060 avc1

Download 060 avc1

Post on 19-Jul-2015

126 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SUBIECTUL 60. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASCULARE CEREBRALE CONGENITALE SI DOBANDITEConf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti Patologia vasculara cerebrala include: accidente vasculare cerebrale malformatii vasculare cerebrale hemoragia subarahnoidiana hematomul intracerebral secundar efecte vasculare cerebrale secundare posttraumatice I. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Definitia unui AVC este simpla - vorbim de un deficit neurologic care are drept origine presupusa o cauza vasculara. Un AVC implica o leziune la nivelul parenchimului cu caracter temporar sau permanent si o leziune vasculara cel mai frecvent arteriala ( 90%). AVC pot fi ischemice ( 80%) sau hemoragice ( 20%). Diagnosticul trebuie sa fie rapid pentru a permite o conduita terapeutica imediata in vederea reducerii deficitului neurologic. Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine urmatoarelor probleme: tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos) teritoriul vascular interesat evantual mecanismul responsabil in cazul ischemiei ( trombotic sau hemodinamic) Pentru o mai buna intelegere a substratului lezional cu etiologie vasculara este necesara o minima cunoastere a distributiei vasculare cerebrale arteriale si venoase. Vascularizatia arteriala cerebrala este asigurata de sistemul carotidian intern si vertebro-bazilar. Cele doua sisteme prezinta constant elemente de conexiune la nivelul poligonului Willis, prin aa. Comunicante anterioare si posterioare, ceea ce face posibila suplinirea circulatiei intr-unul dintre teritorii cand una din surse isi reduce sau pierde functionalitatea. Sistemul carotidian intern are ca ramuri de distributie: - a. cerebrala anterioara - a. cerebrala medie - a. cerebrala posterioara Din punct devedere al explorarii imagistice sunt de urmarit doua aspecte: studiul structurilor nervoase, pentru a pune in evidenta rasunetul asupra parenchimului al leziunilor vasculare; studiul vascular care sa analizeze fluxul si morfologia vasculara. Explorarea structurilor nervoase cerebrale se face de prima intentie prin computer tomografie: - explorarea fosei posterioare prin cupe de 3-5mm grosime cu pas de 5mm. - explorare supra-tentoriala prin cupe de 5-10mm grosime si pas de 10mm. Modificarile elementare sunt diferite in functie de: - tipul de accident ischemic sau hemoragic - de timpul scurs de la momentul producerii accidentului. Examinarea vasculara in AVC Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesita o completare a investigatiilor in vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun, in functie de tipul accidentului si localizare, investigarea axelor vasculare supraaortice, si distributiei intracraniene a acestora. Ca tehnici curente sunt utilizate: - echografia Doppler a trunchiurilor supraaortice - angiografie conventionala - angioRM Scopul explorarilor vasculare este de a pune in evidenta existenta unei eventuale stenoze, gradul stenozei si pe cat este posibil mecanismul stenozei (tromboza, disectie). 1. Echografia Doppler poate furniza clinicianului sau chirurgului raspunsul l aurmatoarele intrebari: Exista de-a lungul axului vascular incriminat o leziune care poate explica patologia ischemica? Astfel. Se pot evidentia: - o tromboza arteriala (prin confirmarea absentei de fux) - inversarea sensului circulator intr-un vas (de exemplu in sindromul de furt subclavicular) - o stenoza arteriala (prin descrierea tomografica a placii de aterom, precum si analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei, pre- si poststenotic)

2.

fistule arterio-venoase disectia arteriala afectiuni congenitale sau vasculite neinfectioase. Care este starea celorlalte vase destinate irigarii encefalului? Care este starea retelei de supleere? Angiografia conventionala - Oricare ar fi tehnica utilizat, angiografie convenional sau numerizat, cateterism selectiv, aortografie global sau puncie retrograd, ea trebuie s permit precizarea unei ocluzii n caz de nesiguran diagnostic, s precizeze circulaia cerebral n ansamblul su i s gseasc leziunea responsabil de accidentul ischemic.

-

3. Angiografia prin IRM monitorizeaz n special fiziologia, nu anatomia.

-

Cele dou metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF i cea a modificrii de faz (spin-phase-phenomena). Angiografia prin IRM este neinvaziv i nu utilizeaz substane de contrast cu potenial toxic, dar nu ofer nc o rezoluie anatomic mai bun dect a arteriografiei cu raze X, nu asigur date secveniale asupra ratei de umplere a circulaiei cerebrale i poate prezenta un numr mare de artefacte care pot duce la confuzii majore n interpretarea imaginilor.

A. Accidentele ischemice de origine arteriala parcurg mai multe etape: Aspectul CT 1. Primele ore fara semne CT rar sunt descrise semne precoce CT o Stergerea discreta a giratiei o Stergerea diferentierii sunstanta alba-substanta cenusie in teritoriul afectat o Contrast spontan al a. Crebrale medii atunci cand ocluzia intereseaza distl cerebralamedie.

2. Faza acuta edematoasa in care aspectul dominant este edem vasogenic = hipodensitate difuza carepoate asocia efect de masa, in functie de intinderea teritoriului afectat.

3. Dupa cateva zile, teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de hipodensitate ce respecta un 4.teritoriu vascular, cu limite nete, fara efect de masa. Stadiul sechelar hipodensitatea are aspect lichidian si devine retractila. Administrarea de produs de contrast iodat nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate. devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral. In AIT examenul CT este de cele mai multe ori normal. B. AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos) presupune o infarctizare a unui teritoriu parenchimatos in cazul trombozelor sinusurilor durei mater. Aspectul CT - hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu arterial - de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic inalt. - frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu contrast cu sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului = absenta incarcarii lumenului venos - trombusul ramane hipodens in comparatie cu continutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens - semnul delta vid) Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de rutina in urgentele vasculare din doua motive: 1. accesibilitate redusa 2. valoare informativa mai mica decat a examenului CT. Cand poate fi facut axamenul IRM:

examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize endarteriale existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa existe leziuni evidentiate la examen CT. in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia lipsa de flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T1 si T2 intrasinusal, in sinusul trombozat Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T1, hipersemnal T2. C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase spontane) : aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului: a. Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect de masa si edem perihematic; b. Hematomul in rezolutie trece printr-o faza izodensa (resorbtia hemoglobinei) si apoi spre hipodensitate sechelara uneori retractila. Examenul IRM nu este un examen de prima intentie. Evolutia semnalului unei hemoragii in T1 siT2 este variabila, in functie de varsta hemoragiei: a. Stadiul acut hematomul este in izosemnal T1 si hipersemnal T2; b. Stadiul subacut hematomul este in hipersemnal T1 si T2; a. Stadiul cronic methemoblobina trece in hemosiderina => apare in hiposemnal T1 si T2, cu centru in hipersemnal T2; b. In stadiul sechelar inelul de hemosiderina persista timp nelimitat. II. MALFORMATII VASCULARE Sub genericul de MALFORMATII VASCULARE sunt reunite anevrismele, malformatiile arterio-venoase (MAV). Acest termen de malformatie vasculara nu exclude si leziunile vasculare care au alta etiologie decat cele congenitale.

1. Anevrismele: ca o definitie simpla, presupun o pierdere a paraleleismului peretilor unor artere. cea mai frecventa localizare este poligonul lui Willis etiologie: 90% congenitale

Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in cazul anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior.

Examenul de prima intentie este examenul CT nativ: - evidentiaza o formatiune izodensa, uneori cu calcificari, cu contur net, atasata cel mai frecvent poligonului Willis. Uneori poate fi pusa in evidenta prezenta unei sangerari in spatiul subarahnoidian. Examenul CT cu contrast intravenos este obligatoriu, si acolo unde este posibil este indicat efectuarea unui angioCT. Se observa incarcarea intensa, de tip vascular in faza arteriala. Prin reconstructii MIP si 3D se pot face aprecieri asupra apartenentei tipului si dimensiunilor anevrismului. Examenul IRM - in conditiile absentei sangerarii ca zone de hiposemnal T2 si incarcare intensa la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus vascular; - In prezenta sangerarii aspectul este tipic hipersemnal T1, hipersemnal T2. Angiografia prin RM este deosebit de utila in special pentru diagnosticul anevrismelor de dimensiuni mai mici si a celor din teritoriul posterior. In toate situatiile, chiar daca angioCT si angioRM sunt negative la o persoana cu hemoragie meningee, de varsta tanara, este obligatoriu examenul angiografic selectiv., 4 vase, prin metoda Seldinger.

Acest algoritm de diagnostic este util in toate cazurile in care se suspecteaza o malformatie vasculara. In cazul punerii in evidenta a leziunii nu mai este necesara continuarea explorarilor imagistice decat in situatia