03.034 indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia

4
1442 Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 82 Pruebas rutinarias de coagulación La realización de 4 pruebas de rutina, recuento de plaquetas, tiempo de hemorragia (TH), tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), permite diferenciar los defectos de la hemostasia primaria de aquellos que afectan a la formación de fibrina. Los dos primeros mi- den la integridad de la hemostasia primaria y los otros dos la hemostasia secundaria. Siguiendo esta metodología es difícil que no pueda alcanzarse un diagnóstico correcto en un pa- ciente con una diátesis hemorrágica de origen hematológico. Con escasas y notables excepciones, la normalidad de estas 4 pruebas excluye la existencia de una diátesis hemorrágica sistémi- ca. Las técnicas más específicas se deben realizar a continua- ción de las pruebas de rutina cuando una o más de ellas son anormales o cuando, aun siendo normales, la historia clínica hace sospechar la existencia de una coagulopatía sistémica inusual. Excepcionalmente, cuando hay historia familiar co- nocida de un defecto heredado concreto, el estudio puede di- rigirse directamente a la búsqueda específica de dicho defec- to, sin necesidad de realizar previamente las 4 pruebas de rutina citadas. El laboratorio de coagulación es esencial para asegurar el diagnóstico de las alteraciones hemorrágicas, ya que apor- ta una descripción cualitativa y cuantitativa de la anomalía. Habitualmente se piensa que la intensidad clínica del proce- so está en relación directa con la evaluación de laboratorio; sin embargo hay enfermos que tienen clínica leve o mode- rada con déficits graves y en otros casos ocurre justo lo con- trario. Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que las muestras de sangre obtenidas para realizar estudios de coa- gulación deben ser extraídas siempre por venopunción lim- pia y nunca de catéteres venosos, ya que los resultados pue- den alterarse por la presencia de heparina y, también, por un efecto dilucional por mezcla de la sangre con los sueros que se estén inyectando a través del catéter. Exploración de la hemostasia primaria Debe iniciarse con la realización de dos técnicas de rutina, el recuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia. Recuento de plaquetas Es imprescindible para descartar la existencia de una trom- bopenia que es la causa más frecuente de alteración de la he- mostasia primaria, aunque es preciso tener en cuenta que, en ocasiones, no hay una buena correlación entre el número de plaquetas y la presencia de hemorragias. Ante el hallazgo de una trombopenia (fig. 1) es necesario examinar el frotis de sangre periférica, ya que la existencia de anomalías del tamaño plaquetar, presencia de esquistocitos o evidencia de pseudotrombopenia, pueden aportar las claves para dirigir la evaluación futura de estos enfermos. La revi- sión del frotis de sangre periférica puede aportar las claves para descubrir el tipo de defecto en algunas trombopatías, como ocurre en el síndrome de la plaqueta gris o en el sín- drome de Bernard-Soulier. La seudotrombopenia puede producirse por: extracción inadecuada de la muestra, plaque- tas gigantes, satelitismo plaquetar, aglutinación plaquetar PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia E. Rocha Hernando, J. Feliú Sánchez, M.P. Sánchez Antón y R. Lecumberri Villamediana Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. Introducción .......................................................................................................................................................... El uso de pruebas hemostáticas de rutina de laboratorio permite clasificar inicialmente un cuadro hemorrágico como una alteración de la hemostasia primaria o secundaria. De en- trada se valoran 4 pruebas de rutina: recuento de plaquetas, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado. La valoración de los mismos mediante diferentes algoritmos permite hacer una aproxima- ción diagnóstica, siendo necesario utilizar posteriormente téc- nicas más específicas para alcanzar un diagnóstico concreto. Una vez que la historia clínica, siguiendo la metodología que hemos comentado en el “Protocolo diagnóstico de las diá- tesis hemorrágicas”, ha demostrado la posibilidad de que exis- ta una alteración hemorrágica, es necesario usar el laboratorio para poder confirmar y establecer un diagnóstico concreto. ........................................................................................................................................................................................... Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Upload: felipe-ismael-burgos-becerra

Post on 23-Dec-2015

7 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

mi

TRANSCRIPT

Page 1: 03.034 Indicaciones y Valoración Clínica de Las Pruebas Analíticas de Hemostasia

1442 Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 82

Pruebas rutinarias de coagulación

La realización de 4 pruebas de rutina, recuento de plaquetas,tiempo de hemorragia (TH), tiempo de protrombina (TP) ytiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), permitediferenciar los defectos de la hemostasia primaria de aquellosque afectan a la formación de fibrina. Los dos primeros mi-den la integridad de la hemostasia primaria y los otros dos lahemostasia secundaria. Siguiendo esta metodología es difícilque no pueda alcanzarse un diagnóstico correcto en un pa-ciente con una diátesis hemorrágica de origen hematológico.Con escasas y notables excepciones, la normalidad de estas 4pruebas excluye la existencia de una diátesis hemorrágica sistémi-ca. Las técnicas más específicas se deben realizar a continua-ción de las pruebas de rutina cuando una o más de ellas sonanormales o cuando, aun siendo normales, la historia clínicahace sospechar la existencia de una coagulopatía sistémicainusual. Excepcionalmente, cuando hay historia familiar co-nocida de un defecto heredado concreto, el estudio puede di-rigirse directamente a la búsqueda específica de dicho defec-to, sin necesidad de realizar previamente las 4 pruebas derutina citadas.

El laboratorio de coagulación es esencial para asegurarel diagnóstico de las alteraciones hemorrágicas, ya que apor-ta una descripción cualitativa y cuantitativa de la anomalía.Habitualmente se piensa que la intensidad clínica del proce-so está en relación directa con la evaluación de laboratorio;sin embargo hay enfermos que tienen clínica leve o mode-rada con déficits graves y en otros casos ocurre justo lo con-trario.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que lasmuestras de sangre obtenidas para realizar estudios de coa-gulación deben ser extraídas siempre por venopunción lim-pia y nunca de catéteres venosos, ya que los resultados pue-den alterarse por la presencia de heparina y, también, por unefecto dilucional por mezcla de la sangre con los sueros quese estén inyectando a través del catéter.

Exploración de la hemostasia primaria

Debe iniciarse con la realización de dos técnicas de rutina, elrecuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia.

Recuento de plaquetasEs imprescindible para descartar la existencia de una trom-bopenia que es la causa más frecuente de alteración de la he-mostasia primaria, aunque es preciso tener en cuenta que, enocasiones, no hay una buena correlación entre el número deplaquetas y la presencia de hemorragias.

Ante el hallazgo de una trombopenia (fig. 1) es necesarioexaminar el frotis de sangre periférica, ya que la existencia deanomalías del tamaño plaquetar, presencia de esquistocitos oevidencia de pseudotrombopenia, pueden aportar las clavespara dirigir la evaluación futura de estos enfermos. La revi-sión del frotis de sangre periférica puede aportar las clavespara descubrir el tipo de defecto en algunas trombopatías,como ocurre en el síndrome de la plaqueta gris o en el sín-drome de Bernard-Soulier. La seudotrombopenia puedeproducirse por: extracción inadecuada de la muestra, plaque-tas gigantes, satelitismo plaquetar, aglutinación plaquetar

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones y valoración clínica delas pruebas analíticas de hemostasiaE. Rocha Hernando, J. Feliú Sánchez, M.P. Sánchez Antón y R. Lecumberri VillamedianaServicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción ..........................................................................................................................................................

El uso de pruebas hemostáticas de rutina de laboratoriopermite clasificar inicialmente un cuadro hemorrágico comouna alteración de la hemostasia primaria o secundaria. De en-trada se valoran 4 pruebas de rutina: recuento de plaquetas,tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina y tiempo detromboplastina parcial activado. La valoración de los mismosmediante diferentes algoritmos permite hacer una aproxima-

ción diagnóstica, siendo necesario utilizar posteriormente téc-nicas más específicas para alcanzar un diagnóstico concreto.

Una vez que la historia clínica, siguiendo la metodologíaque hemos comentado en el “Protocolo diagnóstico de las diá-tesis hemorrágicas”, ha demostrado la posibilidad de que exis-ta una alteración hemorrágica, es necesario usar el laboratoriopara poder confirmar y establecer un diagnóstico concreto.

...........................................................................................................................................................................................

10 Protocolo 1442-1445 16/11/04 17:13 Página 1442

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Page 2: 03.034 Indicaciones y Valoración Clínica de Las Pruebas Analíticas de Hemostasia

Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 144383

NeonatalPostransfusión

PTIsecundaria

Inducidapor fármacos

AutoinmuneIsoinmuneCIDPTT

VasculitisOtras

No inmune Inmune

Déficit de producciónpor causas diversasAumento

destrucción

Normal Anormal

Estudio médula ósea

Síndrome Bernard-SoulierSíndrome plaqueta gris

Trombopatía

Con anomalías morfológicasplaquetares

Sin anomalías morfológicasplaquetares

Muestra inadecuadaAglutinación por EDTAAglutinación por fríoPlaquetas gigantes

Satelitismo plaquetar

Plaquetas disminuidas

Examen frotis sangre periférica

Pseudotrombopenia Trombopenia real

Fig. 1. Algoritmo para la interpretación de una disminución de la cifra de plaquetas.CID: coagulación intravascular diseminada; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; PTI: púrpura trombopénica inmune.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

por EDTA y aglutinación por frío, debiendo sospecharseeste fenómeno ante un paciente que presenta trombopeniasin historia hemorrágica.

Las dos causas principales de trombopenia, no acompa-ñada de anomalías morfológicas, son el descenso de produc-ción y el aumento de destrucción, aunque también puedeproducirse por esplenomegalia o efecto dilucional. Cuandohay trombopenia intensa sin anemia ni leucopenia, la causasuele ser un aumento de destrucción, salvo algunas raras ex-cepciones. En las trombopenias por aumento de destrucción,de causa inmune o no inmune, el aspirado de médula ósea esnormal o muestra aumento de megacariocitos.

Tiempo de hemorragiaEs una técnica que exige una correcta estandarización y entre-namiento de la persona que la realice, ya que si no se realiza ade-cuadamente carece de valor. Además, es una prueba poco espe-cífica y difícil de valorar, ya que puede estar influenciada pormuchos factores. Es muy importante para su valoración cono-cer el recuento de plaquetas, ya que en casos de trombopeniaestá prolongado, por lo que no debe realizarse en esta situación.

Cuando el TH está prolongado (fig. 2) es necesario des-cartar la ingesta de fármacos; en muchas ocasiones la simplesupresión de los mismos normaliza el TH previamente alar-gado. Cuando no hay ingesta de fármacos o el TH no se nor-

10 Protocolo 1442-1445 16/11/04 17:13 Página 1443

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Page 3: 03.034 Indicaciones y Valoración Clínica de Las Pruebas Analíticas de Hemostasia

1444 Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 84

Realizar estudios específicospara el diagnóstico

Positivas Negativas

Trombopatíasecundaria

Pruebas diagnósticasEvW

Ausente Presente

Descartar enfermedad asociada(renal, hepática, síndrome mieloproliferativo, otras)

Descarta alteración

Normal Anormal

Repetir TH

Supresión del fármaco

Ingesta de fármacos

Sí No

Alargamiento tiempo de hemorragia

EvW Trombopatíacongénita

Fig. 2. Algoritmo para la interpretación de un alargamiento del tiempo de hemorragia.TH: tiempo de hemorragia; EvW: enfermedad de von Willebrand.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

maliza tras su supresión, hay que descartar la presencia de unaenfermedad asociada que puede ser responsable de una trom-bopatía secundaria. Si no hay enfermedad asociada se debedescartar, en primer lugar, la existencia de una enfermedad devon Willebrand (EvW), que es la patología que con mayorfrecuencia se asocia a la alteración de esta prueba. Una vezdescartada una EvW habrá que descartar la existencia de otrastrombopatías congénitas, mediante estudios más específicos.

En la actualidad existe un método ex vivo, basado en lamedición del tiempo de obturación de una membrana oper-culada impregnada de colágeno más adenosina difosfato(ADP) o epinefrina que, utilizando sangre total citratada,

ofrece resultados, ampliamente contrastados, comparables alTH, con la ventaja importante de su mayor reproductibili-dad y fiabilidad. Esta técnica, denominada PFA-100, permi-te discriminar entre los individuos con una hemostasia pri-maria normal y aquellos que tienen anomalías congénitas oadquiridas de la hemostasia primaria.

Exploración de la hemostasia secundaria

Los TP y TTPA se utilizan para medir todos los factores plas-máticos de la coagulación, con la única excepción del FXIII.

10 Protocolo 1442-1445 16/11/04 17:13 Página 1444

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Page 4: 03.034 Indicaciones y Valoración Clínica de Las Pruebas Analíticas de Hemostasia

INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS DE HEMOSTASIA

Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 144585

Tiempo de protrombinaAnaliza los factores que intervienen en las vías extrínseca ycomún y sus resultados dependen, en gran medida, de latromboplastina utilizada, siendo necesario que cada laborato-rio determine sus valores normales con sus técnicas, reactivosy aparatos. Es particularmente sensible a los niveles bajos deVII y está alargado en sujetos con déficit de los factores I, II,V, VII y X, o presencia de un inhibidor contra los mismos.

Tiempo de tromboplastina parcial activadoSirve para explorar toda la vía intrínseca y la vía final común.El reactivo usado en su determinación debe ser suficiente-mente sensible para detectar niveles reducidos de factores quese asocian con sintomatología hemorrágica. El alargamientodel TTPA denota una disminución de los niveles plasmáticosde uno o más de los factores que intervienen en la vía intrín-seca de la coagulación (cininógeno de alto peso molecular,precalicreína, FXII, FXI, FIX y FVIII) y en la vía final común(I, II, V, X), o la presencia de un inhibidor contra los mismos.

Una vez se ha confirmado que el TP, el TTPA, o ambos,están prolongados hay que determinar si la causa es un défi-

cit o la presencia de un inhibidor,para lo cual se debe realizar un es-tudio de mezclas de plasma del pa-ciente y plasma normal. La correc-ción del defecto indica la existenciadel déficit de un factor, mientrasque la ausencia de corrección con-firma la presencia de un inhibidor.

Los diversos defectos de la coa-gulación se asocian con una altera-ción del TP, del TTPA o de am-bos, y las combinaciones posiblesde los resultados de estas dos prue-bas se pueden deber a diferentes ti-pos de coagulopatías congénitas oadquiridas, como se muestra en latabla 1.

Una vez demostrada la existen-cia de una alteración con las 4pruebas de rutina citadas, para po-der llegar a un diagnóstico concre-to es necesario utilizar pruebas másespecíficas que variarán en funciónde las alteraciones encontradas enel estudio de rutina.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

De Caterina R, Lanza M, Manca G, Strata GB, Maffei S, Salvatore L. Blee-ding time and bleeding: an analysis of the relationship of the bleedingtime test with parameters of surgical bleeding. Blood 1994;84:3363-70.

Greaves M, Preston FE. Approach to the bleeding patient. En: Colman RW,Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN, editors. Hemostasis and th-rombosis. Basic principles and Clinical practice. 4th ed. Philadelphia: Lip-pincot Williams & Wilkins, 2001; p. 783-93.

Green D. Unexpected bleeding disorders. II. Laboratory evaluation of blee-ding disorders. Hematology 2001. American Society of Hematology.Education Program Book. Orlando, USA: 2001; p. 309-13.

Santoro SA, Eby CS. Laboratory evaluation of hemostatic disorders. En:Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al,editors. Hematology. Basic principles and practice. 3rd ed. New York:Churchill Livingstone, 2000; p. 1841-50.

Schafer AI. Approach to bleeding. En: Loscalzo J, Schafer AI, editors. Th-rombosis and Hemorrhage. Oxford: Blackwell Scientific Publications,1994; p. 407-22.

TABLA 1Interpretación diagnóstica de un alargamiento del TP y/o TTPA

Anomalías congénitas Anomalías adquiridas

TP alargado y TTPA normal Déficit de FVII Déficit de vitamina K

Enfermedad hepática

Tratamiento con anticoagulantes orales

Amiloidosis

TTPA alargado y TP normal Déficit de FVIII, FIX o FXI Inhibidor adquirido anti-FVIII u otros

Déficit de FXII, precalicreína o cininógeno Anticoagulante lúpico

Enfermedad von Willebrand Presencia de heparina

Hematocrito elevado

TP y TTPA alargados Déficit de FX o FV Déficit de vitamina K

Déficit de protrombina Enfermedad hepática

Déficit de fibrinógeno Tratamiento con anticoagulantes orales

Hematocrito elevado

Anticoagulante circulante

Tratamiento trombolítico

Coagulación intravascular diseminada

Fibrinólisis

TP y TTPA normales Déficit de FXIII Trombopenia y/o trombopatía

Déficit de α-2-antiplasmina Anomalías vasculares

Disfibrinogenemia Gammapatía monoclonal

Déficit leve factores (> 20% y < 40%)

TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.

10 Protocolo 1442-1445 16/11/04 17:13 Página 1445

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.