MODEL PREZENTARE CAZ CLINIC

1.Diagnostic pozitiv

a. diagnostic anatomo-clinic

b. diagnostic etiologic

c. diagnostic de faza (activa/inactiva)

d. diagnostic de severitate

e. diagnostic functional

2. Diagnostic diferential

3. Complicatii

4. Evolutie

- vindecare - per primam

- per secundam

- cronicizare

- deces

5. Prognostic

- ad vitam

- ad laborem

- ad sanationem

6. Tratament

a. modificarea stilului de viata:

-dieta : calorii, glucide, lipide, proteine, lipide, colesterol, NaCl, lichide,

tehnici de gastrotehnie, repartitia pe mese

-alcool, fumat

-activitate fizica

b. tratament farmacologic

c. tratament chirurgical/invaziv

d. tratament balneofizioterapeutic si recuperator

e. indicatii la externare

7. Control/consultatii periodice

8. Profesie si capacitatea de munca

9. Particularitatiile cazului

Caz Clinic

Nume, Prenume: I.M, varsta 70 ani, sex M

Mediu rural

Bilet de trimitere

DIAGNOSTIC POZITIV

DIABET ZAHARAT TIP 2 I NSULINONECESITANT, CU

OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107 cm)

complicat

RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA

SEVERA

NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA

INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE RETENTIE

AZOTATA COMPENSATA

BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE

K/DOQI)

POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA

SIMETRICA DISTALA

ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA

CANADIANA III

BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU RISC

CARDIOVASCULAR FOARTE INALT

INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III

HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA

HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA MODERATA

HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA

SINDROM METABOLIC

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT, CU

OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107

cm) complicat

-data certa a dg. DZ -1999

-simptomatologiei: poliurie, polidipsie, uscaciunea mucoasei bucale,

scadere ponderala(5 kg in 2 luni)

-valori ridicate ale glicemiei - glicemia in momentul diagnosticului 290

mg%; repetat 250mg%

-DZ tip 2 - varsta la debut > 40 ani;

- ereditate diabetic (mama)

-obez

-tendita redusa spre cetoza

- Tipul 2 include 90-95% dintre toti pacientii cu DZ

-INSULINONECESITANT- pacientul a urmat timp de 5 ani tratament

cu medicatie antidiabetica orala (Metformin si Glibenclamid ) in doze

maxime timp de 5 ani cu un control glicemic nesatisfactor (HbA1c

9,6%)

- OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I

- IAF >0,90 si IA 0,5, CA-107 cm

-IMC-33 kg/m2

- acumularea tesutului adipos se produce predominant n jumatatea

superioara a corpului

- diametrul biacromial este mai mare dect cel bitrohanterian

RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA

SEVERA

La examenul FO se observa:- IRMA(ciorchini de microanevrisme si

vase sinuoase hipercelulare); venodilatatiile, hemoragiile n pata ce

ocupa mai mult de doua cadrane

NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA

-albuminurie-500- 450 microg/min

-proteinurie-800-750 mg/24h

-util pentru diagnostic si raportul albumina/creatinina urinara

INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE

RETENTIE AZOTATA COMPENSATA

-creatinina-2,4-2,3 mg%

BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE

K/DOQI)

-RFG-57 ml/min

POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA

SIMETRICA DISTALA

-simptomatologie: Simptomatologia s-a instalat progresiv, ncepnd de

la nivelul degetelor picioarelor (parestezii), simetric (rar, asimetric) si

evolueaza ascendent, realiznd tabloul "n soseta".

- scaderea sensibilitatii tactile, termice si dureroase

-VCN-38 m/sec

ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA

CANADIANA III

-simptomatologie: durere precordiala, caracter de constrictie, iradiere in

membrul superior stan g si interscapulovertebral, durata de 3-5 min, ce

apare la eforturi mici (urcarea unui etaj sau la aproximativ 150 m mers

teren plat), se remite la repaus si dupa administrarea 1-2 tablete de NTG

sublingual

- pentru diagnostic: EKG de repaus si in criza; test de efort,

inregistrarile ECG de tip Holter, Ecocardiografia

BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I

-interval PR-0,22 sec

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU

RISC CARDIOVASCULAR FOARTE INALT

Anamnestic: cefalee cefalee occipitala matinala, vertij, fosfene,

acufene.

Valori TA maxime- 220/110 mmHg (ce incadreaza TA in gradul

3)

-este HTA esentiala: 90-95% sunt HTA esentiale;

-ereditate (tata)

-anul diagnosticului 1995 (inaintea diagnosticului

cert al diabetului zaharat)

-nu am decelat cauze secundare de HTA

Asocierea HTA cu diabetul zaharat, prezenta conditiilor clinice

associate (retinopatia severa, insuficiena renala, angina pectoral,

arteriopatia) incadreaza HTA in clasa de risc cardiovascular foarte inalt.

INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III

-simptomatologie: dispnee inspiratorie la eforturi mici, oboseala,

slabiciune musculara, nicturie

-examenul fizic: edeme retromaleolare si pretibiale bilateral,

hepatomegalie, turgescenta venelor jugulare

-investigatii paraclinice: Rx torace (cardiomegalie globala - indice

cardio-toracic>0,5, staza centrala si periferica, ) ; ecocardiografia:

valori scazute ale fractiei de ejectie (aprox 25-30%), hipokinezie septala

-aparitia simptomatologiei (dispnee la eforturi mici) incadreaza

insuficienta cardiaca in clasa 3 NYHA

HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA

-colesterol-260 mg%; (aceasta valoare incadreaza hipercolesterolemia

in forma moderata)

-nu am decelat cauze secundare: sindro nefrotic, hipotiroidie, colestaze

HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA

MODERATA

-trigliceride-240 mg%

HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA

-acid uric=8,4 mg%; -secundara insuficientei renale

-a fost diagnostic ntmplator, cu ocazia unor investigatii biologice, ce

au inclus si dozarea acidului uric

-absenta manifestarilor clinice

SINDROM METABOLIC

-asocierea obezitatii abdominal cu diabetul zaharat,

hipertrigliceridemie, valori scazute ale HDLc (35 mg%,) hipertensine

arterial

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul de DZ tip 2 :

1.Diagnosticul de tip al diabetului: DZ tip 1 (5-10%), apare de obicei la

varste

Poliuria din DZ : diabetul insipid -diureza marcata, densitatea uinei in

jur de 1000, absenta glicozuriei, valori normale ale glicemiei;

dipsomania, hiperaldosteronismul primar

Nicturia-adenomul de prostata

G|licozuria : falsele meliturii din boliile congenital tubulare

2.Diagnosticul diferential al obezitatii: cu obezitatea ginoida,

manifestata prin IAF

compresiuni), infarct renal; cauza endocrina (hipertiroidism,

feocromocitom, hiperaldosteronismul primar, sdr Cushing), cauza

cardiovasculara (coartatia de aorta, insuficienta aortic, fistula arterio-

venoasa)etc.

7.Insuficienta cardiaca: dispneea de natura pulmonara(BPCO,

pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii, pneumotorax); edemele :

cauza hepatica, renala, insuficienta venoasa, edemele insulinice,

postmedicamentoase (blocante ale canalelor de calciu)

8.Hieprtrigliceridemia - cauze secundare de hipertrigliceridemie

EVOLUTIE SI COMPLLICATII

Pe termen scurt, sub tratament, evolutia pacientului este

favorabila. Pe termen lung insa pacientul poate dezvolta complicatii

acute metabolice (cetoacidoza diabetica, coma diabetica hiperosmolara,

come hipoglicemice,) si infectioase (pulmonare, urinare, cutaneo-

mucoase). Pacientul prezinta un risc cresut de cecitate datorita prezentei

retinopatiei diabetice ce poate progresa spre RDP care poate determina

hemoragii n retina si vitros, dezlipire de retina, tromboza a arterei si

venei centrale ale retinei; insuficienta renala este compensata initial,

apoi creatinina creste progresiv ajungnd la uremie Avand in vedere

prezenta numerosilor factori de risc cardiovasculari (DZ, HTA,

dislipidemiile,obezitatea, varsta, sexul masculine, ) precum si a

numeroaselor complicatii macroangiopate, pacientul poate dezvolata

complicatii vasculare cerebrale acute (AVC ischemic, hemoragic, AIT);

complicatii cardiace (moarte subita, infarct miocardic, angina pectorala

instabila, tulburari de ritm si de conducere). Asocierea polineuropatiei

diabetice cu arteriopatia diabetica poate duce la aparitia ucleratiilor si a

gangrenelor membrelor inferioare ce se pot finaliza cu amputatii ale

acestora, profilaxia fiind extrem de importanta.

PROGNOSTIC

-ad vitam-bun

-ad laborem-nefavorabil

-ad sanationem-nefavorabil

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului:

-glicemie a jeun

ficat, viscere

-colesterol

-efectuarea FO la 6 luni

-efectuarea albuminuriei, proteinuriei, creatininei, acidului uric la 6 luni

-efectuarea la 3 luni a ionogramei sanguine;

-repetarea profilului lipidic peste 3 luni

INTEGRARE FAMILIALA SI SOCIO-PROFESIONALA

-voi explica familiei riscurile bolii, ale tratamentului ; o sa explic ce

este hipoglicemia, simptomatologia acesteia precum si modalitatiile de

combatere;

-explicarea modalitatii de ajustare a dozelor de insulinain functie de

vlaorile glicemice

-vand in vedere ca pacienttleste pensioner nu se recomanda reluarea

activitatii profesionale

PARTICULARITATEA CAZULUI

-evolutia accelerate a bolii; in timp de 10 ani pacientul a dezvoltat toate

complicatiile micor- macroangiopate si neuropate.