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Page 1 sur 12 IMAGERIE ABDOMINALE IMAGERIE DU PANCREAS DE A à Z LENEL Sébastien, Montpellier Inflammation et fonction Pancréatite aigüe (PA) L’orateur détaille les complications de la PA (pseudokystes (PK), abcès, infection de nécrose, pseudo-anévrysmes, thrombose veineuse), les complications d’organes adjacents (dans l’ordre de fréquence rate, reins, foie) et les complications digestives (sténose, perforation) Il évoque une classification pronostique scanographique plus pratique incluant les complications extrapancréatiques et évaluant la nécrose parenchymateuse en 3 points (zéro, moins de 30 %, plus de 30 %) L’IRM est indiquée pour l’étude de la fonction pancréatique et l’apport de la MRCP dans le bilan étiologique en cas de doute. Pancréatite chronique (PC) Le continuum pathologique entre obstruction ductale, PA récurrentes, et pancréatite chronique constitue le centre de la présentation. L’objectif principal de l’imagerie (IRM + MRCP) est de poser le diagnostic de PC et de déterminer si la pancréatite chronique a une origine obstructive curable ou non. L’auteur évoque brièvement les origines auto-immune ou congénitale de la PC et leur approche diagnostique en imagerie. Le diagnostic différentiel entre adénocarcinome (ADK) et nodule de PC, représente un des challenges de cette pathologie. L’orateur propose d’analyser la cinétique de rehaussement de la lésion, une absence de rehaussement étant en faveur d’un ADK, et un rehaussement progressif au temps tardif étant plutôt en faveur d’un nodule de PC. Traitement des complications de la pancréatite L’orateur aborde principalement le drainage percutané des collections et abcès. Les indications sont la taille supérieure à 5 cm, l’infection, la compression biliaire ou digestive symptomatique. Les contre-indications sont les PK chroniques/matures, une hémostase incompatible. Les différentes voies d’abord sont évoquées, notamment la possibilité d‘un abord trans-gastrique ou trans-hépatique, et la contre-indication d’un abord trans-grêle. Une

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IMAGERIE ABDOMINALE

IMAGERIE DU PANCREAS DE A à Z

LENEL Sébastien, Montpellier

Inflammation et fonction

Pancréatite aigüe (PA) L’orateur détaille les complications de la PA (pseudokystes (PK), abcès, infection de nécrose, pseudo-anévrysmes, thrombose veineuse), les complications d’organes adjacents (dans l’ordre de fréquence rate, reins, foie) et les complications digestives (sténose, perforation)

Il évoque une classification pronostique scanographique plus pratique incluant les complications extrapancréatiques et évaluant la nécrose parenchymateuse en 3 points (zéro, moins de 30 %, plus de 30 %)

L’IRM est indiquée pour l’étude de la fonction pancréatique et l’apport de la MRCP dans le bilan étiologique en cas de doute.

Pancréatite chronique (PC) Le continuum pathologique entre obstruction ductale, PA récurrentes, et pancréatite chronique constitue le centre de la présentation.

L’objectif principal de l’imagerie (IRM + MRCP) est de poser le diagnostic de PC et de déterminer si la pancréatite chronique a une origine obstructive curable ou non.

L’auteur évoque brièvement les origines auto-immune ou congénitale de la PC et leur approche diagnostique en imagerie.

Le diagnostic différentiel entre adénocarcinome (ADK) et nodule de PC, représente un des challenges de cette pathologie. L’orateur propose d’analyser la cinétique de rehaussement de la lésion, une absence de rehaussement étant en faveur d’un ADK, et un rehaussement progressif au temps tardif étant plutôt en faveur d’un nodule de PC.

Traitement des complications de la pancréatite L’orateur aborde principalement le drainage percutané des collections et abcès. Les indications sont la taille supérieure à 5 cm, l’infection, la compression biliaire ou digestive symptomatique. Les contre-indications sont les PK chroniques/matures, une hémostase incompatible.

Les différentes voies d’abord sont évoquées, notamment la possibilité d‘un abord trans-gastrique ou trans-hépatique, et la contre-indication d’un abord trans-grêle. Une

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simple aspiration à l’aiguille est décrite comme inefficace, le cathéter doit rester en place 4-5 semaines.

L’orateur insiste sur le suivi, la surveillance clinique et scanographique.

Les différentes techniques de traitement de la nécrose sont abordées. Les techniques mixtes radio-chirurgicales par nécrosectomie mini-invasive par voie d’abord percutanée radioguidées sont décrites comme prometteuses.

Tumeurs kystiques, endocrines et anomalies congénitales

Tumeurs kystiques

Le principal diagnostic différentiel à éliminer par l’analyse des antécédents est le PK.

La moitié des lésions kystiques du pancréas sont les TIPMP, dont le diagnostic est porté par la MRCP en mettant en évidence la communication avec les voies excrétrices.

Les cystadénomes mucineux, touchent préférentiellement la queue du pancréas, à forte prédominance féminine et sont considérés comme pré-cancéreux. Ils sont uni ou pauci-loculaires, macrokystiques. Les signes radiologiques en faveur d’un cystadénocarcinome sont la présence de calcifications, l’épaississement, l’irrégularité et le rehaussement des parois et septas, et les nodules pariétaux.

Le cystadénome séreux, bénin, touche préférentiellement la tête du pancréas, est microkystique, les septas convergent vers une cicatrice centrale. Il existe une forme oligocystique.

L’orateur décrit brièvement les lésions solido-kystiques pseudopapillaires, les tumeurs neuro endocrines kystiques et les ADK kystiques.

Tumeurs endocrines (NET) et autres tumeurs solides du pancréas

L’orateur différencie les NET fonctionnelles (insulinomes bénins à 90 %, gastrinomes à 40 %, VIPomes), présentant un cortège de signes clinico-biologiques, et les NET non fonctionnelles (85 % des NET), malignes à 90 %, non symptomatiques, de découverte plus tardive, à un stade plus avancé. Les NET sont hypervasculaires et prennent le contraste de façon franche (à l’exception notable des VIPomes) sur les scanners ou IRM à la phase pancréatique (40 secondes), pouvant être difficilement détectables (isodenses) en phase portale.

L’orateur évoque ensuite le rôle du PET Scanner. L’utilisation du traceur classique (18 FDG) ne détecte que les NET dédifférenciées, non sécrétantes. Le diagnostic des NET différenciées en PET scanner repose sur l’utilisation de traceurs spécifiques, comme le F18DOPA (insulinome) ou le Ga28 DOTATATE.

Les diagnostics différentiels sont détaillés : ADK, métastases (origine rénale majoritairement), lymphome.

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Anomalies congénitales et de développement

Des rappels embryologiques sont faits, en insistant sur l’origine des ébauches ventrales et dorsales avec leurs canaux respectifs.

Les anomalies du canal pancréatique sont détaillées, l’orateur définit le pancréas divisum comme une non fusion entre les canaux excréteurs des ébauches pancréatiques ventrale et dorsale.

L’orateur présente ensuite les différentes hétérotopies pancréatiques, définies comme du parenchyme pancréatique ne communiquant pas avec un canal excréteur. La pancréatite du sillon (groove pancreatitis), compliquant l’hétérotopie pancréatique du sillon pancréatico-duodénal, est évoquée.

Plusieurs exemples de remplacements de graisse pseudonodulaires intra pancréatiques sont montrés, devant faire rechercher une NET associée. L’utilité des séquences en phase et en opposition de phase en IRM est démontrée.

Enfin l’orateur présente plusieurs images pièges et anomalies connues, comme un nodule de rate accessoire intrapancréatique.

Adénocarcinome pancréatiques (ADK)

Scanner multi-détecteur : comment diagnostiquer/classer ?

L’orateur expose le protocole adéquat d’exploration du parenchyme pancréatique : ingestion d’un litre d’eau per os, acquisition biphasique (2 ml/KG à 4ml/s), l’une au temps pancréatique (temps aortique + 26s), l’autre au temps portal.

L’ADK se présente comme une formation nodulaire solide hypodense. Les signes indirects de la présence d’un ADK (forme isodense 11 %) sont la dilatation des voies excrétrices pancréatiques et/ou biliaires, l’atrophie de la glande et la déformation des contours.

Intérêt des reconstructions notamment plan courbe et VR pour apprécier l’infiltration vasculaire

La classification TNM est rappelée. On notera que le stade T4 (infiltration du tronc cœliaque ou de l’AMS) ne pourra pas bénéficier d’une résection chirurgicale d’emblée (chimiothérapie néo adjuvante), et que le stade M1 récuse la chirurgie.

Les critères d’infiltration vasculaire sont un contact supérieur à 180° entre la tumeur et le vaisseau, un irrégularité/sténose vasculaire, et une déformation en larme dans le cas de l’invasion veineuse.

Une attention particulière devra être portée à la recherche d’une extension péri pancréatique (stranding)

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Attention à la sur-évaluation en scanner lors du contrôle post thérapeutique néo-adjuvant, qui ne permet pas de différencier tumeur résiduelle et fibrose, ce contrôle étant d’autant plus important que la fonte tumorale n’est pas homogène et qu’il est nécessaire d’évaluer le rapport entre tumeur et vaisseaux.

Le diagnostic différentiel difficile entre ADK et nodule de PC est évoqué. L’auteur propose la biopsie scanoguidée par voie transgastrique.

Au total, l’auteur estime comparable scanner et IRM en terme de détection et staging, (IRM supérieure pour la détection de métastases hépatiques).

Le rôle du PET scanner est discuté : supériorité pour la recherche de métastases (sauf métastases hépatiques de petite taille). Utilité certaine pour l’évaluation de la réponse thérapeutique.

IRM : plat principal ou simple accompagnement ?

Le protocole IRM dans le cadre de l’imagerie d’une tumeur pancréatique est détaillé :

T2 FSE FS : analyse du parenchyme hépatique

T1 FS (2D ou 3D) : une zone de parenchyme pancréatique de signal inférieur à celui du foie doit faire suspecter un ADK sur cette séquence

3D T1 Gadolinium : phase artérielle, portale, à l’équilibre.

MRCP (Te court et long)

Diffusion.

L’orateur évoque les performances de l’IRM dans la détection de l’ADKP (hypoT1, iso/HyperT2, absence de rehaussement), notamment dans le cas des ADK iso-denses au scanner (6 % des ADK, de meilleur pronostic), qui en font l’indication de choix. Les séquences les plus rentables sont le T1 FS et la phase artérielle après injection.

L’intérêt de l’IRM réside également dans sa supériorité de détection de métastases hépatique.

La séquence de diffusion permet une meilleure détection des adénopathies rétropéritonéales.

La question du rôle de l’IRM dans l’évaluation post thérapeutique est posée.

Détection et staging : comparaison multimodale

L’orateur résume les tenants et aboutissants de l’evidence based médecine, et propose une marche à suivre de mise en pratique, en prenant pour exemple la comparaison des différentes modalités d’imagerie dans la détection et le staging de l’ADKP. Ses conclusions recoupent celles évoquées par les précédents orateurs.

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Un signe intéressant est évoqué, concernant le diagnostic différentiel entre ADK et nodule de PC : le signe du canal pénétrant (visibilité persistante du canal de Wirsung au sein de la PC).

IMAGERIE DES CANCERS COLO-RECTAUX : CE QUE LE RADIOLOGUE DOIT SAVOIR DES CANCER COLO RECTAUX

FOCUS SUR L’ANATOMOPATHOLOGIE DES POLYPES.

DELEMAR Alexis, Rennes

Un polype correspond à toute masse se projetant au dessus de la muqueuse normale. Les polypes peuvent être néoplasiques, inflammatoires ou hamartomateux. Environ 70 % des polypes biopsiés sont des adénomes. Seulement 30 % sont des polypes hyperplasiques. Les polypes hyperplasiques ne sont pas inquiétant et ne nécessite pas de surveillance sauf en cas de polypose. Ils sont fréquents dans le sigmoïde et le rectum Les adénomes (70 % des polypes) regroupent en fait de nombreuses formes : tubuleux, villeux, tubulo-villeux, festonné, plan. Ce sont des lésions en dysplasie de bas ou haut grade Le risque de transformation maligne est important dans les hauts grades nécessitant une exérèse. Les adénomes plans sont difficiles à détecter mais pourtant le risque de dégénérescence maligne est élevé. Philips présentait une nouvelle application en échographie qui permet d’obtenir sans bouger la sonde deux images en haute définition dans deux plans différents. Cela ouvre de nombreuses perspectives pour l’échographie interventionnelle.

EVALUATION PAR DES TECHNIQUES D’IMAGERIES EN COUPE NON INVASIVES DE PARAMETRES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF

SALVADOR Romain, Rennes

L'équipe de Raza étudié l’intérêt d’un mélange combinant sorbitol et méthyl cellulose à un produit osmotique de référence (Volumen) utilisé par voie orale dans la réalisation d’entéroscanner. La qualité de la distension digestive et la visibilité de la paroi digestive a été comparé pour 120 sujets sains. L’étude montre une meilleure distension digestive dans le groupe Methyl cellulose – sorbitol comparativement au groupe Volumen. La paroi digestive est en revanche moins bien visualisée dans le groupe Methyl cellulose – Sorbitol par rapport au groupe Volumen. Enfin, le Methyl cellulose est d’un cout nettement inférieur au Volumen.

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L'équipe de Sconfienza L.M a étudié l’intérêt de l’IRM dans l’évaluation du temps de transit oro-caecal comparativement au test respiratoire à l’hydrogène. 21 patients sains ont reçu la veille de l’examen un repas léger. Une séquence T2 FSE axiale et coronale (1,5T) a été réalisée après administration de 10 g de lactulose dilué dans 125 ml d’eau. Une acquisition est réalisée toutes les 15 minutes durant 180 minutes. Avant chaque acquisition, un test respiratoire à l’hydrogène est réalisé. L’étude ne montre pas de différence significative de temps de transit oro-caecal entre le test respiratoire à l’hydrogène et l’IRM selon le protocole précédent. L’IRM pourrait jouer un rôle dans le diagnostic d’entérocolopathies ayant un retentissement sur la motilité digestive. L'équipe de De Franco a étudié l’apport de l’échographie de contraste (Sonovue) dans l’évaluation quantitative de l’activité de patients atteints d’une maladie de Crohn iléale. 36 patients atteints d’une maladie de Crohn ont bénéficié à la fois d’une échographie de contraste et d’une iléoscopie. L’activité de la maladie a été évaluée en iléoscopie selon un score de 0-3 selon la classification de Rutgeerts. L’activité a été déterminée par deux paramètres l’intensité maximale de rehaussement (MPI) et la pente de wash out (B). Il a été démontré une bonne corrélation entre ces deux paramètres déterminés sur la courbe de prise de contraste après injection de Sonovue et le score d’activité de Rutgeerts. L’équipe de Schreyer a étudié l’apport de l’échographie de contraste dans le diagnostic positif de maladie du greffon contre l’hôte. La maladie du greffon contre l’hôte est une pathologie fréquente chez les patients recevant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. 9 patients ayant une maladie du greffon contre l’hôte prouvée histologiquement, 4 patients sains et 6 patients ayant une maladie de Crohn ont bénéficié d’une échographie de contraste du grêle. Des régions d’intérêt ont été placées dans la lumière digestive, dans la graisse péri digestive et dans la lumière digestive. Les paramètres suivants on été extraits des courbes dynamiques : Intensité maximale du signal et temps de rehaussement maximal. Une pénétration des microbulles dans la lumière digestive a été constatée chez les seuls patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte. Il existe une prise de contraste de la paroi digestive dans le groupe de patient présentant une maladie de Crohn et dans le groupe atteint d’une maladie du greffon contre l’hôte. L’équipe de Taylor a étudié l’apport de l’entéro IRM dans l’évaluation qualitative de l’activité de maladie de Crohn iléale non perforée. 16 patients traités par une résection iléale ont bénéficié d’une entéro IRM pré opératoire. Les paramètres suivants on été étudiés : épaississement pariétal, intensité du signal T2, rehaussement de la paroi digestive, œdème péri-mural. Une évaluation quantitative de chacun de ces paramètres par un score de 0 à 3 a été réalisé sur 44 localisations différentes. Une évaluation quantitative de l’inflammation a été réalisée sur différents localisation par un score de 0 à 13. Il ressort que les meilleurs paramètres prédictifs d’inflammation histologique est l’épaississement mural et l’intensité du signal T2. Il existe une excellente corrélation entre le score d’inflammation histologique et le score IRM d’activité de la maladie. Les techniques d’imagerie en coupe et l’échographie de contraste permettent chez l’individu sain et les patients atteints d’entro-colopathies d’en évaluer l’activité. Elles permettent également d’évaluer des paramètres fonctionnels tel que la motilité digestive ou d’orienter vers un diagnostic étiologique (GVH).

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EVALUATION EN IMAGERIE DE LA REPONSE AU TRAITEMENT DES TUMEURS ABDOMINALES

ZINC Jean Vincent, Marseille

Les études rapportent les différents moyens actuels d'évaluation des traitements des cancers digestifs. Une d'elles remet en cause les critères RECIST pour l'évaluation des métastases de cancer colorectal (CCR), non corrélées a la survie, alors que d'autres soulignent l'intérêt de plusieurs critères en cours d'évaluation : le calcul de l'ADC pour les métastases de CCR, la surveillance de lésions traitées par radiofréquence, l'évaluation des GIST (comparaison avec le TEP TDM) ; la perméabilité capillaire évaluée par les coefficients de transfert (Ktrans) à l'IRM et enfin l'évaluation des traitements anti angiogéniques par échographie de contraste (étude multicentrique française)

IMAGERIE DE DIFFUSION : AVANCEES ET APPLICATIONS

ZINC Jean Vincent, Marseille Les études sur l'imagerie de diffusion en pathologie hépatique rapportent l'intérêt de l'utilisation de cette technique pour la détection de petites lésions (en complément de l'injection de gadolinium).Pour l'évaluation de la fibrose hépatique et la distinction du caractère bénin ou malin des lésions, l'outil étant d'intérêt plus limité. Elles rapportent également des points sur la réalisation des séquences de diffusion : B0et B50 à éviter pour calculer l'ADC, tailles des régions d'intérêt à utiliser, possibilité de réalisation de la diffusion après injection de gadolinium Management du patient en oncologie: dépistage, diagnostic et staging du

cancer colorectal

PROST Caroline, Marseille

Intérêt des nouvelles préparations digestives pour le coloscanner et son acceptation par la population. Le coloscanner est devenu une technique de dépistage de cancer du colon dans certains pays et en passe de le devenir dans d'autres. La préparation du tube digestif à la réalisation du coloscanner est contraignante et c'est pour cette raison que certaines préparations dites plus légère et donc mieux tolérée .Ces préparation sont basée sur un marquage des résidus stercoraux à l'aide d'iode ou de baryte associée à un régime pauvre en fibres. Dans ce cas, la coloscopie ne peut être effectuée le même jour car la détersion colique n'est pas suffisante. Certaines études ont montré que cette préparation intestinale limitée était aussi performante que la préparation dite lourde et que l'acceptation et la tolérance du patient étaient nettement

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augmentées. Ce point est crucial en termes de dépistage et la bonne acceptation de la population à cet examen pourrait conduire à une meilleure adhérence à un programme de dépistage de masse. Le coloscanner à l'eau: une technique d'imagerie alternative pour le diagnostic du cancer du colon Le scanner est essentiel dans le diagnostic de maladie tumorale et inflammatoire du colon. Le but du coloscanner à l'eau est de mettre en évidence des zones de sténose ou des lésions pariétales avec une description précise de l'étendue et de l'aspect des ces anomalies. Ce scanner est réalisé avec injection intraveineuse en phase portale. Les ganglions et les métastases sont également détectés. Diverses études ont démontré une excellente sensibilité du coloscanner à l'eau pour la détection des tumeurs du colon, et y compris des petites lésions. Sa valeur prédictive négative est excellente. En raison de sa simplicité, le coloscanner à l'eau trouve ici une indication idéale chez les patients symptomatiques, mais contre-indiqués à la coloscopie avec anesthésie générale. Les patients âgés constituent également une très bonne indication ainsi que lors de la découverte de métastases hépatiques prévalentes. Intérêt de l'IRM hépatique injectée dans le cadre du cancer colique. Les métastases hépatiques du cancer du colon sont très fréquentes. Leur détection, localisation et caractérisation sont primordiales dans la prise en charge et le traitement du patient. L'amélioration des modalités d'imagerie a contribué à une meilleure classification des tumeurs. Les agents de contraste extracellulaires ont permis de fournir des informations sur la vascularisation, la perfusion des tumeurs. L'étude dynamique du foie en phase artérielle, portale et tardive est nécessaire. Les séquences en trois dimensions ont permis une résolution spatiale et temporale de bonne qualité. Cette imagerie dynamique a permis de réaliser le diagnostic spécifique de la plupart des lésions tumorales du foie et notamment des lésions bénignes. En ce qui concerne les métastases hépatiques d'origine colique, les signes caractéristiques sont le rehaussement périphérique et le wash out tumoral. Intérêt du LCA CT sus dans le cadre du cancer du colon. Le potentiel, ainsi que les limites, de l'imagerie en coupe et de l'imagerie fonctionnelle sont de mieux en mieux compris. Le développement du couple TEP-TDM est une des avancées les plus importantes en termes d'imagerie oncologique. Il est évident que ces deux imageries sont complémentaires dans l'évaluation globale du cancer colorectal. Le principal intérêt du TEP est la détection des métastases à distance. Le staging T et N pourraient être largement améliorés par cet examen couplé, notamment si l'on effectue un coloscanner à l'eau, malgré quelques limitations (du fait de la captation cérébrale du FDG et des artéfacts cinétiques du foie).

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IMAGERIE DU PANCREAS : CHALLENGES ET CONTROVERSES

SELLAL Caroline, Nancy

1) intérêt de la cholangiopancréatographie IRM (CRPM) avec injection IV de sécrétine pour l’analyse des variantes anatomiques canalaires intrapancréatiques

- variante anatomique canalaire très fréquemment retrouvée : 83 % des cas (299/360 patients) dont 65 % avec une absence de canal accessoire ou un canal accessoire non abouché à la papille mineure.

- amélioration des performances diagnostiques avec la CRPM notamment dans les cas de pancréas divisum.

2) étude du coefficient de diffusion en IRM (ADC) comme marqueur pronostique dans le cancer du pancréas inextirpable

- analyse de l’ADC avant et 4 semaines après chimiothérapie pour cancer inextirpable.

- augmentation de l’ADC = amélioration de la survie. - l'ADC est donc un marqueur utile en imagerie pour les cancers inopérables du

pancréas. 3) tumeurs endocrines du pancréas et techniques d’imagerie avec injection de PdC (CT, IRM et échographie)

- pas de différence significative pour le diagnostic de tumeur endocrine fonctionnelle ou non dans chaque technique ni pour étude du caractère hypervasculaire ou de l’homogénéité de la PdC mais différence dans l’analyse du rehaussement précoce artériel.

- intérêt de coupler deux techniques pour optimiser la caractérisation tumorale entre tumeur endocrine fonctionnelle (hypervasculaire à la phase artérielle) ou non fonctionnelle (pas de rehaussement artériel précoce)

4) intérêt de la diffusion dans les cancers du pancréas inopérables au cours d'un traitement par radiochimiothérapie

- étude chez 13 patients avec un cancer du pancréas inopérable de l'ADC, de la constante de diffusion et de la fraction de perfusion avant, pendant et après un traitement par radio-chimiothérapie permettant une régression tumorale.

- augmentation significative de l'ADC et de la constante de diffusion à la fin du traitement par rapport au début ou pendant.

- ADC: possible bon marqueur prédictif dans la réponse à la thérapeutique. - nécessité d'études avec un plus grand nombre de patients.

5) intérêt de l'imagerie combinée de diffusion et perfusion pour différencier adénocarcinome pancréatique et pseudo masse inflammatoire

- étude de 20 patients sans pathologie pancréatique et de 35 patients avec des lésions pancréatiques histologiquement confirmées (20 adénocarcinomes, 12 pancréatites chroniques et 3 pancréatites auto-immunes)

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- étude des courbes de perfusion : type 1 (accroissement et décroissance rapide), 2 (accroissement lent et progressif), 3 (accroissement rapide et plateau) et 4 (accroissement rapide et décroissance lente)

pancréas normal : courbe de type 1, ADC=1,73 adénocarcinome : type 2, ADC= 1,44 pancréatite chronique : type 3, ADC=2,14 pancréatite auto-immune : type 4, ADC=1,2

- l'imagerie de diffusion et perfusion pourraient aider à différencier un adénocarcinome pancréatique d'une pseudo-masse inflammatoire dans les cas de pancréatite chronique ou auto-immune

6) les petites lésions kystiques du pancréas: incidence et variation de taille dans une large série de population

étude rétrospective de 4 463 patients de 2005 à 2010 8,8 % des patients avec au moins une lésion kystique pancréatique de moins

de 4cm 44,2 % de femme vs 55,8 % d'homme diamètre moyen des kystes de 15mm si unifocale et 16mm si plurifocale pas de différence d'âge ni de sexe significative entre lésion uni- et plurifocale suivi de kystes à 6, 12, 24 et 36mois: pas de variation significative de taille

que les lésions soient uni- ou plurifocales (discrète augmentation de taille) Au total : l'incidence de lésions kystiques pancréatiques de petite taille n'est pas faible, sans prédominance de sexe ni d'âge; il peut être proposé des contrôles sur 18-24 mois en cas de doute diagnostique même s'il n'est pas montré de variation significative en taille dans cette étude sur 36mois 7) comparaison entre IRM et Scanner avec injection de PdC (EOB-MRI et CECT) pour le diagnostic de cancer du pancréas et de métastases hépatiques

pas de différence significative entre les 2 techniques pour le diagnostic de cancer du pancréas (pas de différence significative de sensibilité et spécificité)

sensibilité plus élevée de l'IRM pour la détection de métastases hépatiques (sensibilité de 69 % vs 62 %)

limite de l'étude: pas de confirmation histologique des métastases hépatiques, nombre de sujets dans l'étude (39 patients avec un adénocarcinome pancréatique)

COLOSCANNER A L'AIR : LES MESSAGES

Marc Antoine JEGONDAY, CAEN

Première partie sur les modalités techniques de préparation et de réalisation de l’examen :

- Régime sans résidu : meilleur marquage des selles, gain de temps d’interprétation et meilleure sensibilité de l’examen. Début 48H avant l’examen avec régime liquide les dernières 24H

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- Purge : à base de PEG autant que possible, le message étant de réserver les préparations moins agressives en cas de risque de mauvaise observance ou état général altéré

- Marquage des selles avec description des divers protocoles proposés : Munich, Wisconsin, Turin, Amsterdam, Dublin, Rome…

- Passages en pro- et décubitus en coupes de 2,5 mm, scanner multi-barrettes, sens cranio-caudal, à basse dose sauf si nécessité de contraste

- Intérêt d’un passage avant l’insufflation dans le cas où l’examen est réalisé au décours proche d’une coloscopie non contributive (et donc difficile++) afin de ne pas méconnaitre une perforation infra-clinique

- Dégonfler si possible la sonde sur une des acquisitions pour ne pas méconnaitre une lésion du bas rectum

- Insufflation à la machine avec du CO2++ et intérêt des antispasmodiques ce d’autant que leurs effets secondaires sont minimes

Seconde partie sur l’interprétation :

- 2D avantages/inconvénients : plus rapide, bonne visualisation de la muqueuse (sous réserve de la qualité de l’examen), meilleure discrimination des différentes structures MAIS risque de rater un polype de petite taille

- 3D avantages/inconvénients : petits polypes+++ mais chronophage, ininterprétable en cas de mauvaise préparation. Endoscopie virtuelle bi-directionnelle chronophage d’où l’intérêt (le seul) des dernières techniques d’affichage Advanced 3D

- Lors de la lecture en 2D, systématiquement analyser l’examen dans les 3 plans ainsi que la corrélation des images en pro- et décubitus

- Intérêt de la lecture en 3D pour les patients bien préparés, sur un examen de qualité optimale, sans difficultés anatomiques… Toute interprétation jugée complexe doit se faire sur les images en 2D

- Le compte rendu DOIT mentionner les techniques de préparation et d’exécution de l’examen, l’indication, les difficultés d’examen et l’anatomie du cadre colique à préciser au gastro-entérologue ou au chirurgien, description des lésions et de leur sémiologie (ne pas oublier le rehaussement si injection et la mobilité entre pro- et décubitus), examen des structures extra-coliques

- Détection assistée par ordinateur (CAD) : gain de temps, majore la sensibilité, doit être réalisée comme une seconde lecture exclusivement

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SCANNER DE PERFUSION ET SCANNER DOUBLE ENERGIE EN IMAGERIE ABDOMINALE

JAUSSET François, Nancy

Cette séance intitulée « CT perfusion and dual energy CT in abdominal imaging » abordait d’une part les utilisations du scanner de perfusion en pathologie abdominale, principalement dans l’évaluation de la réponse thérapeutique, et d’autre part l’intérêt croissant pour les techniques de reconstructions itératives permettant de diminuer notablement l’irradiation. Les trois premières études abordaient l’évaluation de la réponse des métastases hépatiques et des CHC respectivement après chimiothérapie systémique et chimioembolisation et/ou RF. Les paramètres de perfusion semblent être de bons outils notamment le flux sanguin pour la réponse des métastases (Kim et al.). Pour les CHC, la perfusion pourrait être particulièrement intéressante pour distinguer une vascularisation tumorale résiduelle lorsque la tumeur présente une large imprégnation lipiodolée (étude de Bonaffini et al., 54 patients). Trois autres études concernaient le scanner double énergie avec un intérêt particulier pour quantifier le degré de vascularisation des tumeurs hépatiques (Kobayashi et al.) et pour réduire les artéfacts après implantation de grains d’or avant radiothérapie (Brook et al.). Le principe parait très intéressant mais ces études étaient menées sur un très faible nombre de patients. Enfin les dernières études étaient orientées vers l’utilisation des reconstructions itératives qui parait extrêmement intéressante en terme de réduction de dose, jusqu’à 50% dans l’exploration des métastases hépatiques (Xu et al.). Cette séance scientifique présentait donc deux intérêt principaux : d’une part quelques études montrant la faisabilité de la perfusion hépatique en scanner pour l’évaluation de la réponse au traitement des tumeurs, et d’autre part l’avancée très prometteuse que constituent les reconstructions itératives pour réduire l’irradiation.