CARDIOVERSIA ELECTRICA Dr. Laurentiu Lucaci PRINCIPII 1. Orice aritmie cardiaca poate diminua debitul cardiac. In acest caz, restabilirea

ritmului sinusal permite normalizarea debitului cardiac. 2. Exista trei moduri de restabilire a ritmului sinusal : a) spontan ; b) farmacologic

(folosind medicamente antiaritmice) si c) electric +/- antiaritmice. 3. Odata restabilit ritmul sinusal, nu exista garantie absoluta pentru mentinerea sa. Cu

cat aritmia redusa a fost mai recenta, a survenit pe un cord aparent normal, numarul factorilor favorizanti / precipitanti extracardiaci a fost mai redus, iar modul de restabilire a ritmului sinusal a fost mai simplu (spontan si nu farmacologic, sau farmacologic, dar fara ajutorul socului electric), cu atat sansa mentinerii ritmului sinusal (RS) pe termen lung este mai mare. Dimpotriva, cu cat aritmia redusa a fost mai veche, a survenit pe un cord cu multe anomalii structurale, numarul factorilor favorizanti / precipitanti a fost mai mare, iar modul de obtinere a ritmului sinusal a fost mai dificil (electric si nu farmacologic, sau farmacologic si nu spontan), cu atat sansa mentinerii RS pe termen lung este mai mica.

4. Exceptand reducerea spontana a unei aritmii, modurile farmacologic si electric de reducere prezinta atat beneficii, cat si riscuri proprii. Beneficiul este insasi restabilirea ritmului sinusal. Riscul propriu al interventiei este provocarea unei noi aritmii (= risc proaritmic), eventual mai grava decat cea tratata. Avand in vedere punctele 3 si 4 de mai sus, decizia de a trata o aritmie este rezultatul raportului intre risc si beneficiu.

5. Socul electric poate provoca el insusi aritmii ventriculare, daca este eliberat in perioada electrica vulnerabila a ventriculilor si anume pe panta descendenta a undei T. Pentru a minimiza acest risc proaritmic, socul electric trebuie aplicat atunci cand toate fibrele ventriculare sunt aliniate cel mai bine la acelasi potential electric. Momentul optim de aplicare este momentul depolarizarii ventriculare. Prin urmare, pentru a avea risc minim, socul electric trebuie sincronizat cu complexul QRS. Orice aplicare a socului electric sincrona cu complexul QRS se numeste CARDIOVERSIE ELECTRICA si reprezinta singura modalitate permisa de aplicare pentru reducerea tahiaritmiilor care au complexe QRS. Singurele aritmii in care sincronizarea nu este posibila sunt fibrilatia ventriculara si asistola, deoarece aici nu exista complexe QRS ; pe de alta parte, in fibrilatia ventriculara sincronizarea nu mai reprezinta o necesitate, intrucat ceva mai rau decat fibrilatia ventriculara nu se mai poate intampla, iar in asistola socul electric nu trebuie administrat intrucat, teoretic, o perpetueaza. Aplicarea nesincronizata a socului electric se numeste DEFIBRILARE si se realizeaza doar in cazul fibrilatiei ventriculare.

6. Din punctul de vedere a locului de aplicare a socului electric, el poate fi EXTERN (la suprafata toracelui) si INTERN (direct pe epicard, dupa deschiderea toracelui). Modalitatea cea mai folosita de aplicare este socul electric extern sincronizat.

7. Principiul restabilirii ritmului sinusal prin socul electric este urmatorul : curentul electric introdus este suficient de intens pentru a depolariza tranzitoriu si omogen toate fibrele miocardice intalnite in cale. Rezulta o nivelare electrica a miocardului, un efect de tavalug . Dupa un interval de latenta, celula pacemaker care isi revine cel mai repede din ameteala (= overdrive suppresion ) preia

conducerea electrica a unei inimi ordonate electric . De obicei, nodul sino-atrial este primul care isi revine, astfel incat rezulta ritmul sinusal.

8. Exista aritmii care predispun / accentueaza tendinta la tromboza intracardiaca. Exemplul clasic este fibrilatia atriala, care predispune la tromboza intra-atriala (cel mai frecvent in urechiusa stanga). Flutter-ul atrial este considerat in prezent a avea un risc trombogen comparabil cu cel al fibrilatiei atriale. Deoarece, pe langa riscul emboliilor spontane, restabilirea RS (prin soc electric +/- antiaritmic) si, implicit, a contractiilor eficiente ale atriilor poate mobiliza trombii eventual existenti, anticoagularea este absolut necesara o perioada de timp atat inainte, cat si dupa cardioversia oricareia dintre aceste doua aritmii.

9. Rolul medicamentului antiaritmic este de a micsora probabilitatea recidivei aritmiei, iar pretul platit pentru acest beneficiu imperfect este introducerea de efecte secundare. Nu exista antiaritmic ideal.

10. Contraindicatiile absolute ale cardioversiei electrice sunt starile in care socul electric (chiar sincron) prezinta risc major de provocare a unei tulburari de ritm cardiac mai grava decat cea tratata. Exista doua mari categorii de stari care reprezinta contraindicatii absolute :

Incapacitatea sistemului cardiac de automatism si conducere de a genera si conduce corect impulsul electric. In acest caz, dupa socul electric, fie nodul sino-atrial nu produce impuls, fie nodul atrio-ventricular nu-l poate conduce. In primul caz rezulta asistola, iar in cel de-al doilea bloc atrio-ventricular de grad II sau III. Cauzele acestor stari sunt : BOALA NODULUI SINUSAL, BLOCUL ATRIOVENTRICULAR, PERICARDITA CONSTRICTIVA (in care nodul sinusal este adeseori tocat marunt, sub forma de taitei de catre placile epicardice calcificate).

DIGOXINUL : socul electric aplicat unui pacient digitalizat poate induce aritmii VENTRICULARE refractare la urmatoarele socuri electrice. Din acest motiv, administrarea socului electric (cel putin cu energie mare) la pacientul digitalizat cronic este interzisa.

11. Contraindicatiile relative ale cardioversiei electrice sunt starile in care fie aplicarea socului electric nu are efect, sau aritmia va recidiva imediat sau frecvent, fie restabilirea RS prezinta risc embolic suplimentar :

Dilatarea majora a atriului stang sau a ventriculului stang ; Diselectrolitemiile (in special potasiul) ; Tireotoxicoza netratata ; Cardiomiopatia alcoolica ; Vechimea tahiaritmiei ( > 1 an) ; Trombi intraatriali documentati ; Lipsa compliantei pacientului la tratamentul antiaritmic sau anticoagulant

(eventual necesar temporar, in cazul intentiei de conversie a unei fibrilatii atriale sau a unui flutter atrial).

12. Indicatiile cardioversiei electrice sunt : Urgenta : orice tahiaritmie cu prognostic vital (= care produce sincopa,

hipotensiune, dispnee, angina), inclusiv in cadrul infarctului miocardic acut ; fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu frecventa ventriculara mare, asociate

sindromului WPW ; tahicardia ventriculara cu puls prezent, refractara la antiaritmice ;

Urgenta relativa : fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu debut cert < 24 ore, chiar in absenta deteriorarii hemodinamice, intrucat odata cu trecerea timpului creste probabilitatea formarii trombilor intraatriali. Daca fibrilatia / flutter-ul atrial nu au fost reduse in primele 24 48 ore de la debut, atunci indicatia conversiei de urgenta se transforma in indicatie electiva ;

Electiva : orice tahiaritmie in afara cazurilor de mai sus. REALIZAREA CARDIOVERSIEI ELECTRICE ELECTIVE 1. Respectarea contraindicatiilor absolute. 2. Consimtamantul pacientului. 3. Corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice (hipokaliemie, hiperkaliemie,

hipomagneziemie, hipocalcemie) si acidobazice (acidoza metabolica), tratamentul insuficientei cardiace, al hipertensiunii arteriale, al tireotoxicozei, abstinenta de la alcool (cel putin doua luni inaintea conversiei) = inlaturarea macar in parte a contraindicatiilor relative.

4. In tahiaritmiile supraventriculare cu risc tromboembolic (fibrilatia atriala, flutter-ul atrial), tratamentul anticoagulant oral (cu acenocumarol = Trombostop (1 cp = 2 mg), Sintrom (1 cp = 4 mg), sau cu warfarina (Marcumar (1 cp = 3 mg)) este obligatoriu, are drept tinta obtinerea si mentinerea INR la valori cuprinse intre 2 si 3 si este inceput cu 3 saptamani inaintea cardioversiei si continuat cel putin 4 saptamani dupa obtinerea ritmului sinusal. Fibrilatia / flutter-ul atrial asociate valvulopatiilor inimii stangi necesita tratament anticoagulant, fara exceptie. Pentru fibrilatia / flutter-ul atrial care apar in absenta unei valvulopatii stangi, exista o multime de elemente clinice care sunt numite factori de risc tromboembolic si anume: doi majori: antecedente personale de accident vascular cerebral embolic / AIT / embolie sistemica, varsta > 75 ani si sase minori: insuficienta cardiaca / disfunctia ventriculara stanga sistolica (FEVS < 40%), hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, boala vasculara (infarct miocardic / arteriopatie periferica / placa aortica), varsta intre 65 si 74 ani si sexul feminin. Prezenta oricaruia dintre factorii de risc din multimea de mai sus impune obligativitatea tratamentului anticoagulant, in cadrul pregatirii pentru cardioversia electiva. Fibrilatia atriala non-valvulara poate fi convertita electiv fara tratament anticoagulant, numai in absenta tuturor factorilor de risc mentionati, dar acest caz reprezinta mai degraba exceptia si nu regula. Observatie: in cazul cardioversiei de urgenta, acest paragraf dispare.

5. Intreruperea tratamentului digitalic (daca acesta exista anterior): cu cel putin 5 zile in cazul digitoxinei si cu cel putin 24 ore inaintea cardioversiei, in cazul digoxinului (vezi riscul aplicarii socului electric la pacientul digitalizat). Daca intreruperea digoxinului determina cresteri prea mari ale frecventei ventriculare, in intervalul de asteptare pana la cardioversie, atunci controlul acesteia se obtine cu betablocant sau verapamil.

6. Incarcarea cu antiaritmic, astfel incat SEE sa fie aplicat in momentul unei concentratii plasmatice a antiaritmicului suficient de mari, pentru a mentine RS dupa conversie. Propafenona, flecainida si sotalolul au incarcare rapida, astfel incat inceperea administrarii lor se poate face si in ziua imediat precedenta cardioversiei. Dimpotriva,

amiodarona se incarca lent. De aceea, administrarea ei trebuie sa inceapa odata cu tratamentul anticoagulant oral.

7. Pacientul nu consuma lichide sau alimente solide, cu cel putin 6 ore inaintea cardioversiei.

8. Verificarea echipamentului de resuscitare cardiorespiratorie; verificarea seringilor pre-umplute cu medicamente de necesitate: atropina, xilina.

9. Pacient in decubit dorsal. ECG de control, in 12 derivatii, inainte de cardioversie; monitorizare ecg (se alege derivatia in care se observa cel mai inalt complex QRS si cea mai scunda unda T, pentru sincronizarea corecta a SEE); masurare TA; linie de acces venos la bratul pacientului de partea opusa celei la care se afla doctorul care va realiza conversia (cu perfuzie cu glucoza 5% sau ser fiziologic, in asteptare); oxigen pe sonda nazala 2-4 litri / minut (cu traductor de saturatie a oxigenului, plasat pe un deget).

10. Ramanerea pacientului in decubit dorsal (pentru aplicarea socului in directia baza inimii varful inimii) sau asezarea sa in decubit lateral (in cazul in care se alege aplicarea socului in directie postero-anterioara). Nu exista argumente definitive in favoarea eficientei mai mari a uneia dintre pozitiile de aplicare a padelelor fata de cealalta. In caz de ineficienta a socurilor electrice cu padelele aplicate intr-una dintre pozitii, se poate relua procedura, cu padelele in cealalta pozitie. Teoretic, in pozitia postero-anterioara a padelelor, o portiune mai mare a inimii se afla in calea fluxului de curent electric. In plus, pozitia postero-anterioara este in mod clar recomandata, atunci cand pacientul care urmeaza a primi socul electric este deja purtator de stimulator cardiac permanent, cu generatorul implantat in buzunarul retropectoral drept, caz in care, pentru a feri generatorul din calea socului electric, cardioversia se va realiza cu padelele in pozitie postero-anterioara. Sedarea pacientului (midazolam fiole 1 ml sau 3 ml sau 10 ml (5 mg/ 1 ml ); fiole 2 ml sau 5 ml (1 mg/ 1 ml): 5-10 mg i.v. cu cateva minute inainte de conversie sau propofol fiole 20 ml 1%/ flacoane 50 ml 1% / flacoane 100 ml 1% = 10 mg/1 ml, flacoane 50 ml 2% = 20 mg/ 1 ml, administrare 20 40 mg intravenos in 10 secunde).

11. Comutarea defibrilatorului pe pozitia SINCRONIZAT. Selectia nivelului de energie dorit. De obicei, tahiaritmiile cu grad inalt de organizare a activitatii electrice (TPSV, flutter-ul atrial, TV) raspund la energii mici (50-100 J), in timp ce tahiaritmiile cu grad redus de organizare a activitatii electrice (fibrilatia atriala, fibrilatia ventriculara) raspund doar la energii inalte (200-400 J). Observatie: tratamentul electric al fibrilatiei ventriculare se numeste DEFIBRILARE (vezi paragraful nr. 5 al principiilor).

12. Ungerea padelelor cu gel conductor (nu in cantitate foarte mare, intrucat in acest caz exista inconvenientul alunecarii padelelor pe torace, in timpul aplicarii lor ferme) si intinderea omogena, in strat subtire, a gelului, pe toata suprafata activa a padelelor (pentru a mari aria fluxului curentului electric eliberat pacientului si a limita leziunile termice secundare concentrarii curentului pe o arie conductoare mica). Verifica inca o data conectarea pacientului la monitor si activarea butonului de sincronizare.

13. In cazul in care a fost aleasa pozitia anterioara baza-varf, aplica ferm padelele pe toracele pacientului, cu electrodul negativ in pozitie subclaviculara dreapta, iar cel pozitiv la apex. Ai grija ca gelul sa nu se scurga intre padele, putand genera un scurt-circuit la suprafata toracelui, caz in care socul electric nu va intra in pacient, fiind

inutil (cu eventual risc de deteriorare a defibrilatorului). In cazul in care a fost aleasa pozitia postero-anterioara, electrodul negativ este aplicat interscapular, iar cel pozitiv pe stern, pacientul fiind asezat in decubit lateral.

14. Inainte de descarcarea SEE, asigura-te ca nimeni (INCLUSIV TU) nu atinge pacientul sau patul. Priveste pentru ultima data conectarea pacientului la monitor si activarea sincronizarii. (Eficienta socului este mai mare daca este eliberat la sfarsitul expirului, dar acest lucru este dificil de obtinut in cazul pacientului sedat). Apasa ferm padelele si descarca socul.

15. Dupa conversie, urmeaza o pauza electrica, sau o bradicardie tranzitorie, ale caror durate nu depasesc, in mod normal, cateva secunde. Daca pauzele / bradicardia sunt amenintatoare / persistente, administreaza imediat atropina 1 mg i.v. Daca dupa conversie apar ESV complexe (frecvente / grupate / polimorfe) sau TV, administreaza imediat xilina 50 100 mg i.v.

16. Verifica TA, frecventa cardiaca (si pulsul radial) si respiratia pacientului. Depresia tranzitorie a centrului respirator, in urma sedarii, este posibila, motiv pentru care pacientul va fi supravegheat pana se trezeste. Actiunea propofolului are durata mai scurta decat a midazolamului.

17. Daca primul SEE nu a dat rezultat, iar pacientul nu este bradicardic, se mai pot aplica 1-2 SEE, cu energii progresiv mai mari, la intervale de cate 2-3 minute. Daca rezultatul primului SEE este o bradicardie semnificativa (fie sinusala, fie cu alta origine a impulsului electric), administreaza atropina si nu mai administra nici un soc electric (probabil exista boala de nod sinusal si / sau bloc atrioventricular de grad cel putin II de care n-ai stiut anterior sau doza antiaritmicului a fost excesiva).

18. ECG de control dupa cardioversie (in 12 derivatii), cu masurarea frecventei cardiace si a intervalelor PR, QRS si QT. In oricare dintre situatiile: bradicardie sinusala < 55 / minut, PR > 0.20 secunde, alungirea duratei QRS, alungirea intervalului QT cu peste 25% fata de durata normala pentru frecventa cardiaca, doza zilnica a antiaritmicului va fi redusa. Monitorizare timp de cateva ore in unitatea de terapie intensiva.

Dr. Laurentiu Lucaci