11. patologia retinei

Patologia RetineiPatologia Retinei

CursCurs

An universitarAn universitar 201 20144- 201- 20155

Retinopatii vasculareRetinopatii vasculare

► OObstrucbstrucțția ia venoasvenoasăă

- de ram venos retinian- de ram venos retinian

- - de vende venăă central centralăă a retinei a retinei

► ObstrucObstrucțția arterialia arterialăă

- - de ram arterialde ram arterial

- - de arterde arterăă central centralăă a retinei a retinei

ObstrucObstrucțția de ram venos retiniania de ram venos retinian

► sediulsediul obstruc obstrucțției iei se află se află la o intersecla o intersecțție arterio-venoasie arterio-venoasăă

► cauza cauza : prezen: prezențța unui tromb a unui tromb îîntr-un ram venos retinian, datorntr-un ram venos retinian, datoraattăă aterosclerozei arteriolei retiniene adiacenteaterosclerozei arteriolei retiniene adiacente

► factori de risc factori de risc ::

- - hipertensiuneahipertensiunea, diabetul, diabetul

- obezitatea- obezitatea


► SimptomeSimptome::

- - scscăăderea acuitderea acuitățății vizualeii vizuale

- pierderea c- pierderea cââmpului vizual mpului vizual îîn zona afectatn zona afectatăă

- pierderea c- pierderea cââmpului vizual perifericmpului vizual periferic

Pierdere semnificativă a CV intr-un cadran


► Clinic : Clinic : 2 2 formforme -e - ischemic ischemicăă► - - non-ischemicnon-ischemicăă

► frecvent frecvent îîn cadranul supero-temporaln cadranul supero-temporal► vene dilatate vene dilatate șși tortuoasei tortuoase► hemoragii de-a lungul ramului afectathemoragii de-a lungul ramului afectat► hemoragii subretinienehemoragii subretiniene► exsudate moiexsudate moi► edem retinianedem retinian

Obstructie ram venos sup-temp


ComplicaComplicațțiiii::

► edem macularedem macular

► ischemie ischemie șși non-perfuziei non-perfuzie

► neovascularizaneovascularizațție ie

Nv retiniana


TratamentTratament

► fotocoagularea fotocoagularea laser (edemul macular)laser (edemul macular)

► fotocoagulareafotocoagularea laser panretiniană laser panretiniană (neovascularizatie)(neovascularizatie)

FOTOCOAGULARE PANRETINIANĂ

ObstrucObstrucțția de venia de venăă central centralăă a retinei a retinei

2 2 FormeForme : non-ischemica : non-ischemica ischemicaischemica

Factori de riscFactori de risc::

- hipertensiuneahipertensiunea

- diabetul- diabetul

- boli cardiovasculare- boli cardiovasculare

- afec- afecțțiuni hematologice ( sindriuni hematologice ( sindroame oame de hipervde hipervââscozitate sangvina)scozitate sangvina)


Simptome Simptome - sc- scăăderea moderatderea moderatăă sau sever sau severă ă a vederii ( p.m.m.)a vederii ( p.m.m.)ClinicClinic - dilatare - dilatare șși tortuozitate venoasi tortuozitate venoasăă înîn toate cadranele toate cadranele - hemoragii superficiale - hemoragii superficiale șși profunde i profunde îîn toate cadranelen toate cadranele - exudate moi, edem macularexudate moi, edem macular

exudate moi, edem macularexudate moi, edem macular


► non-perfuzie capilarnon-perfuzie capilarăă ( capilarele sunt ( capilarele sunt obstruateobstruate))

► AngiofluoroAngiofluorografia grafia evidențievidențiaza zonele ischemiaza zonele ischemiccee

► CComplicaomplicațțiiiile le se instaleaza la aproximativ 6 luni se instaleaza la aproximativ 6 luni de la dde la debut și se manifestă prin:ebut și se manifestă prin:

- rubeoz- rubeozăă irian irianăă

- glaucom neovascular- glaucom neovascular

- neovasculariza- neovascularizațțiiee retinian retinianăă


TratamentTratamentul este cel al ul este cel al afecafecțțiuniiunilorlor sistemice sistemice declanșante declanșante (diabet ; hipertensiune arterială; aterosleroză; obezitate; (diabet ; hipertensiune arterială; aterosleroză; obezitate; discrazii sanguine)discrazii sanguine)

Tratament oftalmologic:Tratament oftalmologic:

► fotocoagulare panretiniana pentru a preveni glaucomul fotocoagulare panretiniana pentru a preveni glaucomul neovascularneovascular

!!! !!! fotocoagularea nu amelioreaza edemul macularfotocoagularea nu amelioreaza edemul macular

ObstrucObstrucțția de ram arterialia de ram arterial retinian retinian

► Factori de riscFactori de risc::

- fumatul- fumatul

- HTA- HTA

- hipercolesterolemia- hipercolesterolemia

- diabetul- diabetul

- boala coronariana- boala coronariana

- atac ischemic tranzitor- atac ischemic tranzitor


Clinic:

- se manifestă clinic după câteva ore sau zile de la momentul obstrucției prin:

- pierdere unilaterală și parțială a vederii, fără durere

- afectare centrală sau sectorială a câmpului vizual


Examenul fundului de ochiExamenul fundului de ochi evidențiază: evidențiază:

- - zonzonăă albicioas albicioasăă, ischemic, ischemicăă de-a lungul arterei de-a lungul arterei afectateafectate

- edem retinianedem retinian

- ram arterial - ram arterial îîngustat cu segmentarea coloanei de ngustat cu segmentarea coloanei de ssâângenge

- prezen- prezențța de emboli (62%)a de emboli (62%)


OD : obstrucția ramului arterial infero-temporal

OObstrucțiabstrucția de arter de arterăă central centralăă a retinei a retinei

CauzeCauze::

- emboli (- emboli (cu punct de cu punct de plecare de la nivelul plecare de la nivelul iniminimii ii sau asau a arter arterelorelor carotid carotidee))

- ateroscleroza- ateroscleroza

- periarterita- periarterita

- afec- afecțțiuni hematologiceiuni hematologice

OD : OACR , cireașa maculara

OObstrucțbstrucția de arteria de arterăă central centralăă a retinei a retinei

ClinicClinic:: - sc- scăăderea bruscderea bruscă șiă și sever severăă a vederii, f a vederii, făărrăă durere ocular durere ocularăă

- deficit relativ al reflexului pupilar aferent- deficit relativ al reflexului pupilar aferent

- - afectarea campului vizual afectarea campului vizual centralcentral

ASPECT FO patognomonic:ASPECT FO patognomonic:

CIREAȘĂ MACULARĂCIREAȘĂ MACULARĂ

OObstrucțiabstrucția de arter de arterăă central centralăă a retinei a retinei

La nivelul fundului de ochi se constată:La nivelul fundului de ochi se constată:

- retin- retinăă de aspect “alb-l de aspect “alb-lăăptos”ptos”

- “cirea- “cireașșa maculara macularăă””

-- î îngustarea ngustarea șși iregularitatea arteriolelori iregularitatea arteriolelor șși venulelori venulelor

OObstrucțbstrucția de arteria de arterăă central centralăă a retinei a retinei

TratamentTratament::

- - masaj ocularmasaj ocular ( 15 min) ( 15 min)

- acetazolamid- acetazolamidăă ( pentru sc ( pentru scăăderea TIO)derea TIO)

Obstrucția de ACR este o urgență oftalmologică!!!

AfecAfecțțiuni degenerative retinieneiuni degenerative retiniene

CorCorioretinitaioretinita seroas seroasăă central centralăă

ClinicClinic se manifestă prin:se manifestă prin:

- sc- scăăderea vederiiderea vederii

- metamorfopsiimetamorfopsii

- cre- creșșterea hipermetropieiterea hipermetropiei

CorCorioretinitaioretinita seroas seroasăă central centralăă

Aspect oftalmoscopic ( FO):Aspect oftalmoscopic ( FO):

- decolarea retinei senzoriale - decolarea retinei senzoriale

EvoluEvoluțțieie: :

- - recuperarea AV in 3-4 lunirecuperarea AV in 3-4 luni

- scaderea vederii nocturne- scaderea vederii nocturne

- probleme de discriminare a - probleme de discriminare a cculorilorulorilor

DegenerescenDegenerescențța maculara macularăă legat legată deă de vvâârstrstă ( DMLV)ă ( DMLV)

Factori de riscFactori de risc::

- - vâvârstarsta – după 50 de ani, – după 50 de ani, mai frecvent la femeimai frecvent la femei

- f- fumatulumatul- - hipertensiunea arterialhipertensiunea arterialăă-- factori genetici factori genetici

DegenerescenDegenerescențța maculara macularăă legat legatăă de v de vâârstrstăă

Forma uscatForma uscatăă ( ( ddrusenulrusenul, atrofică, atrofică))

- depozite g- depozite găălbui lbui îîn profunzimea retinein profunzimea retinei - zone de atrofie a epiteliului pigmentar- zone de atrofie a epiteliului pigmentar - arii de atrofie complet- arii de atrofie completăă, cu margini nete, cu margini nete sau sau aspect de aspect de

atrofie atrofie în în “hart“hartăă geografic geograficăă””

DegenerescenDegenerescențăță macular macularăă legat legată deă de v vâârstrstăăForma uscatForma uscatăă

► TratamentTratament

- administrarea de vitamine in doze mari- administrarea de vitamine in doze mari

Druseni maculari

Atrofie geografica

DegenerescenDegenerescențăță macular macularăă legat legată deă de v vâârstrstăăForma umedForma umedăă

► ClinicClinic

- - pierderea vederii centralepierderea vederii centrale

- “spot negru in centru vederii “- “spot negru in centru vederii “

- - metamorfopsiimetamorfopsii ( Amsler +) ( Amsler +)


► Semnul clinic in forma umedSemnul clinic in forma umedăă : : NeovascularizaNeovascularizațția coroidiania coroidianăă

► vasele anormale se dezvolta subretinian vasele anormale se dezvolta subretinian

► vasele pot svasele pot sâângera sau ngera sau se pot rupe se pot rupe prodproducând decolarea ucând decolarea hemoragică ahemoragică a macul maculei.ei.

Retina normala Noi vase subretiniene Neovascularizatie


► Examen clinic obiectivExamen clinic obiectiv

edem macular cistoidedem macular cistoid

exudate dure, fluid subretinianexudate dure, fluid subretinian

sange proaspat subretiniansange proaspat subretinian

DegenerescenDegenerescențăță macular macularăă legat legată deă de v vâârstrstăă

► Tratamentul Tratamentul nneovascularizaeovascularizațției iei ccoroidieneoroidiene : :

terapia fotodinamica terapia fotodinamica ( introducerea Iv a unui ( introducerea Iv a unui colorant fotoactivcolorant fotoactiv ( Verteporfirin ( Verteporfirin)) si aplicarea unor si aplicarea unor

unde de laser scurte si slabe unde de laser scurte si slabe care activeaza care activeaza colorantul)colorantul)

injectia intravitreana a anti-VEGFinjectia intravitreana a anti-VEGF ( vascular ( vascular

endothelialendothelial growth factor) growth factor) Avastin, Lucentis, Avastin, Lucentis, MacugenMacugen

Tumori retinieneTumori retiniene

► RetinoblastomulRetinoblastomul cea mai frecventcea mai frecventăă tumor tumorăă la copil la copilul mic ( 2-3 ani)ul mic ( 2-3 ani) transmitere autosomal-dominanttransmitere autosomal-dominantăă leucocorleucocoriaia ( reflex alb pupilar) si strabismul ( reflex alb pupilar) si strabismul sunt sunt cauze de prezentare cauze de prezentare

la medicla medic

► Caracteristicile tumoriiCaracteristicile tumorii:: unicunică ă // multiplmultiplăă unilateralunilaterală ă // bilateralbilateralăă culoare rozculoare roz margini rotunjitemargini rotunjite

Tratamentul in retinoblastomTratamentul in retinoblastom

► Tumorile miciTumorile mici crioterapiecrioterapie

fotocoagulare laserfotocoagulare laser

► Tumorile mariTumorile mari chimioterapiachimioterapia

radioterpiaradioterpia

enucleaenucleațțiaia globului ocular globului ocular

Manifestări retiniene Manifestări retiniene în afecţiuni generaleîn afecţiuni generaleRetinopatia hipertensivăRetinopatia hipertensivă

Modificările retiniene în hipertensiune se datorează ischemiei Modificările retiniene în hipertensiune se datorează ischemiei locale; astfel în formele ulocale; astfel în formele ussoare, HTA determinăoare, HTA determină accentuarea accentuarea reflexului arterial -„în sârmă de cupru sau argint”reflexului arterial -„în sârmă de cupru sau argint”. .

ÎngroÎngrossarea adventicei comune comprimă venula la locul de area adventicei comune comprimă venula la locul de încruciîncrucissare cu arteriola (are cu arteriola (semnul Sallus-Gunnsemnul Sallus-Gunn). ).

La presiuni arteriale mari apar La presiuni arteriale mari apar hemoragii intraretiniene „în hemoragii intraretiniene „în flacără”flacără” – deoarece sunt situate în stratul fibrelor nervului optic, – deoarece sunt situate în stratul fibrelor nervului optic, exudate moi (vătoase)exudate moi (vătoase) şi/sau şi/sau edem retinianedem retinian. În hipertensiunea . În hipertensiunea malignă, semnelor de mai sus se asociază malignă, semnelor de mai sus se asociază edemul papilaredemul papilar şi şi aspectul de aspectul de „stea maculară”„stea maculară”..

Angiosleroza retiniana hipertensivaAngiosleroza retiniana hipertensiva

Retinopatia diabeticăRetinopatia diabetică

► Factorul de risc principalFactorul de risc principal în retinopatia diabetică îl reprezintă în retinopatia diabetică îl reprezintă durata tratamentului cu insulinădurata tratamentului cu insulină. .

► Rata piederii vederii sub 50% la ambii ochi, la 10 ani de la Rata piederii vederii sub 50% la ambii ochi, la 10 ani de la debutul bolii este de 10% în diabetul juvenil, de 38 % în diabetul debutul bolii este de 10% în diabetul juvenil, de 38 % în diabetul de maturitate insulino-dependent şi de 24% în diabetul de de maturitate insulino-dependent şi de 24% în diabetul de maturitate insulino-independent.maturitate insulino-independent.

► Pentru aprecierea evoluţiei retinopatiei este utilă efectuarea de Pentru aprecierea evoluţiei retinopatiei este utilă efectuarea de retinofotografiiretinofotografii, în timp ce , în timp ce angiofluorografiaangiofluorografia precizează zonele precizează zonele de ischemie, ariile de extravazare şi confirmă prezenţa de ischemie, ariile de extravazare şi confirmă prezenţa neovascularizaţiei.neovascularizaţiei.

Stadiile retinopatiei diabeticeStadiile retinopatiei diabetice

- - retinopatia tip background – non-proliferativăretinopatia tip background – non-proliferativă: vene dilatate, : vene dilatate, hemoragii intraretiniene, microanevrisme, exudate dure, edem hemoragii intraretiniene, microanevrisme, exudate dure, edem retinian, exudate moi.retinian, exudate moi.

- retinopatia preproliferativăretinopatia preproliferativă: numeroase hemoragii : numeroase hemoragii intraretiniene şi microanevrisme, anomalii vasculare, aspect de intraretiniene şi microanevrisme, anomalii vasculare, aspect de „mătănii” ale venelor.„mătănii” ale venelor.

- retinopatia proliferantăretinopatia proliferantă: pe lângă semnele de mai sus se : pe lângă semnele de mai sus se asociază anomalii vasculare pe suprafaţa retinei şi în vitros sub asociază anomalii vasculare pe suprafaţa retinei şi în vitros sub forma vaselor de neoformaţie de pe suprafaţa retinei şi a discului forma vaselor de neoformaţie de pe suprafaţa retinei şi a discului optic. Vasele de neoformaţie sunt ataşate hialoidei posterioare, optic. Vasele de neoformaţie sunt ataşate hialoidei posterioare, iar prin contracţia vitrosului acestea se rup producând hemoragie iar prin contracţia vitrosului acestea se rup producând hemoragie în vitros sau decolare retiniană.în vitros sau decolare retiniană.

- maculopatia diabeticămaculopatia diabetică: se produce fie prin creşterea : se produce fie prin creşterea permeabilităţii vasculare, fie prin ischemia provocată de permeabilităţii vasculare, fie prin ischemia provocată de închiderea capilarelor din fovee şi poate să apară în oricare dintre închiderea capilarelor din fovee şi poate să apară în oricare dintre stadiile retinopatiei.stadiile retinopatiei.

Retinopatie diabetica neproliferativaRetinopatie diabetica neproliferativa

Dispensarizarea pacientilor cu Dispensarizarea pacientilor cu retinopatie diabeticaretinopatie diabetica

- retină normalăretină normală sau doar sau doar câteva microanevrisme: câteva microanevrisme: examinare examinare anualăanuală şi tratamentul adecvat al diabetului şi tratamentul adecvat al diabetului

- retinopatie neproliferativă – formă uşoară retinopatie neproliferativă – formă uşoară (hemoragii şi (hemoragii şi microanevrisme, fără maculopatie): examinare la microanevrisme, fără maculopatie): examinare la 9 luni9 luni

- retinopatie neproliferativă moderatăretinopatie neproliferativă moderată (hemoragii şi exudate (hemoragii şi exudate diseminatediseminate, anomalii vasculare): examinare la , anomalii vasculare): examinare la 6 luni6 luni

- retinopatie neproliferativă severă retinopatie neproliferativă severă (modificărilor de mai sus (modificărilor de mai sus li se adaugă şi vene „în mătănii”): examinare la li se adaugă şi vene „în mătănii”): examinare la 4 luni4 luni

- - maculopatie diabeticămaculopatie diabetică: examinare la : examinare la 3 luni3 luni

Tratamentul retinopatiei diabeticeTratamentul retinopatiei diabetice

panfotocoagulare laser Argonpanfotocoagulare laser Argon

scopul aplicaţiilor laser fiind regresia neovaselor existente şi scopul aplicaţiilor laser fiind regresia neovaselor existente şi inhibarea formării de noi neovase. inhibarea formării de noi neovase.

Aplicaţiile laser se fac în 2-4 şedinţe la interval de 1-2 săptămâni, Aplicaţiile laser se fac în 2-4 şedinţe la interval de 1-2 săptămâni, iar în cazurile de hemoragie vitreană ca şi în cele cu tracţiuni iar în cazurile de hemoragie vitreană ca şi în cele cu tracţiuni vitreo-retiniene se practică iniţial vitrectomie şi apoi aplicaţii vitreo-retiniene se practică iniţial vitrectomie şi apoi aplicaţii laser intraoperator.laser intraoperator.

11. patologia retinei

Documents