ANEMİ: GENEL KAVRAMLAR ve KLİNİK YAKLAŞIM

Dr. Yahya Büyükaşık

I. TANIM, PATOGENEZ ve SINIFLAMA

ANEMİ : Hemoglobin Konsantrasyonu ya da Hematokritin Yaş ve Cinsiyet için Normal Olarak Kabul Edilen Değerlerin Altında Olması

8 0 - 1 0 08 0 - 1 0 0M e a n c e l l v o lu m e ( f L )

4 .5 - 6 .04 .0 - 5 .4R e d b lo o d c e l l s ( x 1 0 6 / l )1 3 .5 - 1 7 .71 2 .0 - 1 6 .0H e m o g lo b in ( g / d l )

4 0 - 5 43 6 - 4 8H e m a to c r i t ( % )M a le sF e m a le sT e s t

8 0 - 1 0 08 0 - 1 0 0M e a n c e l l v o lu m e ( f L )

4 .5 - 6 .04 .0 - 5 .4R e d b lo o d c e l l s ( x 1 0 6 / l )1 3 .5 - 1 7 .71 2 .0 - 1 6 .0H e m o g lo b in ( g / d l )

4 0 - 5 43 6 - 4 8H e m a to c r i t ( % )M a le sF e m a le sT e s t

Grafik ve Tablo: Gebe Olmayan, MCV ve Transferrin Saturasyonu Değerleri Normal Olan,Hemoglobinopati Dahil Olmak Üzere Bilinen Sağlık Sorunu Olmayan Binlerce Kişinin Hematokrit, Hemoglobin, Kırmızı Küre ve Ortalama Eritrosit Hacmi düzeyleri

52

SANTRFÜJ

XY

HEMATOKRİT= (Y/X) * 100

Hemoglobin Konsantrasyonu= g/dL

XXXX

ANEMİNİN NEDENLERİ

1. ERİTROSİT SAYISININ AZALMASIEritrosit Üretiminin (= Eritropoez) BozulmasıYıkımın (= Hemoliz) Hızlanması ya da Kanama

ANEMİNİN NEDENLERİ

2. HEMOGLOBİN SENTEZİNİN BOZULMASI

Proliferasyon &Maturasyon

Maturasyon

UYGUN MİKROÇEVRE1. Anatomik çevre2. Hormon & sitokinler

YETERLİ KÖK HÜCRE

HÜCRE ÇOĞALMASI için GEREKLİ HAM MADDELER

HEMOGLOBİNİZASYON için GEREKLİ HAM MADDELER

Makrofaj 120 g<<120 g

Anemi: Morfolojik SınıflamaMikrositik(Hb yapımı )

Normositik(Eritrosit yapımı ya da yıkımı )

Makrositik(Eritrosit yapımı ya da yıkımı )

• Demir eksikliği • Kronik hastalık anemisi • Megaloblastik anemi (B12-folat )

• Talassemi • Renal yetmezlik • Hipotiroidizm• Kronik hastalık anemisi • Hipotiroidizm • Kök hücre bozukluğu

(aplastik anemi, miyelodisplazi)

• Sideroblastik anemi • Kemik iliği infiltrasyonu • Karaciğer hastalığı• Kök hücre bozukluğu (aplastik anemi, miyelodisplazi)

• Hemolitik anemi (Retikülositoz)

• Erken dönem demir eksikliği • Kanama (Retikülositoz)

• Dimorfik anemi• Miyelodisplazi• Kanama

• Hemoliz• Orak hücreli anemi

Anemi: Patofizyolojik SınıflamaYapım Bozukluğu Yıkım ya

da KayıpKök Hücre Mikroçevre Ham Madde(Genetik Kod ve Besin Faktörleri)

• Aplastik anemi • Renal yetmezlik • Demir eksikliği • Akut kanama• Miyelodisplazi • Hipotiroidizm • Kronik hastalık anemisi • Hemolitik

anemiler• Viral infeksiyonlar

• Kemik iliği infiltrasyonuMalin hastalıkGranülomatöz hastalıkDepo hastalığı

• Sideroblastik anemi

• Toksin-ilaç • Kronik hastalık anemisi • B12• Folat• Talassemi

Hemolitik Anemi: Patofizyolojik Sınıflamaİmmün Olmayan İmmünEritrosite Bağlı Eritrosit DışıMembran Enzim Hemoglobin Ekstravasküler İntravasküler

Sferositoz G6PD Stabil olmayan Hb Hipersplenizm MAHA Sıcak AbOvalositoz Prüvat

KinazKardiak hemoliz Soğuk Ab

Eliptositoz P5’Naz ÜremiVb. Vb. Karaciğer hastalığı

I. KLİNİK YAKLAŞIMA. TANIYA ULAŞTIRAN BASAMAKLAR

ANEMİ

ERİTROSİTLERİNMORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ (CBC ve PY)

ÖYKÜ ve FM +

YAPIM-YIKIM DENGESİNİGÖSTEREN PARAMETRE(RETİKÜLOSİT)

PERİFERİK KAN İNCELEMELERİ:Serum Fe ParametreleriB12, folatHb elektroforezi / oraklaşmaCoombs testleriOzmotik fragiliteAsit ham-sukroz hemoliz / akım sitometriEritrosit enzimleriİdrarda hemosiderin...

TANI

TANI

KEMİK İLİĞİ İNCELEMELERİAspirasyon / Biopsi / Hemosiderin / Sitogenetik incelemeler TANI

=

=

=

1-2

3-4

5

6

SYMPTOMS of IRON DEFICIENCY ANEMIA• NO COMPLAINT:• SYMTOMS of UNDERLYING DISEASE:• SYMPTOMS / SIGNS COMMON TO ALL ANEMIAS:

PALLORDIZZINESSWEAKNESSEASY FATIGABILITYHEADACHEPALPITATIONGROWTH RETARDATIONDECREASED INTELLECTUAL CAPACITY

• SYMPTOMS / SIGNS COMMON TO ALL NUTRITIONAL ANEMIAS (IRON, B12 and FOLATE DEFICIENCIES):

GLOSSITISANGULAR STOMATITIS

• SYMPTOMS / SIGNS SPECIFIC TO IRON DEFICIENCY ANEMIA (RARE):KOILONYCHIAESOPHAGEAL WEB (MAY LEAD TO ESOPHAGEAL CANCER)PICA (EATING SOIL, CLAY, ICE –PAGOPHAGIA-, etc.)BLUE SCLERAE

GLOSSITIS (SORE MOUTH), DYSPHAGIA (ESOPHAGEAL WEB) and IRON DEFICIENCY ANEMIA = “PLUMMER VINSON” or “PETERSON-KELLY” SYNDROME

PICA, SPLENOMEGALY, GROWTH RETARDATION and IRON DEFICIENCY ANEMIA= “TAYANÇ-REIMANN-PRASSAD” SYNDROME

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 1) HİKAYE

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 2) FİZİK İNCELEME

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 3) TAM KAN SAYIMI

PARAMETRE YORUM

Hemoglobin (g/dL) Aneminin belirlenmesi

Kırmızı Küre (x 106/L) Sayı az ise eritrosit yapımı ya da yıkım-kayıp ; ise talassemi

MCV (fL) ise mikrositer; N normositer; ise makrositer

MCH (MCHC) (pg & g/dL) ise hipokrom, N ise normokrom; ise sferosit

RDW (%) ise anizositoz

MCH (pg) = Hb (g/dL) * 10 / RBC (x106/L)

MCHC (g/dL) = Hb (g/dL) * 100 / Hct (%)

MCV (fL) = Hct (%) * 10 / RBC (x106/L)

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: HEMOLİZ veya AKUT KANAMA MI, YOKSA YAPIM BOZUKLUĞU MU ?

4) RETİKÜLOSİT SAYIMI

Düzeltilmiş Retikülosit Oranı= Sayılan Oran * (Hct/45)

Retikülosit Üretim İndeksi= Düzeltilmiş Retikülosit Oranı/Düzeltme faktörü

Hematokrit Düzeltme Faktörü% 40-45 1.0% 35-39 1.5% 25-34 2.0% 15-24 2.5% 5-14 3

YorumlamaRPI < 2 Yetersiz ilik yanıtı (proliferasyon ya da inefektif eritropoez)RPI > 3 Anemiye ilik cevabı normal (hemoliz ya da kanama)Diğer Borderline

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 5) PERİFERİK YAYMA

• KAN SAYIMINDAKİ BOZUK PARAMETRELERİN TEYİDİ

• KAN SAYIMINDA SAPTANAMAYACAK BAZI ERİTROSİT ŞEKİL BOZUKLUKLARININ BELİRLENMESİ (FRAGMANTASYON, EKİNOSİT, AKANTOSİT, DİMORFİZM, TARGET HÜCRESİ, vb.)

• EŞLİK EDEN TROMBOSİT ve LÖKOSİT SAYI BOZUKLUKLARININ TEYİDİ

• ANORMAL LÖKOSİTLER (BLAST, DİSPLAZİ, HİPERSEGMENTASYON)

• SERUM DEMİR PARAMETRELERİ

• B12, FOLAT, HOMOSİSTEİN, MMA

• COOMBS (ANTİGLOBULİN) TESTLERİ

• GGK, TİT

• KEMİK İLİĞİ ASPİRASYON ve BİOPSİSİ (MORFOLOJİK DEĞERLENDİRME, SİTOGENETİK ANALİZ, DEMİR BOYAMA)

• İDRARDA HEMOSİDERİN

• RADYOLOJİK İNCELEMELER

• ENDOSKOPİK İNCELEMELER

• SCHILLING TESTİ

• ERİTROSİT YARIÖMRÜ-DALAK SEKESTRASYONU

• ...

ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 6) SPESİFİK TESTLER

                        

I. KLİNİK YAKLAŞIMA. ERİTROSİT MORFOLOJİSİNE GÖRE ALGORİTMİK YAKLAŞIM

Hipokromi yoksa (özellikle MCHC artmışsa)

sferositoz ihtimali

Etiyoloji'yi araştır

Demir eksikliği anemisi

Ferritin azalmış(Serum Fe azalmış & TDBK artmış)

Negatif Pozitif

Depo demiri boyama

TS Düşük

Hemoglobinopati

Pozitif

Alfa talassemi trait

Negatif

Hemoglobin elektroforezi

TS Normal- Artmış

Ferritin normal

Kronik hastalık anemisi

Serum Fe veya TS azalmış(Öykü uyumlu)

(Depo Fe var, ama normoblast Fe azalmış)

Sideroblastik anemi

Ring sideroblastlar

Kemik iliği aspirasyonu

Negatif

Hemoglobinopati

Pozitif

Hemoglobin elektroforezi

TS artmış

Ferritin artmış

Serum FeTDBK

Ferritin

MİKROSİTER ANEMİMCV < 80 fL

MİKROSİTER ANEMİ’DE AYIRICI TANI

Bazen yalnızca öykü ve PY tanı koydurabilirLösem i

TTP , HÜS ve diğer M AHAVb.

C oom bs tes t ler iİdra rda he m os ider inO zm otik fragi l i teEr i tros it e nz im le riHb e lek trofore zi / orak laş m a

SPESİFİK TANI

Suk roz l iz is , a s i t ha m , ak ım s itom e tri

Hem olitik a nem i Akut ka na m a

HikayeFizik incelem ePY bulguları

B ilirubin, AS T, LDH

Eritrosit üretim i artm ış

E ndokrin a nem iRena l ha sta lık a nem isi

KC ha sta lığ ı a nem isiKronik ha sta lık a nem isi

V a r

M etastaz

AM M

M yelom a/LP H

Lösem i

İnfiltrasyon H ipop lastik anem i Miye lod isp lazi D iseritropoie tik anem i

Kem ik iliğ i aspirasyonu veb iopsis i(S itogenetik ince lem e)

Yok / N orm a l

Akut faz uyandıran hastalık ?Organ bozukluğu ?

K ronik hasta lık anem isi(Ö ykü ve şüphe halinde K İ

dem ir dağılım ıdestek leyic id ir)

H ipofe rrem iNorm al ya da artm ış ferritin

E rk e n d e m ir e k s ik liğ i a n e m is iya d a

D im orfik a n e m i

Ferritin + /- B12-fo lat azlığ ı

Serum Fe, TD BKFerritin

(PY'da dim orfik anem i bulgusu varsa) B 12, folat

Eritrosit üretim i N ya da azalm ış

Periferik yaym a, retikülosit

NO RM O SİTER ANEM İ

M C V 80-100 fL

NORMOSİTER ANEMİ’DE AYIRICI TANI

C oom bs testleriİdrarda hem osiderinO zm otik frag iliteE ritrosit enzim leriH b e lek tro forezi / orak laşm a

S PES İFİK T AN I

S ukroz lizis , asit ham , ak ım sitom etri

H em olitik anem i Akut kanam a

H ikayeF izik incelem e

PY bulgularıB ilirub in, AST, LD H

Eritros it ü retim i artm ış

AlkolizmKC hasta lığıMiyelodisplaziMiyelo fitizisH ipotiro id izmKO AH

Ü retim N ya da azalm ış

R etikü losit

M egalob lastik o lm ayan

H ızlı çoğalan neoplazi

K ron ik hem oliz

Sprue

Jejenum rezeks iyonu

M alabsorbs iyon(ilaca bağlı)

Beslenm e yeterli

İn fan tlık

G ebelik

Beslenm e bozukluğu

Beslenm e yetersiz

Fola t eksik liğ i

K orozif m adde yu tm a

M ide rezeksiyonu

P ern is iyöz an em i

D üzelm e var

İleal hastalık

M alabsorbsiyon(ilaca bağlı)

B12 m alabsorbs iyonu(fam ilia l)

B alık tenyası

İB bakterileri

D üzelm e yok

IF ile Schilling testi

B 12 eksik liğ i

İlaçla r

Konjenita l m etabolikhasta lık

Eksik lik yok

Klin ik verile r ve se rum v itam in düzeyleri

M egalob lastik

Perife rik yaym a & kem ik iliğ i m orfo lo jis i

M AKROSİTER ANEM İ

MCV > 100 fL

MAKROSİTER ANEMİ’DE AYIRICI TANI

I. TEDAVİ

Demir Eksikliği Anemisinin Tedavisi• Varsa altta yatan nedenin

düzeltilmesi• Demir replasmanı (200 mg/gün

elementer demir aç karnına oral)

• Anemi genellikle 2 ayda düzelir. Ancak tedaviye demir depoları doluncaya dek (~ 6-9 ay) devam edilmelidir.

• Tedavi başarısız olursa: Yanlış tanı, ek bir anemi nedeninin varlığı, devam eden gizli kan kaybı, hasta uyumsuzluğu ve malabsorbsiyon düşünülmelidir.

Parenteral Demir İndikasyonları:• Malabsorbsiyon• Oral tedaviye intolerans• Oral tedaviye uyumsuzluk• Oral tedaviyle yetişilemeyecek

düzeyde kronik kan kaybı

(I ron-Deficiency Anemia) Occurs I f (I ron I ntake < I ron Loss)Causes of I ron-Deficiency Anemia:1. I nadequate I ron Supply:

Poor nutritional intakeMalabsorption (gastric surgery, achlorhydria, celiac disease, etc.)Abnormal transferrin f unction (congenital atransferrinemia,

autoantibodies to transferrin receptors)2. I ncreased I ron Requirements

Blood lossExtensive and prolonged mensesGastrointestinal disorders (hemorrhoids, peptic ulser, colonic cancer, etc.)Pulmonary disorders (hemoptysis, pulmonary hemosiderosis)Urologic disorders (hematuria)Nasal disorders (nose bleeds)Chronic blood donationsDialysisHookworm infestation

I ntravascular hemolysis with hemoglobinuriaParoxysmal nocturnal hemoglobinuriaCardiac valve protheses

Rapid growth (between ages 2 and 36 months, adolesance)Pregnancy and lactation

Megaloblastik Aneminin Tedavisi• B12 ve folik asit eksikliklerinin

ayırımı iyi yapılmalıdır. Yanlış tedavi tehlikeli olabilir.

• Folat replasmanı: 1-5 mg/g oral. Bu dozda malabsorbsiyon olsa bile pasif olarak kana geçer. Nadiren parenteral tedavi gerekebilir.

• B12 replasmanı: Siyanokobalamin 1000 g İ.M. 1-2 hafta her gün, sonra Hb düzelinceye kadar haftada bir, sonra ömür boyu ayda bir.

• Tedaviden hemen sonra hasta kendini iyi hisseder. Beyaz küre ve Ttrombosit günler içinde, hemoglobin ise 4-8 haftada normale gelir.

• Folat eksikliğinde sıklıkla altta yatan düzeltilebilir bir faktör vardır. Tedavi bir süre sonra kesilebilir. Ancak B12 eksikliği veganlar dışında hemen her zaman pernisiyöz anemi veya kalıcı mide-barsak sorunlarına bağlıdır. Dolayısıyla ömür boyu replasman gerekir.

• Nütrisyonel anemilerde (B12, folat, demir) tedavi yanıtı retikülosit düzeyi ile yapılabilir. Tedaviden sonra düzeyin artmasına “retikülosit krizi” denilir. Tedaviye bağlı retikülositoz demir eksikliğinde 5-10 gün arasında gözlenir. Megaloblastik anemide ise retikülositoz 2-3. ortaya çıkar ve 5-8 gün civarında maksimum düzeye ulaşır.

Anemik Hasta’da Transfüzyonun Yeri• Beta Talassemi dışında transfüzyon için bir “eşik” hemoglobin

değeri belirlemek doğru değildir.

• Eritrosit Transfüzyon Kanunu: “Transfüzyon, anemi semptomatik ve iyileştirilemez ise ya da hastanın anemiyle ilişkili klinik yakınmaları ilaçla düzelme beklenemeyecek kadar ağır ise yapılmalıdır”

65 yaşında erkek hasta acil servise yeni başlayan ve 2 gündür eforla ilgisiz olarak sık sık tekrar eden göğüs ağrısı ile başvurdu. EKG’de prekordial derivasyonlarda yaygın ST depresyonu ve T negatifliği saptandı. Kardiak enzimleri normal düzeylerdeydi. Stabil olmayan anjina pektoris tanısı konulup tedavi başlanan hastanın kan sayımında hemoglobin 9 g/dl (OEV: 73 fl) bulundu. En kısa sürede kan testleri için örnekler alınması ve takiben eritrosit transfüzyonu yapılması planlandı.

22 yaşında üniversite öğrencisi bayan halsizlik, solukluk, çarpıntı, çabuk yorulma yakınmalarıyla başvurdu. Daha evvel demir eksikliği anemisi tanısı ile birkaç kez kısa süreli oral demir replasmanı yapıldığı öğrenildi. Başvurmadan evvel Mediko’dan istenen kan sayımında hemoglobinin 5.6 g/dl olduğu (MCV: 65 fl), serum demir parametreleri ve ferritin düzeyinin ise demir eksikliği ile uyumlu olduğu görüldü. Ağır demir eksikliği anemisi için etiyolojik araştırmalar planlandı ve demir replasmanına başlandı.