Psicofarmacologia II/ prof Fernanda Quaresma de Araujo

Caso Clinico I :Mulher de 49 anos com insônia e discurso acelerado

Autor: Luis Carlos Calil Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria Mestre em Saúde Mental pela FMRP-USP Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba MG

Identificação 24/7/92. A, 49 anos, sexo feminino, branca, casada, cursou até 4º ano do 1º grau.

Motivo da consulta "Meu problema é o lítio baixo". Insone há uma semana. Traz carta do Hospital Dia da USP de Ribeirão Preto.

História familiar Parto domiciliar, nona de prole de 11. Bom convívio familiar na infância. Um irmão etilista "morreu de beber". Uma irmã tem "problemas mentais com internações em hospitais psiquiátricos".

Doenças físicas prévias Nada digno de nota

Tratamentos psiquiátricos anteriores Tratava-se no Hospital Dia da FM de Ribeirão Preto - USP, de onde vem com carta relatando quadro depressivo sucedido por mania desencadeada pelo uso de antidepressivos. Traz também psicodiagnóstico realizado naquela instituição, concluindo por Esquizofrenia do tipo Esquizoafetivo. Medicada com 900 mg de lítio e 2,5 mg de haldol.

Exame físico e laboratorialPA - 120 X 80, brnf, 64 bpm; 89.500 g. Equilíbrio e reflexos normais; F.O. - A0 H0. Tireóide normal à palpação. Litemia de 5/2/92 = 0,8 mEq/l. Litemia de 22/7/92 = 0,5 mEq/l.

História da doença atual Fala que seus problemas começaram no casamento; que seu marido é mal educado. Há 27 anos no puerpério de sua primeira gestação, começou a apresentar dificuldade para dormir - trata desde então. Foi internada uma vez em hospital Psiquiátrico. Morando em Ribeirão, fazia acompanhamento no Hospital Dia da USP.

Estado mental atual Consciência clara, orientada globalmente, discurso acelerado, pensamento lógico, irritadiça, arrogante. Projeta maciçamente no marido todas as suas dificuldades, fala que o marido é "burro", insônia terminal, acorda às 3 horas da madrugada e vai passar roupa.

Conduta Carbonato de lítio (Carbolitium®) 1200 mg/dia, clonazepam (Rivotril®) 2 mg/dia.

Exame físico e laboratorial5/8/92. PA - 120 X 80 brnf, 64 bpm, 90 kg. Litemia 1,2 mEq/l, hemograma, uréia, creatinina e urina tipo I normais.

Evolução Após duas semanas a paciente apresenta-se com aparência cuidada, normalizou o sono, discurso fluente e lógico. Bom convívio com o marido, findou a excitação. Nota estabilização do humor também percebida pela família. Fala da saudade de um filho que mora em outra cidade. Nestes anos vem fazendo seguimento, nem sempre usando a dose correta da medicação, apresenta variações de humor, no entanto logo que as identifica procura ajuda psiquiátrica. Não ocorreram crises intensas ou que necessitassem internação. Nunca apresentou sintoma psicóticos.

11/9/97. Vem acompanhada de uma filha. Usando 900 mg de Carbolitium® e 4 mg de Rivotril®, quando a dosagem prescrita na última avaliação era de 1125 mg de Carbolitiumâ e 4 mg de Rivotril®. Estava bem até há quatro meses. Separou do marido, na partilha de bens assinou documentos abrindo mão de seus bens, tendo sido enganada pelo marido. Inicialmente ficou agressiva, agora está depressiva, com insônia terminal e choro freqüente. Intimada a depor, será representada pela filha dentro de uma semana.

Conduta Carbolitium® 1350 mg/dia e Rivotril® 2 mg/dia.

Perguntas1. Quais as hipóteses diagnósticas mais prováveis para este caso? Justifique. Considerando o relato de episódio anterior de mania (intensa euforia); inicio do quadro com depressão puerperal; motivo da consulta insonia e discurso acelerado caracterizando hipomania. Antecedentes de irmão etilista e irmã com problemas mentais não discriminados. A hipótese conforme Classificação da CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) é "transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco" (F31.0). Diagnóstico confirmado na evolução dada a resposta positiva e estabilização do humor com uso de Lítio.

2. Comente a informação da paciente quando diz que "seu problema é o lítio baixo". Qual a dosagem normal de lítio nas pessoas? É um engano conceitual - dosando-se o lítio em pacientes que não o utilizam; a dosagem deverá ser zero, já que não se produz lítio endógeno. O lítio é indicado em pacientes bipolares ou em depressões recorrentes, pois tem ação estabilizadora de humor, evitando a ocorrência de novas oscilações de humor. Sua dosagem deve ser solicitada após cinco dias de uso, para se ajustar a dose a níveis terapêuticos (não níveis normais, já que o normal é zero). A faixa terapêutica esta entre 0,7 a 1,2 mEq/l.

3. Nas variações de humor descritas na paciente existe:

Mania? Em que tópico? No relatório vindo de Ribeirão Hipomania? Em que tópico? Na primeira consulta Depressão? Em que tópico?Na história do episódio depressivo puerperal. Ainda depressão na consulta de 11/9, com insônia, choro e humor depressivo.

Referência1 - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 - Coord. OMS; Porto Alegre, Artes Médicas, 1993.