~- ..

i I'

T. G. HAGETTEPE UNIVERSITESI

SAGLIK BİLiMLERi ENSTITUSU

İŞÇİ SAGLIGI SORUNU OLARAK PNÖMOKONYOZ

DOKTORA TEZi

Dr. F. Nuran DEMiR

ANKARA=1989

T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAGLIK BiLİMLERİ ENSTiTÜSÜ

İŞÇİ SAGLl~I SORUNU OLARAK PNOMOKONYOZ

DOKTORA TEZİ

Dr. F. Nuran DEMiR

ANKARA - 1989

o 6 5 31--9 o

T.C. HACETTEPE ÜNiVERSiTESi

SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ

İŞÇİ SAGLIGI SORUNU OLARAK PNOMOKONYOZ

. iŞ SAGLIGI PROGRAMI DOKTORA TEZi

Dr. F. Nuran DEMiR

DANIŞMAN ÖGRETIM ÜYESi Prof.Dr. NAZMI BiLIR

ANKARA - 1989

DOKTORA TEZ SAVUNMA JÜRiSi

Prof.Dr. N. Sevinç ORAL Başkan

Prof .Dr. Nazmi BiLiR Danışman Üye

Prof.Dr. Aslan TUNÇBİLEK Üye

İ Ç İ N D E K İ L E R

Sayfa No

A. GİRİŞ ................................. 1 1 . Tanımı ... ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. Tarihçe ............................. · 1

3. Pnömokonyoz Oluşması İçin Gerekli Koşullar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

4. Sınıflandırma ...................... 5 5. Pnömokonyoz Türleri ................ 11

S. 1 Silikozis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5.2 Kömür İşçisi Pnömokonyozu ...... 16 5. 3 Asbestozis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5. 4 Bisinozis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5.5 Diğer Pnömokonyozlar ............ 32

6. Tanı ve Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . 38 7. Ayırıcı Tanı ....................... 39

8. Korunma ............ ·. . . . . . . . . . . . . . . . 4 O

9. Tedavi~ ............................ 42

B. PNÖMOKONYOZ SORUNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4

C. PNÖMOKONYOZA BAGLI İŞGÜCÜ KAYBININ 46

51 HESAPLANMASI ......... · · · · · · · · · · · · · · · · ·

D. AMAÇ •••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • •

E. GEREÇ VE YÖNTEM ....................... 52

1. Araştırmanın Yeri ve Evreni ........ 52 2. Araştırmanın Tipi .................. 54

F . BULGULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5

G. TARTIŞMA .............................. 74

81 .. . ONERILER .................. · · · H. SONUÇ VE

I. OZET · ..•.. · .............•••.....•..•.... 83

J. KAYNAKLAR • . . • • • . • . . . • . • . . • • . • . • • . . • • • • 84

K. EKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 7 Ek 1. Pnömokonyoz Tanısı alan Hastalar

Hakkında Bilgi Formu ............ 87 Ek 2. Maden Ocaklarında Yapılan

Başlıca İşler ................... 88 Ek 3. İş Gücü Kaybının Hesaplanmasında

Kullanılan Cetvel Örnekleri ...... 89 Ek 4. Araştırma Zaman Çizelgesi ........ 96

GİRİŞ

1. TANIM

Pnömokonyoz solunan tozların akciğerlerde birikmesi

ve bu toz birikimine dokunun verdiği yanıt olarak tanımla

nır (:il, 1.6).

Toz; taş, toprak, metal vb. maddelerin çarpma, par-

çalanma, ezilme veya yıpranması sonucu oluşan, havada asılı

kalabilen katı taneciklerdir (16) •.

2. TARİHÇE

Tozun zararlı etkileri çok eski yıllardanberi bilin-

mektedir. M. S. 23-79 yıllarında Plini, tehlikeli toz solu-

yanların kendilerin~ korumaları için başlarına torba geçir-

melerini önermiştir. XVI. yy. da Agricola ve Paracelsus, ma-

den ocakları ve madenlerle ilgili çalışmalar yapmış, tozun

zararlı etkileri üzerinde durmuş ve korunma çareleri öner-

mişlerdir (13).

İlk defa 1870 yılında Viconti silis tozlarının inha-

lasyonuna bağlı akciğer hastalığı olarak silikozisi tanımla

mış, 1886 yılında Zenker pnömokonyoz terimini ortaya koymuş

tur (13).

3. PNÖMOKONYOZ OLUŞMASI İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR

Solunum yollarından akciğerlere ulaşan her toz pnö-

mokonyoza neden olmaz (11, 13, 20).

- 2 -

Tozun cinsi,

Parçacık büyüklüğü,

- İşyeri ortamındaki konsantrasyonu,

- İşçinin tozla karşılaşma süresi,

- Kişisel duyarlılık, hastalık oluşmasında rol oyna-

yan etkenlerdir.

Tozun cinsi: Silis tozu, asbest tozu vb. tozlar ak-

ciğerlerde fibrosise neden olurlar. Pamuk, keten, kenevir

tozları, bronŞ ve bronşiollerde düzensizlik yaparlar. Bitki-

sel ve madensel tozların çoğu biyolojik bakımdan inerttir-

ler. Hassas kişilerde bazı bitkisel tozlar allerjik etki ya-

par.

Tozun parçacık büyüklüğü: Çapı 5 mikrondan büyük o-

lan tozlar alveollere kadar ulaşamazlar. Çapı 0.5 mikrondan

küçük olan tozlar ise ekspirasyon havası ile dışarı atılabi

lirler ( 1, 13). Bu nedenle çapı o. 5-5 mikron arasında olan

tozlar pnömokonyoza neden olurlar. Özellikle çapı 1 mikron

civarında olan tozlar alveollere kolaylıkla yayılabildiği

için önem taşır.

Tozun ortamdaki konsantrasyonu: Pnömokonyoz oluşa

bilmesi için, işyeri havasındaki toz konsantrasyonunun be-

lirli düzeyde olması gerekir. Ulusal toz standartlarında bu

değer 4 mg/m3e kadar olursa çalışanı et~ilemez olarak kabul

edilmiştir (22).

Ereğli Kömür İşletmelerinde yürürlükte olan beden

gücü talimatnamesine göre toz kademeleri şöyledir (22).

- 3 -

. 3 Tozsuz ortam .••• 0-2 mg/m toz konsantrasyonu bulunan işyerleri

Az tozlu ortam •• 2-4 mg/m3 il il il il

. / 3 il Tozlu ortam ••••. 4-5 mg m il il il

Çok tozlu ortam.5-10 mg/m3 11 il il il

10 mg/m31 den daha fazla toz konsantrasyonunda çalışmak yasak.:.. lanmıştır.

Tozla karşılaşma süresi: Pnömokonyoz 10-15 yıl gibi

uzun süre toza maruz kalanlarda görülebilmektedir. Yüksek

konsantrasyonda toza maruz kalanlarda daha kısa sürelerde

de oluşabilmektedir. SSK Sağlık İşlemleri Tüzüğü'nün 66.

Maddesine göre bu süre en az üç yıl olarak öngörülmüştür.An-

cak, yüksek yoğunlukta ve pnömokonyoz yapacak nitelikte toz-

lu ortamda çalışanlarda, klinik ve laboratuvar bulgularıyla

hızlı seyrettiği saptanan olgularda Sosyal Sigorta Yüksek 1

Kurulu'nun onayıyla 3 yıllık süre indirilebilir (31).

Kişisel duyarlılık: Aynı cins toza, aynı sürede ve

aynı konsantrasyonda maruz kalanlarda eşit derecede pnömo-

konyoz görülmez. Tozun vücutta birikmesini engelleyen sis-

temler mevcuttur. Bunlar, trakeobronşial sistemdeki titrek

tüylü epitelde mukoza hücrelerinin salgısı ve silia hareket-

leri, alveoler transport sistemini (Alveolar clearing mecha-

nism) sağlayan makrofajlar, solunum yollarına salgılanan im-

.minoglobülinlerin detoksifikasyon işlemleridir. Bu sistemle-

rin kişiler arasında farklı şekilde işlev görmesi kişisel

duyarlılığı etkiler (40).

- 4 -

Yukarıda sözü edilen, pnömokonyoz oluşumundaki ge-

rekli koşulları ve bunların birbiriyle ilişkisini araştıran

pek çok çalışma yapılmıştır.

Naeye (24); Pensilvanya'da maden işçilerinde, pnömo-

konyozun radyolojik dereceleriyle, akciğerdeki serbest sili-

ka kristallerinin sayısı arasında pozitif korelasyon bulmuş

tur.

Ashe ve Bergstrom (5); tozun çalışma ortamında za-

rarsız olabilecek miktarını 5 ppm (177 partikül/mı) olarak

belirlemişler ve toz kontrolüne başladıktan sonra çalışan

işçilerde 26 yıl sonra belirgin silikozis görülmediğini göz-

lemişlerdir.

Japonya EndUstriyel Sağlık Birliği' nin çalışmasına

göre (21); taş, seramik ve kaynak işinde çalışan 1115 işçi

de tozla karşılaşmaya bağlı silikozisin radyolojik bulguları

belirlenmiştir. İşçilerin tozu soluduğu süreyle, solunabilir

toz konsantrasyonları belirlenip, radyolojik bulgularıyla

karşılaşt1rılmış ve çalışma ortamındaki silika miktarı orta-

lama% 7, % 16 ve % 30 olarak bulunmuş, % 30 oranında silika

inhale edenler İLO standartlarına göre kategori 2 'ye uyan

(p2/2, qYı, q2/2) radyolojik bulgular görüldüğü halde, aynı

sürede % 7 ve % 16 oranında silika inhale edenlerde daha ha-

fif tip pnömokonyoz bulguları saptanmıştır ( p 1/1, pYı).

Hurley ve arkadaşları (18); İngiltere'de Maden En-

düstri'sinde, 10 maden ocağında çalışan 2600 işçide prospek-

tif bir çalışma yapmışlardır. İşçiler 20 yıl boyunca maden

- 5 -

ocağının değişik bölümlerinde çalışmışlar ve ortalama % 5

oranında kuvartz içeren mikst toz solumuşlardır. DUşük oran-

da tozla çalışmalarına rağmen 20 yıl sonunda işçilerde deği

şik oranlarda basit pnömokonyoz tipleri gelişmiştir.

Seaton ve arkadaşları (29); düşük konsantrasyonda

fakat yüksek oranda kuvartz içeren tozlu ortamda, işçilerde

basit pnömokonyozun 4 yıl gibi kısa sürede geliştiğini ve

hızlı progresyon gösterdiğini izlemişlerdir.

Gonzales ve arkadaşları (15); İspanya'da kömür made-

ninde çalışan işçilerde pnömokonyoz ve tozla karşılaşma sonu

ilişkiyi retrospektif olarak araştırmışlar, 35 yılda 8 mg/m3

solunabilir tozla karşılaşanların yaklaşık % 9'unda, 4 mg/m3

toz inhale edenlerin % 2.5'unda ve 2 mg/m3 tozlu ortamda %

1.5'unda pnömokonyoz geliştiğini saptamışlardır.

4. SINIFLANDIRMA

Pnömokonyozlar için çeşitli sınıflandırmalar yapıl-

mıştır. Bunlardan bazıları;

A- Tozların Solunduğunda Vücutta Oluşturduğu Reaksi-

yonlara Göre Sınıflandırılması (25, 32):

1. Fibroblastik doku reaksiyonunu uyaran tozlar;

a) Silis tozu,

b) Asbesti talk, mika vb. tozlar,

c) Kömür + silis tozu.

2. Akciğerde birikim yapan tozlar;

a) Demir oksit (Siderozis),

- 6 -

b) Kalay (Stannozis),

c) Baryum (Baritozis),

d) Gümüş+ Demir oksit (Argyrosiderozis).

3. Etkinliği şüpheli tozlar;

a) Alüminyum,

b) Grafit.

4. Kimyasal pnömonitise sebep olan tozlar;

a) Berilyum,

b) Manganez,

c) Vanadyum,

d) Osmium,

e) Platinum.

5 .• Allerjik reaksiyona sebep· olan tozlar;

a) Şeker kamışı tozu (Bagassosis),

b) Pamuk veya keten tozu (Bissinozis),

c) Buğday tozu (Harman dövücü hastalığı),

d) Diatomit tozu,

e) Mantar sporları (Çiftçi akciğeri).

6. Karsinojen tozlar

a) Arsenik,

b) Radyoaktif tozlar,

c) Asbest,

d) Nikel, krom vb.

7. Kimyasal pnömoni tis veya fibrozis oluşturan

gazlar veya dumanlar;

a) Azotlu gazlar (Silo doldurucu hastalığı),

b) Sülfürik asit dumanı,_

- 7 -

c) Klor bileşikli gazlar,

d) Aseton,

e) Akrolein,

f) Amonyak,

g) Karbon tetraklorür,

h) Kadmiyum dumanları,

i) İnsektisitler,

j) İzoamil asetat,

k) Soğutucular, (Metil klorür veya bromür).

B- Etiyolojik Sınıflandırma (13):

I. Madensel Tozlarla Oluşan Pnömokonyozlar

1. Silikosis,

2. Sil1katlardan oluşan pnömokonyoz,

- Fibröz· silikatlar,

- Fibrö~ olmayan silikatlar,

3. Kömür işçisi pnömokonyozu,

4. Alüminyum il

5. Antimon il

6. Bakalit il

7. Berilyum il

8. Grafit pnömokonyozu

9. Titanyum il

10. Tungste·n karbid il

11. Baritosis

12. Siderosis

13. Stannosis

14. Tezerosis

- 8 -

II. Bitsikel Tozlarla Oluşan Pnömokonyozlar

1. Bisinozis (Keten,pamuk,kenevir tozları ile oluşur.)

2. Bagassozis (Şeker kamışı tozu ile oluşur.)

3. Allerjik astına (Çeşitli bitkisel tozlar.)

C. Radyolojik Sınıflandırma (9, 19, 27):

İlk kez 1958 yılında "Uluslararası Çalışma Örgütü,

ILO" tarafından, pnömokonyozlu hastaların filmleri, var olan

görünumlerine göre değerlendirilerek ve opasi teler dikkate

alınarak sınıflandırılmıştır.

En son 1980 yılında yeniden düzenlenen sınıflandırma

halen kullanılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre.(19)

Sembol O

Sembol Z

Bir pnömokonyozu düşündürebilecek herhan-

gi bir radyolojik bulgunun yokluğu

Bir pnömokonyoz stadını gösterebilen ya

da gösteremiyen akciğerin ya da hilusla-

rın kesin olmayan yapıdaki gölgeleri.

Yaygınlığına göre opasiteler

Kategori I- En az iki interkostal aralığı karşılaya

cak sayıda, genellike her iki akciğerde orta ve alt zanlarda

görülen küçük opasiteler.

Kategori II- Her iki akciğerde çok sayıda küçük opa-

si te vardır. Akciğerlerin normal bronkovasküler görüntüsü bo-

zulmamıştır.

- 9 -

Kategori III- Her iki akciğerde çok sayıda kUçUk o-

pasi te vardır. Akciğerin normal görünümü kısmen ya da tama-

men bozulmuştur.

KUçük Opasite Tipleri

P Opasite - Çapı 1.5 mm'e kadar olan yuvarlak opasiteler

q(m} " - Çapı 1.5-3 mm olan yuvarlak opasiteler

r(n) 11 - Çapı 3-10 ·mm olan yuvarlak opasiteler

Opasitelerin derecesi

0/-, 0/0, 0/1

1/0, 1/1, 1/2

2/1, 2/2, 2/3

3/2, 3/3, 3/4

Kategori O: Yuvarlak opasi te yoktur ya da

kategori l'den daha az bulunur.

Kategori 1: Yuvarlak opasiteler kesinlikle

var, fakat sayıları çok değildir.

Kategori 2: Çok sayıda yuvarlak opasite var

ancak normal akciğer dokusu tüm akciğer a-

lanlarında görülür.

Kategori 3: Yuvarlak opasiteler sayılamaya

cak kadar çoktur. Normal akciğer dokusu

kısmen ya da tümü ile kapalıdır. Aynı dere-

celendirme düzenli olmayan (irregüler) opa~

siteler için de uygulanır.

Büyük Opasiteler

A Opasite- Büyük çapı 1-5 cm'e kadar olan veya büyük

çapları toplamı 5 cm'yi geçmeyen opasiteler.

- 10 -

B Opasite- A opasiteden büyük, bir ya da birden çok

opasitenin toplamı sağ akciğerin 1/3'Unü geçmeyen opasiteler

C Opasite- Toplamları sağ akciğer yüzeyinin 1/3'Un-

den fazlasını kaplayan bir veya birden çok opasiteler.

Düzenli Olmayan Opasiteler (Irregüler)

s Opasite- İnce düzensiz ya da lineer opasi teler,

t Opasite- Orta derecede düzensiz ( irregüle r) opasi-

teler,

u Opasite- Kaba, düzensiz opasiteler.

Tüm opasi teler yerleştikleri bölgelere göre klasik

akciğer zonları ile belirtilir;

RU - Sağ üst zon

RM - Sağ orta zon

RL - Sağ alt zon

Simgeler

LU - Sol üst zon

LM - Sol orta zon

LL - Sol alt zon

ax - Küçük yuvarlak opasitelerin birleşmesi

bu - Büller

ca - Akciğer ya da plevra kanseri

en - Küçük pnömokonyotik opasitelerde kalsifikasyon

cp - Cor-pulmonale

ev - Kavite

- 11 -

5. PNÖMOKONYOZ TÜRLERİ

5.1 Silikozis

Silisyum dioksi tin solunmasıyla oluşan fibrotik bir

akciğer hastalığıdır. Silisyum dioksit doğada çok yaygın o-

larak bulunur. Kum saf ·silikadır. Granit% 20-70, arduvaz

% 40 silisyum dioksit içerir. Endüstrinin çeşitli dallarında

çalışan işçiler, silika tozuna maruz kalmaktadırlar. Siliko-

zis oluşmasında risk taşıyan iş grupları şöyle özetlenebi-

lir (42).

1. Maden ocakları

2. Taş ocakları

3. Metalürji endüstrisi

4. Seramik endüstrisi

5. Boyalar

6. Cam endüstrisi vb.

Patoloji:

Silikozis; 10-20 yıl gibi uzun sürede gelişen, akci-

ğerler ve plevra arası fibröz bantlar oluşması ve parankimde

değişik büyüklükte sert, gri-siyah renkli si likotik nodül-

lerle karakterize bir hastalıktır. Silikotik nodüllere akci-

ğerlerin üst ve alt loblarının apikal ve posteriyor segment-

lerindedaha çok rastlanır. Hilusa yerleşenler buradaki lenf

ganglionlarını büyütür (27).

Silikozisin oluş mekanizması hakkında bu güne dek pek

çok teori ileri sürülmüştür. En çok benimseneni, immunolojik

teoridir. Buna göre;

makrofajlar tarafından

- 12 -

alveollere ulaşan

fagosite edilir.

toz partikülleri

İnert partiküller

zararsız hale getirilebildiği halde, silis partikülleri mak-

rofajların duvarını harabeder ve parçalanıp ölmelerine neden

olur. Parçalanan makrofajdan açığa çıkan lizozomal enzimler

fibrobroblast proliferasyonunu hızlandırır, kollogen doku

oluşumu artar. Oluşan kollogen antijenik etkiye sahiptir.

Antikollogenik antikor oluşumuna yol açar. Daha sonra kollo-

gen lifler arasında amiloide benzer bir madde toplanır, kol-

logen hyalinize olur (27).

Silikoziste masif fibrozis, küçük nodüllerin bir a-

raya gelmesi ile oluşur. Hastalığın hızlı ve akut şekille

lerinde masif lezyondan çok, yaygın fibrozis oluşmaktadır.

Bu olguların bir kısmının ilerlemesinde tüberküloz gibi miko~

:bakteri L enfeksiyonlarının rolü olabilmektedir. Enfeksiyona

karşı direncin bozulması, makrofajlar üzerine olan toksik et-

kiden ileri gelebilir (27, 45).

Komplike olmayan, basit hastalık tipi yavaş ilerler.

Silikotik nodüller etraf dokuda az değişiklik yaparlar ve

hyalen dejenerasyona uğrayarak fibrozise dönüş~r, yavaşça

büyüyerek eriyip birbirleri ile kaynaşırlar (25, 27).

Geniş fibrotik dokuların santral bölümlerinde kan

dolaşımının iyi yapılamamasından dolayı oluşan nekroz sonu-

cu kaviteleşmeler görülebilir.

Silikotik nodülün dış tabakalarında bulunan silikat

bileşikleri sürekli olarak dışa doğru kayar, lezyonun iler-

- 13 -

leyici özellik kazanmasına neden olur. Kişi silisyumlu or-

tamdan uzaklaştıktan sonra da akciğerdeki lezyonun ilerleme-

sinin nedeni budur (27, 41).

Akut Silikozis

Çok miktarda silis tozunu soluyanlarda 3-5 yıl gibi

kısa sürede silikozis gelişebilir. Bu hastaların akciğerleri

sert ve ödemlidir. Plevrada fibröz yapışıklıklar bulunmaz.

Buna karşın interstisyel pnömoni bulunur (41).

Silikozis + Tüberküloz

Silika ile tüberküloz basilleri arasında bir siner-

j izmin varlığı, tüberkülozun katılması ile silikotik lezyon-

ların daha hızlı ve önemli bir gelişme gösterdiği bilinmek-

tedir. SSK Süreyya Paşa Sanatoryumu'nda yapılan bir araştır

mada 130 pnömokonyozlu hastadan 57' sinde tüberküloz basili

saptanmıştır. Bu olay deneysel olarak da gösterilmiştir

( 25). Si lika eşliğinde tüberküloz basillerinin daha hızlı

geliştiği, normal koşullarda virulan olmayan basil suşları

nın progressif bir tüberküloza yol açtığı bildirilmiştir

( 14). Ancak maden işçilerinin çalışma koşullarının kötü,

gelir düzeylerinin düşük olması nedeniyle beslenme bozukluğu

ve buna bağlı olarak enfeksiyonlara karşı vücut direncinin

yeterli gelişemeyeceği de karşı görüş olarak öne sürülmekte-

dir.

Silikozis + Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Silikozis, oluşturduğu fibrozis ve silikotik nodül-

- 14 -

ler nedeniyle akciğerde obstrüktif ve restriktif bozuklukla-

ra yol açar. Silikozis tanısı alan veya ayrıca sigara için

hastada,. buna bağlı gelişen kronik bronşit silikozisle daha

da artacaktır (14).

Semptom ve Klinik Bulgular

Silikozisli hastaların çoğunda genellikle belirti

yoktur. Uzun yıllar sonra yakınmalar başlar. Sigara içen

hastalar, öksürük ve balgam çıkarma yakınmalarını sigaraya

bağladıkları için önemsemezler. Zamanla hastalık ilerler.

Önc~leri eforla gelen nefes darlığı, sonra sürekli hale dö-

nüşür. Hasta yardımcı ·soll,lnum kaslarını kullanmaya başlar.

Akciğer parankimindeki fibrozis arttıkça pulmoner hipertan-

siyon ve daha sonra kor pulmonale gelişir (27).

Fizik muayenetje erken devrede patolojik bulgu sap-

tanmaz. İleri formlarında akciğerlerde bilateral inspratuar·

ve ekspratuar ronküsler, tbc eklenmişse lezyon tarafında

raller alınabilir. Eğer kor pulmonale gelişmişse, kalp yet-

mezliği bulguları vardır.

Radyolojik Bulgular

Silikozis radyolojik olarak, basit ve komplike sili-

kozis, silikotüberküloz olmak üzere gruplar halinde incele-

nir (27, 41). Radyolojik sınıflandırma pnömokonyozların sı

nıflandırıldığı bölümde ayrıntılı olarak gösterilmiştir.

Basit silikozis O/O'dan 3/4'e kadar yaygınlık göste-

- 15 -

ren çapları 1.5 mm, 1.5-3 mm ya da 3-10 mm arası nodüller-

dir. Zamanla bu nodüller birleşir; A, B ve C opasitelere dö-

nüşerek komplike silikozları oluşturur. Bu lezyonlar genel-

likle üst ve arka zanlarda ·yer alır. Özellikle ilerlemiş C opa-

si telerde lezyonlar ~kciğerlerin büyük bir bölümünü kaplaya-

rak kompansatris amfizemlerin ortaya çıkmasına neden olur.

Hastalık ilerledikçe fibrozis artar ve yaygın, progressif

fibrozisler dikkati çeker.

Silikozislerde hiler adenopati her dönemde vardır.

Lenf bezlerindeki yumurta kabuğuna benzer kalsifiye görünüm

(egg. shell) silikozis tanısı için patognomoniktir (25, 27).

Komplike silikozise tüberküloz eklenmişse, radyolo-

j ik değişiklikler her zaman belirgin olmayabilir. Küçük no-

düler gölgelerin hızlı bir biçimde gelişmesi veya kavitenin

bulunuşu tüberkülozu düşündürmelidir. Kesin tanı bakteriyo-

lojik incelemeyle konulur (27).

Solunum Fonksiyon Testleri (SFT)

Silikozisin tanısından çok, hastalığın geleceği ve

işçinin sürekli iş görmezlik oranının saptanmasında SFT önem

taşır.

Hastalığın erken dönemlerinde solunum fonksiyonları

normaldir (ILO kategori 2-3). İleri formlarda, ise reziduel

volumun, total akciğer kapasitesine oranı (RV /TLC) artar.

Zorlu eksprat~a~- volüm yüzdesi (FEV %) ve maksimum istemli

ventilasyon (MVV) düşer. Olay ilerledikçe vi tal kapasitede

- 16 -

(VC) düşme görülür. Ventilasyon-perfüzyon oranı bozulur

( 25' 27) •

5.2 Kömür İşçisi Pnömokonyozu

Uzun süre solunan kömür tozlarının akciğerde birik-

mesi sonucu oluşan pnömokonyoza kömür işçisi pnömokonyozu

denilmektedir. Eğer pnömokonyoz salt kömür tozuna bağlı ge-

lişmişse, "Basit kömür işçisi pnömokonyozu" silikozisle be-

raberse "Antrako-silikozis" enfeks'iyon eklenmesi sonucu tab-

lo ilerlemişse "Progressif Massif Fibrozis" adını almakta-

dır (25).

Çok eski çağlardan beri bilinen kömür madeni, ancak

XIX yy. da İngiltere'de başlatılan endüstri ~evriminden son-

ra önem kazanmıştır. Kömür yer kabuğunun derinliklerinde

olabildiği gibi, bazan yüzeysel damarlar olarak da bulunabi-

lir. Bu nedenle kömür madeni işletmeleri açıkta ya da yeral-

tındak{ ocaklarda yapılır. Yeraltında değişik derinlikte bu-

lunan çalışma yerlerine galeri denir. Bu galeriler toprağın

değişik derinliklerinde birbiriyle bağlantılı bir ağ oluş

tururlar. Kömür madeninde galeri açma işini yapan lağımcı,

tabancı, domuzdamcı karışık tozla (silis+kömür tozu) çalış

tığı halde, kömür damarında çalışan kazmacı yoğun kömür tozu

solumaktadır. Ayrıca maden kömürünün yapısında da silisyum

vardır. Eğer maden kömürü % 18' den çok kuvartz içeriyorsa

akciğerde oluşan lezyonlar silikozise benzer, % 18' den az

kuvartz içeriyorsa kömür tozu pnömokonyozu tipiktir (27).

XIX. yy. da Meiklejohn (27); kömür madeni işçileri-

- 17 -

nin akciğer değişikiiklerini ilk kez inceleyen bilim adamı

dır. Önceleri kömür işçileri pnömokonyozundan sadece· silis-

yum bileşikleri sorumlu tutulmuş, ancak Collins ve Gilchrist

daha sonra Gollgh'ın (27) araştrrmaları sonucu, kömür tozu-

nun da tek başına pnömokonyoz yapabileceği ortaya konulmuş

tur.

Patoloji

Otopsi bulgularında akciğer gri-siyah renktedir. Ke-

sitte bronş çevresinde belirgin kömür tozu nodülleri ve ma-

külleri görülür.

Mikroskopik muayenede, kömür yüklü makrofajlar, pe-

ribronşiyal ve bronşiyolo-alveoler bölgede, fibröz doku i-

çinde yer almıştır. Kömür tozu nodülleri yıldız şeklinde de-

metler halinde uzanan ve daha çok retikülin liflerinden o-

luşmuş yumak biçiminde görülür.

Kömür tozlarını fagosite eden makrofajlar, respira-

tuar bronşiyolleri ve bunların çevresindeki muskuler dokuyu

delerek, peribronşiyal ve perivasküler bölgelerde toplanır,

bu bölgede dokuyu kalınlaştırırlar. Esnekliği kaybolan bron-

şiyolun üst kısmı dilate olur. Dilatasyon bölgelerinde duvar

harabiyetine bağlı fokal amfizemler gelişmeye başlar. Kömür

tozları, silis tozları ile karışıksa, tabloya fibrozis de

eklenir. Progressif Ma~sif Fibroziste olaya tüberküloz enfek-

siyonu katıldığı için tUberküloz infiltrasyonu ve kaviteleri

sık olarak üst loblarda fibrotik doku ve fokal amfizem odak-

ları arasında yer alır (27, 36).

- 18 -

.Caplan Sendromu

1953 yılında Caplan, romatoid artritli kömür işçile

rinin akciğerlerinin periferik bölümlerinde, yuvarlak ve

birbirinden ayrı, sınırları belirli büyük opasiteler tanım

lamıştır. Progressif Massif Fibrozisten değişik · olarak, bu

lezyonlar yalnızca üst loblarda değil, tüm akciğer alanla-

rında bulunabilir. Bazı olgularda, akciğer bulguları artri-

tik değişmelerden daha önce ortaya çıkar. Akciğerdeki 5-15

mm çapındaki yuvarlak gölgeler genellikle kavi teleşir. Sık

görülen bu kavi teler hastalığın karakteristik belirtisidir

(25, 27).

Semptom ve Klinik Bulgular

Kömür işçisi pnömokonyozunda en çok öksürük ve siyah

renkli balgam çıkarma yakınmaları vardır. Antrako-silikozis

ve progressif massif fibroziste nefes darlığı da yakınmalara

eklenir. Tüberküloz enfeksiyonuna bağlı hemoptiziler görü-

lebilir. Caplan sendromunda ise ilave olarak eklem ağrıları

vardır.

Fiz.ik muayenede erken dönemde belirgin bulgu saptan-

maz. İleri dönemlerde gelişen kronik obstrüktif akciğer has-

talığına bağlı göğüs ön-arka çapında artma, bilateral inspi-

ratuar ve ekspiratuar ronküsler, tüberküloz eklenmişse raller

ve kavitelere bağlı amforik solunum duyulur.

Radyolojik Bulgular

K.İ.P. da akciğer grafilerinde retiküler bir görünüm

olmakla birlikte, küçük opasiteler de vardır. Bu opasiteler

akciğerlerinherhangi bir yerinde olabildiği gibi daha çok üst

- 19 -

zonlardadır. Opasiteler linear (irregliler) ya da nodliler

(regüler) olabilir (36).

Antrako-silikozis ve progressif massif fibrozisle,

büyük opasiteler (A, B, C) fibrotik alanlar, tüberkliloz in-

filtrasyonu ve kaviteler dikkati çeker (36).

Solunum Fonksiyon Testleri

Kömür işçisi pnömokonyozunda, solunum mekaniği, ak-

ciğer dolaşımı ve gaz değişimi, özellikle difüzyon kapasite

bozukluğunun radyolojik bulgularla paralellik göstermesi

beklenir. Ancak yapılan çalışmalar, akciğer lezyonlarıyla

solunum fonksiyonları arasında her zaman paralel bir iliş

kinin bulunmadığını göstermiştir (27, 44).

Radyolojik bulguları normal ya da minimal değişiklik

gösteren olgulardaki solunum fonksiyon bozukluklarının bir

bölümü, eklenen kronik bronşitten kaynaklanır. Residüel vo-

lumde (RV) hafif artış, zorlu ekspiratuar volum birinci sa-

niyede ( FEV ı) hafif düşüş, diflizyonda ise normal değerler

bulunmuştur (27).

Progressif massif fibrozis ve Caplan sendromunda

zorlu ekspiratuar volum ve total akciğer kapasitesi azalmış,

hava akımı direnci ile rezidüel volum artmıştır. Rezidüel

volumun total akciğer kapasitesine oranının artması ve lez-

yonların yaygın olduğu olgularda vi tal kapasitenin düşmesi

· gözlenir ( 27, 36).

- 20 -

Daha ileri dönemlerde restriktif değişikliklerin

artması nedeniyle kompliyans düşer, difüzyon, ventilasyon-

perfüzyon oran bozuklukları ortaya çıkar. Arter~el oksijen

parsiyel basıncı azaldıkça, pulmoner arter basıncı arttığın

dan sonunda pulmoner hipertansiyon oluşur (25, 27).

5:3 Asbestozis

Asbestozis, asbest liflerinin solunmasıyla oluşan

bir pnömokonyoz türüdür. Ülkemizde pamuktaşı, küskülü taş,

dağ köselesi, sicim taşı, vb. yöresel isimlerle anılan as-

best, y~nıcı olmayan ve filamanlara ayrılabilen altı doğal

minerale verilmiş ticari bir isimdir; Krizotil, amozit, kro-

sidoli t, antofili t, tremolit ve aktinolit. Piyasada yaygın

olarak kullanılan sadece ilk üçüdür. Krizotil serpentin gru-

bu minerallerin bir üyesidir. Amosit ve diğerleri amfibol

grubuna aittir (10).

Krizotil, (Beyaz Asbest) halen dünyadaki asbest tü-

ketiminin % 95' ini kapsar. Kanada madenlerinden çıkartılıp

ihraç edilen yegane asbest tipidir. Lifleri yüksek gerilime

dirençli, alkalilere karşı dayanıklı, yüksek esneyebilme ve

iyi bükülebilme özelliklerine sahiptir (4, 10).

Krosidoli t (Mavi Asbest) asbest lifleri içinde en

kuvvetlisidir. Yüksek gerilime ve asitlere direnci vardır

·(10).

Amozit (Kahverengi Asbest) ısıya karşı çok dayanıklı

ve oldukça esnektir, ama kuvvetli asit ve alkalilere karşı

- 21 -

duyarlı olabilir. Gerilme kuvveti, krizotil veya krosidolit-

ten daha azdır ve bükülebilme yeteneği vardır (10).

Asbest, pratik uygulamada geniş bir alanda kullanıl

maktadır. Bunların başlıcaları (10, 27).

a) Asbestli çimento endüstrisinde, boru ve oluklu

levha yapımında,

b) Tekstil ve kağıt ürünlerinde yanmayı güçleştirici

olarak,

c) Fren ve debriyaj sistemlerinde sürtünme malzemesi

olarak,

d) Vinil yer karolarında kullanılan sentetik plasti-

ğin aşınmasına karşı direncini arttırmak,

e) Asfalt kaplı yollarda birleştirici yapıştırıcı

madde olarak,

f) Reçine, plastik, kalafat ve salmastralarda dolgu

maddesi olarak,

g) Pil kutularında, muhafazalarında, asit pompala-

rında, valf ve contalarda direnç sağlayıcı olarak,

h) Gıda, ilaç ve kimya sanayilerinde filtre maddesi

olarak,

i) Binalarda ve borularda, kazanlarda yalıtıcı ola-

rak,

j) Petrokimya endüstrisinde, toprak ıslahında, en-

düstriyel temizleyicilerde kullanılmaktadır.

Asbestin endüstride kullanılmasından (19.yy. sonu)

bir süre sonra, tehlikeleri de anlaşılmaya başlamıştır.1906'

- 22 -

da Dr. Montaque Murray, daha sonra İngiltere'de Sanayi Has-

talıkları Tazminatı Dairesi Komisyonu tarafından tanımlanma

ya başlayan hastalığa ait ilk vakayı rapor etmiş, Asbesto-

zis'in ilk komple tanımı 1927'de yayınlanmıştır (10).

Asbestozis çok küçük asbest liflerinin 20-40 yıl gi-

bi çok uzun süre solunması ve bunların akciğerlerde birike-

rek fibrozis oluşturmasından kaynaklanmaktadır. İlk maruz

kalma ile ilk belirtilerin görülmesi arasında geçen ortalama

süre 17 yıldır. Asbestozis habis olmadığı gibi mutlaka ölüm-

le de sonuçlanmaz, ancak solunum yetmezliğine, akciğer kan-

seri ve mezotelyomaya yol açabilir (7, 10).

Ülkemizde Diyarbakır ve Çermik -Nevşehir- gibi bazı

yörelerde sıva ve badana olarak kullanılan beyaz toprağın

asbest içerdiği ve bu yöre halkında asbestozis bulunduğu Dr.

Yazıcıoğlu ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (43).

Patoloji

Asbestozis, · plevrada yoğun fibrotik kalınlaşma yer

yer sert hyalen plaklar akciğerde asbest cisimcikleri ve

asbest lifleri içeren, fibrozisle karakterize bir hastalık

tır. Akciğerlerin kesit yüzeyinde çevreleri fibröz kalınlaş

ma gösteren, bronşiy ellerin büzüşmesine ve bronşektazilere

bağlı bal peteği görünümü vardır. Plevrada daha çok postero-

lateral ve bazal bölümlerden diyafragma tendonlarına uzanan

kalsifiye plaklar, asbestozis için karakteristik bulgudur.

Kalsifikasyon daha çok paryetal plevraya yerleşmesine karşın

- 23 -

visseral plevrada fibröz plöreziler vardır (6, 25, 27).

Mikroskopide alveollerde fibrotik bir ağ içinde,

makrofajlar ve asbest cisimcikleri görülebilir. Plevral

plaklar, birbirlerine paralel dizilmiş kollogen lifler ve

merkezde kalsifikasyondan oluşmuştur. Plaklarda asbest ci-

simcikleri bulunmaz (27).

Hinson ve arkadaşları, asbestozisi akciğerde kapla-

dığı alana ve fibrozisin yaygınlığına göre gruplara ayırmış

lardır.

Akciğerde asbestozisin kapladığı alana göre (27);

(1) Yok

(2) % 25'den az

(3) % 25 - 50 arası

(4) % 50'nin üstünde

Fibrozisin yaygınlığına göre;

(1) Yok

(2) Minimal derecede: Genellikle alt loblarda respi-

ratuar bronşiyollerin çevresinde asbest cisimcikleriyle re-

tikülin liflerinin proliferasyonu vardır.

(3) Düşük derecede: Respiratuar bronşiyollerde, re-

tikulin proliferasyonu, bronşiyollerin lümeninde, makrofaj-

larda veya serbest olarak, asbest cisimcikleri ve lifleri

gözlenir. Alveoler duktuslarda hastalık başlamıştır. Bu

gruba asbestozisten önceki asbestoz reaksiyonu adı verilir.

- 24 -

(4) Orta derecede: Peribronşiyal retikUlin lifleri

proliferasyonu çok artmıştır. Bronşiyol duvarları kalın

laşmıştır. Bazı vakalarda alveoler epitelde kuboidal meta-

plazi başlamıştır.

( 5) Yaygın derecede: Kollogen fibriller geniş bölge-

leri kaplamıştır. Bazı alveol duvarları kuboidal epi telle

örtülmüştür. Distal alveol duvarları fibrozis nedeniyle ka-

lındır ve genellikle asbest cisimcikleri ve fibrilleri göz-

lenir.

Asbest liflerinin akciğer dokusunda kanti tatif öl-

çümleri de yapılabilmektedir. Pooley ve Wagner (1970) elekt-

. ron mikroskopuyla asbest liflerini ayırdetmişler, Stanley ve

Cambell (1978) partiküler elektron mikroskopisi ile daha iyi

gözlenebildiğini belirtmişlerdir. Berkley ve arkadaşları ak-

ciğer dokusunun elektronik yollarla ve hızlı oksijen akımı

yardımıyla yakılarak kül haline getirilmesi ile, asbest ci-

simciklerinin daha kolay görülebileceğini saptamışlardır

( 27).

Balgamda asbest liflerinin veya cisimciklerinin gös-

terilebilmesi için iki saatlik balgam toplanıp santrifüje

edilerek özel boyama yöntemleri uygulanmalıdır. Kesin sonuç

için işlemin bir kaç kez tekrarlanması gerekir (26).

Solunan asbest lifleri respiratuar bronşiyollere ve

alveollere yerleşerek, burada makrofajların toplanmasına ne-

den olmaktadır. Asbest liflerinin bir kısmı makrofajlar ta-

rafından inert hale getirilebilir, bu tür lif asbest cisim-

ciği adını alır. Asbest fibrilleri asbest cisimcikleri ve

makrofajlar, perivaskuler, peribronşiyal bölgelerde fibrozis

- 25 -

oluşumuna yol açarlar.

Miller ve Kagan ( 27), farelere ağızdan krosidol:i. t

lifleri verdikten sonra, alveoler ve peritoneal makrofajla-

rın membran yüzeyi reseptörlerinin c3

kompleman komponentin-

de ve IgG seviyesinde artış izlemişlerdir.

Davis ve arkadaşları farelere ağızdan krisotil ve-

rildiğinde makrofajlar tarafından lizozomol enzimlerin açığa

çıktığını gözlemişlerdir. Wilson Gaumer ve Sal vaggio ( 27)

silika kristallerinde olduğu gibi asbest liflerinin de peri-

feral lokositler için kem9taktik faktör oluşmasına, komple-

man sisteminin aktivasyonuna lizozomal enzimlerin salınması

na neden olduğunu gözlemişlerdir. Hasselbacher (27) farelere

6 aylık periyotlarla krosidoli t asbest inhale ettirmiş ve

alveoler makrofajlar yüzeyinde kompleman komponenti depozis-

yonu gözlemiştir.

Kang ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada asbestozis

tanısı alan hastaların, sirkülasyonundaki T. lenfositlerin

fonksiyonunda azalma izlemişlerdir. Bu azalma muhtemelen

hücresel immün cevabın bir veya birkaç komponentindeki fonk-

siyon azalmasıdır. Defektif supressor T hücre fonksiyonunun

asbestozisli akciğerde karsinoma gelişmesindeki rolü olması

muhtemeldir (27).

Semptomlar ve Klinik Bulgular

Asbestozisin başlangıcında genellikle belirti yok-

tur. ~lk dikkati çeken belirti efor dispnesidir. Akciğerdeki

fibrozise plevral plakların eklenmesiyle nefes darlığı da

artar. Öksürük ve balgam çıkarma görülebilir. Balgam genel-

- 26 -

likle mukoid vasıftadır ve sabahları daha çok görülür. Eğer

bronşiyal karsinoma gibi komplikasyon eklenmişse hemoptizi-

ler olabilir.

Fizik muayenede akciğerde özellikle alt bölümlerde

inspirasyonda ve ekspirasyonda raller (krakman) duyulur.

İleri dönemlerde parmaklarla çomaklaşma, pulmoner. osteoar-

tropati gelişir (10, 27).

Radyolojik Bulgular

Asbestozis bulguları akciğer parankiması ve plevra-

daki değişikliklere göre özellik gösterir. Parankimde, sili-

kozis ve K.İ.P.'da görülen nodüler gölgelere karşılık, asbe-

toziste linear ve irregüler opasiteler dikkati çeker. Özel-

likle alt zonlarda kistik bal peteği görünümü, kalp gölge-

sinde belirsizlik, interlo~er septalarda kalınlaşma, plevra-

da kalınlaşma ve kalsifiye plaklar asbestozis için tipik

bulgulardır (25, 27).

Solunum Fonksiyon Testleri

Asbes toz iste, radyoloj ik bulgular o.rtaya çıkmadan

solunum fonksiyonları bozuk olabilir. Restriktif tipte bo-

zukluk vardır. Diffüz fibrozisin.bulunuşu ve plevral plaklar,

vi tal kapasite ve inspirasyan kapasitesinde azalmaya neden

olur. Difüzyon kapasitesi, kompliyans düşmüştür (25). Arter-

yel oksijen parsiyel basıncının düşük olmasına karşılık ar-

teryel karbondioksit parsiyel basıncı normaldir (27).

- 27-

Komplikasyonları

Asbestozisin en önemli komplikasyonu plevral ve

peritoneal mezotelyomalar ve bronkojenik karsınomalardır.

Selikoff ve arkadaşların 152 asbest işçisini 20 yıl izleye-

rek, 339'unda asbestozis geliştiğini saptamışlardır (25).

Barış ve arkadaşları Mihaliççik yöresinde 58 yer-

leşme yerinde yaptıkları araştırmada %3 oranında asbesto-

zisli hasta sap~amışlardır (25).

1960'da Wagner Güney Afrika'nın krosidolit maden

bölgesinden elde edilen verileri kullanarak, mezotelyoma'nın

asbeste maruz kalma ile ilgili olduğunu yayınlamıştır (8).

Asbestozisli insanlarda akciğer kanserinin bulun-

ması 1935'denberi bilinmektedir. 1945'de Mereweather'in ge-

riiş kapsamlı yayınından sonra 1955'de Doll'un yaptığı epide-

miyolojik Çalışma ile asbestle çalışan işçiler arasına ak-

ciğer kanserinin artmakta olduğu kesinlik kazandı (10).

Selikoff ve arkadaşları yaptıkları araştırmada as-

bestozisli insanlardan sigara içenlerde akciğer kanserinin

içmeyenlere oranla daha fazla olduğunu sapltadılar (10).

Asbestozis'de gelişen fibrozise bağlı olarak alt

loblarda bronşektazi, kronik obstrüktif bronşitis ve amfizem

ve meydana gelir (27).

- 28 -

5.4 Bisinozis

Bisinozis terimi 1877 yılında Proust tarafından ta-

nımlanmış ve 1902' de İngiltere' de Oli ver, pamuk tozlarına

maruz kalma sonucu hafif dispneden irreversible hava yolu

obstrüksiyonuna kadar değişen, göğüs ağrısı ve öksürük gibi

semptomlarla seyreden bir . hastalık olduğunu belirtmiştir.

İngiltere' de 30 yıldanberi pamuk endüstrisinde genellikle

gözden kaçan bisinozis, sıklıkla Lancashire pamuk işçilerin

da (Shilling, 1956) ve Kuzey İrlanda keten işçilerinde (Smi-

ley 1951) kirli göğüs (Poucey Chest) olarak biliniyordu. Da-

ha sonra İskoçya'da (Smith ve ark. 1962) Hollanda' da, Alman-

ya'da, İsviçre'de Amerika'da, Yunanistan'da, Mısır'da, Hin-

distan'da, Tayvan'da (Bouhuys ve ark. 1967), İsrail'de

(Chawat ve Mordish, 1963) rapor edildiği görülmüştür (27).

Ülkemizde Taşköprü Kendir Fabrikası' nda çalışan 70

işçiden ll'inde (Topuzoğlu, 1970), yine üç ayrı işyerinde ya-

pılan çalışmalarda % 15. 5-% 25 ve % 87 oranında bisinozis

bulunmuştur (25, 38, 39).

Bisinozis, ençok çırçırda, pamuk tekstil sanayiinde,

balya açanlarda, harman, hallaç ve tarak dairelerinde çalı

şanlarda görülmektedir. Sigara içmek hastalık riskini arttı

rır (39).

Bisinozis, kronik solunum sistemi hastalığı olması

ve toza bağlı gelişmesi nedeniyle uzun süre pnömokonyozlar

arasında yer almıştır. Ancak Uluslararası Çalışma Örgütü' -

- 29 -

nün 1971' de Bükreş' te düzenlediği Mesleki Akciğer Hastalıkları Kongre-

sinde yapılan görüşmeler sonucu, silikozis ve asbestozisde toza bağlı

akciğerdeki doku harabiyetinin bisinoziste görülmediği bitkisel tozların

sadece bronkospazma yol açtığı görüşü ile, bisinozisin pnömokonyoz de-

ğil, mesleki akciğer hastalığı olduğu kabul edilmiştir (39).

Patoloji

Başlangıçta akciğerlerde belirgin bir değişiklik gö-

rülmez. Fibrozis yoktur. Belki gri siyah pigmentasyon görü-

lebilir (27).

İngiltere' de, daha önce bisinozis tanısı almış 43

pamuk işçisinde yapılan postmortem çalışmada (kontrol grubu

olmaksızın), 27 kişide (% 67) önemsiz amfizem, 10 kişide (%

23) sentrlobüler amfizem ve 6' sında (% 14) panlobüler tipte

amfizem bulguları saptanmıştır (Edwards ve ark. 1975) (27).

Akciğerlerde mikroskopik olarak minimal fibrozis,

hava yollarında düz kas hipertrofisi ve müköz gland hiper-

plazisi, elastik liflerde parçalanma, submukozada inflamas-

yon görülür (27).

Araştırmacılara göre bisinozisin etiopatogenezinde

pamuk tozunun inhalasyonu sonucu histamin gibi bronkokon-

struksiyon yapan maddelerin solunumu rol oynar. 1971'de Mc-

Dermott ve arkadaşları pamuk tozu inhalasyonundan sonra 24

saatlik idrarda histamin metaboliti olan 1 - Metil 4 - imi-

dazol asetik asit seviyesinde artış gözlemişler, yıkanmış

pamuk tozu inhalasyonundan sonra ise histamin metaboli tle-

rinde artış bulamamışlardır (27, 33).

1

1

- 30 -

Semptom ve Klinik Bulgular

Hastaların öksürük, nefes darlığı şikayetleri kronik

bronşit ve amfizemi düşündürecek özelliktedir. Tanı koymak

için yeterli bir kanıt olmadığından, uzun yıllar pek çok

doktor olguları kuşkuyla karşılamıştır. Ancak bisinozis için

tipik ve önemli bir bulgu işçilerin hafta başı işe geldikten

5-6 saat sonra göğsünde sıkışma başlaması, bu sıkışıklığın

yanında bazan irritatif bir öksürük ile hışıltılı bir solu-

num olmasıdır. özellik taşımayan bu yakınmalar işten ayrıl

dıktan sonra 1-2 saat içinde düzelir. Ertesi gün tamamen ra-

hatlar. Aylar ve yıllarca bu tablo sürekli tekrarlar. Bu

olayın üstünde durulmaz da işyeri değişikliği yapılmazsa '

tabloya prodüktif bir öksürük ve nefes darlığı eklenir.

Kronik bronşit, amfizem diye atlanan bu bulgular hastayı

kor'pulmonale ile ölüme götürebilir (13, 39).

Schilling ve ark. (1963) klinik bulgulara ve solunum

fonksiyon testlerine göre hastaları evrelere ayırmışlardır.

Klinik evreler "C" ile fonksiyonel evreler "F" ile gösteril-

miştir.

'Klinik evreler (27)

Evre Cl/2 Haftanın ilk günleri ara sıra göğüste sıkışma

vardır.

Göğüste sıkışma veya nefes darlığı yalnızca

haftanın ilk günleri vardır.

j j

1.

ıı il ıl j!

l! ı'

1 1

Evre F o

Evre F~

Evre F ı

Evre F2

Evre F3

- 31 -

Göğüste sıkışma veya nefes darlığı yalnızca

haftanın ilk günleri değil, haftanın diğer

günlerinde de vardır.

İkinci evreye ek olarak solunum kapasitesinde

azalma veya ventilasyon kapasitesinde azalma

sonucu sürekli iş göremez durumdadır.

Fonksiyonel evreler (27)

Tozun akut etkisena bağlı ventilasyon kapasi-

tesinde bir değişiklik yoktur.

Tozun akut etkisine bağlı ventilasyon kapasi-

tesinde hafif bozukluk olur. Kronik ventila-

tuar bozukluk yoktur.

Ventilatuar değişiklik akut etkiyle belirgin-

dir.

Ventilasyon kapasitesinde irreversible deği

şiklikler vardır.

Ventilasyon kapasitesinde sürekli belirgin

değişiklikler vardır.

Radyolojik Bulgular

Bisinoziste akciğer grafisi belirgin bir özellik

göstermez.

- 32 -

Solunum Fonksiyon Testleri

Tanıda önemli bulgulardan biri zorlu ekspiratuar vo-

lum birinci saniye (FEV ) ölçümüdür. Vardiya öncesi ve son-ı

rası ölçümde 0.06-0.2 lt. veya daha fazla bir azalma görü-

lür. Bronkodilatator ilaçlarla bu azalma düzelir (27).

Kan gazlarından arteryel oksijen basıncında, solunum

fonksiyonları ile uyumlu olarak azalma vardır.

Komplikasyonları

Bisinozisin en önemli komplikasyonu amfizem· ve ona

bağlı gelişen kor pulmonaledi~ (39).

Tedavi

Evre Cı ve c3

de belirlenen hastalara hemen işyeri

değişikliği gerekir.

Proflaktik olarak antihistaminikler, salbutamol, .

beklametazon ve sodyum kromoglikatdan yararlanılır.

Önlemede yapılacak en önemli şey, toz kontrolüdür

( 27).

5.5 Diğer Pnömokonyozlar

a. Alüminyum Pnömokonyozu

Alüminyum filizleri doğada çok yaygın bulunur. Fa-

kat serbest metal olarak fazla rastlanmaz. Alüminyum bile-

- 33 -

şiklerinin tozlarının özellikle alüminyum oksit tozlarının

uzun süre solunmasıyla akciğerde fibrozis oluşur (25, 27).

Shaver Hastalığı

Boksit tozlarının (Al 20Hx) solunmasıyla oluşan bu

hastalık ilk defa 1947 yılında Shaver ve Riddel tarafından

tanımlandığı için bu adı almıştır. Toz halindeki boksite kok

kömürü ile demir eklenir ve demir potalarda karbon elektrot-

larla 2000°C'nin üstünde ısıtılışı sırasında alüminyum oksit

ve silika parçacıkları içeren beyaz bir duman çıkar. Bu du-

manların solunmasına bağlı akciğerlerde gri-siyah renkli so-

li t lezyonlar, plevral kalınlaşmalar ve yapışıklıklar, hi-

lustan çevreye doğru uzanan fibrotik lezyonlar, büller ve

plevral blepler oluşur.

Hastalarda öksürük, mukoid balgam çıkarma, nefes

darlığı, bleplerin yırtılmasına bağlı spontan pnömotoraks

bulguları ve ileri dönemlerde parmaklarda çomaklaşma görü-

lür (27).

Akciğer grafisinde, iki taraflı diffüz retikülonodü-

ler lezyonlar, mediastende genişleme, diyafragmalarda yük-

selme daha sonra üst loblarda bal peteği görünümü göze çar-

par (25).

Solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte bir

bozukluk vardır. Vital kapasite ve difüzyon kapasitesi düş

müştür (27).

- 34 -

b. Antimon Pnömokonyozu

Maden ocaklarından elde edilirken genellikle serbest

silis ile birlikte kurşun, kalay, çinko, demir ve bizmut fi-

lizleriyle ·bulunur ve siliko-antimonozise neden olur. En çok

stibnit (SbS 3 ) ile çalışanlarda hastalık gelişir (25).

Solunum ve deri yolundan organizmaya girer. Solunum

yolundan girdiğinde rinit, bronşit, septumda perforasyona

neden olur. Deri yolundan alındığında büyük bölümü kana ge-

çerek feçesle atılır (27).

Akciğerlerde bazan radyolojik değişikliklere yol

açarsa da solunum fonksiyon testleri genellikle normaldir.

Silis oranı fazla olduğu zaman akciğerlerdeki fibro-

zis de fazladır (25, 27).

c. Berilyozis

Berilyum tozlarının solunmasıyla oluşur. Akciğerler

den başka karaciğer, dalak ve kemiklerde birikir. Rafine be-

rilyum elde edilen işyerlerinde 1-3 haftada akut etki nede-

niyle burun mukozasında hiperemi ödem, ülserasyon ve perfo-

rasyonlar, trakei t ve bronşite bağlı irri tasyon öksürüğü,

retrosternal ağrı oluşur (25).

Radyolojik olarak akciğer ödemi bulguları, bazan mi-

lier görünüm olabilir.

- 35 -

Solunum fonksiyonlarında difüzyon kapasitesi çok

düşmüştür. 1-4 hafta içinde tedaviyle düzelebilir (27).

Tedavide yüksek doz steroid, nasal oksijen ve se-

konder enfeksiyon varsa antibiyotik yararlıdır. % 10 vakada

kronik berilyozise geçiş olabilir (25).

Kronik akciğer berilyozisini 1946 yılında Hardy ve

_Tabershow ilk kez tanımlanmıştır. 10-15 yıl gibi uzun bir

sürede gelişen bu hastalık, genellikle floresan madde üreten

işyerlerinde çalışanlarda görülür (27).

Akciğer, oluşan fibrozise bağlı lastik kıvamındadır.

Kesitlerde bronşiyol lümenleri genişlemiş amfizemli alveol ar

bir yapı seçilir.

Mikroskopik incelemelerde interstiel bağ dokusunda artma,

lenfosit ve plasmosit infiltrasyonu, langhans tipi dev hücreler ve bu

hücreler içinde, sarkoidoziste olduğu gibi inklüzyon cisimcikleri görü-

lür. Alveol duvarlarında oluşan fibrotik değişiklikler, alveolakapiller

blok ve akciğerlerde kistik değişiklikler oluşnasına yol açar (27).

Berilyozis'in patogenezinde immunolojik bir neden

olduğu düşünülür. Berilyum iyonlarının protein molekülleri

ile birleşerek antijenik etki yapabileceği deneysel olarak

gösterilmiştir. BeriJyuma sensitize domuzlardan alınan lenfo-

sitlerin, normal domuzlara enjeksiyonu ile berilyuma karşı

deri · hipersensi tivi tesi pasif olarak transfer edilebilir

(Cirla, Barbiano di Belgiojoso ve Chiappino) (27).

Klinik olarak, berilyozis, sorkoidozis gibi hiler-

- 36 -

lenfadenôpati, karaciğer, dalak ve böbrek bozukluklarıyla

seyreder. Deride eritematöz papüller veya vesiküler lezyon-

lar hatta ülserasyonlar oluşur.

Laboratuvarda hiperkalsuri, gama globülinlerde artma1

alkalen fosfatlarda azalma görülür (27).

Akciğer grafisinde hiler adenopati ve bazan milier

görünüm göze çarpar. Solunum fonksiyon testlerinde, restrik-

tif değişiklikler vardır (25).

Sarkoidozisle ayırıcı tanıda en önemli yöntem Kweim

testidir. Kweim testi berilyoziste negatiftir. % 1-2 oranın

da berilyum sülfat veya nitratla ıslatılmış gazlı bezin de-

riye uygulanmasından 2-3 gün sonra berilyoziste deride eri-

temli oluşum görülmesiyle de (Patch testi) alınan müsbet so-

nuç sarkoidoziste görülmez (25).

Tanıda zorluk çekilen olgularda doku biyopsisi ve

spektroriıetrik yöntemlerle berilyum saptanması gerekir ( 27).

d. Sideroik Akciğer

Saf demir oksi tin akciğerlere fazla zararı yoktur·

Demir oksit başka metal tuzlarıyla birlikte olduğunda

Ör: silis tozlarıyla beraberse zararlıdır.

Siderosilikozis

Demir madeni işçilerinin akciğerlerinde 10-20 yıl

gibi sürede hematit (Fe 2o3 ) ve silis tozlarına maruz kalma

- 37 -

sonu oluşan pnömokonyoz türüdür ( 25).

Makroskopik olarak kiremit renginde olan akciğerler-

de az miktarda nodüler fibrotik lezyonlar, yaygın fibrozis

ve fokal amfizemlerle karakterizedir ve genellikle- tüberkü-

lozun eşlik etmesiyle progressif massif fibrozis gelişir

( 25).

Öksürük, nefes darlığı, kırmızı-kahverengi balgam

çıkarma gibi bulguları ve akciğer grafisinde, diffüz retikü-

ler ve nodüler gölgeler bulunması ile diğer pnömokonyozlarla

fazla farklılık göstermez.

Solunum fonksiyon testleri uzun süre normaldir. ile-

ri dönemlerde vital kapasite düşer, difüzyon kapasitesi aza-

lır (25).

e. Stannozis

Kalay ·?ksi t toz ve dumanlarının uzun süre solunması

sonucu oluşur. Stanni t ( cu2F_~sns 2 ), teali t ( PbZnSnS 2 ) gibi kalay bileşikleri yüksek oranda silika içerir. Maden izole

.. işinde çalışanlarda.stannozis görülür. Akciğerlerde fibrozis

. . pek oluşmaz. 2-5 mm çapında gri renkli lezyonlar interlobü-

ler septalar arasında gözlenir. Belirgin klinik bulgu yoktur

( 27).

Grafit, tungsten karpid, titanyum, saç spreyi vb.

maddelerde pnömokonyoza yol açmaktadır.

- 38 -

6. TANI VE DEGERLENDİRME

Pnömokonyozlu hastada klinik olarak spesifik bir be-

lirti yoktur. Kronik bronşitte olduğu gibi, özellikle efor-

dan sonra gelen nefes darlığı, kuru öksürük, balgam çıkarma,

nadiren göğüs ağrısı ve hemoptizi vardır (27).

Laboratuvar bulgularından sedimantasyon yükselmiş-

tir, serumda gamaglobün artmıştır. Bunlar spesifik bulgu de-

ğildir ve pek çok hastalıkta görülebilir.

Tanıda en önemli laboratuvar yöntemleri akciğer

fonksiyon testleri ve röntgen filmleridir. Hastanın geleceği

ve iş göremezlik oranının saptanmasında bu iki yöntem esas

alınır.

Pnömokonyozlara bağlı obstrüktif sendromlarda hava

yollarının daralması sonucu zorlu ekspratuar volum yüzdesi

(FEV %). ve maksimal istemli ventilasyon (MVV) düşer. Hava

yolu direncinin artmasına bağlı olarak residüel volum (RV)

ile total akciğer kapasitesi (TLC) oranı (RV/TLC) artar. Vi-

tal kapasite (VC) değişmez. Kan gazlarından arteriyel kanda

parsiyel oksijen basınç (P0 2 ), düşer, karbondioksit parsiyel

basıncı (PC02

) artar. Restriktif sendromlarda ise vital ka-

pasite ve total akciğer kapasitesi zorlu ekspratuar volum

yüzdesinin normal oluşu karakteristik bir bulgudur. Ayrıca

zorlu ekspratuar volum birinci saniye (FEV ) ve inspirasyon ı

kapasitesi (IC) de düşük bulunur. Kan gazlarında, oksijen

parsiyel basıncı düşük, karbondioksit parsiyel basıncı nor-

- 39 -

maldir. Akciğerde diffüz fibrozise neden olarak restriktif

tipte solunum fonksiyon bozukluğu asbestozis ve silikoziste,

hava yollarında daralmaya neden olup obstrüktif tipte solu -

num fonksiyon bozukluğu da kömür işçisi pnömokonyozunda gö-

rülür (19, 35).

Pnömokonyoz için kesin tanı yöntemi açık akciğer bi-

yopsisidir. Ancak yöntemin zor ve riskli olması nediniyle

daha çok postmortem çalışmalarda uygulanır (13).

Ülkemizde pnömokonyoz tanısı, işçinin iş öyküsü, iş

yeri inceleme raporu, klinik bulgular, akciğer grafisi, so-

lunum fonksiyon testleri ve kan gazlarının tetkik edilmesi

ile konulmaktadır.

7. AYIRICI TANI

Ayırıcı tanıda en önemli kriter hastanın iş ana.mne-

zinin iyi alınmasıdır. Hangi işi yaptığı, ne tür maddelere

maruz kaldığı ve ne kadar süre çalıştığı öğrenilmelidir. Da-

ha sonra fizik muayene ve laboratuvar tetkiklerinden de rad-

yoloj ik muayene önem taşır (11).

Pnömokonyozun en çok karıştığı hastalıkların başında

tüberküloz gelir. Özellikle akut milier tüberküloz pnömokon-

yozun en çok karıştığı hastalıklardan biridir.

Progressif massif fibrozis ve Caplan sendromu, kavi-

teli akciğer tüberkülozu ve neoplazmlarla karışabilir.

- 40 -

Lenfanjitis karsınamatoza, ekstrensek allerjik

alveoli tis, akciğer ödemi, sarkoidozis vb. hastalıklar da

pnömokonyozla karışabilecek hastalıklar arasındadır (14, 40~

8. KORUNMA

Korunmada tıbbi ve teknik korunma yöntemleri ile

sağlık eğitimi gibi konular vardır. Önlemler etkili bir şe-

kilde uygulandığında pnömokonyozda başarılı bir korunma sağ-

lanabilir (39).

Tıbbi Korunma (39)

a) İşe giriş muayeneleri : İşyeri hekimi, pnömokon-

yoz tehlikesi mevcut olan işlerde çalıştırılacak işçilerin

tam olarak (klinik ve radyolojik) muayenesini yapmalı, akci-

ğer parankimasında sekeller, kronik bronşit, amfizem, bron-

şektazi, astına gibi hastalığı bulunanların bu tür işlerde

çalıştırılmasına engel olmalıdır.

b) Aralıklı kontrol muayeneleri: Risk altında olan

işçilerin, 6-12 ay gibi aralıklarla muayeneleri yapılmalı,

saptanan bulgulara göre tozsuz ya da az tozlu işlere alın

malı, eğer tüberküloz gibi pnömokonyozun ilerlemesine yar-

dımcı bir hastalık varsa hemen tedaviye alınmalıdır.

c) İşten ayrılma sonrası muayeneler: Pnömokonyoz

ilerleyici bir hastalıktır. Akciğerde lezyon belirlenip iş-

yeri değişikliği verilen yada malulen emekli olan hastala-

rın da belirli aralıklarla kontrolü gereklidir.

- 41 -

Teknik Korunma (39)

Çalışma ortamındaki toz konsantrasyonunun belirli

aralıklarla ölçümü ve zararsız düzeye indirilmesi için ön-

lemler alınması teknik korunmayı oluşturur. 8 saat çalışma

süresince maruz kalınan tozların cinslerine göre müsaade

edilen azami konsantrasyonlar (MAK ve TLV değerleri) belir-

lenmiştir. Belirlenen bu değerleri aşmamak için bazı önlem-

ler almak gerekir. Bunlar:

a) Toz oluşturan işlerde su kullanılması (yaş yön-

tem): Tünel açma veya maden ocaklarında galeri açma sırasın-

da, delici ile birlikte basınçlı su uygulaması, oluşan tozun

çalışma ortamına yayılmasını büyük ölçüde önlemektedir.

b) Uygun havalandırma sistemi: Toz oluşan yerde uy-

gun şekilde yapılan çekici bacalar yardımıyla ortam temiz-

lenmiş olur.

c) Kapalı çalışma sistemi: Kırıcı ve parçalayıcı

araçların kapalı mahfazalar içinde kullanılması tozların

çevreye yayılmasına engel olur.

d) Kişisel korunma araçları: Bu konuda çok etkin

olan ve değişik tipleri bulunan maskelerin iyice tanınması

ve uygun şekilde kullanılmaları gerekir. Aksi halde maske

işçiyi bunaltır ve rahatsız eder. Maskeler arasında en uygun

olanı "Taze havalı solunum maskeleri"dir. Bu tip maskelerde,

işçinin yüzünün önünden geçen hava akımı ve maske içindeki

pozitif basınç, dışardan tozların girmesini önleyen baraj

' ' :. \

~ f l

~ 1 1

'' ~ ·;

. , .. i

- 42 -

oluşturur.

e) Ara odacıklar: Toz oluşan bölUmlerle tozsuz bö-lümler arasına, atmosfer basıncı nisbeten yüksek olan oda-

ciklar yerleştirilmelidir. Bu odacıklar tozun diğer bölüm-

lere yayılmasını önler.

f) İkame çalışmaları Bazı işlerde, zararlı toz oluşturan maddeler yerine, zararlı tirlin oluşturmayan madde-

lerin kullanılması da çok önemlidir. Ör: Bıçak vs. bileme

işleminde kullanılan kum taşı yerine sentetik taşların kul-

lanılması yararlı olmuştur.

Eğitim

İşçilere belirli aralıklarla kullandıkları madde-lerin zararlı etkileri ve korunma yolları konusunda bilgi

verilmesi gereklidir.

9. TEDAVİ

Pnömokonyozun kesin ve başarılı tedavisi yoktur.

1960 yılında Schlipkoter ve Brockhaus tarafından orta-

ya konan Poly-2-Vinil Pyriden N-oxide'in (P204) son yıl

larda kullanılması yolunda araştırmalar sUrmektedir. Bu

madde, makrofaj lizisini durdurup fibrozisi inhibe eder.

Silisyum oksitin sitotoksit etkisini inhibe eder. Silis-

yum oksit ytiz~yindeki hidroksil· grupları bu maddenin ok-

sijen atomuyla bağ oluşturarak makrofajlar için zararsız

- 43 -

hale getirilir (13).

Pnömokonyoza çoğu zaman eşlik eden tüberküloz da

dikkat edilmesi gereken bir konudur. Pnömokonyoz tanısı alan

hastalarda sık sık balgamda basil muayene.si yapılmalı, müs-

bet bulunanlar hemen tedaviye alınmalıdır. Ayrıca kronik

bronşiti olanlara uygun tedavisi yapılmalıdır.

- 44 -

PNÖMOKONYOZ SORUNU

Gelişmiş ve gelişmekte olan ulusların tarihinde "En-

düstriyel Devrim" olarak bilinen temel değişmelerin rolü bü-

yük olmuş ve toplumsal sarsıntılarla sonuçlanmıştır. Bunun

ilk örneği İngiltere'de görülmüş ve iş tarihinde derin izler

bırakmıştır. Buharlı makinaların·bulunuşu geniş bir iş alanı

doğmasına neden olmuş ve bu kuruluşların çevresinde bulunan

toplumların tümünün çalışmasını gerektirmiştir. Daha iyi ya-

şam koşulu umudu ile geniş halk toplulukları bu bölgelere

akın etmiş, düşündüklerinin tam tersine çok kötü yaşam ko-

şullarında çalışmak zorunda kalmış ve işçi-işveren uyumsuz-

luğu tehlikeli boyutlara ulaşmıştır. Bu nedenden dolayı işe

devletin el atması, bozuk çalışma koşullarını düzeltmek için

yasa ve tüzükler hazırlaması gerekmiş.tir. Kuşkusuz bu önlem-

lerin tıp bilimi ile sıkı ilişkisi vardır. Tıbbın endüstriye

girmesi doktorun üretim ünitelerine girmesi ile başlamıştır.

Yapılan uzun araştırmalar ve bunların istatistiksel

sonuçlarının değerlendirilmesi, üretim ve ülke gelişmesi

açısından ciddi ekonomik gerçekleri ortaya koymuştur. Her

türlü sağlık önlemleri alınmış işyerlerinde Çalışan sağlık

lı kişilerin iş verimi ile, bu nitelikte olmayan işyerlerin

de çalışanlarınki aynı değildir. Bu gerçek gözönüne alınarak

yıllık iş verimi yitirilmesi yöneticileri düşündürmüş, çok

erken ve ciddi olarak bu konulara eğilmelerini zorunlu kıl

mıştır. Meslek hastalıkları ile ilgili kuruluşların ilişkili

bulunduğu işçi kitlesi genç ve yaşam süresi uzun kimselerden

- 45 -

oluşmaktadır. Bu kimselerin sUrekli ya da geçici işgöremez

liği ülke ekonomisine birçok yönden olumsuz etki yapacaktır.

Genç yaşta kısmen ya da tamamen iş göremez duruma gelenlerin

sayısı arttıkça bu kitle tam anlamı ile pasif tüketici ola-

caktır. Normal yoldan emekli olanlarla, malülen emekli

olanların yaşam süreleri de aynı çizgide değildir. Pnömokon-

yoz tanısı ile malUlen emekliye ayrılan bir işçi, tekrarla-

yan solunum sistemi rahatsızlıkları nedeniyle kalan ömrUnün

yarıdan fazlasını sağlık kurumlarında geçirecektir. Geliri-

nin ve zamanının bUyük bir kısmını sağlığı için harcayan bu

kişi, işinde en verimli dönemde çalışacakken, toplumda hasta

insan muamelesi görecektir. Bu durumun oluşturacağı psikolo-

jik bozuklukları tahmin etmek gUç değildir. Bu konuda ilgi-

lilere ışık tutacak ve gerekli önlemlerin alınmasını sağla-

yacak olan meslek hastalıkları istatistikleridir.

Ülkemizde 1981-1985 yılları arasında SSK Ankara Mes-

lek Hastalıkları Hastanesi'ne başvuran hastalardan pnömokon-

yoz tanısı alanların sayısı 904' tur. Bu sayı sadece bir has-

taneye başvuran ve tanı alanlara aittir. Diğer sağlık kurum-

larına başvuranlar ya da hasta olduğu halde hiçbir sağlık

' kurumuna başvurmayanlar da olabileceği düşünülürse, konunun

öneminin görüldüğünden daha büyük boyutta olduğu ifade edi-

lebilir.

- 46 -

PNÖMOKONYOZA BAGLI İŞGÜCÜ KAYBININ

HESAPLANMASI

İş kazası ve meslek hastalığı sonucu oluşan arıza

ların sigortalının mesleğinde kazanma gücünü ne oranda azal-

tacağının saptanması SSK sağlık işlemleri tüzüğüne ekli A,

B, C, D ve E cetvellerine göre yapılır (31).

A cetveli, iş kazalarının neden olduğu hastalık ve

arızalarla meslek hastalıklarını ve bunların neden olduğu

arızaların vücuttaki yerleşim yerlerine göre listelerini

gösterir. Her listede üç kolon olup bunlardan birinci kolon

arızanın sıra numarasını, ikinci kolon ar1z anın çeşidini,

üçüncü kolon arızanın ağırlık ölçüsünü gösterir.

B cetveli, sigortalının çalıştığı iş kolları ve mes-

lek veya iş çeşidi listelerini içerir.

C cetveli sürekli iş göremezlik simgelerini göster-

mekte olup A cetvelinin listelerine paralel olarak arızanın

vücuttaki yerine göre tabloları kapsar. Her tablo A cetveli-

nin listelerinden birini gösterir ve sol kenardaki dikey ko-

londa arıza sıra numaraları, üst~eki yatay kolonda l'den 52'

ye kadar meslek grup numaraları ve bunların kesişme noktala-

rında sürekli iş göremezlik listeleri bulunur (31).

D cetveli arızaların ağırlık ölçülerine ve sürekli

iş göremezlik simgelerine göre meslekte kazanma gücünün

azalma oranını bulmaya yarar. Bu cetvelin sol kenarındaki

dikey kolon O'dan 65'e kadar arıza ağırlık ölçülerini, üst-

- 47 -

teki yatay kolon A dan R ye kadar arızaların sürekli iş gö-

remezlik simgelerini, bunların kesişme noktaları 1 den 100

e kadar meslekte kazanma gücünün azalma oranını gösterir.

E cetveli, D cetveline göre bulunan orana ve sigor-

talının yaşına göre meslekte kazanma gücünün azalma oranını

saptamaya yarar.

Bu cetvelin solundaki dikey kolon 38-39 yaşlara ait

meslekte kazanma gücünün azalma oranını, üstteki yatay kolon

24 den 64 e kadar olan yaşları, bunların kesişme noktaları

ise meslekte kazanma gücündeki azalmanın yaşlara göre oran-

larını gösterir.

A cetveli listelerinde yazılı arızalardan birinin

meslekte kazanma gücünü· ne oranda azaltacağı aşağıdaki şe

kilde hesaplanır.

a) A cetvelindeki vücudun çeşitli bölgelerine veya

sistemlerine göre hazırlanan arıza listesinden sigortalının

arızası bulunur. Bu arızanın solundaki arıza sıra numarası

ile sağındaki arıza ağırlık ölçüsü bir tarafa kaydedilir.

b) B cetveli listelerinde önce sigortalının işkolu

sonra bu işkolu içindeki meslek veya iş çeşidi bulunur. Bu-

nun karşısındaki meslek grup numarası da bir yere yazılır.

Sigortalının meslek veya iş çeşidi bu listelerde bu-

lunmadığı taktirde meslek veya işinin benzeri veya en yakını

esas alınır.

- 48 -

c) sürekli iş göremezlik simgesini gösteren C cetve-

linin arızaya uygun tablosunun dikey kolondaki arıza sıra

numaras~ ile yatay kolondaki meslek grup numarasının kesiş

tiği noktadaki -sürekli iş göremezlik simgesi bulunarak bir

tarafa kaydedilir.

d) D cetvelinin dikey kolonunda yukarda saptanan

arıza ağırlık ölçüsü ile yatay kolondaki meslek simgesinin

kesiştiği noktadaki sayı, meslekte kazanma gücünün azalma

oranıdır.

e) Saptanan bu meslekte kazanma gücü azalmasının,

sigortalının yaşına oranını bulmak için E cetvelinden yarar-

lanılır. Bu cetvelde dikey kolonda bulunan meslekte kazanma

gücünde azalma oranı ile üstteki yatay kolonda bulunan si-

gortalının sürekli iş göremezlik halinin saptanma tarihinde-

ki yaşının kesiştiği yerdeki sayı bu yaşa uyan sürekli iş

göremezlik sebebiyle meslekte kazanma gücünün azalma oranı

dır.

A cetveli listesinde yazılı arızalardan bir kaçının

bir arada bulunması veya eski bir arızaya yenisinin eklenme-

si halinde meslekte kazanma gücünün ne oranda azalacağı,

Balthazard formülüne göre aşağıdaki biçimde hesaplanır.

a) Sigortalıdaki arızaların meslekte kazanma gücünü

azaltma oranları yukarda belirtildiği gibi ayrı ayrı belir-

lenir.

b) Bu oranlar, en yükseğinden başlanarak sıraya ko-

nur.

-49-

c) En yüksek oran sigortalının çalışma gücünün

tümünü gösteren % 100 den çıkarılır.

d) Bu çıkarmada kalan miktar, sırada ikinci ge-

len meslekte kazanma gücü azalma oranı ile çarpılır. Çar-

pıma, en yüksek meslekte kazanma gücü azalma oranı ekle-

nir, böylece birinci ve ikinci arızaların meslekte kazanma

gücü toplam azalma oranı bulunmuş olur.

Sigortalının işe alınmadan önce mevcut olan veya

işe alındıktan sonra iş kazası veya meslek hastalığı sonu-

cu olmayarak oluşan arızaları yapmakta olduğu işteki kazanma

gücüne tesir etmiyorsa bu arızalar kazanma gücü toplam a-

zalma oranı hesabında dikkate alınmaz.

Sigortalının hangi hallerde çalışma gücünün en az

2/3 ünü yitirmiş ve hangi hallerde başkalarının sürekli ba-

kımına muhtaç durumunda sayılacakları da S.S.K Sağlık İşlem

leri Tüzüğti 3. bölüm 10. madde de belirlenmiştir.

Örnek: 40 yaşında, dökümcü olarak çalışan bir iş

cinin yorulduğu zaman olan nefes darlığı yakınması, fizik

muayenede ekspiryumda uzama, akciğer grafisinde r 3/3 opa-

site ve minimal akciğer tliberktilozu, solunum fonksiyon test-

lerinde hafif derecede, destruktif solunum fonksiyon bozuk-

luğu saptanmış olsa hastanınmaluliyetini hesaplamak için

önce A cetveline bakılır. VI. listede pnömokonyozlar bölü-

münde arıza sıra numarası 9, r opasitenin ağırlık ölçüsü 31

dir. B cetvelinde dökümcülük işinin me~lek grup numarası 12,

C cetvelinde sürekli iş göremezlik simgesi A, D cetvelinde

arıza ağırlık ölcüsü ile meslek simgesinin kesiştiği nokta-

daki değer olan

Yalnız bu değer

13 meslekte kazanma gücü azalma oranıdır.

38-39 yaşa göre bulunan değer dir.40 yaşa

·göre olanı bulmak için E cetvelinde kolonda bulunan 13 de-

ğeriyle, yatay kolonda 40 yaşa uygun bölümün kesiştiği nok-

tadaki 13.1 değeri iş göremezlik nedeniyle _meslekte kazanma

- 50 -

gücü azalma oranıdır. Hastanın solunum fonksiyon testlerinde

hafif derecede obstrüktif solunum fonksiyon bozukluğu olduğu

ıçın %10J kavitesiz hafif akciğer tüberkülozu (apeksten 2.

aralığa kadar) bulunduğu için yine %10 ekleme yapılır.

NOT iş gücü kaybının hesaplanmasında kullanılan cetvel

örnekleri Ek, 3 de verilmiştir.

- 51 -

A M A Ç

Bu çalışmanın amacı,

1- S.S.K. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi'nde

1981-1985 yıllarında pnömok~nyoz tanısı olan hastaları ka-

yıtlardan belirlemek,

2- Bu hastalarda yaş, çalışma bölgesi, çalışma sü-

resi, çalıştığı iş türü ve iş ortamındaki toz konsantras-

yonu ile hastalığın ilişkilerini araştırmak,

3- Sağlanan verilerden hareketle Türkiye'de pono-

mokonyoz sorunu ve çözüm yolları konusunda görüşler belirt-

mektir.

- 52-

G E R E Ç ve Y Ö N T E M

ARAŞTIRMANIN YERİ VE EVRENİ Araştırma, S.S.K. Genel Mtidürlüğünden gerekli izin

alınarak S.S.K. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi'nde ya-

pıldı.

Meslek hastalıkları hastaneleri, poliklinik, araştırma laboratuarları, ambulatuar tedavi ve yataklı tesisle-riyle, koruyucu ve tedavi edici hekimliği birleştirerek ça-lışan kendilerine özgü sağlık üniteleridir. Bu hastanelerde . ' S.S.K. Genel Müdürlüğü, bölge sağlık müdürlükleri, şubeler ve S.S.K. sağlık üniteleri,sağlık kurulları kararıyla kendi-lerinde meslek hastalığı saptanan, şüphe edilen veya daha önce meslek hastalığı saptanmış olupta kontrol muayenesi is-tenen sigortalıl~rın ve belirli bir programla yapılan işyeri tarama gezilerinde, kendilerinde meslek hastalığı saptanan veya şüphelenilen hastaların tetkik ve tedavileri yapılır.

s.s.K. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi, ilki .İstanbul'da· kurulan Türkiye'deki ikinci meslek hastalıkları hastanesidir. 1975 yılında s.s.K. Ulus Hastanesi bünyesinde hizmete açılan hastane, 1979-85 yıllarında ke~di binasında,

.1985 yılından beri de İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Merkezi (İ.S.G.Ü.M.) binasında çalışmalara devam etmektedir.

Bu araştırmada 1981 - 1985 yıllarında pnörnokonyoz tanısı olan 941 hastanın kimliği kayıtlardan belirlenerek dosyaları çıkarılmıştır. önceden hazırlanan bilgi formuna göre (Ek-1) dosyalar taranmış ve hastalaila ilgili veriler

derlenmiştir.

- 53 -

Çalışma ortamındaki toz konsantrasyonu için, İşçi

Sağlığı ve İş Güvenliği Merkezi (İ.S.G.Ü.M.) ile bağlantı

kurulup, çeşitli işlerde ne oranda tozla karşılaşıldığı ve

çeşitli maddelerde bulunan tozun türU ve miktarı hakkında

araştırma yapılmıştır. İ.S.G.Ü.M. kayıtlarından alınan de-

ğerlere göre, maden işÇilerinin çalıştıkları iş türüne göre

karşılaştıkları toz ortamları şöyledir (46).;

. Çok Tozlu Ortam (5-10 mglm 3 ): İnşaatcı*, tabancı,

barutcu lağımcı.

Orta Tozlu Ortam (4-5 mglm 3 )

Az Tozlu Ortam (2-4 mglm 3 )

Tozsuz Ortam (0-2 mglm 3 )

Motorcu, postabaşı,

sökUmcü, olukcu,

domuzdamcı,delikci,

kuyucu, kazmacı,

tahkimatcı,

Nakliyeci, sürücü,

taramacı, tamirci,

sinyalci, direkci,

seyis.

Pulcu, saçcı, tele-

foncu, kaynakcı,

kancacı.

Bu araştırmada işçini en uzun süre çalıştığı iş

türü es~s alınmıştır. Tozsuz ortamda çalışanlardan hastalık

saptananların sayısı çok az olduğu için az tozlu ortamda ça-

lışanların grubuna dahil edilmiştir.

* İşçilerin çalıştığı işlerin tanımları ve özellikleri Ek-2 de verilmiştir.

- 54 -

ARAŞTIRMA TİPİ

Bu araştırma, tanımlayıcı tilrde bir çalışmadır.

Araştırmanın bağımlı değişkenleri; pnömôkonyoz ta-nısı alan hastaların yakınmaları (öksilrük, b?lgamçıkarma,

gögtis ağrısı, eforla gelen nefes darlığı, klinik bulguları, radyolojik tetkikte saptana~. opasiteler (p,q,r veya s,t,u, A,B,C, opasite), solunum fonksiyon testleri bulgularıdır.

Bağımsız değişkenler; hastanın yaşı, çalışma süre-si, çalıştığı bölgedeki toz konsantrasyonudur.

Hastaların çoğu (yaklaşık %85'i) sigara içtiği için, sigara işmenin·etkisi göz önüne alınmamıştır.

- 55 -

· BULGULAR

S.S.K. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi'nde

1981-1985 yıllarında pnömokonyoz tanısı alan 941 hastadan 5

hasta bisinozis, 7 hasta asbestozis, 51 hasta siliko-antimo-

nozis, 853 hasta antrako-silikozis tanısı almıştı.İkinci ya-

tışları olduğu için 25 hasta değerledirmeye alınmadı. Hasta-

ların % 76.5'i Zonguldak Kömür Havzası'nda. (Armutcuk, Üzül-

mez, Kozlu, Karadan, Amasra bölgeleri), % 23,5'i Turhal Öz-

demir Antimon Madeni, Aydın Şahmanlı linyitleri, T.T.K. Ça-

yıralan İşletmeleri, Orta Anadolu Linyitleri, Söke Dedeman

Kömür İşletmeleri, Nallıhan, Çankırı Kurşunlu Kil Ocağı,

Merzifon

!etmeleri,

oba Köyü

Mihaliççık

Yeniçeltik Kömür Madeni, Etibank Sarayönü Civa İş

Etibank Seydişehir Aliminyum İşletmeleri, Şeker

Barut Madeni, Sümerbank Nevşehir Basma Fabrikası,

Amyant Sanayii v.b. de çalışmaktaydılar.

Bisinozis ve asbestozis tanısı olan hastaların iş

gruplarının farklı olması ve sayılarının az olması nedeniyle

istatistiksel değerlendirmeye alınmamıştır. Bu hastaların

klinik özellikleri Tablo 1 ve Tablo 2'de görülmektedir.

- 56 -

Tablo 1

::ı:::

~~ Yaş Ol

1 29

2 37

3 37

4 38

5 51

6 56

7 56

Asbestozis Tanısı Alan Hastalar

Çalışma Fizik Muayene Solunum Fonk-Süresi Opasite Yakınma Bulgusu siyon Testi (Yıl)

Solunum Sesle-9 t Bulantı ri Kabalaşmış Normal

Halsizlik baş 10 t ve Göğüs Ağrısı Normal Normal

10 s 1

İştahsızlık Normal Normal Halsizlik

7 s Bel Ağrısı Normal Normal

9 s Nefes Dar lığı Normal Normal Carnıntı

9 C Opasite Eforla Nefes Seyrek Hafif (Emekli) (Komplike) Darlığı Raller Restriktif

İştahsızlık Yaygın Orta Derecede ·9 t Halsizlik RonkUsler Rest. ve Obst.

Hastaların ilk beşi Etibank Şeydişehir Aluminyum

tesislerinde yalıtım, montaj, ateş tuğlası yapımında çalış

maktaydı. 6 ve 7 nolu hastalar Mihaliççik amyant sanayiinde

amyant yapımında çalışan kişilerdi.

· En az 7 en çok 10 yıl çalışmış olan hastaların ak-

ciğer grafilerinde, 3'ünde opasite, 3'ünde s opasite mev-

cuttu. 9 yıl çalıştıktan sonra emekli olan hastanın komplike

pnömokonyozu vardı.

- 57 -

Tablo 2

Bisinozis Tanısı Alan Hastalar

Çalışma Fizik Muayene Soltmuın Fonk-Yaş SUresi) Yakınma

(Yıl .. Bul.ıruları sivon Testleri Ökstirilk

31 13 Nefes Darlığı Normal Normal Balgam .

Nefes Darlığı Ekspiryumda 31 12

Göğtis Ağrısı Uzama Normal

Ökstirtik Seyrek 32 10 Nefes Darlığı Normal B8lgam Ronktisler

Pazartesi GUnle Seyrek 35 11 ri Nefes Darlığ Ronktisler Normal

Seyrek Ronktis-39 16 Nefes Darlığı ler Ekspiryum- Normal

da Uzama

Hastalar Nevşehir ve Eskişehir Sümerbank iplik ve

basma fabrikalarında harman - hallaç ve water bölümlerinde

çalışmaktaydılar.

En az 10 en çok 16 yıl çalışmış olan hastaların

öksürük ve nefes darlığı şikayetleri sürekli varken bir has-

tanın yalnızca pazartasi günleri nefes darlığı oluyordu. Bir

hastanın fizik muayene bulgusu normaldi, diğerlerinde eks-

piryumda uzama ve seyrek ronküsler alınmaktaydı. Tümünün so-

lunum fonksiyon testleri normaldi.

Antrako - silikozis tanısı almış olan 853 hasta ve

siliko - antimonozis tanısı almış olan 51 hasta olmak üzere

toplam 904 pnömokonyozlu hasta incelemeye alınmıştır. Bu

hastaların yaş dağılımı Tablo : 3'de görülmektedir.

:J

- 1

!

- 58 -

Tablo : 3

Promokonyozlu Hastaların Yaş Dağılımı

Yaş Hasta Sayısı Yüzde

25 - 29 14 1.55

30 - 34 41 4.54

35 - 39 93 10.29

40 - 44 219 24.22

45 - 49 251 27.77

50 - 54 188 20.07

55 - 59 60 6.63

60 + 24 2.65

Bilinmeven 14 1.55

Ton lam 904 100

Hastaların ~epsi erkektir ve % 45.5'i emeklidir.

Hastaların yaş ortalamaları 45, 85+0.24 dür ve

%72.29'u 40-54 yaŞ grubunda bulunmaktadır.

25-29 yaş grubundaki hasta sayısı ancak %1.55 dir.

Bu gruptaki hastaların çalışma süreleri de az olacağı için

hastalık görülme şansı azdır.

14 hastanın yaşı verilerden belirlenememiştir.

Hastaların yaptıkları işlere göre dağılımı Tablo

4'de verilmiştir.

t 1

Tablo 4

,-59 -

Hastaların Yaptıkları İşlere Göre Dağılımı

Yapılan İş * Hasta Sayısı Ytizde

Lağımcı 389 43.3

Kazmacı 340 37.6

Tabancı 277 30,6

Tamirci 99 10.95

Domuzdamcı 88 9.73

Taramacı 83 9.18

Barutcu 73 8.08

Oluk.cu 42 4.65

Saçcı 39 4.31

Nakliyeci 35 3.87

Seyis 28 3.1

Ambarcı 21 2.32

Diğer İşler ** 292 32.3 T o p 1 a m 1806

*·Yüzde değerleri 904'e göre hesaplanmıştır.

**Diğer işler : Vagoncu, delikçi, tahkimatçı, bo-

rucu, kapakçı, motorcu, postabaşı,

kaynakçı, telefoncu, temizlikçi,

vinççi v.b.

Bir içşi birden fazla işde çalıştığı için toplam

904'den büyük bulunmuştur. %78'3 oranında işçilerin lağımcı,

kazmacı ve tabancı olarak çalıştığı gözlenmektedir. Madende

en önemli iş türünü oluşturan bu işlerde, hemen hemen tüm

işçiler değişik sürelerde çalışmışlardır.

Kazmacı,tabancı ve lağımcı olarak çalışan 708 has-

tanın dağılımı Tablo S'de verilmiştir.

t , ~,

\ '-...

- 60 -

Tablo S

Kazmacı-Lağımcı ve Tabancı olarak

çalışan hastaların dağılımı

İş Türü Hasta Sayısı Yüzde

Kazmacı ve DiP,er -İşler 203 28.7

Lağımcı ve Diğer

İşler 186 26.3

Tabancı ve Diğer

İşler 57 8.0

Lağımcı - Tabancı

ve Diğer İşler 125 17.7

Tabancı - Kazmacı 59 8.3

ve Diğer İşler

· Lağımcı - Kazmacı

ve Diğer İşler 42 5.9

Lağımcı - Kazmacı

Tabancı ve Diğer İşler 36 5.1

Toplam 708 100

904 hastadan 708'i (%78.3) kazmacı, lağımcı,taban

cı olarak çalışmış, ayrıca tamirci, domuzdamcı,taramacı, ba-

_ rutcu, olukcu v.b. diğer.işlerde de çalışmış, %21.7'si ise

kazmacı, lağımcı, tabancı gibi işlerin hiçbirinde çalışmadan

bu.işlerin dışındaki işlerde çalışmışlardır.

Pnomokonyoz tanısı almış olan 904 hastanın çalışma

sürelerine göre dağılımı Tablo : 6'da verilmiştir.

. ,,

Tablo 6

Şekil 1

4UU -

350 -

300 -

....ı [/) 250 -....ı ::>-. Cl3 u:ı 200 -Cl3 .µ [/) 150 -ro ::ı::

100 -

50 -

- 61 -

Hastaların Çalışma SUrelerine Göre

Dağılımı

Çalışma Süresi . Hasta Sayısı Yüzde (yıl)

5 - 9 59 6.53

10 - 14 164 18.14

15 - 19 143 15.82

20 - 24 217 24.00

25 - 29 209 23.12

30 - 34 93 10.29

35 + 19 2.10

Toplam '

904 100

Hastaların yaş ve çalışma

sürelerine göre dağılımı

-

-

-

. 25 35 45 55 + Yaş

-

-

o 10 20 30 + Çalışma Süresi

Hastaların çalışma süresi ortalaması 21.08+025 dir

Hastaların çoğunluğunun hastaneye ilk başvurusu olduğu göz-

önüne alınacak olursa, saptanan ortalama çalışma süresinin

aynı zamanda hastalığın latent dönemi anlamına geleceği söy-

lenebilir.

·Hastaların yaş ve radyolojik bulgulara göre dağı

lımı Tablo : 7'de görülmektedir.

- 62 -

Tablo 7

Hastaların Yaş ve Radyolojik Bulgularina

Göre Dağılımı

Radyolojik

Bulgu P ve S Opasite Yaş

- 63 -

Tablo . 8

Hastaların Çalışma SUresi ve Radyolojik

Bulgulara Göre Dağılımı

Radyolojik

Bulgu P ve S q ve t r ve u Toplam Opasite Opasite Opasite Çalışma ve Süresi (yıl Komplike

- 64 -

Tablo 9-

Hastaların Yakınmalarına Göre Dağılımı

* Yakınma Hasta Sayısı Yüzde

Yakınma 157 17.36 Yok

Öksürük 338 37.39

Göğüs Ağrısı 279 30.86

Dispne 267 29.54

Balgam 201 22.23 ~

Çıkarma

Eforla Dispne 176 19.47

·sırt Ağrısı 168 18.58

Halsizlik 34 3.76

Diğer Yakınmalar 198 21.90

Bilinmeyen 14 1.55

Toplam 1832

*Yüzdeler 904'e göre hesaplanmıştır.

Bir kişinin birden fazla yakınması olduğu için

toplam 904 den büyük bulunmuştur.

Pnömokonyozun sinsi seyirli bir hastalık olması ve

hastaların %54.8'inde pnomokonyozun hafif formu olan p ve s

opasite saptanması nedeniyle hastaların %17.36 sının yakın

ması yoktu·. Yakınmalar genellikle non spesifikti ve en çok

öksürük ve göğüs ağrısından yakınmaktaydılar. Daha sonra sı

rayla nefes darlığı, balgam çıkarma, eforla nefes darlığı,

sırt ağrısı ve halsizlik gelmekteydi. Diğer yakınmalar ara-

sında baş ağrısı, iştahsızlık, çabuk yorulma ve yaygın vücut

ağrıları gibi yakınmalar bulunmaktaydı. 14 hastanın yakınma

ları bel~rlenemediği için değerlendirmeye alınmadı.

- 65 -Tablo 10

Hastaların Fizik Muayene Bulgularına

Göre Dağılımı

Fizik Muayene Hasta