11.005 Sepsis y shock séptico

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  • Medicine 2006; 9(49): 3211-3218 3211

    ACTUALIZACIN

    Definiciones

    Actualmente la sepsis1 se define como la respuesta sistmicainflamatoria desencadenada por una infeccin documentada(cultivo o tincin de Gram de sangre, esputo, orina o cual-quier fluido estril positivo para una microorganismo pat-geno, o un foco de infeccin identificado visualmente, porejemplo, herida quirrgica con exudado purulento) caracte-rizada por la presencia de dos o ms de los siguientes ha-llazgos:

    1. Temperatura rectal > 38 C o < 36 C.2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto.3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto,

    PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica.4. Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 clulas/l o

    ms del 10% de formas inmaduras.La sepsis grave1 es la asociada al menos a un signo de dis-

    funcin o hipoperfusin de algn rgano:1. reas de piel moteada.2. Tiempo de relleno capilar 3 seg.3. Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitu-

    tiva renal.4. Lactato > 2 mmol/l.5. Disminucin del nivel de consciencia o electroencefa-

    lograma anormal.6. Plaquetas < 100.000/ml o coagulacin intravascular di-

    seminada.7. Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).El shock sptico1 es la sepsis grave en la que persiste la

    hipotensin (presin arterial media [PAM] < 60 mmHg, encaso de hipertensin arterial previa < 80 mmHg o presin ar-terial sistlica [PAS] < 90 mmHg o cada de 40 mmHg res-pecto la basal) a pesar de la adecuada reposicin de lquidos(20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de so-lucin cristaloide) que obliga a realizar tratamiento conagentes inotrpicos y/o vasopresores (dopamina > 5 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min).

    Se considerar al shock sptico como refractario si trasuna hora de administracin de lquidos y vasopresores no seobserva respuesta1.

    PUNTOS CLAVE

    Epidemiologa. La incidencia de sepsis aumentaanualmente y motiva el 10% de los ingresos enunidades de cuidados intensivos. Mientras lasepsis debida a bacterias gramnegativas ha idoen descenso, ha aumentado la producida porbacterias grampositivas o la polimicrobiana y ladebida a microorganismos multirresistentes. En un30% de las sepsis no se puede determinar laetiologa.

    Fisiopatologa. La sepsis se considera unarespuesta inflamatoria exagerada frente a lainfeccin. Sin embargo, el mayor conocimiento delos mecanismos implicados parece apuntar endireccin contraria: un estado deinmunosupresin. Los descubrimientos querelacionan la inflamacin con la coagulacin y larespuesta neuroendocrina han dado paso aldesarrollo de tratamientos frente al shock sptico.

    Diagnstico. No existen unos signos o sntomasespecficos, aunque es caracterstica lainestabilidad hemodinmica y el progresivofracaso de los diferentes rganos. Los cultivos y,en concreto, los hemocultivos son esenciales.Algunos marcadores biolgicos han demostradocierta utilidad: procalcitonina y TREM-1.

    Tratamiento. Se basa en el tratamiento antibitico,el de soporte y el desbridamiento de los focos deinfeccin. Los nuevos avances en el tratamientoincluyen el estrecho control de la glucemia, laprotena C activada y la hidrocortisona.

    Sepsis y shocksptico

    O. Len AbadServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

    Epidemiologa

    La incidencia exacta del shock sptico no se conoce pues lasreferencias van dirigidas hacia la incidencia de bacteriemias.Se estima que la incidencia anual de la sepsis en Estados Uni-dos es de 50-95 casos por 100.000 habitantes con un aumen-to del 9% anual2. Aproximadamente el 9% de los pacientescon sepsis progresan a sepsis grave y el 3% de stos a shocksptico, motivo del 10% de los ingresos en Unidades de Cui-dados Intensivos (UCI). Aproximadamente dos terceras par-tes de los casos se producen en enfermos hospitalizados porotras enfermedades.

    El pico de incidencia de esta entidad se sita en la sextadcada de la vida. Los factores predisponentes son: cncer einmunosupresin, factores yatrognicos (uso creciente de

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  • procedimientos diagnsticos y terapeticos invasivos) y ge-nticos como el sexo masculino y determinados polimorfis-mos en genes que regulan la inmunidad3.

    Etiologa

    Para el desarrollo de la sepsis no es esencial que exista unainvasin del microorganismo del torrente sanguneo, ya quela propagacin de las molculas de sealizacin microbianaso de las toxinas tambin pueden provocar esta respuesta. Lasinfecciones del trax, abdomen, sistema genitourinario y lasbacteriemias primarias causan ms del 80% de las sepsis2,3.La incidencia de neumona y bacteriemia ha ido en aumentoprogresivo con el paso del tiempo, mientras que las infeccio-nes abdominales se han estabilizado y las genitourinarias handescendido.

    La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminui-do hasta el 25-30% en 2000. Las infecciones por bacteriasgrampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis enel 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente4 (tabla 1).Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis sedebe a bacterias multirresistentes u hongos. Virus y parsitosse identifican en el 2-4% de los casos aunque su frecuenciapuede estar infravalorada. Finalmente, en aproximadamenteel 30% de los casos no se establece un diagnstico etiolgi-co, especialmente en la sepsis deadquisicin en la comunidad queha sido tratada con antibiticospreviamente a su ingreso en uncentro hospitalario.

    Fisiopatologa

    La respuesta del husped a la infec-cin es un proceso complejo quepermite localizar y controlar la in-vasin bacteriana e iniciar la repa-racin de los tejidos lesionados. Laproliferacin de los microorganis-mos en el foco primario de infec-cin se acompaa de la liberacinde diferentes componentes estruc-turales y toxinas extracelulares. Es-tos componentes poseen la capaci-dad de activar a clulas de estirpemonocito-macrofgica, neutrfilosy clulas endoteliales. stas sinteti-zarn y secretarn diversos media-dores que inducirn el reclutamien-to de otras clulas con actividadinflamatoria e inmune, modifica-ciones en la permeabilidad endote-lial y alteraciones tisulares.

    Se tiende a considerar la sepsis, de forma sencilla, comola sobreexpresin de esta respuesta inflamatoria. Normal-mente los sistemas inmune y neuroendocrino controlan es-trechamente el proceso local inflamatorio para erradicar los

    patgenos invasores. Cuando estos mecanismos fallan seproduce la inflamacin sistmica que conduce a la infeccin,a sepsis o shock sptico4,5. La figura 1 esquematiza los acon-tecimientos fisiopatolgicos.

    ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

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    TABLA 1Principales microorganismos implicados en la sepsis

    Frecuencia estimada

    Bacterias grampositivas 30%-50%

    Staphylococcus aureus meticiln sensible 14%-24%

    Staphylococcus aureus meticiln resistente 5%-11%

    Otros Staphylococcus spp. 1%-3%

    Streptococcus pneumoniae 9%-12%

    Otros Streptococcus spp. 6%-11%

    Enterococcus spp. 3%-13%

    Anaerobios 1%-2%

    Otras 1%-5%

    Bacterias gramnegativas 25%-30%

    Escherichia coli 9%-27%

    Pseudomonas aeruginosa 8%-15%

    Klebsiella pneumoniae 2%-7%

    Otros Enterobacter spp. 6%-16%

    Haemophilus influenzae 2%-10%

    Anaerobios 3%-7%

    Otros 3%-12%

    Hongos

    Candida albicans 1%-3%

    Otras Candida spp. 1%-2%

    Otras levaduras 1%

    Parsitos 1%-3%

    Virus 2%-4%

    Depresin miocrdicaDisminucin resistencia

    perifrica

    Clula plasmtica

    Linfocito B

    Macrfagos Dao epitelial

    Infeccin

    Neutrfilos Seales microbianas

    Infiltracin tisular

    CitocinasLinfocito TAlteracin

    coagulacin

    Neuromediadores Prostaglandinasy leucotrienos

    Factor activadorplaquetar

    Citocinas

    xidontrico

    Shock sptico

    Endotelio

    Fig. 1. Fisiopatologa del shock sptico.

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  • Seales microbianas

    La actividad del sistema inmune parte del reconocimiento y lareaccin frente a seales internas peligrosas ms que de la dis-criminacin entre molculas propias y extraas. Estas sealesde alerta incluyen el reconocimiento de molculas exgenascomo endotoxinas (lpido A del lipopolisacrido), exotoxina Ade Pseudomonas aeruginosa o toxina A eritrognica del estrep-tococo -hemoltico, lipoprotenas, constituyentes de la paredcelular de las bacterias grampositivas (peptidoglicanos o cidolipoteicoico, entre otros), y de molculas endgenas liberadasen la lisis bacteriana como fragmentos de ADN. El lipopolisa-crido (LPS) es la molcula de sealizacin de las bacteriasgramnegativas mejor estudiada. Una protena plasmticatransfiere el LPS al CD14 de la superficie de monocitos, ma-crfagos y neutrfilos. Con ello se induce la expresin de me-diadores que amplifican la seal y la transmiten a otras clulaso tejidos. La especificidad de la seal reside en la membranaplasmtica y es conferida por miembros de la familia de los re-ceptores de tipo toll de protenas transmembrana. Al estar alinicio de la cascada inflamatoria en el perodo de reconoci-miento del antgeno, una mutacin de los mismos conlleva di-ferente susceptibilidad y pronstico ante la infeccin.

    Mediadores celulares

    La sepsis se asocia con la migracin de leucocitos activadosdesde el torrente sanguneo hacia los tejidos inflamados y conun aumento de la produccin de los mismos en la mdula seadesde donde son abocados a la sangre como clulas totalmen-te diferenciadas o inmaduras. Los leucocitos liberan numero-sas proteasas que desempean un papel primordial en el com-bate frente a la infeccin. De hecho, las concentraciones deelastasa estn incrementadas en plasma y en el lavado bronco-alveolar y pueden contribuir al shock y la disfuncin orgnica.

    Los macrfagos ejercen efectos directos debidos a la fa-gocitosis de los microorganismos responsables y liberacinde enzimas al micromedio ambiente. Tras la unin de la se-al a su receptor de membrana elabora citocinas proinflama-torias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la inter-leucina (IL) 1.

    Los neutrfilos activados por una va similar al macrfa-go expresan en su superficie las integrinas (molculas de adhesin al endotelio). Tras la unin, y gracias a los estmu-los quimiotcticos procedentes del foco inflamatorio, seorientan la diapedesis y la infiltracin tisular.

    Los linfocitos T CD4 se activan tras la presentacin delantgeno por parte del macrfago y liberan al medio diferen-tes citocinas:

    1. De carcter inflamatorio: favorecedoras de la prolife-racin clonal linfocitaria y de la activacin macrofgica y declulas citotxicas: TNF-, IL-2 e interferon (IFN) . Es larespuesta tipo 1 (Th1).

    2. De carcter antiinflamatorio: favorecedoras de la dife-renciacin de linfocitos B a clulas plasmticas: IL-4, -5, -10y -13. Es la respuesta tipo 2 (Th2).

    La barrera epitelial en el pulmn, hgado e intestino sepuede alterar directamente por la accin del LPS, con lo que

    se promueve la translocacin bacteriana y el fallo orgnico. Aello contribuyen el xido ntrico (NO), el TNF y el IFN-.

    Las clulas endoteliales activadas cooperan en el procesoinflamatorio por las siguientes vas:

    1. Promocin de la adhesin de los leucocitos que pue-den migrar a los tejidos.

    2. Generacin de mediadores humorales que potencianel proceso: TNF, IL-1, leucotrienos y prostaglandinas.

    3. Activacin de la cascada de la coagulacin tanto por lava intrnseca como extrnseca de forma muy precoz a travs dela generacin de factor tisular (expresado por los monocitossanguneos) y en menor grado de la activacin del factor XII.Con ello se favorece la sntesis de trombina y la trombosis dela microvasculatura. La trombina junto a los mediadores infla-matorios alteran el potencial fibrinoltico al estimular la libera-cin del inhibidor tisular del plasmingeno (PAI-1). La propiatrombina potencia los efectos de las citocinas proinflamatoriascon la consiguiente retrorregulacin positiva del proceso. Unfactor regulador de gran importancia de la va de la coagula-cin es la protena C activada que depende de la unin detrombina a trombomodulina. La sntesis endotelial de esta l-tima est disminuida en la sepsis y con ello la de protena C ac-tivada. Esta deficiencia provoca falta de inactivacin de facto-res Va y VIIIa (mayor sntesis de trombina), fallo sobre lainhibicin de PAI-1 con disminucin de la actividad fibrinol-tica y falta de inhibicin sobre la produccin de TNF e IL-1.

    Mediadores humorales

    La sepsis se asocia con concentraciones elevadas de histamina enplasma proviniente de mastocitos y basfilos tras la activacindel complemento dependiente de las anafilotoxinas C3a y C5a.Ello produce un aumento de la permeabilidad vascular, debilitala contraccin muscular y atrae la presencia de leucocitos.

    CitocinasLas citocinas son un grupo extenso de glucoprotenas de bajopeso molecular que se producen en exceso y su presencia sepuede detectar en plasma; normalmente estn ausentes. Tie-nen diversas caractersticas comunes:

    1. Sintetizadas por clulas ampliamente distribuidas porel organismo.

    2. Segregadas de forma transitoria y local.3. Son muy potentes al unirse a receptores especficos de

    las membranas celulares.4. Actan sinrgicamente, inducen su propia liberacin y

    la de otros mediadores.5. Su amplia gama de efectos biolgicos las convierte en

    responsables de los cambios hemodinmicos, inmunolgicosy metablicos del sndrome de respuesta inflamatoria sist-mica (SRIS).

    Las citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1 e IFN-) pro-vinientes de los macrfagos y las clulas endoteliales inducenla sntesis de:

    1. Fosfolipasa A2 que libera el cido araquidnico a par-tir de los fosfolpidos de la membrana.

    2. Ciclooxigenasa y acetiltransferasa que convierten elcido araquidnico en eicosanoides: prostaglandinas y leuco-

    SEPSIS Y SHOCK SPTICO

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  • trienos. La prostaglandina E2 y la prostaciclina producen va-sodilatacin perifrica, mientras que el tromboxano es vaso-constrictor y estimula la agregacin plaquetar.

    3. Factor activador plaquetar que acta como potente es-timulador de la agregacin plaquetaria y la degranulacin delos neutrfilos.

    Las citocinas antiinflamatorias tambin se producen engrandes cantidades durante la sepsis. Disminuyen la produc-cin de las citocinas proinflamatorias para proteger de lasepsis y del shock inducido por la endotoxina. Se trata de lasIL-4, -6, -10 y -13 y del IFN-, entre otros. As, la IL-6 in-duce la produccin de reactantes de fase aguda que limitan lainflamacin como la protena C reactiva y favorece la apari-cin de la fiebre, y la IL-10 inhibe la respuesta de los mono-citos inducida por el LPS.

    Adems, tras la exposicin a las endotoxinas se liberangrandes cantidades de NO, fundamentalmente del endoteliovascular, que contribuye al dao microvascular y a la disfun-cin orgnica probablemente por la in...