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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Dr. M. Moreno Íñiguez

(Psiquiatra)

Telef.-9144874542008

GUIÓN•Trastornos de conducta

en niños•TDAH•Tratamiento

/Estrategias de manejo.

PROBLEMAS DE CONDUCTA

• Niños que no se portan bien en casaen casa: rabietas, desobediencia...

• Niños que no se portan bien en el colegio: inquietos, no prestan atención, hablan mucho, son gamberros, distraen a los demás...

• Niños que no se portan bien en la calle: tienen dificultades para hacer amigos, se pelean, no ven el peligro...

QUE NO SE PORTAN BIEN EN NINGÚN SITIO!!!!!

¿Qué le pasa?• Mi hijo es malo!• Este alumno es un salvaje!• Es un compañero insoportable!• Es un torpe!• Se olvida de todo!• Está en las nubes!• Me hace la vida imposible!....TAL VEZ TENGA ALGÚN TRASTORNO

MENTAL

¿Qué trastorno?Algo que le impida:

ConcentrarseQuedarse sentadoEsperar su turnoEs .... un trastorno de

conducta!!Seguramente no es malo, no lo hace propósito...incluso le gustaría no fastidiar a los demás...

PREVALENCIAS:

Patología mental en muestras comunitarias

con impacto funcional significativo 11%

(Shaffer, 1996)

Prevalencia aumenta con la edad

infantil prepúber adolescente

10,2% 13,2% 16,5%

(Roberts, 1998)

EPIDEMIOLOGÍA:TRASTORNOS DE CONDUCTA.

TDAH

EPIDEMIOLOGÍA

Niños/niñas 3:1

Prevalencia del 1-3% con los nuevos criterios diagnósticos

Ligado a la deprivación. Más común en barrios muy pobres, niveles socio-económicos muy bajos, y en niños institucionalizados

Importante componente hereditario ( hasta un 70%)

TDAH EPIDEMIOLOGÍA: TIPOS Y DESCRIPCIÓN

Déficit de atención/

concentración

Hiperactividad/Impulsividad

Inicio antes de los 7 años

Ubicuo (al menos dos

ambientes)

Persistente

vs.

EPIDEMIOLOGÍA:

tipos y descripción

Déficit de atención/concentración

Hiperactividad/Impulsividad

Sd. Hiperkinético (TDAH)

predominio de déficit de atención

predominio hiperactividad

+=

• GENÉTICA: hasta 70 % (¿padre revoltoso?)

• AMBIENTE: ambientes deprivados, con bajo nivel SE, poco estructurados, con educación inconsistente, escaso ejercicio físico, ambientes sobrestimulantes.

TDAH

ETIOLOGÍA

•

GENÉTICO

DESARROLLO

APRENDIZAJE

SOCIAL

FAMILIARTRAUMÁTICO

ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA

MULTIFACTORIAL

ETIOLOGÍA DEL TDAH

GENÉTICO

DESARROLLO

APRENDIZAJE

SOCIALFAMILIAR

TRAUMÁTICO

La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable.

Rousseau

TDAH

FISIOPATOGENIA

• Factores del desarrollo: reducción de la función frontal inhibitoria.• Desequilibrio neuroquímico: fármacos

• Raramente: complicaciones perinatales, exposición al plomo

• Papel de ciertos alimentos (azúcares saturados, bebidas de cola)

• Importancia del papel de la familia y entorno en la evolución y el pronóstico

TDAH

Síntomas en la clase

Inquietud, sobre todo en actividades estructuradas

Impulsividad

Distractibilidad Desorganización, no terminar

tareas

Bajo rendimiento

Dificultad para la espera

Dificultad para los cambios

Síntomas generales• Síntomas de Inatención_____________ • Le cuesta prestar atención a los

pequeños detalles, comete errores en los deberes o el trabajo del colegio por no prestar atención.

• Tiene dificultad para mantener la atención en sus actividades o durante el juego.

• Parece no escuchar a pesar de hablarle directamente

TDAH

Síntomas generales• Le cuesta obedecer y terminar las

tareas u obligaciones.• Tiene dificultades para organizarse en

sus tareas.• Evita, o se muestra reticente a realizar,

tareas que requieran un esfuerzo mental.

• Pierde cosas (material escolar, juguetes, etc.).

• Se distrae fácilmente con cualquier estímulo.

TDAH

Síntomas generales

• Se le olvidan tareas cotidianas .

• Síntomas de hiperactividad e impulsividad_____________

• Juega con los dedos de las manos, los pies o se retuerce en el asiento.

• Se levanta en mitad de la clase o en situaciones en las que debería permanecer sentado.

• Corre o trepa por todas partes en situaciones en las que resulta socialmente inapropiado.

• Tiene dificultades para jugar o pasar los ratos de ocio tranquilamente y sin mucho ruido.

TDAH

Síntomas generales

• Actúa como si tuviera un motor dentro, haciendo todo rápidamente.

• Habla en exceso.• Salta en mitad de conversaciones de

otros o contesta antes de que le hayan completado la pregunta.

• Tiene dificultades para esperar su turno. • Interrumpe a los demás (se mete en

conversaciones o en mitad del juego).• ¡Y todo esto en dos ambientes distintos!

TDAH

TDAH Síntomas y complicaciones asociadas.

• Comportamiento disocial

• Baja autoestima• Fracaso escolar. Frecuentes problemas de

aprendizaje• Evolución a consumo de tóxicos

• Evolución a trastornos de la personalidad

• Dificultad en relaciones interpersonales

• Capacidad intelectual inferior a 100

• Historia de retrasos evolutivos

TDAH DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• NORMALIDAD

• Hiperactividad situacional

• Comportamiento disocial

• Trastorno afectivo

• Tics o discinesias

•Trastornos médicos asociados

• TGD y retraso mental

• Trastornos del aprendizaje

TDAH

• Alto nivel de actividad

• Abuso

• Entorno familiar caótico (factor de riesgo, factor de confusión).

Hiperactividad situacional

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Normalidad

Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador

...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive


Trastornos de conducta disocial

TDAH

Semiología.TDAH

Excesiva ansiedad o depresión (comórbida o causa)

Trastorno de estrés post-traumático (evento anterior)

Trastornos específicos del aprendizaje

Trastorno específico del lenguaje

Capacidad intelectual límite


Trastornos afectivos

Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)

• Hiperactivación vegetativa• Niños “preocupones”

(competencia, desempeños pasados, el futuro)

• No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas

• Manifestaciones físicas

Diagnóstico diferencial: TRASTORNO DE HIPERSENSIBILIDAD SOCIAL

• Ansiedad interpersonal que conduce a una tendencia a evitar contacto con personas desconocidas

• Existe un deseo de relación• A partir de los dos años y medio• Suele coincidir con el inicio de la

escolarización• Los trastornos específicos del

desarrollo del lenguaje pueden predisponer al mismo

Semiología. Diagnóstico diferencial: TDAH.

DepresiónSíntomas depresivos secundarios al rechazo

Síntomas comunes: irritabilidad, insomnio, agitación, inestabilidad anímica

Empeora la atención y la concentración

6% de los niños del estudio MTA tenían depresión (varias horas al día al menos 2 semanas)

Es frecuente que haya sintomatología depresiva en familiares de niños con TDAH

Diagnóstico diferencial: Depresión

• TRISTEZA• PERDIDA DE INTERES Y

CAPACIDAD PARA DISFRUTAR

• TRASTORNO DEL SUEÑO• PERDIDA (O GANANCIA DE

PESO)• DIFICULTAD PARA

CONCENTRARSE• ENLENTECIMIENTO O

INQUIETUD• SENTIMIENTOS DE

INUTILIDAD, INCAPACIDAD• IDEAS DE MUERTE

Diagnóstico diferencial: DEPRESIÓN. MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA INFANCIA

• Síntomas psicosomáticos: dolores de cabeza, dolores de estómago

• Disminución rendimiento escolares (pobre concentración y atención)

• Irritabilidad e incapacidad para hacer frente a mínimas adversidades. Frecuentes “pataletas”

• Retraimiento social• Sentimientos de aburrimiento y falta de

interés por las cosas• Apariencia desvitalizada

Equivalentes depresivos

Diagnóstico diferencial: TDAH

Trastorno bipolar o hipomanía

Síntomas comunes: irritabilidad, distracción, verborrea

Parece haber un grupo pequeño de TDAH que evolucionan a trastorno bipolar: tienen agitaciones muy bruscas, muchas hospitalizaciones y mucha comorbilidad. Lábiles, agresivos, irritables, con temperamento difícil

T. bipolar


Trastornos del aprendizaje

Frecuente asociación con trastorno de lecto-escritura

Ambos trastornos mejoran independientemente, con tratamientos independientes


TICS: Síndrome de Gilles de la Tourette

Trastorno caracterizado por tics múltiples motores y fónicos, de larga duración

TDAH es la más común comorbilidad en el GT

Dificultades para el tratamiento

Diagnóstico diferencial: TDAH.

Trastornos médicos

TiroidesPoco frecuente (resistencia a GRTH)

Dieta, alergias, asma

Exposición a toxinas en úteroFetal alcohol syndromeTabaco?

Plomo


déficit auditivos

déficit visuales

problemas en el sueño

enfermedades crónicas

trastornos epilépticos

trastornos de tics

SÍNTOMAS AISLADOS. Inatención

Causas físicas de inatención

TDAH. COMORBILIDAD

Más de un trastorno. Independiente etiológicamente?

Más resistente

Más grave

Tratamiento más complejo

Semiología. TDAH. COMORBILIDAD

Trastorno oposicionista desafiante

La mitad de los niños con TDAH cumplen criterios de otro trastorno de conducta

La mayoría de los niños con TDAH y trastorno de conducta tienen también trastorno oposicionista desafiante

¿Y qué podemos hacer? Familia

Educación Política

Sociedad Justicia

Instituciones de Salud/Salud protección mental

Algunos casos el pivote central lo tienen en las instituciones educativas, otros en servicios de protección o sociales o incluso en las instituciones de justicia.

Algunos son derivados a Salud Mental por la patología asociada

¿Qué hacemos si fallan las tuberías? ¿Y si falla la electricidad?

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS•Anamnesis•Inspección•Comportamiento en la consulta•Informe de padres y profesores, escalas (SNAP-IV)

•Evolución con / sin tratamiento•Exploración cuidadosa de la comorbilidad y tratamiento de los trastornos comórbidos

Diagnóstico. Rol del psiquiatra

Análisis global

1º: diagnóstico médico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Diagnostico multifactorial

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Las 4 “p”:

o Predisponentes

o Precipitantes

o Perpetuantes

o Protectores

DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10

I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y

Trastornos de la personalidadII. Trastornos específicos del desarrolloIII. Nivel intelectualIV. Trastornos orgánicosV. Condiciones psicosociales relevantesVI. GAF o C-GAF

Ejem. diagnóstico

I. TDAH

II. Trastorno específico de la lecto- escritura

III. Normal-bajo

IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos.

V. Antecedentes familiares de enfermedad mental.

Supervisión y control inadecuados.

VI. GAF=50

Tratamiento

• Entrenamiento de los padres.• PCIT: terapia de interacción padre-hijo (para

niños menores de 6 años).

• Terapia cognitivo conductual.• Terapia interpersonal.• Terapias dinámicas.• MEDICACIÓN: Basada en estimulantes.

¿Cuál escoger primero?

Tratamiento

• Estimulantes: METILFENIDATO (Rubifen).– Corta duración del efecto: hasta 3-4

dosis/día• Formas de liberación prolongada

(Concerta).– Hasta 12 horas de duración.

Combinaciones.• Otros tratamientos: Atomoxetina (Stratera).• Resto de tratamientos no disponibles en

España o no eficacia demostrada.

Tratamiento

• MEDICACIÓN (justificación):Functional Neuroimaging of Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder: A review and Suggested Future Directions.

George Bush, Eve M. Valera and Larry J. Seidman.Biological Psychiatry; 57: 1273-

1284.

Tratamiento

• No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente seguibles y controlables, puede permitirles funcionar como niños

• rigurosamente normales.

Tratamiento. Efectos secundarios.

• Apetito• Sueño• Crecimiento• Dolor de cabeza• Dolor de estómago• Irritabidad• Agresividad

Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo

plazo• Mejor relación con iguales.• Mejor rendimiento académico.• Tranquilidad de la familia.• Previene morbilidad

psiquiátrica.• Previene abuso de sustancias

(teoría de la automedicación).• Previene riesgos de la

impulsividad.

TratamientoEstrategias de manejo

• Importancia del JUEGO.• Ordenes claras y sencillas: “Felipe

ven”.• No más de una orden a la vez. Una por

una.• Cuidar el tono: se les recuerda lo que

está bien, no se les repite constantemente que está mal.

• Espacios cortos de tiempo con concentración al 100% (10 minutos de deberes, juego 10 minutos más).

• Constante halago: ¿por qué asumimos que no cuesta trabajo hacer las cosas bien?

Tratamiento Estrategias de manejo• Físicamente: delante de nosotros,

mirando a los ojos, que no pierda el hilo.• Premios para consecuciones a largo plazo.• Evitar castigos, voces, gestos de

desesperanza y frustración.• Siempre en positivo, actuar en

consonancia con lo que se quiere obtener.• Buscar formas de entrenarlo todo

(Lacasitos para tomar la medicación).¡¡¡No olvidemos que la mayoría de las veces

no es su culpa y que a veces no sabe qué se espera de él!!!

TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH

Muchas de éstas estrategias ya las utilizan muchos profesores en las clases, pero es bueno pensar en ellas como favorecedoras de la atención.

•Conocer individualmente limitaciones y cualidades

• Organizar de la clase: sitio, buscar y reforzar atención• Rutinas: que no se les olviden

• Normas: pocas, claras, en positivo, repetidas, conocidas

• ¡ Mantener rutinas, ayudar en los cambios!

TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH

• Estructurar aprendizaje:

Tiempos cortos, tareas divididas, descansos divertidos, abordaje multisensorial, estrategias sistematizadas,

¡¡¡refuerzo!!!!!.• Manejo de la conducta:

Refuerzos, motivar, facilitar cooperación en el aula.

Inatender lo que no se quiere reforzar.• Comunicación colegio-casa (terapeuta). Agendas.

• Deberes. Escasos divertidos, de refuerzo. El objetivo no es cumplir el temario del profesor, sino reforzar lo aprendido y generar buenos hábitos. VACACIONES...

Estrategias (tópicos y objetivo global)

• Hay niños que se educan solos• Hay niños a los que hay que educar• Estos, requieren esfuerzo y tiempo• Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y

un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...

• No hay situaciones ideales.• Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

NOVEDADES

JAACAP:

Sección especial sobre TDAH en preescolares (resumen)

NOVEDADES

CONCLUSIONES en preescolares

• ¿Qué hacer con los niños que no paran?

Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.

Si no se observan resultados:– Comunicar con padres, solicitar

evaluación en psicodiagnóstico.



• Instrucciones generales:– Juego: siempre– Órdenes: Claras, cortas,

sencillas, comprensibles.– Postura: no amenazante,

directa, mirando a los ojos, evitando distracciones.



• Instrucciones generales:• Tono: tranquilo, afable.• Tiempos cortos de tarea.• Halagos: constantes, muy

necesarios.• Premios: para planes a largo

plazo.• SIEMPRE EN POSITIVO.• Entrenar, repetir, paciencia.


• ¿Cuándo podemos hablar de TDAH?

• Sí es posible hablar de TDAH en preescolares.

• Las pautas de diagnóstico hacen referencia a edad de comienzo para indicar que deben haber empezado muy pronto en la vida.

• Un buen clínico puede diagnosticarlo.• El diagnóstico es más difícil y menos

preciso.


• ¿Pueden necesitar medicación?• Sí, los casos más graves (probado entre 3

y 5,5 años de edad).• Lo ideal, iniciar PCIT.• ¿Qué medicación?• Las mismas que en niños mayores, a

menores dosis (estimulantes).• ¿Tiene efecto?• Más errático que en niños mayores,

menos eficaces, aunque eficaces.


• ¿Qué efectos secundarios aparecen?

• Crecimiento: ojo, vigilar, sopesar.

• Disminución del apetito.• Rabietas.• Pérdida de peso.


• Efectos secundarios descritos:– Vómitos, emotividad, dolor de

estómago, incontinencias, más hiperactividad, irritabilidad, tics, dolor de cabeza, crisis convulsivas, tristeza, ansiedad, onicofagia, cansancio, rash cutáneo, insomnio.

– 11% de abandonos en el estudio.


• A quién derivar:• Comentar con los padres.• Departamento de

psicodiagnóstico.• Psicólogo infantil.• Psiquiatra Infanto-juvenil.• Pediatra / Neurólogo.


• Orientaciones para padres: Aplicar instrucciones generales

de manejo de niños inquietos en el colegio.

Si no se observan resultados:– Comunicar con profesores, solicitar

evaluación en psicodiagnóstico.– Comunicar con asociaciones

especializadas fiables.

ASOCIACIONES

• Asociación de Niños con Hiperactividad y Déficit de Atención: www.anhida.org

• Asociación de niños con TDAH de Madrid: www.anshda.org

• Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. AEPIJ: www.aepij.com

• American Academy of Children and Adolescent Psychiatry: www.aacap.org

• Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. www.aepap.org

FUENTES DE INFORMACIÓN

• Convivir Con Niños y Adolescentes Con Trastornos Por Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).

Prof. Dr. César Soutullo.Ed. Panamericana (amazon.com).

Libro ameno en castellano

MUCHAS GRACIAS•¡¡ Mucha suerte y motivación para todos !!

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