1CREMESP, 19/05/2012

Dr. Hamer PalharesMédico Psiquiatra - Camara Técnica de Psiquiatria – CREMESP

UNIAD/UNIFESP

Benzodiazepínicos

O que todo médico precisa saber?

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O que são Benzodiazepínicos?

• São medicamentos introduzidos no manejo da ansiedade a partir da década de 60.

• Atuam como moduladores alostéricos, ou seja, facilitam a entrada de íons cloreto, potencializando a transmissão GABAérgica.• Efeito ansiolítico• Efeito hipnótico• Efeito miorrelaxante• Efeito anticonvulsivante

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O que são Benzodiazepínicos?

• O potencial de dependência ficou notório a

partir da década de 70 e 80.

• Atualmente, busca-se equilíbrio na prescrição.

• A maioria das prescrições é feita por clínicos.

• São medicamentos seguros.

• O início do tratamento pode levar a sedação

matinal.

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Qualidades desejáveis ao médico

• No manejo com dependentes de BZDs:

• Conhecimento técnico• Perspicácia para detectar casos de dependência• Preparo emocional• Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e

empático

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Qualidades desejáveis ao médico

• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:

• Senso de oportunidade• Diplomacia• Detectar e manejar problemas subjacentes que

possam fomentar a continuidade do consumo• Não fazer um favorzinho...• Paciência, paciência e paciência...

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Qualidades desejáveis à Rede de saúde

• No manejo com pacientes dependentes de BZDs:

• Integração entre os níveis ambulatorial, PSF e serviços de emergência e serviços especializados.

• Manutenção de um registro de pacientes que fazem mal uso do serviço de emergência para conseguir receitas.

• Evitar “repetir receitas”.• Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e

divulgar o serviço.• Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes.

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Níveis de intervenção

• Aconselhamento simples: • É possível e desejável parar os BZDs.

• Avaliação detalhada. • Colher histórico completo • Observar problemas subjacentes (comorbidades,

alcoolismo, problemas conjugais e familiares)• Sugerir atendimento psicoterapêutico.

• Manejo de casos pouco motivados• Encaminhamento ao especialista

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Estágios do tratamento

•Orientação e motivação do paciente.

•Retirada em si

•Acompanhamento e monitoramento

•Manutenção sem BZDs.

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Motivar - Alerta sobre Riscos dos BZDs

• Motivar o paciente para a mudança:• Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre os riscos do uso continuado de BZDs:

• Aumento do risco de queda• Interações com outros medicamentos• Piora da memória, atenção e concentração• "Anestesia emocional”• Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos• Alteração da arquitetura do sono

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BZD e Sono

POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27 Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.27

suppl.1, p.2-7. suppl.1, p.2-7.

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Vantagens da retirada

• Motivar o paciente para a mudança:• Pontos positivos de parar o uso de BZDs:

• Melhora da cognição• Economia• Não precisar procurar serviços de saúde para

conseguir receitas.• Pode haver uma piora da ansiedade no início da

redução e logo na semana seguinte à retirada• Com o passar das semanas haverá melhora gradual

do humor e do sono (Vikander et. al, 2010)

• Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool!

GABA site

BZ site

alcohol site

barbiturate site

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Receptor GABA em

um Indivíduo

Não Usuário de

BZD

GABABZ

BZ

GABA

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Receptor GABA sob a ação do BZD, uso

agudo

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Receptor GABA sob a ação do BZD, uso crônico

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Receptor GABA na Retirada de BZD

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Síndrome de abstinência

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Tratamento da Dependência• Melhor método:• Redução gradual.

• Iniciar por estabilização da dose• Procurar reduzir a dose em intervalos pré-determinados, a

partir de uma negociação firme e empática com o paciente.

• Não estender muito os prazos.• Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou

quinze dias.• É o mais seguro, prático, econômico• As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser

mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas.

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Tratamento da Dependência• Alternativa 1: • Redução gradual com troca por BZD de ½ vida longa.• Estabilizar a dose. • Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o

paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia passará a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomará clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a cada 3 a 4 dias).

• Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar redução do BZD de ½ vida mais longa.

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Tratamento da Dependência• Alternativa 2: • Redução gradual com adição de Hidroxizina 50mg.• Artigo publicado na revista Encephale (1997)

observou melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que receberam:

• Ou redução gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25 ou 50 mg.

• O melhor resultado foi com: Redução gradual + Hidroxizina 50mg/dia.

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Tabela de equivalência

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Manutenção

• Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de

vida sem BZDs.

• Recomendar atividade física, higiene do sono, técnicas

de relaxamento e gerenciamento de estressores.

• Evitar uso de estimulantes.

• Evitar consumo de álcool (tolerância cruzada e

fragmentação do sono).

• Orientar que procure tratamento imediatamente caso

haja recaídas.

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Hipnóticos não BZD

• Teoricamente, causariam menos dependência que os

BZD.

• São medicamentos que surgiram na década de 90, cuja

propaganda é de que seriam hipnóticos que não

atuariam nos mesmos receptores BZD.

• Não causariam dependência, menos sintomas de

rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no

tratamento de curto prazo da insônia.

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E se nada der certo?

• Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia

• Referenciar o paciente para um grupo de

descontinuação de BZDs.

• Procurar detectar comorbidades psiquiátricas (em

especial transtornos ansiosos e depressivos)

• Detectar dependência de outras substâncias

psicoativas

• E, o mais importante: Não desanimar!!!

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E se nada der certo?

• Rever a motivação do paciente.

• Escolher um momento mais adequado para

reiniciar a tentativa de redução gradual

• Observar características de personalidade

• Mudar o tom de abordagem

• Buscar o apoio da família do paciente

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Vinheta Clínica 1• Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa de

remédios para dormir, pois tem andado muito “estressado”.

• Relata que é bancário e trabalha intensamente durante a semana e faz faculdade à noite. Bebe aos finais de semana. Nega uso de drogas.

• Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e checa os últimos e-mails de amigos e trabalho.

• Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando para dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos.

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Vinheta clínica 2

• Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a consulta para “trocar receita”.

• Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca poderia parar este remédio, de jeito nenhum.

• Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer, não dorme várias noites, “é um desastre!”

• Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem um compromisso no banco.

• Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios para HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra.

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Vinheta clínica 3• Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de crack,

maconha, tabaco e álcool, em um padrão de dependência, chega agitado ao Pronto Socorro.

• Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia, pois não conseguiu receita no Posto de Saúde. Alega que o médico estava viajando.

• “Estão sempre em congresso e a gente é que sofre!”• Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite,

há quatro anos. Sem qualquer doenças e exame físico normal.

• Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min.

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Obrigado!

• Hamer Nastasy Palhares Alves

• hamerpalhares@yahoo.com.br