1 CREMESP, 19/05/2012 Dr. Hamer Palhares Médico Psiquiatra - Camara Técnica de Psiquiatria – CREMESP UNIAD/UNIFESP Benzodiazepínicos O que todo médico.

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Slide 1 1 CREMESP, 19/05/2012 Dr. Hamer Palhares Mdico Psiquiatra - Camara Tcnica de Psiquiatria CREMESP UNIAD/UNIFESP Benzodiazepnicos O que todo mdico precisa saber? Slide 2 2 O que so Benzodiazepnicos? So medicamentos introduzidos no manejo da ansiedade a partir da dcada de 60. Atuam como moduladores alostricos, ou seja, facilitam a entrada de ons cloreto, potencializando a transmisso GABArgica. Efeito ansioltico Efeito hipntico Efeito miorrelaxante Efeito anticonvulsivante Slide 3 3 O que so Benzodiazepnicos? O potencial de dependncia ficou notrio a partir da dcada de 70 e 80. Atualmente, busca-se equilbrio na prescrio. A maioria das prescries feita por clnicos. So medicamentos seguros. O incio do tratamento pode levar a sedao matinal. Slide 4 4 Qualidades desejveis ao mdico No manejo com dependentes de BZDs: Conhecimento tcnico Perspiccia para detectar casos de dependncia Preparo emocional Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e emptico Slide 5 5 Qualidades desejveis ao mdico No manejo com pacientes dependentes de BZDs: Senso de oportunidade Diplomacia Detectar e manejar problemas subjacentes que possam fomentar a continuidade do consumo No fazer um favorzinho... Pacincia, pacincia e pacincia... Slide 6 6 Qualidades desejveis Rede de sade No manejo com pacientes dependentes de BZDs: Integrao entre os nveis ambulatorial, PSF e servios de emergncia e servios especializados. Manuteno de um registro de pacientes que fazem mal uso do servio de emergncia para conseguir receitas. Evitar repetir receitas. Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e divulgar o servio. Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes. Slide 7 7 Nveis de interveno Aconselhamento simples: possvel e desejvel parar os BZDs. Avaliao detalhada. Colher histrico completo Observar problemas subjacentes (comorbidades, alcoolismo, problemas conjugais e familiares) Sugerir atendimento psicoteraputico. Manejo de casos pouco motivados Encaminhamento ao especialista Slide 8 8 Estgios do tratamento Orientao e motivao do paciente. Retirada em si Acompanhamento e monitoramento Manuteno sem BZDs. Slide 9 9 Motivar - Alerta sobre Riscos dos BZDs Motivar o paciente para a mudana: Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre os riscos do uso continuado de BZDs: Aumento do risco de queda Interaes com outros medicamentos Piora da memria, ateno e concentrao "Anestesia emocional Risco de acidentes ocupacionais e automobilsticos Alterao da arquitetura do sono Slide 10 10 BZD e Sono POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e insnia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27 suppl.1, p.2-7. Slide 11 11 Vantagens da retirada Motivar o paciente para a mudana: Pontos positivos de parar o uso de BZDs: Melhora da cognio Economia No precisar procurar servios de sade para conseguir receitas. Pode haver uma piora da ansiedade no incio da reduo e logo na semana seguinte retirada Com o passar das semanas haver melhora gradual do humor e do sono (Vikander et. al, 2010) Obs.: Alertar para o risco de abuso de lcool! Slide 12 GABA site BZ site alcohol site barbiturate site 8-20 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA em um Indivduo No Usurio de BZD Slide 13 GABA BZ GABA 8-23 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA sob a ao do BZD, uso agudo Slide 14 13-32 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA sob a ao do BZD, uso crnico Slide 15 13-33 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA na Retirada de BZD Slide 16 16 Sndrome de abstinncia Slide 17 17 Tratamento da Dependncia Melhor mtodo: Reduo gradual. Iniciar por estabilizao da dose Procurar reduzir a dose em intervalos pr-determinados, a partir de uma negociao firme e emptica com o paciente. No estender muito os prazos. Reduzir, por exemplo, da dose a cada semana ou quinze dias. o mais seguro, prtico, econmico As ltimas redues so mais trabalhosas e podem ser mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas. Slide 18 18 Tratamento da Dependncia Alternativa 1: Reduo gradual com troca por BZD de vida longa. Estabilizar a dose. Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia passar a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomar clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a cada 3 a 4 dias). Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar reduo do BZD de vida mais longa. Slide 19 19 Tratamento da Dependncia Alternativa 2: Reduo gradual com adio de Hidroxizina 50mg. Artigo publicado na revista Encephale (1997) observou melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que receberam: Ou reduo gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25 ou 50 mg. O melhor resultado foi com: Reduo gradual + Hidroxizina 50mg/dia. Slide 20 20 Tabela de equivalncia Slide 21 21 Manuteno Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de vida sem BZDs. Recomendar atividade fsica, higiene do sono, tcnicas de relaxamento e gerenciamento de estressores. Evitar uso de estimulantes. Evitar consumo de lcool (tolerncia cruzada e fragmentao do sono). Orientar que procure tratamento imediatamente caso haja recadas. Slide 22 22 Hipnticos no BZD Teoricamente, causariam menos dependncia que os BZD. So medicamentos que surgiram na dcada de 90, cuja propaganda de que seriam hipnticos que no atuariam nos mesmos receptores BZD. No causariam dependncia, menos sintomas de rebote, menos prejuzos cognitivos, indicados no tratamento de curto prazo da insnia. Slide 23 23 E se nada der certo? Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia Referenciar o paciente para um grupo de descontinuao de BZDs. Procurar detectar comorbidades psiquitricas (em especial transtornos ansiosos e depressivos) Detectar dependncia de outras substncias psicoativas E, o mais importante: No desanimar!!! Slide 24 24 E se nada der certo? Rever a motivao do paciente. Escolher um momento mais adequado para reiniciar a tentativa de reduo gradual Observar caractersticas de personalidade Mudar o tom de abordagem Buscar o apoio da famlia do paciente Slide 25 25 Vinheta Clnica 1 Um jovem de 19 anos vem consulta pois precisa de remdios para dormir, pois tem andado muitoestressado. Relata que bancrio e trabalha intensamente durante a semana e faz faculdade noite. Bebe aos finais de semana. Nega uso de drogas. Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e checa os ltimos e-mails de amigos e trabalho. Dorme por volta das 02 e precisa acordar s 08, por isto, no pode se dar ao luxo de ficar enrolando para dormir. Toma Frontal 2mg noite, h 3 anos. Slide 26 26 Vinheta clnica 2 Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a consulta para trocar receita. Afirma que j usa este remdio h 25 anos e que o cardiologista, h 20 anos, disse que ela nunca poderia parar este remdio, de jeito nenhum. Se tenta parar, tem a sensao de que vai morrer, no dorme vrias noites, um desastre! Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem um compromisso no banco. Toma Rivotril 6 mg por noite, alm de remdios para HAS, dislipidemia. O marido alcolatra. Slide 27 27 Vinheta clnica 3 Um homem de 45 anos, comerciante, usurio de crack, maconha, tabaco e lcool, em um padro de dependncia, chega agitado ao Pronto Socorro. Exige que lhe prescrevam Dormonid para insnia, pois no conseguiu receita no Posto de Sade. Alega que o mdico estava viajando. Esto sempre em congresso e a gente que sofre! Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite, h quatro anos. Sem qualquer doenas e exame fsico normal. No h psiquiatra no servio. So 01h e 45min. Slide 28 28 Obrigado! Hamer Nastasy Palhares Alves hamerpalhares@yahoo.com.br

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