03.034 indicaciones y valoración clínica de las pruebas analíticas de hemostasia
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1442 Medicine 2004; 9(22): 1442-1445 82
Pruebas rutinarias de coagulación
La realización de 4 pruebas de rutina, recuento de plaquetas,tiempo de hemorragia (TH), tiempo de protrombina (TP) ytiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), permitediferenciar los defectos de la hemostasia primaria de aquellosque afectan a la formación de fibrina. Los dos primeros mi-den la integridad de la hemostasia primaria y los otros dos lahemostasia secundaria. Siguiendo esta metodología es difícilque no pueda alcanzarse un diagnóstico correcto en un pa-ciente con una diátesis hemorrágica de origen hematológico.Con escasas y notables excepciones, la normalidad de estas 4pruebas excluye la existencia de una diátesis hemorrágica sistémi-ca. Las técnicas más específicas se deben realizar a continua-ción de las pruebas de rutina cuando una o más de ellas sonanormales o cuando, aun siendo normales, la historia clínicahace sospechar la existencia de una coagulopatía sistémicainusual. Excepcionalmente, cuando hay historia familiar co-nocida de un defecto heredado concreto, el estudio puede di-rigirse directamente a la búsqueda específica de dicho defec-to, sin necesidad de realizar previamente las 4 pruebas derutina citadas.
El laboratorio de coagulación es esencial para asegurarel diagnóstico de las alteraciones hemorrágicas, ya que apor-ta una descripción cualitativa y cuantitativa de la anomalía.Habitualmente se piensa que la intensidad clínica del proce-so está en relación directa con la evaluación de laboratorio;sin embargo hay enfermos que tienen clínica leve o mode-rada con déficits graves y en otros casos ocurre justo lo con-trario.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que lasmuestras de sangre obtenidas para realizar estudios de coa-gulación deben ser extraídas siempre por venopunción lim-pia y nunca de catéteres venosos, ya que los resultados pue-den alterarse por la presencia de heparina y, también, por unefecto dilucional por mezcla de la sangre con los sueros quese estén inyectando a través del catéter.
Exploración de la hemostasia primaria
Debe iniciarse con la realización de dos técnicas de rutina, elrecuento de plaquetas y el tiempo de hemorragia.
Recuento de plaquetasEs imprescindible para descartar la existencia de una trom-bopenia que es la causa más frecuente de alteración de la he-mostasia primaria, aunque es preciso tener en cuenta que, enocasiones, no hay una buena correlación entre el número deplaquetas y la presencia de hemorragias.
Ante el hallazgo de una trombopenia (fig. 1) es necesarioexaminar el frotis de sangre periférica, ya que la existencia deanomalías del tamaño plaquetar, presencia de esquistocitos oevidencia de pseudotrombopenia, pueden aportar las clavespara dirigir la evaluación futura de estos enfermos. La revi-sión del frotis de sangre periférica puede aportar las clavespara descubrir el tipo de defecto en algunas trombopatías,como ocurre en el síndrome de la plaqueta gris o en el sín-drome de Bernard-Soulier. La seudotrombopenia puedeproducirse por: extracción inadecuada de la muestra, plaque-tas gigantes, satelitismo plaquetar, aglutinación plaquetar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones y valoración clínica delas pruebas analíticas de hemostasiaE. Rocha Hernando, J. Feliú Sánchez, M.P. Sánchez Antón y R. Lecumberri VillamedianaServicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción ..........................................................................................................................................................
El uso de pruebas hemostáticas de rutina de laboratoriopermite clasificar inicialmente un cuadro hemorrágico comouna alteración de la hemostasia primaria o secundaria. De en-trada se valoran 4 pruebas de rutina: recuento de plaquetas,tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina y tiempo detromboplastina parcial activado. La valoración de los mismosmediante diferentes algoritmos permite hacer una aproxima-
ción diagnóstica, siendo necesario utilizar posteriormente téc-nicas más específicas para alcanzar un diagnóstico concreto.
Una vez que la historia clínica, siguiendo la metodologíaque hemos comentado en el “Protocolo diagnóstico de las diá-tesis hemorrágicas”, ha demostrado la posibilidad de que exis-ta una alteración hemorrágica, es necesario usar el laboratoriopara poder confirmar y establecer un diagnóstico concreto.
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NeonatalPostransfusión
PTIsecundaria
Inducidapor fármacos
AutoinmuneIsoinmuneCIDPTT
VasculitisOtras
No inmune Inmune
Déficit de producciónpor causas diversasAumento
destrucción
Normal Anormal
Estudio médula ósea
Síndrome Bernard-SoulierSíndrome plaqueta gris
Trombopatía
Con anomalías morfológicasplaquetares
Sin anomalías morfológicasplaquetares
Muestra inadecuadaAglutinación por EDTAAglutinación por fríoPlaquetas gigantes
Satelitismo plaquetar
Plaquetas disminuidas
Examen frotis sangre periférica
Pseudotrombopenia Trombopenia real
Fig. 1. Algoritmo para la interpretación de una disminución de la cifra de plaquetas.CID: coagulación intravascular diseminada; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; PTI: púrpura trombopénica inmune.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
por EDTA y aglutinación por frío, debiendo sospecharseeste fenómeno ante un paciente que presenta trombopeniasin historia hemorrágica.
Las dos causas principales de trombopenia, no acompa-ñada de anomalías morfológicas, son el descenso de produc-ción y el aumento de destrucción, aunque también puedeproducirse por esplenomegalia o efecto dilucional. Cuandohay trombopenia intensa sin anemia ni leucopenia, la causasuele ser un aumento de destrucción, salvo algunas raras ex-cepciones. En las trombopenias por aumento de destrucción,de causa inmune o no inmune, el aspirado de médula ósea esnormal o muestra aumento de megacariocitos.
Tiempo de hemorragiaEs una técnica que exige una correcta estandarización y entre-namiento de la persona que la realice, ya que si no se realiza ade-cuadamente carece de valor. Además, es una prueba poco espe-cífica y difícil de valorar, ya que puede estar influenciada pormuchos factores. Es muy importante para su valoración cono-cer el recuento de plaquetas, ya que en casos de trombopeniaestá prolongado, por lo que no debe realizarse en esta situación.
Cuando el TH está prolongado (fig. 2) es necesario des-cartar la ingesta de fármacos; en muchas ocasiones la simplesupresión de los mismos normaliza el TH previamente alar-gado. Cuando no hay ingesta de fármacos o el TH no se nor-
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Realizar estudios específicospara el diagnóstico
Positivas Negativas
Trombopatíasecundaria
Pruebas diagnósticasEvW
Ausente Presente
Descartar enfermedad asociada(renal, hepática, síndrome mieloproliferativo, otras)
Descarta alteración
Normal Anormal
Repetir TH
Supresión del fármaco
Ingesta de fármacos
Sí No
Alargamiento tiempo de hemorragia
EvW Trombopatíacongénita
Fig. 2. Algoritmo para la interpretación de un alargamiento del tiempo de hemorragia.TH: tiempo de hemorragia; EvW: enfermedad de von Willebrand.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
maliza tras su supresión, hay que descartar la presencia de unaenfermedad asociada que puede ser responsable de una trom-bopatía secundaria. Si no hay enfermedad asociada se debedescartar, en primer lugar, la existencia de una enfermedad devon Willebrand (EvW), que es la patología que con mayorfrecuencia se asocia a la alteración de esta prueba. Una vezdescartada una EvW habrá que descartar la existencia de otrastrombopatías congénitas, mediante estudios más específicos.
En la actualidad existe un método ex vivo, basado en lamedición del tiempo de obturación de una membrana oper-culada impregnada de colágeno más adenosina difosfato(ADP) o epinefrina que, utilizando sangre total citratada,
ofrece resultados, ampliamente contrastados, comparables alTH, con la ventaja importante de su mayor reproductibili-dad y fiabilidad. Esta técnica, denominada PFA-100, permi-te discriminar entre los individuos con una hemostasia pri-maria normal y aquellos que tienen anomalías congénitas oadquiridas de la hemostasia primaria.
Exploración de la hemostasia secundaria
Los TP y TTPA se utilizan para medir todos los factores plas-máticos de la coagulación, con la única excepción del FXIII.
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INDICACIONES Y VALORACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS DE HEMOSTASIA
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Tiempo de protrombinaAnaliza los factores que intervienen en las vías extrínseca ycomún y sus resultados dependen, en gran medida, de latromboplastina utilizada, siendo necesario que cada laborato-rio determine sus valores normales con sus técnicas, reactivosy aparatos. Es particularmente sensible a los niveles bajos deVII y está alargado en sujetos con déficit de los factores I, II,V, VII y X, o presencia de un inhibidor contra los mismos.
Tiempo de tromboplastina parcial activadoSirve para explorar toda la vía intrínseca y la vía final común.El reactivo usado en su determinación debe ser suficiente-mente sensible para detectar niveles reducidos de factores quese asocian con sintomatología hemorrágica. El alargamientodel TTPA denota una disminución de los niveles plasmáticosde uno o más de los factores que intervienen en la vía intrín-seca de la coagulación (cininógeno de alto peso molecular,precalicreína, FXII, FXI, FIX y FVIII) y en la vía final común(I, II, V, X), o la presencia de un inhibidor contra los mismos.
Una vez se ha confirmado que el TP, el TTPA, o ambos,están prolongados hay que determinar si la causa es un défi-
cit o la presencia de un inhibidor,para lo cual se debe realizar un es-tudio de mezclas de plasma del pa-ciente y plasma normal. La correc-ción del defecto indica la existenciadel déficit de un factor, mientrasque la ausencia de corrección con-firma la presencia de un inhibidor.
Los diversos defectos de la coa-gulación se asocian con una altera-ción del TP, del TTPA o de am-bos, y las combinaciones posiblesde los resultados de estas dos prue-bas se pueden deber a diferentes ti-pos de coagulopatías congénitas oadquiridas, como se muestra en latabla 1.
Una vez demostrada la existen-cia de una alteración con las 4pruebas de rutina citadas, para po-der llegar a un diagnóstico concre-to es necesario utilizar pruebas másespecíficas que variarán en funciónde las alteraciones encontradas enel estudio de rutina.
Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
De Caterina R, Lanza M, Manca G, Strata GB, Maffei S, Salvatore L. Blee-ding time and bleeding: an analysis of the relationship of the bleedingtime test with parameters of surgical bleeding. Blood 1994;84:3363-70.
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TABLA 1Interpretación diagnóstica de un alargamiento del TP y/o TTPA
Anomalías congénitas Anomalías adquiridas
TP alargado y TTPA normal Déficit de FVII Déficit de vitamina K
Enfermedad hepática
Tratamiento con anticoagulantes orales
Amiloidosis
TTPA alargado y TP normal Déficit de FVIII, FIX o FXI Inhibidor adquirido anti-FVIII u otros
Déficit de FXII, precalicreína o cininógeno Anticoagulante lúpico
Enfermedad von Willebrand Presencia de heparina
Hematocrito elevado
TP y TTPA alargados Déficit de FX o FV Déficit de vitamina K
Déficit de protrombina Enfermedad hepática
Déficit de fibrinógeno Tratamiento con anticoagulantes orales
Hematocrito elevado
Anticoagulante circulante
Tratamiento trombolítico
Coagulación intravascular diseminada
Fibrinólisis
TP y TTPA normales Déficit de FXIII Trombopenia y/o trombopatía
Déficit de α-2-antiplasmina Anomalías vasculares
Disfibrinogenemia Gammapatía monoclonal
Déficit leve factores (> 20% y < 40%)
TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
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