMeglitinideMeglitinideIncretinomimetIncretinomimet

iceice

IInhibitornhibitori de i de αα - -glucoglucozzidaidazăză

Derivaţii sulfonilureeiDerivaţii sulfonilureei

MECANISM DE ACŢIUNE:MECANISM DE ACŢIUNE:

1 1 Pancreatic:Pancreatic: Stimulează secreţia de insulină de către celulele secreţia de insulină de către celulele ββ Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemieCresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie IInhibnhibă secreţia de glucagon de către celulele ă secreţia de glucagon de către celulele αα

2 Extrapancreatic (slab):2 Extrapancreatic (slab): Cresc sensibilitatea cel periferice la insulinăCresc sensibilitatea cel periferice la insulină Inhibă gluconeogeneza hepaticăInhibă gluconeogeneza hepatică Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa

insulineiinsulinei Inhibă insulinaza hepaticăInhibă insulinaza hepatică

DerivaţiiDerivaţii sulfonilureeisulfonilureei

Fenomene adverseFenomene adverse Hipoglicemie prin hiperinsulinemie Hipoglicemie prin hiperinsulinemie ((frcventfrcvent - -

glibenclamid şi glipizid, glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ - nesemnificativ - gliclazid şi glimepiridgliclazid şi glimepirid))

Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepiridCreştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid Erupţii cutanateErupţii cutanate Intoleranţă gastro-intestinalăIntoleranţă gastro-intestinală Reacţii alergiceReacţii alergice Efect teratogenEfect teratogen Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renaleModificarea testelor funcţionale hepatice şi renale Accidente hematologice:Accidente hematologice:

• Anemie hemoliticăAnemie hemolitică• TrombocitopenieTrombocitopenie• Agranulocitoză (rar)Agranulocitoză (rar)

Derivaţii sulfonilureei (SU), Derivaţii sulfonilureei (SU), Repaglinida (REPA)Repaglinida (REPA)

Indicaţii Indicaţii pentru pentru

administrareadministrare

DZ tip 2, când nu DZ tip 2, când nu reuşeşte reuşeşte compensarea:compensarea:

lla normoponderali – a normoponderali – cu dietă, efort fizic cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAGterapeutic şi IAG

lla obezi - cu dietă, a obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide IAG şi / sau biguanide

ContraindicaţiiContraindicaţii

DZ tip 1, diabetul pancreaticDZ tip 1, diabetul pancreatic Sarcina, lactaţia Sarcina, lactaţia Intervenţii chirurgicale Intervenţii chirurgicale

majoremajore Stres sever: infecţii, traumeStres sever: infecţii, traume Hepatopatii şi nefropatii Hepatopatii şi nefropatii

severesevere Gangrena diabetică sau alte Gangrena diabetică sau alte

procese purulenteprocese purulente Leucopenii de orice genezăLeucopenii de orice geneză Reacţii adverse la SU sau Reacţii adverse la SU sau

REPAREPA PPiierdereerdere ponderală ponderală

progresivăprogresivă

Derivaţii sulfonilureei (SU)Derivaţii sulfonilureei (SU)Generaţia 2Generaţia 2

Agentul Agentul sulfonilureicsulfonilureic

Unele Unele

preparatepreparateDurata Durata

de de acţiune acţiune

oreore

Doza Doza zilnicăzilnică

mgmg

EliminareEliminare

urinară urinară (%)(%)

GlibenclamidGlibenclamidaa

GlibenclamidGlibenclamid

Daonil, Daonil, Maninil Maninil EugluconEuglucon

12 - 1612 - 16 2,5 - 202,5 - 20 5050

GlipizidGlipizid Glucotrol-XL Glucotrol-XL

GlinezGlinez2424

8 - 128 - 125 - 205 - 20

5 - 205 - 20 7070

GliclazidGliclazid Diabeton Diabeton

DiamicronDiamicron

PredianPredian8 - 128 - 12 80 - 32080 - 320 60 -7060 -70

GliquidonGliquidon GlurenormGlurenorm 5 - 75 - 7 15 - 12015 - 120 55

GlimepiridGlimepirid AmarilAmaril

GliridGlirid2424 3 - 3 - 88 8080

Repaglinida -Repaglinida - NovonormNovonorm Reglator al glicemiei postprandialeReglator al glicemiei postprandiale Debut de acţiune rapid – după 10 min. Debut de acţiune rapid – după 10 min.

de la administrarede la administrare Maxim de acţiune după 40 minMaxim de acţiune după 40 min Durata de acţiune Durata de acţiune 44 – – 66 ore ore Se elimină predominant 90% cu bila şi 8 Se elimină predominant 90% cu bila şi 8

-10 % pe cale urinară-10 % pe cale urinară Risc hipoglicemic minimRisc hipoglicemic minim Se administrează odată cu alimentaţia Se administrează odată cu alimentaţia

sau cu 30 min înainte de mâncaresau cu 30 min înainte de mâncare Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2

mg. înainte de mese. Doza nictimerală mg. înainte de mese. Doza nictimerală maximală – 16 mgmaximală – 16 mg

Biguanide - MetforminaBiguanide - MetforminaMecanismul de acţiuneMecanismul de acţiune

Inhibă gluconeogeneza hepaticăInhibă gluconeogeneza hepatică Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulinăCreşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderalăAre efect anorexigen, nu creşte masa ponderală Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ulReduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul Are efect fibrinoliticAre efect fibrinolitic Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemieNu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie Potenţiază glicoliza anaerobăPotenţiază glicoliza anaerobă

Efecte adverseEfecte adverse Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalicDiaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic Anemie megaloblastică (B 12 deficitară)Anemie megaloblastică (B 12 deficitară) Lactacidoză (rarisim)Lactacidoză (rarisim)

Biguanide - MetforminaBiguanide - Metformina

Indicaţii:Indicaţii: DZ tip 2 DZ tip 2

supraponederal sau supraponederal sau obez dacă obez dacă dietoterapia ţi dietoterapia ţi exerciţiul fizic sunt exerciţiul fizic sunt ineficienteineficiente

În terapia În terapia combinată asociat combinată asociat cu SU sau REPA, cu SU sau REPA, sau IAG, sau sau IAG, sau Tizolidindione, sau Tizolidindione, sau insulinăinsulină

Contraindicaţii:Contraindicaţii: Idem cu SU şi Idem cu SU şi RREPAEPA Nefropatie cu Nefropatie cu

creatinina serică creatinina serică >> 1,5 mg/dl la bărbaţi 1,5 mg/dl la bărbaţi şi şi >> 1,4 mg/dl la 1,4 mg/dl la femeifemei

Hepatopatii severeHepatopatii severe Insuficienţa Insuficienţa

cardiacă congestivăcardiacă congestivă Stări de hipoxemieStări de hipoxemie AlcoolismAlcoolism

Biguanide - MetforminaBiguanide - Metformina

Denumirea Denumirea produsuluiprodusului

Durata de Durata de acţiuneacţiune

oreore

Doza uzualăDoza uzuală

mgmg

SioforSiofor

500 mg, 850 mg500 mg, 850 mg, , 1000 mg 1000 mg

MetfogammaMetfogamma 500 mg, 850 mg500 mg, 850 mg

1000 mg1000 mg

Glicomet Glicomet 500 mg, 850 mg500 mg, 850 mg

10 -1210 -12

250 - 250 - 25002500

ModModul de ul de ac acţţiiuunnee alal agen agenţilorţilor hipoglicemianţi hipoglicemianţi traditradiţţionalionalii

Inhibitori de -Glucozidază : acarbose intârzie digestia şi absorbţia intestinală a glucidelor

Secretagogii de insulină: sulfonilureicele şi meglitinidele stimulează secreţia de insulin de către pancreasul endocrin

Biguanidele: metformin inhibă gluconeogeneza hepatică

Carbohidraţi

Ţesutul adipos

Glucoza în sânge

Enzimeledigestive

Gastro-intestin

Pancreas

MuşchiFicatul

Insulin

TiazolidindioneTiazolidindione

Acţionează prin activarea PPAR – Acţionează prin activarea PPAR – γγ receptori nucleari a căror expresie este receptori nucleari a căror expresie este

evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat, ficat) şi ca (ţesut adipos, muşchiul striat, ficat) şi ca

rezultat:rezultat:

la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului adiposadipos creşte sensibilitatea la insulină şi creşte sensibilitatea la insulină şi cantitatea de glucoză disponibilă, cantitatea de glucoză disponibilă,

la nivel hepaticla nivel hepatic diminuează producţia de diminuează producţia de glucozăglucoză

la nivelul adipocitelorla nivelul adipocitelor creşte capacitatea creşte capacitatea de depozitare a lipidelor reducând de depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi graşi liberidisponibilul de acizi graşi liberi

Carbohidraţi

Ţesutul adipos

Glucoza în sânge

Enzimeledigestive

Gastro-intestin

Pancreas

MuşchiFicatul

Insulin

Ameliorează captarea glucozei insulin-mediată

Micşorează producţiaexcesivă a glucoseide către ficat

Micşorează lipoliza excesivă şi reduce acizii graşi liberi

Micşirează nivelulGlucozei plasmatice

Modul de acţiuneModul de acţiune a a tiazolidindionelor tiazolidindionelor Roziglitazona Roziglitazona (Roglit, Avandia),(Roglit, Avandia),

Pioglitazona Pioglitazona (Pioz, Actos)(Pioz, Actos)

TiazolidindioneTiazolidindione

IndicaţiiIndicaţii

Ca monoterapie în DZ tip 2 Ca monoterapie în DZ tip 2 necontrolat prin dietă şi necontrolat prin dietă şi exerciţiu fizic şi cu evidenţe exerciţiu fizic şi cu evidenţe de insulinorezistenţăde insulinorezistenţă

Asociată cu SU, REPA, Asociată cu SU, REPA, Insulină (nu şi Insulină (nu şi Roziglitazona), MetforminRoziglitazona), Metformin

ContraindicaţiiContraindicaţii DZ tip 1DZ tip 1 SarcinăSarcină HepatopatiiHepatopatii Insuficienţa cardiacă,Insuficienţa cardiacă, Retenţia hidricăRetenţia hidrică

ObservaţiiObservaţii Monitorizarea enzimelor Monitorizarea enzimelor

hepatice lunar primele 6 luni, hepatice lunar primele 6 luni, apoi la 2 luniapoi la 2 luni

Monitorizarea hemoglobinei Monitorizarea hemoglobinei (Roziglitazonă)(Roziglitazonă)

IncretinIncretineleele

Incretinele Incretinele - - hormoni hormoni intestinali care sunt intestinali care sunt secretaţi ca răspuns la alimentaţie şi stimulează secretaţi ca răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de insulină postprandială la secreţia a 60 – 70 % de insulină postprandială la oameni sănătoşi. oameni sănătoşi.

La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat. La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.

Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai incretinelor sunt reprezentanţi ai incretinelor sunt pepdidul pepdidul glucagonasemănător – 1 (GLP-1)glucagonasemănător – 1 (GLP-1) şi şi polipeptidul polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).insulinotrop glucozodependent (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează secreţia rapida a acestor hormoni care stimulează secreţia rapida a acestor hormoni care împreuna pot scădea nivelul glicemiei prin împreuna pot scădea nivelul glicemiei prin următoarele mecanisme: următoarele mecanisme:

IncretiIncretinele: mecanism de nele: mecanism de acţiuneacţiune

G L P - 1G L P - 1 G I PG I P1.1. Stimuleaza secreţia de Stimuleaza secreţia de

insulină glucozodependentăinsulină glucozodependentă

2.2. Creşte biosinteza de Creşte biosinteza de insulinăinsulină

3.3. Creşte expresia genei Creşte expresia genei insulineiinsulinei

4.4. Favorizează proliferarea Favorizează proliferarea celulelor betacelulelor beta

5.5. Blochează apoptoza Blochează apoptoza celulelor betacelulelor beta

6.6. Inhibă secreţia de glucagonInhibă secreţia de glucagon

7.7. Încetineşte peristaltica Încetineşte peristaltica gastrointestinalăgastrointestinală

8.8. Micşorează pofta de Micşorează pofta de mâncaremâncare

1.1. Stimuleaza secreţia de Stimuleaza secreţia de insulină glucozodependentăinsulină glucozodependentă

2.2. Favorizează proliferarea Favorizează proliferarea celulelor betacelulelor beta

IncretinomimeticeIncretinomimeticeIncretinomimeticele Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip folosite in prezent in terapia DZ tip

2 sunt reprezentate de 2 clase de preparate:2 sunt reprezentate de 2 clase de preparate:

- agonişti ai GLP-1 - agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid)(Exenatid, Liraglutid)- şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care - şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor endogene) - incretinelor endogene) - Sitagliptin – Januvia Sitagliptin – Januvia şi şi Vildagliptin Vildagliptin - Galvus- Galvus

ExenaExenattid (Baeta)id (Baeta) se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in se administrează câte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în zi cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie cu derivaţii sulfonilureei sau Metforminacombinaţie cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina

Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – GalvusSitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de în forma de pastile peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în pastile peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu TiazolidindioneTiazolidindione

Efectul glicemic al terapiei Efectul glicemic al terapiei orale combinateorale combinate

CombinaţiileCombinaţiile

ScădereaScăderea

Glicemiei Glicemiei (mmol/l)(mmol/l)

HbAHbA1c (%)1c (%)

SU + metforminSU + metformin SU + acarbozaSU + acarboza SU + SU + tiazolidindionetiazolidindione Repa + Repa + metforminmetformin Acarboza + Acarboza + metforminmetformin Tiazolidindione Tiazolidindione ++

metforminmetformin

3,53,5

1,31,3

2,1 – 3,12,1 – 3,1

2,22,2

0,50,5

2,22,2

1,71,7

0,90,9

0,9 – 1,0,9 – 1,66

1,41,4

0,80,8

1,21,2

Tratamentul insulinic: Tratamentul insulinic: indicaţiiindicaţii

1.1. DZ tip I.DZ tip I.2.2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică,

hiperosmolară.hiperosmolară.3.3. Decompensarea severă a DZ cu hiperglicemie şi glucozurie Decompensarea severă a DZ cu hiperglicemie şi glucozurie

considerabilă.considerabilă.4.4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului.Deficitul ponderal considerabil al pacientului.5.5. DZ tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi DZ tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi

hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaţii pentru hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaţii pentru administrarea lor.administrarea lor.

6.6. Hepatopatiile şi nefropatiile severe.Hepatopatiile şi nefropatiile severe.7.7. DZ asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate DZ asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate 8.8. Sarcina şi perioada de lactaţie,Sarcina şi perioada de lactaţie,9.9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza,

ulcere trofice).ulcere trofice).10.10. Intervenţii chirurgicale mari .Intervenţii chirurgicale mari .11.11. Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice , Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice ,

traumatismul.traumatismul.

frică şi frică şi decesdecesfrică şi frică şi decesdeces

speranţăsperanţăsperanţăsperanţă

confort şi longevitateconfort şi longevitateconfort şi longevitateconfort şi longevitate

1921

INSULINA

1980

Insulinele moderne şi stlou-injector

Ei au deschis o nouă era – etapa Ei au deschis o nouă era – etapa insulineiinsulinei

Din cartea M. Bliss “The Discovery of Insulin”, Canada, McClelland & Stewart Inc, 1982 р

D. Маcleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941), Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)

Prima insulinPrima insulinăă comercialcomercialăă

Insuline cu acţiune Insuline cu acţiune rapidărapidă

Unele Unele preparatepreparate, ,

firma firma producătoareproducătoare

ConcentraţiiConcentraţii

VolumulVolumul flaconuluiflaconului

AcţiuneAcţiune

DebuDebutt min.min.

MaximMaxim min.min.

DurataDuratamin.min.

Actrapid MC Actrapid MC (NovoNordisk)(NovoNordisk)

Actrapid HM Actrapid HM (NovoNordisk)(NovoNordisk)

Iletin R Iletin R (Eli Lilly)(Eli Lilly)

Humulin RHumulin R

(Eli Lilly(Eli Lilly))

40 U/ml, 40 U/ml,

10 ml10 ml

100 U/ml, 100 U/ml,

10 ml10 ml, 3 ml, 3 ml

40 U/ml, 10 40 U/ml, 10 ml ml

100 U/ml , 10 100 U/ml , 10 mlml, 3 ml, 3 ml

25 -25 -30 30

15 – 2015 – 20

20 – 30 20 – 30

15 –2015 –20

22 -- 3 ore3 ore

22 -- 3 ore3 ore

22 -- 4 ore4 ore

22 -- 3 ore3 ore

6 - 8 ore6 - 8 ore

6 – 7 ore6 – 7 ore

5 – 8 ore5 – 8 ore

6 - 7 ore6 - 7 ore

Analogi Analogi de insulină de insulinăTipul Tipul

acţiuniiacţiuniiDenumireDenumirea a

comercialcomercialăă

AspecAspectt

DebutuDebutul l

acţiuniacţiuniii

(ore)(ore)

Efect Efect maxim maxim (ore)(ore)

Durata Durata de de acţiune acţiune efectivăefectivă

(ore)(ore)

Insuline Insuline prandialeprandiale

((Insuline Insuline cu efect cu efect rapid şi cu rapid şi cu durata durata scurtă de scurtă de acţiune)acţiune)

HumalogHumalog

NovoRapidNovoRapid

ClarClar 0,25- 0,50,25- 0,5 0,5 – 1,50,5 – 1,5 3 – 43 – 4

Humalog/Humalog/NovoRapidNovoRapid versus versus RegularRegular

Insuline Insuline RapideRapide - - (analogi)(analogi)

- - DebutDebut pestepeste 1010 minmin

-- MaximMaxim peste peste 1 1 -- 22 ore ore - - Durata de acţiuneDurata de acţiune 3.53.5 -- 44 ore ore

Ins. Humulin RegularIns. Humulin Regular:: - - DebutDebut peste 20 – peste 20 – 3030

minmin - - MaximMaxim peste peste 3 3 -- 44 ore ore

- - Durata de acţiuneDurata de acţiune 66 -- 88 ore ore

Ins. ActrapidIns. Actrapid® ® HM HM

Tratamentul insulinic:Tratamentul insulinic: indicaţii pentru administrarea insulinelor cu indicaţii pentru administrarea insulinelor cu

acţiune rapidăacţiune rapidă

1.1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat,Diabet zaharat tip 1 primar depistat,

2.2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară,lactacidozică, hiperosmolară,

3.3. Intervenţiile chirurgicale mari,Intervenţiile chirurgicale mari,

4.4. Naşterea (travaliul),Naşterea (travaliul),

5.5. Procesele purulente,Procesele purulente,

6.6. Decompensarea severă a diabetului Decompensarea severă a diabetului zaharat,zaharat,

7.7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită,Alergie la insulinele cu acţiune prelungită,

8.8. În insulinoterapia convenţională sau În insulinoterapia convenţională sau intensificată.intensificată.

Necesarul de insulină în 24 Necesarul de insulină în 24 ore în ore în

DZ tip 1DZ tip 1

Necesarul zilnic de insulină , un/кg masă corporală

Debutul DZ

«Luna de miere»

DZ de durată

Decompensarea

(cetoacidoza)

Prepubertat Pubertat

0.5-0.6 < 0.5 0.7-0.8 1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulină trebuie efectuată zilnic în baza rezultatelor autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic

Дедов И.И., Шестакова М.В., «Сахарный диабет», 2003

IInsulinnsulinee cu duratcu durataa de acţiune de acţiune intermediarăintermediară

Tipul acţiuniiTipul acţiunii

Denumirea Denumirea

comercialăcomercială

AspectAspect Debutul Debutul acţiuniiacţiunii

(ore)(ore)

Efect Efect maxim maxim (ore)(ore)

Durata de Durata de acţiune acţiune efectivăefectivă

(ore)(ore)

Insuline bazaleInsuline bazale

(intermediare şi (intermediare şi lentelente))

AnalogiAnalogi

ProtofanProtofan

HMHM

Humulin NHumulin N

(NPH)(NPH)

Monotard Monotard

HM HM

LantusLantus

LeveLevemirmir

TulbureTulbure

TulbureTulbure

TulbureTulbure

ClarăClară

ClarăClară

2 – 42 – 4

2 – 42 – 4

3 – 43 – 4

2 – 32 – 3

2 - 32 - 3

6 – 86 – 8

6 – 8 6 – 8

6 – 126 – 12

PlatouPlatou

PlatouPlatou

12 – 1812 – 18

10 – 1610 – 16

12 – 1812 – 18

2424

18 – 2418 – 24

18 - 2418 - 24

Analogul de insulinăAnalogul de insulină cu cu aţiune prolongată aţiune prolongată (Glargine (Glargine

Insulin)Insulin)

LantusLantus este un tip este un tip nou de insulină cu nou de insulină cu acţiune acţiune prolongatăprolongată care care nu are pic de acţiunenu are pic de acţiune

Mimează secreţia Mimează secreţia fiziologică a insulinei fiziologică a insulinei bazalebazale

Insulin Humulin HPHInsulin Humulin HPH

Schema Schema ««TradiţionalăTradiţională»» - - ne ne intensivă – a insulinoterapiei in intensivă – a insulinoterapiei in

DZ tip 1DZ tip 1• În forma cea mai simplă această schemă

presupune administrarea a 2 injecţii de insulină intermediară sau lentă

•Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei

•Pacientul nu este instruit şi nici motivat pentru un rezultat bun al tratamentului

Administrarea a 2 injecţii cu amestec de insulină rapidă şi intermediară sau lentă înainte de dejun şi înainte de cină: Se asociază frecvent cu hipoglicemii in timpul nopţii şi hiperglicemii dimineaţa

dejun Prânz Cină Somn

Insulină rapidă

Insulină intermediară sau lentă

Schema Schema ««TradiţionalăTradiţională»» - - ne ne intensivă – a insulinoterapiei in intensivă – a insulinoterapiei in

DZ tip 1DZ tip 1

Transferul insulinei NPH de Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzieseara la oră mai târzie – –

importanţa clinicăimportanţa clinică

Transferul insulinei NPH de seara la oră mai Transferul insulinei NPH de seara la oră mai

târzietârzie permite:permite:

frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţiifrecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii Nivelul glicemiei a jeunNivelul glicemiei a jeun ~ ~ cucu 2.0 2.0 mmolmmol//ll oscilaţiile glicemieioscilaţiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998

P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

Secreţia fiziologică a insulineiSecreţia fiziologică a insulinei

Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999

50

25

0Dejun Prînz Cină

Insu

lină

(m

Un i

t/l)

Glucoza

Insulina

Glu

coza

(M

mo l

/ l)

8

6

4

Nivelul normal de glucoză în sângea jeun estede la 3,3 pînă la 5,5 mmol/l

CercetCercetăările studiului Drile studiului DCCTCCT efectuate pe efectuate pe parcursul a 10 ani au făcut insulinoterapia parcursul a 10 ani au făcut insulinoterapia

intensivă intensivă standardul de aurstandardul de aur îîn tratamentul n tratamentul DDZZ (1)(1)

00 22 44 66 88 1010Anii de evaluare

55 773311 99

88

99

1010

77Hb

A1

c (%

)

66

00

Terapia intensivă

Terapia tradiţională

DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.

Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului

Schemă ideală de insulinoterapie Schemă ideală de insulinoterapie cu injecţii multiplecu injecţii multiple

Md P C GC

NovoRapid

Efe

ctul

insu

linei NovoRapid

Levimir Lantus

NovoRapid

Dimineaţa Prânz Seara

Noaptea

Efectele secundare ale Efectele secundare ale insulinoterapieiinsulinoterapiei

LipodistrofiaLipodistrofia AbceseAbcese ““Edemul insulinicEdemul insulinic”” ““Înceţoşarea vederii” Înceţoşarea vederii” ““Rezistenţa la Rezistenţa la insulinăinsulină”, ”, HipoglicemiaHipoglicemia

Hiperglicemiile matinaleHiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (“down Fenomenul de zori (“down phenomen”)phenomen”)

Fenomenul SomogyiFenomenul Somogyi

Subinsulinizarea Subinsulinizarea

Prezentul şi viitorulPrezentul şi viitorul insulinoterapieiinsulinoterapiei

• НМ НМ flacoaneflacoane НМ НМ patronaşe patronaşe PenfilPenfil®®

• НМ НМ insulineinsuline Analogi de Analogi de insulineinsuline

• Pompe de insulinăPompe de insulină

                                                                                      

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack

Непрерывная подкожная Непрерывная подкожная инфузия инсулинаинфузия инсулина

Sisteme de perfuzie Sisteme de perfuzie – – aparat portabil de insulinăaparat portabil de insulină care lucrează pe baterii care lucrează pe baterii şi calculatorşi calculator, , care care programează debitul insulinei.programează debitul insulinei.

PerPerfuzie bazalfuzie bazală incontinuă a insulinei cu viteza ă incontinuă a insulinei cu viteza 0.5-2.0 0.5-2.0 unun//orăoră

Se programează cu modificarea vitezei perfuziei Se programează cu modificarea vitezei perfuziei în perioada de la în perioada de la ora ora 1 – 4 ч. 1 – 4 ч. noapteanoaptea, с, сu u creşterea vitezei în orele de dimineaţa creşterea vitezei în orele de dimineaţa

Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se administrează prin activarea manuală a pompei, administrează prin activarea manuală a pompei, doza depinde de nivelul autocontrolului şi “un. doza depinde de nivelul autocontrolului şi “un. de pâine” programate la masăde pâine” programate la masă

Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul pentru perfuzie cu un ac pentru perfuzie cu un ac 27 27GG, , fixat subcutanat fixat subcutanat în regiunea abdominalăîn regiunea abdominală

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

Indicaţii potenţiale:

• Imposibilitatea de a recunoaşte hipoglicemia

• Sensibilitatea foarte crescută la insulină

• Fenomenul “de zori”• Sarcina• Adolescenţii cu cetoacidoză

recidivantă

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52

World youngest pumper in World youngest pumper in 1999: 5mo old1999: 5mo old

Coma cetoacidozica – Coma cetoacidozica – principii de tratamentprincipii de tratament

Combaterea deficitului de insulinăCombaterea deficitului de insulină Combaterea insuficienţei Combaterea insuficienţei

cardiovascularecardiovasculare Combaterea deshidratăriiCombaterea deshidratării Combaterea acidozeiCombaterea acidozei Profilaxia / tratamentul hipocaliemieiProfilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia hipoglicemiilorProfilaxia hipoglicemiilor Tratamentul cauzei dezvoltării comeiTratamentul cauzei dezvoltării comei

Coma hiperosmolară – Coma hiperosmolară – principii de tratamentprincipii de tratament

Combaterea deshidratăriiCombaterea deshidratării Combaterea deficitului de insulinăCombaterea deficitului de insulină Combaterea insuficienţei Combaterea insuficienţei

cardiovascularecardiovasculare Profilaxia trommboembolieiProfilaxia trommboemboliei Profilaxia / tratamentul hipocaliemieiProfilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia hipoglicemiilorProfilaxia hipoglicemiilor OxigenoterapieOxigenoterapie Tratamentul cauzei dezvoltării comeiTratamentul cauzei dezvoltării comei

Coma lactacidozică – Coma lactacidozică – principii de tratamentprincipii de tratament

Combaterea şocului, insuficienţei Combaterea şocului, insuficienţei cardiovascularecardiovasculare

Combaterea acidozeiCombaterea acidozei Combaterea deficitului de insulinăCombaterea deficitului de insulină Albastru de metilenAlbastru de metilen OxigenoterapieOxigenoterapie Tratamentul cauzei dezvoltării comeiTratamentul cauzei dezvoltării comei

Manifestările clinice ale Manifestările clinice ale hipoglicemieihipoglicemiei

Semne adrenergiceSemne adrenergice

(ca urmare a descărcării (ca urmare a descărcării reacţionale de reacţionale de catecolamine)catecolamine)

Semne neuroglicopeniceSemne neuroglicopenice (dereglarea acută a (dereglarea acută a aprovizionării energetice a aprovizionării energetice a SNC)SNC)

Stare de slăbiciuneStare de slăbiciune

Transpiraţii reciTranspiraţii reci

TahicardieTahicardie

PalpitaţiiPalpitaţii

TremurăturiTremurături

Nervozitate, iritabilitateNervozitate, iritabilitate

Furnicături in buze sau în Furnicături in buze sau în degetedegete

Foame imperioasăFoame imperioasă

Greţuri şi vărsăturiGreţuri şi vărsături

Cefalee Cefalee

ApatieApatie

Tulburări vizualeTulburări vizuale

Dificultăţi de concentrare şi Dificultăţi de concentrare şi vorbire vorbire

BradipsihieBradipsihie

Tulburări de comportament Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm)(agresivitate, negativizm)

Confuzie Confuzie

Amnezie Amnezie

ConvulsiiConvulsii

ComăComă