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CONFERENCIA TÉCNICA REGIONAL“HACIA LA ERRADICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE”

Desnutrición infantil en Chile:Políticas y programas que explican su erradicación1

SANTIAGO, ABRIL 2008

1Documento elaborado para la Conferencia Técnica Regional “Hacia la Erradicación de laDesnutrición Infantil en América Latina y el Caribe” por las siguientes personas: Fernando Vio(INTA), Gerardo Weisstaub (INTA), Eduardo Atalah (MINSAL), Teresa Boj (MINSAL), MónicaJiménez (MINSAL), Paulina Fernandez (MIDEPLAN), Germán Puentes (MIDEPLAN), DonatellaFuccaro (JUNJI), Juana Rojas (JUNJI), Mónica Vásquez (INTEGRA), J Folch (INTEGRA), GracielaGarcía (CENABAST), Gabriel Mendez (CENABAST). Se agradece el apoyo prestado por: RaquelMorales (PNUD), Angélica Beas (PNUD) y Hernán Acuña (MIDEPLAN).

1



RESUMEN

La desnutrición en niños y niñas menores de 3 años incrementa el riesgo de muerte, inhibe su desarrollocognitivo y afecta su estado de salud de por vida. Por lo anterior, atender a este problema es una condiciónfundamental para asegurar el derecho a la supervivencia y al desarrollo de las niñas y niños de América Latina yel Caribe. Una adecuada nutrición infantil se vincula directamente con el logro de los Objetivos de Desarrollo delMilenio (ODM). En efecto, si no se realizan esfuerzos especiales para atacar los problemas nutricionales de laniñez más frecuentes en la región el cumplimiento del conjunto de los ODM podrá verse seriamente afectado.

Entre 1960 y 2000 Chile logró erradicar la desnutrición infantil, al pasar desde un 37,0% a un 2,9% de incidenciaen niños y niñas entre 0 y 6 años (cifras incluyen la desnutrición leve). Además, ya en 1990 la desnutriciónmoderada y grave prácticamente había desaparecido del país (0,2% y 0,1% de incidencia respectivamente)(Fuente: Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)). Los resultados anteriores contrastan con la incidencia de ladesnutrición infantil en países de América Latina y el Caribe, donde este flagelo continúa siendo un problema desalud pública en algunos países.

Una serie de factores explican el favorable desempeño de Chile en el ámbito de la desnutrición infantil, los quede manera sinérgica contribuyeron a este resultado. Sin embargo, puede afirmarse que el elemento central en ellogro de este resultado fue la existencia de una política de estado de lucha contra la desnutrición infantil en elpaís, aplicada de manera sostenida durante décadas, independientemente de los vaivenes políticos y económicosque sufrió el país. Este resultado se debió en gran medida al consenso técnico logrado en el país respecto altema de la desnutrición y sobre las políticas y programas más adecuados para enfrentarlo.

Desde la década del 60 el Servicio Nacional de Salud (SNS) elevó su cobertura nacional, lo que permitió contarcon una infraestructura nacional de salud que fue capaz de penetrar a todos los estratos de la sociedad,especialmente los grupos socio-económicos de menores ingresos, ofreciéndoles servicios gratuitos de medicinapreventiva y de atención de salud, aumentando el parto en maternidades, el control pre y post natal, y el controlde niño sano con cobertura de vacunaciones y de entrega de alimentos. Junto a lo anterior, en 1953 el SNS diocomienzo al programa de distribución de alimentos a la madre y el niño, el que paulatinamente se fueincrementando hasta alcanzar cobertura nacional el año 1974. Se verificó que a medida que se incrementaba la

cantidad de leche distribuida en los centros de salud, aumentaban también los controles de salud de niños sanosy la atención médica de los niños, en especial de los lactantes menores de dos años. También en el área desalud, Chile desarrolló exitosos programas de recuperación de niños y niñas desnutridos, aplicando estrategiascerradas (centros CONIN) como ambulatorias (programa COFADE). Estos programas funcionaron en estrechocontacto con la red primaria de salud, logrando incorporar oportunamente a los niños desnutridos.

Junto a las políticas de salud y de alimentación, Chile aplicó políticas nutricionales en el ámbito educacional.Estas incluyeron la entrega de alimentos a niños y niños en salas cunas y jardines infantiles, así como a alumnosde la enseñanza básica en todas las escuelas públicas del país. En el ámbito del saneamiento, Chile desarrollópolíticas para ampliar la cobertura de agua potable y de alcantarillado ya desde 1930. De este modo, en 1990 sealcanzó una cobertura de agua potable de cerca de un 97,4% y 81,8% de alcantarillado en zonas urbanas. Loanterior se vio potenciado por el elevado nivel de urbanización del país, con cerca de un 75% de poblaciónresidiendo en zonas urbana en 1970, llegando a un 86,6% en 2000.

2



CONTENIDO

INTRODUCCION 4

CAPÍTULO I. TRANSICION DEMOGRAFICA Y NUTRICIONAL 7

1. EVOLUCIÓN DEMOGRÁFICA 72. TRANSICIÓN NUTRICIONAL Y RESPUESTAS DE POLÍTICA 7

CAPÍTULO II. ASPECTOS GENERALES DE LAS POLÍTICAS PARA LA ERRADICACIÓN DE LADESNUTRICION INFANTIL

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1. PROGRAMAS DE SALUD Y EDUCACIÓN DE AMPLIA COBERTURA 122. PROGRAMAS FOCALIZADOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIÓN 123. VIGILANCIA NUTRICIONAL 134. CONTINUIDAD DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS 135. MARCO INSTITUCIONAL 156. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS 157. INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO 15

CAPITULO I II . PRINCIPALES POLITICAS EN LOS ÁMBITOS INSTITUCIONALES,PROGRAMÁTICOS Y LEGISLATIVOS 171. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD 17

Promulgación de las leyes del Seguro Obrero Obligatorio, de Madre y Niño y de MedicinaPreventiva

17

Creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) 17Creación de la Red de Atención Primaria de Salud 18Creación del Consejo Nacional para la Alimentación y Nutrición (CONPAN) 19Reforma de Salud de 1980 20Cobertura de atención materno-infantil: controles de salud pre y post natales 21

2. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA 22Ley Madre y Niño 22Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) 23

Educación Nutricional 24Sistemas de Información Nutricional 24Lactancia Materna 25

3. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA RECUPERACIÓN DE DESNUTRIDOS 25Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN) 25Colocación Familiar del Desnutrido (COFADE) 27

4. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA EDUCACION 28Programas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) 28Programas de la Fundación Nacional de Educación y Desarrollo Social (INTEGRA) 29Programas de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) 31

5. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DEL SANEAMIENTO 33Políticas e instituciones de saneamiento 33

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA 37

ANEXO ESTADISTICO 39

3



INTRODUCCION

La desnutrición en niños y niñas menores de 3 años incrementa el riesgo de muerte,inhibe su desarrollo cognitivo y afecta su estado de salud de por vida. Por loanterior, atender a este problema es una condición fundamental para asegurar el

derecho a la supervivencia y al desarrollo de las niñas y niños de América Latina y elCaribe, así como para garantizar el desarrollo de los países. Una adecuada nutricióninfantil se vincula directamente con el logro de los Objetivos de Desarrollo delMilenio (ODM). En efecto, si no se realizan esfuerzos especiales para atacar losproblemas nutricionales de la niñez más frecuentes en la región (desnutricióncrónica/global y deficiencias de micronutrientes), el cumplimiento del conjunto de losODM podrá verse seriamente afectado. Lo anterior resulta especialmente relevanteen el caso del ODM número cuatro (reducir la mortalidad infantil), dado que seestima que más de la mitad de las muertes infantiles son causadas directa oindirectamente por el hambre o la desnutrición.

A pesar de los esfuerzos realizados en la Región, los que han llevado a unadisminución importante de la desnutrición en algunos países y a su erradicación enotros, como es el caso de Cuba, Costa Rica y Chile, el problema de la desnutricióninfantil continúa siendo un tema relevante para América Latina y el Caribe. De estemodo, la conferencia técnica regional “Hacia la erradicación de la desnutricióninfantil en América Latina y el Caribe”, a realizarse en Santiago de Chile durantemayo de 2008, permitirá a los países compartir experiencias, logros y resultadossobre esta temática.

Varios factores se han relacionado con la prevención y erradicación de la

desnutrición infantil: distribución adecuada de agua potable y saneamientoambiental, alfabetización de la mujer, tratamiento adecuado de las patologíasprevalentes (diarrea, deshidratación, infecciones respiratorias), promoción de lalactancia materna y calidad adecuada de la alimentación complementaria,vacunación oportuna, control del crecimiento y desarrollo y participación de lacomunidad en la atención primaria.

Las infecciones a repetición (diarrea, infecciones respiratorias), muy frecuentes enniños desnutridos, tienen un impacto negativo sobre su estado de salud pudiendoocasionar la muerte del niño o niña. Es importante destacar que si bien los niños/ascon desnutrición grave tienen un mayor riesgo de morir, entre el 76% al 89% de lasmuertes por enfermedades infecciosas son atribuibles a la desnutrición moderada oleve, por lo que el tratamiento de la desnutrición debe cubrir a todos los desnutridosy no sólo a aquellos niños y niñas2 que presentan desnutrición grave.

2 Pelletier D, Frongillo E, Schroeder DG, Habitcht JP. A methodology for estimating the contributionof malnutrition to child mortality in developing countries. J Nutr 1994; 124: 2106S-2122S

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La ausencia de programas de alimentación complementaria para niños y niñas defamilias vulnerables también contribuye a la aparición de la desnutrición.Efectivamente, la leche materna por si sola satisface las necesidades nutricionalesdel lactante durante los primeros 6 meses, aunque luego de este período losalimentos complementarios son importantes para cubrir la demanda de nutrientes

requeridos por un lactante. Si estos alimentos no se introducen en el momentooportuno, en cantidad y calidad adecuadas, es posible que se produzca retardo delcrecimiento. Tanto la densidad calórica como la frecuencia de las comidas deben serconsideradas cuando se formulan recomendaciones sobre las prácticas adecuadasde la alimentación.

Entre 1960 y 2000 Chile logró erradicar la desnutrición infantil, al pasar desde un37,0% a un 2,9% de incidencia en niños y niñas entre 0 y 6 años (cifras incluyen ladesnutrición leve) (Tabla 1). Además, ya en 1990 la desnutrición moderada y graveprácticamente había desaparecido del país (0,2% y 0,1% de incidenciarespectivamente). En otras palabras, ya a fines de los años 80 Chile había logradouna virtual erradicación de la desnutrición infantil.

Tabla 1Chile: Niños de 0 a 6 años desnutridos, 1960 a 2000

(%)Año Tota

lLeve

sModerado

sGrave

s1960 37,0 31,1 4,1 1,81970 19,3 15,8 2,5 1,01980 11,5 10,0 1,4 0,2

1990 8,0 7,7 0,2 0,12000

2,9 2,6 0,2 0,1

Fuente: Ministerio de Salud, Informe anual 2000.

A mediados del siglo XX la desnutrición infantil comienza a ser una preocupaciónimportante desde la salud pública en Chile. Diversos programas y acciones seimplementaron para abordar de manera simultánea los distintos factores que incidenen la aparición y mantención del fenómeno de la desnutrición infantil. Entre lasmedidas implementadas, se pueden mencionar los programas de agua y

saneamiento básico, planificación familiar, aumento de los niveles de escolaridad delconjunto de la población y en especial de la madre, reducción de los niveles depobreza, aumento de la infraestructura sanitaria básica, etc. Estas intervenciones enconjunto con los programas de complementación alimentaria, explican losimportantes logros de salud materno-infantil alcanzados por el país, incluyendo laerradicación de la desnutrición infantil (Ver Anexo estadístico).

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No obstante lo anterior, puede afirmarse que el elemento central en el logro deestos resultados fue la existencia de una política de estado de lucha contra ladesnutrición infantil en el país, aplicada de manera sostenida durante décadas,independientemente de los vaivenes políticos y económicos que sufrió el país. Esteresultado se debió en gran medida al consenso técnico logrado en el país respecto al

tema de la desnutrición y sobre las políticas y programas más adecuados paraenfrentarlo.

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CAPÍTULO I. TRANSICION DEMOGRAFICA Y NUTRICIONAL

Durante mediados del siglo pasado y hasta la fecha, Chile ha experimentado unaimportante transición demográfica y nutricional, elementos que deben serconsiderados al momento de analizar los resultados obtenidos en el ámbito de la

desnutrición infantil.

1. EVOLUCIÓN DEMOGRÁFICA

Desde el punto de vista demográfico, los cambios poblacionales han sido muysignificativos en Chile, con una disminución de la población menor de 15 años desdeun 39,2% (censo 1970) a un 25,7% en el último censo realizado en 2002. En estemismo período, la población mayor de 65 años aumentó desde un 5% a un 7,2% ylas tasas de fertilidad total y de natalidad tuvieron un importante descenso, con unacaída en el porcentaje de crecimiento anual de la población desde un 1,8% a un1,1%. La tasa de mortalidad infantil también disminuyó en forma dramática desdeun 82,2% en 1970 a un 7,8% en 2002. Como consecuencia, la esperanza de vidaaumentó desde 60,5 años en hombres y 66,8 años en mujeres en 1970 a 73,2 y79,5 años en 2002, respectivamente.

En este mismo período, Chile continuó en un proceso de urbanización creciente: enlo años 70, el 75% de la población vivía en asentamientos urbanos y el año 2000esta cifra aumentó al 86,6%. Este proceso ha tenido efectos positivos, como porejemplo, en el acceso creciente al agua potable y alcantarillado hasta llegar a cubrirprácticamente a más de un 95 % de la población; también en el aumento de lastasas de alfabetización y en un mejor acceso a la vivienda y a los servicios de salud.

Entre los aspectos negativos de la urbanización se encuentran los cambios en losestilos de alimentación, actividad física, consumo de tabaco, alcohol y drogas, juntoa los problemas de contaminación ambiental y aumento de los problemas de saludmental en la población. Estos últimos factores están directamente relacionados conel aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles3.

2. TRANSICIÓN NUTRICIONAL Y RESPUESTAS DE POLÍTICA

La coexistencia de la desnutrición con la obesidad es la característica principal delperíodo llamado de transición nutricional. Esto implica que la desnutrición no puedeser considerada aparte del problema de la obesidad, ya que ambos fenómenos estáníntimamente relacionados y afectan prioritariamente a los grupos socioeconómicosmás pobres.La teoría de la transición nutricional se refiere a los cambios en la dieta y en elestado nutricional de las poblaciones en el marco de complejas interacciones con

3 Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile: determinants and consequences.Public Health Nutr, 2001;5: 1-7.

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factores demográficos, socioeconómicos y ambientales4. Respecto a la dieta, seobserva que en la etapa de la pre-transición, que corresponde a situaciones depaíses en desarrollo, las dietas se basan en un número reducido de alimentos deorigen vegetal (cereales, tubérculos o frutos), lo cual conlleva alta prevalencia dedesnutrición y déficit de micronutrientes. Este fue el caso de los países asiáticos con

el Arroz; los de Meso-América con el Maíz, Fríjol y Banano; de Suramérica con elTrigo y la Papa y de África con la Casava.

Al desarrollarse y tener mayor ingreso per capita, los países incrementan suconsumo de alimentos procesados con alto contenido de grasas, azúcar y sal, conaumento de la obesidad, la que coexiste con la desnutrición infantil. Este período decoexistencia de la desnutrición con la obesidad es la característica principal delperíodo llamado de transición nutricional.

La transición nutricional afecta a todos los niveles socioeconómicos, pero se focalizaen los más pobres5. Suele suceder que niños de nivel socio-económico bajopresentan desnutrición y enfermedades infecciosas y cuando crecen se transformanen obesos al estar expuestos a ambientes obesogénicos, en los cuales la comidaaltamente energética pero de mala calidad nutricional tienen un valor en el mercado(precio menor) que la comida “saludable”. Además, existe evidencia de que ladesnutrición fetal e infantil puede condicionar un mayor riesgo de adquirir obesidady diabetes en edades adultas.

En Chile, existió desnutrición importante en la década del 60 y 70, e inicios de los80, lo cual podría haber determinado la mayor prevalencia de enfermedadescrónicas que se evidenció posteriormente. A lo anterior se agrega el fuerte

crecimiento de los niveles de ingreso de la población ocurrido desde finales de los80, lo que condujo a un mayor consumo de alimentos6. Desafortunadamente, losalimentos que aumentaron su consumo fueron principalmente aquellos de origenanimal y procesados con alto contenido de grasas, azúcar y sal; por el contrario, elconsumo de cereales, legumbres y otros alimentos ricos en fibra y antioxidantes,como frutas y hortalizas, permanecieron estables o disminuyeron su consumo7.

El aumento del consumo de alimentos con alta densidad energética y delsedentarismo hizo que la obesidad tuviera un crecimiento explosivo desde 1987

4 Popkin BM. The nutrition transition in low income countries: an emerging crisis. Nutrition Reviews1994:52; 285-298.5 Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity repalcing or adding to undernutrition? Evidencefrom different social classes in Brazil. Public Health Nutrition 2002; 5:105-112; Monteiro CA, MouraEC, Conde WL, Popkin BM. Socioeconomic status and obesity in adult population of developingcountries: a review. Bulletin of the World Health Organization 2004: 82: 940-946.6 Se estima que la población de menores ingresos destinaba cerca de un 50% de sus ingresos alítem alimentación.7 Crovetto M. Cambios en la estructura y consumo de alimentos en hogares del Gran Santiago1988-1997. Rev Chil Nutr 2002; 29:24-32.

8



hasta el año 2000, según cifras anuales de preescolares atendidos por de la JuntaNacional de Jardines Infantiles (JUNJI) (Figura 1); de niños que ingresan a primeraño básico, recopiladas por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)(Figura 2) y de embarazadas controladas en los servicios de salud. En estos casos seobserva una estabilización en los niveles de obesidad desde el año 2000 en

adelante, con un leve incremento en los escolares que ingresan a primer añobásico8. Desafortunadamente, esta situación es similar a la observada en otrospaíses de América Latina9.

Figura 1Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de 2 a 5 años que asisten a JUNJI

1995-2006(%)

22,1

8,6

22,5

9,8

23

10,6

22

10,2

22

10,1

22,7

10,4

22,7

10,3

0

5

10

15

20

25

1995 1997 2000 2002 2004 2005 2006

Sobrepeso

Obesidad

Fuente: Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI).

8 Vio F, Albala C, Kain J. Nutrition transition in Chile revisited: mid-term evaluation of obesity goals

for the period 2000-2010. Public Health Nutrition 2007: 10.9 Peña M, Bacallao J, eds. Obesity and Poverty. A New Public Health Challenge. Scientific

Publications Nº 576. Washington DC: Pan American Health Organization; 2000; Kain J, Vio F, AlbalaC. Obesity trends and determinants factors in Latin America. Cad Saude Publica. Rio de Janeiro.2003; 19 (Suppl 1):S77-S86.

9



Figura 2Prevalencia de obesidad en niños escolares que ingresan a primer año básico

JUNAEB (1987-2006)(%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

% o

b e s i d a d

1987 1990 1993 1996 1999 2002 2004 2005

Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)

En cuanto a las respuestas de política frente a la transición nutrición ocurrida enChile, puede afirmarse que no hubo concordancia temporal en la modificación de laalimentación entregada por los programas de alimentación, lo que ciertamentecontribuyó al incremento del sobrepeso y la obesidad en el país10.

Como ya se señaló, desde mediados del siglo XX Chile implementó políticasfocalizadas para disminuir la desnutrición. Estas políticas incluían un Programa de Alimentación Complementaria (PNAC) que consistía en la entrega de alimentos atodos los niños y niñas que se atendían en los servicios de salud (prevenciónprimaria); un programa de control de los niños y niñas mas frecuentes que permitíaestablecer, por una parte, la entrega reforzada de alimentos a aquellos niños/as conriesgo de desnutrir o con desnutrición leve (prevención secundaria) y, por otra, lahospitalización en centros de rehabilitación CONIN para aquellos infantes condesnutrición moderada o severa (prevención terciaria)11.

Sin embargo, a pesar de que la desnutrición desapareció como problema de saludpública a fines de la década del 80, comenzando a evidenciarse problemasnutricionales por exceso, los programas alimentarios dirigidos a la desnutrición se10 Kain J, Vio F, Albala C. Childhood nutrition in Chile: from deficit to excess. Nutrition Research

1998; 18: 1825-1835; Uauy R, Kain J. The epidemiological transition: need to incorporate obesityprevention into nutrition programmes. Public Health Nutrition 2002:5: 223-229.11 Uauy R, Vio F. Health and Nutrition Transition in Developing Countries: The case of Chile. In:

Kennedy E, Deckelbaum R, editors. The Nation´s Nutrition. International Life Sciences InstituteWashington, D.C: 2007. p.117-128.

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mantuvieron no obstante los rápidos cambios en la dieta de la población yamencionados.

Recién el año 2000 Chile estableció metas sanitarias para reducir la obesidad al año2010. Estas metas establecen que en los preescolares la obesidad se reduciría de un

10% a un 7%; en los niños que ingresan a primer año básico, la reducción sería deun 16% a un 12%, y en las embarazadas, de un 32% a un 28%. Al año 2005 estasmetas no se habían cumplido por lo que hoy en día el problema de la obesidad es elprincipal problema nutricional del país y uno de los mayores problemas de saludpública por la implicancia en la economía, sociedad y carga generada sobre lossistemas de salud.

En síntesis, el caso de Chile entrega un aprendizaje importante respecto a larelevancia de poder modificar oportunamente las políticas públicas para abordaradecuadamente la dinámica de un problema particular. Sin duda, contar consistemas de monitoreo y seguimiento de estos problemas, así como con institucionesy programas públicos suficientemente flexibles, son condiciones necesarias paralograr lo anterior.

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CAPÍTULO II. ASPECTOS GENERALES DE LAS POLÍTICAS PARA LAERRADICACIÓN DE LA DESNUTRICION INFANTIL

1. PROGRAMAS DE SALUD Y EDUCACIÓN DE AMPLIA COBERTURA

Desde la década del 40 Chile aumentó continuamente sus coberturas de educaciónbásica, disminuyendo el analfabetismo y mejorando el nivel educativo de las madres,un factor importante en la disminución de la desnutrición y de la mortalidad infantil.Desde la década del 60 se mejoró la red de servicios de salud aumentando el partoen maternidades, el control pre y post natal, el control de niño sano con coberturade vacunaciones y de entrega de alimentos, los que están condicionados a que elniño/a efectivamente cumpla la agenda de controles establecidos por el sistema desalud. Además, el sistema de salud amplió su cobertura a todo el territorio nacionaly conformó una red de salud de complejidad creciente (postas rurales, centros deatención primaria y hospitales), así como normas que permitieron la adecuadaatención de salud y la implementación de los programas nutricionales.

2. PROGRAMAS FOCALIZADOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICIÓN

Los programas implementados en Chile para prevenir la desnutrición tuvieron lacaracterística de cubrir desde la prevención de la desnutrición hasta la rehabilitaciónde los niños desnutridos. La prevención primaria consistió en la implementación del Programa Nacional de

Alimentación Complementaria (PNAC universal), cuyo objetivo era entregaralimentos a toda la población vulnerable del país, es decir, las mujeres embarazadas

y en etapa de lactancia y los niños y niñas menores de 6 años que asistían a loscontroles de salud. Con ello, se logró alcanzar una cobertura de más de 1.300.000niños y embarazadas.

Este Programa se complementó con un programa alimentario de prevenciónsecundaria para madres embarazadas y en etapa de lactancia con déficit nutricionaly niños/as que estaban en riesgo social o presentaban desnutrición leve (PNACfocalizado). También se pone en marcha un programa intenso de prevenciónterciaria o rehabilitación para niños desnutridos moderados o severos, quienes eranhospitalizados en centros especiales CONIN12 hasta su completa recuperación y enlos COFADE13 de atención ambulatoria.

Por otro lado, se fortalecieron los programas alimentarios para aquellos niños yniñas insertos en el sistema educativo, que complementaban el PNAC: los dirigidos a

12 Monckeberg F. Prevención de la desnutrición en Chile. Rev Chil Nutr 2003; 30 (Suplemento Nº1): 160-176.13 Lewin L, Puentes R, Saavedra R et al. Programa Colocación Familiar en Niños Desnutridos(COFADE). Rev Chil Nutr 1989; 17 (Suplemento Nº 1):65-76.

12



niños y niñas menores de 6 años de edad, de la Junta Nacional de JardinesInfantiles (JUNJI) y de la Fundación INTEGRA y el Programa de Alimentación Escolar(PAE), para niños y niñas entre 6 y 14 años.

En micronutrientes, se establecieron programas de suplementación de la leche con

hierro, zinc y cobre a los grupos con alta prevalencia de déficit de esosmicronutrientes (embarazadas y menores de dos años)14; se iniciaron programasfocalizados de detección y tratamiento de bocio en zonas donde la prevalencia eraelevada15; programas de fluoración del agua y fortificación de alimentos con flúor enlas zonas deficitarias del país16 y se evaluó el contenido de calcio en la dietanacional, haciendo estudios de prevalencia de osteoporosis en la poblaciónfemenina, proponiendo programas de suplementación de calcio a los gruposafectados por su déficit17, 18.

Estos programas se caracterizaron por su alta focalización (lograron alcanzar a másde un 80% de los grupos objetivos) y por la integralidad de las intervenciones, quefueron desde la prevención de carácter universal hasta la recuperación de losdesnutridos severos para evitar las secuelas y recuperarlos lo antes posible. De estaforma, al cubrir el espectro completo del problema, los resultados fueron sinérgicosy mayores a los esperados si es que cada componente se hubiera implementado porseparado.

3. VIGILANCIA NUTRICIONAL

En Chile ha existido un eficiente sistema de vigilancia nutricional que permitió llevardesde 1975 a 1993 un registro mensual del estado nutricional de 1.200.000 niños y

niñas en consultorios junto al de las embarazadas enflaquecidas (Registro MensualConsolidado o RMC). Este sistema fue validado por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN), primero en dos centros de salud desde 1977 yluego en 70 centros con cobertura nacional desde 1983 a 1987. Además, seestableció un sistema e información cada tres meses desde las maternidades de laprevalencia del bajo peso al nacer, todo lo cual, junto con la información demortalidad infantil registrada en Chile desde 1904, permitió hacer un seguimientomuy estricto de la desnutrición en Chile.

14 Hertrampf E, Cortés F, Cayazzo M, Erickson D, et al. Consumption of folic acid-fortified bread

improves folate status in women of reproductive age in Chile. J Nutr 2003; 133:3166-3169.15 Pretell E.A., Delange F., Hpsatalek V., Coriglianp S. et al. Iodine nutrition improves in Latin America. Thyroid 2004;14(8):590-599.16 Mariño R, Villa A, Guerrero S. Milk fluoridation Programme in Codigua, Chile: an evaluation after3 years. Rev Panam Salud Pública 1999; 6:117-121.17 Leiva L., Burrows R., Muzzo S. Calcium intake of school age children aged 10 to 14 years old. RevChilena Nutr 1992;20:207-211.18 Muzzo S. (editor in charge). Normal and pathological bone mineralization. Rev Med Chile 1996;Supplemment (8).

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4. CONTINUIDAD DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS

Una característica relevante del caso Chileno es que la disminución de ladesnutrición infantil ocurrió durante gobiernos de muy diferentes ideologías quemantuvieron estas políticas a pesar de los profundos cambios sociopolíticos que

afectaron al país en las décadas del 60, 70 y 80, período durante el cual se produjoel descenso de la desnutrición, como ya se ha mencionado.

La situación descrita anteriormente se debió en gran medida al consenso técnicologrado en el país respecto a la necesidad de erradicar la desnutrición infantil ysobre las políticas y programas más adecuados para enfrentarlo, que apoyado con laevidencia internacional de países que ya habían superado mayormente esteproblema permitió traspasar las barreras políticas y logró mantener las políticas yprogramas en el tiempo durante diferentes gobiernos.

Por otra parte, se hizo un importante esfuerzo por generar intercambiospermanentes de información, de experiencias y trabajos conjuntos entre losacadémicos de las Universidades y los profesionales y técnicos del Ministerio deSalud encargados de los programas relacionados al tema de la desnutrición infantil.Por ejemplo, en plena crisis económica de 1982, se redujo el Programa de

Alimentación Complementaria en un 30% e inmediatamente se apreció unincremento de la desnutrición infantil medida a través del sistema de vigilancianutricional existente. Ante esa situación, los grupos académicos informaron a lostécnicos del Ministerio de Salud y al país e inmediatamente se revirtió la medida, loque permitió retomar la tendencia de descenso en la desnutrición. Otro ejemplo fueel intento de cambio de la leche que se entregaba a los preescolares por arroz en

1985, lo cual no se concretó ante la oposición de los grupos profesionales yacadémicos19.

Por otra parte, la implementación de políticas orientadas a superar los niveles dedesnutrición de la población infantil no ha estado relacionada con los cicloseconómicos del país. Entre 1982 y 1984 se produjo en Chile una severa crisiseconómica con una caída del 14% del Producto Interno Bruto (PIB) en 1982 y de un2% en 1983, con altas tasas de desempleo e incremento de la pobreza20. Duranteeste período la desnutrición infantil presentó un franco descenso debido al impactode las políticas de salud y nutrición implementadas ininterrumpidamente desde ladécada del 70.

5. MARCO INSTITUCIONAL

19 Vio F, Kain J, Gray E. Nutritional Surveillance: the case of Chile. Nutrition Research 1992; 12:

321-330.20 Tokman V. Wages and employment in internacional recessions: Recent Latin American

experience. In: Kim KS, Ruccio DF, eds. Debt and Development in Latin America. Notre Dame, IN:University Notre Dame Press; 1985.

14



Todas las políticas y programas aplicados en Chile se apoyaron en un marcoinstitucional sólido conseguido en el país a través de muchas décadas, con unrespaldo legal que permitió su continuidad, dado que las políticas y programas nopueden modificarse en forma arbitraria de acuerdo a los vaivenes de la política. Loanterior facilitó la continuidad de los programas y permitió, entre otras cosas, lograr

los objetivos nutricionales con eficiencia, eficacia y bajísima corrupción.

Sin embargo, este marco legal se ha transformado en un obstáculo cuando se haconsiderado necesario reformar estos programas para adaptarlos a la nueva realidadepidemiológica y nutricional del país.

6. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Chile ha contado con una adecuada formación de recursos humanos en las escuelasde pre y postgrado relacionadas con alimentación y nutrición y con el tema de ladesnutrición, donde se llegó a un altísimo nivel de conocimientos y experiencia en elpersonal profesional médico y paramédico, especialmente de enfermeras,nutricionistas y matronas.

Recientemente, en la década del 2000, se verificó una actualización curricularconsiderando el rápido cambio epidemiológico que se estaba produciendo en el país,incorporando problemas nutricionales relacionados con la obesidad, calidad einocuidad de los alimentos y materias relacionadas con la nutrición.

7. INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO

En 1976 se crea dentro de la Universidad de Chile el Instituto de Nutrición yTecnología de los Alimentos (INTA) como respuesta para abordar de manera másefectiva el problema de la desnutrición infantil. Además del aporte a la investigaciónde las causas y consecuencias del déficit nutricional temprano sobre todos losórganos y sistemas del niño, el INTA generó conocimientos sobre las consecuenciasde la desnutrición infantil en aspectos sociales y económicos.

Además, la labor del INTA sumó a la generación de conocimiento el planteamientode soluciones concretas a través de Políticas Públicas y Programas, junto con laformación de recursos humanos calificados a través de cursos de post grado.

El INTA planteó soluciones al problema de la desnutrición infantil, como fue lacreación del Consejo para la Nutrición y Alimentación (CONPAN), el mejoramiento delos programas nutricionales, la creación de la Corporación para la Nutrición Infantil(CONIN), evaluación de programas, elaboración científica de intervenciones costo-efectivas, así como investigaciones puntuales en el tema.

15



Por otra parte, en conjunto con el sector salud el INTA jugó un rol destacado en lamonitorización de la implementación de los programas nutricionales, en especial enlas acciones de prevención primaria como el Programa Nacional de AlimentaciónComplementaria (PNAC), con investigaciones tendientes a mejorarlo en su contenidoincorporando nuevos alimentos, evaluando su impacto y proponiendo cambios.

16



CAPITULO III. PRINCIPALES POLITICAS EN LOS ÁMBITOSINSTITUCIONALES, PROGRAMÁTICOS Y LEGISLATIVOS

En este capitulo se describen por ámbito de intervención los principales programas,cambios institucionales e iniciativas legales que permiten dar cuenta del proceso que

ha permitido la erradicación de la desnutrición infantil en Chile.

1. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD

Promulgación de las leyes del Seguro Obrero Obligatorio, de Madre yNiño y de Medicina Preventiva

En 1924 el Presidente Arturo Alessandri Palma presentó al Congreso Nacional unconjunto de proyectos de leyes sociales, entre los cuales se encontraba la delSeguro Obrero Obligatorio (ley 4.054), con su Departamento Médico para que sehiciese cargo de la atención de salud de los trabajadores más pobres. Para la mujerobrera asegurada dispuso atención médico-social durante el embarazo, parto ypuerperio y para su hijo o hija, atención médica hasta los 8 meses de edad, dejandofuera al resto de sus familias y a los no asegurados.

En 1937, durante el segundo gobierno de Arturo Alessandri Palma, su Ministro deSalud, el Dr. Eduardo Cruz-Coke, creó el Consejo Nacional de Alimentación basadoen los resultados de estudios por él encomendados. Con esa información, propuso alCongreso las leyes de Madre y Niño y de Medicina Preventiva, aprobadas en 1940.Con la Ley Madre y Niño se inició la entrega de alimentos por el Estado a través delSector Salud, a los lactantes menores de dos años hijos e hijas de obreros y obreras

en los controles de salud, como parte de un conjunto de actividades preventivas queconformaban el plan materno-infantil21.

Durante los primeros años de implementación de estas leyes se produjo unacobertura creciente de la atención de salud de los niños y niñas, lo que ocurriósimultáneamente con la entrega de leche y con una disminución creciente de lamortalidad infantil. Esta realidad se hizo cada vez mas evidente en la década del 40en la que se observó un paralelismo entre el aumento de la entrega de leche através de los controles de salud y la disminución prácticamente a la mitad de lamortalidad infantil.

Creación del Servicio Nacional de Salud (SNS)

La iniciativa del Senador Cruz-Coke llevó a la aprobación de un programa de acciónque incluía la creación de un Servicio de Seguro Social (SSS) y del Servicio Nacionalde Salud (SNS). Con esto, se pretendió juntar en una sola institución a todas las

21 Mardones-S, F, González N, Mardones-R F, Salinas J, Albala C. Programa Nacional de

Alimentación Complementaria en Chile en el período 1937-1982. Rev Chil Nutr 1986; 14: 173-182

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entidades públicas y privadas que atendían la salud de los más pobres: SeguroSocial, Beneficencia Pública, Servicios de Salud de las Municipalidades, Gota deLeche, Protectora Nacional de la Infancia (PROTINFA) y otras.

Para ello, se aprobó en 1948 la Ley del Médico Funcionario para garantizar la

participación de estos profesionales en el SNS. El Ministro de Salud de la época, Dr.Jorge Mardones Restat, logró el respaldo del Colegio Médico para crear por Ley elSNS en 1952. Al unificarse en un solo gran servicio público todos los servicios queatendían la salud de las personas, principalmente desde lo curativo, se facilitó laorganización no sólo de la atención curativa de salud, sino también la preventiva através de una red de consultorios donde se vacunaba y se entregaba la alimentacióncomplementaria en forma gratuita a la población22.

Con la creación del SNS fue posible iniciar acciones de salud pública como lavacunación BCG para todos los recién nacidos y el enriquecimiento de la harina depanificación con hierro y vitaminas del complejo B. Esta última iniciativa logró unsignificativo apoyo de la Sociedad Chilena de Nutrición y Bromatología y el de lasCátedras de Nutrición de las Facultades de Medicina y de Farmacia del país.

De esta forma se organizó una «infraestructura nacional de salud», que fue capazde penetrar a todos los estratos de la sociedad, especialmente los grupos socio-económicos más deprivados, ofreciéndoles servicios gratuitos de medicinapreventiva y de atención de salud. Al comienzo, el sistema cubrió sólo un porcentajelimitado de la población, pero paulatinamente se fue extendiendo a todo el país,excluyendo sólo a aquellos que podían financiar en forma privada su atención desalud23.

Creación de la Red de Atención Primaria de Salud

En la década el 60, durante el Gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva, seinició la política de enviar Médicos Generales de Zona a lugares apartados del paísdonde nunca antes había llegado la medicina moderna, los que se constituyeron conequipos de salud en hospitales pequeños, consultorios y postas rurales,conformando una verdadera red de atención de salud de amplia cobertura, que deinmediato tuvo impacto en disminuir la mortalidad materna e infantil.

A su vez, se crearon consultorios periféricos en los sectores urbanos para atender alas poblaciones mas vulnerables y en situación de pobreza que habían migrado delcampo a la ciudad y que sobrevivían en condiciones paupérrimas en poblacionesmarginales de las ciudades, la mayoría de las veces sin servicios básicos de aguapotable, alcantarillado y luz eléctrica. En estos sectores había una alta prevalencia22 Winter E A, Amenazar RE y Molina, R. Medicina preventiva materno infantil. Rev Chil Pediatr

1950; 21: 450-45723 Mardones-Restat, F. Políticas de alimentacióin y nutrición en planes de salud en Chile. Rev Chil

Nutr 2003; 30: S195-S197

18



de diarreas, bronconeumonias y enfermedades infecciosas en los niños y niñas, yque además presentaban altos índices de desnutrición.

En el inicio de los años 70, bajo el Gobierno del Dr. Salvador Allende Gossens, seaumentó la cobertura de la atención primaria, creándose numerosos consultorios

periféricos en la Región Metropolitana de Santiago y en ciudades importantes delpaís, así como se incrementó la política de los Médicos Generales de Zona24.

En los consultorios y hospitales pequeños, se le dio prioridad a los controlesprenatales y controles de niño sano, a la atención del parto institucionalizado enmaternidades y a las campañas de prevención de las diarreas estivales, principalcausa de enfermedad y muerte en los niños y niñas, junto con la expansión de losprogramas de alimentación complementaria. Esto se realizó con una importanteparticipación comunitaria, creándose los Consejos Comunales de Salud y ConsejosParitarios en los consultorios y hospitales pequeños, lo cual hizo que la población se

“empoderara” de los programas y participara activamente en ellos, lográndose quelos usuarios de los programas exigieran que éstos se mantuvieran durante elgobierno militar.

Además, en este período se implementaron programas de atención médica y denutrición en áreas rurales aisladas mediante el establecimiento de postas de salud,cada una con un trabajador de salud y visitas semanales de un equipo de salud.También desde allí se desarrollaba el programa de control del niño sano ydistribución de alimentos a los menores de seis años y madres embarazadas ynodrizas.

Con la llegada del gobierno militar en 1973, se disminuyó drásticamente la inversiónhospitalaria en hospitales públicos, pero se mantuvieron los programas de atenciónprimaria por su menor costo relativo, en especial los controles de salud de madres yniños, sustentados principalmente en personal profesional no médico (enfermeras,matronas, nutricionistas, auxiliares de enfermería), focalizándose además losProgramas de Alimentación Complementaria.

Creac ión del Consejo Nac iona l para la A limentac ión y Nutrición(CONPAN)

A pesar de los avances realizados en cobertura de atención primaria y entrega dealimentos a través del PNAC en los inicios de la década del 70, el año 1974 ladesnutrición aún afectaba al 16% de la población menor de seis años y la mortalidadinfantil era de 64 por mil nacidos vivos. Por ello, fue necesario desarrollar una nuevaestrategia globalizada, para lo cual se planteó la conveniencia de crear un organismo

24 Kaempfer RA, Medina E. La salud infantil en Chile durante la década del setenta. Rev Chil Pediatr

1982; 53: 468-470

19



cuyo objetivo fuese la elaboración y coordinación de una política para laalimentación y nutrición.

Fue así como nació el Consejo Nacional para la Alimentación y Nutrición (CONPAN),ente autónomo de coordinación interministerial, dotado de un Comité formado por

los ministros de salud, economía, educación, agricultura, trabajo y planificación. ElCoordinador Ejecutivo tenía la responsabilidad de la ejecución de las acciones, peroa poco andar se hicieron evidentes numerosos obstáculos para el funcionamiento delCONPAN. Los recursos eran limitados; la resistencia burocrática fue creciente,emergieron los grupos de intereses afectados, y finalmente la rivalidad y el celoentre los diferentes ministerios hicieron imposible la implementación de la política dealimentación y nutrición diseñada en forma integral y complementaria. Por ello, losesfuerzos de CONPAN se concentraron en intervenciones específicas destinadas amejorar las condiciones nutricionales de los grupos más vulnerables, desde el puntode vista etáreo y socio-económico.

CONPAN tuvo una vida de aproximadamente tres años, tiempo suficiente paraimplementar diferentes programas. Con posterioridad a ello, se continuó analizandola política para la alimentación y nutrición, especialmente desde el INTA de laUniversidad de Chile, estableciendo relaciones directas con los ministeriosinvolucrados. Esto se logró por la credibilidad y confianza basada en las evidenciascientíficas.

Mirando en retrospectiva, la breve existencia de CONPAN fue determinante en laspolíticas nutricionales. Mediante este organismo se lograron desarrollar metodologíaspara la solución de diversos problemas, en las áreas de nutrición, salud, educación y

saneamiento, que posteriormente se pudieron perfeccionar y controlar25

.

Reforma de la Salud de 1980

En 1980 se introduce la principal reforma del sistema de salud chileno,desapareciendo el Servicio Nacional de Salud (SNS) y transformándose en el SistemaNacional de Servicios de Salud (SNSS), con 27 servicios de salud a lo largo del país,supuestamente autónomos y con facultades de ser los responsables de la atenciónde salud de la población.

Junto con esto, se creó la Ley de Municipalidades, que transfirió los consultorios deatención primaria de salud a las municipalidades, lo cual constituyó, en muchoscasos, un retroceso en la atención de salud integral de las personas. Lo anterior creóuna brecha en la red de atención del país al quedar los hospitales dependiendo delos servicios de salud y los consultorios de los municipios, con una diferente línea demando que no siempre se coordinaba adecuadamente. Sin embargo, a pesar de lo

25 Valiente S, Uauy R. Evolución de la nutrición y alimentación en Chile en el siglo XX. Rev Chil Nutr

2002; 29; 54-61

20



anterior, los programas preventivos de salud se mantuvieron, entre ellos, el deinmunizaciones y el PNAC.

Cobertura de atención materno-infantil: controles de salud pre y postnatales

En sus más de cincuenta años de funcionamiento, el SNS y luego SNSS, extendió sucobertura e incrementó su eficiencia. Es así como se extendió el control médico ypor matrona del embarazo de modo que en la actualidad el total de los nacimientosocurren en hospitales y son atendidos por profesionales26. Por otra parte,actualmente el 97% de los niños son regularmente inmunizados de acuerdo a losprogramas vigentes. El control del niño sano se hace regularmente cada tres mesesa prácticamente el 80% de los lactantes y preescolares del país.

Para incrementar los cuidados de salud a la madre embarazada y asegurar laadecuada atención durante el parto, se implementó un Programa de Hogares deMadres Campesinas. Con tal objeto se habilitaron acomodaciones cerca de lasmaternidades para que las madres embarazadas de zonas rurales alejadas sealojaran algunos días antes del parto y hasta 10 días después, para aseguraroportunamente su acceso a la maternidad durante su trabajo de parto y laprevención de complicaciones después de él. Se habilitaron 74 residencias cercanasa las maternidades, destinadas a la atención de las mujeres provenientes del mundorural. Al disminuir los riesgos inherentes al parto, disminuyó significativamente lamortalidad neonatal.

En la década del 90, cuando la mortalidad infantil ya había disminuido a 20 por mil

nacidos vivos, principalmente por reducción de la mortalidad por diarreas, y ladesnutrición había sido erradicada, persistía aún una alta mortalidad infantil porbronconeumonias. Para ello, se implementaron campañas de invierno con salas parael cuidado de las infecciones respiratorias agudas, con lo cual la mortalidad infantildisminuyo a 10 por mil al final de la década del 90 (Figura 3).

Figura 3Mortalidad infantil en Chile 1960-2000

26 Szot Meza J. Reseña de la salud pública materno-infantil chilena durante los últimos 40 años:

1960-2000.Rev Chil Obstetg Ginecol 2002; 67:129-135

21



(Número por mil nacidos vivos)

0

20

40

60

80

100

120

19 60 19 65 19 70 1975 19 80 19 85 19 90 95 /96 1 99 8 2 00 0

Fuente: Anuarios Instituto Nacional de Estadísticas (INE) Chile.

En resumen, la atención primaria de salud y los programas de nutrición dirigidos alos grupos de edades más vulnerables (niños y madres embarazadas), hanconstituido dos factores básicos que explican las disminuciones de la desnutricióninfantil en Chile. A través de la infraestructura de centros primarios fue posibleimplementar los programas de planificación familiar, estimulación de la lactanciamaterna, cuidado y control del niño sano, programas de vacunación y educaciónnutricional y entrega de alimentos del PNAC.

2. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

Ley de Madre y Niño

La Ley de Madre y Niño de 1938 fue la primera ley que se preocupó de las familiasde los trabajadores, incorporando la entrega de leche desde la suspensión de lalactancia materna hasta los dos años de edad del niño. Con ello se pretendíareemplazar el “ulpo” consistente en una mezcla de harina tostada con trigo, azúcar yagua, carente en aminoácidos esenciales y otros nutrientes, generadora de alta

desnutrición infantil. Como parte esencial de esta estrategia, se estimuló laproducción de leche en conserva (condensada o deshidratada), para superar lalimitante estacional y regional de la producción de leche fresca. La distribución deesta leche en los Consultorios del Seguro Obrero se financió con una cotizaciónadicional del 0,5% del salario. Posteriormente el Seguro Obrero sustituyó la entregade leche condensada azucarada por leche en polvo semi descremada, la que almismo costo entregaba el doble de la ración de proteínas y calcio, conservando elaporte total de grasas.

22



Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC)

El programa de distribución de alimentos del SNS comenzó el año 1953. En uncomienzo se distribuía leche semi-descremada y la cantidad distribuida era limitada,

pero paulatinamente se fue incrementando hasta alcanzar al total de la población elaño 1970. La vinculación entre la asistencia a los centros de salud y la distribuciónde alimentos demostró que el programa, además de tener un rol nutricional,potenció el funcionamiento de la infraestructura de salud en las distintas regionesdel país. En la medida en que se incrementaba la cantidad de leche distribuida enlos centros de salud, aumentaban también los controles de salud de niños sanos y laatención médica de los niños, en especial de los lactantes menores de dos años.

En el año 1957 se incrementaron nuevamente los recursos para el plan de leche, loque permitió al SNS estimular a una decena de cooperativas lecheras a incorporarsea la producción de leche en polvo. Esto hizo posible que la cobertura del programa yla cantidad de alimentos distribuidos aumentase de 2 millones de kilos en 1958, a8,4 millones de kilos en 1964, 13,4 millones en 1966 y 25,5 millones en 1974. Sinembargo, en la década del 80 se redujo la cantidad de alimentos mensualmentedistribuida por beneficiario. Este hecho, junto a una importante baja en las tasas denatalidad y fecundidad que redujo la población infantil, significó una disminución delos alimentos distribuidos a cerca de 17 millones de kilos al año.

En 1987 el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) fueestablecido por Ley como beneficio universal para todos los niños menores de 6años y las embarazadas del país, independientemente de la situación previsional que

éstos tuvieran.

En la década del 80 se suspendieron las disposiciones legales que obligaban alestado a destinar recursos exclusivamente a la compra de leche, las quegarantizaban el financiamiento de los programas de alimentación complementaria,quedando desde entonces expuestos a la discusión anual del presupuesto delMinisterio de Salud, con el deterioro correspondiente.

A comienzos de los años 90 se suceden nuevas medidas de efecto positivo sobre lasalud materno-infantil. A través de los centros de salud se desarrollaron programasespecíficos de intervención nutricional a familias de extrema pobreza, con hijos conretraso en su desarrollo. Para estos grupos, además de la leche en polvo con 26%de grasas se distribuía arroz, harina de trigo y aceite. El objetivo era mejorar lasituación de nutrición de los niños y sus familias, especialmente en aquellas con másde cinco hijos27.

27 Mardones-S, F, González N, Mardones-R F, Salinas J, Albala C. Programa Nacional de Alimentación Complementaria en Chile en el período 1937-1982. Rev Chil Nutr 1986; 14: 173-182

23



Desde entonces se han producido cambios en los productos, principalmentetendientes a mejorar su calidad nutricional y ampliar cobertura a otros gruposespecíficos. En 1999 se fortificó la leche entregada con hierro, zinc, cobre y vitaminaC. En 2003 se incorporaron tres nuevos productos focalizados en grupos especiales:

“Mi Sopita”, para los niños con déficit nutricional, una “Fórmula para Prematuros”,

dirigido a niños nacidos con peso menor a 1500 grs. y/o con menos de 32 semanasde gestación, y una “Fórmula sin Fenilalanina” para los niños con fenilquetonuria.

El PNAC constituye sin duda, la mayor intervención nutricional ocurrida en Chile, congrandes logros en la mejoría del peso al nacer y en la prevención de la desnutricióny la anemia y con una indudable contribución al notable descenso de la mortalidadinfantil y materna.

Educación Nutricional

En los primeros años de existencia del PNAC, la entrega de leche era conocida como “leche muda”, ya que no iba acompañada de acciones de salud, ni de educación, loque favorecía su mal uso y la venta del producto. En etapas posteriores, la entregade alimentos se ha considerado una actividad más del control de salud de madres yniños, con fuerte énfasis en la evaluación del estado nutricional y en la educaciónalimentaria que prioriza acciones en función de los factores de riesgo biológicos ysociales existentes.

En cada centro de salud se comenzó a desarrollar un programa de prevención de ladesnutrición y enseñanza de prácticas en nutrición, a cargo de nutricionistas yasistentes sociales, tanto en los consultorios como en sus hogares. Así, el porcentaje

de niños y niñas menores de 6 años con retraso del crecimiento descendió desde un19% en 1970 a un 2,9% el año 2000.

Sistemas de Información Nutricional

Con el objeto de monitorear el impacto del PNAC en la población, a comienzos de los70 se creó el Registro Mensual Consolidado (RMC), un sistema de vigilancianutricional que permitió llevar desde 1975 a 1993 un registro mensual del estadonutricional de 1.200.000 niños y niñas en consultorios junto al de las embarazadasenflaquecidas. En cada uno de los centros de salud se implementó un sistema deinformación en tiempo real para conocer la situación nutritiva de todos los niños de0 a 6 años de las diferentes regiones del país. Junto a la ficha clínica, se registrabanlos controles con la curva de peso, la edad, la dirección del domicilio e informaciónde la situación socio-económica de la familia.

Este sistema fue validado por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional(SISVAN), primero en dos centros de salud desde 1977 y luego en 70 centros concobertura nacional desde 1983 a 1987. Además, se estableció un sistema de

24



información de cada tres meses la prevalencia del bajo peso al nacer en lasmaternidades, todo lo cual, junto con la información de mortalidad infantil registradaen Chile desde 1904, permitió hacer un seguimiento muy estricto de la disminuciónde la desnutrición en Chile, ajustando los programas cuando fuese necesario, así como para la progresiva focalización de los mismos28.

Lactancia Materna

Dado el alto porcentaje de la población que migró hacia áreas urbanas (75% depoblación urbana en 1970) y como resultado de la distribución gratuita de leche, seprodujo una abrupta declinación en el hábito de la lactancia materna. En el año1940, el 85% de los lactantes eran alimentados al pecho hasta los seis meses deedad. En 1974, esta proporción había disminuido al 19%. Ello había contribuido alincremento de la desnutrición temprana que se iniciaba antes del año de edad. Fueindispensable iniciar un intenso programa para promover la lactancia materna,usando tanto los medios de comunicación (radio, televisión, revistas, entre otras),como en la educación formal, especialmente en la formación de profesionales delárea de la salud: enfermeras, matronas, médicos y otros profesionales de la salud.Posteriormente, al inicio de los 90 se efectuó una intensa campaña de lactanciamaterna en los controles prenatales y en las maternidades del país, la que tuvocomo impacto aumentar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edaddesde un 16,0% en 1993 a un 45,8% el 200329. En la actualidad más del 78% delas madres alimenta a sus niños hasta los 90 días y el 60% hasta los seis meses.

3. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA RECUPERACIÓN DE DESNUTRIDOS

Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN)

Para enfrentar el tratamiento de la desnutrición se desarrollaron en Chile diferentesestrategias. La gran mayoría de los niños desnutridos del país fueron tratados demanera ambulatoria en los centros de atención primaria y los más graves o confactores de riesgo sociales (insalubridad, hacinamiento) eran derivados a loshospitales. En el hospital, la recuperación nutricional era compleja debido a lasalteraciones metabólicas producidas por la desnutrición y las frecuentes infeccionessecundarias que adquirían los niños desnutridos por sus problemas inmunitarios. Amediados de la década del setenta, un niño menor de un año con desnutrición graverequería 2,8 hospitalizaciones y un total de 4 meses de hospitalización, lo quesignificaba una larga separación familiar y un alto costo asistencial. En estecontexto, se hizo necesario desarrollar otras estrategias que permitieran untratamiento integral de la desnutrición, estimulando la recuperación del desarrollo28 Vio F, Kain J, Gray E. Nutricional Surveillance: the case of Chile. Nutrition Research 1992; 12:321-

327.29 Atalah E, Castillo C, Reyes C. Efectividad de un programa nacional de fomento de la lactancia

materna en Chile. Arch Latinoamer Nutr 2004; 54:374-9.

25



psicomotor, disminuyendo el número de recaídas, integrando a la familia al procesode recuperación del niño y a un menor costo.

Luego de comprobar el éxito del tratamiento en un centro cerrado de recuperaciónnutricional destinado exclusivamente a niños desnutridos, un grupo de académicos

del Instituto de Nutrición y Tecnología Alimentaria (INTA) de la Universidad de Chilecreó en 1976 la Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN) como una red decentros dedicados a la recuperación de niños y niñas desnutridos.

En la última mitad de la década del setenta, se construyeron 33 centros CONINdistribuidos en todo Chile, lo que significó un aumento de 1.660 camas para tratar aestos niños. El financiamiento de estos centros cerrados se obtuvo por donacionesprivadas y un convenio con el Ministerio de Salud de Chile, que aportaba la mayorparte de los gastos de operación30. Cada uno de los centros CONIN estaba a cargode médico pediatra y un equipo multidisciplinario (nutricionista, enfermerauniversitaria, auxiliares de enfermería, maestra parvularia, trabajadora social yadministrador) apoyados por voluntarias de la comunidad. El sistema de centros derecuperación estaba integrado a la estructura sanitaria del país, lo que permitía quelos niños evaluados en los centros de atención primaria u hospitales fuesenderivados oportuna y rápidamente. La internación promedio de los niños era de 3meses y durante este período, además de alimentarse, el niño recibía estimulaciónpsico-sensorial, fisioterapia y estimulación afectiva. Además, la madre del niñoparticipaba activamente en el tratamiento, aprendiendo técnicas de alimentación yde cuidado de su hijo e integrándose a programas de planificación familiar.

En 16 años (1976-2002), CONIN recuperó 85.000 niños con desnutrición moderada

y grave cuya mortalidad fue menos del 2%, cifra 26 puntos porcentuales menor a laque había en los hospitales, en tanto que solo el 1% de los niños requirió re-hospitalización. El costo diario del tratamiento de los niños diminuyó un 80%,comparado con el gasto hospitalario (US$10 en el centro cerrado vs US$52 en elhospital)31. El seguimiento de estos niños mostró que la intervención fue exitosa(Tabla 1).

Tabla 2Seguimiento de 7400 desnutridos recuperados en CONIN

0 (*)

Me s

1

Mes

6

Mes

12

Mes

24

MesPeso/Edad 80,3 84,2 85,8 85,9 85,6

30 Monckeberg F, Riumallo J. Nutrition Recovery Centers: The Chilean Experience. In: Nutritionintervention strategies in national development. Edited by Underwood B. (Academic Press) 1983;189 – 199.

31 Monckeberg B, Fernando. Prevención de la Desnutrición en Chile Experiencia vivida por un actor yespectador. Rev. Chil. Nutr. 2003; 30: 160S-176S

26



(Prom + SD) (+8,0) (+9,2) (+10,9) (+10,0) (+10,1)Talla/Edad(Prom + SD)

89,6(+3,5)

90,0(+3,5)

90,8(+4,3)

91,6(+4,1)

91,4(+4,1)

Peso/Talla(Prom + SD)

95,8(+10,9)

95,5(+11,0)

92,8(+11,5)

90,0(+10,9)

95,8(+11,3)

IQ

(Prom + SD)

79,1

(+12,0)

88,6

(+14,0)

89,6

(+11,0)

95,3

(+12,0)

98,5

(+6,0)Fuente: CONIN.(*) Egreso de CONIN.

Colocación Familiar del Desnutrido (COFADE)

Otra modalidad de tratamiento, creada en 1983, fue el programa ColocaciónFamiliar del Desnutrido (COFADE). Dicho programa estaba dirigido a la atención demenores de dos años con desnutrición calórica proteica moderada y grave, cuyotratamiento ambulatorio previo no había dado resultado, o se consideraba imposible

por la mala situación familiar. El niño admitido al programa se iba a vivir por tres ocuatros meses con una familia de su mismo vecindario entrenada especialmentepara su cuidado. Durante ese tiempo el niño podía ser visitado regularmente por lospadres quienes recibían capacitación directa de la familia cuidadora. Además,durante este período se efectuaba trabajo social en el hogar de origen, para mejorarlas condiciones de las familias.

En el programa llegaron a trabajar 40 familias cuidadoras que atendían a 50 niñospor período. En una evaluación de 291 niños atendidos, solo un 10% tenía un Pesopara la Talla (P/T) normal al ingreso al programa, normalizándose el P/T en el 83%

en el momento del alta. Una situación semejante se observó con el desarrollopsicomotor, que pasó del 26% de normalidad a 83% en el mismo período (Tabla2). El 60% del presupuesto del programa era aportado por el Ministerio de Salud yel 40% por las municipalidades participantes32.

Tabla 3Seguimiento de desnutridos recuperados en COFADE

Ingreso

Alta

% P/E < -2 DS 72,2 16,3% P/T < -2 DS 15,1 1,6% Retraso DSM 34,8 6,1% DSM normal 26,0 83,2% Trabajo estable 13,8 20,6% capacitación satisfactoria 17,0 64,0n= 291; edad 10,4 meses

32 Puentes, R., Escudero, P., Solari, M. et at: Colocación Familiar de Niños Desnutridos Severos(COFADE.). Rev. Chil. Nutr. 1984; 12: 133-137.

27



Fuente: Escudero, El hogar sustituto como sistema derecuperación integral en lactantes desnutridos ygraves. Rev Chilen Ped 1987; 58:414-418

4. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DE LA EDUCACION

Programas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)

El apoyo nutricional a los escolares como grupo vulnerable evolucionó desde lasdisposiciones de las leyes municipales de los años 30 que obligaban a destinar a eseobjetivo el 1% de sus presupuestos, hasta la dictación de la ley de la Junta Nacionalde Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), de la década del 60, que enfatizó el propósitode controlar la deserción y estimular la regularidad de la asistencia escolar,colaborando también en mejorar la atención del niño en clase y su rendimientoescolar.

En 1920, bajo la presidencia de Juan Luis Sanfuentes, se establece la obligatoriedadde la Instrucción Primaria. Ocho años más tarde, durante el Gobierno de CarlosIbáñez del Campo, se crea la Dirección General de Educación Primaria y las JuntasComunales de Auxilio Escolar. A estas Juntas se las responsabiliza de la promoción yorganización de los servicios de alimentación escolar y otros auxilios a los alumnosde las escuelas públicas.

En 1964, bajo la presidencia de Jorge Alessandri Rodríguez, cuando el país registrauna población de ocho millones de habitantes con un millón de ellos analfabetos,nace la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB). Desde esa fechaJUNAEB ha consolidado una Red Nacional de Apoyo al Estudiante que tiene comoobjetivo neutralizar la influencia negativa de factores biopsicosociales y económicossobre el cumplimiento de la obligación escolar y promover el desarrollo humano deniños, niñas y jóvenes chilenos.

JUNAEB administra el Programa de Alimentación Escolar (PAE), que tiene comofinalidad entregar diariamente alimentación complementaria y diferenciada, segúnlas necesidades de los alumnos y alumnas de Establecimientos EducacionalesMunicipales y Particulares Subvencionados del país durante el año lectivo, aestudiantes en condición de vulnerabilidad de los niveles de Educación Parvularia

(Pre-Kinder y Kinder), Básica, Media y Universitaria, con el objeto de mejorar suasistencia a clases y evitar la deserción escolar. En la actualidad, el PAE entrega1.420.000 desayunos y 860.000 almuerzos diariamente en 4.000 escuelas a lo largodel país. Junto a lo anterior se han incorporado programas de salud, incluyendoodontología preventiva.

Programas de la Fundación Nacional de Educación y Desarrol lo Social(INTEGRA)

28



En 1974 se crea la Fundación Nacional de Ayuda a la Comunidad (FUNACO),organización de carácter asistencial a cargo de comedores infantiles creados paracontener la desnutrición infantil. Un 20,1% de los niños que asistían a los comedorespresentaban algún grado de desnutrición, mientras que las cifras nacionales de

desnutrición eran cercanas a un 16%. En los comedores se entregaba desayuno,almuerzo y merienda además de una colación extra para los niños desnutridos. Elaporte calórico y de nutrientes era variable y en promedio satisfacía entre un 70% yun 80% de los requerimientos infantiles.

En 1990 se refunda FUNACO creándose la Fundación Nacional de Educación yDesarrollo Social (INTEGRA). La creación de INTEGRA significó una transformaciónde la antigua FUNACO, desde una institución asistencial a una educativa, lo queimplicó la profesionalización de sus servicios a partir de capacitaciones del personal yla incorporación de un alto número de educadoras. Así, los antiguos Centros Abiertosdieron paso a los Jardines Infantiles de la Fundación INTEGRA.

INTEGRA entrega educación parvularia a niños y niñas entre tres meses y cuatroaños de edad que viven en condiciones de pobreza y vulnerabilidad social. Los niñosy niñas acceden a un programa alimentario diseñado según las necesidadesnutricionales de la etapa de crecimiento esperadas para este grupo etáreo. Cuentacon oficinas y equipos técnicos a cargo de la supervisión de la gestión educativa de

jardines infantiles y salas cuna en cada una de las regiones del país.

Actualmente, la fundación cuenta con 1.031 establecimientos donde se atiende acasi 75.000 niños y niñas. De ellos, 14.245 son lactantes y 60.667 párvulos. El

92,5% de ellos proviene del 40% de hogares más pobres del país. Asimismo, el 95%de los establecimientos de INTEGRA están ubicados en las comunas más pobres delpaís.

El currículo educativo de INTEGRA incorpora materiales específicos para el trabajocon los niños y niñas en temas de alimentación, nutrición y salud, dirigidos a laformación de hábitos saludables y de auto-cuidado. Por su parte, el Programa

Alimentario de INTEGRA otorga entre 60% y 75% de las calorías y el 100% de lasproteínas que los niños necesitan día a día para desarrollarse. Además, se desarrollamaterial educativo para el personal en formato de módulos de capacitación enalimentación y nutrición. Para los padres se elaboran guías alimentarias adecuadas ala población preescolar.

Los niños que presentan algún tipo de malnutrición por déficit -desnutrición o riesgode desnutrir-, reciben en INTEGRA un suplemento calórico de 100 Calorías, que seagrega a su alimentación habitual, intencionando que el personal a cargo del menorhaga seguimiento de la ingesta, de manera de garantizar niveles apropiados deconsumo e informando a las familias las modificaciones alimentarias adoptadas y

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señalándoles diariamente los niveles de consumo en el establecimiento de maneraque en el hogar se realice refuerzos en la alimentación, cuando corresponda. En losestablecimientos que se cuenta con programa de extensión horaria, se incentiva alas familias a incorporarlos a éste, con la finalidad de asegurarle una mayor ingestacalórica.

Cuando los niños presentan malnutrición por exceso, se coordina con las familias losaportes alimentarios que los niños recibirán en el establecimiento de manera deevitar la duplicidad en los consumos; a través de la alimentación que se ofrece a losniños, se modela a las familias acerca de la variedad y cantidad de alimentos que losniños deben recibir, para lo cuál se invita a los padres y apoderados a observar lasraciones servidas.

A partir del año 1994, se cuenta con serie de datos que dan cuenta de la situaciónnutricional de los niños y niñas que asisten a la Fundación INTEGRA. Tanto losindicadores nutricionales como los estándares de referencia, utilizados durante losdistintos periodos, corresponden a los señalados por el Ministerio de Salud(MINSAL).

Las cifras siguen la tendencia nacional a la baja en la prevalencia de malnutriciónpor déficit hasta el año 1999. Sin embargo estas cifras se mantienen siempre porsobre los datos nacionales y sufren un estancamiento a partir del año 2002. Losíndices de malnutrición por exceso se han mantenido con prevalencias altas paratodo el periodo, siendo siempre mayores que los datos nacionales33.

Tabla 4Estado Nutricional de Párvulos según indicador Peso/Talla

Fundación INTEGRA 1994 – 2007(%)

Malnutrición por Déficit

(*) NormalMalnutrición por Exceso

(**)1994 4,2% 56,5% 39,2%1995 2,8% 57,2% 40,0%1996 3,2% 57,2% 38,9%1997 4,1% 55,9% 40,0%

33 MINSAL. Departamento de Estadísticas e información de Salud, 2007

30



1998 3,6% 57,8% 38,6%1999 3,6% 57,3% 39,1%2000 4,0% 57,9% 38,2%2001 4,8% 57,7% 37,5%2002 5,7% 58,1% 35,8%2003 5,7% 59,1% 34,2%

2004 5,6% 58,6% 35,8%2005 5,3% 58,8% 35,9%2006 5,2% 57,7% 37,1%2007 5,5% 58,3% 36,2%

Fuente: Fundación INTEGRA.(*) peso-talla <- 1 DE(**) peso-talla > 1 DE

Programas de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI)

JUNJI fue creada en 1970 como una institución descentralizada a cargo de lacreación, funcionamiento y supervigilancia de los jardines infantiles del país. Atiendeniños y niñas menores de 6 años, prioritariamente de los sectores más pobres delpaís, entregando una atención que comprende el cuidado y la educación del niño yniña en aspectos relacionados con la nutrición y alimentación, aprendizajes yambiente afectivo en directa relación con su entorno familiar y su dimensiónbiopsicosocial. La atención de los menores está a cargo de Educadoras de Párvulos yTécnicos en educación parvularia, junto con la asesoría y supervisión deNutricionistas y Trabajadores Sociales. Los programas de JUNJI atiendenaproximadamente a 120.000 niños. De este total, cerca del 25% corresponde alactantes34, cobertura que ha venido aumentando.

La mayoría de los niños atendidos asiste a jornada completa y un grupo menor amedia jornada durante 5 días de la semana. En general el programa favorece a lasmadres trabajadoras y especialmente a las que son jefas de hogar. Entre loscriterios de selección se incluyen la situación de pobreza y/o vulnerabilidad social,así como el estado nutricional de déficit de los menores (valorado por peso talla).

Los programas alimentarios diseñados por JUNJI tienen por objetivos satisfacer lasnecesidades de energía y nutrientes que demanda el período de crecimiento delpárvulo a través de una alimentación saludable; formar hábitos alimentarios, de

higiene y de salud en los párvulos y sus familias; fomentar la actividad física acordea la etapa de desarrollo del niño; recuperar aquellos párvulos que presentanalteraciones nutricionales y reducir la inseguridad alimentaria de las familias deescasos recursos contribuyendo a la erradicación de la pobreza. Además, JUNJI creaprogramas específicos de atención dirigidos a mejorar la situación nutricional y de

34 Junta Nacional de Jardines Infantiles. Departamento Informática y Planificación. InformeEstadístico Mensual. Cobertura. Años 2002 a 2007, disponibles en JUNJI.

31



desarrollo de los niños que presentan déficit en estas áreas (Centros de IntervenciónNutricional y de Estimulación del Lenguaje, CADEL).

Desde su creación JUNJI ha considerado a la familia como eje fundamental en elproceso educativo de sus hijos, generando espacios de participación en los jardines

infantiles y capacitándolas en materias relacionadas con su crianza para asegurar sucuidado al interior de sus hogares y afianzar aprendizajes adquiridos en losestablecimientos.

Datos disponibles de antropometría permiten evaluar la situación nutricional de lapoblación beneficiaria de la JUNJI desde 1988 a 1992 y entre 1996 y 2005 luego deestablecido el sistema informático JUNJI35.

La figura 4, muestra la evolución del déficit nutricional. Se consideró un punto decorte de -1 desviación estándar con el fin de aumentar la sensibilidad en la detecciónde los cambios. Como puede observarse, los valores de talla a partir de 1999 estándentro de lo esperado confirmando la mejoría de la talla. Por otro lado, tanto el pesoedad como el peso talla están bajo lo esperado lo cual se asociaría a un aumento delsobrepeso y obesidad.

35 JUNJI. Sistema Informático de la Gestión del párvulo GESPARVU 1996 – 2005 JUNJI Santiago Chile,

disponible en JUNJI.

32



Figura 4Prevalencia déficit nutricional T/E, P/E, P/T (<-1 DE /OMS)

(%)

Fuente: JUNJI.

Con el fin de evaluar la capacidad de los programas de JUNJI de recuperar al gruposub-nutrido se ha estudiado la recuperación de los niños en riesgo de desnutrir odesnutridos basado en peso talla bajo, es decir, de aquellos que pasan de lacondición de riesgo de desnutrir a normal o de desnutrido a normal, encontrándoseque cerca del 70% de los niños en riesgo de desnutrir y un porcentaje levementemenor de los niños desnutridos se recupera dentro del año de recibir el programa.

5. POLÍTICAS EN EL ÁMBITO DEL SANEAMIENTO

El saneamiento básico de los hogares y del medio ambiente constituye un requisitobásico para la buena salud de las personas y de los niños y niñas en particular. Unadecuado saneamiento de los hogares requiere disponer de agua potable encantidades suficientes, así como de sistemas de alcantarillado. Además, eltratamiento de las aguas servidas contribuye a sanear el medio ambiente, factordirectamente relacionado a la salud de las personas.

Un saneamiento ambiental adecuado permite prevenir la desnutrición infantil.Condiciones ambientales precarias afectan especialmente a niños y niñas durante losprimeros años de vida. La contaminación del agua genera enfermedades en muchoscasos letales para los niños. Por otra parte, la falta de sistemas de eliminación deexcretas contamina el ambiente y favorece la diseminación de gérmenes yenfermedades. En estas condiciones es frecuente que los niños sufran episodios de

33



diarrea aguda que contribuyen o agravan la desnutrición infantil, lo que en últimotérmino puede llevar a la muerte del niño.

Polít icas e instituciones de saneamiento

En Chile se evidenció tempranamente una preocupación del estado por mejorar lascondiciones de saneamiento de toda la población, encontrándose ejemplos concretosde iniciativas de saneamiento ya en el siglo XIX (Szczaranski, 2006). El primer pasoen el desarrollo de una institucionalidad enfocada en el saneamiento se materializóen 1931 con la creación de la Dirección General de Agua Potable y Alcantarillado(DGAPA) del Ministerio del Interior. En 1953 la DGAPA se fusionó con elDepartamento de Hidráulica del Ministerio de Obras Públicas dando origen a laDirección de Obras Sanitarias (DOS), entidad que se responsabilizó de proyectar,construir y administrar los servicios de agua potable y alcantarillado con recursos delEstado a lo largo del país.

Entre 1953 y 1977 junto a la DOS existieron otras instituciones del estado vinculadasal tema del saneamiento, como la División de Servicios Sanitarios del Ministerio de la

Vivienda y Urbanismo, a cargo de diseñar y construir redes de agua potable yalcantarillado, La Empresa de Agua Potable de Santiago dependiente de laMunicipalidad de Santiago, y que administraba el servicio de agua potable deSantiago, y la Empresa Municipal de Desagües de Valparaíso y Viña del Mar, de laMunicipalidad de Valparaíso, que administraba el servicio de alcantarillado de

Valparaíso.

Como respuesta a esta dispersión de instituciones en 1977 se creó el ServicioNacional de Obras Sanitarias (SENDOS) que unificó todas las entidades vinculadas alsector sanitario dentro del estado. SENDOS asumió las funciones de operar ymantener los sistemas sanitarios de las zonas urbanas y rurales del país.

A fines de la década de los 80 comenzó a evidenciarse la necesidad de emprenderimportantes inversiones en el sector centradas en el tratamiento de aguas servidas,así como de diseñar mecanismos que permitieran incorporar fondos privados en elsector sanitario. A partir de este diagnóstico se decidió concentrar al sector públicoen las funciones de regulación y fiscalización, asignando la responsabilidad deproveer y gestionar los servicios de saneamiento al sector privado.

Así, a finales de los años 80 se creó la Superintendencia de Servicios Sanitarios(SISS), encargada de regular y fiscalizar a los prestadores de servicios sanitarios.Simultáneamente, la gestión sanitaria en cada región del país se estructuró ensociedades anónimas, lo que facilitó la incorporación de capitales privados al sector.Este marco regulatorio permitió la existencia de Concesionarias de Servicios

34



Sanitarios, sociedades anónimas bajo la fiscalización de la SISS, encargadas de laprestación de servicios de agua potable y alcantarillado en sectores urbanos del país.De este modo, a septiembre de 2005, cerca de un 95% de la provisión de serviciossanitarios en zonas urbanas se encontraban a cargo de empresas concesionarias.

Por su parte, la construcción de servicios sanitarios para localidades rurales ha sidosiempre abordada en Chile por el sector público, específicamente por distintasinstituciones vinculadas al Ministerio de Obras Públicas.

Desde 1957 con la creación de la DOS el estado realizó una fuerte inversión públicaen infraestructura de agua y alcantarillado. Como resultado de esta política lacobertura de agua potable en zonas urbanas aumentó desde un 53,5% en 1965 aun 85,6% en 1977. En este mismo período, la cobertura de alcantarillado en zonasurbanas pasó desde un 25,4% a un 55,9% (Figura 5).

Figura 5Chile: Cobertura de agua potable y alcantarillado en zona urbana

(Porcentaje)99,8

53,5

95,2

25,4

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Año

Cobertura Agua Potable Cobertura Alcantarillado

Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile. www.siss.cl

Durante los años 90 y la década del 2000, el estado incorporó el tratamiento de lasaguas servidas como un tema prioritario de sus políticas de saneamiento. Lo anteriorse vio potenciado por la incorporación de actores privados al sector sanitario, losque realizaron importantes inversiones en tratamiento de aguas servidas. De estemodo, se produjo un aumento acelerado de la cobertura de tratamiento de aguasservidas en el país, pasándose de un 8% de cobertura en 1989 a un 84,5% en 2006(Figura 6).

35

http://www.siss.cl/

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Figura 6Chile: Cobertura de tratamiento de aguas servidas a nivel nacional

(Porcentaje)

8,0 10,014,0

16,7

22,6 20,9

39,442,3

66,071,6 73,3

84,3

1989 1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Año

Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile. www.siss.cl

En el caso de las zonas rurales del país, se estima que en 1960 sólo el 6% de lapoblación rural disponía de agua potable, lo cual incidía en las altas tasas demortalidad y morbilidad, especialmente de la población infantil. No obstante, lasacciones públicas emprendidas desde entonces generaron importantes aumentos decobertura sanitaria. Así, entre 1990 y 2006 el acceso a agua potable por la red

pública aumentó desde un 35,6% a un 53,4% del total de hogares rurales. Delmismo modo, la cobertura de hogares rurales conectados de alcantarillado o fosaséptica aumentó desde un 19,0% a un 54,7% entre 1990 y 2006.

36

http://www.siss.cl/

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA

Durante los últimos cincuenta años se produjo una paulatina mejoría en lascondiciones de salud y nutrición de la población materno- infantil en Chile. Duranteel mismo período, cambiaron significativamente las políticas económicas, variando

desde un período de economías centralmente planificadas hasta una economía delibre mercado, orientada hacia el mercado internacional. Además, en los últimos 30años ocurrieron dos crisis económicas severas en el país, en 1975 y 1982, a pesarde las cuales los indicadores biomédicos y la desnutrición de la población infantilcontinuaron mejorando.

Una serie de factores explican el positivo desempeño de Chile en el ámbito de ladesnutrición infantil, los que de manera sinérgica contribuyeron a este resultado. Sinembargo, puede afirmarse que el elemento central en el logro de este resultado fuela existencia de una política de estado de lucha contra la desnutrición infantil en elpaís, aplicada de manera sostenida durante décadas, independientemente de losvaivenes políticos y económicos que sufrió el país. Este resultado se debió en granmedida al consenso técnico logrado en el país respecto al tema de la desnutrición ysobre las políticas y programas más adecuados para enfrentarlo.

En particular, pueden mencionarse los siguientes factores puntuales quecontribuyeron a los avances alcanzados:

• Amplia cobertura de la atención primaria de salud, la que incorporó controles prey post natales y de niño sano, realizados por profesionales de la salud;

• Implementación de programas de alimentación complementaria de cobertura

nacional (PNAC) así como focalizados en grupos específicos (PNAC focalizado,JUNJI, INTEGRA, JUNAEB);• Creación de programas de recuperación de desnutridos (CONIN, COFADE)

integrados al sistema de salud.• Disminución de la natalidad gracias a programas de planificación familiar

aplicados desde la década del 60;• Educación de las madres, gracias a la alfabetización de la población iniciada en la

década del 40;• Elevada cobertura de agua potable y saneamiento básico desde la década del 60;

Junto a lo anterior, existieron otros elementos que facilitaron el éxito de éstaspolíticas, entre los cuales pueden destacarse:

• Continuidad en la implementación de los programas;• Estabilidad en el marco institucional en que los programas se ejecutaron;• Formación de recursos humanos en el tema de la desnutrición;• Existencia de sistemas de vigilancia nutricional;• Desarrollo de la investigación y el conocimiento en el área nutricional;

37



• Participación de la comunidad científica y de los profesionales de la salud en latoma de decisiones políticas;

• Participación activa de la población en la demanda de servicios de salud y en losprogramas de alimentación complementaria.

A largo plazo, la erradicación y prevención de la desnutrición requiere mejorar losniveles de vida de la población. La experiencia chilena muestra que además delobjetivo del desarrollo socioeconómico, resulta imprescindible realizar acciones depolítica en las áreas de salud, nutrición, educación y saneamiento ambiental, todo locual actúa de manera sinérgica para mejorar las condiciones de vida de la población,especialmente de los grupos más vulnerables y de menores ingresos. Todaestrategia dirigida a aliviar la desnutrición infantil debería considerar iniciativasespecíficas en cada una de estas cuatro áreas, coordinando las acciones de lossectores en un trabajo intersectorial que evite superposición de programas así comoineficiencia en la utilización de los recursos.

La experiencia chilena muestra algunos ejemplos de como es posible trabajarconjuntamente en estos cuatro temas:

• Educar a las madres, para que a lo menos finalicen la educación básica;• Proveer agua potable y saneamiento básico a la gran mayoría de la población;• Controlar regularmente a la mujer embarazada y al niño hasta los 6 años de

edad, con acciones que incluyan planificación familiar, inmunizaciones, educacióny estimulación del desarrollo psicomotor, realizadas por personal profesional;

• Atender las enfermedades más frecuentes en centros de atención primaria desalud;

• Proveer alimentación complementaria, especialmente para el período del destetecon sistemas de vigilancia nutricional;

• Crear programas de recuperación de desnutridos, ya sean ambulatorios o encentros cerrados;

• Formar recursos humanos capacitados en los temas de atención primaria desalud y nutrición;

• Hacer participar a los grupos académicos y técnicos en las políticas públicas paradar sustento científico y continuidad a los programas;

• Empoderar a la población en los programas de salud y nutrición;• Contar con una institucionalidad adecuada para respaldar la implementación de

los programas;• Dar un marco legal y respaldo jurídico y financiero a las instituciones de lascuales dependen los programas.

38



ANEXO ESTADISTICO

Tabla A-1Chile: Mortalidad infantil, desnutrición infantil y bajo peso al nacer, 1975-1993 (%)

Año Tasa demortalidadinfanti l (por 1000

nacidos vivos)

% de niños de 0 a 6 añosdesnutridos (Peso/EdadSempé menos

1 D.S.)

% bajo peso alnacer (menosde 2500gramos)

1975 55,4 15,5 11,61976 54,0 15,9 11,41977 47,5 14,9 10,91978 38,7 13,0 9,11979 36,6 12,2 9,01980 31,8 11,5 8,61981 27,2 9,8 7,81982 23,4 8,8 6,9

1983 21,8 9,8 6,51984 20,0 8,4 6,51985 19,7 8,7 7,01986 19,1 9,1 6,61987 18,7 8,8 6,51988 18,8 8,6 6,41989 17,1 8,2 6,31990 16,0 7,4 5,71991 14,6 6,9 5,61992 14,3 6,2 5,51993 14,0 5,3* 5,3

* En 1993 se cambió Referencia Sempé por OMS, interrumpiéndose la serie estadística.Fuente: Ministerio de Salud de Chile.

39



Tabla A-2Chile: Muertes en menores de un año por enfermedades respiratorias y diarreicas,

1960 a 2000(Número)

Año Enfermedades

respiratorias

Enfermedades

diarreicas1960 4.318 1.3651970 2.793 1.4761980 502 2101990 161 362000

86 12

Fuente: Ministerio de Salud, Informe anual 2000.

Tabla A-3

Chile: Indicadores sociodemográficos y de salud materno-infantil, 2006Indicador Paí

sRango porRegiones

Población Urbana % 86,6 66,4 – 98,0Tasa de Desocupación % 7,0 2,4 – 9,8Población bajo la línea pobreza % 14,0 6,4 – 20,9Brecha Ingreso (Quintil5 / Quintil1) 13,1 7,2 – 16,2Tasa de Natalidad x 1.000 hab. 14,9 14,1 – 17,7Recién nacidos < 2.500 g % 5,5 3,9 – 6,4Recién nacidos en madres < de 20 años%

15,7 14,9 – 20,1

Mortalidad Materna x 100 mil RN 19,8 0,0 – 50,0

Mortalidad neonatal x 1000 RN 5,2 3,7 – 7,0Mortalidad post neonatal x 1000 RN 2,7 0,9 – 3,3Mortalidad infantil x 1000 RN 7,9 5,5 – 10,4

Fuente: INE – Ministerio de Salud.

Tabla A-4Chile: Estado nutricional de la población, 2007

País

Rango porRegiones

Menores de 6 años % %Desnutrición 0,4 0,1 – 0,4Riesgo Nutricional 2,3 1,0 – 3,6Obesidad 9,7 5,8 – 10,9

EscolaresDesnutrición Crónica 3,1 2,1 – 5,0Obesidad 19,4 16,3 – 26,2

EmbarazadasBajo peso 7,5 4,4 – 11,1

40



Obesidad 20,0 16,9 – 25,3Adultos Mayores

Bajo peso 9,2 3,6 – 13,1Obesidad 23,3 17,5 – 37,2

Fuente : Estadísticas de Salud - Ministerio de Salud.

41

003_gob_chile_doc desnutricion final 1-chile (1)

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