Principes dune dmarche dassurance qualit, valuation des pratiques professionnellesVirginie Gardette Avril 2010

SOMMAIRE

Introduction

I. Assurance qualit / Dmarche Qualit 1.1 Dfinition 1.2 Principes 1.2.11 Une dmarche mthodique 1.2.2 Une dmarche continue 1.2.3 Une dmarche formalise 1.2.4 Lapproche processus 1.2.5 Une dmarche faisable 1.3 Les facteurs favorisant la bonne implantation dune dmarche qualit

II. La certification des tablissements de sant 1.1 Dfinition 1.2 Manuel de certification : sur quelles bases lvaluation est-elle ralise? 1.3 Principe

III. Lvaluation des pratiques professionnelles 3.1 Dfinitions 3.2 Contexte : pourquoi valuer ses pratiques ? 3.3 Historique de lvaluation des pratiques professionnelles en France 3.4 Cadre rglementaire 3.5 Philosophie de lEPP 3.6 Mthodologie : tapes, principes et outils dune EPP IV. Laccrditation des spcialits risque

1

Remarque importante pour ce cours : un certain nombre de terminologies ou dappellations de structures ont volu dans ce champ et peuvent tre source de confusion : - LANAES est devenue HAS en 2005 (loi du 13 aot 2004) - Laccrditation est appele certification depuis 2004 - Laccrditation est depuis rserve pour dsigner le processus dvaluation des pratiques dans lequel sengagent des spcialits risque (accrditation individuelle ou en quipe)

INTRODUCTION

Le code de Dontologie et le code de Sant Publique dfinissent la qualit des soins comme un principe fondamental. Depuis toujours, la notion de soins de qualit existe : le serment dHippocrate par exemple, y faisait dj rfrence. Cependant, cette qualit des soins a souvent t souvent rsume la qualit des pratiques, auxquelles la formation, et la qualification des mdecins confraient une garantie de qualit. Or, aprs avoir longtemps t prsume, la qualit des soins a ne lest plus lheure actuelle. Face de nouvelles conditions dexercice (volution permanente des connaissances, plus grande complexit de prise en charge avec les polypathologies, nouveaux modes dexercices impliquant plus de coordination, nouveaux risques lis aux soins et crises sanitaires, contraintes conomiques) et exigences de la socit, tant du cot des patients que des tutelles ou de lAssurance Maladie (mdiatisation de la sant, judiciarisation de la mdecine, concurrence inter tablissements), sa preuve doit dsormais tre apporte. Un modle, transpos du domaine industriel sest donc progressivement dvelopp pour rpondre ces attentes. Les pays anglo-saxons ont t parmi les premiers sen proccuper. En France, la dmarche dassurance qualit (dont fait partie lvaluation des pratiques professionnelles, qui fait lobjet dun paragraphe de ce chapitre) sest mise en place plus tardivement, depuis les annes 1990, relativement tardivement en comparaison dautres pays tels que lEurope du nord et les pays anglo-saxons. Actuellement, la mise en place et lencadrement de lvaluation des pratiques professionnelles est lune des missions de la Haute Autorit de Sant (HAS). Pour cela elle met des recommandations de bonne pratique et assure la promotion des bonnes pratiques et du bon usage des soins. Elle reprsente galement linstance charge dassurer la mise en place de la certification des tablissements de sant que nous prsenterons galement dans ce chapitre.

2

I. LASSURANCE QUALITE (DEMARCHE QUALITE)

1.1. Dfinition Il existe de nombreuses dfinitions de la qualit. Parmi les plus reconnues, on peut retenir celle de la dfinition ISO (lorganisation internationale de normalisation, charge de standardiser la qualit (du grec isos : le mme)) : cest lensemble des caractristiques dune entit qui lui confrent laptitude satisfaire des besoins exprims et implicites. La dmarche qualit peut se dfinir comme lengagement du producteur (le prestataire de soins dans le domaine de la sant) envers le consommateur (l'usager, le patient) lui garantissant la fiabilit du produit (le service) par la mise en uvre de procdures valides (conformit des rgles de bonnes pratiques et contrles) Cette procdure a donc pour objectif de donner lassurance (assurance qualit) au client (patient) que lon met en uvre les moyens dobtenir des prestations (des soins) de qualit et lui donner confiance. Le but est datteindre et de maintenir les objectifs de qualit dfinis, de manire assurer aux clients la scurit et la qualit de ses prestations. Ainsi une entreprise peut se dvelopper au travers de la satisfaction de ses clients.

Application de la dmarche qualit au domaine de la sant : qualit des soins Comme pour la qualit, il existe de nombreuses dfinitions de la qualit des soins. La dfinition gnrale de lISO peut sy appliquer. Les besoins implicites se dfinissant par labsence de complication lors de la prise en charge, labsence derreur. Parmi lune des plus connues, on peut galement citer celle de lOMS selon laquelle un soin de qualit doit permettre de garantir chaque patient un ensemble dactes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assurera le meilleur rsultat en termes de sant, conformment ltat actuel de la science mdicale, au meilleur cot pour un mme rsultat, au moindre risque iatrogne, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procdure, de rsultat et de contacts humains lintrieur du systme de soins . La qualit des soins admet de faon trs simplifie deux composantes principales : lune lie au professionnel de sant (do les politiques de formation et dvaluation dtailles par la suite), lautre lorganisation du systme de soins et des structures contribuant son fonctionnement.

3

Selon Donabdian, lvaluation de la qualit des soins peut se mesurer 3 niveaux, refltant larticulation de 3 domaines distincts : 1. la structure : on recherche savoir si la structure permet davoir les moyens de bien faire, tant sur le plan humain que matriel. On peut citer quelques exemples dindicateurs de structure en sant, comme le nombre de mdecins dans une structure, nombre de blocs, ou dIRM par exemple 2. les processus mesurent les pratiques, en les comparant aux standards recommands, tant sur le plan des pratiques professionnelles que de lorganisation (faisons nous comme il faut faire ?) : par exemple le taux de conformit une pratique, ou le dlai dobtention dun RV Chez les professionnels de sant, la qualit des soins reste souvent perue comme la conformit avec ce qui a t appris durant la formation ou ce qui doit tre fait, techniquement. Il sagit videmment dun point essentiel, mais il nest pas le seul. A titre dillustration, la qualit des soins, dans un tablissement, ne peut se rsumer la somme des comptences individuelles. La coordination des nombreuses interactions entre professionnels est un autre point fondamental, et reprsente un processus de prise en charge complexe. LEvaluation des pratiques professionnelles (EPP) que lon abordera secondairement, se place dans la partie des processus. 3. les rsultats, qui mesurent la qualit des prestations dlivres par les rsultats obtenus au final, tant sur le plan de ltat de sant que de la satisfaction des usagers. On peut citer diffrents indicateurs de rsultats en sant tels que le taux dinfection sur site opratoire, taux de vaccination Attention, toutefois, le domaine de la sant ntant pas totalement transposable au domaine industriel, on ne peut pas valuer et rsumer la qualit partir des seuls indicateurs de rsultats. En effet, le rsultat dune prestation de sant reste dpendante du patient : un mauvais rsultat en sant nest pas ncessairement le reflet dune mauvaise prise en charge et, linverse, une bonne prise en charge ne garantit pas 100% un bon rsultat. On demande aux soignants une obligation de moyens, non de rsultats. 1.2 Principes dune dmarche qualit 1.2.1 Ecoute client Quel que soit le domaine, lattention porte aux clients (patients) est cruciale, car leur satisfaction est conditionne leur coute. En effet, le rsultat dune prestation de service demeure, au moins en partie, trs dpendant des attentes du client. On distingue toutefois diffrents types de qualit selon le point de vue adopt : La qualit attendue par le client (patient) se construit autour des besoins et des expriences antrieures de lusager. Dans le domaine mdical il sagit bien sur de lexpertise et de la comptence technique du professionnel, mais pas uniquement : lcoute apporte par le professionnel (capacit laisser le patient exprimer ses attentes), ou les informations dlivres sont galement attendus.

4

Rfrentiels de bonne pratique

-

La qualit vcue par le client est celle quil exprimente; elle dpend de la qualit attendue et de la qualit effectivement dlivre La qualit voulue par lentreprise, qui doit thoriquement tre formule sous forme de critres explicites, comme un cahier des charges, idalement partir de la qualit attendue par le client. Dans le domaine de la sant il peut sagir de la conformit aux bonnes pratiques cliniques (ralisation dune consultation psychiatrique pour tout patient entrant aux urgences pour tentative de suicide, par exemple), ou de la dure dattente maximale. Chez les professionnels de sant, la qualit des soins reste encore souvent rduite la conformit avec ce qui a t appris durant la formation. La qualit effectivement dlivre par lentreprise : idalement elle doit correspondre la qualit voulue par lentreprise (conformit de la qualit dlivre). Dans le domaine de la sant, on insiste surtout sur la qualit dlivre dtermine par la matrise dune prestation de qualit (qui doit par exemple respecter les recommandations de bonne pratique dictes) et la qualit de linformation dlivre au patient.

-

-

On pourrait galement voquer la qualit perue du point de vue de lorganisme payeur quest lassurance maladie, ajoutant dautres critres tels que lefficience des ressources. On voit donc que la dfinition de la qualit, selon le point de vue adopt, peut diverger, dfinissant plusieurs types dcarts : - cart de conception : entre la qualit attendue et la qualit voulue - cart de perception : entre la qualit vcue et la qualit dlivre - cart de satisfaction : entre la qualit vcue et la qualit attendue - cart de dlivrance: entre la qualit voulue et la qualit dlivre par lentreprise (vrifie au moyen des contrles de conformit)

5

La dmarche qualit a pour objectif de rduire ces carts, notamment lcart de dlivrance et lcart de conception.

1.2.2 Approche mthodique Toute dmarche qualit doit tre convenablement formalise et rpond une approche mthodique : il existe une mthodologie spcifique

Mthodologie La dmarche qualit est une approche mthodique, faisant appel une mthode et des outils adapts. Un certain nombre dtapes doivent tre respects, le tout formant un cycle : Dfinition claire de lobjectif de la dmarche (dfinition des rfrentiels auxquels se rapporter sil en existe) Etat des lieux : mesure objective de la situation existante: analyse collective des points forts et points faibles, carts au rfrentiel auquel on se rfre, dysfonctionnements, insuffisances, dfaut de performance. Tout dfaut de performance doit faire lobjet danalyse spcifiques par des mthodes adaptes Dfinition des objectifs de qualit Dfinition dactions susceptibles dagir sur les causes des dysfonctionnements Mise en uvre des actions (hirarchises dans un plan dactions prcis : qui fait quoi ? comment ? quel calendrier ?) Evaluation objective des effets de ces actions par des mesures +++

Lensemble de ces tapes doit tre suivi et la dernire tape est fondamentale puisquelle permet dobjectiver le niveau de qualit existant et les progrs raliss grce aux actions damlioration et de valoriser le travail accompli. On retrouve ces tapes dans le schma de lamlioration continue de la qualit quest la roue de Deming (galement appele roue de la qualit, ou cycle PDCA). Il sagit dune roue, reprsentant les 4 tapes du cycle de la qualit, dpose sur une pente (la qualit) , qui traduit lamlioration de la qualit obtenue par la rptition de ces cycles dans une dmarche continue damlioration.

6

1. Planifier , prparer : dfinir lobjectif et les rfrentiels de pratique, les pratiques suivre 2. Faire, raliser : mettre en uvre et appliquer ces objectifs dans la pratique quotidienne 3. Vrifier : confrontation des pratiques et des objectifs durant une analyse des pratiques 4. Ragir, corriger :amliorer avec la mise en place dactions damlioration pour boucler le cycle 5. La cale traduit la consolidation et le maintien des efforts accomplis au cours du temps

Plus spcifiquement applique au domaine de la sant, la roue de la qualit peut se dcrire ainsi (source HAS 2010):

1.2.3 Dmarche continue Gnralement, lissue de la premire r-valuation de la situation, il est rare que tous les objectifs soient atteints. Il est alors important de maintenir et prenniser les bons rsultats obtenus. En ralit, la plupart du temps, il existe aussi un grand nombre de rsultats non exploits dans la premire boucle, car considrs car non prioritaires. Dautres objectifs de qualit peuvent alors secondairement tre dfinis partir de ces rsultats. Il est important de revenir lexploitation des premiers rsultats considrs comme secondaires et de dfinir les 7

nouvelles actions correctrices apporter, dfinies et mises en uvre dans un second cycle ou seconde boucle dans la roue de la qualit La roue de Deming symbolise donc la continuit de laction et la permanence de leffort. La cale prsente sous la roue, pour lviter de descendre un niveau antrieur, illustre la ncessit de maintenir cet effort pour conserver le niveau atteint.

1.2.4 Formalisation Toute dmarche qualit doit tre convenablement formalise. La traabilit de toutes ces tapes est ncessaire.

1.2.5 Approche processus Une dmarche qualit repose sur ce que lon appelle une approche par processus . Un processus peut se dfinir comme la squence des actions, activits ou tches formant le circuit contribuant la ralisation/production dun service. Une dmarche qualit doit envisager lensemble des processus mis en uvre lors de la production dun service.

1.2.6 Faisabilit La dmarche qualit doit rester une approche pragmatique (la question de la faisabilit reste importante).

En pratique, une dmarche qualit nest pas un simple contrle de conformit. Elle consiste dfinir un certain nombre de rgles de fonctionnement et de pratiques qui permettent dobtenir les objectifs de qualit que lon se fixe. On value ensuite rgulirement ses performances par rapport ces objectifs, phase au cours de laquelle on met gnralement en vidence un certain nombre de possibilits damlioration (lacunes, dysfonctionnements). On hirarchise alors les points amliorer, et lon met en place un plan dactions correctrices visant amliorer ces performances. Le but est datteindre et de maintenir les objectifs de qualit dfinis, de manire assurer aux clients la scurit et la qualit de ses prestations. Ainsi une entreprise peut se dvelopper au travers de la satisfaction de ses clients.

8

1.3 Les facteurs favorisant la bonne implantation dune dmarche qualit Pour que la dmarche qualit sinstalle, plusieurs conditions doivent tre runies. Il est ncessaire que les responsables de la dmarche (de ltablissement de sant) simpliquent. Cette condition est indispensable ladhsion et la mobilisation des autres participants au projet, sans cela lquipe peut tre dmobilise. Pour mobiliser et motiver lensemble des participants, cette action doit concilier les intrts de lentreprise et des individus. Pour cela, dans le domaine de la sant, il faut proposer des raisons dadhrer cette dmarche qualit : amlioration de la qualit des soins, matrise des risques courus par les patients, protection juridiqueIl doit sagir dune dmarche continue, sur le long terme, et non rythme par les obligations ponctuelles. Laction doit tre conduite de faon commune et participative. La pluriprofessionnalit doit tre recherche. Le caractre participatif est fondamental puisque chacun des acteurs, contribuant chacun leur niveau daction dans la chane du processus tudi, apporte son exprience et son analyse des dysfonctionnements possibles. La prsence de chacun est rendue dautant plus importante que la mdecine devient hyper-spcialise.

En France, la dmarche qualit en sant sest implante dans les tablissements de sant depuis plus dune dizaine dannes, sous limpulsion de lencadrement rglementaire que reprsentent la certification des tablissements de sant, et lvaluation des pratiques professionnelles (EPP).

9

II CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SOINS

Cette procdure est apparue en France en 1996 et concerne lensemble des tablissements, publics et privs. Initialement dnomme accrditation lors de son apparition, sa dnomination a ensuite chang, dans ses versions ultrieures, pour devenir certification depuis 2005 1.

2.1 Dfinition La certification des tablissements de sant est une procdure obligatoire dvaluation externe, indpendante de ltablissement de sant et des organismes de tutelle, effectue par des professionnels de sant (soignants et gestionnaires) indpendants, concernant lensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle a actuellement lieu tous les 4 ans. Les objectifs de la certification consistent amliorer la qualit et la scurit des soins dlivrs au patient au travers de la promotion des dmarches dvaluation et damlioration des pratiques. De ce fait elle vise renforcer la confiance du public par la communication des rsultats puisque lintgralit de ceux ci est rendue publique sur le site de la HAS. Il sagit donc dune reconnaissance externe de la qualit des tablissements, sils satisfont la procdure de certification (le rfrentiel tant constitu par un manuel de certification).

2.2 Manuel de certification : sur quelles bases lvaluation est-elle ralise? La certification est une dmarche volutive : les exigences et le systme de cotation voluent. Actuellement les tablissements doivent se conformer un rfrentiel qui est la troisime version du manuel initial (V2010). Le manuel comporte 2 grands chapitres, lune concernant le management de ltablissement, la seconde la prise en charge du patient. Dans chaque chapitre, un certain nombre dlments thmatiques (appels rfrences) sont explors. On dnombre au total 28 rfrences (cf page suivante), tels que : le dveloppement dune culture qualit, la gestion des ressources humaines, laccueil des patients, linformation du patient, la prise en charge de la douleur, lvaluation des pratiques professionnelles.

1

La dnomination accrditation est dsormais utilise pour dcrire la procdure devaluation des pratiques professionnelles mdicales risque (obsttrique, chirurgie, anesthesie) mise en place en 2005

10

11

Les 28 rfrences sont dclines en un ou plusieurs critres (par exemple troubles de ltat nutritionnel : critre 19b), qui sont valus selon 3 lments dapprciation reprenant les tapes de la dmarche qualit : E1 : prvoir E2 : mettre en uvre E3 : valuer/amliorer

Certains points, considrs comme cruciaux, font lobjet de pratiques exigibles prioritaires,: un examen systmatique de ces points est fait lors de la visite, de faon standardise, le systme de cotation met laccent sur ces points, et tout manquement ces rfrences fait lobjet dun risque de rserve

Liste des critres faisant lobjet de pratiques exigibles prioritaires :

12

Enfin, certains critres font galement lobjet dun recueil obligatoire dindicateurs chiffrs permettant de quantifier objectivement le niveau de qualit atteint et la progression parcourue. Liste des critres faisant lobjet dindicateurs

Lvaluation des critres se fait dans 5 secteurs de prise en charge : - Soins de courte dure (Mdecine, Chirurgie, Obsttrique) - Psychiatrie - Soins de suite et de Radaptation - Soins de longue dure - Hospitalisation domicile

Chaque critre de chaque rfrence est cot de A D en fonction de 2 lments : - le respect ou non de lensemble des lments dapprciation - ltendue des secteurs dans lesquels ils sont respects

13

2.3 Principe : comment se droule la certification ? La certification des tablissements de sant est gre par la HAS. Cette structure est charge - dtablir un manuel de certification qui sert de rfrentiel pour les tablissements - de former les experts visiteurs assurant les visites - de la dcision issue de la visite de ltablissement - du suivi des effets des avis En pratique, un groupe dexperts visiteurs de la Haute Autorit de Sant (HAS) assure la visite de ltablissement afin de vrifier la conformit de ltablissement au manuel de certification. Avant la visite : lauto-valuation Ltablissement ralise son auto-valuation avec les professionnels de ltablissement. Pour cela, plusieurs groupes de travail sont constitus pour travailler chaque critre. Lautovaluation est envoye la HAS 3 mois avant la date de la visite de certification. Lquipe dexperts visiteurs dsigns pour lvaluation de ltablissement est alors dsigne, et en prend connaissance, avant la visite. La visite de certification des experts visiteurs de la HAS Un planning de visite est tabli afin dexplorer lensemble des rfrences. Chaque expert se voit attribuer un certain nombre de rfrences. Ltablissement a la possibilit de proposer des actions correctrices en temps rel, durant la visite. Une restitution (provisoire) est faite lissue de la visite, le document final de cette visite est produit dans les 6 mois suivant la visite et envoy ltablissement. A lissue de la visite, des points faibles peuvent tre mis en vidence, de degr de svrit croissante : - recommandation - rserve - rserve majeure Selon la cotation obtenue, la visite de certification dbouche sur 5 possibilits de dcision : - certification - certification avec recommandation(s) - certification avec rserve(s) : ncessit dun rapport prouvant la ralisation des mesures damlioration pour assurer le suivi des rserves ( adresser selon une chance dtermine dans le rapport), voire visite de suivi - dcision de surseoir la certification dun tablissement (ds quil existe au moins une rserve majeure) : ltablissement ne peut tre certifi que sil amliore significativement le point not dans un dlai fix par la HAS. Le suivi des rserves majeures et ventuelles rserves est fait sous la forme dune visite de suivie dans un dlai fix par la HAS - non certification Apres rception du rapport et phase contradictoire, le rsultat de la visite est alors disponible sur le site de la HAS.

14

En conclusion, la certification propose, en rponse aux attentes tant des tutelles que des usagers du systme de soins, linitiation dune multitude de dmarches qualit, dans les diffrentes rfrences listes dans le manuel de certification. On peut noter la place devenue centrale du patient dans la certification : dune part, la procdure est centre sur lapprciation de la prise en charge du patient, dautre part, la participation des usagers aux tapes dauto-valuation et de visite sest accrue.

III LEVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP)

Ds lors que nous valuons, nous avons tendance amliorer les rsultats (DC Leach Changing education to improve patient care. Quality in Health Care 2001)

3.1 Dfinitions Les pratiques professionnelles en sant reprsentent lensemble des activits de soin, de prvention, dducation pour la sant. Lvaluation mdicale correspond lensemble des mthodes et mcanismes visant sassurer de la qualit des soins. Evaluer une pratique, consiste mesurer lcart entre cette pratique et un comportement de rfrence. Lobjectif poursuivi de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) est alors de mettre en uvre des actions correctives pour sapprocher de ces standards. LEPP peut donc se dfinir ainsi : elle consiste en lanalyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations selon une mthode labore ou valide par la Haute Autorit de Sant, incluant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques (dcret du 14 Avril 2005). Elle a pour objectif de favoriser la mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques et repose sur la roue de Deming. Plus rcemment, la HAS a propos une dfinition plus simple de lEPP comme un programme de prise en charge comportant un volet valuation. En France, lEPP est donc dun procd dvaluation des pratiques par les pairs comme dans dautres pays (Angleterre, Pays bas), et non par le march (assurances) ou lassurance maladie.

3.2 Contexte : pourquoi valuer ses pratiques ? La littrature scientifique est en perptuelle volution et la quantit dinformation disponible crot de faon exponentielle. Face lvolution rapide des connaissances, le maintien des bonnes pratiques est primordial. Pour faire le tri dans cette large quantit dinformation, il existe des ressources documentaires synthtisant les bonnes pratiques suivre. Ces synthses sont bases sur le niveau de preuves des donnes actuelles disponibles(c'est--dire fondes sur lvidence based medicine). De telles recommandations (ainsi que des confrences de consensus) sont disponibles sur le site de la HAS, qui les labore avec les socits savantes.

15

Lvaluation consiste sassurer que les bonnes pratiques ainsi dfinies sont mises en uvre. En effet, la simple diffusion de ces recommandations est insuffisante et il est ncessaire de sassurer que les recommandations sont appliques. En effet plusieurs travaux mettent en vidence lcart entre les connaissances actuelles de la science et les pratiques relles ainsi quune forte variabilit des pratiques. A titre dexemple, dans la rcente exprimentation IPHAQSS (indicateurs de performance pour lamlioration de la qualit et la scurit des soins), il a t mis en vidence en 2008 que : - seuls 38% des dossiers de sjours chirurgicaux rapportent le rsultat dune valuation visuelle analogique de la douleur (EVA) - parmi les patients hospitaliss pour infarctus du myocarde et malgr les recommandations, seuls 72% des patients reoivent un bta bloquant, 84% un IEC, 38% des conseils hygino-dittiques et seuls 47% des fumeurs reoivent des conseils pour le sevrage tabagique. Lvaluation des pratiques professionnelles apparait comme un moyen dharmoniser les pratiques pour les rapprocher de la pratique optimale, c'est--dire la pratique conduisant lamlioration ou la gurison dune pathologie donne. Elle pourrait permettre de standardiser les processus de soin en fixant leur droulement. 3.3 Historique de lvaluation des pratiques professionnelles en France Lvaluation des pratiques sest mise en place progressivement, face une communaut mdicale plutt rticente se voir imposer des recommandations. Les premires recommandations pour la pratique ont vu le jour dans la communaut librale, et remontent aux annes 1980, en France, avec lUNAFORMEC (formation continue indpendante). La loi de rforme hospitalire (juillet 1991), qui incitait les mdecins dclarer les vnements indsirables rencontrs dans leur exercice, est reste assez inoprante en pratique. Les premires recommandations sous forme de confrences de consensus ont merg en 1991. Puis, les rfrences mdicales opposables (RMO), dfinissant les pratiques quil convenait dviter au risque de pnalits financires) apparaissent en 1993. Considres comme une approche comptable des recommandations professionnelles, pour faire face laugmentation des dpenses de sant, elles reoivent un accueil trs rserv de la part de la communaut mdicale. Les ordonnances Jupp en 1996 ont instaur lobligation de formation continue (FMC) et la certification des tablissements de sant. Apres lchec des RMO, on revient aux recommandations de bonne pratique. Lune des missions de lANAES (prcurseur de la HAS, cre en 1996) est de produire ces recommandations. En 1999, un premier dcret (n 99-1130 du 28 dcembre 1999) a instaur lvaluation des pratiques professionnelles pour les mdecins libraux, sous le mode du volontariat. En 2000, les recommandations professionnelles pour la pratique clinique sont ensuite apparues. Des 2004, la HAS se voit largir ses missions dex ANAES a la diffusion (et non la seule production) des RBP, que ce soit destination des professionnels ou du public LEPP sest ensuite largie aux tablissements de sant lors de la procdure de certification en 2004. Puis elle est devenue obligatoire pour tout mdecin depuis la loi du 13 aot 2004, qui a, par ailleurs, instaur laccrditation des quipes de spcialit risque. Elle sintgre dsormais au dispositif de dveloppement professionnel continu (loi HPST, juillet 2009).

16

3.4 Cadre rglementaire Le code de dontologie (article 11) et larticle R.4127-11 du code de la sant publique rappellent que tout mdecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre toutes dispositions ncessaires pour participer des actions de formation continue. Tout mdecin participe l'valuation des pratiques professionnelles Depuis la certification des tablissements de sant, lEPP est devenue une obligation pour tout tablissement de sant au travers dactions dEPP collectives. Les personnels exerant dans ces structures taient alors les seuls concerns par une obligation dEPP. Plus rcemment, lEPP individuelle est donc devenue une obligation rglementaire pour tout mdecin, quel que soit son mode dexercice (salari ou libral) (loi du 13 aot 2004, dcret du 14 avril 2005 n 2005-346). Ce dcret prcise quelle fait partie intgrante et rpond aux obligations de la FMC (loi du 9 aot 2004 et dcret du 2 juin 2006, obligation de FMC). La HAS participe la mise en uvre des actions dEPP. LEPP est ralisable titre individuel ou institutionnel. Dans ce dernier cas, lEPP est prsente dans le cadre de la certification des tablissements de sant au titre de la rfrence 28. Il faut noter que lobligation dEPP est galement satisfaite en cas de participation laccrditation des spcialits risques (cf paragraphe VI).

Cadre rglementaire de lEPP des mdecinsObligation EPP individuelle Art 14 Loi 13/08/04

EPP collective Certification des tablissements de sant (depuis V2)

EPPAccrditation Mdecins Spcialits risque Art 16 Loi 13/08/04

Obligation FMC Loi 04/03/02

3.5 Philosophie de lEPP Dmarche intgre Avant tout, lEPP doit rester une dmarche intgre lexercice clinique au quotidien (et non surajoute) pour rester faisable, simple mettre en uvre et sinstaller en routine.. En ce sens, toute modalit dexercice comportant un volet intgr dvaluation (groupe de pairs, rseau de soins, runion de concertation pluridisciplinaire, staff EPP) vaut EPP.

17

Evaluation formative Il sagit dune valuation formative, c'est--dire un processus dynamique (tout au long de son droulement, et non uniquement en fin dacquisition des connaissances) base sur une autovaluation et non sanctionnante..

3.6 Mthodologie : tapes, principes et outils dune EPP

Les tapes dune EPP Quelle que soit la mthodologie choisie (cf ultrieurement), il existe des tapes communes toute EPP: Choix dun groupe projet Choix de la thmatique Choix du primtre (secteur) dans lequel raliser lvaluation Choix du texte de rfrence : il est prfrable de disposer dun rfrentiel Choix de la mthode dvaluation (mthodologie HAS, cf infra) Etat des lieux initial (analyse de la situation existante) : analyse des pratiques et identification des carts la pratique de rfrence Comprhension des causes des carts la pratique Dfinition dactions susceptibles dagir sur les causes des dysfonctionnements Action damlioration dgages Rvaluation de la pratique par une seconde srie de mesures

On peut noter quon retrouve donc les tapes abordes dans la roue de la qualit (tat des lieux avec mesures objectives du niveau de qualit, analyse des carts, dfinition puis mise en uvre dactions correctrices, valuation des effets de ces actions dans un second tat des lieux)

Les principes pour russir une EPP Pour la bonne conduite dune EPP, il faut sassurer de certains principes fondamentaux : Dmarche pluri professionnelle (plus le groupe projet runit diffrentes catgories de personnel et est important, plus laction sera riche) Forte implication des acteurs et de lencadrement dans le projet Pilotage au long terme et non ponctuel Choix du thme par les acteurs de terrain Choix dun sujet porteur de potentialits damlioration (frquence, gravit, variation des pratiques) Sachant quil est prfrable de disposer dun rfrentiel auquel se comparer, privilgier les rfrences externes reconnues (recommandations HAS, AFSSAPS, socits savantes, rfrences organisationnelles ou rglementaires)

-

18

-

Etat des lieux de lorganisation et des pratiques : o Dtermination des critres de qualit lors de lanalyse initiale des pratiques Point essentiel de la pratique, apprciant le niveau de qualit actuel, lcart par rapport aux objectifs dfinis Confre un caractre mesurable, factuel, objectif des pratiques Dtermine lacceptabilit et la faisabilit du projet : pas dusine gaz ! Utiliser des indicateurs repris dans le temps pour la comparaison temporelle : ainsi on quantifie objectivement les progrs accomplis et la prennit de laction

o Analyse des pratiques relles ( enqute dclarative soumise biais de dclaration) o Hirarchisation des points faibles corriger au terme de lanalyse Oprationnalit de la mise en place des actions damlioration des pratiques : qui fait quoi ? quand ? comment ? suivi ? calendrier ?

-

Traabilit (Compte-rendu de runions, .) Informer et relayer laction : diffusion et valorisation des rsultats obtenus

Mthode : les outils disponibles Les outils sont nombreux et dpendent de lobjectif de lEPP. En voici ci-dessous une prsentation non exhaustive: audit, chemin clinique, analyse dindicateurs, revue de morbidit mortalit (RMM), staff EPP, runions de concertation pluridisciplinaire On prsente classiquement les mthodes selon les objectifs de la dmarche (source HAS) :Objectifs Approche Bilan dune pratique au Approche par comparaison regard de ltat de lart un rfrentiel Traiter un dysfonctionnement ou faire face la survenue dvnements indsirables Approche par problme Mthodes utilisables Audit clinique Revue de pertinence Enqute de pratique Revue de mortalit-morbidit Mthodes danalyse des causes Analyse des processus Mthode de rsolution de problme Analyse de processus Chemin clinique AMDEC

Optimiser ou amliorer Approche par processus une prise en charge Matriser les risques dun secteur ou dune activit Surveiller un Approche par indicateur phnomne important et agir en fonction du rsultat

Mise en place et analyse dindicateurs Matrise statistique des processus

La mthode utilise nest quun outil et ne doit pas inquiter les participants. Encore une fois, la faisabilit doit rester le mot dordre au risque dpuiser les quipes. 19

IV Accrditation des spcialits risque La loi du 13 aot 2004 a instaur laccrditation des spcialits risque. Il sagit dune dmarche volontaire, qui satisfait galement lobligation dEPP (dcret n 2006-909 du 21 juillet 2006). Il sagit dun circuit de dclaration et danalyse des vnements porteurs de risques mdicaux (EPR). Les EPR sont des vnements indsirables qui nont pas caus de dommage grave au patient : dysfonctionnements, incidents, presque accidents ( near miss ). Cette dclaration a pour but de prvenir la survenue dvnements indsirables lis aux soins ou den limiter les effets. Lanalyse de ces vnements conduit la production de recommandations individuelles (en rponse aux vnements dclars par un mdecin) et gnrales (rsultant de lanalyse de la base de donnes, dtudes de risques et de la veille scientifique), recommandations que les mdecins adhrant au dispositif doivent mettre en oeuvre. La dclaration est faite un organisme agr par la HAS pour laccrditation (OA Accrditation) La HAS dlivre lagrment aux organismes rpondant au cahier des charges publi. Ces OA Accrditation organisent le recueil et lanalyse des dclarations dEPR en vue de leur exploitation et de llaboration de recommandations de rduction des risques, avec laide de la HAS. En rpondant la dmarche daccrditation, les mdecins libraux peuvent bnficier dune aide la souscription de leur assurance en responsabilit civile professionnelle Sont concerns par laccrditation (liste complte publie dans le dcret du 21 juillet 2006, article D.4135-2): - les chirurgiens (y compris gynco-obsttriciens, stomatologistes, otorhinolaryngologistes, ophtalmologistes), anesthsistes-ranimateurs, ranimateurs mdicaux - les mdecins exerant une spcialit interventionnelle (cardiologie, radiologie, gastro-entrologie, pneumologie) - les mdecins ayant une activit dchographie obsttricale ou de ranimation en tablissements de sant Laccrditation vaut dmarche dEPP.

CONCLUSION La dmarche qualit en sant est un processus inluctable. Elle a pour objectif damliorer la qualit des soins et du service rendu au patient par les professionnels, et de dmontrer la comptence, la fiabilit de lorganisation et des professionnels de sant aux clients du systme de sant pour augmenter leur satisfaction et leur confiance. Cest une dmarche fdratrice qui mobilise et runit les professionnels dans un objectif commun damlioration de la qualit, autour du dsir dapporter des prestations de qualit au patient.

20

La certification des tablissements de sant a t mise en place afin dancrer la culture qualit dans les tablissements. La dmarche dvaluation des pratiques professionnelles est actuellement en marche, y compris en dehors des tablissements de sant, dans le monde libral. Elle se gnralise aussi par ailleurs, puisque lvaluation des pratiques professionnelles des autres professionnels de sant se met en place. Au del de lexigence rglementaire, la dmarche qualit est devenue un enjeu, rponse aux exigences des usagers et des gestionnaires du systme. Elle devient un argument discriminant dans un systme de plus en plus concurrentiel des tablissements de sant qui doivent fournir la preuve de leur qualit et de son savoir-faire (classements des journaux, IPAQSS). Malgr une certaine lourdeur administrative, la dmarche qualit en sant tend se simplifier et laisser de plus en plus de latitude aux tablissements (nouvelle version du manuel de certification). Les obligations dEPP voluent galement vers la simplification (diffrentes voies : EPP individuelle, EPP collective au travers de la certification, accrditation, passerelles), et la meilleure intgration possible la pratique pour ne pas multiplier les travaux, ne pas les ressentir comme un poids administratif de plus et en amliorer la faisabilit.

BibliographiePrincipes de mise en uvre dune dmarche qualit en tablissement de sant, ANAES 2002 Manuel de certification V2010, HAS consultable ladresse suivante http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_714928/manuel-v2010-de-certification-des-etablissements-de-santeversion-juin-2009 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200812/20081217_manuel_v2010_nouvelle_maquette.pdf EPP, mode demploi, HAS consultable ladresse suivante http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5232/evaluation-des-pratiques-professionnelles?cid=c_5232 Accrditation des mdecins, HAS, consultable ladresse suivante http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_428381/l-accreditation-des-medecins http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/accred_medecin_mode_demploi2.pdf https://www.accreditation-des-medecins.fr/public/ Dveloppement professionnel continu http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5232/evaluation-des-pratiques-professionnelles?cid=c_5232 Dveloppement professionnel continu & Pratiques Infos consultable ladresse suivante http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_6056/jcms/c_6056/rechercheavancee?searchInFiles=true&text=%22Jean+Brami+coordinateur%22&mode=advanced&searchedAllFields=tru e&catName=true&replaceFileDoc=false&catMode=and&dateType=pdate&dateSince=&dateSince_user=&date Since_unit=86400000&beginDay=&beginMonth=&beginYear=2008&endDay=&endMonth=&endYear=2008& filter=on&portlet=c_39085&start=0&pageSize=50&sort=pdate

21