INFECIILE CHIRURGICALELOCALIZATE.L. Dr. Rzvan PopescuUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -

Clasificarea infeciilorDin punct de vedere evolutiv:AcuteCronice

Dup ntindere:Limitate (abces, furuncul, hidrosadenit)Difuze regionale (celulit, flegmon, fasceit necrozant)Generalizate (septicemie, septicopioemie)

Dup profunzime:Superficiale deasupra aponevrozeiProfunde

Dup numrul germenilor implicaiMonomicrobienePolimicrobiene

Din punct de vedere etiologicInfecii specifice: TBC, actinomicozInfecii nespecificen raport cu evoluiaInfecii autolimitate (bolnavul se vindec i n absena tratamentului)Infecii severe (rezultatul tratamentului depinde de precocitatea i corectitudinea lui)Infecii fulminante (prognostic rezervat chiar i dup tratament corect condus)Dup modul de contaminarePrimitive (invazie local netraumatic pe cale hematogen sau limfatic)Secundare (dup intervenii chirurgicale sau traumatisme plgi, escoriaii)

Infeciile chirurgicale postoperatorii (SSI Surgical Site Infection)Def. infeciile ce apar n primele 30 zile postoperatorSuperficiale postincizionale (intereseaz numai tegumentul, esutul subcutanat)Profunde postincizionale (intereseaz planurile profunde)Infecii chirurgicale postoperatorii interesnd o regiune sau un spaiu anatomicInfecii chirurgicale interesnd multiple regiuni anatomice sau organe

Clasificarea infeciilor chirurgicaleAcute localizate abcesul cald- flegmonul- furunculul- hidrosadenita- limfadenita- erizipelul- celulita acut- gangrena gazoas- tetanosul - generalizate bacteriemia- septicemia- septicopioemia

Cronice formele chirurgicale de TBC, lues, micoze, actinomicoza

CELULITA ACUTDEF. infecie invaziv, difuz a esutului celular subcutanat, caracterizat clinic prin hiperemie, edem, durere, fr necroz sau supuraie.n lipsa tratamentului poate s conduc la abces.Etiologie: frecvent Streptococul -hemolitic de grup A Streptoccocus pyogenesPoarta de intrare: mici eroziuni, nepturi sau mucturiFactori de risc: pacieni diabetici, imunodeprimai, insuficien circulatorie periferic, tratament cortizonic prelungit, obezitate

CELULITA ACUTClinic:Durere spontan i la palpareHiperemie localEdem limfangit i adenopatie locoregionalGeneral: febr 38-39C, frisoane, transpiraii

Tratament general:Antibioterapie - oral (Augmentin, Eritromicin) - parenteral (Penicilina + Gentamicin)Antiinflamatorii

Tratament local:Pung cu gheaPrisnitz cu Rivanol

! Tratamentul chirurgical este contraindicat n celulita simpl

ABCESUL CALDDEFINIIE: colecie purulent acut, dezvoltat ntr-o cavitate neoformat, format din detritusuri celulare, germeni i leucocite

Abcesul are 2 componente:Cavitatea, delimitat de un pereteConinutul , reprezentat de puroi, care poate fi:Glbui, gros, cremos , fr miros n infeciile stafilocociceFluid, sero-purulent n infeciile streptocociceAlbicios, fluid, cu miros de varz acr n nfecile cu E. ColiCenuiu murdar, fetid, cu gaze n infeciile cu anaerobi

Clasificare:Superficiale accesibile examenului clinicProfunde organele interne

n raport cu topografia:Mamare, perianale, pilonidaleCauze:Germeni piogeni (singuri sau n asociaie):StafilococStreptococPneumococE. ColiAnaerobi

ClinicSemne generale:Febr (39 C 40 C)FrisonCurbatur AnorexieInsomnieAstenie fizic i psihic

Semne locale:Semnele inflamaieiFaza supurativ (24-72 h de la debut) : tensiune dureroas i fluctuena semnific colectarea puroiului

Abcesele profunde evolueaz cu semne generale + semne din partea organului afectatParaclinic: leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescutn abcesele profunde investigaii imagistice suplimentare: echografie, CT, RMN, radiografie clasic

TratamentLocal:Perioada inflamatorie (primele 24 h) revulsie localLa abcedare strict chirurgical:IncizieDebridareToaletare cu substane antisepticeDrenajPansamente sistematice

General:Analgetice + sedativeAntibiotice, antiinflamatoriiSusinerea strii generale (dac este cazul)

Pentru abcesele profunde drenaj percutanat sub ghidaj echografic sau tomografic- interventie chirurgicala

FLEGMONULDEFINIIE: inflamaia acut a esuturilor celulare subcutanate caracterizat prin necroza esuturilor atinse i tendina la difuziune. Frecvent n zone bogate n esut adipos

Etiologie: streptococul, cel mai frecvent (piogen, viridans sau faecalis), stafilococul auriu, dar i ali coci, unii anaerobi sau chiar asocieri ale acestor germeni

Poarta de intrare: escoriaii, plgi punctiforme sau contuze, injecii, nepturi de insecte.

Factorii favorizani: tare organice ca diabetul, insuficiena renal, insuficiena cardiac, neoplazii, obezitateaetilismulnerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie

Clinic Faza de invazie (1-2 zile): semne generale dominante (febr, frisoane, anorexie), local: edem, hiperemie, placarde livide

Faza inflamatorie (2-4 zile): stare general alterat, local dureri intense cu caracter pulsatil, zone fluctuente, flictene sero-sanghinolente, ncepe necroza tisular i formarea puroiului

Faza de necroz (5-6 zile): proces supurativ extensiv cu necroza pielii i eliminarea de secreii fetide, poate invada musculatura, tendoanele, pereii vaselor; fr tratament conduce la oc toxico-septic

Faza de reparaie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri, cicatrizare lent i vicioas

TratamentPROFILACTIC:Tratament corect al plgilorRespectarea asepsiei i antisepsiei

MEDICAL:Local:Pansamente revulsiveImobilizareGeneral:AntibioterapieSusinerea strii generaleVaccinare nespecific

CHIRURGICAL:Incizii largiDebridareExcizie sfaceluriLavaj abundent cu soluii antisepticeDrenaj

Evoluie

supraacut, spre agravare i chiar deces

vindecare lent cu cicatrizri vicioase

Complicaii: Locale: necroza esuturilor, hemoragiiRegionale: artrite, osteite, pleureziiGenerale: metastazri septice pulmonare/cardiace, oc toxico-septic, septicemii

Forme anatomo-cliniceFlegmon fesierFlegmon ischio-rectalFlegmon perinefreticFlegmon retroperitonealFlegmon al planeului bucal

FURUNCULULDEFINIIE: Infecie cutanat circumscris, necrozant a foliculului pilo-sebaceu

Localizri frecvente: regiunea fesier, anogenital, axil, membre, fa

Cauze:

Determinante:Stafilococ auriu

Favorizante:Igien precarIritaia pieliiAcneeaDiabetAlcoolismSurmenajDenutriie

Evoluie Iniial (24-48 h):Tumefacie roietic pruriginoas, centrat de un fir de prPustula subepidermic

Dup 3-4 zile pustula difuzeaz profund cuprinde:glanda sebacee foliculul pilos

Pustula se deschide bourbion (zon de necroz profund) se elimin n 2-3 zile crater cicatrizare

Tot ciclul evolutiv 10-12 zile

Clinic Semne generale:Febr 38-39 CFrisoaneCefalee + anorexie

Semne locale:Durere (arsur)PruritTumefacie pustul epidermic crater (prin eliminarea burbionului)

Semne regionale:limfangitadenit

Tratament Tratamentul etiologic antibioterapie antistafilococic (oxacilin, cloxacilin, eritromicin, cefalosporine)

Tratamentul chirurgical incizie cu evacuarea complet a burbionuluiPansamente umede cu soluii antiseptice, meaj

Furunculul feei - singurul care se trateaz conservator

Furunculul antracoid incizie larg, n cruce

Forme anatomo-cliniceFurunculoza apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule n aceeai zon sau n zone diferite, n stadii diferite de evoluie

Furunculul antracoid (carbuncul):Infecie profund, necrozant, care afecteaz un grup de foliculi pilosebacei adiaceni i care dreneaz la suprafa prin mai multe puncteClinic:Stare general alteratLocal:Tumefacie (placard)PustuleCratere multipleUlceraie centralCicatrice vicioas

HIDROSADENITADEFINIIE: infecie stafilococic a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilareAlte localizri: perianale, perineale i periareolare

Caracteristici:Infecie mai profund n dermNu este centrat de fir de prNu conine leziune necrozant (burbionul)Clinic:Debut: tumefacie dermic, roie, dureroas, durStare:FistulizareImpoten funcionalTendin la recidivTratament:Iniial (24 h) revulsie localChirurgical:Incizie, toaletmeajpansament

ERIZIPELULDin gr. Erusipelas (erusi rou, pelas piele)Boal infecto-contagioas produs de streptococul beta-hemolitic (grup A), manifestat clinic printr-o dermit

Cauze:Determinante streptococ beta-hemolitic

Favorizante:Escoriaii tegumentarePlgi:AccidentaleChirurgicaleDiabetImunitate sczut

CLINICIncubaia 3-5 zile prodroame:CefaleeGreuriAstenieDebut brusc, violent:Febr 39-40 CFrison solemnStare:Temperatur ridicat 40 C n platouTahicardieOligurieAstenieLocal:Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee uor ridicate (burelet marginal)Adenopatie locoregionalPerioada de vindecare:Semnele generale diminua treptatLocal bureletul dispare

TRATAMENTPROFILACTIC:Tratament corect al plgilorIgien local

MEDICAL:Antibiotice penicilinAnalgetice

CHIRURGICAL:Pansamente umedeIncizii in fazele de abcedare

LIMFANGITA ACUT inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice determinat de inocularea de germeni patogeni printr-o plag aparent simpl

Cauze:Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococPoate nsoi orice infecie local sau regionalFactori favorizani: diabet, imunodeprimai, corticoterapie ndelungatClinic:Semne generale (ale infeciei pe care o nsoete):Febr 38-40 CFrisonAlterarea strii generaleDurere localSemne locale n funcie de forma anatomo-clinic

Forme evolutiveLimfangita reticular - afecteaz vasele mici din piele; clinic apar linii roii n jurul focarului inflamator

Limfangita troncular sunt prinse vasele limfatice mai mari; clinic linii roii ca plesnitura de bici ce se ntind de la focarul de infecie la grupele ganglionare regionale; semne generale importante: febr, frison, alterarea strii generale.

Tratament tratament profilactic, printr-un management corect al plgilor nepate

curativ local, comprese cu antiseptice i topice antiinflamatorii, asociate cu antibioterapie pe cale generalTratament antiinflamator, antialgicComplicaii: bacteriemie, septicemie, n special n cele determinate de streptococ beta-hemolitic

ADENITELE ACUTEInflamaia acut a nodulilor limfaticiApare de obicei n evoluia limfangitei tronculare

Forme anatomo-clinice:

ADENIT ACUT

ADENIT SUPURAT

ADENOFLEGMONUL

Adenita acutCLINIC:

Afecteaz unul sau mai muli ganglioni

Dureri locale

Tegumente normale

Palpare noduli de consiten crescut, dureroi, mobilitate diminuat

Semne generale de infecie

Adenita supurat apare n evoluia unei adenite acute

CLINIC:Ganglion marit de volum

Tegumente hiperemice

Fluctuen

Semne generale accentuate

Tratament PROFILATIC tratament corect al plgilor i flegmoanelor

MEDICAL (adenit):AntibioticeRevulsie localAnalgeticeTratare corect a porii de intrare

CHIRURGICAL (adenoflegmonul):InciziiDebridriMeajDrenaj

GANGRENA GAZOASADEFINITIE: infecie necrozant a esuturilor moi, dat de germeni anaerobi sporulai, care determin o gangren extensiv cu producerea de gaze i o toxemie grav care poate evolua spre existus n absena unor msuri terapeutice corespunztoare.

Clostridium perfringens

descris iniial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) i Pirogoff (1864)Factori favorizani: plgi contuze, arsuri, degerturi, fracturi deschise, avort septic, intervenii pe colon i rect

Forme etiologicegangrena gazoas posttraumatic (plgi contuze, plgi vasculare mari, plgi cu inocularea n plag de corpi strini)

gangrena gazoas postchirurgical (intervenii chirurgicale pe tubul digestiv, manevre urologice, supuraii perianale, arsuri ntinse suprainfectate)

Clostridium perfringens produce infecii de tip invaziv: mionecroz i gangren gazoas datorit toxinelor cu efect necrozant i hemolitic; ca urmare a proceselor fermentative are loc producerea de gaze.

Debut brusc dup 24-72 h de la contaminare: alterarea strii generale, tahicardie, agitaie

Perioada de stare: febr, frisoane, apariia ocului toxico-septic; local: edem intens, piele lucioas, palpator crepitaii datorit prezenei gazelor; flictene cu coninut serosanghinolent, secreie maronie cu miros fetid

TratamentTratamentul generalcombaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal)oxigenoterapie hiperbarseroterapia antigangrenoasantibioterapia (Penicilina G n doze mari iv, Cloramfenicolul, Metronidazolul sau asocieri)

Tratamentul chirurgical debridarea ampl i precoce (cu excizii ale tuturor esuturilor necrotice; incizii largi, n axul membrului i lavaj abundent cu ap oxigenat; uneori se impune amputarea unei extremiti sau a unei poriuni din peretele abdominal sau toracic)

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste de-a lungul fasciilor;

Etiologie polimicrobiana (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis);

La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii, etilism, diabet, infectii sistemice cronice);

Poarta de intrare traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii), interventii chirurgicale.

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)Semne si simptome: semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva, fulminanta;alterarea starii generale (febra, insuficiente de organ, soc toxicoseptic);mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.

Tratamentul generalcombaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal)oxigenoterapie hiperbarantibioterapia cu spectru larg

Tratamentul chirurgical debridarea ampl i precoce (cu excizii ale tuturor esuturilor necrotice; incizii largi, n axul membrului i lavaj abundent cu ap oxigenat; uneori se impune amputarea unei extremiti sau a unei poriuni din peretele abdominal sau toracic).Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

TETANOSULEtiologie: Clostridium tetanibacilul se gaseste sub form sporulat la suprafaa pmntului i n profunzime, pn la 30 cmEtiopatogenie plgile murdrite cu pmntplgile anfractuoaseplgile nepateintervenii chirurgicale pe colon, rect, organe genitale, postavort sau la nou-nscut ulcere varicoase plgile bucale dup extracii dentarearsurile, degerturile, fracturile deschiseinjecii

Clinic perioada de incubaie 1-60 zile, n medie 6-10 zile; local apare senzaia de arsur la nivelul plgii si exteriorizarea de secreii purulente

perioada de stare apare contractura tonic urmat de contracturi clonice paroxistice foarte dureroase, produse de diferii stimuli (lumin, zgomote, cureni de aer, etc.)este perioada n care se pune diagnosticul cu uurin, mai ales prin poziiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca o scndur), emprostotonus (poziia ftului n uter), pleurostotonus (ncurbat lateral)

Bacteriemia prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia sanghin, fr a determina clinic boala

poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase

pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison

Septicemia Definitie: forma de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie grav, dar fr o localizare organic i caracterizat prin existena unui focar septic unde germenii se nmulesc i de unde sunt deversai n circulaia general, prezena persistent a germenilor n snge, posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu mortalitate mare.Etiologie ntreaga gam de coci, bacili sau fungi patogeni

Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.